臺灣高等法院刑事判決 九十二年度醫上訴字第五號
上 訴 人即 自 訴人 戊○○代 理 人 丁○○
吳宜財 律師施竣中 律師被 告 乙○○
壬○○庚○○辛○○丙○○甲○○右 六 人共 同選任辯護人 林亦書 律師右上訴人因過失致死等案件，不服臺灣士林地方法院九十年度自字第二三七號，中華民國九十一年七月九日、九十二年七月三十一日第一審判決，提起上訴，本院判決如左：
主 文上訴駁回。
理 由
一、自訴意旨略以：被告丙○○、甲○○分別為台北市立忠孝醫院（以下簡稱忠孝醫院）之院長、副院長，被告乙○○係被害人骨科主治醫師，被告壬○○為忠孝醫院骨科病房九十年八月十日凌晨時之值班醫師，被告庚○○、辛○○為忠孝醫院骨科病房九十年八月十日凌晨時之值班護士，被害人許劉妲（民國一年0月0日生）為忠孝醫院骨科第九一一號病房之病患，於民國九十年八月十日凌晨二時二十分，當被告庚○○夜間巡病房時發現心電圖顯示已經心跳歸零前無人發現，認被告乙○○係被害人骨科主治醫師，為被害人裝設無警報器之心電圖監視器致未能及時發現急救，被告未壬○○值班時未及時參與前來病房急救，被告庚○○、辛○○於醫師不在自行場急救時違背規定為插管侵入性急救行為不當，被害人嗣經急救無效後死亡，認被告等六人涉有業務過失致死罪嫌，另被告庚○○病歷資料記載，被告壬○○於凌晨二時三十分插管及所附心電圖時間與心電圖紀錄不符，均係為隱匿及企圖矇混被告壬○○遲至病房急救，以便脫責，認被告庚○○、辛○○、壬○○另犯偽造文書罪嫌云云。
二、自訴人上訴意旨略以：
㈠、被害人因左大腿骨折於九十年七月三十日住院開刀，被告乙○○係主治醫師，被害人於開完刀後，被告乙○○，明知被害人九十歲高齡且有心臟病史，係患有重症心律不整之病人，考慮裝設心臟節律器，可預見被害人隨時可能心跳停止，對於被害人特殊身體狀況，有裝設警報器之心電圖監視器之必要，以防止病患突然心跳不正常時警報器可立即發出聲響，提醒醫護人員注意能及時搶救，被告乙○○為被害人裝設之心電圖監視器並無警報器，被害人心跳歸零停止心跳時無人知悉，嗣於九十年八月十日凌晨二時二十分始被發現，無法及時急救而死亡，不能以被害人高齡，身體器官處於自然老化而不尊重生命生存之價值，被告乙○○未謹慎從事業務上之行為，顯有過失。
㈡、被害人於九十年八月十日凌晨二時二十分心跳歸零時，自訴代理人丁○○（即被害人孫女）與被害人媳婦林麗珠，接獲看護鐘許金蘭電話後立即從松山住家騎機車，約於凌晨二時三十分到達忠孝醫院九一一號病房，且丁○○立即另以電話轉知自訴人後前來約凌晨二時三十五分，丁○○到達醫院時值班護士表示已經call被告（即值班醫師）壬○○，當自訴人等人到達時，並無醫師在場僅見值班護士被告庚○○、辛○○，為被害人心臟按摩並插管進行侵入性急救，違反護理人員法第二十四條第一項第四款規定，被告壬○○遲於二時四十分到達參與急救，被害人經急救無效宣告死亡，不論被告壬○○當晚是否在醫院值班，惟其未立即趕到病房怠忽職守至延誤急救無效，被告庚○○、辛○○、壬○○，顯有業務過失致死。被告庚○○於病歷上登載：「2：30被告壬○○予on endo（插管）」，以及病歷資料所附心電圖時間與心電圖紀錄不符，均係為隱匿及企圖矇混被告壬○○遲至病房急救，以便脫責，認被告庚○○、辛○○、壬○○另犯偽造文書罪嫌。
㈢、被告丙○○、甲○○分別為忠孝醫院院長、副院長，負責管理醫院行政事務，監督醫護人員適法醫療行為，對被告乙○○、庚○○、辛○○、壬○○上開行為，監督不週，亦屬有過失。
㈣、原審認事用法，顯有未洽，請求撤銷原判決，更為適法之判決。
三、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得推定其犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條、第三百零一條第一項分別定有明文。又犯罪事實之證明，必須達於一般人均可得確信其為真實之程度，而無合理之懷疑存在時，始得為被告有罪之認定。如果犯罪事實之證明，尚未達到此一程度，仍有合理之懷疑存在時，即不能為被告有罪之認定。又自訴人之自訴，本以使被告受刑事訴追為目的，故其陳述是否與事實相符，自應調查其他證據，以資審認，苟其所為攻擊之詞，尚有瑕疵，則在此瑕疵未予究明以前，即不能遽採為斷罪之基礎（最高法院五十二年台上字第一三○○號、六十一年台上字第三○九九號判例參照）。按刑法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪，必須以行為人有應注意、能注意而不注意之過失行為且該行為與被害人死亡結果間有因果關係為成立要件。按因果關係乃指行為與結果間必要之原因與結果之連鎖關係；又刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有「相當因果關係」始得成立。所謂「相當因果關係」，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，則其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院七十六年台上字第一九二號判例參照）。
四、訊據被告丙○○、甲○○、壬○○、庚○○、辛○○均堅決否認有何業務過失致死犯行，被告壬○○、庚○○、辛○○堅決否認有何偽造文書犯行。被告丙○○、甲○○辯稱：病患是否應裝設心電圖監視器，屬於醫療專業，由醫師決定；關於急救，並不是一定要由何人來急救，其要求護士要有急救之能力，如果有緊急狀況，一般是由護士先急救，然後再聯絡值班醫師，值班醫師應盡速有所回應，被告壬○○、庚○○、辛○○對被害人許劉妲之急救處置均合於規定，其並無監督不周；被告乙○○辯稱：被害人在加護病房內心跳已經穩定恢復達開刀前情形，並且會診心臟內科，在普通病房無須裝設心電圖監視器，因考慮被害人高齡及身體情形特別加裝，以利方便觀察；被告壬○○辯稱：其於接獲通知確認後，隨即趕赴病床參與急救，並無遲延；被告庚○○、辛○○辯稱：被害人應否裝置具警報器之心電圖監視器，係由主治醫師乙○○決定；其於得悉被害人之情況後，迅即採取緊急且必要之急救措施，且被告辛○○業經受過高級心臟救命術之訓練，並取得證照，自得為被害人插管急救以搶救生命；被告庚○○另辯稱：被害人之病歷係其就急救過程中每十分鐘評估狀況後據實紀錄，並無登載不實等語。
五、經查：
㈠、被害人係高齡、瘦弱罹患心律不整之病人，於九十年七月三十日因左大腿骨折住院開刀前平日心跳（五十至六十次/分），被告乙○○為被害人開刀後，自九十年八月一日起至同年月八日止，安排被害人住加護病房觀察開刀後恢復情形，另關於被害人罹患心臟宿疾，被告乙○○並會診心臟內科醫師留以堅，經會診後建議自訴人為被害人裝設心律調整器，雖自訴人於九十年八月五日簽具裝置心律調整器同意書，惟自訴人復因考慮被害人高齡及安裝費用等因素，另又表示要再考慮中而未安排裝設心律調節器，此經自訴人陳明在卷，並有診斷書附卷可查，又被害人於九十年八月八日上午十一時轉入普通病房時意識清醒且心跳已經穩定恢復至開刀前之情形，又被害人住普通病房期間，每隔二小時，值班護士巡病房，均可直接依據心電圖數值，觀看並紀錄被害人心跳，足認當時被告乙○○係考慮被害人高齡及有心臟病史所為特別為被害人安裝心電圖，以利觀察，且被害人在普通病房，心跳情形，迄至九十年八月十日凌晨一時三十分，依規定前往查巡病房時被害人心跳（七十次/分），均維持與平常相同數值（即五十至六十次/分）以上，並無異常之事證如下：
１、自訴人於本院準備程序時陳明：「：：我以前照顧我母親（即被害人），她大都維持在六十下上下（即六十次/分）。她這次住在加護病房的時候也是六十下左右，平常我幫她紀錄，大都是六十上下：：」（見本院卷第七十七頁）；證人鐘許金蘭於本院證述：「我是八月九日晚上七點：：接班：：我擔任看護已經十多年了，：：晚上七點多：：被害人孫女（即自訴代理人丁○○）：：她來的時候，因我會看心電圖，我有跟她說被害人的心電圖五十-六十情形（即五十-六十次/ 分）：：被害人孫女說有五十-六十就已經很好了：：八、九點有送牛奶，我有幫他灌半瓶：：大約花四、五分鐘：：」、「被害人是否很瘦小？）是的，而且年齡已經九十幾歲」、「：：十二點多被害人兒子（即自訴人）有到醫院：：大概一點鐘，：：我看到被害人心跳：：五、六十：：期間被告曾（即值班護士庚○○）進來巡房我也知道：：有兩次以上，護士都會看心電圖：」（見本院卷第一五三頁、第一五四頁、第一五五頁）。
２、被害人自九十年八月三日起至同年月八日止在加護病房期間，依據ＧＣＳ指數神經學評估，均係在十一分至十五分，同年八月九日清晨六點，ＧＣＳ指數十一分，同日九點五十分ＧＣＳ指數十二分，顯示被害人均係屬於清醒，此外血壓、呼吸、飲食各項均屬正常，經被告庚○○，供述在卷（見本院卷第一五二頁），且有護理紀錄表原本（外放）及影本（見本院卷第一一五頁至一三九頁、第一六Ｏ頁至第一六三頁）在卷可查；核與自訴人陳述，同年八月八日、八月九日，自訴人前往病房探視被害人時，被害人均由看護工餵食流質，被害人躺在床上休息時，可以講一、二句話，自訴人並告知忍耐一點，過幾天就好了，我帶你去拜拜，她會點頭等情節相符（見本院卷第七十八頁）。
３、被害人，女性，九十歲，體重三十公斤，自民國八十七年十一月十三日經台北市立忠孝醫院（下稱：忠孝醫院）急診內科住院，經診治為充血性心衰竭合併病竇症候群（以陣發性心房顫動及心搏過慢表現），此後在該院內科門診服用抗心律不整藥物，惟該心律不整並未能良好控制，八十八年至八十九年間有五次因陣發性心房顫動合併心搏過速（一四○～一五○次／分）至急診求診。八十九年三月三日住院治療。於該次治療期間因發生左大腿骨折而接受骨科手術。八十九年十二月二十四日因心搏過慢（三二次／分）而再度住院曾接受臨時心臟節律器的治療。出院後則繼續服用該心律不整之藥物。九十年七月三十日因左大腿復發骨折而住院，於同年八月一日接受人工關節置換手術，術後病程大致平穩。惟心搏較為偏慢為五○～六○次／分。心臟內科醫師建議病人接受人工心律調節器植入手術，以治療該心律問題。被害人於同年八月八日在經過七天外科加護病房的照顧後，由於病情穩定而轉至普通病房繼續接受後續治療。在普通病房中並有心電圖監視器監視，八月八日至八月十日間心跳約五六～八○次／分，並無特別慢的紀錄，於八月十日凌晨一時三十分時心跳速度為七○～八○次／分，而於凌晨二時二十分被發現心跳停止，經二小時急救無效，宣布死亡等情。此有行政院衛生署醫事審議委員會參酌被害人病歷，敘述於鑑定書之案情概要欄內，有該委員會第0000000號鑑定書附卷（見原審卷第二三九頁）及病歷表在卷可查。
４、按加護病房患者，家屬或看護人員原則上不得隨時進入探視，為便於醫護隨時監控並房內全不病人當應安裝具警報器心電圖監視器隨時提醒，惟在普通病房病人家屬、看護等人可以隨時探視，且病房內其他病人仍需較為清靜之休息，若安置具警報器監視器隨時發出聲音，深夜期間必會嚴重影響同房病人休息養病，顯非外科普通病房內應設醫療設備，況且案發時與被害人同房內另有病患己○○住院，此經證人己○○到院結證屬實，並有忠孝醫院九十三年三月二十四日北市忠醫企字第Z0000000000號函在卷可查（見本院卷第二Ｏ一頁、第二二九頁），又被害人自九十年八月三日住在加護病房時起已經屬於清醒狀態，且自九十年八月八日住進普通病房迄至同年月十日凌晨一時三十分，被害人神識亦屬清醒，並且心跳確實已經恢復至開刀前狀態、另被害人血壓、呼吸、飲食各項均屬正常之事實，甚為明確，則被告乙○○認當時在被害人在加護病房，關於被害人心臟宿疾，經會診心臟內科醫師檢查被害人心臟問題，並認同被害人可住進普通病房治療，自屬有據。另被害人當時在呈現穩定情形下在普通病房原無須加裝心電圖監視器，惟被告乙○○另考慮被害人高齡且有心律不整身體之病況，特別從內科借用閒置之心電圖監視器為被害人裝設，以便經由螢幕可直接持續觀察被害人心跳情形，被告乙○○為被害人裝設此監視器，明顯改善護士夜間二小時巡病房觀察被害人心跳時不影響被害人睡眠，並利於看護人員或被害人家屬隨時在場觀察了解，則被告乙○○所辯，當屬可採，並足以證明被害人經裝設心電圖監視器觀察持續觀察結果被害人心跳迄至九十年八月十日凌晨一時三十分止均無其他異常，則被告乙○○在普通病房內為被害人裝設心電圖監視器，已經盡其應注意義務，且無疏未注意之情事，當可認定。
５、此外，復經行政院衛生署鑑定認為：「心電圖監視器之使用，對於在普通病房之病患照護，並非必備之儀器。因此，該病患自轉入普通病房後即接受心電圖監視，表示醫護人員已盡到注意之義務。具警示功能的監視器並非每個病房均有，一般多在心臟專科病房或加護病房才會有。若該病患所住之病房無該項設備，則醫護人會盡力給予並會最佳之監視。病患經過七日的加護病房照顧，病程穩定，無特殊之心律問題出現，故七日後轉至普通病房也屬合理之處置」。因此，被告為被害人裝設未具警報器之心電圖監視器之處置，並無違反醫療上之注意義務」，此有鑑定報告在卷可查（見原審卷第二四Ｏ頁）亦同此認定，則自訴人主張，被告乙○○為被害人所裝設心電圖監視器並未具警報器無法及時於被害人心跳異常時發出警訊通知醫護人員急救致被害人心跳停止時未能即時發現，認有過失，應無可採。
㈡、被告壬○○案發當晚，並無證據顯示當時未在醫院內值班而擅離職守，當被告庚○○於九十年八月十日凌晨二時二十分巡病房發現被害人心電圖顯示心跳歸零，立即呼叫被告（即值班護士）辛○○參與協助，且立即call被告（值班醫師）壬○○，當自訴代理人丁○○趕至病房後，被告庚○○、辛○○先採取緊急插管急救進行中，被告壬○○當確認值班護士呼叫得知上情後隨即於自訴人到場前到場，並且立即接續執行插管急救行為，彼等所採取緊急救治行為，尚無何延誤不當之事證如下：
１、按夜間值班醫師人手不足，醫院內外隨時有緊急患者待處理，值班醫師若有急需暫時離開醫院之必要，理當先行商請其他值班醫師暫時代理，並且告知值班護士以備緊急狀況時聯絡及支援，否則極易發生醫療糾紛，應為醫護人員戒慎小心，以免失誤，此為一般專業人員所明知之事項，被告壬○○於九十年八月九日晚上負責夜間門診，於門診期間十時三十分許，為病患陳秀靜醫療處置，另被告壬○○於翌日負責病房值班時，於凌晨一時三十分許（即案發前一小時），為病患李學維為醫療處置，此有病歷資料在卷可查（見本院卷第六十六頁至第七十頁），參以證人（即急診值班醫師）葉俊廷於原審證述伊一人當晚擔任急診部值班醫師，被告壬○○負責病房值班，護士十二點交班後有看到被告壬○○，值班室沒有固定，當晚並沒有接獲骨科病房支援之電話等情（見原審卷第七十八頁、第七十九頁），按當時情形甚為緊急，設若被告（即值班護士）辛○○發現上情若不能call被告（即負責病房值班醫師）壬○○，應會立即呼叫其他值班醫師，為必要之處理，則依據被告辛○○處理方式，堪認當時確實有call被告（即負責病房值班醫師）壬○○，當然無須另行呼叫在急診值班醫師葉俊廷，足證，被告壬○○當時並無擅離醫院，當堪認定。
２、又查值班醫師值班期間隨時需處理任何緊急事故，當接獲護理站呼叫，應先行以電話與護理站確認，決定事務緩急先後，甚且電話中判斷如何處理亦可，並非接獲呼叫不分何事務均應趕往護理站，自訴代理人丁○○八十八年起從事護士工作，當知悉上情，參以自訴代理人丁○○指訴，當其趕到病房時，被告庚○○、辛○○二人均載在病房內，則被告壬○○主張當時接獲呼叫後第一次打電話至護理站沒有人接，所辯尚非顯屬無據，此外，被告壬○○確實於自訴代理人丁○○到達後不久，並且係在自訴人到達病房之前已經趕來病房參與急救被害人之事實，迭據證人（即被害人看護）鍾許金蘭於原審及本院一致證述：「蕭醫師在丁○○到達之後沒多久就到病房，且在戊○○（即自訴人）來之前」（見原審卷七十一頁、本院卷第一五五頁），堪認被告壬○○所辯，再次接獲呼叫而得知上情前立即趕往急救並無延誤等語，自屬可信。
３、雖自訴人主張被告當時未在醫院內值班而擅離職守，並以自訴人約凌晨二時三十五分，而被告壬○○遲至凌晨二時四十分到達，提出自稱看護「鍾阿娟」名義出具證明一紙（見原審卷第一四四頁），惟查案發當晚被害人看護係鍾許金蘭並非「鍾阿娟」，而鍾許金蘭有自行簽名之能力，上開證明文件上「鍾阿娟」簽名筆順與鍾許金蘭簽名明顯不同（見原審卷第九十四頁、本院卷第一五六頁），且上開證明書上又說明「當時二名護士和隔壁床看護也在幫忙，我有看到」，惟當時同病床之患者己○○係開痔瘡，沒有請看護之事實，業據證人己○○到庭結證屬實在卷（見本院卷第二二九頁），則自訴人提出該書證內容，與本院調查之上開事實，顯不吻合，並與到庭應訊之鍾許金蘭上開證述不符，自無可採。此外自訴人並未提出任何其他積極證據足以證明被告壬○○當時擅離職守，自訴人空言主張，自屬無據。
４、按心跳停止，真正有效的急救程序是插管及做心臟按摩，此經證人（急診室值班醫師）葉俊廷於原審結證在卷（見原審卷第七十八頁），又緊急救命情形下，任何有急救能力之人均可參與急救以挽救命危，此為眾所知悉之道理，被告辛○○完成高級心臟救命術訓練課程，有效期間：自八十八年六月二十七日起至九十三年六月二十六日，此有中華民國急救加護醫學會出具證明書，附卷可查（見原審卷第一六八頁），雖丁○○趕至病房時，值班醫師被告壬○○尚未到場，惟被告辛○○、庚○○當時係進行插管及心臟按摩，此經同為從事護理工作之丁○○於本院陳述在卷（見本院卷第一八七頁），復參以證人鍾許金蘭上開證述，被告壬○○亦立即趕來，查被告辛○○係值班護理人員，又具備上開急救能力，當時立即執行正確急救，責無旁貸，且被告壬○○當時亦趕來病房，並立即予以接手急救，足認被告辛○○、庚○○所為上開先行採取插管、心臟按摩正確緊急救治，無可責難，被告壬○○接續上開搶救過程，亦應無何耽誤，且均無何可議之處，自訴人主張被告庚○○、辛○○自行先行插管急救過程不當，被告壬○○延誤急救，亦無可採。
㈢、被告丙○○、甲○○分別為忠孝醫院之院長、副院長，僅負責醫院行政業務，對於是否對被害人裝設具警報器之心電圖監視器，事屬專業之醫療行為，本非院長、副院長所得監督，況且是否對被害人裝設具警報器之心電圖監視器，亦非由被告庚○○、辛○○所得決定，故被告丙○○、甲○○自無過失行為可言。
㈣、再查被害人心律不整宿疾，應加裝心臟節律器，經心臟內科醫師留以堅建議使用心臟節律器，惟被害人於住加護病房期間，被害人家屬先於九十年八月二日拒絕心臟內科醫師留以堅建議，自訴人雖嗣於九十年八月五日出具治療同意書同意裝查，並經自訴代理人丁○○於本院陳述：「有簽具同意書，後來我們還考慮中，所以醫院沒有裝：：裝了要花十幾萬元，因為醫療費用：：被害人已經連續開刀二次，我們怕裝心臟調節器，讓他開第三次刀會危險，所以考慮中，沒有請醫生裝：」在卷（見原審卷第一六四頁至第一六七頁、本院卷第五十六頁），則自訴人應知悉，被害人心臟舊疾呈現心律不整，應裝設心臟調節器治療改善，此為自訴人明確知悉，惟迄至被害人心跳停止死亡前遲未安裝，均係自訴人另有所考慮，亦與被告六人毫無何關係，至甚明確。
㈤、況參以「病患於二時二十分被發現心電圖監視器上心跳為零，顯示該時已有〝心跳停止〞。可能造成〝心跳停止〞的原因，涵蓋各類心、肺疾病、電解質異常、代謝異常等，甚至非疾病造成之自然死亡時（如器官老化，造成功能喪失），也是會有〝心跳停止〞。故具有警報功能之監視器，只能及早告訴醫護人員心律異常，及早給予急救，但不能改變造成心跳停止之疾病的病程，因此未裝具警報功能之監視器與病患之死亡，並無因果關係」，亦有上開鑑定書附卷可參。揆之上開說明，在不能排除「及早予以急救仍不能改變造成心跳停止之疾病的病程」可能之情況下，揆之上開要旨，關於被告乙○○就被害人裝設未具警報器之心電圖監視器之醫療處置及被告壬○○、辛○○、庚○○所為詳如前述所為之急救過程，均尚難認定與被害人死亡間有相當因果關係。
㈥、末查：自訴人代理人丁○○上開主張，自訴人戊○○於二時三十五分到達，被告壬○○遲至「二時四十分進入病房插管」云云，顯失其據，詳如前述，則自訴人片面認被告庚○○於病歷上登載：「2：30被告壬○○予on endo（插管）」係不實，自無其據，又心電圖監視器若未持續插電使用，則顯示時間並無正確，則被告辯稱本案為被害人裝設心電圖監視器，使用當時未調整時間，致心電圖紀錄紙列印時間順序、間隔與被告庚○○紀錄不符，所辯尚屬可能，自堪採信，況且依該心電圖紀錄紙所示，被害人正被施以電擊急救，此與事實並無不符，亦難認被告庚○○有故意登載不實之犯意。
六、綜上各節，原審認自訴人所指各節尚難認定被害人死亡結果與被告六人間執行業務有相當因果關係之事證，另自訴人主張被告六人有業務過失致死及被告壬○○、辛○○、庚○○涉有偽造文書罪嫌，均不能證明犯罪，而為無罪之諭知，認事用法並無違誤及不當，自訴人仍執前詞，認原判決違誤而提起上訴，為無理由，應予駁回。
七、被告丙○○、甲○○經合法通知無正當理由不到庭，不待其陳述，由自訴人一造辯論而為判決。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百四十三條、第三百六十八條、第三百七十一條，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 六 月 十八 日
臺灣高等法院刑事第二十三庭
審判長法 官 黃 瑞 華
法 官 陳 坤 地法 官 王 淑 滿右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於收受送達後十日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後十日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
書記官 陳 思 云中 華 民 國 九十三 年 六 月 十八 日