臺灣高等法院刑事判決109年度重上更一字第5號上 訴 人 臺灣基隆地方檢察署檢察官上 訴 人即 被 告 潘永珠選任辯護人 翁國彥律師
詹順貴律師上列上訴人因過失致死案件，不服臺灣基隆地方法院105年度訴字第78號，中華民國105年5月26日第一審判決（起訴案號：臺灣基隆地方檢察署104年度偵字第5324號），提起上訴，經判決後，由最高法院第一次撤銷發回更審，本院判決如下：
主 文原判決撤銷。
戊○○犯過失致死罪，處有期徒刑壹年。
事 實
一、戊○○係聖嬰企業有限公司（址設桃園市○○區○○路00號，下稱聖嬰公司）之負責人，為從事生產、製造嬰兒安全床護欄（下稱床護欄）、嬰兒床及嬰兒車等嬰幼兒相關產品行為之人。戊○○生產、製造床護欄已有10餘年，並將聖嬰公司所生產、製造之床護欄銷售給小丁婦幼兒童百貨館等網路通路，其本應注意從事設計、生產、製造商品之企業經營者，於提供商品流通進入市場時，應確保該商品符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性；商品具有危害消費者生命、身體、健康、財產之可能者，應於明顯處為警告標示及緊急處理危險之方法；而聖嬰公司所生產製造之床護欄於安裝定位後，其單側床護欄與床墊間於使用時經嬰幼兒碰撞所可能產生之縫隙應符合可合理期待之安全間距，以免嬰幼兒不慎受困該縫隙中而致生危害；且2歲或18個月以下之嬰幼兒使用床護欄，因無法自行上下床，可能發生受困在上開縫隙，無法自行脫困，致壓迫胸部而窒息之意外，而依戊○○生產、製造床護欄，已有10餘年之知識及經驗，並無不能注意之情事，竟疏未注意聖嬰公司所生產製造之床護欄於安裝定位後，其單側床護欄與床墊間於使用時經嬰幼兒碰撞所可能產生之縫隙並不符合可合理期待之安全間距，且在聖嬰公司所生產製造之床護欄外包裝標示「0-6YEARS」，使一般消費者誤認0 歲起之嬰兒即可使用該床護欄，復未註明不得使嬰幼兒在無成人監督之情況下單獨使用等警語，以提醒消費者注意，致陳○筑誤信該床護欄可供其年僅5 個月大之雙胞胎子女嬰兒甲及嬰兒乙使用（嬰兒甲及嬰兒乙為雙胞胎兄妹，均民國000年00月生，姓名及年籍均詳卷），而在網路上向小丁婦幼兒童百貨館購買聖嬰公司所生產製造之床護欄，放置在陳○筑及其夫陳○琮位於基隆市住處（詳細地址詳卷）之房間床上，用於防止嬰兒甲及嬰兒乙掉落地面。於104 年5 月17日下午6 時30分許，陳○筑、陳○琮將嬰兒甲及嬰兒乙抱至上開房間床上睡覺後，即暫時離開房間至廚房、客廳處理家務。陳○筑雖於離開房間後，曾約略每小時進房查看3 至4 次，然均未見異常。嗣嬰兒甲於床上翻身後，左半身向下側身卡在所睡之床墊與床護欄之縫隙，無法自行脫困。陳○筑於同日晚間8 時許，因聽聞嬰兒乙之哭泣聲而進房查看，始發現嬰兒甲夾在床護欄與床墊之縫隙，經緊急送醫急救，仍延至同日晚間8 時58分許，因外因性胸部壓迫致窒息、呼吸性休克而宣告不治死亡。
二、案經陳○筑訴由臺灣基隆地方檢察署檢察官偵查起訴。理 由
壹、證據能力事項：
一、按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定者外，不得作為證據；被告以外之人於審判外之陳述，經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據；當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第159 條第1 項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，刑事訴訟法第159 條第1 項及第159 條之5 分別定有明文。本判決下列所引用被告以外之人於審判外之陳述，其於本院審理時，除關於職務報告主張無證據能力外，餘均同意上開證據具證據能力（見本院109年度重上更一字第5號卷，下稱本院卷，第56頁、第426至427頁），本院審酌上開證據資料作成時之情況，尚無違法、不當或顯不可信之情況，認以之作為證據應屬適當，依刑事訴訟法第159 條之5 規定，認前揭證據均有證據能力。
二、本判決以下所引用之非供述證據，均與本件事實具有自然關聯性，且核屬書證、物證性質，依刑事訴訟法第158條之4之規定，堪認均具有證據能力。
貳、實體部分
一、認定犯罪事實所憑證據及理由㈠被告係聖嬰公司之負責人，從事生產、製造床護欄已有10餘
年，且於床護欄包裝盒上有註明可使用於0至6歲嬰幼兒，但未加註警語等情，業據被告於原審坦認在卷（見原審卷第34頁），且經原審勘驗扣案之床護欄，勘驗結果略認：「外盒包裝右上角記載『0-6YEARS』、側邊記載安裝方式，拆開包裝後內無說明書」等情，有原審勘驗筆錄暨採證照片在卷可按（見原審卷第35、37頁），是上開事實，應堪認定。
㈡又嬰兒甲為告訴人、證人陳○琮夫妻之子，其於案發當日即10
4 年5 月17日晚間8 時16分許由119 救護車送至衛生福利部基隆醫院急救，嗣於同日晚間8 時58分許宣告急救無效不治死亡之事實，除經告訴人於警詢及原審時及證人陳○琮於原審中分別證述在卷外，並有上開醫院於104 年5 月18日所出具之診斷證明書、該醫院106 年6 月5 日基醫醫行字第1060003566號函暨所附之急診病歷、急診醫囑紀錄單、心肺腦復甦術（CPCR）紀錄單、救護紀錄表、嬰兒甲之數位照片、放射線一般檢查報告等在卷可稽（見相字卷第15頁、本院105年度上訴字第1742號內，下稱本院前審卷，卷二第57至64頁），且經檢察官會同法醫師相驗明確，有相驗屍體證明書、檢驗報告書附卷可按（見相字卷第68至73頁），是此部分之事實，亦堪認定。
㈢就被害人嬰兒甲被發現死亡之經過，業經證人即告訴人、證人陳○琮證述明確：
1.證人即告訴人於警詢時證稱：約於104 年5 月17日下午6時30分許，餵完嬰兒甲、嬰兒乙吃奶及副食品後，我與我先生一起將他們抱回房間哄睡後，就出來外面整理家務，約晚間
8 時許，我聽到嬰兒乙在哭，就到房間查看，發現嬰兒甲被夾在床與床護欄中間，臉朝床護欄，左手垂出床護欄外面接近地上，鼻子周遭有血及白色泡沫，我趕緊打119 報案，送到署立醫院急救，但是仍然不治等語（見相字卷第3 頁背面）；其於原審審理中證稱：兩個嬰兒餵完抱進房間睡覺後，我和我先生都在整理家務，我在廚房，先生在客廳，但這中間我們固定會習慣進去查看，確切次數我不記得，但我的頻率大概就是1 個小時大概3 到4 次。我到現在對那個畫面仍忘不了，因為那時候嬰兒甲已經有翻身的能力了，所以他應該是翻身的那個力道滾下去的，他是左手垂下的，我記得人是側著的，就是卡在床墊跟床護欄中間，應該是因為他被壓迫到沒辦法呼吸，所以他頭朝上，可能要呼吸，頭朝上要去找空氣，當時嬰兒甲口鼻有血跡，尿布墊上的血跡可能是我把他抱起來時去沾到的，因為那時情況很緊急，趕著要打求救電話，根本不會去注意等語（見原審卷第109 頁背面、第
110 頁背面、第111頁正面）。
2.證人陳○琮於原審審理時證稱：當時餵完嬰兒抱進房間睡覺後，我太太在廚房忙事情，我在客廳做消毒打掃，平常我們會互相輪流進去房間查看小孩，但因這次我太太距離房門比較近，所以由她進去查看小孩，平常1 個小時都會看個3 到
4 次左右。案發當天事情發生時，我沒有衝進房間，我看到時我太太已經把嬰兒甲抱到客廳了，所以我沒看到嬰兒甲卡在裡面的狀況。在救護車來之前，我就依照119 的指示，幫嬰兒甲做CPR ，119 叫我把手指按在胸口中間去壓他，因為嬰兒太小，只能用手指頭去處理。我幫嬰兒甲做CPR 時，發現他的口鼻有出血等語（見原審卷第113 頁背面、第114 頁正面、第115 頁正面）。
3.經核上開證人先後及彼此所為之證述內容，就告訴人、證人陳○琮夫妻於餵完嬰兒甲、乙後，即將其等抱進房間睡覺，嗣告訴人夫妻均在房間外處理家務，但其間仍會由告訴人進房查看，均未發現異常，迄至案發當日晚間8 時許，告訴人聽聞嬰兒乙之哭聲而再度入房查看時，即發現嬰兒甲左半身向下側身卡在所睡之床墊與床護欄之縫隙，乃緊急撥打119電話求救，並先由證人陳○琮為嬰兒甲施行CPR，然嗣經送醫急救後，嬰兒甲仍不治死亡之重要基本事實，所述並無明顯矛盾或不合常理之處，倘告訴人夫妻係虛捏情節嫁禍被告，實無可能對於發現嬰兒甲死亡之經過，均能證述綦詳，彼此亦大致相符，是告訴人夫妻所為證述，自堪信為真實。
㈣嬰兒甲確係因前揭翻入縫隙中而窒息死亡：
1.經法醫師對嬰兒甲進行解剖鑑定，鑑定結果略認：嬰兒甲於外觀上並無明顯外傷，解剖觀察結果，其左側肋骨有上及內側充血，中間呈蒼白；肺部氣管內無異物，實質切面呈出血小點，不均勻塌陷。經由解剖可知嬰兒甲係外因性胸部壓迫，致呼吸性窒息死亡，左側肋膜腔有壓迫性痕跡及出血，死亡方式應屬意外。故研判死亡原因為外因性胸部壓迫，致呼吸性窒息死亡等語，有法務部法醫研究所（104）醫鑑字第1041102174號鑑定報告書在卷可憑（見相字卷第110 至113頁）；且該所復進一步說明：所謂「左側肋骨有上及內側充血，中間呈蒼白」，意指左側有受壓迫，所以壓迫的上下會充血（按：依該所之說明，亦排除CPR 及另一雙胞胎之壓迫所造成，蓋CPR 的壓迫係出血，而非蒼白加邊緣充血，若另一雙胞胎壓迫，應係兩側都有蒼白），至於嬰兒甲「口吐白沫、口鼻流血」，係肺臟因窒息而水腫流出等語，有該所10
5 年4 月12日法醫理字第10500014860 號函附卷為佐（見原審卷第128 頁）。
2.又鑑定證人即法醫師孫家棟於本院前審審理時證稱：嬰兒甲死亡原因主要是窒息死亡，窒息是屬於壓迫性的窒息。壓迫性窒息的位置在左邊胸部。當初是根據地檢署來的鑑定裡面最後發現的位置是在嬰兒床的位置，然後確實解剖的時候看到有被壓迫的情形，所以最後鑑定結果是壓迫性窒息死亡。（問：如何得出左胸遭壓迫的結果？）解剖鑑定報告第5 頁有寫到「3 、胸部：⑶後胸部脊椎骨：正常位置無位移，左側肋骨有上及內側充血，中間呈蒼白」。（充血及中間呈蒼白，範圍多大？）當時沒有量，因為無法確實量範圍。但是
1 個東西壓迫在那邊，壓迫的地方不會有血的反應，但壓迫的上下方會有小出血點。因為中間有1 個蒼白區，蒼白區就是壓迫點，1 個東西壓迫在那邊，壓的地方通常不會呈現血跡反應，但是壓迫的上下方血液流不下來，血管就會破掉，破掉之後就會有小出血點。【(鑑定報告提到嬰兒甲的肺臟呈現充血和水腫外，有不均勻的塌陷，是何原因造成？）那就是窒息，正常的充血就是充血，如果有不正常的塌陷，那就是某部分開始有被壓迫，所以肺臟就會塌陷】。（是壓迫導致窒息，還是窒息之後方有壓迫？）應該【是壓迫在前，才會有上述小出血點，還有眼結膜有小出血點，如果先窒息再壓迫的話，這個反應不會出來】。（可否指出卷內何為蒼白線？在嬰兒甲身上是橫的還是直的？）在相字卷第84頁，主要是在背後靠左側邊，和嬰兒甲身長的軸呈平行，就是我用鉛筆畫出來的地方。因為人不是平面的東西，是有凹凸，可能壓的長，但有些地方沒有壓到，所以蒼白線無法確定長度。只能說蒼白線是這個受力的位置，但實際受力的長度沒辦法預測。（根據告訴人陳述，嬰兒甲口鼻並未受阻，口鼻可以呼吸，而依你的判斷只有左側受到壓迫，這樣的狀況為何會讓兩個肺失去功能而產生窒息？）小孩子和大人不一樣。大人被壓迫還可以喘，可以來得及救，但小孩一樣被壓迫之後，另外一邊來不及交換所有的氧氣。其實沒有被壓迫的地方雖可呼吸，功能未喪失，但是來不及補償左邊被壓迫的速度，小孩單側被壓迫，很快就會被發現有窒息的現象，小孩不像大人有自主能力強吸外面的氣，所以一邊被壓迫，另一邊很快會動作但來不及，所以才會窒息。口鼻雖可呼吸，但被壓迫的地方沒有辦法交換，縱然有氣體，在急診室叫AI
R HUNGER，那個就是缺氧，很需要空氣，但就是沒有辦法交換。（嬰兒甲最直接致死的原因為何？）外因性胸部壓迫窒息。（這是唯一致死的原因嗎？）是的。（是否有致死的次原因？）解剖時沒有看到。（嬰兒甲的身上、外觀是否有發現死前因壓迫造成的痕跡或斑點？）外表看不出來，因為孩子有穿衣服，例如一個人冬天發生車禍，衣服會把壓痕淡掉，但是解剖後體內看到的則是最真實的。（嬰兒甲解剖後有無發現肋骨斷裂或被壓迫的情形？）胸腔有被壓迫，就是剛剛所說的出血點、蒼白區，但肋骨沒有斷裂，通常大範圍去壓，力量比較分散，通常不會那麼容易斷裂，通常是一個點或小區域才會容易斷裂，而且孩子的肋骨比較軟，所以沒有斷裂等語（見本院前審卷二第5 至14頁）。
3.鑑定證人即法醫師孫家棟於本院更一審審理時另證稱：「（法務部法醫研究所的回函部分，你的結論是『不能單純以此外觀的描述來否定其他肺部不均勻充氣等證據』，這句話的意思為何？）不能單純由此描述來否定其他如肺臟不均勻充氣，肺臟不均勻充氣就是因為壓迫後，其壓迫點和其他地方充氣就會不均勻，故壓迫點的地方肺臟會塌下來，這證據是強調外因性壓迫的證據。」「（所謂的肺部不均勻充氣意思為何？）【正常的肺是均勻的肺氣泡和血管都是呈現相同的狀態，當某部分壓迫的時候，其壓迫點就會塌陷，旁邊沒有被壓迫點的地方，肺部就會擴充，充氣會比較大，這稱為不均勻充氣，有的塌陷、有的沒有塌陷，這是最典型的壓迫點的一種表現】。」「（請求提示本院前審卷二第8 頁後面）當時辯護人問你『除了奶塊阻塞之外，本案死者的死因有沒有辦法完全排除是因為嗆奶或溢奶所導致？』你回答『可以完全排除，因為氣管、支氣管、肺泡裡面完全沒有異物。』？）【這確實是完全排除，因為食物嗆到，不只在氣管理面會有奶塊，甚至在肺臟最邊緣的地方也應該吸進去，這是典型的嗆到，在解剖時一定看得到，解剖時看不到就完全排除是吸入性造成的窒息】。」「（本件基隆醫院看到的發紺，與你最後看到屍體有四肢發紺，這是否會影響你最終的死因判斷？）【不會，死因判斷是外因性壓迫】。」「（（請求提示相驗卷全部現場照片）死因鑑定是否能與現場相吻合？）當然有可能，嬰兒甲的背部是靠近床位，臉部是朝外面的護欄，照模型圖是如此。」「（依照你的解剖法醫研究所的鑑定報告，嬰兒甲的死因是外因性壓迫胸腔致呼吸性窒息死亡，這是否為死因？）是，我們寫甲乙丙的意思是丙導致乙，乙導致甲，最後的研判死亡原因是外因性胸部壓迫導致窒息、導致呼吸性休克，甲是最後的死因，丙是最開始的原因。」「（這是否為嬰兒甲唯一的死因？）是，因為其他都沒有先天性的原因，也沒有食物在裡面。」等語(見本院卷第385頁至第386頁)。從而，依前揭法醫師解剖鑑定之結果，基隆醫院人員看到發紺情形，並不會影響最終的死因判斷。
4.再者，鑑定證人於本院更一審審理時另證稱：「(你於106年5月24日曾有到高等法院作證，針對本案件，你表示死者嬰兒甲如果是氣管有異物阻塞導致的窒息死亡與胸腔壓迫導致的窒息死亡在發紺的部位會有所不同，對於此部分有無印象？) 我想你是誤解，我是說有不同，但發紺是一種現象，而不是真正的表現，所有的缺氧造成的都會發紺，只是發紺的先後順序可能不同，而【法醫鑑定時一定要配合所有的現場及體部的表現，以及解剖的結果才能做鑑定，絕對不是單獨利用發紺就能解決所有的事】。(你於106年5 月24日在高等法院作證之證詞，你當時作證表示如果是氣管裡面的異物造成的發紺，應該是在臉部為主，可是四肢也是會有，因為這是個流程，最主要是在臉部。當時你是認為如果是氣管異物造成的發紺，主要是在臉部？)是。(你作證表示本案中嬰兒甲只有四肢發紺的現象。這是否你的意見？)是，我們在解剖時是看到四肢發紺最明顯。(本案件中，如果嬰兒甲送醫急救時有臉部發紺的現象，你判斷其死因可能是什麼？) 都有可能，外因性或者食物壓住，但是在急救時，假如有食物，應該在現場就能看得到。(如果嬰兒甲的臉部有發紺現象，有無可能是因為異物窒息？)當然有可能，但是要有其他證據支持它。(這是本案嬰兒甲送醫急救到基隆醫院的急診醫囑紀錄單，護理紀錄上載由119 送入，臉部發紺、無呼吸心跳、無脈搏。為何你在前審作證時稱本案的嬰兒甲只有四肢發紺？)我們解剖時沒有看到就不能寫，因為發紺會自然消退。(依照基隆醫院的急診醫囑紀錄單，嬰兒甲在送醫急救時有臉部發紺的現象，這部分是否會影響你對嬰兒甲死因的判斷？)不會，因為我有解剖其他的證據。（基隆地檢署檢驗報告書其中就局部勘驗口鼻部分第三點是口唇發紺。從口唇發紺的紀錄，為何你於前審作證稱嬰兒甲只有四肢發紺？)是臉部沒有，嘴唇發紺是所有死後變化的人都會有，只是嚴重程度，口唇發紺是缺氧，口唇和臉部不同，臉部是指整個臉，只有口唇或指甲那是發紺的一種表現。(你認為本件嬰兒甲沒有臉部發紺的狀況，是否依照你鑑定解剖時看到的，還是有參考關的病歷紀錄？)病歷紀錄是後來的，我是根據我們現場所做的解剖，及我的病理切片，我才下的結論。（你於高等法院前審作證時的筆錄，當時的辯護人詢問你「本案件若是由床圍欄夾住導致嬰兒甲外因性壓迫胸腔呼吸性窒息死亡的話，是否要配合現場鑑識才能做確認？」，你回答「是的，所以我寫宜配合現場。」請你詳細說明要配合現場才能判斷的意思為何？)我解剖時發現胸腔後部有壓迫痕、有出血小點，這必須配合現場看能否配合，因為有壓迫點，一定有一個壓迫的東西，所以這要配合現場，我沒辦法單純用解剖解釋這是什麼壓迫。(本件你提到要配合現場鑑識，現場鑑識的狀況是否會影響本案死因的判斷？)當然會影響，但是一個不變的原理是嬰兒甲有被壓迫到。(你認為該壓迫是導致嬰兒甲的死亡原因？)是。(你於解剖鑑定中載嬰兒甲左邊胸腔有一條蒼白的區域就是因為壓迫造成的。你如何認定該壓迫的力道會足以讓嬰兒甲死亡？)因為有小出血點。(你方才提到有看到床護欄的照片，你能否認定是床護欄的哪個部分造成嬰兒甲的胸腔壓迫的蒼白區塊？)這要配合現場，現場鑑識是指壓在床跟護欄之間的縫隙裡面，當然這是有可能，這是我尊重現場鑑識調查。(你認為床護欄跟床墊之間的縫隙所形成的壓迫力道，為何會造成嬰兒甲死亡？)壓著不動時那個力道，人是有一個厚度，厚度壓著翻不出來時，當然會窒息。(有無可能其壓迫力道不足以讓嬰兒甲死亡？)不可能。(你的判斷依據為何？)【因為壓了不造成死亡就不會有小出血點，眼結膜也不會有小出血點。(出現小出血點的現象是否就足以認定會讓嬰兒甲死亡？)當然嬰兒甲沒有其他死因時，這是最有可能的死因，別的可能我無法證明，嬰兒甲沒有異物、沒有心臟病，也沒有其他疾病】。（請求提示更一審卷第119頁，臺灣高等法院於109年
3、4月函詢法務部法醫研究所，其函復是否你寫的？)是。(你於函復法院的說明內提到根據基隆醫院的護理紀錄記載嬰 兒甲臉部發紺，可是醫師及救護均無明顯記載。你提到醫師 及救護無明顯記載是指哪個欄位？) 在醫院的醫師的紀錄。
（請指出是哪個欄位沒有明顯記載？)第97頁第一頁沒有記載，護理評估皮膚蒼白，沒有寫發紺。上面醫師的紀錄特殊個案高危險，這一整欄也沒有寫發紺。醫師的檢查裡面也都沒有紀錄。(類似嬰兒甲的個案在送醫急救時有臉部發紺，但在急救的過程中，醫護人員如果有給予供氧或輸氧，其發紺情形是否會消退？)會減輕，但會不會完全消退不知道」等語(見本院卷第379頁至第385頁)，並有法務部法醫研究所109年4月13日法醫理字第10900019740號函在卷可稽(見本院卷第119頁)，亦即，本案不能單純以外觀有無發紺判定死亡之原因，而是必須依解剖所發現肺臟是否有均勻充氣作為判斷之標準，倘嬰兒甲之肺臟並未均勻充氣，於排除異物、沒有心臟病，也沒有其他疾病之原因後，自可認定嬰兒甲係因肺臟某部分受到壓迫，始會於解剖時發現胸腔後部有壓迫痕、有出血小點等節，因而認定其死因係外因性壓迫窒息死亡。準此以觀，綜合上開證詞可知，本案嬰兒甲唯一的死因顯係受外因性壓迫所致，且輔以現場鑑識，嬰兒甲因翻身後，左半身卡在所睡之床與床護欄之間隙，無法自行脫困，最後因外因性胸部壓迫致窒息、致呼吸性休克而死亡，甚為明確。
5.檢察官於104年5月18日至告訴人前開住處進行勘驗，實際以物品測試床護欄夾物品之情形，經測試結果，略認：以貝思嬰兒濕紙巾（見偵字卷第29頁照片所示），稍加用力即可塞進床護欄與床中間等情；並請告訴人當場以布娃娃示範其發現嬰兒甲時之情形，並命員警拍照存證，而觀諸員警所拍攝之照片，布娃娃確可以左半身向下側身之姿勢卡在床墊與床護欄間所產生之縫隙中，有勘驗筆錄暨現場照片在卷可參（見相字卷第17、20至39頁）。
6.至證人即當時協助丙○○○○進行急救之護理師甲○○於本院審理時證稱：其處置及紀錄俱係在醫師之監督下所為，惟因案發時間過久，當時到院前已死亡之嬰兒相關之發紺狀態或有無發現奶塊等情，已記不得了，因急救過程中急著要幫病人找血管，…，當時並沒有特別的印象或記憶他的臉部狀態等語(見本院卷第302頁至第305頁、第307頁)，是證人甲○○於本院審理時所為之證述既多已無記憶、記不得等節，自亦無從資為對被告有利之認定。
7.綜上各節互核以觀，可知依前揭法醫研究所鑑定報告書暨函文所載及鑑定證人乙○○○○○於本院前審及本院審理時所為之證述，足認嬰兒甲係因其後胸部靠左側處遭壓迫，壓迫處和其身長呈平行，該處產生蒼白區，壓迫的上下方就產生小出血點，而因胸部單側遭壓迫後，無法交換氣體呼吸，遂很快發生窒息，肺臟亦因此不均勻塌陷，故嬰兒甲致死之原因，乃係因外因性胸部壓迫，致呼吸性窒息死亡，此核與告訴人所指其發現嬰兒甲時，嬰兒甲係左半身向下側身卡在床護欄與所睡床墊之縫隙中乙節相符，是以嬰兒甲因卡在縫隙中，身體左側受壓迫，其後胸部靠左側始會因受壓迫而產生與身長平行之蒼白區，並因遭壓迫而終至窒息死亡。從而告訴人所指發現嬰兒甲死亡之過程顯非虛假，應屬信而有徵。佐以經檢察官勘驗結果，前揭濕紙巾稍加用力即可塞進床護欄與床墊之間，而與嬰兒甲身形相去不遠之布娃娃亦確實可以左半身向下側身卡在床護欄與床墊之縫隙中，益見嬰兒甲確係在所睡床上翻身後，不慎卡入上開縫隙中而窒息致死甚明。職此各項證據，與告訴人、證人陳○琮之證述相互印證，俱足以補強佐證告訴人上開證述之憑信性，堪認嬰兒甲確係在所睡床上翻身後，因左半身向下側身卡在床護欄與床墊間之縫隙中，其胸部受此外因性壓迫，遂致呼吸性窒息而死亡，此項唯一死因之認定，業已達於確信其為真實之程度。
㈤被告負有保證人義務而未履行上開義務：
1.按依不法構成要件規定行為人行止之二種基本行為形態，犯罪類型可分為作為犯與不作為犯，不作為犯係指行為人以消極的不作為而違犯之犯罪，又可分為純正不作為犯與不純正不作為犯。純正不作為犯係指不法構成要件明定之構成要件行為即係不作為，行為人只有以不作為之行為形式，始能實現不法構成要件而成立的不作為犯；不純正不作為犯則指對於構成該當結果之發生負有防止義務之人，不為其應為之防止行為，致發生跟以作為之行為方式實現不法構成要件情況相當之不作為犯。本件依公訴人所指被告二人前揭犯罪事實以觀，係屬過失之不純正不作為犯。又上揭不作為犯之成立，除須具備構成要件該當結果之發生、不為期待行為、不作為與結果間有因果關係、防止結果發生之事實可能性等客觀構成要件要素外，尚要求行為人具有「保證人地位」，即行為人須在法律上對於結果之發生負有防止之作為義務者，始足當之。
2.刑法理論上所稱保證人（Graantentheorie）之保證者，係指以使犯罪結果（或犯罪事實）不發生為其義務之觀念為中心，而成立不純正不作為犯。僅有該義務之保證人始可該當構成要件，有該義務之地位者，即稱為保證人地位，並由此而產生保證人地位之作為義務。就立法政策而言，原則上行為人之不作為不應課予刑事制裁之效果，因其外在之不作為，並未變更任何法律所要求之狀態，亦無產生侵害法益之結果，故不應加以處罰，業如前述。因此，苟某些不作為必須透過法律加以處罰，即應符合特定之條件，質言之，要處罰不作為，必須符合「法律所明文之危險前行為」。亦即，在不作為前應有一個製造法益侵害之作為，並且在此一危險前行為時，行為人對於法益之侵害有故意存在。學理上稱此種「防止危險發生之前行為」概念，為「保證人地位」。
3.按「對於犯罪結果之發生，法律上有防止之義務，能防止而不防止者，與因積極行為發生結果者同。因自己行為致有發生犯罪結果之危險者，負防止其發生之義務」，刑法第15條定有明文。因此，就刑法第15條之文義解釋可歸納出二項抽象原則：一、必法律上有防止其發生之義務；二、必因自己行為致有發生犯罪結果之危險。次按刑法係課予人民義務最高密度之法律，惟有刑事規範之違反，始會產生刑事法律效果。蓋以違反之法律效果，係對於行為人課予自由權、財產權或其他基本權之限制（或剝奪），此亦為刑法存在之意涵。苟行為人因違反民法、行政法或其他命令、行政規則，導致於其受有刑事制裁，亦即，行為人受到刑事處罰係根基於刑法以外之其他法律或命令，則顯然將刑法對於行為人之要求，與其他法律規範、命令混為一談。申言之，當行為人所違反之法律為民法、行政法，甚至一般抽象命令或內部行政規則，其法律效果應是本於民法、行政法或抽象命令、行政規則所定「非屬於刑法」之法律效果，而該法律效果應較「輕於」刑事法律規範違法之法律效果（因為惟有刑法具有較高密度侵害基本權之屬性，此亦為刑法與其他法律、命令係具有較低密度侵害基本權屬性不同之處），苟將違反民法、行政法或抽象命令、行政規則之行為，處以刑事法律之制裁，無異混淆刑法與其他法律、命令間之區隔。況且，其他法律、命令之違反，如必然導致於「刑事制裁」之法律效果，則憲法用以規制破壞社會秩序「較為嚴重」之手段（刑法），將與其他破壞社會秩序「較為輕微」之手段（刑法以外其他法律、命令），失去輕重而違反比例原則，準此以觀，惟有刑事法律規範之違反，始會有刑事法律之效果；如為其他法律規範或命令、行政規則之違反，僅會產生各該法律、命令或行政規則之效果，並不會產生刑事法律之效果，此亦為刑法在刑事政策上之意義所在。從而，刑法第15條第1 項所稱「法律」上有防止之義務，當指刑法上有防止之義務，苟行為人違反其他法律或命令、行政規則之防止義務，並不會有刑事制裁之法律效果，因此，其他法律或命令、行政規則，並非屬於此處「法律」之範圍。
4.次按刑法第15條第2項所指「因自己行為致有發生犯罪結果之危險者，負防止其發生之義務」之概念，在學理上稱為「危險之前行為」之防止。當行為人因自己之行為致產生法益受到一定程度之危險時，由於該法益受到之危險係行為人之行為所造成，自然應由行為人消滅該危險，使法益呈現不被侵害之狀態。因此，課予行為人作為義務，乃在於該危險係由行為人所導致。從而，在刑法要求行為人應為一定作為之義務，應本於刑事法規範所明定之前提下，刑法第15條第2項之明文，提供刑法要求行為人應消滅其所產生之「危險前行為」，亦即，要求行為人應有刑法上之「作為義務」，而提供一套可供運作之準則。申言之，當行為人因自己之行為致產生犯罪結果之危險時，刑法第15條第2 項即要求行為人應有作為義務以消滅此種危險，此即刑法上對於「保證人地位」之上限。惟有當行為人違反此一「法定」之保證人地位時，刑法始對行為人之不作為施加刑事制裁，也惟有行為人違反此種法定義務時，始有刑法法律效果之可言，除此之外，行為人違反其他非刑法之法定義務，不應施加任何刑法之法律效果，因為該行為本來即非刑法所欲規範之對象，自然無由透過刑事制裁之方式予以規制。
5.因此，刑法第15條第2 項之規定，實際上即係作為刑法本身課予行為人「作為義務」之重要規範。換言之，任何對要求行為人有作為義務之依據，必須透過此一條文規範，始會課予行為人刑法上作為義務，亦唯有此一條文規範，才是對行為人未予作為之刑事處罰基準。從此一觀點衍伸本條所產生之概念即「危險前行為」，係指製造危險前行為之人，對於該危險有防止結果發生之義務。質言之，製造風險之人，在刑事政策上均有控制危險之義務，如行為人製造某一破壞法益之風險時，亦唯有該行為人始應消滅該風險，如行為人並未消滅該風險而放任該風險繼續進行或擴大，最後導致法益遭受破壞，即應對於該行為人施以刑事制裁，除非該危險之製造係可歸責於被害人或屬於社會上所容許風險時，則為例外。故行為人如有危險之前行為，則行為人之行為具備保證人地位，負有履行其消滅該前行為所產生危險之義務。因此，當行為人對於某一具有可能破壞法益之設備，在法律上有義務監督及控制該危險源，以避免他人因該危險源而受到波及，自負有對於該危險源加以控制、監督之義務，此乃由於行為人對於該危險源既有監督之責，自刑事政策之要求而言，行為人即負有對該危險源加以控制之義務，如未加以監督、控制，反而放任該危險源產生對於他人法益侵害之風險，則行為人放任之不作為，即應加以處罰，由於行為人創造危險源，並對於危險源有監督、控制之責任，因此，行為人即應負有對於危險源監督之義務。
6.經查，證人即負責代工製造本案床護欄之新亞億實業有限公司負責人庚○○於原審審理時證稱：本案床護欄是小孩脫離嬰兒床後使用的，長度之所以不做到與一般床墊一樣長，而只做160 公分，是要留下缺口處作為讓小孩下床用的出口，因為這是設計給可以爬行的小孩用的。我們所理解的設計概念是脫離嬰兒床階段，防止小孩跌到床底下才用床護欄等語（見原審卷第60頁），足認本案床護欄並不適用於18個月或2歲以下，尚未脫離嬰兒床階段、無法自行上下床之嬰兒。然本案床護欄外包裝竟明確標示可使用於0至6歲嬰幼兒而未區分其年齡層，且未加註不適用於18個月或2 歲以下或不得使嬰幼兒在無成人監督之情況下單獨使用等警語，其未予區分年齡層之標註方式，已使一般消費者誤信該床護欄可用於0歲起之嬰兒，而對於此產品不適用於18個月或2歲以下之嬰兒，若對此等年齡層之嬰幼兒使用，可能發生高度危險之安全性問題，自應由被告消滅此等危險，此觀證人陳○琮於審判中證稱：其有注意到包裝盒上註明產品適用年齡為0到6歲等語即明（見原審卷第114 頁背面），參以被告為從事生產製造床護欄、嬰兒床及嬰兒車等嬰幼兒相關產品之業者，且販賣床護欄長達10餘年，並自承為國內嬰幼兒用品之知名品牌（見原審卷第145 頁），對於床護欄之安全設計及如何使用、適用之嬰幼兒年齡層等節，相較於非從事上開安全設計之一般消費者而言，被告及其公司對於前揭嬰幼兒床護欄之安全設計等事項，不能謂毫無相當之專業知識，則其既有相當之專業知識而從事販賣床護欄之業務，對於若未標示不適用於18個月或2 歲以下之嬰兒等節，自有高度可能造成嬰幼兒死亡或受傷之危險性，故其製造或設計相關之嬰幼兒相關產品時，對於此等危險源，自應防免可能造成嬰幼兒發生死亡或受傷之義務而負有標示不適用於18個月或2 歲以下嬰兒之保證人義務，而另觀諸國內諸多床護欄產品之販售網頁均有明確標示使用年齡為18個月以上，並加註「需成人陪伴，嚴禁嬰兒單獨使用」等警語（見原審卷第84至97頁），被告未為上開區分年齡層之加註，致使消費者無從知悉可能使用後將造成嬰幼兒之危害，從而，本案嬰兒甲在所睡床上翻身後，因左半身向下側身卡在床護欄與床墊間之縫隙中，其胸部受有外因性壓迫，遂致呼吸性窒息而死亡之結果，因而發生，益徵聖嬰公司所生產製造之床護欄於安裝定位後，其單側床護欄與床墊間於使用時經嬰幼兒碰撞所可能產生之縫隙，客觀上自始即不符合18個月或2 歲以下嬰兒可合理期待之安全間距，始致本案之嬰兒甲於翻身後，竟不慎受困該縫隙中而致死，是被告既未履行其上開保證人之地位，自應就其未履行保證人地位之結果負責。㈥被告有過失行為，其過失行為與嬰兒甲之死亡結果間有相當因果關係：
經查，被告為聖嬰公司負責人，為從事生產製造床護欄、嬰兒床及嬰兒車等嬰幼兒相關產品業務行為之人，且販賣床護欄長達10餘年，並自承為國內嬰幼兒用品之知名品牌，業見前述，依其多年知識與經驗，客觀上自有注意之義務而無不能注意之情事，其如能盡其保證人地位清楚標示不適用於18個月或2 歲以下嬰兒，並於設計或委由代工時，針對單側床護欄與床墊間於使用時經嬰幼兒碰撞所可能產生之縫隙符合可合理期待之安全間距而為注意，當可避免本件憾事之可能發生，惟其竟疏未注意上情，致聖嬰公司所生產製造之床護欄於安裝定位後，單側床護欄與床墊間於使用時經嬰幼兒碰撞所可能產生之縫隙並不符合可合理期待之安全間距，且在聖嬰公司所生產製造之床護欄外包裝標示「0-6YEARS」，使一般消費者誤認0 歲起之嬰兒即可使用該床護欄，復未註明不得使嬰幼兒在無成人監督之情況下單獨使用等警語，以提醒消費者注意，致告訴人誤信本案床護欄可用於年僅5 個月大之嬰兒甲，而加以選購使用，終至嬰兒甲因翻滾落入床護欄與床墊之縫隙，無法脫困而窒息死亡，是被告顯有應注意、能注意而疏未注意之過失，核無疑義，且其過失行為與嬰兒甲之死亡結果間具有相當因果關係至明。
㈦對於被告辯解不採之理由：
1.被告辯稱：本案與我的產品無關，我否認本件犯行云云。辯護人則為被告辯護略以：
⑴依據臺北市政府社會局小兒醫學顧問王文哲醫師所創辦之「
天才領袖感覺統合兒童早期發育中心」資料顯示，嬰兒在5至6 個月頂多能由趴著變成翻躺，尚未達到能自行翻滾，如果該嬰兒放在床墊上應不可能有力氣翻滾至床緣的位置，更遑論擠進細小縫隙，又依據前揭檢驗報告書所載，嬰兒甲身長66.5公分、頭圍41公分、胸圍42.5公分、腰圍40.5公分，再依檢察官勘驗筆錄所載，嬰兒床墊高30公分，床墊頂部至安全欄頂部約40公分，安全欄下方有鐵桿，藍色尼龍布約10公分，透明網約35公分，安全欄長度160 公分。而嬰兒甲的頭部直徑換算為13.06 公分，根據聖嬰公司產品說明設置的結果，床護欄和床墊間應是密合而不應出現間距，如要產生縫隙，必須施以相當大的力氣才會產生。以僅5 個月大的嬰兒甲而言，根本沒有力氣可以達到推開護欄產生間隙，也就是在無人照顧的情況之下，亦無法自行將自己直徑13公分多的頭卡入床護欄和床墊之間。且本案床護欄還設計有防止滑動的防滑圈，正常使用下床護欄不會和床墊分離，即使以成人的力量要移動床護欄也頗為困難，更何況是年僅5 個月大的嬰兒甲。因此本案發生嬰兒甲意外死亡應與床護欄本體無關。是否有其他因素造成傷害，答案應該很清楚。
⑵本案床護欄並無瑕疵，與本件死亡結果無因果關係，本案床
護欄已販售至少十餘年，從無任何意外事故發生，被告主觀上並無任何預見可能性。
⑶本件告訴人夫妻獨留嬰兒甲於無人照顧的房間，並緊閉房門
致無法隨時查覺房間內嬰兒之狀況，恐怕才是發生憾事的原因，而此亦違反兒童及少年福利法第32條對於6 歲以下兒童不得使其獨處之規定。故縱使有加註警語，本件不幸就可阻止嗎？此由證人陳○琮於偵訊中證稱：「（問：說明書有無說明此項產品能使用到小孩多大嗎？）沒有注意」等語，可見告訴人夫妻在購買床護欄時根本未注意年齡，亦無因此誤信即明，兩者間顯無因果關係。況要加註如何的警語才能防止意外發生？被告根本無預見可能性。而本案床護欄設計較國內同業好，標示及說明亦比照同業作法，況依證人庚○○所證：「包裝盒寫0-6 歲使用，我們去評估大部分市面產品都是這樣寫的，我提供給被告看，被告不反對我這樣寫，因為臺灣沒有規範使用年齡，有的產品甚至沒有標示使用年齡」等語，被告是被動而非主動標示或故意去做與法律規定違背的標示。至經濟部前揭函文所揭示的美、日規範，均係其民間團體的規範，而非各該國家法令，且被告產品亦不行銷美、日等國，而於本案發生時，我國並無針對床護欄訂定安全檢驗規定和標準，亦無使用年齡之限制，自不能以未標示警語為由要被告負業務過失責任。
⑷本件是否係因喝完奶和蕉泥之後讓小孩入睡，食物未完全入
胃，因睡中翻身嗆奶而窒息，啟人疑竇。而依法務部法醫研究所105年4月21日函文，認胃排空需2 小時，所以氣管內有奶塊，有可能急救壓出，但未阻塞。但依證人陳○琮所證，其係以手指在嬰兒甲胸口中間做CPR，並未擠壓到胃部，為何胃中奶塊會逆流到氣管？法醫研究所上開函文意見，不免令人質疑。又嬰兒甲受壓迫的是左側肋骨部位，並非胸部，則本案為呼吸道阻塞導致死亡的可能性極大，且依證人陳○琮所證，其第一時間發現嬰兒甲口鼻有奶和血的混合物，且急救時醫師表示嬰兒甲氣管內有奶塊，顯示嬰兒甲有嚴重嗆奶現象並已吸入氣管，復因告訴人將嬰兒甲單獨放置在獨立房間並關閉房門，致使嬰兒甲於嗆奶時未能第一時間發現並急救，才是造成本件意外發生的原因。
⑸依照告訴人夫妻的說法，證人陳○琮發現時，嬰兒甲已被告訴
人抱起，故無其他證據可證嬰兒甲是卡在床護欄之間，且告訴人的說詞已有疑點，復一再反覆，可見告訴人是在說謊以隱瞞真相，嬰兒甲究竟因何窒息死亡，絕不能僅憑告訴人所述。
⑹被告不具保證人地位，且原審援引消費者保護法作為本件論
罪依據，但該法係採無過失責任，僅有民事賠償及行政罰鍰之規定，原審援引該法自有未合。
⑺前揭我國國家標準CNS15911「兒童用床邊護欄」規定係在105
年6月8日公布，且其施測方式、目標群體、模擬情境均有疑義，不得套用於本案中。又被告所生產製造之床護欄是否符合標準，應以當時科技或專業水準可合理期待之安全性考量，亦不能以本案床護欄不符嗣後所訂定之上開國家標準規定而認為被告具有過失。
⑻被告生產的床護欄尚能通過在國家標準CNS15911環境下，以9
公斤重假人撞擊之測試，則物理上無法證明嬰兒甲係因自身重量陷於夾縫之中，應認被告犯罪之積極證據不足。
⑼就案發現場條件而言，嬰兒甲所躺床墊之重量、高度、柔軟
度同為重要因素，原判決就此並未詳加調查，僅以檢察官曾至現場模擬等數語帶過，顯有以推測或擬制之方法為裁判基礎之嫌云云。
2.然依下列說明，被告之辯解顯不足採信：⑴被告辯稱：以僅5 個月大的嬰兒甲而言，尚未達到能自行翻
滾，應不可能有力氣翻滾至床緣的位置，更遑論擠進細小縫隙，且嬰兒甲亦無力氣可以推開床護欄產生間隙云云。惟查，嬰兒甲已具翻身能力，此除據告訴人於原審審理證述明確外（見原審卷第110 頁背面），亦經鑑定證人孫家棟於本院前審審理時證稱：醫學文獻是說嬰兒至5 到5 個半月就可以正常翻身，且有的嬰兒發育比較早，可在4 個半月就翻身等語（見本院前審卷二第12、13頁），顯見5 個月大的嬰兒應已具有正常翻身的能力，可知告訴人所證應非子虛，故被告一再質疑嬰兒甲並無翻身能力云云，自無足取。又本案係依憑前揭各項證據，經互核印證結果，認定嬰兒甲確係在床上翻滾卡入床護欄與床墊間之縫隙，無法脫困而窒息死亡，被告空言嬰兒甲並無力氣可推開床護欄產生縫隙云云，要與事證不符，亦非可採。
⑵被告辯稱：本案床護欄並無瑕疵，與本件死亡結果無因果關
係，本案床護欄已販售至少十餘年，從無任何意外事故發生，被告主觀上並無任何預見可能性云云。惟查，本案床護欄確有前揭縫隙間距並未符合可合理期待之安全性的瑕疵，且於該商品明顯處亦無警告標示，甚且反而為前揭年齡使用上之錯誤標示，業經本院認定如前；而被告身為聖嬰公司負責人，為從事生產製造床護欄、嬰兒床及嬰兒車等嬰幼兒相關產品業務行為之人，且販賣床護欄長達10餘年，並自承為國內嬰幼兒用品之知名品牌，亦如前述，依其多年知識與經驗，主觀上自無不能預見之情事，故其辯稱其主觀上並無任何預見可能性云云，自屬事後卸責之詞，洵非可採。
⑶被告辯稱：本案床護欄即便加註警語，亦不見得可阻止死亡
結果之發生，此由證人陳○琮於偵訊中所證，即可見告訴人夫妻購買床護欄時根本未注意使用年齡即明，故兩者間顯無因果關係。況於本案發生時，我國並無針對床護欄訂定安全檢驗規定和標準，亦無使用年齡之限制，而經濟部前揭函文所揭示的美、日規範，均係其民間團體的規範，而非各該國家法令，自不能以未標示警語為理由要被告負業務過失責任。又依證人庚○○所證，亦可見被告是被動而非主動標示或故意去做與法律規定違背的標示云云。惟查，被告於本案床護欄商品上並未加註警語，甚且為錯誤之標示，致告訴人夫妻選購時並未察覺供嬰兒甲使用有何不當，終致生嬰兒甲於使用後發生死亡結果，兩者間顯有相當因果關係甚明。而本案床護欄商品若能加註警語，衡情即有避免本案結果發生之高度可能性，其過失犯之結果不法即屬該當，至加註警語實際上能避免嬰幼兒之父母購買到不適合之床護欄，自能阻止結果之發生。故被告以其未加註警語與死亡結果無因果關係，且加註警語不見得可阻止死亡結果發生云云置辯，要非足取。再者，於本案發生時，我國固無就本案床護欄有何安全規範之訂定，但稽之被告為從事生產製造床護欄、嬰兒床及嬰兒車等嬰幼兒相關產品業務行為之人，且販賣床護欄長達10餘年，並自承為國內嬰幼兒用品之知名品牌，依刑法第15條第2項所要求之標準，對於床護欄安全性自負有保證人地位，此節業據本院說明如前，觀諸國內諸多床護欄產品之販售網頁均有明確標示使用年齡及相關警語，顯見被告若有盡注意義務而於設計或製造時確認床護欄之安全距離，並於販賣時，明確標示床護欄不適用於18個月或2 歲以下之嬰兒，客觀上自有高度可能性可避免本案甲嬰兒死亡結果之發生。是被告疏未注意應於其產品為上開警告標示，甚且反而為上開錯誤標示，復未盡注意義務而於設計或製造上開床護欄時確認床護欄之安全距離而違反保證人義務，其有過失乙節，甚為灼然，是被告以行為時國內尚無規範、前揭美日等國之規範為民間規範、被告所為標示係屬被動云云，亦非可採。
⑷被告辯稱：本案為呼吸道阻塞導致死亡的可能性極大，且依
證人陳○琮所證，其第一時間發現嬰兒甲口鼻有奶和血的混合物，且急救時醫師表示嬰兒甲氣管內有奶塊，顯示嬰兒甲有嚴重嗆奶現象並已吸入氣管，復因告訴人夫妻將嬰兒甲單獨放置在獨立房間並關閉房門，致使嬰兒甲於嗆奶時未能第一時間發現並急救，才是造成本件意外發生的原因，告訴人夫妻亦有違反兒童及少年福利法第32條對於6 歲以下兒童不得使其獨處之規定云云。惟查：
①鑑定證人孫家棟於本院前審審理時證稱：嬰兒甲氣管裡有奶
塊，但支氣管沒有，代表不是吸進去的，是最後嘔吐出來才會在氣管裡面，如果真的是因異物造成的窒息，應該是在整個肺臟裡面的支氣管都會有異物存在，所以不太可能是異物引起的窒息。本件如果只有氣管阻塞，支氣管沒有阻塞，是不會造成窒息死亡的；本案可以完全排除是因為嗆奶所造成，因為支氣管、肺泡裡面完全沒有異物；至於嬰兒甲有口吐白沫、口鼻流血，就是代表有肺水腫，因為肺水腫會把肺泡上面間隔的微血管撐破，所以口鼻裡面會有小血絲，就是肺泡裡面的微血管撐破了，因為肺泡上來依序是支氣管、氣管、口腔、鼻腔，所以會有口鼻流血的情況等語（見本院前審卷二第7 、8 、15頁）。是依鑑定證人孫家棟所證，嬰兒甲的窒息並非係嗆奶所造成，亦非係呼吸道有異物堵塞所造成。衡以該鑑定證人業已本於其法醫師專業詳細說明如上，其係綜合對嬰兒甲解剖結果所為之判斷，論理過程於形式及實質上俱無瑕疵，經核並無矛盾或不合常情之處，其所證洵值採取。故被告仍一再辯稱嬰兒甲窒息係因嗆奶、氣管有奶塊阻塞所造成云云，自非可採。
②告訴人及證人陳○琮均一致證稱：平常若把小孩放在房間裡，
1 小時內會去查看3 到4 次等語，業見前述，且證人陳○琮於原審審理時證稱：嬰兒甲及嬰兒乙平常都是睡嬰兒床，和我們共房一起睡，只有白天小睡時間短才使用床護欄，因為主臥室離我們做家事的地方比較遠，可能會聽不到小孩子的聲音，所以我們才會放在客房，離客廳、廚房都比較近，我們可以聽得到聲音等語（見原審卷第116 頁）。是依告訴人及證人陳○琮夫妻所述，其等已屬善盡照顧義務，而其等固有因家務而短暫離開嬰兒甲之身旁（惟尚在嬰兒甲房外之不遠處），此亦係生活起居及照料上所必然之作法，合乎一般人之認知，自不得執其等有因家務而短暫離開嬰兒甲之身旁，即逕指其等違反不得使兒童獨處之法律規定。此外，復查無任何證據足資證明告訴人夫妻確有疏於照顧嬰兒甲之情形，被告辯稱告訴人夫妻疏於照顧嬰兒甲係本案意外發生之原因云云，顯非可採。
⑸被告辯稱：依照告訴人夫妻的說法，證人陳○琮發現時，嬰兒
甲已被告訴人抱起，故無其他證據可證嬰兒甲是卡在床護欄之間，且告訴人的說詞已有疑點，復一再反覆，可見告訴人是在說謊以隱瞞真相，嬰兒甲究竟因何窒息死亡，絕不能僅憑告訴人所述；且告訴人陳○筑描述發現嬰兒甲之狀況，有四種不同之說法，證人丁○○描述有無進入房間內說詞不一云云(見本院卷第463、464頁)。惟查：
①本件事實認定所採之證據，除告訴人夫妻之前揭證述外，尚
依憑前揭法醫研究所鑑定報告書暨函文、鑑定證人孫家棟於本院前審及本院審理時之證述、檢察官勘驗結果等各項證據，經互核印證結果，始採認嬰兒甲之死因確係自床上翻滾卡入床護欄與床墊間之縫隙，無法脫困而窒息死亡，故本案犯罪事實之認定自非僅憑告訴人所述。
②被告固就告訴人陳○筑、陳○琮歷次描述其發現嬰兒甲當時在
床護欄內之情節細節爭執其供述之可信性，然查，本案之重心係「嬰兒甲是否因被告未盡上開各項注意義務致受有外因性壓迫而發生窒息死亡之結果」，亦即，依告訴人陳○筑前後所述一致之部分，係嬰兒甲被發現時係在床護欄內無法自行脫困之狀態，至於臉部、頭部方向或是其他細節部分縱稍有不同，然衡諸常情，告訴人陳○筑乃嬰兒甲之母親，當時其見到嬰兒甲發生上情時之慌亂、緊張及驚嚇等節未及恢復，縱事後非無可態心存恐懼、自責，自難要求其事後針對歷次微小之細節部分，均可鉅細彌遺陳述清楚。簡言之，經核告訴人陳○筑歷次陳述均一致指稱其發現嬰兒甲時，該嬰兒係在床護欄與床墊間之縫隙等情無訛，本案依憑前揭各項證據，再經互核印證相關證據之結果，認定嬰兒甲確係在床上翻滾卡入床護欄與床墊間之縫隙，無法脫困而發生窒息死亡之結果。被告之辯護人徒憑指摘失去愛子之告訴人細節描述略有未同，因認其所述完全不可採，並以證人陳○琮所證述其有無進入房間內等節置辯，卻忽略本案之重心乃嬰兒甲確係落入被告販售有高度危險性之床護欄與床墊間之縫隙內，致無法脫困因而窒息死亡之客觀事實，所辯自難認為可採。
⑹被告辯稱：前揭我國國家標準CNS15911「兒童用床邊護欄」
規定係在105 年6 月8 日公布，且其施測方式、目標群體、模擬情境均有疑義，不得套用於本案中。又被告所生產製造之床護欄是否符合標準，應以當時科技或專業水準可合理期待之安全性考量，亦不能以本案床護欄不符嗣後所訂定之上開國家標準規定而認為被告具有過失云云。惟查，本案發生時，我國並未規定相關之國家安全標準，固不能指被告所設計、生產製造之本案床護欄有違反嗣後制定之國家安全標準等情，但審諸本院前揭所指刑法上「保證人義務」之要求可知，縱被告於行為時並無國家安全標準之規定，然參酌刑法上之保證人義務，即製造風險之人自負有控制危險之義務，如行為人製造某一破壞法益之風險時，亦唯有該行為人始應消滅該風險，如行為人並未消滅該風險而放任該風險繼續進行或擴大，最後導致法益遭受破壞，即應對於該行為人施以刑事制裁。本案既係由被告所經營之公司設計、製造出上開床護欄，而上開床護欄既有高度可能造成嬰兒跌落縫隙無法脫困而死亡之危險性，被告自應消滅此種具有高度可能性造成嬰兒跌落縫隙而死亡之危險，倘未消滅該危險性，以致於該危險繼續進行或擴大，終招致本案嬰兒甲之死亡結果，被告自應對此死亡結果負責，亦即，依刑法第15條第2項之「保證人義務」之規定，自仍應要求被告就本案床護欄設計或製造時之專業水準，可合理期待其床護欄應具有安全性，倘被告並未就其床護欄之製造，未為合乎安全性之設計及製造，甚且就其設計及製造之床護欄未標示不適用於18個月或2歲以下之嬰兒等節，自有高度可能造成消費者購買後，造成嬰幼兒死亡或受傷之危險性，故其製造或設計相關之嬰幼兒相關產品時，對於此等危險源，自應防免可能造成嬰幼兒發生死亡或受傷之義務。是以本案認定被告確有前揭疏未注意之過失行為，既已審酌告訴人夫妻大致與事實相符之證述、前揭法醫研究所鑑定報告書暨函文、鑑定證人孫家棟之證述、檢察官勘驗結果等各項證據，經互核印證結果，已足採認嬰兒甲之死因確係因本案床護欄具有前揭縫隙間距安全上之高度危險性所致，益證本案床護欄確有瑕疵，始會造成嬰兒甲之死亡原因。是被告猶以前揭情詞置辯，亦無足採。
⑺被告辯稱：被告生產的床護欄尚能通過在國家標準CNS15911
環境下，以9 公斤重假人撞擊之測試，則物理上無法證明嬰兒甲係因自身重量陷於夾縫之中，應認被告犯罪之積極證據不足云云，並提出SGS 之檢測報告2 份為證（本院前審卷二第249 頁、本院前審卷三第108 頁）。惟查，本案依憑前揭各項證據，經互核印證結果，已足認定嬰兒甲確係自床上翻滾卡入床護欄與床墊間之縫隙，無法脫困而窒息死亡，被告徒執其單方面所委外製作之測試報告為憑，要與本件事證不合，已非可採，況既係被告單方面委外施測，更非可遽以採信。參以本案床護欄之安全性施測，均係制式以試驗假人（D200×H300mm）滾動施測，是否能完整呈現嬰兒甲當初使用本案床護欄之實際狀況，亦有其現實上之限制，自難以其施測結果，即遽執為有利被告之認定。是被告上開所辯，仍非屬可採。
⑻被告辯稱：就案發現場條件而言，嬰兒甲所躺床墊之重量、
高度、柔軟度同為重要因素，原判決就此並未詳加調查，僅以檢察官曾至現場模擬等數語帶過，顯有以推測或擬制之方法為裁判基礎之嫌。惟查，本案依憑前揭各項證據，經互核印證結果，認定嬰兒甲確係在床上翻滾卡入床護欄與床墊間之縫隙，無法脫困而窒息死亡，業經本院一再說明如前，故本案業已斟酌各項對被告有利不利之證據而為綜合判斷，自非僅以檢察官現場模擬為憑。是被告以前揭情詞為辯，同無足取。
㈧駁回調查證據聲請部分
按刑事訴訟法所稱依法應於審判期日調查之證據，係指與待證事實有重要關係，在客觀上顯有調查必要性之證據而言，故其範圍並非漫無限制，必其證據與判斷待證事實之有無，具有關聯性，得據以推翻原判決所確認之事實，而為不同之認定，若所證明之事項已臻明瞭，自均欠缺調查之必要性，原審未為無益之調查，無違法之可言（最高法院107 年度台上字第1331號判決意旨參照）。被告及辯護人於本院前審及本院審理時，聲請調查以下之證據，惟本院均認無調查之必要，爰即未予調查。茲分別說明如下：
1.被告聲請傳喚證人即醫師己○○，資以證明嬰兒甲之死因為何，是否因氣管奶塊阻塞而導致死亡部分：
經查，本案有關嬰兒甲之死因及其並非因氣管奶塊阻塞而導致窒息死亡，業經法醫師孫家棟於本院前審及本院審理時2次到庭證述明確，並有前揭法醫研究所鑑定報告暨函文可稽。審以法醫師相較於一般之醫師，對於死因鑑定更具專業，本案之死因既經法醫師孫家棟鑑定並證述無訛，已臻明確，參以證人己○○業已移民美國多年，工作忙碌不可能回國等情，有其母親筆書寫之文書1份及本院公務電話查詢紀錄表1紙在卷可稽(見本院卷第235頁、219頁)，復經被告辯護人於本院審理時捨棄傳喚(見本院卷第378頁)，自無再傳喚證人己○○到庭作證之必要。
2.被告聲請囑託臺北市政府警察局刑事鑑定中心或警察大學作現場模擬部分：
查本件既有前揭各項事證為憑，而嬰兒甲確係因被告違反上開諸多之注意義務因而死亡，足認被告之犯罪事實明確，業據本院說明如前，囑託臺北市政府警察局刑事鑑定中心或警察大學作現場模擬進行現場模擬，已無必要，爰不就此部分進行調查。
3.被告聲請經濟部標準檢驗局再次進行各項不同重量、角度之施測及提供各次撞擊後之相關縫隙寬度、網子；並請求向台灣檢驗科技股份有限公司重新鑑定部分：
⑴經查，本院依職權函詢經濟部標準檢驗局就可否以重量7.5公
斤之假人進行測試，其回函略以：「依標準規定之試驗條件已變更，且本局尚無7.5公斤測試治具，故無法判定以7.5公斤為條件之測試結果」，有經濟部標準檢驗局109年10月27日經標六字第10900084920號函1紙在卷可佐，是本件自無法再行重新鑑定。況且，本件認定被告確有前揭疏未注意之過失行為，主要是審酌告訴人夫妻證述、前揭法醫研究所鑑定報告書暨函文、鑑定證人孫家棟之證述、檢察官勘驗結果等各項證據，經互核印證結果，對於採認嬰兒甲之死因確係因本案床護欄確有前揭縫隙間距安全上之瑕疵及未限定使用者之年齡範圍等情所致，已屬充足。
⑵依經濟部標準檢驗局109年5月8日經標六字第10900559630號
函回覆意旨略以：「依CNS15911第6.5.2節規定，單側床邊護欄測試撞擊10次後之最終縫隙值，並無要求記錄各次撞擊後縫隙值及其異常狀況，且因撞擊10次之試驗過程，係屬連貫施加動作，爰本局無各次撞擊後詳細試驗資料可提供」等節，有經濟部標準檢驗局109年5月8日經標六字第10900559630號函在卷可稽(見本院卷第128頁至第129頁)，是本案經濟部標準檢驗局既無法提供上開各次試驗資料乙節，自無從針對上開相關數據進行證據之調查。⑶至【經濟部標準檢驗局根據國家安全標準所作之鑑定報告，
本院認其係依據行為時尚未存在之國家安全標準所作之鑑定報告，是否可據此溯及既往作為認定被告違反國家安全標準之參考，尚非無疑，且其所施測之標的，係以15公斤作為測試之治具，與本案嬰兒之體重顯未相符，測試治具既有不同，自無從作為本案認定事實之依據(即該局106 年6 月21日經標六字第10600051190 號函暨所附之鑑定報告書、CNS15911「兒童用床邊護欄」標準等資料，見本院前審卷二第110至148 頁)】，是本案經核上開情節，認縱以7.5公斤之測試治具再加測試，客觀上亦難回復至本案案發時甲嬰兒確遭夾死之狀態，亦即，本案甲嬰兒死亡之結果既係因上開未保持合理安全間距之床護欄所致而有相當因果關係，而被告於販售上開床護欄時又未設置相關年齡範圍之限制及警語標示，致被害人父母購置回家中使用而造成甲嬰兒之死亡，此即足證被告設計、製造之該床護欄時，客觀上根本盡刑法所要求危險源應由被告消滅之義務而有過失，凡此諸節，已據本院詳細說明如前。至事後究係使用何種測試治具予以測試而得出之測試數據，俱無法改變此一嬰兒甲遭被告設計、製造而未保持合理安全間距之床護欄因而死亡之事實，是本案並無重複施測之必要。從而，依上開認定事實所依據之證據資料，認本案事實已臻明確，被告請求再向經濟部標準檢驗局為各項不同重量、角度之施測，並請求向台灣檢驗科技股份有限公司重新鑑定等情，自難認有何必要。
㈨綜上所述，足徵確有本件被告過失致死之犯罪事實，被告所
辯及辯護人所為辯護各節俱不可採，是以本件事證已臻明確，被告之犯行應堪認定。
二、論罪部分：被告係聖嬰公司負責人，為從事生產、製造床護欄、嬰兒床及嬰兒車等嬰幼兒相關產品業務行為之人，竟疏於注意而有前揭過失之行為，並致嬰兒甲因而死亡，其所為本件犯行，原應構成行為時之刑法第276條第2項業務過失致死罪，然其行為後，刑法第276條業於108年5月29日修正，並於同年月31日施行。修正前刑法第276條第1、2項分別規定：「因過失致人於死者，處2年以下有期徒刑、拘役或2千元以下罰金」、「從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處5年以下有期徒刑或拘役，得併科3千元以下罰金」；修正後刑法第276條刪除原條文第2項業務過失致死罪之規定，僅規定：「因過失致人於死者，處5年以下有期徒刑、拘役或50萬元以下罰金」。比較修正前刑法第276條第2項及修正後刑法第276條之規定，最重主刑與次重主刑均相同，而修正前刑法第276條第2項之規定，並無選科罰金刑，且得併科罰金，而修正後同法第276條則有選科罰金刑，而無併科罰金刑，自以修正後之規定對被告較為有利，依刑法第2條第1項但書規定，應適用修正後刑法第276條過失致死罪之規定。核被告所為，係犯刑法第276條之過失致死罪。
三、撤銷改判之理由原審經詳細調查後，以被告犯罪事證明確，據予論罪科刑，固非無見。惟查：
㈠本案被告行為後，刑法第276條業於108年5月29日修正，並於
同年月31日施行，原審未及比較新舊法而為適用，容有未當之處。
㈡被告之過失行為，除原判決所認定之未加註警語及錯誤標示
使用年齡外，復有其所生產製造之本案床護欄於安裝定位後，其單側床護欄與床墊間於使用時經嬰幼兒碰撞所可能產生之縫隙具有高度危險性而有致生嬰幼兒生命之風險，被告既設計、製造此一具有高度危險性之產品，自應對其要求該床護欄具有合理期待之安全性間距，此部分原審疏未認定及此，容有未合。
㈢被告所為過失犯行造成嬰兒甲之死亡，使告訴人夫妻喪失親
子，悲痛自不言可喻，故被告所為之可非難性實屬非輕，而被告與告訴人夫妻始終未能達成和解，佐以生命本屬無價，而被告於本院前審審理時，堅持包括保險理賠在內，僅願賠償告訴人夫妻新臺幣（下同）185 萬元，但如保險公司不理賠，其僅願賠償50萬元等語（見本院前審卷三第34頁），顯與一般過失致死之賠償金額相去甚遠，且自案發後迄今，亦未有任何主動與告訴人間洽談和解之情事，足見被告犯後彌補之態度顯非積極，誠意亦顯有不足，犯後態度誠然非佳，原審未予詳酌，僅判處被告得易科罰金之有期徒刑6 月，自與罪刑相當原則相違。
㈣被告上訴否認犯行，指摘原判決不當，惟其否認犯罪之辯解
均不足採信，俱如前述，其上訴固無理由，然檢察官上訴指摘原判決量刑過輕，則有理由，且原判決復有上開未恰之處，即屬無可維持，自應由本院予以撤銷改判。
四、科刑之說明本院以行為人之責任為基礎，審酌被告為從事生產、製造嬰幼兒相關產品業務之人，其服務對象既為嬰幼兒，本應負有較高之注意義務，卻疏未為前揭各項注意，致告訴人誤信該床護欄可用於年僅5個月之嬰兒甲，終至嬰兒甲卡在所睡床墊與本案床護欄之縫隙，無法自行脫困而窒息死亡，對於告訴人夫妻造成無法彌補之傷痛，犯罪所生損害甚鉅，而被告犯後猶未能正視己非，知所悛悔，且迄未能與告訴人夫妻達成和解或對之有所賠償，難認被告已盡其所能彌補過錯，犯後態度明顯不佳，另考量被告並無前科紀錄，此有本院被告前案紀錄表1 份在卷可按(見本院第471頁至第472頁)，素行尚非不佳，兼衡其大專畢業之智識程度、業為嬰幼兒器具生產銷售、已婚及育有兩名成年子女之生活狀況等一切情狀，量處如主文第2 項所示之刑，以資儆懲。
據上論斷，應依刑事訴訟法第369 條第1 項前段、第364 條、第
299 條第1 項前段，刑法第2條第1項但書、第276條，刑法施行法第1 條之1 第1 項、第2 項前段，判決如主文。
本案經檢察官蘇佩鈺到庭執行職務。
中 華 民 國 110 年 5 月 20 日
刑事第二十五庭審判長法 官 邱滋杉
法 官 文家倩法 官 黃翰義以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
書記官 邱鈺婷中 華 民 國 110 年 5 月 26 日附錄：本案論罪科刑法條全文中華民國刑法第276條因過失致人於死者，處5年以下有期徒刑、拘役或50萬元以下罰金。