臺灣高等法院刑事判決108年度上訴字第3148號上 訴 人 臺灣桃園地方檢察署檢察官被 告 王尊世選任辯護人 張進豐律師
郝宜臻律師上列上訴人因被告過失致死案件，不服臺灣桃園地方法院107年度訴字第542號，中華民國108年8月1日第一審判決（起訴案號：
臺灣桃園地方檢察署106年度偵續字第71號），提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
理 由
一、公訴意旨略以：被告王尊世為法務部○○○○○○○○○○○○○○）舍房主管，於民國104年10月19日上午8 時許至下午1 時30分許、下午3 時許至下午5 時許，負責忠舍舍房值班，為從事業務之人。而受刑人蘇志祥因施用第一級、第二級毒品案件，於104年10月17日通緝到案後，同日下午5時40分許入桃園監獄執行，同日下午5 時51分許，在桃園監獄中央台自述有坐骨神經痛及毒癮；嗣於翌日（18日）凌晨
1 時38分許，因腰痛及毒品戒斷症狀出現，於凌晨2 時32分許，從桃園監獄忠18房轉入桃園監獄忠14房，晚間9時許拍打房門表示不適；同年月19日凌晨零時36分許，拍打房門表示不適，經桃園監獄管理人員給予止痛藥2 顆因應，上午6時33分許再度拍打房門反應。10月19日8 時許，被告與前班主管交接時，經告知需留意蘇志祥身體狀況，其本應注意受刑人反應身體不適時，應立即予以適當之照護，將受刑人送交專業醫療人員診治，且監所不能為適當醫治時，有立即將受刑人戒護就醫之義務，而依當時情形並無不能將受刑人蘇志祥送交專業醫療人員判斷是否需立即戒護就醫之情，竟疏未注意蘇志祥於19日上午9 時28分許拍打房門，已無力直立，需由舍友與舍房外管理人員對話，19日上午某時亦已有嘔吐情形，同舍房舍友張修武及劉智雄均曾向被告王尊世反應蘇志祥身體不適需就醫等情，猶未將蘇志祥送交專業人員診治評估，任令蘇志祥身體不適之情況持續，而未及時提供必要之救助，迨於19日下午1時15分許，蘇志祥口吐黑色嘔吐物，下午1 時18分經測得生理數據為血壓值138/111 ，收縮壓與舒張壓間差距明顯變窄之身體重大異常數值後，被告竟仍未將蘇志祥送交專業人員診治評估，反將蘇志祥送返舍房，任令蘇志祥身體不適之情況持續，而未及時提供必要之救助，嗣於19日下午3 時12分許，蘇志祥昏迷經監所人員自忠14房移至桃園監獄衛生科急救，於同日下午3 時31分許轉送衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院），蘇志祥仍因延遲送醫而於同日下午4 時36分許，因膽結石引起急性膽囊炎破裂穿孔，造成化膿性腹膜炎、胸肋膜炎及腎臟化膿性拴子，而敗血性休克死亡，因認被告涉犯刑法第276 條第2項業務過失致死罪嫌等語。
二、被告坦承其為桃園監獄之管理員，104年10月19日值班時間為上午8時至下午1時30分，下午3時至晚間6時30分及晚間8時至晚間11時，當日值班期間，負責巡視及反應忠舍14房受刑人狀況等語，惟堅不承認有何業務過失致死犯行，辯稱：我於10月19日一早值班，前班陳明緯交接時，受刑人蘇志祥並無異狀，陳明緯口頭告知蘇志祥有坐骨神經痛、退藥反應需留意，10月19日8時20分交接前，蘇志祥當時並無須立即就醫就診之特殊情況，我知悉受刑人蘇志祥狀況後，即幫蘇志祥加掛衛生科看診，我也向衛生科表示希望可以儘快幫蘇志祥安排看診，而蘇志祥前往新收調查回來，我還給蘇志祥服用自備藥物，蘇志祥雖吐出而無法服用，我也有持續觀察蘇志祥狀況，發現蘇志祥有嘔吐物時，我身為管理員，依職責將蘇志祥狀況回報中央台，也立即將蘇志祥推到走道觀察，並通知中央台及施以生理數據測量，由中央台值班科員判斷是否符合戒護就醫之標準，中央台管理員王勇上指示我將蘇志祥留置觀察後，我詢問蘇志祥施用何種毒品？最後一次施用時間？是躺著或坐著舒服？蘇志祥以台語回答入監當天中午施用四號（海洛因），並告知我「躺著」舒服，因蘇志祥有判斷及思辨能力，並無木僵、昏迷之情，我當下判斷蘇志祥意識清楚，加上監所下午1 時30分活動快開始，我讓蘇志祥回房休息，下午1 時30分我交班予張簡士煌值班時，還特別告知蘇志祥之情況，下午3 時我再自張簡士煌接續值班時，亦未聽聞蘇志祥有何異樣，嗣蘇志祥舍房同學伸牌報告蘇志祥狀況，我即將蘇志祥送至衛生科，一切按照流程進行，我沒有任何過失，有關蘇志祥家屬提起國家賠償，亦經原審民事庭駁回其請求等語。
三、被告為桃園監獄委任3職等矯正職系管理員，於104年10月19日上午8 時許至下午1 時30分許、下午3 時許至下午5 時許，負責桃園監獄忠舍舍房值班，為被告所承認，並有桃園監獄106年12月28日桃監戒字第10600076840號函檢送之同仁職稱、職務內容、值班時間、值勤內容等紀錄表（偵續卷第65頁至第66頁）及法務部人事命令、桃園監獄考績（成）通知書可稽，而受刑人蘇志祥因施用第一級、第二級毒品，經原審104 年度審訴字第465 號判決判處有期徒刑7 月、3 月，本院104年度上訴字第1482號駁回其上訴而確定，104 年10月17日通緝到案，同日下午5 時40分令入桃園監獄執行，入監後於當日下午5 時51分自述坐骨神經痛、毒癮未退，翌日（18日）凌晨2 時32分許，因腰痛及毒品戒斷症狀出現，由桃園監獄忠18房改入忠14房，嗣於10月19日下午3 時12分許，蘇志祥昏迷，經監所人員自忠14房移至桃園監獄衛生科急救，同日下午3 時31分許轉送桃園醫院，當日下午4 時36分許到院前死亡，經鑑定結果，蘇志祥為膽結石引起急性膽囊炎破裂穿孔，造成化膿性腹膜炎、胸肋膜炎及腎臟化膿性拴子，而敗血性休克死亡，死亡方式為自然死，另毒化檢查結果蘇志祥體內仍有殘留嗎啡及安非他命類藥物，顯示蘇志祥入監前仍持續使用嗎啡及安非他命類藥物，則蘇志祥因長期使用麻醉性藥物，在藥物作用下遮蔽疼痛表現，而未能準確就醫診治發現病因等情，有桃園監獄在監或出監受刑人資料表、新收（借提還押）收容人內外傷紀錄表、桃園醫院104年10月19日診斷證明書、桃園地檢署相驗屍體證明書、解剖照片、法務部法醫研究所104年11月2 日(104) 醫鑑字第0000000000號鑑定報告書、(104)醫剖字第000-0000000號解剖報告書在卷可考。是以，蘇志祥在被告值班期間，因身體狀況不佳送醫急救，到院前死亡，委可確定。檢察官及告訴人即蘇志祥母親劉鳳勤以被告疏未注意蘇志祥身體狀況，據實陳報，在蘇志祥木僵、昏迷之時，未即時戒護就醫，延誤送醫，認被告應負業務過失致死罪責；被告則以其為基層管理員，已注意蘇志祥身體狀況，通報衛生科加掛病號，104年10月19日下午1時許，蘇志祥意識清楚，並無木僵、昏迷之情，一切流程均照監所規定進行。依雙方攻防方法，本院所審究者，為被告有無疏失，如有疏失，蘇志祥之死亡與被告之過失是否具有相當因果關係。
四、被告104年10月19日上午值班期間已為相當之處置㈠證人即桃園監獄戒護科管理員趙明源於偵查庭證稱：蘇志祥
於104年10月17日晚間7時10分許至新收房，我帶蘇志祥前往新收房並詢問身體狀況時，蘇志祥即自述有坐骨神經痛及毒癮，走路有點不舒服，新收手續辦理完後，我8點就交班，蘇志祥看起來算正常，但走路慢一點，當日我值班時間是晚間6時30分許至晚間8時，晚間11時到凌晨2時，凌晨1時40分許，蘇志祥有反應不舒服喊腰痛，我即打給中央台主任，請中央台主任帶衛生科服務員察看蘇志祥狀況，李侑穎科員就親自帶衛生科服務員幫蘇志祥量血壓、心跳、體溫，隔天就換陳仕宸值班；我最後值班即10月18日上午7時36分許，我主動幫蘇志祥祥量血壓、心跳、體溫，並詢問他有無不舒服，蘇志祥都沒有問題，測量出來結果也還算正常等語（相字卷二第12頁至第13頁）。
㈡證人即桃園監獄戒護科管理員陳仕宸於偵查庭證稱：104年10
月18日我是晚間8時至11時值班，約晚間9時許，蘇志祥反應身體不適拍打房門，我就通知中央台主任，中央台主任把蘇志祥帶去中央台觀察，蘇志祥回來後，中央台通知我轉知蘇志祥，請他遞看診單明日看醫師，在我值班時他還能走路，臉色算正常，我值班結束，蘇志祥都沒有發生狀況（相字卷二第16頁）。
㈢證人即桃園監獄中央台科員李侑穎於偵查庭證稱：104年10月
17日辦理新收程序時，我當時係以中央台科員之身分在場監督，當日蘇志祥入監時，即有反應坐骨神經痛及毒癮未退的現象，當時看蘇志祥走得比較慢，在中央台檢查區時，還讓蘇志祥坐在地上，蘇志祥斯時臉色也算正常，亦自行帶藥袋入監，但因衛生科週六、日休息，依法我即將藥袋先登記並存放於中央台，等週一經衛生科檢驗後，蘇志祥始能服用自行攜帶的藥物；10月18日凌晨2點我接班時，雖蘇志祥未反應身體不適，但考量到蘇志祥有坐骨神經痛、毒癮未退現象，就將蘇志祥轉至毒癮未退之舍房，10月18日上午7時許，並請衛生科服務員查看蘇志祥情形及量測蘇志祥之生理數據，嗣舍房主管回報正常，蘇志祥意識清楚，並將相關情況記載於值勤簿上，我就交班了，我最後一次見到蘇志祥，即係於104年10月19日上午9、10時許為新收調查時，當時蘇志祥係坐輪椅前往，看起來不是很舒服；我依體溫、脈搏等基本數據及意識狀況，並輔以矯正機關收容人戒護外醫流程圖判斷，斯時我認為蘇志祥無戒護就醫之必要，係因蘇志祥當時意識算清楚，臉色正常，自述也是坐骨神經痛、毒癮未退，生理數據正常等語。㈣證人即桃園監獄中央台值班主任萬文忠於偵查中證稱：我於1
04年10月18日上午8時許至10月19日上午8時許值副班勤務，於我值班時，蘇志祥並無表示身體不適等語。
㈤綜上，監獄管理人員趙明源等作證表示，在104年10月19日上
午被告接班時，蘇志祥身體微恙而已；再據受刑人新收調查表即法務部○○○○○○○104年10月19日收容人直接調查報告表，有關蘇志祥生理狀況部分，李護理師調查結果：蘇志祥精神狀況正常，建議參與作業，與其他審查小組人員共同審查結果，處遇建議為：「建議參與作業」（偵續卷第54頁反面），指蘇志祥身體適合體力工作、參與工廠作業。而被告於案發之初、檢方偵查時，即供稱：我於104年10月19日上午8時許值班，前班交接主管就有告知我要留意蘇志祥身體狀況，我了解後即幫蘇志祥加掛衛生科看診，衛生科與我聯繫時，我也向衛生科表示希望可以幫蘇志祥看診等語（相字卷二第106頁至第107 頁），核與證人即桃園監獄戒護約僱人員朱祐立所證：104 年10月19日我的勤務是在衛生科提帶受刑人看病，通常舍房主管會在受刑人看病前一日或當日，向衛生科投單掛號，我再依掛號提帶受刑人看病，104年10月19日上午，我有接到舍房主管即被告王尊世電話，向我表示有位同學身體不舒服想要加掛，我即向被告表示加掛部分要請衛生科處理，並請被告撥打衛生科分機，同日下午2 、3 時許，被告還再次打電話告知我蘇志祥需要看診，我當場就告知在場的護理師，但因星期一衛生科看診人數多，護理師一忙完，我立即打電話給被告，並請護理師接聽，稍後就有人推輪椅帶蘇志祥過來，將他推進看診間進行CPR 急救，最後決定送醫等語互核一致（相字卷二第63頁），並與104 年10月19日上午8 時51分0秒至8 時55分23秒、同日上午10時2分4 秒至10時2 分47秒被告辦公桌之監視錄影光碟所錄之被告104 年10月19日上午幫蘇志祥加掛衛生科看診，衛生科與被告聯繫時，被告向衛生科表示希望可以盡快安排蘇志祥看診等情相符，同為退藥房舍之證人劉智雄於偵查庭亦證稱：104年10月19日上午，蘇志祥就開始嘔吐黑色嘔吐物，我跟主管反應，舍房主管還有拿藥物進來舍房給蘇志祥服用等語，另桃園監獄中央台科員李侑穎職務報告說明第2點，復指出：「10月19日忠舍陳俊穎休假，由夜勤主管王尊世（下稱王員）代理其職務，王員於當日接班後，得知蘇員（蘇志祥）身體不適，即向衛生科申請加掛看診。」（相字卷一第37頁）。是以，被告於104 年10月19日上午值勤時知悉蘇志祥身體不適，即為受刑人蘇志祥加掛衛生科看診，並聯繫證人朱祐立持續與監所權責單位溝通，幫蘇志祥加掛看診，難謂被告有疏於照顧之情。
五、被告19日當日下午值勤對於蘇志祥監護照護處置無過失之情㈠依桃園監獄監視錄影畫面，畫面時間下午1時16分15秒至16分
34秒，被告與雜役將蘇志祥帶至主管桌旁，對蘇志祥施以生理數據檢測；畫面時間下午1時18分30秒至18分54秒，被告詢問蘇志祥施用何種毒品，蘇志祥低頭以模糊聲音回答四號（台語、海洛因之意）；畫面時間下午1時18分40秒至18分48秒，被告詢問蘇志祥最後1次施用毒品時間，蘇志祥低頭回答當天，被告並向蘇志祥確認當天吸毒；畫面時間下午1時18分57秒至19分56秒，被告撥打電話向中央台報告；畫面時間下午1時20分0秒，被告稱「要給他回房……」，畫面時間下午1時20分5秒至20分27秒，被告詢問蘇志祥「你是回房躺著比較舒服還是坐著比較舒服……」、「怎麼樣，選一個……」，並再次詢問：「你是回房躺著比較舒服還是坐著？」、「怎麼樣？躺著？」，蘇志祥低頭以模糊聲音回答「躺著」，被告再次確認後，蘇志祥低頭回答「嗯」，畫面時間下午1時20分34秒，被告將蘇志祥送回舍房。是以，被告有依監所流程規定施以生理數據檢測，並詢問蘇志祥有關施毒情形及身體狀況，蘇志祥能依題問大略、正確的回答。
㈡證人即桃園監獄戒護科管理員王勇上於偵查庭證稱：104年10
月19日下午1 時6 分許，我抵達中央台，下午1 時18分許，接獲被告來電，回報蘇志祥狀況，表示蘇志祥有嘔吐黑色嘔吐物，我詢問蘇志祥生理數據、有無跟衛生科掛號看診以及蘇志祥應答情況如何，被告回答早上有向衛生科加掛，並將量測生理數據記錄下來，也說蘇志祥還可以正常應對，因當時衛生科還沒看診，我對照收容人戒護外醫流程規定，認為蘇志祥生理數據和應對都算正常，於是就請被告將蘇志祥暫時留置觀察等語（相字卷二第124頁至第125 頁）。
㈢證人即桃園監獄戒護科管理員張簡士煌於偵查庭作證表示：
我於104 年10月19日下午1時30分接班，被告交班時，稱蘇志祥有吐一些黑色不明物體，他有將蘇志祥帶出舍房觀察狀況及回報中央台，而蘇志祥有表示想要躺著休息，始讓蘇志祥回房，並向我表示等待衛生科提帶看診即可，故當時我只透過監視錄影畫面觀察蘇志祥，以避免打擾蘇志祥休息等語（偵字卷第50頁）。
㈣證人即桃園監獄約僱人員朱祐立證稱：104年10月19日上午，
我有接到舍房主管電話，向我表示有位同學身體不舒服想要加掛，我即向被告表示加掛部分要請衛生科處理，並請被告撥打衛生科分機，同日下午2、3時許，被告還再次打電話告知我蘇志祥需要看診等語（相字卷二第63頁）。
㈤據桃園監獄104年12月16日桃監衛字第10400066310號函，桃
園監獄掛號作業，係門診前一上班日由各場主管將欲看診名單送交衛生科後，交由桃園醫院人員辦理掛號，如當日有需要看診者係為加掛，由場舍人員通知衛生科人員並送掛號單辦理，急診患者則由場舍主管通報中央台並將收容人逕送衛生科由醫療人員先行作適宜之醫療處置，骨科門診時間為下午2時至5時。而蘇志祥在104年10月19日當天下午申請骨科看診，掛號序號為5，病況概述坐骨神經痛，有行政院衛生署桃園醫院初/複診掛號簿可考。則被告知悉蘇志祥身體不適時，除為蘇志祥申請加掛骨科門診看診檢查外，並量測蘇志祥生理數據，進行意識觀察後向中央台回報，更追蹤後續加掛蘇志祥看診情形，難謂有處置失當之處。
㈥證人即桃園醫院駐診桃園監獄骨科醫師許祐堡，於偵查庭證
稱：依我骨科看診經驗，坐骨神經痛不太可能會導致死亡，單純坐骨神經痛只是症狀，不是病因，除非有惡性腫瘤壓迫到神經，才有致死可能性，此時死因就會是腫瘤，不是坐骨神經痛，有些病人亦會因夾雜藥物濫用問題，止痛藥服用過量也會肝、腎功能衰竭死亡；生理數據要搭配意識情況、整體理學檢查來作綜合判斷異常情形；依被害人蘇志祥狀況，被害人若有敗血症、腹膜炎，血壓會下降，有發炎現象會發燒，體溫就會升高，等到嚴重時體溫、血壓、血氧就會降低，此時就很難急救，以被害人在桃園監獄測得之3次生理數據，對一般人而言，實難看出有何特別異常等語（相字卷二第133頁至第135頁）。因被告為委任職等矯正戒護人員，非專職之醫護人員可比，而依桃園監獄104年10月19日收容人蘇志祥直接調查報告表，處遇建議為：「建議參與作業」，可參與工廠勞作，蘇志祥又為新收受刑人，主述無特異性，受使用毒品干擾，明顯阻礙被告對蘇志祥健康惡化程度之判斷，被告單憑客觀生理數據及蘇志祥意識狀態，初步判斷蘇志祥無緊急處置之必要，尚難認被告有措置失當之情。
㈦檢察官及告訴人雖指：被告不遵中央台王勇上指示，留置蘇
志祥於主管桌旁就近觀察，而將蘇志祥送返舍房，有過失之情等語。查「觀察」旨在隨時掌控對方之身心狀態，就近觀察或透過監視器監看，其效果相同。由證人張簡士煌所證：被告將蘇志祥帶出舍房觀察狀況及回報中央台，蘇志祥亦有表示想要躺著休息，始讓蘇志祥回房，並向我表示等待衛生科提帶看診即可，故當時我只透過監視錄影畫面觀察蘇志祥，以避免打擾被害人休息等情（偵卷第50頁），及被告與蘇志祥之對話錄音內容，被告徵得蘇志祥同意，與中央台王勇上分別以監視錄影畫面觀察蘇志祥，已足以掌握蘇志祥之身體狀態，尚不能以被告未將蘇志祥留置於主管桌旁就近觀察即謂有疏失。
㈧檢察官及告訴人又稱：蘇志祥在10月19日當日下午1時許，意
識呈木僵、昏迷狀態，依矯正機關收容人戒護就醫流程圖第1點，被告應評估蘇志祥意識持續不清，卻未建請將蘇志祥緊急戒護送醫，立即處理，有違失之情。按醫學中心有關「昏迷病人評估」，所謂「木僵」，係指感覺遲鈍，僅能執行簡單命令，或以較強聲音刺激叫醒，所謂「昏迷」，係指無法自發性動作，反射消失，呼吸異常之情。如前所述，在對蘇志祥施以生理數據檢測後，依桃園監獄監視錄影畫面，被告詢問蘇志祥最後1次施用毒品及種類時，蘇志祥尚能依序回答入監當天中午、使用四號（即第一級毒品海洛因），依自己意思一一作答，足認蘇志祥精神狀態未達「木僵」、「昏迷」程度。又依桃園監獄107年3月22日桃監戒字第10700011860號函，指出：「是否安排收容人戒護就醫，平日係由衛生科醫師判斷，假日則由中央台值班科員參酌矯正機關收容人戒護就醫流程圖提示生命徵象之各項數據，加以判斷。鑒於戒護人員並非醫療專業，固僅能就所量測之生理數據及意識狀態等情狀，初步研判是否符合矯正機關收容人戒護就醫流程圖有關緊急外醫之標準。衡酌蘇員（蘇志祥）當日各項生理數據均未達立即緊急送醫之標準，早餐尚能進食，復於新收調查時，能意識清楚地表達己意，其又未曾反應有立即就醫之需求，故自當依循監內一般看診程序，於加掛骨科門診後，等候戒護人提帶看診。」（偵續卷第123頁正反面），桃園監獄人員簡吉祥、周以建亦為雷同之證述。
被告知悉蘇志祥身體不適後，除為蘇志祥檢測生理狀況外，並將蘇志祥身體狀況通報中央台，中央台觀察蘇志祥生理數據後，認蘇志祥未達矯正署收容人戒護外醫流程之緊急外醫標準，下令留置觀察，被告得知中央台之回覆後，再詢問蘇志祥如何休息，蘇志祥回覆回房躺著休息，被告乃依指示及要求，將蘇志祥送回舍房，不能認有何過失。
㈨檢察官及告訴人另稱蘇志祥當日上午即有黑色嘔吐物，當日
下午1時許蘇志祥被帶至主管桌前，已知悉此情，卻未回報，值勤簿亦未詳載自上午即有黑色嘔吐物，屬矯正機關收容人戒護就醫流程圖第5點「立即可見且持續出血情形」，應緊急救醫，被告未建請緊急戒護送醫，有過失之情。查所謂「立即可見且持續出血情形」應緊急處置，係受刑人受有外傷，流血不止，恐失血過多而瀕臨死亡邊緣，或受刑人內臟受損，持續大量溢出鮮血，如不緊急送醫，即會大量失血而死亡，本件受刑人蘇志祥雖有吐出「黑色嘔吐物」，然該「黑色嘔吐物」，究竟為蘇志祥原先服用之不詳黑色固態物品、或為血液凝固之形體，難以判斷，倘係血液凝固之形體，應係身體血管破裂後，有鮮血流出，但因未持續大量出血，在血小板凝血作用下，血液由鮮紅色轉為黑褐色之生理現象，仍與「立即可見且持續出血情形」之緊急狀況不同。故被告縱未將蘇志祥報告緊急送醫，亦無違反矯正機關收容人戒護就醫流程圖第5點規定可言。
六、蘇志祥之死亡與被告不作為無相當因果關係依桃園監獄所施測之生理數據，蘇志祥於104 年10月18日凌晨1時38分，在忠18房表示腰痛，測得為血壓數值147/84、心跳67/分、體溫34.7度、血氧97；10月18日凌晨2時20分，蘇志祥表示有毒品戒斷症狀，生理數據測得為血壓數值121/64 、心跳109/分，為避免影響其他受刑人改配忠14房；10月18日上午
7 時36分在忠14房，測得生理數據為血壓數值150/83、心跳106/分、體溫35度、血氧98；10月19日上午新收調查完畢返房，無法進食午餐、服藥後，同日下午1時18分測得生理數據為血壓138/111 、心跳61/分、體溫37.4度，同日下午3 時13分休克昏迷而緊急送醫。桃園地檢署特行文法務部法醫研究所詢問上開生理數據變化與蘇志祥死因之關連性，法務部法醫研究所以105 年4 月8 日法醫理字第00000000000號函，覆稱：上開生理數據值起初血壓及心跳呈高低快慢交替，疑為休克前期代償作用反覆發生，造成生理值不穩之交替變化，至10月19日下午1 時18分，血壓值為138/111，收縮壓與舒張壓間距變窄，心跳頻度未能反射性上升，反而相對減緩，顯示此時蘇志祥心跳輸出下降，「進入休克末期、器官衰竭階段」，而敗血性休克「若能提早在尚未進展至末期休克，器官發生不可逆衰竭前送醫，則獲得救治可能性將明顯提升」等情（偵字卷第5頁正反面），因蘇志祥於104 年10月19日當日下午1 時18分許測量生理數據時，已進入休克末期、器官衰竭之病況危急階段，即便於104年10月19日下午1時18分測量完生理數據後緊急戒護外醫，亦難以避免本件死亡結果之發生。是蘇志祥之死亡與被告不作為難謂有相當因果關係。蘇志祥家屬請求再行鑑定蘇志祥死亡之因果關係，核無必要。
七、原判決之評斷無罪推定，屬普世之價值，司法院諸多號解釋已將之肯認為憲法所保障之基本人權，92年修正刑事訴訟法乃正式立法，將之納入第154條第1項。99年制訂之刑事妥速審判法基於此原則，其第6條更明定：「檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無法說服法院以形成被告有罪之心證者，應貫徹無罪推定原則。」檢察官係公益之代表人，為國家偵查犯罪機關之一環，擁有廣大之社會資源為其後盾、供其利用，應蒐集被告犯罪之一切證據，負責推翻被告無罪之推定，以證明被告確實犯罪，乃有別於過去之形式舉證責任；如檢察官無法說服法官達至無合理懷疑之程度，使形成被告確實有罪之心證，法院須堅持證據裁判主義及嚴格證明法則，落實無罪推定原則，以實現公平法院之理念。本案前經桃園地檢署檢察官處分不起訴，臺灣高等檢察署發回續行偵查，偵查檢察官提起公訴後，原審以檢察官所舉之證據，不足以證明被告犯罪，諭知被告無罪，其認事用法，洵無不合。檢察官聲明上訴，指被告不依中央台主管指示，將蘇志祥留置主管桌旁就近觀察，並親眼見聞蘇志祥有黑色嘔吐物，答話口齒含糊不清，以狗爬式跪於地上，頭部幾乎貼近地面方式在舍房門口掙扎，無法自行走路，符合矯正機關收容人戒護外醫流程圖所示意識不清狀態，反將蘇志祥送回舍房，難謂已盡監督照護義務，指被告應負過失致死刑責等語，業經本院一一說明、指駁如上，本件上訴核無理由，應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。
本案經檢察官陳羿如提起公訴，檢察官陳師敏提起上訴，檢察官黃東焄到庭執行職務。
中 華 民 國 109 年 4 月 15 日
刑事第一庭 審判長法 官 周政達
法 官 程克琳法 官 曾德水以上正本證明與原本無異。
檢察官如不服本判決，應於收受送達後20日向本院提出上訴書狀，惟須受刑事妥速審判法第9條限制。其未敘述上訴之理由者，並得於提起上訴後20日內向本院補提理由書(均須按他造當事人之人數附繕本)「切勿逕送上級法院」。
刑事妥速審判法第9條除前條情形外，第二審法院維持第一審所為無罪判決，提起上訴之理由，以下列事項為限：
一、判決所適用之法令牴觸憲法。
二、判決違背司法院解釋。
三、判決違背判例。刑事訴訟法第 377 條至第 379 條、第 393 條第 1 款之規定，於前項案件之審理，不適用之。
書記官 陳怡君中 華 民 國 109 年 4 月 17 日