臺灣高等法院刑事判決 99年度重醫上更(一)字第284號上 訴 人 臺灣臺北地方法院檢察署檢察官
臺灣士林地方法院檢察署檢察官被 告 璩大成選任辯護人 丁中原律師被 告 劉奇樺選任辯護人 石宜琳律師上列上訴人等因被告等業務過失致死案件，不服臺灣臺北地方法院九十四年度醫訴字第二號，中華民國九十五年三月三日、臺灣士林地方法院九十三年度訴字第四三０號，中華民國九十五年七月二十四日第一審判決（起訴案號：臺灣臺北地方法院檢察署九十三年度偵字第一三０四七號、臺灣士林地方法院檢察署九十二年度偵字第二七四一號），提起上訴，經本院合併審理判決後（本院九十五年度醫上訴字第一號、第八號），由最高法院發回更審，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
理 由
壹、本件檢察官起訴意旨略以：
一、臺灣臺北地方法院檢察署檢察官起訴被告丙○○部分：被告丙○○係臺北市立仁愛醫院（下稱仁愛醫院）副院長，且係腦神經外科醫生，於民國九十一年間同為行政院衛生署臺北縣板橋醫院（嗣更名為新北市立聯合醫院板橋院區，下稱板橋醫院）之合約門診醫師，為從事醫療業務之人。九十一年二月一日上午八時二十分許，被害人林妙芬因突發性左側肢體無力等病症，向板橋醫院求診，經板橋醫院作電腦斷層攝影檢查後，發現被害人林妙芬右側大腦額部有大量腦內出血，因板橋醫院無適當之治療設施，被害人林妙芬之家屬原擬轉院至行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下簡稱榮民總醫院）治療，然因該院當時未有床位，復因被告丙○○向家屬表示其為仁愛醫院副院長，可代為處理床位問題，家屬乃同意於當日中午十二時五十七分許，轉診至仁愛醫院住院，由被告乙○○主治負責病患之照顧。被害人林妙芬於轉院至仁愛醫院時，已呈左側肢體側癱，昏迷指數為十四至十五分，右側瞳孔略大於左側。經醫師以全套腦血管攝影檢查發現被害人林妙芬右腦額葉有一大於一百ＣＣ之動靜脈畸形，同時因右側半球之浮腫造成帶狀迴經鎌狀中隔下之脫出及顳葉鉤狀迴經大腦天幕之脫出，而腦幹四週之顱底池皆因腦浮腫受壓迫而看不見，且病患腦壓急速上升。此時，主治醫師即被告乙○○，應考慮為該病患立即開刀取出血腫，以防止因腦幹進一步受壓迫而逐漸昏迷，危及生命，且依當時之情形，並無不能注意之情事，竟疏於注意及此，而延誤治療之先機，未及時採取手術開刀取出病患腦部血腫使腦壓下降之有效治療方法，而僅建議採取讓病患先自行吸收腦內一百ＣＣ血腫之無效治療方式。遲至九十一年二月六日，因被害人林妙芬之病況已急劇惡化，昏迷指數降至七分，被告乙○○始建議被害人林妙芬之父親即告訴人甲○○應手術開刀治療，惟家屬已對仁愛醫院之治療能力產生動搖，而決定再轉診榮民總醫院治療，但因仁愛醫院醫師上開治療延誤，終至於送達榮民總醫院時，被害人林妙芬已呈兩眼瞳孔放大，無腦幹之正常反應，迨至九十一年二月十九日不治死亡。因認被告丙○○涉犯刑法第二百七十六條第二項業務過失致人於死罪嫌云云。
二、臺灣士林地方法院檢察署檢察官起訴被告乙○○部分：被告乙○○係仁愛醫院醫生，為從事醫療業務之人。九十一年二月一日八時二十分許，被害人林妙芬因突發性左側肢體無力等病症，向板橋醫院求診，經板橋醫院作電腦斷層攝影檢查後，發現被害人林妙芬右側大腦額部有大量腦內出血，即由板橋醫院立即於九十一年二月一日十二時五十七分許，轉診至仁愛醫院住院，由被告乙○○主治負責病患之照顧。被害人林妙芬於九十一年二月一日轉院至仁愛醫院時，已呈左側肢體側癱，昏迷指數為十四至十五分，右側瞳孔略大於左側。經醫師以全套腦血管攝影檢查發現被害人林妙芬右腦額葉有一大於一百ＣＣ之動靜脈畸形，同時因右側半球之浮腫造成帶狀迴經鎌狀中隔下之脫出及顳葉鉤狀迴經大腦天幕之脫出，而腦幹四週之顱底池皆因腦浮腫受壓迫而看不見，且病患腦壓急速上升。此時，主治醫師即被告乙○○應考慮為該病患立即開刀取出血腫，以防止因腦幹進一步受壓迫而逐漸昏迷，危及生命，且依當時之情形，並無不能注意之情事，竟疏於注意及此，而延誤治療之先機，未及時採取手術開刀取出病患腦部血腫使腦壓下降之有效治療方法，而僅建議採取讓病患先自行吸收腦內一百ＣＣ血腫之無效治療方式。遲至九十一年二月六日，因被害人林妙芬之病況已急劇惡化，昏迷指數降至七分，被告乙○○始建議病患父親即告訴人甲○○應手術開刀治療，惟家屬已對仁愛醫院之治療能力產生動搖，而決定再轉診榮民總醫院治療，但因仁愛醫院醫師上開治療延誤，終至於送達榮民總醫院病患已呈兩眼瞳孔放大，無腦幹之正常反應，於九十一年二月十九日，不治死亡。
因認被告乙○○涉犯刑法第二百七十六條第二項業務過失致人於死罪嫌云云。
貳、按刑事訴訟法第三百零八條規定：「判決書應分別記載其裁判之主文與理由；有罪之判決並應記載犯罪事實，且得與理由合併記載。」，同法第三百十條第一款規定：「有罪之判決書，應於理由內分別情形記載左列事項：一、認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由。」，及同法第一百五十四條第二項規定：「犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實。」揆諸上開規定，刑事判決書應記載主文與理由，於有罪判決書方須記載犯罪事實，並於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由。所謂認定犯罪事實所憑之「證據」，即為該法第一百五十四條第二項規定之「應依證據認定之」之「證據」。職是，有罪判決書理由內所記載認定事實所憑之證據，即為經嚴格證明之證據，另外涉及僅須自由證明事項，即不限定有無證據能力之證據，及彈劾證人信用性可不具證據能力之彈劾證據。在無罪判決書內，因檢察官起訴之事實，法院審理結果，認為被告之犯罪不能證明，而為無罪之諭知，則被告並無檢察官所起訴之犯罪事實存在，既無刑事訴訟法第一百五十四條第二項所規定「應依證據認定之」事實存在，因此，判決書僅須記載主文及理由，而理由內記載事項，為法院形成主文所由生之心證，其論斷僅要求與卷內所存在之證據資料相符，或其論斷與論理法則無違，通常均以卷內證據資料彈劾其他證據之不具信用性，無法證明檢察官起訴之事實存在，所使用之證據並不以具有證據能力之證據為限，是以「犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；有罪之判決書應於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由。刑事訴訟法第一百五十四條第二項及第三百十條第一款分別定有明文。而犯罪事實之認定，係據以確定具體的刑罰權之基礎，自須經嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具有證據能力，且須經合法之調查程序，否則即不得作為有罪認定之依據。倘法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知，即無前揭第一百五十四條第二項所謂『應依證據認定』之犯罪事實之存在。因此，同法第三百零八條前段規定，無罪之判決書只須記載主文及理由。而其理由之論敘，僅須與卷存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書，就傳聞證據是否例外具有證據能力，本無須於理由內論敘說明。」（詳最高法院一００年度台上字第二九八０號判決意旨），本件被告丙○○、乙○○二人既經本院認定犯罪不能證明，本判決即不再論述所援引有關證據之證據能力，合先敘明。
參、得心證之理由：
一、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實，又不能證明被告犯罪或其行為不罰者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條第二項、第三百零一條第一項分別定有明文。次按認定不利於被告之事實，須依積極證據，茍積極之證據本身存有瑕疵而不足為不利於被告事實之認定，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據，而此用以證明犯罪事實之證據，猶須於通常一般人均不至於有所懷疑，堪予確信其已臻真實者，始得據以為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理性之懷疑存在，致使無從為有罪之確信時，即應為無罪之判決，此有最高法院八十二年度台上字第一六三號判決、七十六年度台上字第四九八六號、三十年度上字第八一六號等判例意旨可資參照；次按無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信為真實之程度者，始得據為有罪之認定。告訴人之指訴，既係以使被告受有罪之判決為目的，從而，不得以告訴人之指訴作為認定被告犯罪事實之主要證據，仍應調查其他必要之證據，以察與事實是否相符。被害人之陳述如無瑕疵，且就其他方面調查又與事實相符，固足採為科刑之基礎，倘其陳述尚有瑕疵，則在究明前，自難遽採為被告有罪之根據（最高法院六十一年台上字第三０九九號判例參照）；末按刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發生應注意並能注意而不注意，或雖預見其能發生，而確信其不發生，以致發生結果，且必須結果之發生，與行為人之欠缺注意，具有因果聯絡關係，始能成立，又過失責任之有無，應以行為人之懈怠或疏虞與結果之發生，有無相當因果關係為斷，所謂相當因果關係，即以所生之結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察，認為足以發生此項結果，始克當之，即刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立，所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係，反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院二十三年上字第五二二三號、五十八年台上字第四０四號、七十六年台上字第一九二號判例意旨參照）；而行為人所應具有之注意程度，應依客觀標準認定之，此之客觀標準係指一個具有良知理性且小心謹慎之人，處於與行為人同一之具體情狀下所應保持的注意程度，就醫師言，應以「醫療成員之平均、通常具備之技術」為判斷標準。在我國實務操作上，則以「醫療常規」名之（見八十六年十一月四日行政院衛生署（八六）衛署醫字第八六０六三五０二號公告訂頒之醫療糾紛鑑定作業要點第十六點），苟醫師以符合醫療常規之方式對病人為診療行為，即難謂其醫療行為有何未盡到注意義務之情形，自不能以過失犯相繩，合先敘明。
二、檢察官起訴認被告丙○○、乙○○二人各涉犯前揭業務過失致死罪嫌，無非係以：
（一）被告丙○○部分：１、告訴人甲○○之指述；２、證人即另案被告乙○○之供述：證明病患林妙芬自九十一年二月一日轉診至仁愛醫院時，乙○○對病患作電腦斷層掃描檢查，發現病患右側額頂葉運動區及腦室有一血塊，並延及左側，經其初步判斷最有可能病因為先天性腦動靜脈畸形破裂併出血，並決定先行以藥物控制治療為主要治療方式，並讓病患在治療過程中自行吸收腦內之血塊。倘病患能自行吸收，後再行以伽瑪刀或Ｘ光刀等較不具侵犯性之放射療法治療；惟若病患病情出現惡化之情況，始會以風險極高之手術開刀方式清除血塊。延至九十一年二月六日，因病患顱內壓升高，已趨惡化至非採取手術治療不可之程度，方於當日上午向家屬建議立即施行手術，以降低顱內壓，但因家屬表示希望轉診至榮民總醫院治療，所以自動辦理出院等語；３、仁愛醫院病患即被害人林妙芬之血管攝影片二十五張：證明被害人林妙芬於仁愛醫院經施作電腦斷層掃描檢查後，發現其右腦額葉有一大於一百ＣＣ之動靜脈畸形，同時因右側半球之浮腫造成帶狀迴經鎌狀中隔下之脫出及顳葉鉤狀迴經大腦天幕之脫出，而腦幹四週之顱底池皆因腦浮腫受壓迫而看不見之事實；４、仁愛醫院病患即被害人林妙芬之病歷表一份：證明告訴人甲○○之女林妙芬於仁愛醫院醫治期間僅接受以藥物控制之治療過程及被告丙○○與乙○○同為林妙芬主治醫師之事實；
５、榮民總醫院開立之死亡證明書一份：證明被害人林妙芬因腦動靜脈異常併出血死亡之事實；６、行政院衛生署九十二年十一月五日衛署醫字第○○○○○○○○○○號函及行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書（下稱醫審會第一次鑑定報告）、行政院衛生署九十三年六月二十四日衛署醫字第○○○○○○○○○○號書函及函附之行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書（下稱醫審會第二次鑑定報告）：證明被害人林妙芬於九十一年二月一日到達仁愛醫院時，昏迷指數接近滿分十五分，但其後幾日間病人之昏迷指數逐漸下降，院方並未改採有效之治療處置。直到昏迷指數降到七分時，方建議家屬開刀。本病患如及早開刀取出血腫，使腦壓下降，或許不至導致死亡，因此，被告丙○○在整個醫療過程中有延遲治療之疏失等，資為主要論據。
（二）被告乙○○部分：１、告訴人甲○○之指述；２、被告乙○○之供述；３、、仁愛醫院病患即被害人林妙芬之血管攝影片二十五張；４、仁愛醫院病患即被害人林妙芬之病歷表一份；５、榮民總醫院開立之死亡證明書一份；６、醫審會第一次鑑定報告及醫審會第二次鑑定報告等，資為主要論據。
三、被告丙○○、乙○○均堅詞否認有何檢察官起訴意旨所指之業務過失致死之犯行，被告二人之辯解分述如下：
（一）訊據被告丙○○固坦承係仁愛醫院副院長，且係板橋醫院合約門診醫師，九十一年二月一日被害人林妙芬前往板橋醫院急診後需住加護病房，被告丙○○有幫忙在仁愛醫院幫忙找床位，其後被害人林妙芬於仁愛醫院之主治醫師係被告乙○○等情，惟堅決否認有何業務過失致死之犯行：
１、於原審審理時辯稱：主治醫師部分，九十一年二月一日在板橋醫院我純粹是擔任轉診的協助工作，因為病人來板橋醫院急診已清楚呈現左側完全癱瘓，因此急診醫師當然正確反應執行電腦斷層掃描，由於電腦斷層掃描也很清楚看出出血，這樣的疾病在板橋醫院是無法治療的，因此也就做出轉院的指示，也就是完成所有的治療程序，只因可惜的是轉不出去，才找我幫忙，所以在所有的診治流程都已經由板橋醫院的主治醫師清楚而正確的完成。第二部分是在仁愛醫院部分，九十一年二月一日下午十三時八分林妙芬入仁愛醫院，直到同日下午十三時四十二分為止，如認定我是主治醫師，只有因為行政上錯誤維持三十分鐘的登錄，其他的會診及入院的醫囑開立，非常清楚由仁愛醫院的主治醫師乙○○完成，我只是協助病人得到醫療的幫忙及完成入院，入住仁愛醫院以後，也由具有神經外科專科醫師資格的乙○○醫師親自主治，做出完整而適當的醫囑及處置，並在病情需要時的九十一年二月六日積極建議手術，可惜沒有得到家屬的同意，而仁愛醫院建議的手術時機是正確的等語（詳醫訴字第二號卷第二００頁至第二０一頁）。
２、於本院上訴審審理時辯稱：當天病人到板橋醫院，已經完成診斷為腦內出血，板橋醫院處置要轉院，找了各大醫院都沒有病床，蔡姓護士找我幫忙，我到急診以後告訴家屬在我能力範圍內，我只能幫忙轉到仁愛醫院，但家屬要求轉到榮總醫院，我就沒有管，後來又碰到病人父親甲○○請我幫忙，所以才轉到仁愛醫院，因為我要出國，轉到仁愛醫院就由乙○○主治，乙○○當時的決定治療方針正確，方針正確我們不會干涉。我於九十一年二月四日出國，我有四天在醫院，透過我轉過來的病人我會關心，乙○○安排的檢查，病況的進展也穩定，醫療上完全沒有疏失，乙○○從急診開始的處置及事後的治療都正確，醫療團隊都有參與共同治療病人，醫審會第一次鑑定報告有錯誤，因為在送醫審會第一次鑑定時我們有提供血管攝影資料，並且在林妙芬仁愛醫院病歷裡面，腦血管攝影檢查報告中，有清楚文字報告認為林妙芬有腦血管畸形之存在，且所附的林妙芬榮民總醫院診斷書裡面，也有中文診斷證明林妙芬有腦血管動靜脈畸形之存在，但醫審會第一次鑑定報告卻沒有記載林妙芬發生腦出血的原因是腦血管動靜脈畸形，後續檢察官又以紅筆註記腦血管攝影檢查上的腦血管動靜脈畸形，卻認為腦血管攝影檢查攝影資料，是沒有診斷價值的附屬資料，也就是說醫審會第二次鑑定報告雖承認醫審會第一次鑑定報告的判斷是錯誤，但仍然說雖然診斷資料不同，但認為治療方法一樣，也都是林妙芬九十一年二月一日送到仁愛醫院時，有由電腦斷層掃描發現右腦有大片血腫，就要立即開刀，所以認為腦出血是否手術及手術時機的單一的因素及唯一參考資料，是依據腦出血的血塊大就要開刀，這是錯誤的意見，並認為昏迷指數七分認為為時已晚，沒有救了，更是重大錯誤，昏迷指數七分如果接受治療或手術仍有很大機會生存，後續神經外科醫學會，醫審會第三次鑑定報告，都同意我們的看法，榮民總醫院鑑定報告逐次把事實釐清，都證明仁愛醫院的診斷，積極的治療，及建議開刀的時機，都是正確的等語（詳醫上訴字第一號卷第三二二頁至第三二二頁背面）。
３、於本院審理時辯稱：當時是板橋醫院一位急診的蔡姓護士前來問我是否可以幫忙轉榮民總醫院，我說我沒有這個權限，只能能在仁愛醫院幫忙找床位，但林妙芬家屬沒有答應，我繼續看完門診要離開時，因為林妙芬家屬又對我說拜託幫忙找床，我才會在仁愛醫院替林妙芬家屬找床位，在此動作之間，我沒有任何醫療行為，純粹只是協助找床而已，更沒有建議他變更要去榮民總醫院的想法，而醫審會第一次鑑定報告發生嚴重的錯誤，認為沒有腦血管動靜脈畸形，而醫審會第二次鑑定報告雖認為有腦血管動靜脈畸形，卻不管腦血腫的原因為何，都認為應該要馬上手術，這個是非常離譜的說法，更何況整個過程，我個人的角色，是因為我幫忙介紹床位，所以我過去關心一下，我個人沒有任何的醫療行為，有關家屬說我在板橋醫院跟他說林妙芬千萬不能開刀，若開刀處理不當，生命會有危險，但我身為外科醫師我不可能說這樣的話，尤其是在板橋醫院時，病人連檢查診斷都還沒有完成，更不可能去妄下判斷能不能開刀，因為腦血管微血管很細，萬一處理不當會危及生命，我個人的醫療生涯中，從來不說這樣的話，我們都是就診斷及治療的選擇，絕對不會說若開刀處理不當會有生命危險，且甲○○與之前所述，根本自相矛盾，至於九十一年二月二日是星期六，我每天都會去醫院，包括假日在內，所有認識的病患，我都會探視一遍關心，因為我是副院長，這是我的習慣。並不是因為替林妙芬完成血管攝影而前往診療等語（詳本院一０三年十二月十七日審判筆錄第四七頁至第四九頁）。
（二）訊據被告乙○○固坦承係仁愛醫院醫師，九十一年二月一日被害人林妙芬從板橋醫院轉入仁愛醫院加護病房住院，被告乙○○係主治醫師，當時病患林妙芬係左側肢體側癱，昏迷指數係十四到十五，右側瞳孔略大於左側等情，然亦堅詞否認有何業務過失致死之犯行：
１、於原審審理時辯稱：醫審會第二次鑑定報告就事實認定及判斷均有所違誤，我並非對林妙芬未為任何處置，反而是針對林妙芬之醫療狀況給予符合醫療常規之治療。我於林妙芬轉入仁愛醫院之初，即懷疑林妙芬係罹患先天性腦血管動靜脈畸形並出血，就此種自發性腦出血之情形，不應貿然於九十一年二月一日即立刻進行開刀手術，針對先天性腦血管動靜脈畸形病患實施開刀手術之時機的認定，絕非僅憑血腫大小一項即可遽然斷定，更何況當我研判林妙芬應進行開刀手術時，家屬反而拒絕開刀，甚且進而轉院至榮民總醫院等語（詳訴字第四三０號卷一第三九頁、訴字第四三０號卷二第四一頁、第四六頁、第四八頁至第四九頁）。
２、於本院上訴審審理時辯稱：當天林妙芬送到仁愛醫院，由我主治，從醫審會第三次鑑定報告可知，開刀與否由病人當時臨床狀況作決定，治療主要由我作決定。後來轉院是因為家屬要求的，九十一年二月六日我建議家屬開刀，家屬沒有辦法作決定，轉到榮總是家屬決定的，就整個治療過程，我是依照一般醫療常規，我盡心盡力照顧病人，事後建議都符合一般醫療原則等語（詳醫上訴字第八號卷第二三九頁背面）。
３、於本院審理時辯稱：當時林妙芬是約十九歲及出血狀況，我判斷最有可能出血的原因是動靜脈畸形出血所造成，動靜脈畸形若在意識還清醒時，應該要再做進一步的檢查以確定病因，才可作完整的治療，所以在當天先安排病人住入加護病房，並根據醫學常規給予適當的治療就包括病歷所載的所有處置，所有的處置包含藥物、呼吸照顧、意識監測等等，並將安排進一步的檢查，所以當日是不適合做緊急手術。而直至九十一年二月四日為止，病人林妙芬都一直可以依照命令動作，我就表示病人還是有意識的，而且生命現象穩定，可以正常呼吸，不需要額外的氧氣或插管，心跳及血壓也都正常，所以在參酌整個過程及與家屬的溝通，當時也不須立即開刀治療，開刀的必要性，就後續的多次院鑑定都有寫的很清楚。因為本件是屬於腦血管動靜脈畸形合併出血的手術，所以風險甚高，並不是因為昏迷指數未低於八分，而風險高。每個人的昏迷指數的情況雖然一樣是八分，但是實際狀況會有很大的差別。就本案病人林妙芬而言，她在八分的狀況下，仍然能照著命令動作，也是有意識的狀態，這可以參照我們病程紀錄表等語（詳本院一０三年十二月十七日審判筆錄第五十頁至第五一頁）。
四、經查：
（一）關於被害人林妙芬之就診歷程摘要：被害人林妙芬於九十一年二月一日上午八時二十分許在新北市○○區○○○街住處起床如廁後再上床睡覺時突然左手、腳不能動，並嘴歪眼斜，疑似中風，經家人通知救護車於當日上午十時十分送至板橋醫院急診室，到院時被害人林妙芬左側肢癱瘓，遂對被害人林妙芬做頭部電腦斷層掃描，並由醫師王祐南前來診視，且通知神經外科醫師即在該處合約門診之被告丙○○前來，被害人林妙芬於當日中午十二時四十許離開板橋醫院，並於當日中午十二時五十七分轉送至仁愛醫院急診室，於當日下午十四時十五分許送至仁愛醫院加護病房；另於九十一年二月六日下午十五時十分許被害人林妙芬經家屬與被告乙○○醫師討論後辦理出院轉送至榮民總醫院，途中因無生命跡象而於九十一年二月六日下午十六時二十四分許先送至新光吳火獅紀念醫院急救，且因到院前死亡經施以心肺復甦術而經該醫院發病危通知，再於九十一年二月六日下午十九時二十分許送抵榮民總醫院，於九十一年二月十九日上午十一時許因腦動靜脈異常併顱內出血致呼吸衰竭死亡各情，除據告訴人即死者林妙芬之父甲○○陳明在卷，並有榮民總醫院診斷證明書、板橋醫院診斷證明書、新光吳火獅紀念醫院診斷證明書、仁愛醫院（詳偵字第二三三八六號卷第十一頁至第十二頁、第十五頁至第十六頁）、板橋醫院九十年六月九日北縣板醫歷字第○○○○○○○○○○號函送之被害人林妙芬病歷資料影本（詳偵字第二七四一號卷第四七頁至第六四頁）、臺北市立聯合醫院九十四年九月八日北市醫仁字第○○○○○○○○○○○號函送之被害人林妙芬病歷資料影本及Ｘ光片十八張、ＣＴ片六張、榮民總醫院九十四年十月二十日北總企字第○○○○○○○○○０號函送之被害人林妙芬病歷資料影本及Ｘ光片三張（均外放）在卷可稽。是以，病患林妙芬上開就診歷程情形，應屬有據。
（二）檢察官起訴固認被告丙○○亦係被害人林妙芬之主治醫師，且被告丙○○、乙○○二人未立即對被害人林妙芬開刀而延誤治療之先機，雖據告訴人甲○○指述在卷，並有醫審會第一次鑑定報告及醫審會第二次鑑定報告在卷可稽：
１、告訴人甲○○證稱：「丙○○就是我女兒的主治醫師，二月一日林妙芬送到板橋縣立醫院，當時丙○○也是板橋醫院的腦神經醫師，板橋醫院有替我女兒做斷層掃描，發現我女兒腦內出血多達一百ＣＣ，丙○○告知不宜動刀，我們信任丙○○，並經由他安排將女兒送到仁愛醫院。」（詳醫訴字第二號卷第三四頁面至第三五頁）、「當時丙○○是板橋醫院神經醫師，林妙芬經過電腦斷層掃描是一百ＣＣ血塊，丙○○跟我說根據腦斷層掃描片說林妙芬大概是先天性腦血管畸形破裂，他說不能開刀，千萬不能開刀，因為如果開刀，腦部血管很細，萬一處理不當會有危險，丙○○說他是仁愛院副院長，有辦法幫林妙芬挪床，我一直等板橋醫院急診室幫我找榮總的病床，一直沒有找到，板橋醫院急診室告知總榮沒有病床，要我接受丙○○的好意，先把妙芬送到仁愛醫院再轉榮民總醫院。」、「九十一年二月一日將林妙芬仁愛醫院，由兩個人接手，一是丙○○，一是乙○○。」、「之前在九十一年二月五日前二天的時候我就發現林妙芬嘴唇顏色不一樣，而且還吐泡泡，我問乙○○，他還說正常，到了九十一年二月六日清晨卻又告訴我林妙芬經過緊急電腦斷層掃描，告知要開刀。」、「（問：九十一年二月六日乙○○有建議要開刀，但是被你拒絕？）我沒有拒絕。我是說他建議我開刀，等幾分鐘以後家屬再答覆，但向乙○○答覆的當時我已經對仁愛醫院信心產生動搖，我詢問他是否可以轉院，乙○○說可以轉。」（詳醫訴字第二號卷第一四三頁至第一四五頁背面）等語，亦即告訴人甲○○證述被告丙○○及被告乙○○均為被害人林妙芬之主治醫師。
２、臺灣士林地方法院檢察署檢察官將被害人林妙芬之臺北市立仁愛醫院病歷資料一份、Ｘ光片七張、板橋醫院Ｘ光片
三、榮民總醫院病歷資料一份、Ｘ光片三張及九十一年度偵字第二三三八六號、九十一年度他字第三二四二號、九十一年度發查字第一四三八號偵查卷宗等資料二次送請行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定結果，其醫審會第一次鑑定報告意見：「病患到達仁愛醫院九十一年二月一日時，昏迷指數接近滿分（十五分），但其後幾日間病人之昏迷指數逐漸下降，院方未做任何處置。九十一年二月四日所做之血管攝影並未顯示如仁愛醫院醫師所言之動靜脈畸形，但於前大腦動脈之遠端處，有一疑似動脈瘤之出血點（或為血管破裂後，所形成之假性動脈瘤），而院方在血管攝影結果出來後也未作任何處置，直到昏迷指數降到七分時，方建議家屬開刀。本病患如及早開刀取出血腫，使腦壓下降，或許不至導致死亡，因此丙○○、乙○○兩位醫師在整個醫療過程中有延遲治療之疏失。」等語；醫審會第二次鑑定報告意見為：「由全套之腦血管攝影看來，病患確實於右腦額葉有一小型之動靜脈畸形，同時伴有一血管破裂後所形成之假性動脈瘤。但此一發現並未影響及鑑定之結果。本病例治療之疏失在於九十一年二月一日發病之時，仁愛醫院之電腦斷層掃描已呈現右腦有大片之血腫，同時腦壓已上升，此時應立即開刀取出血腫；但院方未作任何處置，其後數日間歷經昏迷指數逐漸下降，及腦血管攝影指出出血病因所在，也未作任何治療之建議，直至九十一年二月七日昏迷指數再度降至七分，則為時已晚了。．．死者林妙芬到達仁愛醫院之時神智清楚，昏迷指數為滿分十五分，但電腦斷層攝影顯示右大腦半球額葉有大於一百ＣＣ之血塊，同時因右側半球之浮腫造成帶狀迴經鎌狀中隔下之脫出，及顳葉鉤狀迴經大腦天幕之脫出，而腦幹四週之顱底池皆因腦浮腫受壓迫而不見，這些現象均代表顱內壓因血腫之存在而高升，此等若不立即開刀取出血腫，病人隨時會因腦幹進一步受壓迫而逐漸昏迷，危及生命，斷無等待病患腦部自行吸收血腫之理，故被告所供稱讓病患先行自行吸收腦內一百ＣＣ血腫不但無效，且會延誤治療之先機。」等語，固有醫審會第一次鑑定報告、醫審會第二次鑑定報告各一份（詳偵字第二七四一號卷第七五頁至第七七頁、第一二七頁至第一三二頁）在卷足稽。
（三）然就被告丙○○是否亦為被害人林妙芬之主治醫師乙節，檢察官起訴無非係以告訴人甲○○之指述為據，惟按「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。」，醫師法第十一條第一項定有明文，又依照行政院衛生署六十五年四月六日衛署醫字第一０七八八０號函示認：「醫療行為是以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺或保健為直接目的，所為之診治、診斷及治療，或基於診察、診斷結果，以治療目的、所為之處分或用藥等行為之全部或一部分的總稱為醫療行為。」，由上可知，醫師須對病患開始進行「親自診察」之醫療行為，始居於保證人地位，而須盡其客觀之注意義務，如有違反始得認係有過失之行為。經查：
１、被告丙○○是否替被害人林妙芬於板橋醫院內從事醫療行為部分：
（１）被害人林妙芬於九十一年二月一日上午十時十分許送至板橋醫院急診室，因到院時其左側肢癱瘓，醫師王祐南遂指示對被害人林妙芬做頭部電腦斷層掃描，並於電腦斷層掃描片出來後前往診視，且通知神經外科門診醫師即被告丙○○前來診視，並向家屬解釋病情乙節，有板橋醫院九十年六月九日北縣板醫歷字第○○○○○○○○○○號函送之被害人林妙芬病歷資料（詳偵字第二七四一號卷第四七頁至第六四頁）在卷可稽，則依據板橋醫院病歷資料上所記載及所蓋之主治醫師章，係「王祐南」，且係由該「王祐南」對被害人林妙芬進行頭部電腦斷層掃描乙節，極為明確。
（２）證人即被害人林妙芬當日送至板橋醫院急診時在急診室值班之護士蔡莉蓉於偵查時結證稱：「當天病患送至急診室時，意識是清楚的，我有幫他量血壓，問她是何事，她回答說早上醒來有聽到腦裡面有啪的一聲，有一邊手腳就不能動，醫院作了斷層掃描是顱內出血，當時醫院並沒有神經外科醫師，也沒有相關的設備，醫囑說要轉診治療，有詢問病患家屬要轉診至何醫院，家屬想轉榮總，有聯絡榮總、臺大及長庚醫院都沒有病床，當天是禮拜五丙○○醫師上午有特約門診，我向護理長報備後，有請丙○○醫師幫忙排床，丙○○答應排床，但他要出國，沒辦法幫病患治療，他有下來急診室有與家屬解釋斷層掃描的照片，家屬還是要轉去榮總，他就回去看診，將近十二點家屬問我們與各大醫院查詢病床的情況，我告訴他們說都沒有病床，家屬才說拜託丙○○醫師幫忙，門診結束時，丙○○要走會經過急診室，家屬拜託他，他才排床，我有與家屬一起將病患送到仁愛醫院。」等語（詳偵字第一三０四七號卷第七三頁至第七五頁），核與被告丙○○於本院審理中所辯：當天係因於板橋醫院門診時，由蔡姓護士前來問我是否可以幫忙轉榮民總醫院，我說我沒有這個權限，只能能在仁愛醫院幫忙找床位，但林妙芬家屬沒有答應，我繼續看完門診要離開時，因為林妙芬家屬又對我說拜託幫忙找床，我才會在仁愛醫院替林妙芬家屬找床位等語一致。
（３）綜上所述，被告丙○○未替病患即被害人林妙芬於板橋醫院從事醫療行為。
２、被告丙○○是否替被害人林妙芬於仁愛醫院內從事醫療行為部分：
（１）查被害人林妙芬係於九十一年二月一日中午十二時四十許離開板橋醫院，並於當日中午十二時五十七分許轉送至仁愛醫院急診室，於同日下午十四時十五分許送至加護病房，迄至九十一年二月六日下午十五時十分被害人林妙芬經其家屬與乙○○醫師討論後辦理出院止，主治醫師均為乙○○乙節：
①縱觀以下病歷資料可知，被害人林妙芬至始至終均係由被
告乙○○為其主治醫師並進行診療，被告丙○○未曾替被害人林妙芬進行任何診療行為，並非被害人林妙芬之主治醫師甚明：
⑴被害人林妙芬於九十一年二月一日中午十二點五十七分許
轉院到達仁愛醫院急診室後，即係由急診室李乃信醫生為被害人林妙芬進行診療，並於急診醫囑單開立醫囑並進行檢查（詳外放仁愛醫院病歷資料），再於當日下午十三時四十八分許由神經外科即被告乙○○依值班序位到達急診室進行會診（詳外放病歷之急診醫護記錄第四頁），被告乙○○並做出診斷及治療計劃，包括進行電腦斷層掃描、血管攝影檢查，並先行以保守治療為原則之治療計劃，故林妙芬之主治醫師應為被告乙○○（詳外放急診病程記錄第六頁至第七頁）。
⑵因被害人林妙芬之病情需要住院，仁愛醫院乃再製作住院
病歷，由主治醫師即被告乙○○記載被害人林妙芬之病況（詳外放資料住院病歷），並於醫囑單上開立療診方法，包括處分用藥及進一步檢驗安排（詳參見醫囑單係被告乙○○，且蓋有被告乙○○之印章）。
⑶ADMISSION NOTE（即入院記錄，詳外放資料第十六頁）亦
係由被告乙○○製作，其上記載病患林妙芬之詳細病狀。⑷被害人林妙芬住院期間（即九十一年二月一日至二月六日
），主治醫生即被告乙○○每日均有到被害人林妙芬病房進行診療及檢查，並詳實記載於病歷上再簽名蓋章（詳外放資料病程記錄第二十頁至第二二頁）。
⑸於九十一年二月六日林妙芬之出院病歷摘要亦係由主治醫
師即被告乙○○用印（詳出院病歷摘要第十三頁至第十五頁）。
（２）仁愛醫院之護士葉慶齡、葉君麗均證述：被害人林妙芬之主治醫師係被告乙○○而非被告丙○○：
①證人即仁愛醫院加護病房護士葉慶齡於原審審理中證述：
「（問：請提示林妙芬病歷第四頁的急診醫護紀錄，九十一年二月一日林妙芬在仁愛醫院急診室急診時，你有無參與醫護過程？）從此病歷裡面看來我應該是有，因為紀錄上有我的字，我有做就會有寫．．．紀錄上是說病人的家屬認識丙○○副院長，在急診室丙○○是沒有參與治療，主治醫師是乙○○醫師．．．我的記錄只有寫乙○○，應該只有乙○○．．．（問：請看該病歷第六十九頁的住院許可證，這份住院許可證上面有無你的筆跡？）有，上面寫的英文診斷這裡『ＳＡＨ』，還有『乙○○』是我寫的．．因為這個病人來了，是要住加護病房，我們的流程就是趕快讓病人有個床號，有個醫師的名字，讓她趕快辦住院手續，讓行政人員做電腦登錄．．病歷我們慣例是不能塗銷，要用原稿呈現，只是在上面劃線更正，但必須保留原來字跡，讓後面的人看得出來更改的紀錄，所以才寫她（指林妙芬）的主治醫師是乙○○．．這個病人是乙○○的，因為家屬說認識我們醫院的副院長，在我們醫院的制度裡面副院長是不收病人的，也就是說副院長不收住院病人，乙○○是主治醫師．．先寫丙○○醫師的時候，就是方便讓他們去辦住院手續，後來主治醫師實際是乙○○，所以才會更改。」等語（詳醫訴字第二號卷第一四八頁至第一五０頁）。
②證人即仁愛醫院急診室護士葉君麗於原審審理中證述：「
那天我只記得接到病人的時候，就只有乙○○在旁邊，那時候病人情況緊急，就馬上去做電腦斷層掃描，所有的醫囑都是乙○○給的。．．（問：在你照顧的這段期間，都是乙○○在照顧這個病人？）我看到的就是乙○○。．．（問：剛才提到醫囑是乙○○下的，如果有問題，你們要問的話，會找那個醫師來問？）就是開醫囑的醫師」等語（詳醫訴字第二號卷第一九０頁背面至第一九三頁）。
③再經檢視臺北市立聯合醫院九十四年九月八日北市醫仁字
第○○○○○○○○○○○號函送之被害人林妙芬病歷資料影本（外放），其病歷資料之急診醫護記錄（外放第十二頁）確有「至縣板看為ＳＡＨ，因認識本院副座故refe．．至此．．Ｎ蔡．．ＤＣ乙○○會診」之記載，而仁愛醫院住院許可證（外放第六九頁）亦有「ＳＡＨ．．乙○○」之記載，而（２／１）醫囑單（外放病歷資料第五三頁）、（２／１）護理流程表上亦有「葉慶齡」之簽名。
（３）仁愛醫院九十三年九月二十七日北市仁醫歷字第○○○○○○○○○００號函送之病患即被害人林妙芬全民健保住院醫療費用清單（詳偵字第一三０四七號卷第六六頁至第七十頁）、臺北市立聯合醫院九十四年九月八日北市醫仁字第○○○○○○○○○○○號函送之被害人林妙芬病歷資料影本（外放）可稽；依據上開全民健保住院醫療費用清單上醫師代碼（0000******，0000）即係被告乙○○之身分證字號及醫院主治醫師代碼，且病歷上所蓋之主治醫師章均為「乙○○」。
（４）雖然上開臺北市立聯合醫院九十四年九月八日北市醫仁字第○○○○○○○○○○○號函送之被害人林妙芬病歷資料影本（外放）住院病歷首頁上之主任醫師欄記載「蕭勝煌／丙○○」，主治醫師欄記載「丙○○／乙○○」並蓋「主治醫師章乙○○」（外放資料第十二頁），醫囑單之醫師欄記載「丙○○」並蓋「主治醫師章乙○○」（外放資料第五三頁），住院許可證上主治醫師欄內記載「乙○○／丙○○」（外放資料第六九頁），惟：
①經臺灣臺北地方法院二次向仁愛醫院函詢：
⑴臺北市立聯合醫院仁愛院區先以九十四年十一月十五日臺
北醫仁字第○○○○○○○○○○○號函覆：「一、（省略）。二、病歷影本之醫師姓名非當事人之親筆簽名，乃非當事人就其自身認知現象之記錄。三、住院當時之主治醫師為丙○○醫師，其後轉為乙○○醫師。四、神經外科主任為蕭勝煌醫師。」等語（詳醫訴字第二號卷第一三七頁）。
⑵臺北市立聯合醫院仁愛院區再以九十四年十二月二十日北
市00000000000000號函覆略以：「林妙芬君於九十一年二月一日入本院急診就醫時，在本院病患入院登錄系統中登錄主治醫師為丙○○（登錄時間為九十一年二月一日十三時八分二十一秒），但於當日十三時四十二分二十一秒即改登錄主治醫師為乙○○）。」等語（詳醫訴字第二號卷第一八一頁），並有隨函所檢附之病患入院登錄系統電腦畫面一紙（詳醫訴字第二號卷第一八二頁）在卷足稽。
⑶足證上開病歷首頁並非被告丙○○親自簽名，被害人林妙
芬入院時僅於住院登錄系統自九十一年二月一日十三時八分二十一秒至同日時十三時四十二分二十秒登錄被告丙○○係主治醫師。
②雖告訴人甲○○於本院上訴審審理時指稱：由上開仁愛醫
院九十一年二月一日之病歷紀載，住院許可證之主治醫師為「丙○○、乙○○」，住院醫師為「李乃信」，足見被告丙○○為主治醫師云云，並聲請傳訊證人神經外科主任蕭勝煌，及聲請查詢九十一年二月一日負責將林妙芬之主治醫師「丙○○」登錄於電腦之人員即證人吳金城等語（詳醫上訴字第一號卷第一五一頁至第一五九頁、第三四五頁至第三四七頁臺北市立聯合醫院九十六年四月十二日北市醫企字第○○○○○○○○○○○號函覆資料），而經傳喚證人蕭勝煌及吳金城到庭作證，據：
⑴證人即仁愛醫院神經外科主任蕭勝煌證稱：「（問：病歷
上醫師之簽名，是否須醫師本人簽名？有無代簽之情形？）病歷首頁不需要醫師本人簽名，那是行政作業，如果醫師自己做的病程紀錄就要醫師本人簽名，病歷上面會註明主治醫師、主任的名字。（問：病歷首頁上面的簽名是何人簽的？）那不是簽名，病歷首頁上面的名字是護理人員寫的，有時候是書記寫的，醫師有時也會自己填上去。（問：是否可能某醫師不是病人主治醫師而填上名字？）住院許可證寫何人就寫何人的名字。（問：辦住院手續的時候，是否要把介紹人姓名登錄電腦？）不一定。（問：在仁愛醫院係由何人負責將病人之主治醫師登錄於電腦上？）急診辦理住院時進入電腦的登錄，應該由急診書記登錄。（問：在仁愛醫院，何人可以在電腦上更改病人之主治醫師姓名？）電腦要更改權限要問資訊室。（問：須具何理由始可以更改主治醫師姓名？）要主治醫師同意。（問：此份林妙芬病歷上『蕭勝煌』之簽名是否你本人所為，提示仁愛醫院住院病歷第十二頁？）不是。（問：為何另一份病歷上卻無你姓名，提示九十三年偵字第一三０四七號卷告訴人於九十三年十月十一所提補充告訴理由狀之『證三』？）不知道。（問：何以二份病歷上之查訖戳記載為『90.2.20』提示同上二份住院病歷？）弄錯了，整個病歷行政作業我不知道。（問：病程紀錄與病歷不同嗎？）病歷包括首頁，我們有所謂的住院病歷，病程紀錄，檢驗紀錄，會診紀錄，病程紀錄只是其中部分，由醫師負責記載簽名。（問：病歷首頁上面的記載不需要醫師簽名？）是的。（問：住院病歷首頁欄主任醫師、主治醫師欄位如何區別？）我們醫療科醫療獨立，由主治醫師主導，主任醫師只是行政主管，作醫療討論與諮詢，主任醫師是行政主管，主治醫師是實際診療醫師。（問：主任醫師沒有實際去看，診病歷首頁醫師欄也會填入主任醫師的名字嗎？）是的。（問：如果病歷首頁主任醫師或主治醫師的欄位，如果有記載錯誤的情況，醫院的處理流程如何？）會做修正。（問：為何前開兩份病歷上面主治醫師與主任醫師的記載為何有那麼大的不同，提示病歷？）不知道，不知是那位行政人員寫的。」等語（詳醫上訴字第一號卷第三六七頁至第三六九頁）。
⑵證人即仁愛醫院書記吳金城證稱：「（問：有無在仁愛醫
院任職？）有，擔任書記，做批價、掛號、住院手續等工作，我們辦公室名稱為醫療事務室。（問：九十一年二月一日至二月六日，你在仁愛醫院何擔任何職？）急診室，擔任批價，電腦鍵入工作。（問：九十一年二月一日之前有無擔任此工作？）八十七年一月十六日起至九十一年十月底才離開。（問：你在急診室，要鍵入什麼入電腦？）如果是初診就鍵入新病歷，如果非初診就鍵入什麼科別。（問：病人在急診室加護病房、普通病房資料是否都要鍵入電腦？）是的。（問：這些工作是否每天都要作？）如果護士沒有開單過來就不用作，有單子就做，沒有單子就不用做。（問：檢察官問有無同一天同一個病人資料，鍵入電腦裡面好幾次？）有。（問：除了護士以外，是否有其他人提供資料給你鍵入電腦？）沒有，除了護士以外。（問：這些資料是否可以更改？）可以。（問：何種情形之下可以更改？）電腦每個人都有通關密碼，如果護士開單子過來要改什麼東西，我們就照著更改。（問：誰有權力開更改的單子給你？）只有護士拿單子過來，沒有其他人拿單子過來。（問：剛才我聽到醫生會拿更改的單子過來給你？）聽錯了，我從頭到尾沒有這樣講。（問：何條件下可以更改電腦資料？）我不知道。（問：拿給你資料的人要更改資料是否要拿出證明？）就是更改的單子，有什麼就改什麼。（問：要你更改的單子有無保存？）我不知道。（問：你看了單子以後單子到何處去？）保留以後隔天送到住院室去。（問：是否知道住院室有保留單子？）我不知道。（問：是否把單子附到病歷表上？）這我不知道。（問：更改後你是否會通知醫生或護士？）不會。（問：是否每筆的更改都是依照護士或醫生開給你的單子？）只有護士。（問：審判長提示丙○○原審卷第一百八十二頁，這份電腦紀錄畫面是否你鍵入的？）太久了，我不知道，我看不出來。（問：這個畫面是否你在急診室鍵入的？）不是，我們急診不做這個工作。（問：九十一年二月一日下午一點零八分，你有無將主治醫師欄位登入丙○○？）不知道，太久了。（問：九十一年二月一日至二月六日你有無登入一個病人林妙芬資料到電腦資料？）太久了，我不知道。（問：你有無在九十一年二月一日至二月六日更改林妙芬的電腦資料？）我不知道。（問：你說有通關密碼，你的通關密碼除了你自己以外，是否有其他人知道？）沒有。（問：更改資料是否只要有你通關密碼就可以更改？）我不知道，沒有發生過。（問：當時如何配通關密碼給你？）資訊室給我的。（問：資訊室大概哪個人給你通關密碼？）不知道，告訴我就是這個通關密碼。（問：通關密碼你自己選的嗎？）不是，但我可以修改。（問：修改以後是否要告訴急診室或資訊室？）都不用，如同去銀行更改密碼不用告知任何人。」等語（詳醫上訴字第八號卷第七六頁至第七八頁）。
⑶查被告丙○○並非被害人林妙芬之主治醫師，業如前述，
又上開二位證人之證詞，亦不足證明被害人林妙芬之主治醫師為被告丙○○，或仁愛醫院承辦人員有將被告丙○○原為主治醫師，而予以擅自篡改或刪除之情事，是尚難為被告丙○○不利之證明。
（５）據告訴人甲○○於九十二年十二月五日偵查時亦指稱：「丙○○將我女兒從板橋醫院轉診至仁愛醫院，丙○○在板橋醫院跟我說他有辦法安排我女兒在仁愛醫院有病房，到了仁愛醫院就將我女兒交給主治醫師乙○○．．丙○○身為副院長建議我女兒作各項檢查，其中一項是血管攝影是丙○○建議的，我女兒送到仁愛醫院就直接送到加護病房，就由乙○○醫師接手。」等語（詳偵字第二七四一號卷第一一三頁）。
（６）綜上所述，被告丙○○亦未替病患即被害人林妙芬於仁愛醫院從事醫療行為。
３、本案臺灣臺北地方法院檢察署檢察官於偵查期間，請臺灣神經外科醫學會提供有關被害人林妙芬業務過失致死之鑑定報告案件，請該會認定被告丙○○有供醫療過失之行為，並檢具偵查全部卷宗七宗送臺灣神經外科醫學會參考，嗣臺灣神經外科醫學會覆該署略以：丙○○醫師非病患林妙芬之主治醫師，推論其應無醫療過失等語，亦有臺灣神經外科醫學會（九四）神外醫字第０００號函覆在卷可參（詳偵字第一三０四七號卷第一０五頁）。
４、綜上可知，被告丙○○於本院審理辯稱：當時是板橋醫院一位急診的蔡姓護士前來問我是否可以幫忙轉榮民總醫院，我說我沒有這個權限，只能能在仁愛醫院幫忙找床位，但林妙芬家屬沒有答應，我繼續看完門診要離開時，因為林妙芬家屬又對我說拜託幫忙找床，我才會在仁愛醫院替林妙芬家屬找床位，在此動作之間，我沒有任何醫療行為，純粹只是協助找床而已，更沒有建議他變更要去榮民總醫院的想法各節，應為真實，可以採信。
（四）另就被害人林妙芬之死亡，其醫療過程有無過失部分，即就被害人林妙芬之醫療過程，有無違反「醫療常規」乙節，檢察官起訴無非係以醫審會第一次鑑定報告、醫審會第二次鑑定報告為據，經查：
１、本件是否違反「醫療常規」，分別經臺灣士林地方法院檢察署檢察官、臺灣士林地方法院、本院送請醫審會進行三次鑑定，臺灣神經外科醫學會進行二次鑑定，及榮民總醫院進行一次鑑定，上開六次鑑定結果均具有公正性及權威性：
（１）查醫審會之鑑定，係依行政院衛生署訂頒之「醫療糾紛鑑定作業要點」，將囑託鑑定案件之卷證資料，交由相關科別專長之醫師（即初審醫師）審查，研擬初步鑑定意見後，提交醫事鑑定小組會議審議鑑定，於審議鑑定時，邀請該初審醫師列席說明，再由委員達成一致之意見為鑑定意見，作成鑑定書後，送交委託鑑定機關。上揭鑑定作業要點，尚合於刑事訴訟法第二百零八條、第二百零六條之規定。本件醫審會依上揭程序鑑定所為前後三次鑑定，符合上開作業程序，有行政院衛生署九十三年十二月二十二日衛署醫字第○○○○○○○○○○號函、九十四年六月二十一日衛署醫字第○○○○○○○○○○號函附卷可憑（詳訴字第四三０號卷一第七二頁至第七三頁、第九二頁）；次查本院上訴審並於九十六年一月三十一日以院信刑謹字第○○○○○○○○○○號函行政院衛生署，查詢該醫審會鑑定報告之鑑定會議，有無委外辦理鑑定，據該署覆稱：「一、（省略）。二、查本署醫事審議委員對於鑑定案件之審議，以委員達成一致之意見為鑑定意見，即採合議制，並非個人之意見，並據以確定鑑定書，不另作開會紀錄。相關鑑定程序，請參考本署醫療糾紛鑑定作業要點（如附件）。三、復依上開要點第五條規定：『本署受理委託鑑定機關委託鑑定案件，流程如下：（一）檢視委託鑑定機關所送卷證資料。（二）交由初審醫師審查，研提初步鑑定之意見。（三）提交醫事鑑定小組會議審以鑑定，作成鑑定書。（四）以本署名義將鑑定書送達委託鑑定機關，並檢還原送卷證資料。』，查本件係依上開程序完成鑑定，並無委外辦理鑑定。」等語，亦有行政院衛生署九十六年二月十三日衛署醫字第○○○○○○○○○○號函暨醫療糾紛鑑定作業要點（詳醫上訴字第八號卷第一六五頁至第一六六頁）等附卷可證；另就鑑定機關醫審會是否具有專家資格而言，依據醫審會之鑑定流程，鑑定意見之作成可分為兩階段，第一階段是依據委鑑機關所送之卷證資料，確認被告醫師之學、經歷，再將有關資料先送與被告醫師之學、經歷無關之醫學中心相關科別主治醫師以上之專家提供初審意見，之後再提至該署醫事審議委員會審議，由委員參酌初審醫師之書面及口頭意見，共同審查該案件，復有行政院衛生署前揭九十三年十二月二十二日衛署醫字第○○○○○○○○○○號函在卷可參，故醫審會既具有專家資格，其鑑定自亦有其公正、權威性。
（２）又臺灣神經外科醫學會之鑑定，據該醫學會函稱：「一、（省略），二、（省略）。三、有關於此次鑑定之流程？本會答覆如后：本會首先由理事長召集名醫學中心及教學醫院之主任或教授成立一臨時「醫療鑑定之委員會」（因本學會未設此常設委員會），鑑定所提出之問題，經各委員充分討論作成結論後再送理監事命議討論同意而定稿；至於鑑定委員的經歷等？本次參與之委員皆為國內神經外科界一時之選，不但學富五車，且經驗豐富。」等語，此亦有臺灣神經外科醫學會九十四年四月十九日（九四）神外醫俊字第０００號函覆（詳訴字第四三０號卷一第七七頁）在卷足稽；另就鑑定機關臺灣神經外科醫學會是否具有專家資格而言，由上開函覆內容可知，臺灣神經外科醫學會之正式會員，需取得中華民國神經外科專科醫師之資格，有臺灣神經外科醫學會章程可憑，此次鑑定意見之作成，並係由理事長召集各醫學中心及教學醫院之主任或教授成立臨時「醫療鑑定委員會」，經各委員充分討論作成結論後再送理監事會議討論同意而定稿，參與之委員均為國內神經外科界一時之選，不但學富五車，而且經驗豐富乙節，故臺灣神經外科醫學會作成本鑑定意見成員之專業性及程序嚴謹性，並不亞於醫審會，與醫審會同，其鑑定有其公正、權威性。
（３）另就榮民總醫院之鑑定，經本院上訴審以九十六年一月三十一日院信刑謹字第０００００００００號函就榮民總院鑑定結果向榮民總醫院查詢：「一、（省略）。二、１、貴院就本件鑑定之過程如何？是否由貴院之神經外科醫師吳昭慶一人作鑑定？吳昭慶醫師在鑑定時，是否為神經外科總醫師？或是主治醫師？２、依貴院『鑑定意見』所引用之『美國心臟學會』所公布之『腦內出血治療準則』，是否為公元一九九九年四月公布？是否為舊的『腦內出血治療準則』？在鑑定時，是否尚有新的在公元一九九九年九月公布之『腦內出血治療準則』？如有新的『腦內出血治療準則』，為何鑑定時未予使用，而卻用舊的『腦的出血治療準則』？在新的『腦內出血治療準則』，是否『當昏迷指數大於四，出血十ＣＣ無血管破裂動靜脈畸型，要開刀取出血塊，腦內出血對年輕人要開刀取出血塊』？３、附送『美國心臟學會』公布之『腦內出血治療準則』新、舊準則各乙份（原文），就本案死者之病情，及死者年為十九歲，腦內有一百ＣＣ血腫等情形，如依新的『腦內出血治療準則』，貴院對本件之鑑定結果有無不同？其情形如何？三、本件貴院有無委外辦理鑑定？並請檢送鑑定會議記錄過院參考。四、附『美國心臟學會』，公布之『腦內出血治療準則』新舊版本各一份，請參考。」，而據該院覆稱：「一、（省略）。二、本院鑑定過程為：專責之神經外科委由專科之主治醫師作鑑定後，經部科主任核可，代表本院神經外科之專業意見。而吳昭慶行政總醫師只是擔任本鑑定案之聯絡人。三、此公元一九九九年公布之『美國心臟學會腦內出血治療準則』為學會正式邀集專家群，綜合各方研究結果的治療準則（Guidelines），非一般之研究報告（Study），故所提之所謂『新準則』，只是一般之研究報告，而非準則。四、以上所述，本院對本件之鑑定結果並無不同。五、本院並無委外辦理鑑定。」等語，有行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院九十六年二月六日北總神字第○○○○○○○○○○號函覆（詳醫上訴字第八號卷第一六四頁）在卷可憑，足見榮民總醫院鑑定係代表該榮民總醫院神經外科之專業意見，而非僅憑一醫師作成鑑定，故榮民總醫院鑑定亦具有其公正、權威性。
２、本件醫療行為經臺灣士林地方法院檢察署二次送請醫審會鑑定結果：
（１）醫審會第一次鑑定報告固表示：「病患到達仁愛醫院九十一年二月一日時，昏迷指數接近滿分（十五分），但其後幾日間病人之昏迷指數逐漸下降，院方未做任何處置。九十一年二月四日所做之血管攝影並未顯示如仁愛醫院醫師所言之動靜脈畸形，但於前大腦動脈之遠端處，有一疑似動脈瘤之出血點（或為血管破裂後，所形成之假性動脈瘤），而院方在血管攝影結果出來後也未作任何處置，直到昏迷指數降到七分時，方建議家屬開刀。本病患如及早開刀取出血腫，使腦壓下降，或許不至導致死亡。」，因認被告在整個醫療過程中有延遲治療之過失（詳偵字第二七四一號卷第七六頁背面），亦即認為被害人林妙芬於九十一年二月一日到達仁愛醫院時未作任何處置，九十一年二月四日被害人林妙芬進行腦血管攝影檢查時亦無被告所言有腦動靜脈畸形破裂之腦出血情形，並認為直至數日後昏迷指數達到七分開建議開刀有延屬治療之過失。
（２）經再次送鑑並詢以：「（一）本件死者林妙芬所患病情是否一定須手術開刀才是治療的唯一方法，被告所供稱讓病患先自行吸收腦內一百ＣＣ血塊之治療方法，是否為無效之治療方式？（二）補送死者林妙芬之血管攝影照片，請重新審議是否如被告診斷之病患確為腦內動靜脈畸形？」，而經醫審會再次鑑定結果，醫審會第二次鑑定報告認為：「本次鑑定所附資料，增加全套之腦血管攝影（上次未附），由全套之腦血管攝影看來，病患確實於右腦額葉有一小型之動靜脈畸形，同時伴有一血管破裂後所形成之假性動脈，但此一發現並未影響鑑定之結果，本病例治療之疏失在於九十一年二月一日發病之時，仁愛醫院之電腦斷層掃描已呈現右腦有大片之血腫，同時腦壓已上升，此時應立即開刀取出血腫；但院方未作任何處置，其後數日間歷經昏迷指數逐漸下降，及腦血管攝影指出出血病因所在，也未作任何治療之建議，直至九十一年二月七日昏迷指數再度降至七分，則為時已晚了。」，並認「腦內出血時，有關腦內血腫是否要開刀，由以下數項因素決定：１、血腫之大小及腦浮腫之程度。２、血腫之位置。３、病人之臨床狀況。一般而言，血腫之大小在六十ＣＣ以上，經自行吸收而不引起腦浮腫而危及生命之可能性小，應予以手術取出，除非此病人之臨床狀況已很不好，而血腫侵犯及基核或腦幹等重要部位，手術或不手術對生命之拯救已無差異之情況，方不需進行手術。死者林妙芬到達仁愛醫院之時神智清楚，昏迷指數為滿分十五分，但電腦斷層攝影顯示右大腦半球額葉有一大於一百ＣＣ之動靜脈畸形，同時因右側半球之浮腫造成帶狀迴經鎌狀中隔下之脫出及顳葉鉤狀迴經大腦天幕之脫出，而腦幹四週之顱底池皆因腦浮腫受壓迫而不見，這些現象均代表顱內壓因血腫之存在而高升，此時若不立即開刀取出血腫，病人隨時會因腦幹進一步的受壓迫而逐漸昏迷，危及生命，斷無等待病患腦部自行吸收血腫之理，故被告所稱讓病患先行自行吸收腦內一百ＣＣ血腫不但無效，且會延誤治療之先機。」（詳偵字第二七四一號卷第一二九頁至第一三０頁），亦即認為被害人林妙芬縱有腦動靜脈畸形破裂之腦出血，但仁愛醫院於九十一年二月一日被害人林妙芬到達醫院時，已作電腦斷層掃描發現有大片之血腫，同時腦壓已上升，此時應立即開刀取出血腫，但院方未作任何處置，其後數日間歷經昏迷指數逐漸下降，直至九十一年二月七日昏迷指數再度降至七分，則為時已晚了。
（３）上開二次鑑定認為：「璩、劉兩位醫師在整個醫療過程中有延遲治療之疏失。」、「被告所供稱讓病患先行自行吸收腦內一百ＣＣ血腫不但無效，且會延誤治療之先機。」，有醫審會第一次鑑定報告及醫審會第二次鑑定報告各一份（詳偵字第二七四一號卷第七五頁至第七七頁、第一二七頁至第一三二頁）在卷可資佐證，亦即上開鑑定結果就本件關於被告為被害人林妙芬所為之各項醫療處置，是否符合醫療常規，有無過失之爭執部分，醫審會所認有效之治療，係被害人林妙芬到仁愛醫院時之病況，僅有以「手術方式」取出被害人林妙芬腦部之血腫，始為有效之治療方式，被告乙○○竟捨此未為，即有延遲治療之過失。又依醫審會第二次鑑定報告所指出：「一般而言，血腫之大小在六十ＣＣ以上，經自行吸收而不引起腦浮腫而危及生命之可能性小，應予以手術取出，除非此時病人之臨床狀況已很不好，而血腫侵犯及基核或腦幹等重要部位，手術或不手術對生命之拯救已無差異之情況，方不需進行手術。」之論點反面推論，堪認醫審會所依據之醫學知識為：當病人患有腦動靜脈畸形破裂之腦出血，縱未進行腦血管攝影檢查，但由電腦斷層掃描發現腦血腫大小在六十ＣＣ以上，且臨床狀況雖無不好，血腫又未及侵犯基底核或腦幹等重要部位時，仍應立即於抵達醫院時即進行手術切除。
３、臺灣士林地方法院另囑託臺灣神經外科醫學會第一次鑑定，臺灣神經外科醫學會第一次鑑定結果（詳訴字第四三０號卷一第七七頁至第八三頁，臺灣神經外科醫學會九十四年四月十九日（九四）神外醫俊字第０００號函送鑑定意見，下稱臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告）：
（１）就本案醫療常規處置之鑑定結果認：①年輕的病人（小於或等於四十歲）在額、頂腦葉產生自發性出血，是否應懷疑其病因為腦動靜脈畸形？回答：是。
應懷疑。
②懷疑為腦動靜脈畸形破裂引起之腦內血腫，與沒有腦動靜
脈畸形之腦內血腫，處置上是否應至少包括血管攝影等檢查治療而有所不同？回答：懷疑腦動靜脈畸形破裂之腦出血與沒有腦動靜脈畸形破裂之腦內血腫，兩者在處置上都應包括腦血管攝影檢查，看是否有動靜脈畸形，然後才能作出下一步治療的判斷。
③懷疑為腦動靜脈畸形破裂引起之腦內血腫的患者，在意識
清楚（昏迷指數十四分至十五分）、生命現象穩定之第一時間是否應：(1)不論如何應立進行手術？(2)應先作進一步檢查，包括血管攝影、凝血因子等檢查後，再考慮手術？(3)其他意見請描述？回答：(1)不一定。(2)是。( 3)無其他意見。
④腦動靜脈畸形是否一定需手術治療？回答：並不一定需要
手術，動靜脈畸形本身而言，並不一定可以治療，必須視畸形之大小、部位、深度、病人臨床病況以及病人或家屬之意願來定，且治療的方法除了手術切除之外，仍可採取栓塞、或放射手術如珈瑪光刀、電腦刀。若無法接受以上三者任一種治療時，則採取觀察追蹤。
⑤腦動靜脈畸形是否為危險性高、困難亦高之手術？回答：
是，危險性高，因手術中容易出血，且不易止血，確實手術之困難度高出許多。
⑥腦動靜脈畸形引起之腦內血腫，是否較一般之腦內血腫危
險性高？是否也因而與一般之腦內血腫在治療上有不同的考量？回答是，因腦動靜脈畸形破裂引起之腦內血腫，治療上除了應考慮血腫以外，更必須考慮腦動脈畸形（此為真正原因），故也比一般的腦內血腫之危險性高。
⑦血管攝影是否為診斷腦動靜脈畸形必要之檢查？回答：是。
⑧「腦內血腫之是否自行吸收」是否與腦內血腫大小有絕對
的關係？是否有大家都能遵守之一定標準（出血ＣＣ數），判定其一定會吸收或不可能吸收而一定必需開刀？回答：與腦內血腫大小並無絕對關係。而且並無一定的絕對標準，除了應看血腫大小之外，仍應看血腫的位置、病人本身情況、自行吸收血腫的情形、腦浮腫的情形、病人臨床病況之變化、以及病人本身或病人家屬之意願，再決定是否開刀。
⑨腦內血腫是否可單獨憑藉血塊大小決定手術與否及手術預後？回答：不可。
⑩腦內血腫是否可單獨憑藉血塊之大小決定手術時機？回答：不可以。
⑪腦內血腫是否手術、手術時機及預後，是否必需考慮出血
原因、病人狀況、血塊大小、部位等多重狀況？是否也因而會有不同之判斷？回答：是。腦內血腫手術及預後的確必須考慮出血原因，病人狀況、血塊大小、血塊部位。同時病人及其家屬對外科手術治療之意願，亦為重要考慮因素。因此，醫師在不同治療階段，會因病人病況之變化而有不同之判斷及處置。
⑫腦內血腫是否有不需要手術而自然吸收的狀況？回答：有。
⑬靜脈畸形破裂引起腦內血腫，因其疾病之危險性及手術之
高風險性，在嚴密觀察下，當病況變化開刀的利益遠大於手術風險時建議開刀，是否為錯誤的作法？應無錯誤。當然該疾病本身危險性高，且手術危險性高，故開刀利益與開刀風險兩者平衡點仍需在嚴密觀察之下，做最恰當的建議及處置。
⑭腦出血病患在昏迷指數由十分逐漸降至七分，且兩側瞳孔
對光有反應、原本仍可按命作動作（by order）剛降為局部疼痛（localize pain）、生命現象穩定、能自行呼吸不需給予氧氣的情況下進行手術，是否一定無法挽救病人的生命？或仍有機會挽救病人的生命？回答：在此情況下不一定無法挽救病人的生命，且仍有機會救活病人。
⑮下列數項是否均為針對腦內出血病患治療之基本原則：(1
)保持呼吸道通暢。(2)維持適當之呼吸換氣及循環。(3)控制適當之血壓。(4)首先以高滲透壓藥物如Glycerol或Mannitol控制顱內壓。(5)點滴注射用以維持等量液體。(6)以Dilantin（Diphenylhydantion）預防癲癇。(7)控制適當之體溫。(8) Tagamet用以預防壓力性潰瘍等。(9)進入加護病房接受照料，對生命現象（包括呼吸、心跳、體溫等）、血壓及血濃度進行嚴密監測及必要之處理？回答：上述各點均為針對腦內出血病患治療的正確基本原則。
（２）就被害人林妙芬之醫療處置之鑑定結果認：「綜觀整個治療過程，醫師在不同的階段，依臨床情況做出不同之判斷及處置，應無延遲治療之疏失」等語（鑑定報告十四、註二），以上有臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告在卷可憑（詳訴字第四三０號卷一第七七頁至第八三頁）。
（３）依臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告可知，年輕病人於額、頂腦葉產生自發性出血應懷疑係「腦動靜脈畸形破裂」，處置上須進行侵入性檢查即「腦血管攝影檢查」，因腦動靜脈畸形破裂較一般腦內血腫手術危險，且為危險及困難性高之手術，治療方式有手術切除、栓塞、放射手術等三種治療，亦可採取觀察追蹤，於病患意識清楚情形下，不一定要進行手術而應先作腦血管攝影檢查後再考慮進行手術，腦內血腫之大小與病人得否自行吸收無關，且不得單憑腦內血腫之大小決定手術時機，除應觀察血腫大小之外，仍應血腫的位置、病人本身情況、自行吸收血腫的情形、腦浮腫的情形、病人臨床病況之變化、以及病人本身或病人家屬之意願，再決定是否開刀，且昏迷指數降至七分，兩側瞳孔對光有反應、生命現象穩定可自行呼吸之情況下進行手術，仍有機會救活病人等語，足見上開臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告，與醫審會第一次鑑定報告及醫審會第二次鑑定報告結論相反，已認為被告乙○○就被害人林妙芬醫療過程，並無違反「醫療常規」。
４、臺灣士林地方法院另又再囑託醫審會第三次鑑定（即行政院衛生署九十五年六月二十八日衛署醫字第○○○○○○○○○０號函送行政院衛生署九十五年六月二十七日衛署醫字第○○○○○○○○○○號書函暨醫事審議委員會第0000000號鑑定書，詳訴字第四三０號卷二第七六頁至第八五頁，下簡稱醫審會第三次鑑定報告）結果：
（１）就本案醫療常規處置之鑑定結果認：①年輕的病人（小於或等於四十歲）在額、頂腦葉產生自發
性出血，是否應懷疑其病因為腦動靜脈畸形？回答：年輕之病人腦內自發性出血，以動靜脈畸形出血者為最多。
②懷疑為腦動靜脈畸形破裂引起之腦內血腫，與沒有腦動靜
脈畸形之腦內血腫，處置上是否應至少包括血管攝影等檢查治療而有所不同？回答：如懷疑有出血之動靜脈畸形，在檢查上與未出血者類似，皆應進行腦血管攝影。治療上，有出血者與未出血者有時會有所不同，特別是血腫大而腦壓上升時，手術取出血腫為緊急時需採取之步驟。
③懷疑為腦動靜脈畸形破裂引起之腦內血腫的患者，在意識
清楚（昏迷指數十四分至十五分）、生命現象穩定之第一時間是否應：(1)不論如何應立進行手術？(2)應先作進一步檢查，包括血管攝影、凝血因子等檢查後，再考慮手術？(3)其他意見請描述？回答：懷疑因腦動靜脈畸形引起血腫之病人，若生命現象穩定，可先做檢查再進行手術，少數病人若血腫不大，亦可以拴塞術或放射手術治療。
④腦動靜脈畸形是否一定需手術治療？回答：腦動靜脈畸形之治療，可以外科手術、拴塞術或放射手術治療。
⑤腦動靜脈畸形是否為危險性高、困難亦高之手術？回答：
腦動靜脈畸形手術之困難度高，危險性亦高。
⑥腦動靜脈畸形引起之腦內血腫，是否較一般之腦內血腫危
險性高？是否也因而與一般之腦內血腫在治療上有不同的考量？回答：出血之腦動靜脈畸形手術較一般腦血腫摘除之危險性高，考量亦不同。
⑦血管攝影是否為診斷腦動靜脈畸形必要之檢查？回答：一
般未出血之腦動靜脈畸形之診斷可經由電腦斷層、核磁共振掃瞄等檢查診斷，但若要治療，則需要以腦血管攝影瞭解畸形之流入動脈、流出動脈及整體之血流動力學構造，方可達到安全之治療效果。
⑧「腦內血腫之是否自行吸收」是否與腦內血腫大小有絕對
的關係？是否有大家都能遵守之一定標準（出血ＣＣ數），判定其一定會吸收或不可能吸收而一定必需開刀？回答：腦內血腫是否自行吸收之速度與血腫之大小成正比，臨床是否要開刀之決定取決於病人之臨床狀況，但若有急速變化，則要盡快取出血腫，以免腦壓太高引起不可逆之變化。
⑨腦內血腫是否可單獨憑藉血塊大小決定手術與否及手術預
後？回答：腦內血腫手術之預後，因病人之病因及臨床狀況而有所不同，並非由手術與否決定其預後。
⑩腦內血腫是否可單獨憑藉血塊之大小決定手術時機？回答
：腦內血腫手術之時機，主要由病人之臨床狀況決定，血腫之大小為決定手術時機之次要因素。
⑪腦內血腫是否手術、手術時機及預後，是否必需考慮出血
原因、病人狀況、血塊大小、部位等多重狀況？是否也因而會有不同之判斷？回答：出血原因、病人狀況、血塊大小、部位等多重狀況，以上之各項因素皆為考慮是否手術及預後之因素，這些因素如不同，則手術與否之判斷也會有所不同。
⑫腦內血腫是否有不需要手術而自然吸收的狀況？回答：腦
內血腫若不大，病人之臨床狀況良好，可不藉手術而待其自然吸收。
⑬靜脈畸形破裂引起腦內血腫，因其疾病之危險性及手術之
高風險性，在嚴密觀察下，當病況變化開刀的利益遠大於手術風險時建議開刀，是否為錯誤的作法？不算是錯誤之作法。
⑭腦出血病患在昏迷指數由十分逐漸降至七分，且兩側瞳孔
對光有反應、原本仍可按命作動作（by order）剛降為局部疼痛（localize pain）、生命現象穩定、能自行呼吸不需給予氧氣的情況下進行手術，是否一定無法挽救病人的生命？或仍有機會挽救病人的生命？回答：如發生所述之情況若趕快進行手術，仍有很大之機會挽救病人生命。⑮下列數項是否均為針對腦內出血病患治療之基本原則：(1
)保持呼吸道通暢。(2)維持適當之呼吸換氣及循環。(3)控制適當之血壓。(4)首先以高滲透壓藥物如Glycerol或Mannitol控制顱內壓。(5)點滴注射用以維持等量液體。
(6)以Dilantin（Diphenylhydantion）預防癲癇。(7)控制適當之體溫。(8) Tagamet用以預防壓力性潰瘍等。(9)進入進入加護病房接受照料，對生命現象（包括呼吸、心跳、體溫等）、血壓及血濃度進行嚴密監測及必要之處理？回答：所列各項均為治療腦出血病人之基本原則。
（２）依醫審會第三次鑑定報告可知，亦認小於四十歲之年輕病人，在額、頂腦葉發生自發性出血即應懷疑係「腦動靜脈畸形破裂」，懷疑係腦動靜脈畸形破裂即應進行侵入性之「腦血管攝影檢查」，且懷疑係腦動靜脈畸形破裂之病人於生命現象穩定時，可先進行檢查再手術，且治療方式除手術切除外，亦包括拴塞或放射手術等三種治療方式，不一定要以手術切除，而腦動靜脈畸形破裂出血之手術較一般腦血腫摘除之危險性高，如係屬出血之腦動靜脈畸形破裂若須治療，需要以腦血管攝影檢查方可達到安全治療之效果，而是否要開刀主要取決於病人之臨床狀況變化，腦血腫大小僅係是否開刀之次要因素，因腦血腫若不大而病人臨床狀況良好，可以不藉由手術切除而待其自然吸收，昏迷指數由十分降為七分時，兩側瞳孔對光有反應、生命現象穩定可自行呼吸之情況下進行手術，仍有機會救活病人等語，顯然醫審會第三次鑑定報告已與醫審會第一次鑑定報告及醫審會第二次鑑定報告結論不同，而認為如係屬腦動靜脈畸形破裂之出血若須治療，需先以腦血管攝影檢查始可達安全治療效果，且是否要開刀主要取決於病人之臨床狀況變化，至腦血腫大小僅係是否開刀之次要因素，且治療方式除開刀切除外，尚包括拴塞或放射手術，且腦血腫若不大而病人臨床狀況良好，亦可不藉由手術切除而待其自然吸收。
５、本院上訴審審理時另又再囑託榮民總醫院鑑定（即行政院國軍退除役官兵輔道委員會北榮民總醫院九十五年十二月五日北總神字第○○○○○○○○○○號函覆鑑意見，詳醫上訴字第八號卷第六三頁，下簡稱榮民總醫院鑑定報告）結果：
（１）就本案醫療常規處置之鑑定結果認：①本院以九十五年十一月二十一日院信刑謹字第○○○○○
○○○○００號函請鑑定內容為「一、（省略）。二、請就醫審會及臺灣神經外科醫學會之鑑定資料更予鑑定：『當病人腦血腫出血到達一百ＣＣ』時，該如何治療？是否應立即開刀取出，始能保住生命？如不開刀取出，是否亦能保住生命？所謂血腫之大小，大又大到多少ＣＣ？小又小到多少ＣＣ？」。
②鑑定結果認：「一、（省略）。二、病情摘要：病患林妙
芬，十八歲，女性因腦內出血，九十一年二月一日住進台北市立仁愛醫院，當時昏迷指數十四分，由於仍需進一步檢查，即予藥物治療，二月二日至二月五日昏迷指數維持在九至十一分，二月四日血管攝影證實有腦內動靜脈畸型，至二月六日昏迷指數降至七分，為挽救其生命，建議手術，家屬拒絕，要求轉院，不幸在轉院途中死亡。三、鑑定意見：依美國心臟學會所公佈“腦內出血治療準則”中，大腦出血的大小，並非是否手術之決定因素，也未指明多大的大腦內血腫不手術一定死亡，反而是大多數研究，均顯示大腦內出血手術與否，和病患之死亡及日後之恢復並無正相關。至於年輕人，有腦內血管異常者，若病情未惡化，則不一定要手術，若病情惡化且醫師判斷其血管異常可同時治療時，“可以”動手術。此病患二月二日至二月五間，病情並未明顯變差，以準則指示，劉醫師操行藥物治療，應無不妥。至二月六日病情變差，劉醫師建議手術也符合準則之規範。故大腦內出血並無一百ＣＣ以上一定要動手術才能存活的證據，也無多大算大，多小算小的共識，劉醫師依病人病情，家屬意願所作之處置應無過失。」等語。
（２）依榮民總醫院鑑定報告可知，認為被害人林妙芬九十一年二月一日因昏迷指數為十四分，因需進行進一步檢查（即腦血管攝影檢查）而給予藥物治療，於九十一年二月四日進行腦血管攝影檢查發現確實為腦動靜脈畸形破裂，至九十一年二月六日當昏迷指數降至七分，為挽救其生命，建議手術，被告乙○○之醫療處置並無違反醫療常規，大腦出血的大小，並非是否手術之決定因素，且與病患之死亡及恢復無正相關，並無大腦內出血一百ＣＣ以上一定要動手術才能存活之證據，因九十一年二月六日被告乙○○建議手術而家屬拒絕，要求轉院，不幸在轉院途中死亡，則被告乙○○依被害人林妙芬病情及家屬意願所作之處置應無過失等語，顯然榮民總醫院鑑定報告亦與醫審會第一次鑑定報告及醫審會第二次鑑定報告結論不同，而認為腦血腫大小並非是否手術之決定因素，仍須視病患之臨床狀況變化，且於九十一年二月六日建議手術時，係家屬拒絕要求轉院而不幸於轉院途中死亡，認上開醫療過程尚無過失。
６、本院依最高法院發回之意旨再次囑託臺灣神經外科醫學會第二次鑑定，臺灣神經外科醫學會第二次鑑定結果（詳本院卷，臺灣神經外科醫學會一０三年十一月十三日（一０三）神外醫丞字第０００號鑑定意見書及臺灣神經外科醫學會一０三年十一月十三日（一０三）神外醫丞字第０００號鑑定意見書，下稱臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告）：
（１）查明臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告：①於鑑定時有無審酌全案案卷（含九十二年度偵字第一四三
五號卷、九十二年度偵字第一０三五號、九十一年度偵字第二三三八六號卷、九十一年度發查字第一四三八號卷、九十一年度他字第三二四二號卷、九十二年度偵字第二七四一號卷各一宗），及臺灣士林地方法院檢送之病患林妙芬病歷影本及Ｘ光片三十二張、榮民總醫院病歷影本及Ｘ光片三張、臺北縣立醫院Ｘ光片三張等資料進行鑑定？回答：臺灣神經外科醫學會九十四年四月十九日（九四）神外醫俊字第００號函覆臺灣士林地方法院之鑑定報告（即臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告），確為依據臺灣士林地方法院所檢附之案卷，及檢送之病患林妙芬病歷影本及Ｘ光、榮民總醫院病歷影本及Ｘ光、臺北縣立醫院Ｘ光所為之鑑定。
②臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告，有無針對病患林妙
芬之實際臨床狀況而為之鑑定，或僅係針對假設性問題純就醫學理論加以回答？回答：臺灣神經外科醫學會九十四年四月十九日（九四）神外醫俊字第００號函覆臺灣士林地方法院之鑑定報告，均為參酌上述資料，針對病患林妙芬之實際臨床狀況所為之鑑定，並非僅針對假設性問題純就醫學理論加以回答。
（２）就本案醫療常規處置之鑑定結果認：①本件病患林妙芬係因動靜脈畸形破裂導致腦血腫，手術治
療是否為當時唯一且必須之治療方式？腦內血腫是否有公認之容積（多少ＣＣ以上）即必須立即進行手術之規定或共識？我國醫療實務上是否有「血腫大小在六十ＣＣ以上應予以手術取出」之規定？顱內壓之大小是否需手術置入測壓裝置才能測得精確數據，或僅係經過電腦斷層即可測得？是否一定要測量顱內壓才能決定是否需要手術？是否有公認之顱內壓規定多高時必須進行手術之規定？可否僅依病患林妙芬之電腦斷層攝影呈現「帶狀迴經鎌狀中隔下之脫出」、「顳葉鉤狀迴經大腦天幕之脫出」、「腦幹四週之顱底池看不見」等情況，即判斷是否一定要開刀？回答：本案依資料顯示，病患林妙芬所患之疾病為腦部動靜脈畸型及其導致之腦血腫，屬高危險性之疾病，手術困難度亦高。動靜脈畸型近年來多使用伽馬刀或栓塞治療，不一定以手術治療；動靜脈畸型及其伴隨之腦內血腫，手術中極易大出血，亦須非常謹慎，手術並非該疾病唯一且必須之治療方式，需依臨床情況在不同的階段作不同處置。腦內血腫並無公認之容積一定要開刀或立即要開刀，亦需依病人之臨床狀況決定是否手術。查世界知名教科書及我國神經外科相關治療指引並沒有「血腫大小在六十ＣＣ以上應予以手術取出」之標準。精確之顱內壓需在病人顱內以手術置入壓力測量裝置才能測量，電腦斷層無法直接測得顱內壓力。並非一定要測量顱內壓才能決定是否需要手術，顱內壓高時，亦可以非手術方式治療，降低腦壓，亦無公認顱內壓多高時必須要手術之規定。病患林妙芬之電腦斷層顯示「帶狀迴經鎌狀中隔下之脫出」、「顳葉鉤狀迴經大腦天幕之脫出」、「腦幹四週之顱底池看不見」等情況，乃因其腦內血腫造成，是否要手術，仍需依病人其他臨床狀況綜合判斷。
②病患林妙芬於送仁愛醫院時意識清楚（昏迷指數十四至十
五）、生命現象穩定（見九十一年二月一日林妙芬之生命現象紀錄表），此時先以藥物控制追蹤，待血管攝影後決定是否開刀，是否屬正常治療方式？回答：依病患林妙芬在仁愛醫院急診室病歷記錄，懷疑為腦動靜脈畸型破裂引起之腦內血腫，當時昏迷指數為十四至十五分、血壓（１３７／５９）、脈搏（８６）、呼吸（２０）、體溫（３６）等生命現象均穩定，隨後收治於加護病房觀察；另依病患林妙芬在仁愛醫院病房之病歷記錄，有給予藥物治療，並安排血管攝影檢查等處置，應屬合理之治療方式。
③病患林妙芬於同年二月二日、三日之昏迷指數曾降至八、
九，其後回升至十或十一，是否僅從昏迷指數之變化即可認定林妙芬有腦部仍持續出血？根據二月四日之血管攝影報告，有無顯示病患林妙芬腦部仍持續出血？按照病患於仁愛醫院二月二日、二月四日之病歷表之記載，主治醫師乙○○有無比對病患林妙芬入院時之斷層掃描及血管攝影之內容？回答：僅依病患林妙芬二月二日、三日昏迷指數之變化，無法代表林妙芬有腦部持續出血，二月四日放射診斷科血管攝影結果，無持續出血之報告。依仁愛醫院病歷○月二日有如下記載：enhanced CT: no obvious abnormal enhanced vessel was found（譯為:顯影電腦斷層:
無明顯不正常顯影之血管被發現）。二月四日仁愛醫院病歷有如下記載：Angiography was done this morning AV
M atr't ACA territory (pericallosal) was found（譯為：今早上完成血管攝影，腦動靜脈畸型位於右側前大腦動脈區域骶體附近被發現），主治醫師乙○○醫師應有比對斷層掃描及血管攝影內容。
④參照病患林妙芬之生命現象紀錄表及神經科紀錄表（附於
仁愛醫院病歷），記載其於九十一年二月二日、二月三日、二月四日之生命現象（血壓、呼吸、脈博）及昏迷指數之按指令做動作、瞳孔大小等相關數據，其生命現象是否仍屬穩定？回答：參照病患林妙芬九十一年二月二至四日仁愛醫院病歷記錄之生命現象紀錄表及神經科紀錄表：血壓、呼吸、脈搏均在正常範圍內、昏迷指數之按命令動作幾乎均為滿分之六分，瞳孔均在正常大小、對光均有反應，病患林妙芬之生命現象應屬穩定。
⑤由全套之腦血管攝影看來，病患林妙芬於右腦額葉有一小
型之動靜脈畸形，同時伴有一血管破裂後所形成之假性動脈；病患林妙芬到達仁愛醫院之時神智清楚，昏迷指數接近滿分即十五分，但電腦斷層攝影顯示右大腦半球額葉有一大於一百ＣＣ之動靜脈畸形，同時因右側半球之浮腫造成帶狀迴經鎌狀中隔下之脫出及顳葉鉤狀迴經大腦天幕之脫出，而腦幹四週之顱底池皆因腦浮腫受壓迫而看不見，此等現象是否係代表顱內壓因血腫之存在而高升？此時是否須立即開刀取出血腫，否則病患林妙芬隨時會因腦幹進一步的受壓迫而逐漸昏迷，危及生命？抑或係因開刀危險性過高，須先行以藥物控制治療，並於治療中觀察病患林妙芬是否能自行吸收腦內之血塊，倘病患林妙芬能自行吸收血塊，得以伽瑪刀或Ｘ光刀等較不具侵略性之放射療法治療？病患林妙芬當時之臨床狀況如何？仁愛醫院醫師針對病患林妙芬當時實際臨床狀況，治療處置是否正確？回答：病患林妙芬所患之腦部動靜脈畸型及其導致之腦血腫，若早期摘除腦血腫或可避免其所造成之壓迫及惡化，但亦須面對手術之立即危險；若以藥物及加護治療並觀察病人變化，必要時再施與手術，則可避免某些不必要之手術及其危險，但亦須隨時密切觀察決定手術時機，壓力相當大。兩種方式雖然均為病人之最佳利益著想，但亦均有其風險。然依此病患之臨床過程，病患林妙芬抵達仁愛醫院時，臨床上懷疑為動靜脈畸型所導致之腦血腫，但缺乏血管攝影等關鍵檢查結果，診斷尚未確定；當時昏迷指數為十四至十五分、血壓、脈搏、呼吸等生命現象均穩定，若立即對腦血腫做手術，由於尚不知動靜脈畸型是否存在、大小、分布等重要資訊，應屬相當危險之手術。仁愛醫院針對林妙芬當時狀況，將病患收治於加護病房觀察，先予藥物治療，並安排血管攝影等關鍵檢查之處置方式，應屬合理。於完成血管攝影等檢查前後至二月五日前，依照病歷之神經科紀錄表，病患幾乎均能按命令動作（指數六分），此時繼續給予藥物治療，並持續觀察，亦無不妥。至二月六日開始無法按命令動作（指數紀錄為五分），依病歷之護理流程表紀錄顯示，仁愛醫院有執行再次之電腦斷層等處置動作，隨後並建議手術，依當時生命現象紀錄表顯示，血壓、呼吸、脈搏均在正常範圍內，瞳孔均在正常大小範圍、對光均有反應，生命現象應仍屬穩定，此時建議手術亦應無不當，仁愛醫院之治療處置應為正確。
⑥腦內血腫大小，與病患能否自行吸收是否有關？是否意指
病患血腫大即出血西西數較多，自然較不易自行吸收，需要臨床手術之機率較大？病患林妙芬於九十一年二月一日到達仁愛醫院時，昏迷指數為接近滿分（即十五分），當日之昏迷指數大多維持在十四分之間，生命現象（包括血壓、脈搏等）亦屬穩定，有呼吸照護紀錄及神經科紀錄表附於仁愛醫院病歷（影本，置於原審醫上訴字第一號外放證物袋）可稽，則當日病患林妙芬之臨床狀況是否有手術之必要？適合手術與否？又病患林妙芬於同年二月二、三日之昏迷指數曾降至八、九，其後固又回升至十或十一，但已較剛被送至仁愛醫院時為低；同年二月四日，最高僅達十，大多維持在八、九，病患林妙芬於當天早上完成血管攝影作業，亦有上揭病歷（第二一頁第七列起、第四八頁起）可稽，此是否表示病患林妙芬腦部仍繼續出血？或雖有止血，但出血仍大於止血？腦壓仍持續增高，病情繼續惡化中？病患林妙芬之主治醫師由入院所照電腦斷層掃描與同年二月四日上午所照血管攝影相互比對結果，可否發現病患林妙芬有上揭情形？主治醫師實際上有無比對？若有比對，何以未建議手術治療？仁愛醫院醫師所稱昏迷指數尚未低於八，手術風險甚高，始未決定施以手術，是否與醫療常規相符？回答：腦內血腫是否自然吸收及其速度，受許多因素影響，並非僅取決於大小，是否須手術治療之影響因素亦多。病患林妙芬於二月一日抵達仁愛醫院時，由於缺乏血管攝影等關鍵檢查結果，診斷尚未確定，不適合直接對腦血腫做手術。而昏迷指數仍在十四至十五分間，血壓、脈搏等生命現象均穩定，當日應無立即手術之必要。其後至二月四日間昏迷指數之變化，依仁愛醫院病歷紀錄、電腦斷層及血管攝影結果，並無顯示林妙芬有腦部持續出血，亦非有出血仍大於止血等現象。另病歷中並無腦壓之紀錄。放射診斷科血管攝影報告，無持續出血。依仁愛醫院病歷記錄，主治醫師應有比對斷層掃描及二月四日血管攝影，且無上揭持續出血等情形。本案病患林妙芬所患疾病，應確定為動靜脈畸型並伴隨腦血腫，手術風險確實甚高，仁愛醫院醫師依據昏迷指數等各種臨床狀況，決定治療方式及手術時間點，應尚符合醫療常規。
⑦本案病患林妙芬於九十一年二月四日接受腦血管攝影檢查
證實其腦內血腫係因腦動靜脈畸形破裂所致，當時若貿然採取開刀處置之危險性是否較一般腦內血腫為高？手術治療是否為針對腦動靜脈畸形唯一且必須之治療方式？針對腦動靜脈畸形破裂導致腦內血腫之情形，所採取之治療方式與一般腦內血腫是否有不同考量？本案在判斷病患林妙芬是否必須開刀時，應考慮之判斷因素有哪些？回答：本案病患林妙芬經證實其腦內血腫確係因腦動靜脈畸形破裂所致，其開刀處置之危險性較一般之腦內血腫為高。手術治療並非腦動靜脈畸形唯一且必須之治療方式。判斷病患林妙芬是否必須開刀，考慮之因素應包括病患基本健康狀況、是否伴隨其他疾病或併發症、腦出血之原因、生命現象、昏迷指數、臨床變化之速度、手術之危險性、病患對非手術治療之效果及反應等多項因素。
⑧參照病患林妙芬之生命現象紀錄表及神經科紀錄表（附於
仁愛醫院病歷）顯示，病患林妙芬於九十一年二月六日上午昏迷指數雖降至七分，惟當時病患生命現象（血壓、脈博、呼吸次數）呈現穩定狀態，且病患可自行呼吸不需要插管、醫院不需給予病患增壓劑、病患兩側瞳孔對光有反應，此時仁愛醫院主治醫師於當日上午建議採取手術治療，是否為時已晚？回答：參照病患林妙芬仁愛醫院病歷記錄之生命現象紀錄表及神經科紀錄表，九十一年二月六日昏迷指數雖降至七分，但昏迷指數中之「按命令動作」部分在二月六日之前幾乎均為滿分之六分，二月六日剛降為五分到六分之間，除此之外並無重大變化，當時患者之瞳孔對光反應良好、不需插管亦無需供給氧氣仍能自行呼吸，亦未給予強心劑而能維持生命現象穩定，此時開刀的利益以及風險之平衡點，應已達「開刀利益已經遠大於開刀風險」的階段，醫師提出開刀的建議，應是對病人最有利的階段。仁愛醫院主治醫師於當日上午建議採取手術，應仍有很大的成功機會，並非為時已晚。
（３）依臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告可知：臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告係就全案之全卷資料進行被害人林妙芬之個案鑑定而非僅就假設性問題而就醫學論理回答，而腦動靜脈畸形之腦血腫多使用伽馬刀或栓塞治療而非一定以手術切除，須視病人臨床狀況決定是否手術，且手術極易大出血而屬高危險困難之手術，並無腦血腫大小在多少ＣＣ以上即應手術取出之標準，被害人林妙芬於送達仁愛醫院時生命現象穩定，給予藥物治療並安排腦血管攝影檢查為合理之治療方式，無法僅以被害人林妙芬昏迷指數變化而代表被害人林妙芬有持續腦出血，被告乙○○應有比對電腦斷層掃描及腦血管攝影檢查內容，而被害人林妙芬腦動靜脈畸形破裂出血若早期摘除或可避免壓迫及惡化但須面對手術之立即危險，故仁愛醫院先收治於加護病房並於完成腦血管攝影檢查至二月五日前繼續給予藥物治療，並無不妥，二月六日開始無法按命令動作而建議手術應無不當，至腦內血腫是否能自然吸收及其速度，並非取決於大小，且是否手術影響因素亦多，因被害人林妙芬二月一日抵達仁愛醫院時尚未進行腦血管攝影檢查而未確診，且當時生命現象穩定，應無立即手術之必要，依被害人林妙芬病歷，並無持續出血情形，被害人林妙芬確為腦動靜脈畸形破裂而腦血腫，是否進行手術切除應考量多項因素，於九十一年二月六日因昏迷指數中之「按命令動作」剛降為五分到六分之間，當時被害人林妙芬瞳孔對光反應良好、不需插管亦無需供給氧氣仍能自行呼吸，亦未給予強心劑而能維持生命現象穩定，此時開刀的利益以及風險之平衡點，應已達「開刀利益已經遠大於開刀風險」的階段，被告乙○○提出開刀之建議，應係對被害人林妙芬最有利之階段，故被告乙○○於當日上午建議採取手術，應仍有很大的成功機會，並非為時已晚，認上開醫療過程尚無過失。
７、按「鑑定，係以其特別知識，提供法院參考，且有補充法院認識能力之機能。鑑定人提出之鑑定報告，屬證據資料之一種，其鑑定過程是否週詳？鑑定結果是否適當，能否資為判決之基礎資料，仍應由法院綜合全部調查所得，予以審酌。」（詳最高法院九十四年度台上字第五０四０號、一０一年度台上字第三三一０號判決意旨）、「按鑑定人之鑑定，雖足為證據方法之一種，如果鑑定結果所為之判定，在法律上尚有疑問而有待商榷者，應綜合鑑定書所記載之內容及卷宗內其他證據資料，而為取捨，不得專資該鑑定結果為判決之唯一證據。」（詳最高法院七十九年度台上字第四六五五號判決意旨）、「鑑定意見乃鑑定人或鑑定機關所為之判斷意見，僅屬證據資料之一種，鑑定意見是否可採，屬證據取捨及其證明力判斷之問題，此為事實審法院之職權，並非案件一經鑑定，審理事實之法院必受鑑定意見之拘束。」（詳最高法院七十二年台上字第五五四二號、八十五年台上字第四六一七號、八十六年台非字第三八八號、九十年台上字第三九七九號判決意旨參照）。參酌上開最高法院判解意旨，事實審法院在審查鑑定機關之意見時，首應考慮者為：鑑定機關是否具有專家資格、鑑定機關是否基於充分之事實而為判斷、鑑定機關所為之意見是否基於可靠之原則及方法、鑑定機關有無可靠地將上開原則及方法適用於本案之案件事實內，經查：
（１）有關醫審會第一次鑑定報告、醫審會第二次鑑定報告，是否基於充足之事實，並推論自可靠之原則及方法，茲說明如下：
①查醫審會第一次鑑定報告，疏未注意本案被害人林妙芬係
腦動靜脈畸形破裂出血，故醫審會第一次鑑定報告與事實不符，自不足採：醫審會第一次鑑定報告僅依據臺北市立仁愛醫院病歷正本及Ｘ光片七張、臺北縣立板橋醫院Ｘ光片三張及臺北榮民總醫院病歷正本及Ｘ光片光片等資料，認本件被害人林妙芬並未顯示如被告所言之腦動靜脈畸形，然本件被害人林妙芬腦內出血之原因，確實係因腦動靜脈畸形所致，有記載經診斷為「腦動靜脈異常併顱內出血」之榮民總醫院急診診斷證明書及住院診斷證明書，和記載經診斷為「腦動靜脈畸形破裂併腦出血」之仁愛醫院診斷證明書可憑（詳偵字第二三三八六號卷第十一頁、第十六頁）；且依臺灣士林地方法院檢察署第二次送醫審會鑑定將所檢送之七張Ｘ光片均經放射科專業醫師於Ｘ光片上用紅筆將動靜脈畸形所在位置明確標示出來，足見醫審會第一次鑑定意見所認「無腦動靜脈畸形」乙節自有違誤。又臺灣士林地方法院檢察署第二次囑託醫審會鑑定時，加附全套之腦血管攝影，醫審會第二次鑑定報告意見據此亦認：「病患確實於右腦額葉有一小型之動靜脈畸形，同時伴有一血管破裂後所形成之假性動脈」，從而可知醫審會第一次鑑定報告，並未注意被害人林妙芬之腦動靜脈畸形狀況，則醫審會第一次鑑定報告顯非基於充分資料所為之判斷，且與被害人林妙芬實際狀況不符，即非可採。
②查醫審會第二次鑑定報告與醫審會第三次鑑定報告結論不
同，亦與臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告、榮民總醫院鑑定報告、臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告結論均不相同，並非專家普遍遵循之標準，即非「醫療成員之平均、通常具備之技術」之標準，而非「醫療常規」：
⑴醫審會第二次鑑定報告雖肯認被害人林妙芬之病因為「腦
動靜脈畸形」，然卻認定：「本病例治療之疏失在於九十一年二月一日發病之時，仁愛醫院之電腦斷層掃瞄已呈現右腦有大片之血腫，同時腦壓已上升，此時應立即開刀取出血腫」云云（詳偵字第二七四一號卷第一三０頁），亦即不論被害人林妙芬之腦出血原因為何，因仁愛醫院於九十一年二月一日經由電腦斷層掃描已發現有大片腦血腫，即應該於當時立即開刀切除血腫，惟：
Ⅰ依醫審會第三次鑑定報告已認為：「小於或等於四十歲之
年輕病人，在額、頂腦葉產生自發性出血，以動靜脈畸形出血者為最多，如懷疑有出血之動靜脈畸形，在檢查上皆應進行腦血管攝影；又懷疑因腦動靜脈畸形引起血腫之病人，若生命現象穩定，可先做檢查再進行手術，腦動靜脈畸形手術之困難度高，危險度亦高，且若要治療，則需要以腦血管攝影瞭解畸形之流入動脈、流出動脈及整體之血流動力學構造，方可達到安全之治療效果。」（詳訴字第四三０號卷二第七六頁至第八五頁，醫審會第三次鑑定報告第一、三、五、六、七點之回覆）。亦即認為如懷疑係腦動靜脈畸形破裂之腦出血，如生命現穩定時，可先做腦血管攝影檢查再手術，且治療方式除手術切除外，尚有拴塞或放射手術，如確係屬出血之腦動靜脈畸形破裂若須治療，需要以腦血管攝影檢查方可達安全治療效果。
Ⅱ依臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告亦認為：「懷疑為
腦動靜脈畸形破裂引起之腦內血腫，與沒有腦動靜脈畸形之腦內血腫，處置上都應至少包括腦血管攝影檢查，查看是否有動靜脈畸形，然後才能作出下一步治療的判斷」、「腦動靜脈畸形並不一定需要手術，必須視畸形之大小、部位、深度、病人臨床病況以及病人或家屬之意願來定，治療之方法除了手術切除之外，仍可採取栓塞、或放射手術如珈瑪光刀、電腦刀。」、「腦內血腫之是否自行吸收與腦內血腫大小並無絕對的關係」、「不可單憑血塊大小決定是否手術及時機」、「腦內血腫有不需要手術而自然吸收的狀況」（詳訴字第四三０號卷一第七七頁至第八八頁，臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告第二、四、八、
九、十、十二）。Ⅲ依榮民總醫院鑑定報告認為：「大腦出血的大小，並非是
否手術之決定因素，也未指明多大的大腦內血腫不手術一定死亡，反而是大多數研究，均顯示大腦內出血手術與否，和病患之死亡及日後之恢復並無正相關。至於年輕人，有腦內血管異常者，若病情未惡化，則不一定要手術，若病情惡化且醫師判斷其血管異常可同時治療時，“可以”動手術。」、「故大腦內出血並無一百ＣＣ以上一定要動手術才能存活的證據，也無多大算大，多小算小的共識。」（詳醫上訴字第八號卷第六三頁，榮民總醫院鑑定報告）。
Ⅳ依臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告再次確認：「腦內
血腫並無公認之容積一定要開刀或立即要開刀，亦需依病人之臨床狀況決定是否手術。查世界知名教科書及我國神經外科相關治療指引並沒有『血腫大小在六十ＣＣ以上應予以手術取出』之標準。精確之顱內壓需在病人顱內以手術置入壓力測量裝置才能測量，電腦斷層無法直接測得顱內壓力。並非一定要測量顱內壓才能決定是否需要手術，顱內壓高時，亦可以非手術方式治療，降低腦壓，亦無公認顱內壓多高時必須要手術之規定。」、「病患林妙芬抵達仁愛醫院時，臨床上懷疑為動靜脈畸型所導致之腦血腫，但缺乏血管攝影等關鍵檢查結果，診斷尚未確定」、「病患林妙芬於二月一日抵達仁愛醫院時，由於缺乏血管攝影等關鍵檢查結果，診斷尚未確定，不適合直接對腦血腫做手術。」（詳本院卷，臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告第一、五、六點）。
綜上所述，可知如被害人林妙芬係屬腦動靜脈畸形破裂之腦出血，依醫審會第三次鑑定報告、臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告、榮民總醫院鑑定報告及臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告均認為：如生命跡象穩定，應先進行腦血管攝影檢查始可治療腦動靜脈畸形破裂之腦出血，且並非以手術切除為唯一方式，亦無腦血腫並無公認之容積一定要開刀或立即要開刀，需依病人之臨床狀況決定是否手術。則：
Ⅰ本件被害人林妙芬於九十一年二月一日送達仁愛醫院時，
甫年滿十九歲，有被害人林妙芬前揭仁愛醫院病歷紀錄上之患者基本資料單可憑（外放資料）；又被害人林妙芬於九十一年二月一日到達仁愛醫院時，昏迷指數為滿分（即十五分），有急診醫護紀錄附於前揭仁愛醫院病歷可參（外放資料），二月一日當日之昏迷指數在十三到十五之間，生命現象（包括血壓、脈搏等）亦屬穩定，有呼吸照護紀錄及神經科紀錄表附於前揭仁愛醫院病歷（外放資料）可佐，是以在九十一年二月一日被害人林妙芬送達仁愛醫院之時點，被告乙○○為達到安全之治療效果，在被害人林妙芬僅在板橋醫院及送達仁愛醫院之後，進行電腦斷層掃瞄，未及進行腦血管攝影之前，未施以手術治療，尚難認有過失。
Ⅱ又因腦血管攝影檢查為侵入性檢查，九十一年二月二日及
九十一年二月三日為例假日，仁愛醫院基於血管攝影屬侵襲性之檢查，為保障病患安全於診療時及時得到相關醫療支援，故於假日不安排常規性檢查，有關九十一年二月二日及二月三日院區是無施行血管攝影作業等情，有臺北市立聯合醫院九十四年十月二十四日北市醫仁字第○○○○○○○○○００號函附卷可佐（詳訴字第四三０號卷一第一二五頁），則被告乙○○因受限於仁愛醫院之醫療設備，無法於九十一年二月二日、三日對被害人林妙芬進行腦血管攝影，也無從為手術之治療，亦難認被告乙○○有何過失行為。
⑵至九十一年二月四日，雖已對被害人林妙芬進行腦血管攝
影，有仁愛醫院頭部血管攝影報告附於仁愛醫院病歷（外放資料）內可佐。但此際是否仍以手術取出血腫始為唯一之治療方式？就此，醫審會第二次鑑定報告雖認：「血腫之大小在六十ＣＣ以上，經自行吸收而不引起腦浮腫而危及生命之可能性小，應予以手術取出，故被告所稱讓病患先行自行吸收腦內一百ＣＣ血腫不但無效，且會延誤治療之先機。」等語；惟就醫審會第二次鑑定報告所提出之標準（即血腫大小在六十ＣＣ以上）：
Ⅰ臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告則認為：「腦內血腫
是否能自行吸收與腦內血腫大小並無絕對之關連，至於是否要進行開刀，除了應看血腫大小之外，仍應看血腫的位置、病人本身情況、自行吸收血腫的情形、腦浮腫的情形、病人臨床病況之變化、以及病人本身或病人家屬之意願，再決定是否開刀。」等語（詳訴字第四三０號卷一第七七頁至第八三頁，臺灣神經外科醫學會鑑定報書第八點）。
Ⅱ醫審會於第三次鑑定報告中，就：「『腦內血腫之是否自
行吸收』是否有大家都能遵守之一定之標準（出血ＣＣ數），判定其一定會吸收或不可能吸收而一定必須開刀？」此一命題，也未再度提出與醫審會第二次鑑定報告相同之「出血ＣＣ數達六十ＣＣ以上」之標準，僅稱：「腦內血腫是否會自行吸收之速度與血腫大小成正比，臨床是否要開刀之決定取決於病人之臨床狀況。」等語，並稱：「腦內血腫手術之時機，主要由病人之臨床狀況決定，血腫之大小為決定手術時機之次要因素。」（詳訴字第四三０號卷二第七六頁至第八五頁，醫審會第三次鑑定報告第八點、第十點）。
Ⅲ榮民總醫院鑑定報告亦認：大腦出血的大小，並非是否手
術之決定因素，且與病患之死亡及恢復無正相關，且並無大腦內出血一百ＣＣ以上一定要動手術才能存活之證據（詳醫上訴字第八號卷第六三頁），亦無醫審會第二次鑑定報告所提出之血腫大小在六十ＣＣ以上之標準。
Ⅳ臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告認為：「動靜脈畸型
近年來多使用伽馬刀或栓塞治療，不一定以手術治療」、「腦內血腫並無公認之容積一定要開刀或立即要開刀，亦需依病人之臨床狀況決定是否手術。查世界知名教科書及我國神經外科相關治療指引並沒有『血腫大小在六十ＣＣ以上應予以手術取出』之標準。」，且認為「精確之顱內壓需在病人顱內以手術置入壓力測量裝置才能測量，電腦斷層無法直接測得顱內壓力。並非一定要測量顱內壓才能決定是否需要手術，顱內壓高時，亦可以非手術方式治療，降低腦壓，亦無公認顱內壓多高時必須要手術之規定。」（附本院卷，臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告第一點），已認為醫審會第二次鑑定報告所稱之「電腦斷層掃瞄已呈現右腦有大片之血腫，同時腦壓已上升，此時應立即開刀取出血腫」云云，與正常處理腦動靜脈畸形破裂出血之狀況不符，更何況「若早期摘除腦血腫或可避免其所造成之壓迫及惡化，但亦須面對手術之立即危險；若以藥物及加護治療並觀察病人變化，必要時再施與手術，則可避免某些不必要之手術及其危險」、「病患林妙芬抵達仁愛醫院時，臨床上懷疑為動靜脈畸型所導致之腦血腫，但缺乏血管攝影等關鍵檢查結果，診斷尚未確定；當時昏迷指數為十四至十五分、血壓、脈搏、呼吸等生命現象均穩定，若立即對腦血腫做手術，由於尚不知動靜脈畸型是否存在、大小、分布等重要資訊，應屬相當危險之手術。」、「腦內血腫是否自然吸收及其速度，受許多因素影響，並非僅取決於大小，是否須手術治療之影響因素亦多。」（附本院卷，臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告第五點、第六點），亦與前述醫審會第三次鑑定報告所載（第七點）腦動靜脈畸形若要治療需要以腦血管攝影檢查瞭解畸形之流入動脈、流出動脈及整體之血流動力學構造，才可達到安全治療效果，及臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告（第二點）所認為，懷疑為腦動靜脈畸形破裂腦出血處置上應進行腦血管攝影檢查等均相符，足證醫審會第二次鑑定報告雖指出：「血腫之大小在六十ＣＣ以上，經自行吸收而不引起腦浮腫而危及生命之可能性小，應予以手術取出」云云，但經綜合醫審會第三次鑑定報告、臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告、榮民總醫院鑑定報告及臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告結論可知，腦動靜脈畸形破裂之腦出血並非一定以手術切除治療，且須先進行腦血管攝影檢查始能達治療效果，臨床手術與否之關鍵，並非在血腫大小，而仍應視病人臨床狀況而決定是否予以手術。又並非一定要測量顱內壓才能決定是否需要手術，顱內壓高時，亦可以非手術方式治療，降低腦壓，亦無公認顱內壓多高時必須要手術之規定，且腦內血腫是否自然吸收及其速度，受許多因素影響，並非僅取決於大小。
⑶綜上所述，醫審會第二次鑑定報告之結論並非專家普遍遵
循之標準，並非專家普遍遵循之標準，即非「醫療成員之平均、通常具備之技術」之標準，而非「醫療常規」，檢察官循此認定被告有延誤治療之醫療疏失，失之率斷，是要難據為被告等不利之認定。
（２）就臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告、醫審會第三次鑑定報告、榮民總醫院鑑定報告及臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告，均認被告乙○○既確實有依腦動靜脈畸形破裂之腦出血患者基本處置原則給予被害人林妙芬處置，亦難認被告乙○○有何違反醫療常規之過失：
①查被害人林妙芬於九十一年二月一日到達仁愛醫院時，昏
迷指數為滿分（即十五分），當日之昏迷指數在十三到十五之間，生命現象（包括血壓、脈搏等）亦屬穩定，已如前述，二月二日至三日之昏迷指數亦維持在八分至十四分間（八分僅出現一次，餘多為九分或十分），至被害人林妙芬於二月四日之昏迷指數雖曾降至七分，但經治療後又回升至八分以上乃至十一分（二月五日晚間十時），以上各情，有呼吸照護紀錄及神經科紀錄表附於前揭仁愛醫院病歷（外放資料可佐）。
②就被告乙○○於九十一年二月六日上午始建議被害人林妙
芬手術之時間點乙節：按「於醫療過程中，個別病患之具體疾病、病程進展及身體狀況等主、客觀條件，原本不一，又不時急遽變化，尤其存在斟酌、取捨之事項，如何選擇在最適當之時機，採取最有利於病患之治療方式，本屬臨床專業醫師裁量、判斷之範疇；倘診療醫師就此所為斟酌、取捨，確有所本，並無明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情，不能因診療醫師採擇其所認最適時、有利於病患之治療方式，摒除其他，即謂其係懈怠或疏虞，有錯誤或延遲治療情事，而令其負刑法上之業務過失責任。」（詳最高法院九十八年度台上字第六八九０號判決意旨）。經查：
⑴臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告第十四點註一所指：
「昏迷指數五分及四分以下時，分別代表腦皮質及腦幹受傷害，挽救病人的機會較低，就醫理言，六、七分時治療應仍有機會。」（詳訴字第四三０號卷一第八二頁）。
⑵醫審會第三次鑑定報告第十四點亦認為：「如發生腦出血
病患在昏迷指數由十分逐漸降至七分，且兩側瞳孔對光有反應、原本仍可按命作動作（by order）剛降為局部疼痛（localize pain）、生命現象穩定、能自行呼吸不需給予氧氣的情況下進行手術的情形，若趕快進行手術，仍有很大之機會挽救病人生命。」（詳訴字第四三０號卷二第八二頁）第十四點）。
⑶榮民總醫院鑑定意見認為：「年輕人，有腦內血管異常者
，若病情未惡化，則不一定要手術，若病情惡化且醫師判斷其血管異常可同時治療時，“可以”動手術。此病患二月二日至二月五間，病情並未明顯變差，以準則指示，劉醫師操行藥物治療，應無不妥。至二月六日病情變差，劉醫師建議手術也符合準則之規範。」（詳醫上訴字第八號卷第六三頁）。
⑷臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告第五點認為：「於完
成血管攝影等檢查前後至二月五日前，依照病歷之神經科紀錄表，病患幾乎均能按命令動作（指數六分），此時繼續給予藥物治療，並持續觀察，亦無不妥。至二月六日開始無法按命令動作（指數紀錄為五分），依病歷之護理流程表紀錄顯示，仁愛醫院有執行再次之電腦斷層等處置動作，隨後並建議手術，依當時生命現象紀錄表顯示，血壓、呼吸、脈搏均在正常範圍內，瞳孔均在正常大小範圍、對光均有反應，生命現象應仍屬穩定，此時建議手術亦應無不當，仁愛醫院之治療處置應為正確。」（附於本院卷）、第六點認為：「病患林妙芬於二月一日抵達仁愛醫院時，由於缺乏血管攝影等關鍵檢查結果，診斷尚未確定，不適合直接對腦血腫做手術。而昏迷指數仍在十四至十五分間，血壓、脈搏等生命現象均穩定，當日應無立即手術之必要。其後至二月四日間昏迷指數之變化，依仁愛醫院病歷紀錄、電腦斷層及血管攝影結果，並無顯示林妙芬有腦部持續出血，亦非有出血仍大於止血等現象。」、第七點認為：「九十一年二月六日昏迷指數雖降至七分，但昏迷指數中之『按命令動作』部分在二月六日之前幾乎均為滿分之六分，二月六日剛降為五分到六分之間，除此之外並無重大變化，當時患者之瞳孔對光反應良好、不需插管亦無需供給氧氣仍能自行呼吸，亦未給予強心劑而能維持生命現象穩定，此時開刀的利益以及風險之平衡點，應已達「開刀利益已經遠大於開刀風險」的階段，醫師提出開刀的建議，應是對病人最有利的階段。仁愛醫院主治醫師於當日上午建議採取手術，應仍有很大的成功機會，並非為時已晚。」（均附於本院卷）。
⑸依據一九九九年大英國協神經外科雜誌第十三卷之記載：
「絕大多數腦神經外科醫師是在病患昏迷指數八至十二及五至八的狀況下，選擇進行腦部手術。」（詳訴字第四三０號卷一第一九八頁至第二０五頁）。
⑹綜上可知，故本件被告乙○○在九十一年二月五日以前，
因觀察被害人林妙芬之臨床狀況尚非至必須以手術方式治療之境遇，再徵諸臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告、醫審會第三次鑑定報告及臺灣神經外科醫學會第三次鑑定報告，均認為：腦動靜脈畸形手術之危險性及困難度均高等語（見前揭臺灣神經外科醫學會第一次鑑定意見第五點、醫審會第三次鑑定意見第五點及臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告第一點、第五點），堪認被告基於被害人林妙芬之昏迷指數尚未低於八，且當時幾乎均能按命令動作（指數六分），而腦動靜脈畸形破裂之腦出血切除手術危險度甚高之考量，而在九十一年二月六日以前未施予手術之決定，應屬合理之醫療處置。
③被害人林妙芬於九十一年二月一日入住仁愛醫院之其他處置是否違反醫療常規之過失部分：
被害人林妙芬於九十一年二月一日中午十二時五十七分轉送至臺北市立仁愛醫院急診室後，被告乙○○即有下醫囑單，所給予之治療有：「為抑制腦壓上升而給予RESECTOL，為預防及治療癲癇發作而給予DILANTIN，為提高止血機能而給予ANEXAN，為防及治療壓力性胃藥而給予TAGAGET」，並對昏迷指數、瞳孔大小、是否能接受合令動作、生命現象是否穩定、攝入排出量是否均衡。等予以每小時監測，且於九十一年二月一日、六日有做電腦斷層掃描，於九十一年二月四日有做頭部血管攝影，並於九十一年二月六日建議施以手術治療各情，已據被告乙○○陳述在卷，並有查房紀錄、仁愛醫院放射科頭部血管攝影報告、電腦斷層攝影報告、呼吸照護紀錄、醫囑單、護理流程表附於仁愛醫院病歷影本（資料外放）可稽；而上開處置均為針對腦出血病患治療之正確處理，亦為前述臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告、醫審會第三次鑑定報告、榮民總醫院鑑定報告及臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告所肯認。則被告乙○○既確實有依上開基本原則給予被害人林妙芬上開處置，亦難認被告有何違反醫療常規之過失。
④就臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告、醫審會第三次鑑
定報告及臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告均認，有關腦動靜脈畸形破裂之腦出腫，應進行侵入性之腦血管攝影檢查，而仁愛醫院於被害人林妙芬九十一年二月一日入住後，迄九十一年二月四日始進行腦血管攝影檢查有無違誤乙節：
⑴查臺北市立聯合醫院九十四年十月二十四日北醫仁字第○
○○○○○○○○００號函略以：九十一年二月二日及二月三日院區是無施行血管攝影作業，假日不安排常規性檢查（詳訴字第四三０號卷一第一二五頁），亦即仁愛醫院於九十一年二月二日及二月三日無法進行侵入性之腦血管攝影檢查。
⑵本院為此再次請臺北市立聯合醫院說明，經臺北市立聯合
醫院九十六年四月十二日北市醫企字第○○○○○○○○○００號函覆（詳醫上訴字第八號卷第二一五頁至第二一六頁）本院，就（１）何謂「常規性檢查」及「非常規性檢查」？其區別為何？「腦斷層掃瞄」及「腦血管攝影」是「常規性檢查」或「非常規性檢查」？（２）何謂『侵襲性檢查」及「非侵襲性檢查」、「腦斷層掃瞄」及「腦血管攝影」究屬何種檢查？（３）「常規性檢查」、「非常規性檢查」與「侵襲性之檢查」、「非侵襲性之檢查」間是否相關聯？（４）「腦斷層掃瞄」及「腦血管攝影」二種檢查，何者較為精密？已做完「腦血管攝影」後，有無必要再做「腦斷層掃瞄」？（５）本案被害人林妙芬已於九十一年二月一日做完「腦斷層掃瞄」，且已於九十一年二月四日再做完「腦血管攝影」，則有無必要於九十一年二月六日再做「腦斷層掃瞄」？（６）就被害人林妙芬而言，該院遲至九十一年二月四日始做「腦血管攝影」（尤其是九十一年二月二日即指示須做腦血管攝影），有無延誤？可否以九十一年二月二日及九十一年二月三日係假日為由而不為檢查？」，而據臺北市立聯合醫院就前述事項說明如下：
⑴腦血管攝影之目的在確認腦血管動靜脈畸型之存在。由於
動靜脈畸型之治療並不需緊急手術，甚至不需手術，但血管攝影是屬侵襲性檢查，具有才當危險性，故血管攝影之安排，在考量病患安全性等整體狀況下，以常規性檢查安排最為適當。而電腦斷層檢查的主要目的之一，在配合病情需要，直接觀察血塊之變化，屬非侵襲性檢查，無危險性。在病情及血塊可能發生變化時，可隨時緊急（非常規性）施作，以作為治療之依據。以此病患施作電腦斷層等檢查之頻繁度，可看出本院對治療此病患之積極性。
⑵血管攝影之安排有其醫療專業考量，且均以病人安全及需
求等多面考量，本院已作最適當安排。血管攝影在建議手術摘除血塊前早完成，應無延誤病情。
⑶就前開問題之說明：
Ⅰ常規性檢查即例行性、常態性檢查；非常規性檢查則相反
為非例行性、非常態施行之檢查。「腦斷層掃瞄」及「腦血管攝影」均可為「常規性檢查」或「非常規性檢查」。Ⅱ侵襲性檢查為對人體侵犯性高的檢查，施行時常具相當之
危險性；非侵襲性檢查則反之。「腦斷層掃瞄」屬非侵襲性檢查，而「腦血管攝影」則屬侵襲性檢查。
Ⅲ侵襲性之檢查因具相當之危險性，故在考量病患安全性等
整體狀況下，以常規性檢查安排最為適當；而非侵襲性之檢查因其幾乎沒有危險，可隨時施行。
Ⅳ「腦斷層掃瞄」及「腦血管攝影」，其檢查之目的不同，應視病情需要安排。
Ⅴ「腦血管攝影」之目的在確認腦血管動靜脈畸型之存在；
當病情及血塊可能發生變化時，應以「腦斷層掃瞄」協助判斷。
Ⅵ血管攝影之安排有其醫療專業考量，且均以病人安全及需
求等多方面考量，本院已作最適當安排。血管攝影在建議手術摘除血塊前早已完成，應無延誤病情。
⑷綜上結論可知，腦血管攝影檢查係在確認腦動靜脈畸形之
存在，而腦斷層掃描則屬輔助判斷，又腦血管攝影檢查屬侵襲性檢查而對人體侵犯性高具有危險性，至腦斷層掃描則屬非侵襲性檢查而無危險可隨時施行，則仁愛醫院於九十一年二月二日至三日因例假日而不安排屬有危險性之侵襲性腦血管攝影檢查亦難認有何違誤，更難執此即逕認被告乙○○有何違反醫療常規應負業務過失致死責任。
⑤就被告乙○○於九十一年二月六日上午建議被害人林妙芬
手術，然被害人林妙芬卻未進行手術，而於九十一年二月月六日下午十五時十分許被害人林妙芬經家屬與被告乙○○醫師討論後辦理出院轉送至榮民總醫院部分：
⑴按醫療法第六十三條第一項規定「醫療機構實施手術，應
向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。故本案在對被害人林妙芬實施手術前，除非有緊急情況，否則應取得病患本人或親屬之同意始得實施。又是否進行手術，病人及其家屬對外科手術治療之意願亦為重要考慮因素之一，亦為臺灣神經外科醫學會第一次鑑定書（詳訴字第四三０號卷一第八一頁，鑑定意見第十一點）所載明。
⑵查被告乙○○辯稱：九十一年二月六日上午建議被害人林
妙芬手術，然被害人林妙芬家屬堅持能不開刀就不開刀乙節：
Ⅰ告訴人甲○○於偵查中陳稱：「丙○○在板橋醫院跟我說
，被害人千萬不能開刀，若開刀處理不當，生命會有危險，因我是外行的，醫生這樣說當然是希望不要開刀最好。
」等語（詳偵字第二七四一號卷第一一六頁）。
Ⅱ告訴人甲○○於原審審理中陳稱：「丙○○醫師就告訴我
，我女兒經斷層掃瞄後，頭部有一百ＣＣ血塊寬度，千萬不能開刀，因為腦血管微血管很細，萬一處理不當會危急生命，非緊要關頭千萬不能動刀，並建議由被害人自行吸收之方式。」等語（詳訴字第四三０號卷一第一四一頁、第一四六頁、第一四八頁）。
Ⅲ被告乙○○於其九十一年二月二日之查房紀錄上也載明：
「The families wished conservative Txas possible」等語（外放資料，仁愛醫院病歷）。
Ⅳ榮民總醫院依本院上訴審審理時所檢具之全部資料進行鑑
定，其榮民總醫院鑑定書所載（詳醫上訴字第八號卷第六三頁）病情摘要：「病患林妙芬．．二月四日血管攝影證實有腦內動靜脈畸型，至二月六日昏迷指數降至七分，為挽救其生命，建議手術，家屬拒絕，要求轉院，不幸在轉院途中死亡。」等語。
Ⅴ綜上各節，堪認告訴人甲○○有向被告乙○○表示能不開刀就不要開刀乙節，應屬可信。
⑶告訴人甲○○於原審結證稱：「二月六日清晨時，被告乙
○○有做一個緊急斷層掃瞄，發現血塊無法自行吸收，就建議可能要開刀，但因對仁愛醫院失去已經信心，經詢問被告意見後決定轉院。」等語（詳訴字第四三０號卷一第一四二頁至第一四三頁），則被告乙○○於九十一年二月一日至二月五日，基於被害人林妙芬臨床狀況尚佳，被害人林妙芬家屬又希望採取手術以外之治療方式而未施予手術，迄九十一年二月六日建議實施手術，但未經被害人林妙芬親屬同意，自不得實施，尚無從以手術之未施行而認被告乙○○就此部分有延誤醫療時機之過失。
⑷告訴人甲○○雖再指稱：「二月六日當時乙○○向我稱因
為被害人林妙芬沒有插管，所以轉院沒有問題，而且即使開刀血塊也只能拿出七成，三成無法拿出，而且只有榮總才能找出被害人林妙芬哪條血管破裂。」等語（詳訴字第四三０號卷一第一四四頁）。然此為被告乙○○所否認，並陳稱：「已強烈向家屬表明要轉院治療，病人之病情從板橋醫院轉來時即有危險，因為病人之病情如未在加護病房治療，只要經過移動或震動即有危險性。已一再跟家屬說明開刀之必要性，經過家屬之拒絕，仍無立場幫病人開刀，故只好幫助家屬做轉院之必要協助，如提供轉診摘要。」等語（詳偵字第二七四一號卷第八頁），況且告訴人甲○○於偵查及原審審理中亦陳稱：「乙○○有說路上有何變化並無法預測，且轉院所需之救護車也是乙○○幫忙叫的。」等語（詳偵字第二七四一號卷第一一四頁、詳訴字第四三０號卷一第一四四頁），則被告乙○○在審酌被害人林妙芬家屬拒絕在仁愛醫院接受手術之建議並強烈希求轉院，復已告知轉院之危險性等因素，在已提供必要之行政協助之情形下，未拒絕告訴人甲○○轉院之請求，自難認被告乙○○違反何項醫療上之注意義務，而命被告乙○○為被害人林妙芬在離開仁愛醫院後，未抵達榮民總醫院前即無生命跡象之結果負責。又縱使被害人林妙芬之腦部血腫經手術後也無法完全清除，然依一般醫療常規，手術是否即得清除全數血塊？倘經被告乙○○施以手術而未能完全清除被害人林妙芬之腦部血腫，是否仍會發生被害人林妙芬死亡之結果？凡此均乏積極證據足資證明，尚難認定被告乙○○在轉院安排上有何注意義務之違反，以及與被害人林妙芬死亡間有因果關係存在。
⑥就告訴代理人於本院審理時指稱：依臺灣神經外科醫學會
第二次鑑定報告認：謂若早期摘除腦血腫或可避免其所造成之壓迫及惡化，但亦須面對手術之立即危險云云，在此情況下，主治醫師即被告乙○○應告知病人家屬即告訴人甲○○使其了解，何故不告知家屬乙節（詳本院一０三年十二月十七日審判筆錄第五四頁）。惟查：
⑴告訴人甲○○於偵查時及原審審理中已證述向被告乙○○
表達被害人林妙芬能不開刀就不開刀之意願，且被告乙○○復將上情記載於九十一年二月二日查房紀錄，業如前述，告訴人甲○○已明確於仁愛醫院向主治醫師即被告乙○○表達不開刀之意願。
⑵被害人林妙芬係腦動靜脈畸形破裂之腦出血，須進行侵入
式之腦血管攝影檢查，且係直至九十一年二月四日始進行檢查。
⑶被害人林妙芬於九十一年二月一日有接受電腦斷層掃描，
嗣於九十一年二月四日上午經腦血管攝影檢查結果發現病患林妙芬有動靜脈畸形及血管破裂後之假性動脈，被告乙○○對於上開病患入院後檢查結果及病況發展，均有據實告知，此見九十一年二月三日病歷記載「well inform current condition to family」即明，當日告知內容並包括必要時可能需緊急減壓手術（emergent decompressionmaybe indicated）（詳外放病歷資料第二十頁）。且被告乙○○已於九十一年二月六日向病患家屬解釋並建議病患開刀，惟病患家屬仍表示需要更多時間討論是否開刀（explai n and dissuss the condition toher families
but they want more time to discussbetween families，詳外放病歷資料第二二頁），則被告乙○○既已於病患林妙芬腦血管攝影檢查結果出來之後，如實向被害人林妙芬家屬報告病患臨床病況，並無隱瞞，且未向家屬傳達無需開刀等訊息，病患亦係在加護病房接受觀察，於九十一年二月一日、九十一年二月四日獲得告知完整醫療資訊後家屬猶拒絕開刀，直至九十一年二月六日乙○○醫師強烈建議開刀時，家屬仍不願於仁愛醫院動刀，應堪認定。足見告訴代理人於本院審理中所稱被告乙○○未將病程告知且未告知有開刀風險乙節，尚與事實不符。
⑦就告訴人甲○○再指述本件仁愛醫院病歷有遭偽造之情，
惟告訴人甲○○所為指述，無非係以病歷置放在院長室、電腦斷層掃瞄及腦血管之同意書遭抽出、呈送法院之病歷蓋有主任醫師及主治醫師章以及住院日期戳為九十年二月一日為主要論據。然上開質疑，並不能據以判斷被害人林妙芬於仁愛醫院接受之醫療處置，以及生命跡象之變化等攸關本案重要之點等事項有遭變造，是告訴人甲○○上開所指，亦不足以使本院形成對被告等不利之心證。
五、綜上事證，被告丙○○未曾對病患即被害人林妙芬進行任何醫療行為，且非被害人林妙芬之主治醫師，並無任何作為義務，實無業務過失致死之犯行；另醫審會第一次鑑定報告及醫審會第二次鑑定報告無法證明被告乙○○有何違反醫療常規，且仁愛醫院之醫療行為，亦難認有過失；再者，被害人林妙芬於九十一年二月六日下午離開仁愛醫院轉送至榮民總醫院，迄於九十一年二月十九日上午十一時許，因腦動靜脈異常併顱內出血致呼吸衰竭死亡，與仁愛醫院之醫療行為間，亦難認具有相當因果關係，自難遽認被告丙○○、乙○○二人有何檢察官起訴意旨所指之業務過失致死犯行。本件尚無從依檢察官所提出之各項證據，而達於通常一般之人均不致有所懷疑而得確信其為真實之程度，依「無罪推定」及「罪證有疑利於被告」等法理，即不得為不利於被告丙○○、乙○○二人之認定。此外，復查無其他積極證據足認被告丙○○、乙○○二人確有檢察官起訴意旨所指之業務過失致死犯行，揆諸前揭判例意旨說明，應認尚屬不能證明被告丙○○、乙○○犯罪，自應為被告二人均無罪之諭知，以昭審慎。
肆、維持原判決及駁回上訴之理由：
一、原審依調查證據所得，綜合全案辯論意旨，以被告丙○○、乙○○二人被訴涉犯上開檢察官起訴意旨所指之業務過失致死罪嫌，尚屬無法證明，而為被告二人無罪之諭知，依法洵無不合。
二、檢察官循告訴人甲○○之請求提起上訴意旨猶以：（一）臺灣士林地方法院檢察署檢察官九十五年度請上字第八七號就被告乙○○部分之上訴書記載：被告乙○○確有過失且為重大過失，已據醫審會鑑定報告鑑定在案，而原審判決竟以不具證據能力之臺灣神經外科醫學會鑑定報告就非關本案之問題所作鑑定為依據，而為被告乙○○無罪之諭知，實屬重大之違誤。（二）臺灣臺北地方法院檢察署檢察官九十五年度請上字第六六號就被告丙○○部分之上訴書記載：１、被告丙○○既然主動協助死者林妙芬安排前往仁愛醫院就醫，而死者家屬係基於被告丙○○之建議而改變送往榮總醫院就醫之計畫，則基於信賴關係，被告丙○○之注意義務應提升，即使形式上被告丙○○不是死者的主治醫師，就死者的生命安全仍應負相當於主治醫師的注意義務；２、醫審會之二次鑑定意見，其邏輯為被告丙○○及乙○○等二人對於死者生前的病情所為之作為，無法認定為醫療行為；３、醫審會認為不管死者腦內血腫之原因為何，於昏迷指數達到七時，醫生就有決定以手術急救的義務，但是，被告丙○○與乙○○等二人之作為，顯然違反醫生的此項義務；４、原審認定昏迷指數七分並非一絕對之標準，可是，只以死者生前曾經昏迷指數由七分回升到十一分之事實，做為被告丙○○與乙○○等二人之作為係有發生作用之有利認定，顯然證明力甚低；５、原審依據臺灣神經外科醫學會之鑑定作為認定林妙芬死亡之事實與被告丙○○和乙○○等二人之作為欠缺因果關係之依據，卻沒有說明此二次事實之關聯性，顯然判決不備理由，故原審竟判決認被告丙○○、乙○○二人無罪顯有不當，為此提起上訴云云。然查：
（一）有關被告乙○○之臺灣士林地方法院檢察署檢察官上訴書部分：查醫審會第一次鑑定報告，疏未注意本案被害人林妙芬係腦動靜脈畸形破裂出血，故醫審會第一次鑑定報告與事實不符，自不足採：另醫審會第二次鑑定報告與醫審會第三次鑑定報告結論不同，亦與臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告、榮民總醫院鑑定報告、臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告結論均不相同，並非專家普遍遵循之標準，即非「醫療成員之平均、通常具備之技術」之標準，而非「醫療常規」，均詳如前述，另臺灣神經外科醫學會之正式會員，需取得中華民國神經外科專科醫師之資格，有臺灣神經外科醫學會章程可憑，此次鑑定意見之作成，並係由理事長召集各醫學中心及教學醫院之主任或教授成立臨時「醫療鑑定委員會」，經各委員充分討論作成結論後再送理監事會議討論同意而定稿，參與之委員均為國內神經外科界一時之選，不但學富五車，而且經驗豐富乙節，故臺灣神經外科醫學會作成本鑑定意見成員之專業性及程序嚴謹性，並不亞於醫審會，與醫審會同，其鑑定有其公正、權威性，亦有臺灣神經外科醫學會九十四年四月十九日（九四）神外醫俊字第０００號函覆（詳訴字第四三０號卷一第七七頁）在卷足稽，是有關臺灣士林地方法院檢察署檢察官對被告乙○○之上訴自無理由。
（二）有關被告丙○○之臺灣臺北地方法院檢察署檢察官上訴書部分：
１、由臺灣臺北地方法院檢察署檢察官第一點上訴理由可知，被告丙○○確非被害人林妙芬之主治醫師，而僅協助由板橋醫院轉院至仁愛醫院，再依板橋醫院護士蔡莉蓉於偵查時結證稱：「醫囑說要轉診治療，有詢問病患家屬要轉診至何醫院，家屬想轉榮總，有聯絡榮總、臺大及長庚醫院都沒有病床，當天是禮拜五丙○○醫師上午有特約門診，我向護理長報備後，有請丙○○醫師幫忙排床，丙○○答應排床，但他要出國，沒辦法幫病患治療，他有下來急診室有與家屬解釋斷層掃描的照片，家屬還是要轉去榮總，他就回去看診，將近十二點家屬問我們與各大醫院查詢病床的情況，我告訴他們說都沒有病床，家屬才說拜託丙○○醫師幫忙，門診結束時，丙○○要走會經過急診室，家屬拜託他，他才排床，我有與家屬一起將病患送到仁愛醫院。」等語（詳偵字第一三０四七號卷第七三頁至第七五頁），核與被告丙○○所辯相符，足見本案被告丙○○並非主動協助被害人林妙芬前往仁愛醫院，益見檢察官此點上訴核非事實，況檢察官既認被告丙○○並非被害人林妙芬之主治醫師而未從事任何醫療行為，如何能認被告丙○○對被害人林妙芬之死亡結果負有業務過失致死之責任，是檢察官此點上訴自無理由。
２、依檢察官第二點上訴內容載明，醫審會第一次鑑定報告及醫審會第二次鑑定報告，既無法認定有醫療行為，被告丙○○如何負業務過失致死責任？是此點上訴自無理由。
３、被告乙○○於九十一年二月六日上午被害人林妙芬昏迷指數到七時，即建議被害人林妙芬進行手術，並為臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告第十四點註一所載（詳訴字第四三０號卷一第八二頁）、醫審會第三次鑑定報告第十四點所載（詳訴字第四三０號卷二第八二頁）、榮民總醫院鑑定意書所載（詳醫上訴字第八號卷第六三頁）及臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告第五點、第七點（附於本院卷）所載，更何況被害人林妙芬於九十一年二月一日到達仁愛醫院時，昏迷指數為接近滿分（即十五分），當日之昏迷指數大多維持在十四分之間，生命現象（包括血壓、脈搏等）亦屬穩定，又被害人林妙芬於九十一年二月二日、三日之昏迷指數雖曾降至八、九，其後又回升至十或十一，九十一年二月四日，最高僅達十，大多維持在八、九有被害人林妙芬有呼吸照護紀錄及神經科紀錄表附於仁愛醫院病歷（外放資料）可稽，均未低於七，足見被告乙○○於九十一年二月六日上午被害人林妙芬昏迷指數到七時，即建議被害人林妙芬進行手術，是檢察官此點上訴亦與卷宗資料不符。
４、本院並未以死者生前曾經昏迷指數由七分回升到十一分之事實，做為被告丙○○與乙○○等二人之有利認定，更何況臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告第三點回覆本院亦載明「依病患林妙芬二月二日、三日昏迷指數之變化，無法代表林妙芬有腦部持續出血，二月四日放射診斷科血管攝影結果，無持續出血之報告」，足見檢察官此點上訴亦無理由。
５、本院並非以僅以臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告，作為認定被害人林妙芬死亡之結果與被告丙○○和乙○○等二人之作為欠缺因果關係之依據，而係包括醫審會第三次鑑定報告、榮民總醫院鑑定報告及臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告，認被告乙○○無違反醫療常規，且仁愛醫院之措施亦無不當，內容均詳如前述，基此認被告丙○○、乙○○均無罪，故檢察官此點上訴自亦無理由。
綜上所述，並無證據證明被告丙○○、乙○○二人確有檢察官起訴意旨所指之業務過失致死犯行，原審各為被告二人無罪之諭知，並無不合，臺灣士林地方法院檢察署檢察官、臺灣臺北地方法院檢察署檢察官循告訴人甲○○之請求提起上訴，仍執前詞為爭執，核均無理由，自應予以駁回。
伍、末查本院到庭檢察官及告訴代理人於本院審理時，另以：（一）臺灣神經外科醫學會鑑定報告係醫學理論上予以陳述，惟對病患林妙芬臨床狀況為何未說明，病患林妙芬經電腦斷層檢查確認病患林妙芬右腦內有一百ＣＣ血腫，應該如何治療亦未予述明，在此臨床病況下，醫師該如何治療？（二）試問仁愛醫院為何不進行腦血管攝影檢查，如果仁愛醫院沒有此設備應該告知家屬叫病人轉院。（三）經告訴代理人由電視轉播發現佑民醫院陳偉健醫師及台中童綜合醫院神經外科醫師金若屏、柯宗伯醫師分別於媒體說明顱內動靜脈畸型合併出血，經電腦斷層掃描及血管攝影確診為腦動脈畸型破裂出血，醫師立即施以開顱手術，移除血塊及異常血管組織而順利救回一命。陳、金、柯三位醫師所言之病況雷同（詳本院一０三年十二月十七日審判筆錄第五一頁至第五五頁）。（四）請求將本案再送臺大醫院再作鑑定或就神經外科學會之鑑定意見再轉送醫審會再次進行鑑定意見等語（詳本院一０三年十二月十七日審判筆錄第四四頁），及告訴代理人請求將本案再送國內權威教學醫院或美國心臟學會再次進行鑑定乙節（詳本院一０三年十二月十七日審判筆錄第五一頁），然查：
（一）臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告已明確答覆：臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告，確為依據臺灣士林地方法院所檢附之案卷，及檢送之病患林妙芬病歷影本及Ｘ光、榮民總醫院病歷影本及Ｘ光、臺北縣立醫院Ｘ光所為之鑑定，並非醫學理論上予以陳述，而係對病患林妙芬臨床狀況加以說明，足見告訴代理人所言與卷證資料不符而不足採；另就有關病患林妙芬腦動靜脈畸形破裂之腦出血要如何治療，亦詳為回覆：病患林妙芬所患之疾病為腦部動靜脈畸型及其導致之腦血腫，屬高危險性之疾病，手術困難度亦高，動靜脈畸型近年來多使用伽馬刀或栓塞治療，不一定以手術治療；動靜脈畸型及其伴隨之腦內血腫，手術中極易大出血，亦須非常謹慎，手術並非該疾病唯一且必須之治療方式，需依病人之臨床狀況決定是否手術，並稱：依病患林妙芬在仁愛醫院病房之病歷記錄，病患林妙芬當時生命現象穩定，有給予藥物治療，並安排血管攝影檢查等處置，應屬合理之治療方式，且認九十一年二月六日「按命令動作」之前幾乎均為滿分之六分，二月六日剛降為五分到六分之間，除此之外並無重大變化，當時患者之瞳孔對光反應良好、不需插管亦無需供給氧氣仍能自行呼吸，亦未給予強心劑而能維持生命現象穩定，此時開刀的利益以及風險之平衡點，應已達「開刀利益已經遠大於開刀風險」的階段，醫師提出開刀的建議，應是對病人最有利的階段，亦即認為九十一年二月六日上午被告乙○○建議開刀係最有利之階段，足見告訴代理人所稱：臺灣神經外科醫學會鑑定報告未對被害人林妙芬應該如何治療亦未予述明云云，亦非事實，不足採信。
（二）仁愛醫院於九十一年二月四日始進行腦血管攝影檢查，係因九十一年二月二日及三日係假日，此節業於如所述，仁愛醫院並非無腦血管攝影檢查備，故告訴代理人此節所稱，亦與卷證資料不符，無法採憑。
（三）又告訴代理人以觀看電視得知腦動靜脈畸形破裂之腦出血，如經電腦斷層掃描及血管攝影確診為腦動脈畸型破裂出血，醫師應立即施以開顱手術，移除血塊及異常血管組織云云，核與前述臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告、醫審會第三次鑑定報告、榮民總醫院鑑定報告及臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告之內容不符，且腦動靜脈畸形破裂之腦出血並非以手術切除為唯一之治療方式，故告訴代理人此節，亦與醫療常規不符，難以採憑。
（四）就有關是否再送鑑定乙節：
１、本院上訴審曾依告訴代理人及告訴人甲○○之請求，將本案送國立臺灣大學醫學院附設醫院（即臺大醫院）進行鑑定，然經國立臺灣大學醫學院附設醫院以九十五年十一月十日校附醫祕字第○○○○○○○○○○號函覆本院略以：主治醫工作繁重無法受託鑑定等語（詳醫上訴字第八號卷第五十頁），本院基此再本案送與臺大醫院同列為最高等級之「醫學中心」，即榮民總醫院進行鑑定，並已由榮民總醫院以九十五年十二月五日北總神字第○○○○○○○○○０號函送鑑定報告，有前述榮民總醫院鑑定報告在卷可稽（詳醫上訴字第八號卷第六三頁），足見臺大醫院已經就本案表明無法受託進行鑑定，本院並已再將此醫療案件送與臺大醫院同等級之醫學中心即榮民總醫院進行鑑定，是檢察官及告訴代理人請求再送臺大醫院或國內權威教學醫院鑑定乙節，核無必要。
２、另檢察官聲請將本案臺灣神經外科醫學會鑑定報告內容，再送醫審會進行鑑定乙節，然原審即臺灣士林地方法院即曾就臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告結論，再次送醫審會進行鑑定，醫審會基此作成醫審會第三次鑑定報告，內容亦如前述，是本案已經曾經就臺灣神經外科醫學會鑑定報告之鑑定結果，送醫審會進行鑑定，是檢察官前揭聲請，亦已進行而無必要。
３、另告訴代理人請求將本案送美國心臟學會再次進行鑑定乙節，然本案業經送六次鑑定而分別有醫審會第一次鑑定報告、醫審會第二次鑑定報告、臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告、醫審會第三次鑑定報告、榮民總醫院鑑定報告及臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告，尚難僅因告訴人甲○○及告訴代理人對於前開對被告有利之臺灣神經外科醫學會第一次鑑定報告、醫審會第三次鑑定報告、榮民總醫院鑑定報告及臺灣神經外科醫學會第二次鑑定報告結果存疑且另有指摘，即將本案再送美國心臟學會進行鑑定，更何況本件已前後多次送請國內具權威性之前述醫審會、臺灣神經外科醫學會、榮民總醫院等醫學專業單位進行鑑定，對於各次鑑定之證明力，本院並已在前開判決理由中作深入之說明，本件事證已明，本院認無再送國外鑑定之必要。再者，本案之調查已盡，本件被告乙○○於醫療過程中已為必要之診察、檢驗和療治，雖未立即施以手術，但該等作為並不違醫療常規，尚難推認被告之醫療行為有何過失可言，被告丙○○更不成立過失致死罪。
４、綜上所述，本件綜合全部人證及書證之調查結果，事證已經明確，是本院到庭檢察官及告訴代理人前開聲請，核均無必要，併予敘明。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百六十八條，判決如主文。
本案經檢察官劉異海到庭執行職務。
中 華 民 國 103 年 12 月 31 日
刑事第十三庭審判長法 官 陳晴教
法 官 許泰誠法 官 曾淑華以上正本證明與原本無異。
本件被告丙○○、乙○○二人均不得上訴。
檢察官就本院維持第一審就被告二人所為無罪判決提起上訴之理由，以刑事妥速審判法第9條第1項所列各款情事為限：一、判決所適用之法令牴觸憲法。二、判決違背司法院解釋。三、判決違背判例。
限制上訴部分，檢察官如不服本判決，應於收受本判決後10日內向本院提出上訴書，其未敘述上訴理由者並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書。
書記官 呂修毅中 華 民 國 103 年 12 月 31 日