臺灣高等法院刑事判決 102年度醫上訴字第10號上 訴 人 臺灣臺北地方法院檢察署檢察官被 告 彭明正選任辯護人 李璧合律師上列上訴人因被告業務過失致死案件，不服臺灣臺北地方法院101年度醫訴字第4號，中華民國102年7月30第一審判決（起訴案號：臺灣臺北地方法院檢察署101年度偵字第10039號）提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
理 由
一、公訴意旨略以：被告己○○係財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）心臟內科主治醫師，為從事醫療業務之人。緣被害人仲向明（下稱被害人）於民國97年3月4日，因急性心肌梗塞自臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）急診後轉診至馬偕醫院，由被告負責診治並於同日施以左迴旋動脈血管支架置入術及氣球擴張處理，嗣被害人出院後，因再度發生冠狀動脈硬化症狀，於同年9月22日，再次前往馬偕醫院接受被告之診療，並於同年月23日上午，由被告對被害人施行心導管手術。詎被告為被害人進行上開手術前，並未告知被害人及其家屬，心導管手術過程中可能引發被害人血管破裂或剝離之併發症及其治療方式，且手術當日馬偕醫院並無緊急開刀房，以備若發生上開併發症時，可供外科醫生進行外科手術，而上開併發症發生時，被告並無能力進行治療，僅能經由外科醫生進行外科動脈繞道手術等事項，使被害人及其家屬得以決定是否以藥物治療或是直接採取動脈繞道手術取代心導管手術，或擇日待馬偕醫院有緊急開刀房甚至轉往其他醫院進行心導管手術，以致被害人於心導管手術中因發生主動脈剝離之併發症，然無緊急開刀房可供立即施以動脈繞道手術，導致延誤1小時之治療時間，嗣雖經緊急施以動脈繞道手術，被害人仍因心臟功能無法負荷，須以人工心肺葉克膜機維持生命，於同年10月3日辦理出院轉診至臺大醫院，而於同年月20日不治死亡，因認被告涉犯刑法第276條第2項業務過失致人於死罪嫌。原審公訴檢察官則當庭補充：醫師有預見風險及手術誤差之存在，亦知道前開風險及誤差之發生係無克服之可能性，另未預為安排VIP病房來作為手術之準備，此乃醫師之兩大過失。又因本案被害人係多次由被告看診，親密度增加，法益之危害增加，風險亦會因此提升等語。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文；次按檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法，刑事訴訟法第161條第1項亦有明文規定。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院92年台上字第128號判例參照）。
三、無罪判決書內，因檢察官起訴之事實，法院審理結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知，則被告並無檢察官所起訴之犯罪事實存在，判決書僅須記載主文及理由，而理由內記載事項，為法院形成主文所由生之心證，其論斷僅要求與卷內所存在之證據資料相符，或其論斷與論理法則無違，通常均以卷內證據資料彈劾其他證據之不具信用性，無法證明檢察官起訴之事實存在，所使用之證據並不以具有證據能力之證據為限，本案既經本院認定不能證明被告犯罪（詳後述），本判決即不再論述所援引有關證據之證據能力。
四、公訴意旨認被告涉犯刑法第276條第2項業務過失致死罪，無非係以(一)被告於警詢及偵查中之供述；(二)告訴人丁○○於警詢及偵查中之指述等供述證據及馬偕醫院出院病歷摘要；(三)行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下簡稱臺北榮總）99年10月27日北總內字第0000000000號函、101年1月11日北總內字第0000000000號函；(四)馬偕醫院99年11月22日民事答辯狀；(五)被告與被害人家屬之錄音光碟及譯文等文書及物證等為主要論據。
五、訊據被告堅決否認其有起訴書或檢察官上訴書所載之疏失，辯稱：伊是心臟內科醫師，被害人於97年8月門診才抱怨胸痛，安排接受核子醫學檢查報告結果為90%的原先左迴旋支動脈血管再狹窄，經9月15日門診溝通及跟被害人討論處置方式，包括內科治療、心導管介入治療及外科開刀。因被害人曾有顱內出血之病史，當時並不建議被害人同時使用兩種抑制血小板之藥物，避免增加顱內出血之機會，又外科開刀要同時使用肝素，會增加顱內出血之風險。伊會將可以治療方式跟病人解釋，由病人去選擇，經伊充分告知並與被害人解釋後，被害人選擇再做內科心導管診斷及介入性治療，並同意再住院接受心導管檢查及治療，伊才安排於9月22日下午住院。因心導管治療時會有血管剝離、心肌梗塞、心臟破裂、血管完全堵塞、冠狀動脈出血、腦中風，腎功能不好者可能因此需要洗腎之風險，無法完全避免，伊只能儘力處理發生的併發症，如果在心導管手術過程中，有上開風險發生，依併發症嚴重的程度，如果伊不能處理，會請外科緊急開刀，本案手術時伊有先會診外科醫師待命。在手術前一天傍晚5點多，伊也親自到病房告知被害人檢查之風險及發生併發症可能處置之方式，護理紀錄上亦記載總醫師也有於巡房時告知第二天手術之風險及併發症之可能性，被害人有親自簽心導管檢查及治療同意書，見證人是丁○○。在手術前伊告知時只有被害人在，家屬不在，被害人堅持不用跟其他的家屬溝通，後來家屬才會有誤解。被害人手術前檢查皆不符合所謂心導管檢查之禁忌症，本案伊進行手術至10時6分26秒時被害人冠狀動脈主支剝離，馬上聯絡外科醫師，因為沒有空開刀房，隔了一小時於11時30分才進行外科手術，這段時間伊處理很多事情，包括幫被害人主動脈氣球幫浦、昇壓劑之使用、氣管內管插管、呼吸器之使用、插鼻胃管。上開措施是為了被害人開刀做準備，但是真正能處理併發症的還是開刀。國內現況沒有一家醫院能針對手術準備另外一間緊急開刀房。且開刀需要先花時間消毒設備，有沒有開刀房這件事，是由外科在聯絡處理，開完刀後伊也陪著李醫師看病人，沒有對病人不理不睬等語（見他字第4785號卷，下稱他字卷，第83-84、154-157頁；原審卷一第18頁反面、本院卷一第61反面-64頁反面、卷二第56-57反面、146反面-150頁）。被告選任之辯護人則為被告辯護稱應維持原審諭知被告無罪之判決，駁回檢察官上訴，並於本院提出答辯狀及答辯
(二)、(三)、(四)狀就檢察官起訴書、上訴書及告訴人、告訴代理人所提出書狀內容逐一答辯（見本院卷一第125-145頁、卷二第73-76、83-102、103-121頁），及於準備程序及審判期日以言詞為被告辯護（見本院卷一第123頁反面、卷二第125反面、150-151頁反面）。
六、本院之判斷：
(一)關於被害人之就診歷程摘要：
1.被害人於97年3月4日凌晨1時55分許，因胸悶不適至萬芳醫院就診，經相關檢查後認其有實行PCI（PercutaneousCoronary Interventions，即心導管檢查）之必要，然因萬芳醫院無ICU床（Intensive Care Unit，即加護病房無病床），遂於同日凌晨3時55分許以急診方式轉院至馬偕醫院，後被害人及其家屬於同日7時許同意進行catheterization（即插入心導管），由被告負責診治並施作氣球擴張及左迴旋動脈血管支架置入術後住院，嗣於同年3月8日出院。後於同年6月18日及同年8月13日回診，於8月13日回診時主訴「Vague chest pain Occasionally」，被告遂於同日安排被害人進行thallium scan（即核子醫學檢查），檢查結果懷疑左迴旋動脈90%狹窄，乃於同年9月15日被害人回診時告以懷疑左迴旋動脈90%狹窄乙事，並於該次門診中安排於同月22日住院進行診斷性心導管檢查。被害人於同年月22日，再次前往馬偕醫院，主訴「Occasional chest dis comfortwhen moved his body」並於同日簽署「診斷性心導管檢查告知同意書」、「治療性心導管檢查告知同意書」。被害人於翌日（23日）上午8時50分先行測量心跳及血壓，並同時由醫護人員教導其於檢查中，如有聽到醫護人員請其咳嗽，請配合立即用肚子力量連咳3聲；於同日上午9時許進行診斷性心導管檢查，檢查結果確認被害人左迴旋動脈確實有再次狹窄現象；上午9時40分許由被告對被害人及家屬解釋檢查結果並進行治療性心導管檢查；手術過程中於10時6分26秒（詳後敘）發生冠狀動脈主支剝離之併發症，經緊急為被害人輸液、強心劑、主動脈氣球幫浦置放、氣管內管置放、呼吸器使用等處置，並通知心臟外科醫師及手術室進行手術準備，10時40分轉至cvsi（即心臟外科加護病房）持續治療；11時許由李君儀及被告向家屬解釋病情及準備開刀（冠狀動脈繞道手術）事宜；11時40分許進入手術室並開始麻醉；12時40分許開始進行冠狀動脈繞道手術；17時40分手術結束；18時30分許由李君儀醫師向家屬解釋病情及告以病危，且因被害人心臟功能無法恢復，無法脫離體外循環機，須以人工心肺葉克膜機維持生命；於同月29日因被害人狀況好轉，經家屬同意後，移除葉克膜，後因被害人心臟功能再度惡化，遂於三日後再行裝置人工心肺葉克膜機，並與被害人家屬討論心臟移植手術，而於同年10月3日辦理出院轉診至臺大醫院，後於同年月20日因不治死亡，有馬偕醫院102年12月7日馬院醫外字第0000000000號函暨隨函所附被害人病歷正本一本及光碟1片（見本院卷一第95頁），及103年11月10日馬院醫內字第0000000000號函暨隨函所附被害人之X光及核子醫學影像光碟1片（見本院卷二第14頁）在卷可稽。
2.本院審理中，檢察官引用告訴人意見主張被告就被害人於術中發生冠狀動脈主支剝離之時間主張前後不一、原審及醫審會認定亦有誤云云，惟就有關本案病患即被害人治療性心導管檢查手術中發生左冠狀動脈主支剝離之精準時間點應該是10時06分26秒，業經被告依據馬偕醫院提供之影像光碟、所翻攝之照片及病歷中之護理記錄等，於本院102年9月18日準備程序中陳述甚詳，亦即為：「患者8時50分或9時到心導管室，還需要做一些術前準備，…第一個診斷性心導管顯影時間是9時20分31秒，…右邊冠狀動脈檢查完依據光碟時間顯示是9時33分53秒，而護理記錄顯示我在9時40分時，有跟家屬及仲先生解釋診斷性心導管之結果，及解釋接下來要處理之情形，…而介入性心導管第一個畫面是9時53分40秒，接下來我們先用氣球擴張，花了一些時間，氣球擴張完的時間10時6分8秒，而最後發現血管剝離的時間，光碟顯示是10時6分26秒，我們也試圖解決剝離問題，最後畫面又再照相，顯示最後時間是10時9分39秒，並非對方所說9時12分戳破。
…」（見本院卷一第64頁反面）。然因衛生福利部104年6月18日衛部醫字第0000000000號書函暨檢附之衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）第0000000號鑑定書載為：「(一) 1...即於09：53更換為引導導管開始治療，以氣球擴張狹窄之處。惟隨即發現左冠狀動脈主支出現內膜剝離..。(二)...當時剝離時間為更換引導導管後之第1次冠狀動脈血管攝影，約為（97年9月23日）09：53」（見本院卷二第40頁），故本院於審判期日再次提示上開醫審會鑑定意見，釐清本件心導管手術中發生冠狀動脈主支剝離之時間點，究竟是9點53分？還是10點6分26秒？經被告當庭指出本院卷一第80頁反面之翻拍圖像，右側左上角顏色較深的部分就是動脈主支剝離延伸至左前降支及左迴旋支，前一頁即第80頁正面時間為10點6分3秒的時候則還沒有這個現象，由此來判斷本件手術中發生冠狀動脈主支剝離之時間點是10點6分26秒等語（見本院卷二第147頁）。經對照本院卷一第80頁反面翻拍圖像之血管中間看得出有中斷剝離，而前幾頁翻拍圖像之血管看起來都是連續的等情，確可判斷發生冠狀動脈主支剝離現象的精確時間點應在10點6分26秒無訛。是辯護人於原審書狀引據民事訴訟中之案卷資料，記載被害人冠狀動脈主支剝離時間為10:30許，及前開醫審會鑑定意見，僅憑更換引導導管後之第1次冠狀動脈血管攝影時點，亦即以9點53分來約略推估其冠狀動脈主支剝離之時間點，容有誤會。
(二)被告於實施治療性心導管檢查手術前，已善盡其告知義務，理由如下：
1.關於告知後同意（informed consent）法則，源自於英美法系，國內有論者將之區分為醫師告知義務與病人的同意權加以詮釋，晚近始運用於醫療法學實證研究上。告知後同意法則主要在說明病人與醫師間一連串的互動行為，藉由醫師揭露醫療資訊，包括醫療方式的進行、種類，幫助病人做出醫療決定。該法則除於緊急救助、病人放棄權利、法律特別規定等例外情形外，課予醫師對病人有說明義務，病人在獲知並瞭解醫療行為所面臨的風險等一定資訊後，自願地授權同意醫師進行其醫療行為。其立論基礎在於病人自主權、醫學倫理、契約自由、契約正義、預防醫療糾紛等學理論述。
2.我國現行法關於醫師的告知義務，規定於醫師法第12條之1：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應」；另醫療法第81條：「醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應」、第63條：「醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之」、第64條：「醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在此限」，亦有明文規範醫療機構之告知或說明義務。查本案被告係於97年9月23日為病患即被害人實施治療性心導管檢查手術，業如前述，是以本案被告於97年9月23日實施治療性心導管檢查手術時，所應負之告知義務即為醫師法第12條之1規定。且因醫療法第63條、第64條、第81條規定均係於93年4月28日修正公布施行，而被告係履行馬偕醫院心臟內科醫師職務而為病患即被害人實施治療性心導管檢查手術，亦同受醫療法第63條、第64條、第81條明文規定對醫療機構之說明告知義務規範下應歸責於診治醫師之告知義務。是依上開規定，醫療機構或醫師診察病人後，除有「免除告知」情形（例如法律所定之強制醫療；在緊急情況下就多重療法之選擇；根據醫學上知識與經驗，為防止病患面臨死亡危險或身體健康上重大危害者；完全說明，對病患精神造成重大負擔，而得以預測治療結果將蒙受鉅大損傷者；病患對於治療內容有充分知識者；病患表示不須說明或對醫師之診斷、治療、在醫療過程中於一定侵襲程度內，依社會一般人通常智識、經驗已可預見者；輕微侵襲之傷害等），而得不需告知外，即有向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。此即醫療機構與醫師之告知說明義務（Informed Consent）。上開所謂告知說明義務內容，包括患者病症之輕重、痊癒之可能性、所決定醫療行為之性質、理由、內容、預期治療效果、醫療方式、難易度、對病患身體侵襲範圍及危險程度等項，並應以醫療上通用方式加以說明，俾病患充分了解該醫療行為對身體可能產生之侵害，加以斟酌（最高法院99年度台上字第558號判決要旨參照）。準此，被告於為被害人進行上揭治療性心導管檢查手術時，除應告知病情、治療方針及預後情形外，亦應向被害人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及「可能之不良反應」。而關於被告就其所應負之告知義務所需告知之方式、內容、範圍為何，雖無特別規定，然就方式而言，上開醫師法第12條之1及醫療法第81條之規定，並無如醫療法第63條、第64條規定需以同意書之書面形式為之，解釋上，應認為得以口頭或書面為之均無不可，蓋以醫師告知義務之重點在於醫師是否確實傳遞所應告知之訊息與否。如醫師僅以口頭方式履行上開醫師法第12條之1規定之告知義務，亦難認違背前揭告知義務。
3.就告知範圍、內容而言，上開醫師法第12條之1及醫療法第81條規定並未加以限制，學說及英美法例上有：(1)一般理性醫師說：告知的內容是憑藉著「醫師專業標準」來決定病人被告知的內容，亦即以「理性的醫師」認為應對病人說明的事項來告訴，說明範圍之標準取決於「一般醫師」；(2)一般理性病人說：醫師必須以一般理性的病人所希望被告知的醫療資訊去告知病人相關資料，說明範圍之標準取決於「一般病人」；(3)具體病人說：醫師可能預見的範圍內，就其治療的具體、個別病人本人所視為重要的事項，即應說明；(4)折衷說：從一般理性的醫師立場而言，凡當作治療對象之具體病人於自我決定之際所認為重要且必要之事項，醫師皆應說明。目前我國醫療法實務上，有從醫師應負告知義務規定之立法本旨推認：醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障「病人身體自主權」；上開醫師應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，「至少」應包含：(1)診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果；(2)建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊；(3)治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險；(4)治療之成功率（死亡率）；(5)醫院之設備及醫師之專業能力等事項；亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可能時，即有說明之義務；於此，醫師若未盡上開說明之義務，除有正當理由外，難謂已盡注意之義務；又上開說明之義務，以實質上已予說明為必要，若僅令病人或其家屬在印有說明事項之同意書上，冒然簽名，尚難認已盡說明之義務（最高法院94年台上字第2676號判決要旨參照），是依上開判決要旨所揭示關於醫師告知義務之「至少」範圍，著眼於病人身體自主權之保障，是應認係採「一般理性病人」標準，而非一般理性醫師標準。申言之，在上開實務見解之下，關於「治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險、死亡率」、「醫院之設備及醫師之專業能力」應包括在醫師告知義務之範疇當中，以一般理性病人而言，就算一般人對於各種風險的忍受度，個案上有所差異，但是通常情況，一般人都會相當重視死亡風險、殘障風險，因為這個風險一旦實現，對於病人發生無可回復的損害，而且死亡率、殘障率越高，一般病人越是會謹慎小心，除非病人受有重大立即的死亡或其他嚴重損害的威脅，否則這些風險實現可能性縱使再低，一般人仍會認為是一個影響決定的重要資訊，醫師仍應告知，而且，對於醫師而言，進行任何有關此風險的揭露，並不會增加其過高的成本。依上述說明，關於「治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險、死亡率」相關內容的揭露，應屬醫師法第12條之1規定醫師告知義務所指之「可能之不良反應」範疇，至於告知「醫院之設備及醫師之專業能力」部分，醫師法及醫療法並無相關之規定，然觀諸上開實務見解可知，其所著重應係醫院之設備及醫師之專業能力是否足以勝任就診病患之治療，是就本案而言，所應該告知者實乃馬偕醫院之設備及被告之專業能力是否足以實施診斷性及治療性心導管檢查手術，然因馬偕醫院為醫學中心，被告為心臟內科主治醫師，依據臺北榮總101年12月11日北總內字第0000000000號函暨隨函所附補充鑑定意見說明二(三)：「血管破裂或是剝離是心導管手術可能的併發症或者說是風險，因此健保局明確規範若手術時發生血管破裂或剝離，則可以給付健保支架，雖然絕大多數的併發症都可以由內科醫師處理成功，但心導管手術依病患病情不同，對於穩定性心絞痛病患達1%的致死風險；急性冠心症則更高..」；(四)：「..內科醫師並非無能力處理血管破裂或剝離，事實上大多數的血管破裂或剝離都可由內科醫師處理成功」（見原審卷二第23-24頁），佐以證人李君儀於原審審理時針對馬偕醫院之設備確實足以實施心導管手術及內科醫師得否獨立進行治療性心導管檢查已明確證述（見原審卷二第180頁），是馬偕醫院之設備及被告之心臟內科醫師之專業能力自足以勝任實施治療性心導管檢查手術無訛，故本案之告知重點應著重於是否告知「治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險、死亡率」部分。
4.被害人於97年3月4日因第一次心肌梗塞自萬芳醫院轉診馬偕醫院時，萬芳醫院轉診單即已載明：「無ICU床，須做PCI」（無加護病床，須做冠狀動脈心臟病介入性治療，即心導管治療），有萬芳醫院轉診單影本在卷可稽（見原審卷一第28-29頁），又被害人之妻即告訴人丁○○亦於同日簽署「診斷性心導管告知同意書」及「治療性心導管檢查告知同意書」，上開同意書中第三點「手術風險」及「檢查風險」均已分別載明：「沒有任何手術（或醫療處置）是完全沒有風險的……(一)根據文獻記載，檢查過程中，有可能發生生命危險（死亡率約千分之一）與併發症（…血拴、剝離及末稍血循不良0.43%……」、「沒有任何手術（或醫療處置）是完全沒有風險的……(一)據文獻記載，檢查過程中，有可能發生嚴重併發症與生命危險的機率如下……冠狀動脈破裂0.1%-3.0%…」及第四點「替代方案」分別載明：「這個手術（或醫療處置）的替代方案如下，如果您決定不施行這個手術（或醫療處置），可能會有危險，請與醫師討論您的決定。」及「如果您決定不施行此檢查，可能會有潛在之危險（包括猝死、心肌梗塞、心臟衰竭、中風等），在您拒絕之前請與主治醫師再次討論您的決定。可能替代方案：繼續內科藥物治療或外科手術處理。」有上開同意書影本在卷可查（見原審卷一第34-35頁），足見告訴人林麗惠於此時即已知悉實施診斷性心導管及治療性心導管檢查手術之相關風險評估及替代方案。又被告於另案（即原審民事庭98年度醫訴字第7號損害賠償民事事件）審理中結證稱：病患於6月18日及8月13日回診，並於8月13日回診時主訴「Vague chest painOccasionally」，經安排thallium scan（即核子醫學檢查），檢查結果懷疑左迴旋動脈90%狹窄，被告於9月15日被害人回診時告以懷疑左迴旋動脈90%狹窄乙事，並於上開門診中與被害人溝通，解釋再次作心導管的必要性，包括作心導管可能之風險，及被害人不宜接受藥物支架置放之原因乃其於同年5月間，曾有左邊腦部顱內出血之病史，故不宜再次使用藥物支架以避免再次顱內出血。因為藥物支架放置後要服用抗凝血劑容易導致出血，所以向被害人解釋可能採取放置氣球支架或帶刀片的氣球支架為主，故被害人於門診時答應以此種方式治療。門診病歷並未記載解釋的內容，但9月22日下午被害人住院初步診療計畫中有記載。當天大約下午5點30分左右，伊有親自與被害人解釋作心導管之風險以及為何不能置放藥物支架，一旦產生併發症時，需要外科緊急開刀。根據護理紀錄，被害人於下午4時15分住院，總醫師約4時30分開立檢查及治療處方，第二天早上被害人本人親自簽署治療同意書及檢查同意書等語（見上開原審民事卷一第153反面-154頁），核與被告於原審審理中陳稱：伊於9月15日的門診中因為被害人有顱內出血的情況，在門診中，除了告知檢查性及治療性心導管風險外，被害人核子醫學顯示左迴旋支有90%的狹窄，高度懷疑是支架再度的狹窄，因是單一血管之病灶，與被害人溝通後並不建議使用藥物支架或外科開刀手術之方式，就是指外科繞道手術，而建議使用刀片氣球之治療，而被害人聽過後也願意接受此種治療方式，才進來住院接受心導管及介入性治療。因此時被害人有胸悶的現象，藥物並非適當的治療方式，而被害人聽過之後也願意接受氣球刀片治療才入院接受檢查。當時之所以不建議使用藥物治療及外科繞道手術是因為考慮到被害人5月有顱內出血的病史，如上次心臟外科李君儀醫師證詞，心臟血管繞道手術在單一血管之病灶，並非最好之治療方式，況且繞道手術後要使用一些肝素，會增加顱內出血的機會，而有症狀之單一血管的病灶，如胸悶，採用內科介入性治療為最好的治療方式，這也是國內心臟科及介入心臟科的指引，國外亦然等語（見原審卷二第225頁）相符，佐以被告與告訴人家屬通話譯文亦顯示：「…當然那天因為在解釋的過程當中，前後來龍去脈我沒跟你解釋過，因為我沒見過你，我是跟病人解釋，甚至於說當天，我跟你回述說當天的情況，我五點多去跟病人解釋，…平常我的習慣是說，病人做心導管前一天我會跟家屬解釋說，你做這個心臟可能會的風險是怎麼樣怎麼樣，那我那時候去那邊，很不湊巧當時就只有他一個人在，…」、「要使用藥物支架的理由是因為你使用藥物支架，可能要使用正常的抑制型200元級的藥物，就是說會增加他顱內出血的機會。我當時是跟病人這樣子的解釋說，很可能說萬一你做出來有問題的話，我們可能沒辦法給你使用到所謂最好的藥物這樣，因為你要吃顧心臟，你可能腦部會出血，我當時是跟患者這樣說，你要不要跟你的家屬商量說，到底要用哪種方式會比較好，他跟我講了一句話講說：『彭大夫，我信任你』」、「禮拜一是，等於他住院來，…我是等於說術前我去探視病人，我只能這樣跟你講，就是說，那時候五點多快要六點那時候，我不曉得說你大嫂在哪裡，因為，我就跟病人講說，我就跟你哥哥講說，我要不要跟你家屬其他人解釋，他跟我講了一句話就說，不用，你覺得怎樣我信任你，…我就覺得說，既然我們已經達成協議，然後白紙黑字，那些所謂的檢查同意書，還有那個資料同意書，你都打勾了，就表示你同意做這個檢查，你也曉得這個風險」等語（見原審卷一第38-40頁，他字卷第47-49頁）。從而，被告就其告知被害人醫療行為過程，前後供述均一致，另由被害人上開就診歷程觀之，其於97年8月15日門診主訴胸腔不適，經安排進行核子醫學檢查，於同年9月15日聽取檢查報告結果，仍主訴有不適情形，始於隔週9月22日住院治療，可知被害人確已知悉被告因其上述主訴病症，而安排一連串之檢查及療程，被害人於瞭解檢查及療程之用意後，始同意接受安排一連串療程，佐以9月15日病歷亦記載「cardiaccatheterization is recommand」（建議做心導管手術），足證被告實已於門診之過程中對被害人說明實施心導管手術之併發症、其他替代方案，由被害人患同意接受實施心導管手術無訛。
5.又被害人於97年9 月23日所簽署同意書之內容，與丁○○於97年3月4日簽署之同意書內容相同，均已載明治療性心導管手術之檢查方法、效益、成功率、死亡率、併發症（如附表編號1、5、6、7所示）、適應症、替代方案與其他相關資訊，有住院初步診療計畫、診斷性心導管檢查告知同意書、治療性心導管檢查告知同意書影本在卷可按（見原審民事卷一第21-22頁反面、卷二第128-129、469-470頁），足徵被害人於實施心導管手術前確已充分瞭解實施心導管手術之併發症與其他替代方案，並於充分瞭解後始決定選擇接受治療性心導管手術。
6.至公訴人雖主張被告於實施檢查性及治療性心導管手術前，未盡說明義務，然：
(1)按醫療行為具有高度專業性，不可能單純藉由醫師說明，即足以使病人正確評估風險並選擇最佳治療方式。因此病人的自主決定權，應以醫師的專業判斷為基礎，而決定是否願意承擔治療疾病的風險。從而，本案被告所負有之說明義務，目的在於擔保病患可以自主決定是否願意承擔治療心肌梗塞的風險，或者寧可接受不治療心肌梗塞的風險（即醫療處置之危險說明及不為醫療處置之危險說明），而不在於擔保治療心肌梗塞無風險，因為治療心肌梗塞的風險控制，既不在於醫師之說明義務，亦不在於病患之同意，而在於醫師之專業判斷及其醫療行為本身是否符合醫學水準。至於醫師之告知義務範圍，則應以一般理性病人為準，只要對於一般理性病人而言，認為重要之風險已經說明，即已盡客觀上必要說明義務，其他一般理性病人不認為重要之風險，則屬於非必要說明的風險，縱使事後果真發生，並不能因醫師未說明，而認為係違反對病人自主權的說明義務而侵害病人對疾病風險選擇決定權（最高法院99年度台上字第558號刑事判決要旨參照，另參見侯英泠教授著，「論消保法上醫師之安全說明義務」，台灣本土法學，第37期，第68頁以下，2002年8月；陳子平教授著，「醫療過失刑事裁判的問題思考」，月旦法學雜誌，第218期，第173-175頁，2013年7月）。又「治療風險、常發生之併發症及副作用、不常發生但可能發生嚴重後果之風險及死亡率」等實為影響一般理性病人之重要資訊，醫師就此部分實應告知，始符合病人身體自主權之保障，本案被告於門診治療中既以就實施心導管手術之併發症與其他替代方案予以說明，且馬偕醫院所出具之「診斷性心導管告知同意書」及「治療性心導管檢查告知同意書」既已具體臚列併發症之種類與機率，且註明冠狀動脈破裂機率為
0.1%至3.0%，並說明替代方案為內科治療與外科治療，則依一般理性病人之標準，應認被告已對被害人充分告知說明，且被害人係於充分瞭解實施檢查性及治療性心導管手術之併發症與其他替代方案後自主決定實施心導管手術。佐以本案證人即告訴人丁○○於原審審理結證稱：上開2份同意書是於97年9月22日下午在病房簽署，在護士拿同意書給伊簽名時，伊沒有詢問伊先生任何問題，伊先生也也沒有跟伊做任何說明，伊與伊先生簽得2份同意書醫院有各留存1份在伊等那，但因為護士說這是明天做檢查的同意書，且伊等已經簽名了，所以沒有看同意書的內容等語（見原審卷二第75反面-76頁反面），倘如證人所言，其與被害人均未詳看該同意書之內容即於上開2份同意書上簽名，則於被告業已於門診過程中告以實施心導管手術之併發症與其他替代方案之情況下，僅因被害人及其家屬於充分時間下仍未詳讀同意書所載之內容，即遽認被告未盡其告知義務，實屬過苛。況揆諸上揭醫療法之相關規定均認告知義務履行之對象乃病人「或」其法定代理人、配偶、親屬或關係人，是本案被告既已將上開手術之併發症及其他可替代治療方式告以被害人本人，即應認其業已盡其告知義務無疑。至公訴人雖於原審曾請求傳喚萬芳醫院主治醫師王耀慶、廖國興及被害人家屬仲向慈欲證明被告根本未對家屬說明心導管手術之風險（見原審卷二第190頁），然本案被告於門診過程中業已向被害人本人說明實施心導管檢查之併發症與其他替代方案，並經由被害人本人同意實施心導管檢查，業已認定明確如前，故本院認為此部分事證已臻明確，亦無再贅為無益調查之必要。
(2)再觀諸證人即被害人之妻丁○○於原審證稱：「我先生是五專畢業，曾經做過南山人壽保險，是做業務員」等情（見原審卷二第73頁），及證人即南山人壽業務經理林玲玲於原審證稱：97年間被害人是南山公司業務代表，及證人即楊峻峰原原審證稱伊係被害人之保險客戶，透過業務即被害人向南山人受投保等情（見原審卷二187、188頁反面），被害人既為保險從業人員，熟稔風險控管及保險契約之告知義務等相關規範，衡情對於醫療檢查應簽署同意書之相關注意事項的理應比一般人熟悉，對於再次簽署治療性心導管檢查之手術同意書的理解，及對相關風險及告知內容，應有高於一般人之理解能力，依其學經病歷經驗，應可閱讀理解同意書上所載之相關說明，其於詳閱前開告知同意書後，親自勾選「同意接受此項檢查，並授權醫師於必要時進行任何緊急的處置(包括緊急手術)」，並在聲明「以上所列之檢查可能的併發症及副作用、檢查成功率及其他相關說明，均由主治醫師詳細告知。就說明有所疑問時，均在簽署檢查告知同意書前詳細詢問有關醫師，立同意書人、病患及家屬均能充分了解，並保有此資料副本一份」等語後親自簽名，其妻即告訴人丁○○亦於該份告知同意書見證人欄簽名，此為告訴人丁○○所不否認。該等告知同意書既於手術前一天即交付被害人，被害人及其家屬有充分之時間詳細審閱內容或詢問醫師，更保有一份副本可隨時查閱，自難諉稱不知或不理解該同意書之內容。至證人林玲玲及楊峻峰雖於原審審理時結證稱其等均未曾聽聞被害人有要實施心導管手術，被害人亦僅向其等說明是進行關於心臟的例行性檢查等語（見原審卷二第187-189頁反面），然因上開2名證人僅為被害人所任職南山人壽之同事及客戶，與被害人並非有深入情誼，衡情被害人實無須就其極微隱私之身體狀況詳加告知，且觀諸馬偕醫院所出具之同意書，其上所載乃「診斷性心導管告知同意書」及「治療性心導管檢查告知同意書」，是被害人倘因而將心導管手術稱為「檢查」，亦非無據。況上開2名證人均未曾陪同被害人至馬偕醫院看診，對於本案事件之始末並未曾親自見聞，實無從單憑上開2名證人之證述而認定係因被告未告知心導管檢查之細節、風險、併發症等致使被害人自始至終均認為其僅係到馬偕醫院做例行檢查。又被告未曾以被害人具有急迫性而要求立即進行心導管手術，故被害人於97年9月22日下午係搭乘大眾運輸工具至馬偕醫院辦理住院手續，與其於同日簽署「診斷性心導管告知同意書」及「治療性心導管檢查告知同意書」，同意於翌日(23日)接受治療性心導管檢查手術，並無關聯。
(3)雖證人林玲玲雖於原審結證稱：「(問：你是否知道仲向明的健康狀況，及心臟病史？)我知道他心臟有裝一個支架，他說他的心臟那邊有一個東西卡卡的，讓他不太舒服，因為我每次見到他都會問狀況如何」等語(見原審卷二第187頁反面)，因而告訴人丁○○、甲○○、乙○○於本院審理中引用上開證人證詞具狀陳稱由此可見被害人當初97年3月4日在馬偕醫院裝置支架後，一直覺得卡卡的不舒服，並非術後恢復良好云云。然依據卷附被害人之病例紀錄影本所載（見本院卷二第117-119頁），被害人於97年3月4日術後，至最後於8月13日門診前，共由被告門診4次，病例均未載有向被告主訴「胸部卡卡的」。被害人於3月28日第1次回診時，並未反應胸部不舒服，甚至表示感覺比較好（more stable postmedication）；4月25日第二次門診時，反應牙齦出血；5月21日第三次門診表示其於5月13日因顱內出血在萬芳醫院住院，嗣後於6月18日第4次門診時也未表示胸部不適，迄8月13日門診才向被告表示胸悶、胸痛，被告方為其安排核子醫學及生化的檢查等情，核與被告於本院準備程序所述相符（見本院卷一第63頁），堪信屬實。而上開證人林玲玲之原審證詞，並未能證明其所述聽到被害人抱怨「胸部卡卡的」係於第一次手術之後多久時間，更遑論被害人自身感覺狀況，應以其親身向醫師主訴說明之內容為準，自不能執此同事聽聞遽為推論被告於實施檢查性及治療性心導管手術前未善盡說明告知義務。
(4)原審檢察官以告訴人與被告對話之錄音光碟及譯文執為認定「被告於99年（應為97年之誤）9月23日，為被害人施行心導管手術前，並未告知被害人及其家層，心導管手術過程中可能引發病患血管破裂或是剝離之併發症」之證據，非但顯與前開明確之書證（病人親簽之告知同意書）內容不符，且依醫療法第63條第1項、第64條第1項規定，醫療機構對病患進行手術或侵入性檢查或治療前，所應踐行告知義務暨取得簽具同意書之對象，並非包括病人「及」法定代理人、配偶、親屬或關係人，縱僅對病人一人說明並經其同意而簽具同意書，亦非法所不許。又前開錄音係告訴人等未經被告同意下所為，動機已有可議，且由錄音譯文全文觀之，當時被害人於外科手術後狀況仍不穩定，被害人家屬之焦慮心情，被告盡量解釋醫師及院方對病患所採取之積極救治以撫平其不安，面對病患家屬尖銳質疑以傾聽、理解、不以嚴詞駁斥之態度應對，以免造成醫病關係更趨緊張，亦可理解。故該錄音內容實不能執為不利於被告之證據。況由該錄音譯文中，至多僅能認定被告於97年9月23日進行案爭心導管手術前，未將手術風險重新向被害人之妻丁○○說明，並非亦無告知被害人「本人」，縱術前一日未再向病患之家屬為口頭上之手術風險說明（但被害人之妻丁○○已詳閱告知同意書並已於見證人欄親自簽名），亦無違法之處。
(5)至公訴人雖主張：上開「治療性心導管檢查告知同意書」之記載內容並非充分，其中關於(1)馬偕醫院的人力、設備有無能力去防免心導管手術之風險；(2)如不幸發生上述風險，醫院有無能力作處置，有無緊急開刀房可供使用；(3)醫師之專業能力有無辦法完成心導管手術等均未詳加說明，惟依目前醫學對人體知識有限，無法完全控制身體的變化，因此疾病治療風險具有特殊性，許多風險雖為已知，但並不確知是否發生。故醫師僅能就目前醫學累積的經驗，推算風險發生的或然率，而非絕對率；「幾乎不會發生」，不表示「絕對不會發生」，是醫師履行告知義務之目的，在於擔保病患行使自主決定權之可能性，並不在於擔保不可能發生併發症，亦不在於擔保一旦發生併發症，一定能挽救病人之生命。蓋醫學非萬能而有其限制，且醫療資源之給付極其有限，因此無從課予醫師鉅細靡遺之告知義務。是被告既已向被害人告知實施治療性心導管手術可能伴隨的併發症，並說明其他可替代治療方式即冠狀動脈繞道手術，則被害人於充分了解相關資訊後，決定接受治療性心導管手術，即應承擔因併發症所造成之損害。又馬偕醫院為醫學中心，被告為心臟內科主治醫師，馬偕醫院及被告自有設備及專業能力勝任實施治療性心導管檢查乙情，為一般理性病人所得以知悉，已如前述。被害人亦係基信賴專業之醫病關係，始會於自萬芳醫院轉院後持續接受被告診療，是被告自無庸就此部分再予詳加說明、解釋。至被告是否需於治療性心導管檢查前告知於檢查過程中有無緊急手術室可供使用部分，臺北榮總99年10月27日北總內字第0000000000號函暨隨函所附鑑定意見為：
「由於併發症發生與其嚴重度的不確定性，無法臆測是否需緊急手術，醫師必須於術前告知家屬，心導管手術的相關可能併發症」（見原審民事卷一第109-111頁，另附於他字卷第109-111頁）。又因本案被告於97年9月23日為被害人實施治療性心導管檢查手術時，依據健保局之規定，醫療院所縱無心臟外科而僅有心臟血管內科，亦可進行心導管手術（即冠狀動脈血管支架置入術），惟必須聯繫院外30分鐘內得抵達之心臟外科待命，以備病患一旦發生緊急併發症而須進行心臟外科手術時之協助，迄至97年9月25日，健保局始再發函各特約醫院，規定「實施『冠狀動脈血管支架』置入術之醫院需符合「同時設有心臟內科及心臟外科兩專科之特約醫院』始得實施。」、「對於目前專案同意實施而未符合規定者，給予兩年補正期（補正起始日期為97年10月1日）」，有中央健康保險局97年9月25日健保北醫字第0000000000A號函在卷可佐（見原審卷一第41頁）。是以，依被告實施手術當時之健保制度，就得進行心導管手術之特約醫院資格，尚不要求其必須同時具備心臟外科專科始能為之，遑論醫院於進行治療性心導管檢查手術時，有備妥隨時待命可進行外科緊急手術之手術室之必要，自無將「心導管手術中一旦發生併發症有無手術室配合提供」列為應告知病患之常規事項，縱醫療院所確實為實施心導管手術之病患備妥緊急開刀房，若此時有其他需緊急手術之病患，醫療院所形同因此拒卻其他病患，則可能違反醫療法第60條第1項「遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延」之規定。況緊急手術室之配置及使用規範乃醫院行政管理之權責，且緊急手術室之使用尚存有不確定性（即醫院及醫師無法預知於實施治療性心導管檢查時是否會有緊急急診病患或有醫院其他病患必須臨時進行緊急手術），自無從要求醫師預留緊急手術室，故於相關規範均未要求實施治療性心導管檢查需預留緊急手術室之情況下，自不得執此要求醫師需就實施治療性心導管檢查一旦發生併發症時有無手術室配合提供予以告知。
(6)被告建議並為被害人進行系爭心導管手術，實乃醫師本於專業判斷而予採行最有利於病患之治療方式，與醫療常規流程並無不合。而任何手術及侵入性治療均有死亡及併發症風險，殊不因醫師是否對病人為風險之告知而得令手術風險程度減低或消失。因此是否踐行風險告知義務僅生醫療契約上是否產生民事債務不履行之問題，與被害人因手術治療過程引起之併發症或死亡結果，顯無相當因果關係。又被害人於97年9月23日上午在心導管手術進行中發生冠狀動脈主支剝離情形，經外科救治後，術後因心臟功能無法負荷而使用人工心肺葉克膜，迄同年月29日情況穩定一度拔除葉克膜機，惟三天後再度惡化需繼續使用葉克膜機，並邀請台大醫院心臟外科陳益祥醫師共同討論後建議心臟移植，被害人於同年10月3日轉院至台大醫院接受後續治療，惟於同年月20日病況不濟而過世。綜上處置經過可知，被害人死亡之原因並非被告之心導管手術有任何疏誤。而手術中之併發症為所有手術中均可能存在而無法避免之風險；醫學亦有其極限，醫師並無神能，無法完全避免病患併發症之發生，更無法防免併發症可能導致病人死亡之結果，亦僅能於病患發生併發症時盡全力救治而已。本案被告從手術中病患發生冠狀動脈主支剝離之併發症時，即開始進行緊急處置，已如前述，並無任何延誤。是被告在術前未將「心導管手術中一旦發生併發症有無手術室配合提供」事項告知病人或其家屬，亦與病人死亡結果間無相當因果關係。是有關告知被害人或其家屬心導管手術之風險及手術當日有無可隨時使用之手術室乙節，亦與本案被害人之死亡並無相當因果關係。
(7)告訴人依據原審法院民事庭98年度醫字第7號民事判決，主張被告確有違反告知義務，且該義務之違反與被害人之死亡有相當因果關係，惟該原審法院民事判決已遭本院民事庭以100年度醫上字第14號民事判決廢棄改判，認定：馬偕醫院已依債之本旨履行主給付義務即實施治療性心導管手術以治療病患之心肌梗塞，亦已履行從給付義務即實施治療性心導管手術前善盡說明義務，並認為告訴人等主張馬偕醫院未盡說明義務云云並不可採，而改為馬偕醫院勝訴判決（見原審卷一第42-46頁反面），故前開民事判決並不足參。另臺北榮總補充鑑定謂：「內科醫師並非無能力處理血管破裂或剝離，事實上大多數的血管破裂或剝離都可由內科醫師處理成功」，本案民事判決亦認定：「馬偕醫院為醫學中心，當然有能力實施治療性心導管手術，為一般有理性病人所得以知悉，自非馬偕醫院所需另行說明。且仲向明係因冠狀動脈主支剝離之併發症導致最終死亡結果，並非因馬偕醫院實施治療性心導管手術有過失而死，故縱使馬偕醫院漏未說明其實施手術之能力，亦與被害人死亡結果間無相當因果關係」，足證被告亦無違反醫師法及醫師倫理規範。
7.綜上所述，被告既已於被害人門診及手術前住院檢查過程中向被害人本人告以實施診斷性及治療性心導管檢查手術之併發症與其他替代方案，以一般理性病人之標準，應認被告已對被害人充分告知說明，且被害人係於充分瞭解實施診斷性及治療性心導管手術之併發症與其他替代方案後自主決定實施心導管手術，是被告確已善盡其告知義務，且係被害人自主決定同意後始進行上開檢查手術。
(三)被告對於被害人於實施心導管手術之過程，就相關用藥、診斷、手術進行及併發症發生後所為之醫療處置等醫療行為，並無違背醫療常規：
1.關於醫師未善盡告知義務，雖屬注意義務之疏失，然就刑事責任認定之範疇而言，其評價非難之重點不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為部分，而在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價判斷。蓋醫療既係以人體治療、矯正、預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患者利益之過程，自不能以醫師完全未為說明或說明不完全其處置暨後效，即遽認其所行之醫療行為具反社會性格。換言之，說明告知義務之未踐行，並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，告知義務之履行與否，與醫療行為之結果並不必然存有相當因果關係，醫療行為本身違反醫療常規致生危害者，始有被評價為犯罪行為之可能（最高法院101年度台上字第2637號判決理由，另參見甘添貴教授著，「專斷醫療行為與刑事責任」，2007年12月）。苟醫師以符合醫療常規之方式對病人為診療行為，即難謂其醫療行為有何未盡到注意義務之情形，自不能以過失犯相繩；而前揭最高法院94年度台上字第2676號刑事判決理由，除就告知義務予以闡述外，另就該案相關醫療處置有無過失等節併予指摘，益徵刑法上醫療過失致死責任之成立非僅繫於醫師告知義務履行與否之一端。又刑法上過失責任之認定，不同於民事過失責任，並無民法第184條第2項關於推定過失之規定，而須慮及行為人有無預見可能性、過失行為與結果間是否具備相當因果關係等主、客觀構成要件。而醫師是否違背醫療常規，係以「醫療成員之平均、通常具備之技術」為判斷標準，在我國實務操作上，即以「醫療常規」名之（見86年11月4日行政院衛生署
（86）衛署醫字第00000000號公告訂頒之醫療糾紛鑑定作業要點第16點，本院95年度醫上訴字第1號刑事判決參照）。
亦即關於醫師未善盡告知說明義務，屬注意義務之疏失，是建立在「Informed Consent (受告知後同意)」之法律概念上，揭示醫師應為其未盡說明義務負責。然就刑事責任認定之範疇而言，其評價非難之重點，不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為部分，而在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價判斷。蓋醫療既係以人體治療、矯正、預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患者利益之過程，自不能以醫師完全未為說明或說明不完全其處置暨後效，即遽認其所行之醫療行為具反社會性格。換言之，說明告知義務之未踐行，並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，醫療行為本身違反醫療常規致生危害者，始有被評價為犯罪行為之可能。是以，醫師告知義務之違反與否，與醫療常規違背與否，二者範疇、判斷標準尚非一致，醫師違反告知義務不必然導致其醫療行為違背醫療常規之有過失結果，反之，醫師恪遵告知義務不必然導致其醫療行為均符合醫療常規之無過失結果，仍須就醫師所從事之實際、個別醫療行為綜合分析研判之。
2.被告於97年9月間選擇實施心導管手術，已符合「醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準」：
(1)所謂禁忌症分為絕對禁忌症與相對禁忌症，前者是一種狀況，使特定治療或程序絕對不可取；後者是一個條件，使得一個特定的治療或程序可能是不可取的，但若接受的話利大於弊，仍是可以接受一節，業經被告於本院提出「禁忌症之意義說明資料2份為憑(見本院卷二第112-115頁)；而施行心導管手術之絕對禁忌症(絕對不可使用之情形)僅為病患拒絕；施行心導管手術之相對禁忌症(仍可使用，僅是有治療效益和潛伏危險之考量)則包括：1.急性消化道出血、2.嚴重低鉀血症、3.一個月以內之腦中風、4.發燒/感染、5.懷孕、
6.無法合作之病人、7.嚴重貧血、8.腎衰竭、9.之前對顯影劑過敏、10.易出血之體質或情形、11非代償性心臟衰竭(病人無法躺平)等症狀，亦有被告於本院提出之心導管禁忌症英文文獻資料1份為憑（見本院卷二第115-116頁）。是本件病患即被害人雖於97年5月13日有顱內出血住院病史，但並非在前開心導管禁忌症範圍內，並無不適宜於同年9月23日再做心導管手術之情形甚明。
(2)目前急性心肌梗塞治療方式，包含心導管(內科治療)、血栓溶解劑（藥物治療）與冠狀動脈繞道手術（外科治療）。而本案依醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準及被害人當時情況，選擇實施心導管手術是否為最適宜之選擇，且為最適合病患之治療方式，即為本案之判斷重點。被害人於97年5月13日曾因顱內出血至萬芳醫院就診，故於同年月21日將原服用之阿斯匹靈改為保拴通，後因被害人於同年8月13日之門診中主訴「Vague chest pain Occasionally」，遂於同日安排thallium scan（即核子醫學檢查），檢查結果為左迴旋支架再狹窄及右冠狀動脈末端狹窄，有被害人於97年8月21日之核子醫學檢查報告1份在卷可稽（見原審民事卷二第60頁），而依醫療當時歐洲心臟協會、美國心臟協會、國內心臟協會及介入心臟協會之指引，因被害人前有顱內出血之病史，且由其核子醫學檢查報告可知，被害人之左迴旋支動脈有90%狹窄，高度懷疑是支架再度狹窄，屬單一血管窄化之現象，而進行冠狀動脈繞道手術之過程中，需使用大量抗凝血劑，故被告於考量被害人於97年5月間曾有顱內出血之病史而排除血栓溶解劑與冠狀動脈繞道手術核屬妥適，此情除據證人即馬偕醫院心臟外科醫師李君儀於原審審理時結證稱：心肌梗塞以心導管手術為優先選擇是目前臨床指引的一個建議，目前在國內各醫學中心也都是這樣進行的，所以同意他們（即臺北榮總）的鑑定意見即急性心肌梗塞是以心導管手術為優先選擇。在發生血管窄化的情形，因病患血管窄化的部分是單條血管（心臟的冠狀動脈有3條血管），就目前的臨床指引的建議，在單條血管狹窄的情況下，也是心導管手術為優先選擇。曾經有腦出血的病患，因進行繞道手術的過程中，必須使用大量的抗凝血劑，伊等不會建議直接做繞道手術，除非沒有其他更好的選擇等語（見原審卷二第181反面、185頁反面）明確外，根據美國心臟科學會治療指引，一年內曾經有中風或腦血管事件，為使用血栓溶解劑之絕對禁忌症，病患仲向明既於97年5月13日已有顱內出血住院病史，自不能使用血栓溶解劑進行治療。而冠狀動脈繞道手術固為治療支架再狹窄之選擇治療方式之一，惟其手術方式必須鋸開病人胸骨、暴出心臟、將取自病人身體其他部位之血管，接到病人阻塞之冠狀動脈上，以取代原來阻塞之血管，手術時間數倍於心導管術；一般狀況下，手術死亡率介於
1.2%~8.5%之間，曾經發生過心肌梗塞者，手術死亡率介於5%~10.5%之間，曾經接受過冠狀動脈氣球擴張術者，手術死亡率介於2.5%~11.3%之間，風險遠高於心導管手術死亡率之
0.5%~1.4%，手術併發症多於心導管手術，併發症致死之死亡率較高、術後復原亦較慢(詳參附表：冠狀動脈繞道手術與治療性心導管手術之比較)。因之，依醫療當時歐洲心臟協會、美國心臟協會、國內心臟協會及介入心臟協會之指引，於一條血管或兩條血管(不含左前降支端病灶)有鈣化、血栓等情形，均建議優先選擇介入性心導管治療(見原審卷一第21頁)。本案被害人當時經核子醫學檢查，懷疑其左迴旋支動脈有90%狹窄，屬單一血管窄化之現象，依據前述醫學指引說明，應優先選擇心導管治療方法；且被害人於97年5月13日已有顱內出血病史，倘採行冠狀動脈繞道手術，過程必須使用大量抗凝血劑，反而增加手術風險，此節亦據馬偕醫院心臟外科李君儀醫師證稱：「心肌梗塞以心導管手術為優先選擇是目前臨床指引的一個建議，目前在國內各醫學中心也都是這樣進行的，所以同意他們(即台北榮總)的鑑定意見即急性心肌梗塞是以心導管手術為優先選擇。在發生血管窄化的情形，因仲向明血管窄化的部分是單條血管(心臟的冠狀動脈有3條血管)，就目前的臨床指引的建議，在單條血管窄化的情形下，也是心導管手術為優先選擇。曾經有腦出血的病患，因進行繞道手術的過程中，必須使用大量的抗凝血劑，因此曾經有腦出血的病患，伊等不會建議直接做繞道手術，除非沒有更好的選擇」(見原審審卷二第181反面、185頁反面)。而台北榮總之鑑定意見亦認：「根據美國心臟科學會治療指引，血栓溶解劑使用之絕對禁忌症為(1)曾經出血性中風病史；(2)一年內曾經有其他中風或腦血管事件；(3)活動性出血(月經除外)；(4)疑似主動脈剝離，而血栓溶解劑在冠狀動脈疾病的適應症是在急性ST段上升心肌梗塞的病患，而在非心肌梗塞的冠狀動脈疾病，故血栓溶解劑並非治療的選擇。而關於冠狀動脈繞道手術適應症為：(1)冠狀動脈左主幹病變；(2)冠狀動脈左主幹＋3分支（LAD、RCA、LCX）病變；(3)急性心肌梗塞（AMI）6-8小時內血管解剖適合接受冠狀動脈繞道手術；(4)急性心肌梗塞出現乳頭肌斷裂、心室游離壁破裂等合併症；(5)急性心肌梗塞出現頑固性心律失常，積極內科治療無效，血管解剖適合接受冠狀動脈繞道手術；(6)心導管診斷或治療（PCI）中出現夾層、心臟或血管破裂、心包填塞等，冠狀動脈內支架植入後發生再狹窄，冠狀動脈內支架植入術與冠狀動脈繞道手術皆為處理選項之一。一年血管通暢率大於90%，手術死亡率小於2%，然而病患本身其他疾病，如糖尿病、慢性腎病或肺疾以及肥胖皆會影響手術死亡及併發症比率，整體來說外科繞道手術與心導管治療結果不相上下」、「對於再狹窄病灶合併心絞痛，血栓溶解劑並非治療方法之一，心導管或冠狀動脈繞道手術是治療支架再狹窄病灶最佳選擇」，此觀臺北榮總101年1月11日北總內字第0000000000號函暨隨函所附補充鑑定意見、101年12月11日北總內字第0000000000號函暨隨函所附補充鑑定意見可知（見本院民事卷二第146-147頁、原審卷二第24頁）。綜上，本案被告依醫療當時臨床醫學實踐之醫療水準，建議被害人實施心導管手術核屬最適宜之選擇，且為最適合被害人之治療方式無疑。
(3)至告訴代理人雖提出各廠牌「塗藥性血管支架」醫療器材許可證所登載之警語、禁忌症及副作用一覽表、台大醫院健保給付部分塗藥/塗層血管支架品項表、李應紹博士「心血管導管擴張術」簡報等資料（見上開原審卷二第236-260、266-278頁），欲證明各類血管支架之禁忌症均包含「對抗血小板和/或抗凝血有使用禁忌患者」、心導管相對禁忌症包含「最近腦中風」，然因被害人於97年3月及9月間所進行之心導管手術均非塗藥性血管支架，且判斷被告選擇為被害人實施心導管手術是否符合醫療常規係以「醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準」予以判斷，已如前述。是於本案依證人李君儀之證述及臺北榮總之鑑定意見，均認被告於斯時建議被害人實施治療性心導管檢查核屬妥適，足認被告於97年間於考量被害人曾於同年5月間顱內出血之病史而選擇實施心導管手術實符合「醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準」下，自不得執5年後之相關資訊指摘被告於97年間選擇實施治療性心導管檢查有所不當，否則無異是以現今醫療知識水準指摘過去之醫療知識之不備。輔以李應紹博士「心血管導管擴張術」之簡報內容雖指出心導管相對禁忌症包含「最近腦中風」，然該份簡報乃在網路搜尋於不明時間、場合發表之PowerPoint報告，而非發表於國內或國際醫療期刊之醫療學術論文，以供該學門之學術或實務界社群驗證為本案案發時之臨床準則，且由該份簡報無法得知其舉出相對禁忌症之參考文獻及確切數據，故其論理上之憑信性已屬有疑，況該份簡報僅記載「最近腦中風」，而何謂「最近」容有多種人言各殊之解釋空間，故自不得以此未具體明確且未援引相關參考資料、數據之簡報，遽為不利被告之認定。
(4)此外，依馬偕醫院所提出之附表所示，比較治療性心導管手術與冠狀動脈繞道手術之內容、方式、時間、效益、成功率、死亡率、併發症、術後復原以及其他因素可知，冠狀動脈繞道手術比治療性心導管手術的死亡率高、併發症多、且因併發症致死的死亡率高、術後復原亦慢，足見術前被告建議選擇治療性心導管手術，有臨床醫學上專業考量論據，為對病患較佳之醫療方式。是本案被害人之治療採用以心導管手術為最優先之選擇，且為最適合被害人之治療方式，故被告於97年9月間選擇實施心導管手術符合「醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準」。
3.被告於術前照會心臟外科醫師，且於手術過程及併發症發生後所為之處置，亦未違背醫療常規：
(1)根據Guideline建議，執行選擇性心導管手術應有on sitesurgeon，意指應有心臟外科醫師乙節，業據臺北榮總鑑定明確（見原審民事卷一第109-111頁），是依照心臟醫學會醫療指引，於執行心導管手術之過程中應有心臟外科醫師待命。經查本案被告為被害人實施心導管手術前，確有依照上開醫療指引簽發會診單予馬偕醫院心臟外科醫師李君儀，此情業據證人李君儀於原審審理時結證稱：馬偕醫院在作心導管之前，心臟內科醫師都會發會診單給心臟外科醫師，伊在病患進行心導管的前一天就有收到會診單（即原審民事卷二第153頁之文書）及大略看過他的病歷。伊於閱讀被害人病歷後，並沒有與被告討論次日進行手術事宜，亦無由伊提供諮詢意見，因為會診單的用意是在知會心臟外科醫師隔天有心導管的手術要進行。因心導管本身是一個可能產生併發症的手術，一旦產生併發症，有部分的病人需要緊急的外科手術，所以心臟內科醫生都會通知伊等，讓伊等有所準備。而所謂的有所準備主要是在人員方面，包括手術的醫師、手術過程中需要的體外循環師。至於設備的部分，是本來就都已經存在的。伊原則上那天不能安排其他的行程，讓自己是可以隨時接受緊急的狀況。97年當時醫院的會診系統是用紙本的方式，所以是所有的會診單都送到心臟外科加護病房，伊等再去蒐集這些會診單看隔天有那些要進行心導管手術的病人或是其他會診，至於回覆的時間，這是屬於一般會診，不是緊急會診，所以院方規定是48小時之內要回覆會診單，伊當天不是看了馬上寫，而是隔天早上才回覆，伊印象中會診單是在（97年9月23日）10點初伊接獲心導管室人員通知前回覆。紙本的會診單，伊等回覆的方式是在寫完之後統一放在蒐集的盒子裡面，由專人送回病房上的病歷上放。醫院沒有規定實施心導管手術當日不能實施門診，必須要把時間空出來，這是伊個人的習慣。心臟外科醫生的門診時間都是錯開的，醫院有4位心臟外科醫師，所以可以確保至少有一位以上的外科醫師是沒有門診的，這是從97年以前到目前都是如此。像這樣一般的會診制度，從伊15年前到馬偕醫院就一直實施，一般的會診單，會診的範圍是任何醫師，外科醫生也有可能照會內科醫師，若是常規的心導管手術為了在進行心導管手術過程中萬一發生併發症，需要緊急手術處理的情況，會診的範圍就是心臟外科醫師。在馬偕醫院，從97年到今日，4位心臟外科醫生都有進行冠狀動脈手術的能力，但是伊沒有辦法保證其他醫院都如此等語（見原審卷二第179反面-180、183反面-185頁）外，亦有馬偕醫院之會診單（consultation sheet）1紙附卷可查（見原審民事卷二第153頁），是被告於實施心導管手術前，確有依照心臟醫學會醫療指引照會心臟外科醫師，並由心臟外科醫師於手術過程中待命，至為明確。
(2)被告於被害人發生冠狀動脈剝離現象，並造成冠狀動脈阻塞之際，對病患施以主動脈氣球幫浦、升壓劑之使用、氣管內插管、呼吸器之使用、插鼻胃管等來提供冠狀動脈較多之血流乙情，業據被告供陳在卷（見他字卷第156頁），核與證人李君儀於原審審理時結證稱：如果冠狀動脈剝離，並未造成血管的阻塞，內科醫師可以使用心導管的方式用支架把剝離的部分進行處理恢復冠狀動脈的血流。若是病人發生冠狀動脈阻塞現象，除了聯絡心臟外科進行緊急的冠狀動脈繞道手術之外，還可以使用主動脈氣球幫浦或是其他的藥物（如冠狀動脈血管擴張劑）來提供冠狀動脈較多的血流減少心肌缺血現象，維持病人的生命徵象。伊接手被害人的緊急手術時，彭醫師有幫病人使用主動脈氣球幫浦，至於藥物的部分，伊現在印象不太記得，但是病歷上應該會有記載使用的藥物。伊從民事卷二第166頁的麻醉用藥紀錄在上面各種藥物裡面可以看到的是TRIDIL，這個是冠狀動脈的血管擴張劑，這個是從病人進到手術室前就在使用的藥物等語（見原審卷二第181-182頁反面），是被告於被害人發生冠狀動脈剝離現象，並造成冠狀動脈阻塞之際所為之醫療處置，確實與一般內科醫師面對病患冠狀動脈阻塞之際所為之處置相符，而符合「醫療成員之平均、通常具備之技術」甚明。
(3)至公訴人於原審提出影像照片9張（見原審卷二第262-264頁）欲證明被告係於97年9月23日上午9時12分許即因手術失當戳破血管，然由馬偕醫院「診斷性心導管檢查告知同意書」檢查方法及其適應症狀欄可知「診斷性心導管檢查係在局部麻醉下，以針刺方式尋找血管後，將導管經由周邊血管放到心臟血管或心臟腔室的特定部位，以便進行顯影劑注射造影、抽血或量取壓力等檢查」（見原審民事卷二第469頁），故於為診斷性心導管檢查之過程中需注射顯影劑以確認病患心臟血管之狀態，作為是否進一步實施治療性心導管檢查手術之參考，堪以認定。且觀諸公訴人所提出之心導管手術影像照片9張，其所呈現之影像核與被害人於97年3月4日所拍攝之影像照片所呈現之影像狀態大致相符（見原審民事卷二第36-37頁），佐以觀之被害人於97年9月23日之護理記錄可知，被告於同日9時40分許正在與「family」解釋檢查結果，並請被害人有任何不適要立即告知醫師，足認於9時40分許被告是同時向被害人及其家屬告知檢查之結果，輔以冠狀動脈屬動脈，在半月瓣附近從主動脈分支出來，倘若是被告於手術過程中不慎戳破病患之冠狀動脈血管，則於影像照片中血流之軌跡理應出現大量且不規則之流動狀態，然觀諸上開影像，其所呈現之影像狀態並非如此，是被告於原審審理時陳稱：依病歷及護理紀錄上係記載9點40分跟被害人夫妻解釋診斷性心導管，而後在他們同意之下才接著進行心導管的治療。翻拍照片顯示的是9點12分做診斷性心導管的照片，還沒有跟家屬解釋完，而檢察官認為當時已經出血，那不是出血，那是顯影劑，照片中亦有明顯的左前降支及左迴旋支冠狀動脈之存在，當時應是還沒有做介入性心導管前的照片，依據這些圖片跟被害人夫妻解釋之後，在他們同意下才接著做介入性心導管，該照片是當時診斷性心導管的照片，並非血管當時已經破裂等語（見原審卷二第213頁反面），顯非虛詞，故公訴人上開主張，容有誤會。
(4)告訴人及檢察官於本院仍依據被害人心導管手術影像照片，主張被告於對被害人施行心導管手術過程，似因過失戳破其血管，且於被害人施行冠狀動脈繞道手術之前，被告是否果有對被害人施行各項急救措施、該等急救措施是否符合醫療常規，對於被害人病情有如何影響等節，均屬不明，而請求本院再送請衛生福利部醫事審議委員會(下簡稱醫審會)為補充鑑定。然本案經本院就前開事項函囑醫審會進行鑑定，醫審會已詳參本案卷證及病歷，基於醫學知識及現行醫療常規，提出鑑定意見摘要如下：「(一)1...此心導管手術過程中，病人係發生『左冠狀動脈主支剝離』，而非『血管破裂』。2...亦即.本案並無發生血管破裂。(二)...剝離之原因為引導導管之開口端觸及血管璧呈現剝離內皮所造成之『顯影劑填塞缺損』，因而分隔產生真腔與假腔。(三)本案病人於接受冠狀動脈血管攝影顯影劑注射時，部分顯影劑從冠狀動脈開口擴散，回流至主動脈基部，此並非滲漏出血管之外，亦即並無發生血管破裂。(四)心導管檢查進行中，如有發生冠狀動脈『主支剝離』或『血管破裂』，急救時要考慮兩個層次，即維持受損血管之血流通暢及穩定血壓與身體器官功能，如本案病人情形，剝離之下游血流很少，血壓已下降，則須進行1.盡快重建下游血流：放置支架，如不成功，則須緊急施行繞道手術。2.全身性支持：包括注射升壓藥物，置放主動脈氣球幫浦，甚至葉克膜。依病歷紀錄，彭醫師對於病人發生左冠狀動脈主支剝離之急救措施均符合醫療常規，且可增加冠狀動脈灌注，亦有全身性器官支持，能夠降低繞道手術風險及術後恢復健康之可能性。(六)心導管手術中發生左冠狀動脈主支剝離之致死率，依文獻研究為8.4%。...若因此而須施行『冠狀動脈繞道手術』，其搶救之黃金時間為何並無定論，若比照急性心肌梗塞，重建下游血流之時間，於病發後12小時皆可，超過時間越久，手術之成功率越低，死亡率越高」（見本院卷二第40-41頁）。依據前開醫審會鑑定意見，足證被害人係於心導管手術過程中發生左冠狀動脈主支剝離之併發症，而被告所採取之緊急處置均符合醫療常規。公訴人循告訴人意見指稱被告戳破病人血管、緊急處置復有失當而延誤黃金救治時期云云，均顯有誤會。
(5)告訴人及告訴代理人於本院審理中仍再以：醫師實施心導管手術之過程中，應加以注意而避免引導導管之開口端「觸及」血管壁內層致發生剝離，且該引導導管即使「觸及」血管壁，應並非必定會產生剝離，當是「觸及」力量過大或操作不當方會產生剝離，恰可說明被告係有疏失云云。惟如前所述，施行心導管術時，引導導管之開口端必然會觸及血管壁，否則如何在病灶血管進行治療？惟血管乃隱藏於人體內，每個病患血管組織韌度、曲度俱不相同，醫學上於施行心導管手術時發生血管剝離併發症之機率固僅0.1~3.0%，惟醫師除於檢查過程盡量謹慎以外，並無法事先防範並避免其絕對不發生。換言之，個人體質俱不相同，囿於醫學之極限，於施行心導管手術時發生血管剝離併發症之機率仍不可能為零，醫師並無法事先防範並避免併發症絕對不發生。且依台北榮總鑑定意見說明：「心導管手術中發生血管破裂是心導管手術的併發症，醫師應於手術中盡量避免其發生。然就像所有其他手術可能的併發症，發生率無法是零。」(見原審民事卷一第109-111頁)、「血管破裂或剝離是心導管手術可能的併發症或者說是風險，因此健保局明確規範『若手術時發生血管破裂或剝離，則可以給付健保支架』，雖然絕大多數的併發症都可由內科醫師處理成功，但心導管手術依病患病情不同，對穩定性心絞痛病患達1%的致死風險；急性冠心症則更高」、「此案件為執行心導管手術時發生合併症，乃手術存在的相關風險，為無法免除之惡」(見原審卷二第24頁)。足證在醫學上，施行心導管手術產生血管剝離，為其可能併發症之一，雖然可能預見，然非可完全防範避免，否則焉能稱之為手術之「風險」，又何需將之列入告知同意書、以供病患作為是否同意施行該心導管術之參考。綜上，併發症之發生並無絕對迴避之可能性(否則無異強求醫師有能力保證併發症之絕對不發生)，故以風險稱之。惟若一旦發生嚴重的併發症時，部分病人可進一步經治療性心導管手術或外科緊急手術處理，醫師亦會視併發症之嚴重程度決定是否給予病人施行緊急心肺復甦術、緊急置放動脈內氣球幫浦、暫時性心臟節律器、或緊急心包膜積血引流術等，上開措施均係併發症發生時防止傷害擴大之積極治療方法。此於馬偕醫院給予被害人之檢查告知同意書第三項檢查風險第(二)點已有詳細說明(見原審卷一第36頁)。是告訴人上開指述，亦不足作為不利被告之認定。
(6)綜上所述，被告於術前照會心臟外科醫師，且於手術過程及併發症發生後所為之處置，均未違背醫療常規。
4.被告於被害人發生冠狀動脈剝離現象，並造成冠狀動脈阻塞後通知心臟外科醫師李君儀，同時進行緊急手術室之準備，未違背醫療常規：
(1)被害人於97年9月23日接受手術之過程為於上午8時50分先行測量心跳及血壓；同日上午9時許安排檢查性心導管術，證實其左迴旋動脈確實有再次狹窄現象；9時40分許由被告對被害人及家屬解釋檢查結果並進行手術；手術過程中發生冠狀動脈主支剝離之併發症，經緊急為被害人輸液、強心劑、主動脈氣球幫浦置放、氣管內管置放、呼吸器使用等處置，並通知心臟外科醫師及手術室進行手術準備，10時40分轉至cvsi（即心臟外科加護病房）持續治療；於11時許，由李君儀醫師及被告向家屬解釋病情及準備開刀（冠狀動脈繞道手術）事宜；11時40分許進入手術室並開始麻醉；中午12時40分許開始冠狀動脈繞道手術；17時40分結束手術，有被害人之護理記錄、手術護理紀錄單等在卷可查（見原審民事卷二第488、538頁），核與證人李君儀於原審審理時結證稱：97年9月23日大約10點初，彭醫生或是心導管室的同仁打伊手機聯絡伊，伊大約在3、5分鐘內趕到心導管室，當時彭醫師有告訴伊在幫被害人做心導管的治療中發生冠狀動脈剝離，造成冠狀動脈阻塞，需要緊急手術來解決。根據當時的影像檢查看起來，應該是冠狀動脈剝離所造成的阻塞，造成剝離的原因應該是在做心導管手術所產生的併發症，是執刀者或是病患本身體質伊無法判斷。伊接到通知之後到心導管室向病患的太太說明需要緊急手術的原因、步驟以及可能手術的結果，病患太太當時有跟其他的家人聯繫，決定之後再回覆給伊，伊就通知手術室進行緊急手術的準備。手術病房，醫院的作法是一旦有緊急手術的時候，就挪動目前在手術房裡面最快可以空出來的房間來進行緊急手術，因為伊等所需要面對的緊急病患，不只是心導管手術的病人，包括急診或是在病房發生緊急狀況的病人都可能需要用到緊急的手術室，醫院現行的狀況下，沒有辦法完全空出一個房間來等待心導管手術發生併發症。至於病患的家屬在訴訟中提及緊急手術前未備妥緊急手術室，導致於一個小時後才進行繞道手術，以致延誤治療的黃金時間部分，因為緊急的繞道手術是愈快進行，病人的機會愈高，但是並沒有所謂的黃金時間，因為沒有任何的時間可以保證在這樣的時間裡面去進行手術，病人一定不會有後續的併發症，所以伊等只能說能夠盡快進行手術就盡快進行。當天的步驟，也是照醫院的模式把最快可以空出來的房間提供給被害人進行手術。伊不記得當時病患的家屬是否有提出轉院的要求，就當時的考慮，以被害人當時的生命徵象，轉院可能會增加額外的風險，因為在轉院的路途當中，沒有辦法密切的監測生命徵象或是進行緊急處理，而且轉到另一個醫院，那邊的醫生可能還需要重新評估他的狀況，並且安排該院的手術室，同樣會花掉一些時間，所以考慮以最快能夠幫被害人處理的情況下，還是建議進行手術。若是確定在幾個小時內都沒有辦法挪出緊急的手術房間時，才可能會轉院，轉院時的流程是先聯絡該院的醫師，確認他們的醫院是有床位、有手術室可以進行緊急的手術，伊等會把自己醫院的病歷包括心導管的病歷及相關的檢查資料，用紙本和光碟的方式隨著病人一起送到該院。伊沒有辦法用很正確的統計數字判斷從決定轉院到病患轉院後開始進行手術的時間，但是估計起來至少是2個小時以上，因為從決定轉院，聯絡該院的醫師到確定有手術房間、人員都需要一定的時間。聯絡救護車，從病房運送到救護車，救護車運送的交通時間，還有到該院進到手術室或是加護病房都需要相當的時間，甚至在救護車上萬一有任何的變化，到該院還需要緊急的處理。伊印象中家屬有質疑手術遲延，伊只能說儘量能做到最快。心導管手術是在心導管室進行，手術的過程是局部麻醉（穿刺部位的周圍），所以不需要麻醉科醫師的參與，是從手或腳的大血管以穿刺的方式將導管放到冠狀動脈來進行支架手術，所需要的醫療人員以心臟內科醫師、放射師、心導管室護理人員為主，設備的部分，主要是X光機的設備。冠狀動脈繞道手術，手術的過程是在手術室進行，需要的無菌設備要求比較高，也需要全身麻醉，需要麻醉科醫師參與，手術中要把胸腔打開，胸骨鋸開，還要從腳上拿血管來進行繞道手術，所需要的醫療人員主要是心臟外科醫師、手術助手、體外循環師、手術室的護理人員，設備的部分包括麻醉機、體外循環機、各種手術中所需要的器械，這跟心導管所需要的東西相差甚多。在許可的狀況下，伊等不會使用心導管手術的手術室做冠狀動脈繞道手術的手術室，伊相信國內大部分的醫學中心也不會這樣做，因為穿刺手術及開胸手術需要無菌的等級不同，設備也不同。馬偕醫院於97年間可以進行的冠狀動脈繞道手術的手術室總共有2間，第3間是後來才建立的。健保局在這方面沒有規定，由各家醫院視需求決定等語（見原審卷二第178反面-185頁反面），足徵被告於被害人發生冠狀動脈剝離現象，並造成冠狀動脈阻塞後，確已立即通知心臟外科醫師李君儀前來，由李君儀與被害人家屬說明需要緊急手術之原因、步驟及可能之手術結果，再由馬偕醫院相關醫護人員以挪動最快可空出來之手術室來進行緊急手術無訛，觀諸其等所為之處置核與臺北榮總鑑定意見所述：「當病患需要緊急手術，醫療相關單位應儘速讓病患接受手術。然而，對於每天各類緊急手術的數目與時間應無法預測，醫療單位應盡力調度緊急手術室因應」（見原審民事卷一第111頁）相符，自不得以被害人事後死亡之結果，反推被告或馬偕醫院進行冠狀動脈繞道手術之過程有所遲延，並臆測因此延誤醫療救治之時間進而造成被害人之死亡結果。
(2)至於公訴人雖提及轉院可能較有利於被害人，然由上開證人李君儀之證述及臺北榮補充鑑定意見認為：「對病情危及生命之病患，醫師應仔細評估病患病情與現有的醫療設施，做出對病人最好的決定。轉診未必是最好的選擇，何況貿然轉診有時候反而使病患陷入更大危險」（見原審卷二第23-24頁），可知轉院所需面臨及承擔之風險非微，若未仔細評估，反可能提升風險甚或使病患陷入更大之危險，是被告與證人李君儀於考量醫院當時尚可緊急挪動手術室，且評估被害人當時之生命徵象及轉院可能會增加額外之風險（例如在轉院的路途當中，無法密切的監測生命徵象或是進行緊急處理，及轉院後醫生可能還需要重新評估被害人之狀況，並安排該院之手術室等），建議被害人家屬讓被害人在馬偕醫院進行冠狀動脈繞道手術並無不當，亦與醫療常規相符。且如前所述，本案自被害人於手術中發生冠狀動脈主支剝離之併發症，立即陷入生命危險狀態，被告先為其進行緊急救治、聯絡安排外科開刀房（當時正好已有一間開刀房已空出，僅須再略做消毒清理），至將被害人送入外科手術室由外科醫師接手進行動脈修補及繞道手術，僅花費1小時餘，其效率尚符合醫療處置常規，且時效上亦遠高於將被害人轉診他院。至被告雖於偵查中自陳：「目前國內現況沒有一家醫院是會針對手術準備另一間緊急開刀房，除非是VIP」等語（見上開他字卷第156頁），然馬偕醫院當時足供實施冠狀動脈繞道手術之手術室僅有2間，且都在使用中，事實上並無所謂VIP手術室，業經證人李君儀明確證述如前，是上開陳述顯係被告個人臆測之詞，況如臺北榮總補充鑑定意見所指：「若VIP是指國家元首，可能有國安法規作為指引」（見原審卷二第23-24頁），亦不能排除被告斯時所謂「VIP」係指國家元首之可能，故亦不得以被告上開供陳即認馬偕醫院有VIP手術室且若病患為VIP於進行心導管手術時會另外備妥緊急開刀房，而認對被害人有差別對待，遽為不利於被告之認定。檢察官徒以被告前開於偵查中之臆測回答，指摘被告違反醫師倫理，亦有誤會。
(3)又告訴人於原審刑事告訴補充理由狀及證人丁○○於原審之證述主張被害人病歷資料有多處為被告手寫，且與被告事後向被害人家屬所為之自述互核有諸多矛盾不符之處，被害人之病歷資料顯有事後增補之嫌云云。惟查，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）公布之醫院評鑑基準及評量項目（下簡稱評鑑基準）「第2.3章醫療照護之執行與評估」中，第2.3.2條規定：「住院、急診病歷應詳實記載病況變化、治療方式及其治療依據說明等，以供事後檢討。」，教學醫院評量項目須符合：1.病歷紀錄應完整詳實，且病人主訴、病史、身體檢查、實驗室檢查、臆斷與診療計畫等。2.主治醫師需親自診察評估病情，視病情擬訂住院計畫。3.病程紀錄能適當的反應病況變化及評估。4.有定期的診療摘要紀錄或交班摘要。5.病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯。6、病歷紀錄品質有檢討改善且成效良好。另外，評鑑基準第2.3.3條亦規定：「每日應有醫師迴診並適當回應病人之病情陳訴，紀錄詳實」，具體評量項目為1.每日均有醫師迴診。2.每日病程紀錄應有主治醫師簽章，如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日。全面或部分實施電子病歷之醫院，相關主治醫師複簽、修改紀錄、簽名應能確認其不可否認性。3.如病人病況有變化或提出相關反應，應予充分陳訴及說明並適時調整診療計畫，詳實記錄。為此，評鑑人員及院方均要求院內醫師就病歷必須有詳實之增補手寫記錄，住院醫師所作之住院病歷記錄後面，要有主治醫師之增補修改；主治醫師要有診療計畫說明等，以因應評鑑機關之要求。此觀被害人之病歷中亦有其他醫師以手寫方式增補，並非僅有被告如此，即可明瞭（見原審民事卷0000-000、140頁）。另告訴人雖主張：被告97年9月23日於病歷資料中以手寫方式記載，與97年3月4日之主治醫師診療計畫相較，二者之字句、文法均相同，不合常情云云。然因該2次治療方法均為進行心導管檢查，檢查治療方式既然相同，對病人之診療計畫解釋內容當然會相同或相似，是縱該2次診療計畫所使用之字句及文法均相同，亦與常情無違，告訴人上開指摘實屬誤會。
(4)告訴人及告訴代理人另於本院審理中另引用本院102年度醫上訴字第11號判決，主張該判決與本案同係實施心導管手術而致被害人發生死亡結果之案例，對照本案被害人當初並無須立即施以心導管手術之急迫性，被告仍有充裕時間作事先確認工作，且被害人於實施心導管手術過程中，可能發生動脈剝離之風險為被告所明知，被告自應事先確認馬偕醫院於一旦發生此緊急狀況時，是否有開刀房可供進行冠狀動脈繞道手術使用，然被告卻應注意、能注意而不注意，致嗣後發生動脈剝離之緊急狀況時，無法即時提供開刀房為被害人實施唯一可救命之冠狀動脈繞道手術，甚至拖延長達2小時34分之久，顯有不作為之過失云云。惟查：前開本院醫上訴字第11號判決所載案例情形，乃病患有心臟冠狀動脈左主幹遠端、左前降開口端及左迴旋支遠端，有超過90%嚴重狹窄症狀，執行心導管手術之行政院衛生福利部桃園醫院醫師是否依當時之醫療常規，與敏盛醫院心臟外科醫師事前確認得於病人發生心因性休克、併發性心肌梗塞時，支援實施葉克膜置放及緊急外科手術；該案與本案被告為被害人施行心導管手術時確已依據醫療常規、請馬偕醫院之外科醫療團隊待命之情形迥然不同，自無比附援引之餘地。
5.有關醫療院所不可能於病人進行具風險性之手術時，事先預備空置之緊急開刀房，以備病人一旦發生併發症風險時得立即進行處置，亦即於實施心導管手術前備具空置開刀房並非醫療常規及醫師之義務乙節，理由補充如下：
(1)由健保局之制度規定觀之：在本案97年9月23日被告為被害人施行系爭手術前，依據健保局之規定，醫療院所縱無心臟外科而僅有心臟血管內科，亦可進行心導管手術(即冠狀動脈血管支架置入術)，惟必須聯繫院外30分鐘內得抵達之心臟外科待命，以備病患一旦發生緊急併發症而須進行心臟外科手術時之協助；迄97年9月25日，健保局始再發函各特約醫院，規定：「實施『冠狀動脈血管支架』置入術之醫院需符合『同時設有心臟內科及心臟外科兩專科之特約醫院』始得實施」、「對於目前專案同意實施而未符合規定者，給予兩年補正期(補正起始日期為97年10月1日)」(見原審卷一第41頁)。換言之，本案案發當時之健保制度，就得進行心導管手術之特約醫院資格，尚不要求其必須同時具備心臟外科專科始能為之，舉輕以明重，遑論醫院於進行心導管治療手術時，有預備隨時待命可進行外科緊急手術之開刀房的必要及可能。另依照中央健保局97年8月14日全民健康保險特殊材料專家第29次會議，特約醫院應同時設有心臟血管內科及心臟血管外科之特殊醫院，才可實施血管支架置入術，並無明文規定要隨時準備有空的可供緊急進行冠狀動脈繞道手術開刀房，且開刀房之房間要有特殊的電力供應器材，房間夠大能擺放心臟血管體外循環機器，一旦發生緊急狀況時，除了積極維持病人的生命跡象外，也要聯絡心臟外科及開刀房手術，而開刀房也需要作充分的消毒、準備，需要有麻醉科醫師、體外循環師、器材之準備及護士們整體的開刀房團隊，才有辦法進行緊急的冠狀動脈繞道手術，而所謂的緊急開刀房，並非只有來自於心導管室，任何急診的病患，病房的一些突發狀況，都有可能會使用所謂的緊急開刀房，一旦有狀況發生時，站在醫生的立場，一定會設法緊急的挪出一個可供使用的房間來進行緊急的開刀，當時被害人也是以這種步驟在進行等情，業經被告於本院審理時供陳甚詳（見本院卷二第148頁），是就國內健保制度而言，如前所述，醫院並沒有在施行心導管手術時必需備置緊急開刀房之義務，其主要理由是因為醫療資源極其有限，且施行心導管是否會發生併發症之可能性是無法預測的，只能在手術併發症發生的時候來進行緊急調度。
(2)由美國Guideline之建議及臺北榮總鑑定意見觀之：告訴人等與馬偕醫院之損害賠償民事訴訟中，曾針對進行心導管手術時是否需具備隨時可使用之手術室乙節，函請鑑定機關臺北榮總表示意見，經該院函覆鑑定事項意見如下：「根據Guideline建議，執行選擇性心導管手術應有on sitesurgeon，意指應有心臟外科醫師，並無規範是否需具備隨時可使用的手術室」（見原審民事卷一第111頁第2點說明）。顯然鑑定機關已明確指出醫療準則上，醫院於進行心導管手術時並無具備隨時可使用手術室（即公訴人所謂緊急開刀房）之義務。另外，對於「己○○醫師就有無手術室配合提供一事，依一般醫療常規於進行手術前是否有須告知病患或其家屬之義務？」，臺北榮總鑑定意見為：「由於併發症發生與其嚴重度的不確定性，無法臆測是否需緊急手術，醫師必須於術前告知家屬，心導管手術的相關可能併發症」（見原審民事卷一第111頁第3點說明）。亦即鑑定機關係認為醫師術前之告知義務，僅限於「心導管手術相關可能併發症」、並不及於「醫院內部有無手術室配合提供」一節甚明。是上開美國的醫學建議，在執行心導管手術的時候，只需有心臟外科醫師待命，並無規範必須具備隨時可用的手術室，此點在上開臺北榮總的鑑定意見已闡述甚明。從而被告於術前已會請心臟外科醫師李君儀隨時待命支援，即符合前開美國心臟內科Guideline建議應有之「on site surgeon」；本案當被害人於心導管手術中發生冠狀動脈主支剝離之併發症，被告即緊急給予病患輸液、強心劑、主動脈氣球幫浦置放、氣管內管置放、呼吸器使用等處置，並於最短時間內請醫院調度緊急手術室、通知心臟外科醫師進行手術急救，外科醫師開刀房的處方時間是10點53分，於11時30分許即送往手術室進行冠狀動脈繞道手術，而在這段期間內，於心導管室裡面的被告團隊都在幫忙建立全身性之支持，包括心肺之循環等，是被告及馬偕醫院之醫療處置符合目前一般施行PTCA手術及一般緊急動脈繞道手術從受通知、準備、到完成所需時間的治療水準，已符合鑑定機關臺北榮總鑑定意見所述：「當病患需要緊急手術，醫療相關單位應儘速讓病患接受手術。然而，對於每天各類緊急手術的數目與時間應無法預測，醫療單位應盡力調度緊急手術室因應」之緊急調度原則，是被告於醫療處置過程中已遵循醫療常規，盡全力救治病患，難認有何延誤，尚無過失可言。
(3)證人即馬偕醫院外科醫師李君儀亦於原審證稱：「以設備的部分，本來就都已經存在的，以手術病房的部分，就目前我們醫院的作法，是一旦有緊急手術的時候，就挪動目前在手術房裡面最快可以空出來的房間來進行緊急手術，因為我們所需要面對的緊急病患，並不只是心導管手術的病人，甚至包括急診或是在病房發生緊急狀況的病人都可能需要用到緊急的手術室，所以在醫院目前現行的情況下，我們沒有辦法完全空出一個房間來等待心導管手術發生併發症」（見原審卷一第180頁)。依上開證人所述，制度面上馬偕醫院之緊急手術室之配置及使用規範乃醫院行政管理之權責，並由負責開刀的外科醫師統籌來緊急調度安排，且緊急手術室之使用存有高度不確定性，醫院及醫師均無法事前預知於實施治療性心導管檢查手術時，是否會有其他緊急急診病患或有醫院其他病患必須臨時進行緊急手術，自無從要求醫師預留緊急手術室，更不能苛責身為馬偕醫院心臟內科醫師之被告，承擔於實施本件內科心導管手術前先通知預留空開刀房備用之不可能任務。
(4)以最近震驚社會的八仙塵爆意外為例，眾多嚴重傷患湧入各醫院，開刀房此時因應緊急傷患使用猶恐不及，豈有可能為所有心導管病患手術進行中無法確定會發生之併發症風險而空置等待。況緊急開刀房如已被緊急手術病患使用，下一位緊急病患仍無法立即接受手術。設如告訴代理人所言，醫院在進行具有相當風險之手術時，均須備有緊急開刀房以待命使用、才可進行該手術，現狀病患常須排隊久候等待排定開刀手術之醫療院所窘境，更將被嚴重壓縮致不堪負荷，則目前全國所有醫療院所恐將都無法為病患進行風險手術治療。且設想縱於病患開刀斯時備有空置之開刀房，惟此間忽有其他病患臨時遇有緊急開刀之必要，醫院豈能以必須留有待命之開刀房、而拒絕使用原來備用之開刀房為其他病患進行救治？若有如此作為，醫院即已違反醫療法第60條「遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延」之義務。換言之，醫療資源珍貴有限，目前各大醫療院所緊急開刀房數目都相當有限，各類緊急開刀手術通常亦需耗費相當時數之消毒等準備及手術時間，此觀本件為被害人所為之緊急動脈繞道手術，亦花費長達6小時餘之時間始完成手術自明。是緊急開刀房只能以緊急調度方式提供給所有需要緊急開刀的病患使用，所謂在手術前先確認有無緊急開刀房是沒有意義的，即便手術前已先確認仍不能排除有更急迫之緊急狀況發生，僅能當有緊急病患臨時需要的時候，盡力調度出緊急開刀房給緊急病患使用。是被告為被害人進行心導管手術前，實無可能先準備一間空置之緊急手術室，以備若被害人發生併發症時，隨時可供外科醫生進行外科手術。從而被告亦無可能於進行心導管手術前，先確定手術當日有無緊急開刀房以告知病患或其家屬，從而自不能苛令被告承擔在本件心導管手術前須先確認或告知是否有空的緊急開刀房以備使用之義務。
(5)公訴人及告訴人、告訴代理人所稱緊急手術室，乃因應醫院諸多病患不定時發生之需求而隨時機動調度使用，不可能為某位病患手術進行中無法確定會發生之併發症風險而空置等待，業如前述，輔以若所有與心導管檢查相似，於檢查或手術過程中恐多種併發症或有導致死亡可能之檢查或手術，一概均要求於檢查或手術過程中需備妥緊急手術室以備不時之需，恐排擠醫療資源有效利用之彈性，或造成醫療體系之癱瘓，甚而導致「選擇性醫療」或「防禦性醫療」，反而對國人醫療品質造成傷害。故於相關醫療指引及健保局相關規範，均未要求醫院於實施心導管手術之際需另外先行備妥緊急手術室之情況下，自不得執此認定被告於為被害人實施心導管手術之際未另外先行備妥緊急手術室，於併發症後始行調度緊急手術室，即率予苛責遽認違背醫療常規。
6.綜上，被告對於被害人於實施心導管手術之過程是否會發生冠狀動脈剝離現象，並造成冠狀動脈阻塞等雖有預見之可能，然其就相關用藥、診斷及手術進行及併發症發生後所為之醫療處置等，並無違背醫療常規之處，而無應注意而未注意之疏失，難認被告之醫療行為有何業務上之過失。
(四)按刑法上過失犯，其過失行為與結果之間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係是指依經驗法則，綜合行為當時所存在之事實，為客觀之事後審查，認為在一般之情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可能發生同一之結果，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係(最高法院76年度台上字第192號判決要旨參照）。又醫療行為不免含有相當之危險，其中尤以侵入性治療手術更不免充滿不可預測之危險，而採取此種療法對於病人之生命、身體、健康具有危險性，醫療人員並非不瞭解，亦非沒有預見，但仍然應善盡醫師職責並遵守醫療常規說明告知及診治，故除非手術之際有明顯之疏失，否則不應就其所實施之醫療手術行為所產生之危險，令醫療人員負刑事責任。此乃由於視其所發生之危險為被容許之危險，只要醫療人員不違背醫療常規，在診治行為之際亦已盡其應盡之醫學上注意義務，即可被視為被容許之危險而免除其應負之刑事責任。從而，醫療行為包括診斷、治療前之檢查、治療方法之選擇、治療行為、處置後之管理等，惟上述各醫療行為均可能為病患帶來危險。醫師是否採取一般認為最有效之醫療行為，考量疾病變化無窮、臨床表徵因人而異，加以治療方法之複雜性、診斷及效果之不確定性等因素，應承認醫師在實施治療時，若未違反當時之醫學知識，復屬醫界公認為合理之治療方法時，如未有違背醫療常規之情形，自難認有成立刑法第276條業務過失致死罪。查本件依照榮總鑑定意見可知「發生血管破裂確實與心導管手術有關，意指若病患不接受心導管手術，則不會發生血管破裂，心導管手術中發生血管破裂是心導管手術的併發症之一，醫師應於手術中盡量避免其發生，然就像所有其他手術可能的併發症，發生率無法是零」、「...此案件為執行心導管手術時發生合併症，乃手術存在的相關風險，為無法免除之惡。此案病患確實在手術併發症發生後，而有生命之危。因心導管手術而發生的併發症，卻實是導致病患病情惡化的原因之一；但若放任血管狹窄而不治療，亦可能導致其他相關危險」（見原審民事卷一第110-111頁、原審卷二第23-24頁），佐以觀諸馬偕醫院「診斷性心導管告知同意書」及「治療性心導管檢查告知同意書」，上開文件中第3點「手術風險」及「檢查風險」均分別載明：「沒有任何手術（或醫療處置）是完全沒有風險的……(一)根據文獻記載，檢查過程中，有可能發生生命危險（死亡率約千分之一）與併發症（…血拴、剝離及末稍血循不良0.43 %……」、「沒有任何手術（或醫療處置）是完全沒有風險的……(一)據文獻記載，檢查過程中，有可能發生嚴重併發症與生命危險的機率如下……冠狀動脈破裂0.1% -3.0%……」，有上開同意書影本在卷可查（見原審民事卷二第73-74、77-78頁），是實施診斷性及治療性心導管檢查確存有死亡或冠狀動脈剝離之風險，然此風險並非實施診斷性或治療性心導管檢查必然存在之結果，且縱病患未接受診斷性或治療性心導管檢查而放任血管狹窄而不治療，亦可能導致其他相關危險。另由證人李君儀醫師之證述可知，其於接手治療之過程中僅能判斷冠狀動脈剝離造成的原因應該是因為在做心導管手術所產生的併發症，至於造成剝離的原因是執刀者或是病患本身體質造成，其亦無法判斷（見原審民事卷二第179頁反面），是於公訴人未能舉證證明被告實施治療性心導管手術與被害人死亡之結果間確實存有相當因果關係下，本院依現存卷證資料，尚難認被害人之死亡結果與被告實施治療性心導管手術行為間有相當因果關係。此外，被告實施心導管手術固伴隨併發致死之風險，惟相對於治癒機率，該風險尚非醫療歷程中所不容許之風險，縱然此致死風險嗣後不幸實現，該風險因非被告行為所創造或提昇，亦難歸責於被告符合醫療常規之醫療行為，公訴人援引德國學說所謂客觀歸責理論，認本案有相當因果關係存在，亦有誤會。
(五)被告於門診過程中確實已向被害人本人告以實施診斷性或治療性心導管檢查之併發症與其他替代方案，被害人於充分瞭解後始決定選擇接受治療性心導管手術，且被告於選擇對被害人施以治療性心導管手術、於手術前會診心臟外科、於手術過程發生併發症後聯繫心臟外科醫師前來進行緊急手術等，所為之醫療行為並無何違背醫療常規之處，亦無應注意而未注意之處，難認被告之醫療行為有何業務上之過失。再者，依現有卷證資料，亦難逕認被害人之死亡結果與被告實施治療性心導管手術間確有相當因果關係存在。從而，公訴意旨所指本案情形與刑法過失之構成要件尚不符合，揆諸上揭判例意旨，自不能以推測或擬制之方法，遽令被告負業務過失致死之罪責。此外，復查無任何其他積極證據足資證明被告有何如公訴意旨所指訴之業務過失致人於死犯行，既不能證明被告犯罪，自應為被告無罪之諭知。
(六)綜上，公訴人所提出不利於被告之間接證據，仍未達於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，無從認定被告確有業過失致人於死之行為，自屬不能證明被告犯罪，自應對被告為無罪之諭知。
七、檢察官上訴要旨檢察官檢送告訴人之請求上訴狀提起上訴，上訴理由略以：
(一)原審未將所有事證再送交行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）審議是否有違反專業醫療倫理及醫療常規，是否符合已善盡本次手術前為必要風險之實質告知責任，顯然無法令公訴檢察官、告訴人及告訴代理人信服原審判決率斷之結果，原審判決有應調查之證據未調查之違誤。
(二)原審判決尚有75項違反經驗及邏輯法則，原審判決有理由不備及理由矛盾之不當及違誤。
(三)原審認事用法尚嫌未洽，請將原判決撤銷，更為適當合法之判決等語。
八、駁回上訴之理由
(一)公訴人雖於本院審理中循告訴人請求，聲請將本案再次送請醫審會為補充鑑定（見本院卷二第145背面、162頁背面-164頁），惟查，本件告訴人等前訴請馬偕醫院損害賠償民事事件中，原審法院民事庭已擇定臺北榮總為鑑定機關，並以該院99年10月17日北總內字第0000000000號函暨隨函所附鑑定意見函復（見原審98年度醫字第7號民事卷一第109-111頁）；該案上訴後本院民事庭再函請臺北榮總為補充鑑定，亦經該院於101年1月11日以北總內字第0000000000號函暨隨函所附補充鑑定意見函復（見本院100年度醫上字第14號民事卷第146-147頁）；嗣臺北地檢署檢察官援引上開民事事件中之臺北榮總鑑定意見函及補充鑑定意見函為證據清單（見起訴書證據清單編號4），於101年5月27日將被告提起公訴後，原審法院刑事庭又再次函請臺北榮總為補充鑑定，經該院於101年12月11日以北總內字第0000000000號函暨隨函所附補充鑑定意見函復（見原審卷二第23-24頁）。是本件已先後於民事及刑事訴訟中送請臺北榮總為一次鑑定及二次補充鑑定。本件原審判決被告無罪後，檢察官不服提起上訴，於上訴書載明聲請本院將所有事證送交衛生福利部醫事審議委員會鑑定，以昭檢察官、告訴人及告訴代理人之信服（見上訴書第3-11頁），故本院準備程序中，仍依檢察官循告訴人之請求，檢附本案偵審全部卷宗（含上開民事卷宗）及被告於馬偕醫院、萬芳醫院之病歷影本及醫療影像光碟等全部卷證資料，送請醫審會鑑定，經衛生福利部以104年6月18日衛部醫字第0000000000號書函檢附衛生福利部醫事審議委員會鑑定書函復在卷（見本院卷二第37-41頁）。上開醫審會鑑定書已就檢察官於本院102年9月18日準備程序當庭聲請依照告訴人102年9月18日聲請調查證據狀所載六個問題，檢附所有卷證資料送請醫審會鑑定（見本院卷一第70反面、72-73頁）。雖告訴人俟後再於102年10月18日再提出補充告訴理由暨聲請狀陳明再增加二個問題補充鑑定（見本院卷一第91頁反面），然公訴人並未對此具狀或言詞向本院聲請調查，迄上開醫審會鑑定書於104年6月23函復本院，並隨該衛生福利部書函檢還本案偵審全部卷宗後（見本院卷二第37頁），公訴人始於本院104年7月15日、8月19日行準備程序及9月3日審判期日時，當庭表示引用告訴人及告訴代理人所提之書狀（見本院卷二第56頁），及循告訴人請求聲請再次送請醫審會為補充鑑定（見本院卷第124反面、145反面、149頁）。觀諸本案所欲判斷之重點，在被告為被害人擇定治療之方法、治療之過程中有無違反醫療常規，且本案醫審會已依據本院向馬偕醫院及萬芳醫院醫院所調取之被害人心導管診療相關過程之光碟、病歷資料，及本院檢送之偵審全卷（含上開民事卷宗）而為鑑定，上開公訴人循告訴人請求主張再送請醫審會另為補充鑑定之問題，或僅為醫學知識與本案被告是否未盡告知義務或違反醫療常規尚無直接關聯，或已為卷內臺北榮總鑑定意見及二次補充鑑定意見說明在案可資參酌，或已為醫審會鑑定書鑑定明確，實無再送請醫審會耗費時日為補充鑑定之必要。至涉及本件醫療刑事案件有無違背醫療常規之法律適用，本屬法院責無旁貸之法定職責，亦無再行送醫事審議委員會另為補充鑑定之必要。
(二)按「醫療行為固以科學為基礎，惟本身具不可預測性、專業性、錯綜性等特點。醫師對求治之病情，須依其專業，為正確、迅速之判斷其原因及治療方式。然人體生、心理現象，錯綜複雜，又因每人之個別差異，於當今之醫學知識、技術、仍受侷限，此猶如冰山，其潛藏未知部分，恆較顯露已知者為多，是有其不可預測性。對此，近代醫學專業分工極細，故同一內科醫師，專長腸、胃者，對同為消化系統之肝、膽部分，較有此專長者可能不如，若再涉及心臟、胸腔等專科又更次之。從而面對不知詳由之複雜病情，往往需多科會診綜合判斷。因此，除違反醫療常規（如未作盤尼西林測試、開刀紗布遺留體內、應開左腳誤開右腳等）外，於醫療過失致死、傷案件，認定醫師之注意義務及注意能力時，上述特點允宜做為重要之判斷依據，而為公平、客觀、正確之判決」（最高法院102年度台上字第809號判決要旨參照）、「以醫療糾紛事件而言，起因多為病患之身心已非健康或良好，而求助於醫方予以治療，卻發生原未預期之傷亡結果，醫方是否應負刑責，自當就醫方本身所具之專業素養、設備情形、診療作為，與病人己身之身心狀況、自述或家屬告知（即病歷上所載之『主訴』）之血型、特殊體質、重大病史、家族遺傳基因等資料正確性，暨治療當時之一般醫療水準等主、客觀條件，予以綜合判斷，現今醫學縱已發達，但人體發病原因，仍有諸多謎團無解，倘醫方業依當時之一般正常治療作業程序予以處理，即難苛責，不能憑事後之檢驗結果，遽謂先前係誤診，尤不能因病家不滿其服務態度，逕認醫方負有業務過失相關刑責」（最高法院98年度台上字第610號判決要旨參照）、「所謂醫療過失，係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言。惟因醫療行為有其特殊性，自容許相當程度之風險，應以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務」（最高法院97年台上字第2346號判決要旨參照）。查本件被告為被害人實施治療性心導管檢查前已善盡其告知義務，且被告於97年間選擇實施治療性心導管檢察手術已符合「醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準」及「醫療成員之平均、通常具備之技術」；被告於術前照會心臟外科醫師，且於手術過程及併發症發生後所為之處置，及被害人發生冠狀動脈剝離現象，並造成冠狀動脈阻塞後通知心臟外科醫師李君儀，同時進行緊急手術室之準備，亦符合醫療常規。亦即被告對於被害人實施心導管手術之過程，就相關用藥、診斷、手術進行及併發症發生後所為之處置等醫療行為，並無違背醫療常規，亦不能苛令被告承擔在本件心導管手術前須先確認或告知是否有空的緊急開刀房以備使用之義務，本院依現存卷證資料，尚難認被害人之死亡結果與被告所實施治療性心導管手術行為間有相當因果關係，前已詳述，自難認被告之醫療行為有何應注意並能注意而疏未注意之業務上過失。檢察官上訴意旨，未再積極提出事證以供調查，徒執已為原審論述指駁之事項，率憑己意漫為指摘原審判決有75項不當及違誤，求予撤銷改判有罪云云，尚無足採。
(三)綜上所述，原審以本案不能證明被告有業務上過失而為無罪之諭知，業已詳細說明其證據取捨之依據及認定之理由，認事用法並無違誤，原判決應予維持。檢察官上訴意旨所舉之證據資料及本院依聲請調查所得證據，仍不足使本院形成被告有罪之確信。本院認為檢察官上訴理由所指述各節，仍不足以動搖原判決之基礎。從而，檢察官據告訴人請求提起上訴，指摘原判決諭知被告無罪違誤求予撤銷改判云云，為無理由，應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。
本案經檢察官侯名皇到庭執行職務。
中 華 民 國 104 年 9 月 25 日
刑事第十八庭 審判長法 官 梁宏哲
法 官 朱瑞娟法 官 何俏美以上正本證明與原本無異。
檢察官如不服本判決，應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。「切勿逕送上級法院」，但應符合刑事妥速審判法第9條規定。
刑事妥速審判法第9條：
除前條情形外，第二審法院維持第一審所為無罪判決，提起上訴之理由，以下列事項為限：
一、判決所適用之法令牴觸憲法。
二、判決違背司法院解釋。
三、判決違背判例。刑事訴訟法第377條至第379條、第393條第1款之規定，於前項案件之審理，不適用之。
書記官 吳碧玲中 華 民 國 104 年 9 月 30 日附表：冠狀動脈繞道手術與治療性心導管手術之比較┌──┬────┬─────────────┬───────────┬───────┐│編號│比較項目│冠狀動脈繞道手術 │治療性心導管手術 │台北榮總意見 │├──┼────┼─────────────┼───────────┼───────┤│ 1 │手術內容│以正中胸骨切開術，鋸開病人│藉由類似心導管檢查方式│ ││ │ │胸骨，暴出心臟，將取自病人│，將導管穿刺皮膚後，經│ ││ │ │身體其他部位的血管，接到病│由周邊血管到心臟血管，│ ││ │ │人阻塞的冠狀動脈上，以取代│再藉由導線、氣球、刀片│ ││ │ │原來阻塞的血管，而不直接處│氣球、血管支架處理病灶│ ││ │ │理冠狀動脈阻塞。 │。 │ │├──┼────┼─────────────┼───────────┼───────┤│ 2 │手術方式│1.先安排心導管檢查以確認病│1.先安排心導管檢查以確│ ││ │ │ 灶。 │ 認病灶。 │ ││ │ │2.會診心臟外科醫師，評估心│2.治療性心導管手術進行│ ││ │ │ 臟、肺部、腎臟等器官功能│ 時，病人僅需局部麻醉│ ││ │ │ ，進行手術心導重建血管計│ ，並可於上開心導管檢│ ││ │ │ 畫術。 │ 查時接續以氣球、刀片│ ││ │ │3.另行安排繞道手術時間。 │ 氣球、血管支架處理病│ ││ │ │4.手術時，病人需全身麻醉，│ 灶，完成後，導管穿刺│ ││ │ │ 接受氣管插管，使用呼吸器│ 皮膚處以砂袋加壓止血│ ││ │ │ ，醫師由病人胸部正中切開│ ，無血管或傷口縫合問│ ││ │ │ ，鋸開胸骨，將心臟暴出，│ 題。 │ ││ │ │ 以取自身體其他部位的血管│ │ ││ │ │ 接到冠狀動脈阻塞處，再進│ │ ││ │ │ 行血管及傷口縫合。 │ │ │├──┼────┼─────────────┼───────────┼───────┤│ 3 │手術時間│約4-6小時。一般而言，手術 │一般約1-2小時內。 │ ││ │ │時間之長短和病情複雜程度、│ │ ││ │ │手術困難度及醫師經驗有關。│ │ │├──┼────┼─────────────┼───────────┼───────┤│ 4 │手術效益│改善症狀、預防心肌梗塞及減│同右，兩者效果不相上下│一年血管通暢率││ │ │低死亡率。 │。 │大於90%。整體 ││ │ │ │ │來說外科繞道手││ │ │ │ │術與心導管治療││ │ │ │ │結果不相上下。│├──┼────┼─────────────┼───────────┼───────┤│ 5 │手術成功│依病情與體況不同而異。 │依病人情況不同，成功率│ ││ │率 │ │介於50%至99%不等。 │ │├──┼────┼─────────────┼───────────┼───────┤│ 6 │手術死亡│冠狀動脈繞道手術是一項高難│介於0.5%至1.4%之間。 │手術死亡率一般││ │率 │度手術，具有相當危險性，手│ │小於2%，然而病││ │ │術死亡率依不同的狀況而有不│ │患本身其他疾病││ │ │同，一般狀況下，死亡率介於│ │，如糖尿病、慢││ │ │1.2%至8.5%之間，曾經發生過│ │性腎病或肺疾及││ │ │心肌梗塞者，死亡率介於5%至│ │肥胖皆會影饗手││ │ │10.5%之間，曾經接受過冠狀 │ │術死亡率及併發││ │ │動脈氣球擴張術者，死亡率介│ │症比率。 ││ │ │於2.5%至11.3%之間。 │ │ │├──┼────┼─────────────┼───────────┼───────┤│ 7 │手術併發│1.手術後出血：1%至3%，需輸│1.死亡：0.5%至1.4%。 │ ││ │症 │ 血。可能再次手術，以便止│2.緊急開心手術：0.2%至│ ││ │ │ 血，死亡率為14%。 │ 3%。 │ ││ │ │2.心肌衰竭：8%至35%，可能 │3.急性心肌梗塞：1%至 │ ││ │ │ 使用主動脈內氣球幫浦，體│ 3.4% 。 │ ││ │ │ 外循環人工心肺器，心室輔│4.冠狀動脈破裂：0.1%至│ ││ │ │ 助器，或心臟移植，死亡率│ 3%。 │ ││ │ │ 為48%。 │5.腦中風：0.3%。 │ ││ │ │3.急性心肌梗塞：8%至35%， │6.嚴重出血需要輸血治療│ ││ │ │ 治療方式和心肌衰竭類似，│ ：1.7%。 │ ││ │ │ 死亡率為31%。 │7.其他： 如心律不整（ │ ││ │ │4.呼吸衰竭：7.8%可能長期使│ 0.5%）、局部血腫（ │ ││ │ │ 用人工呼吸器，可能需做氣│ 0.6%）、假性血管瘤（│ ││ │ │ 管切開術，死亡率為25%。 │ 0.7%）、動靜脈屢管（│ ││ │ │5.腎臟衰竭：2%至31%，可能 │ 0.1%）、心臟破裂（ │ ││ │ │ 需洗腎，死亡率為51%。 │ 0.03%）、支架脫落或 │ ││ │ │6.感染症，如肺炎或肺括張不│ 斷裂（0.27%至1.04%）│ ││ │ │ 全、尿路感染、菌血症、傷│ 、顯影劑過敏甚至引發│ ││ │ │ 口感染、感染性心內膜炎。│ 休克（0.23%）等。 │ ││ │ │7.腦血管病變即腦中風：0.8%│ │ ││ │ │ 至5%，可能需做開顱術，可│ │ ││ │ │ 能有後遺症，視盲，半身不│ │ ││ │ │ 遂，或成為植物人，死亡率│ │ ││ │ │ 為28%。 │ │ ││ │ │8.其他：如心律不整（11.4% │ │ ││ │ │ -40.1%）、橫膈膜神經病變│ │ ││ │ │ （1%至10%）、其他神經病 │ │ ││ │ │ 變、精神異常（1%-30%）、│ │ ││ │ │ 消化道出血（10%-15%）、 │ │ ││ │ │ 肝功能異常或衰竭（20%- │ │ ││ │ │ 50%、胰臟炎（0.1%至0.6% │ │ ││ │ │ ）、內泌系統病變、其他 │ │ ││ │ │ 偶發之病變如主動脈剝離，│ │ ││ │ │ 血管栓塞，橫膈神經病變，│ │ ││ │ │ 心包膜積液等。 │ │ │├──┼────┼─────────────┼───────────┼───────┤│ 8 │術後復原│一般而言，如傷口癒合良好且│如無上開併發症，術後 │ ││ │ │無上開併發症，術後10-14天 │1-2天可出院。 │ ││ │ │可出院，出院後仍需休養、復│ │ ││ │ │健，胸骨的癒合大約需要3個 │ │ ││ │ │月，視病況一至六個月恢復正│ │ ││ │ │常生活。 │ │ │├──┼────┼─────────────┼───────────┼───────┤│ 9 │其他 │手術傷口大，可能產生的併發│依一般常規，單一血管在│ ││ │ │症種類較多，住院天數也較長│狹窄處理方式以內科介入│ ││ │ │，有糖尿病的病人，發生傷口│治療為主。 │ ││ │ │癒合不良及感染之風險較高。│ │ │└──┴────┴─────────────┴───────────┴───────┘