臺灣高等法院刑事判決110年度上訴字第3736號上 訴 人 臺灣士林地方檢察署檢察官上 訴 人即 被 告 蘇昭伶選任辯護人 藺超群律師上 訴 人即 被 告 徐育質選任辯護人 陳宇安律師被 告 黃祥官選任辯護人 王鳳儀律師訴訟參與人 李○鴻（姓名、住址詳卷）
蕭○蓉（姓名、住址詳卷）共 同代 理 人 葉恕宏律師上列上訴人等因被告等過失致死案件，不服臺灣士林地方法院110年度訴字第62號，中華民國110年10月14日第一審判決（起訴案號：臺灣士林地方檢察署109年度偵字第3223號），提起上訴，本院判決如下：
主 文原判決關於蘇昭伶、徐育質部分撤銷。
蘇昭伶犯過失致人於死罪，處有期徒刑壹年陸月。
徐育質無罪。
其他（黃祥官部分）上訴駁回。
事 實
一、蘇昭伶為領有保母人員技術士證之專業保母，自民國107年2月間起受僱於由黃祥官擔任負責人、址設臺北市○○區○○路○段000號之「臺北市私立我們的內湖托嬰中心」（下稱本案托嬰中心），擔任保母職務，負責與廖筱萍（自107年7月間起受僱於本案托嬰中心，業經原審法院另案以109年度訴字第104號判決判刑確定）一同照護包含李○鴻與蕭○蓉（姓名均詳卷）所生之子李○○（000年0月生，姓名年籍詳卷）在內之嬰幼兒，徐育質則自105年11月間起受僱於本案托嬰中心，擔任主任職務，負責監督、管理保母與處理行政事務等業務（黃祥官、徐育質詳無罪部分之所述）。
二、蘇昭伶有於108年4月1日至本案托嬰中心值勤上班，其明知受託與廖筱萍一同照護之李○○係未滿1歲之嬰幼兒，需仰賴成人全天候隨時在旁照看，以防發生緊急狀況時得以立即採取救護措施，即便其與廖筱萍就共同照護之嬰幼兒有分配的約定、李○○原則上由廖筱萍負責照顧，但2人同在一班（豆豆班）值勤看顧班內嬰幼兒，仍應互相支援、協助，且嬰幼兒睡眠時，應注意排除側睡或趴睡等可能會引起嬰幼兒呼吸道阻塞之因素，以維持嬰幼兒呼吸道順暢，防止因呼吸困難而窒息之風險，蘇昭伶卻於當日午休時間，眼見廖筱萍為使李○○順利入睡，竟以雙手環抱後再用上半身施力壓制李○○，並使其呈現趴睡狀態之危險方式對待李○○，蘇昭伶在旁自應注意提醒廖筱萍力道、使李○○仰睡，必要時更應適時上前時近距離查看、確認，避免李○○呼吸受阻，及時排除造成不適甚至危險之因素，而依當時蘇昭伶與廖筱萍同在一個班內、教室不大、嬰幼兒動靜都在視線所及，及蘇昭伶身為專業保母所應具有之經驗與能力，並無不能注意之情事，竟疏於注意協助照看，於同日13時7分時起，任令廖筱萍使李○○保持趴睡姿勢，並以上半身壓制及雙手環抱李○○頭部之方式阻其躁動，直至同日13時25分許方鬆開李○○，並於13時26分起身照顧另名嬰幼兒，致李○○未能保持呼吸暢通，因頭頸背部遭廖筱萍持續悶壓及呈現趴睡姿態而呼吸困難，漸趨昏迷不動且窒息。嗣於同日14時16分，經本案托嬰中心廚工吳秀珠送餐進教室時察覺有異，通知廖筱萍及主任徐育質，經廖筱萍、救護人員對李○○施以急救措施後緊急送醫，仍於同日15時29分許，經國防醫學院三軍總醫院宣告李○○到院前死亡。
三、案經李○鴻、蕭○蓉告訴及臺北市政府警察局內湖分局報告臺灣士林地方檢察署檢察官偵查起訴。
理 由
甲、被告蘇昭伶有罪部分：
壹、證據能力：本件認定事實所引用之卷證資料（包含人證、監視器影像等物證、書證，詳下述及者），並無證據證明係公務員違背法定程序所取得，與本案亦有自然之關連性，公訴人、被告蘇昭伶及其辯護人迄至本案言詞辯論終結，均不爭執該等卷證之證據能力或曾提出關於證據能力之聲明異議，本院認引為證據為適當，是依刑事訴訟法第158條之4之反面解釋（物證部分）、第159條之1第1項（證人另案【原審法院109年度訴字第104號案件】法官面前之陳述）、第2項（證人之另案或本案偵訊陳述）、第159條之5（其他傳聞證據）、第208條第1項（法務部法醫研究所死因鑑定意見及其補充說明）等規定，下述認定事實所引用之證據方法均有證據能力。
貳、認定事實：
一、訊據被告蘇昭伶否認有何過失致死之犯行，辯稱：李○○不是我負責照顧的，案發當天我忙著照顧我負責的其他嬰幼兒，所以背對著廖筱萍跟李○○，我沒有看到廖筱萍怎麼哄李○○入睡，我之前也有跟廖筱萍說過不要這樣，也有向上跟主任徐育質反應過等語；其辯護人則辯稱：本件有作為義務的人是廖筱萍，廖筱萍跟蘇昭伶分工照顧豆豆班不同的小孩，被害人是由廖筱萍專責照顧，蘇昭伶並無作為義務，故不具有保證人地位，當下，以蘇昭伶的視線角度看不到廖筱萍的照顧情形及被害人的睡姿，所以無法注意到廖筱萍有事實欄所載不當壓制的動作，蘇昭伶亦無法介入去干涉廖筱萍的照護方式，無從防止死亡結果之發生，不該當過失致死之不純正不作為犯等語。
二、客觀事實：㈠經查，被告蘇昭伶為領有保母人員技術士證之專業保母，自1
07年2月間起受僱於本案托嬰中心，擔任保母職務，被告徐育質則自105年11月間起受僱於本案托嬰中心，擔任主任職務，負責監督、管理保母與處理行政事務等業務，告訴人蕭○蓉於107年6月25日與本案托嬰中心簽立托育契約，約定由負責人即被告黃祥官提供被害人李○○日間照顧，而本案「豆豆班」內之兒童為0歲至1歲學齡前之嬰幼兒；蘇昭伶與徐育質於108年4月1日均至本案托嬰中心執勤上班，廖筱萍並與蘇昭伶共同在本案托嬰中心之「豆豆班」內照顧該班嬰幼兒，於當日13時7分起，廖筱萍以雙手環抱李○○頭部後再用上半身施力壓制之方式，欲安撫李○○入睡，前後長達近19分鐘，過程中疏未注意讓李○○呼持呼吸暢通，使李○○因頭頸背部遭悶壓及呈現趴睡姿態而呼吸困難、窒息，同日14時16分許，廚工吳秀珠進教室時察覺有異，回報該中心主任徐育質，將李○○緊急送醫，雖經施以急救措施仍於同日15時29分許，經醫院宣告到院前死亡等情，為被告蘇昭伶所坦認，證人吳秀珠於警詢證述明確，並有蘇昭伶之保險對象歷史資料查詢、勞保資料查詢、中華民國技術士證（保母人員）影本、徐育質之保險對象歷史資料查詢、勞保資料查詢、李○○成長紀錄本、前揭托育契約影本、國防醫學院三軍總醫院死亡通知單與診斷證明書、相驗與解剖照片、臺灣士林地方檢察署相驗屍體證明書、法務部法醫研究所（108）醫鑑字第1081100745號解剖鑑定書暨鑑定報告書在卷可查，是此部分客觀事實，並無疑義。
㈡上開關於案發當日午休時間，廖筱萍親自照顧李○○令其入睡
之方式、起迄與經過時間長短、發現異狀急救送醫之過程，業據證人廖筱萍於另案及本案之偵、審中坦認屬實，並經原審當庭勘驗豆豆班教室內監視影像光碟確認無誤（見原審卷一第399至406頁、第411至443頁勘驗筆錄及附件擷圖），且有檢察官指揮檢察事務官勘驗光碟之彩色擷圖可參（見偵3233卷第19至51頁）；而廖筱萍另案已經原審論以過失致死罪判刑確定（見本院卷一第151至161頁判決），是廖筱萍於午休以肢體不當悶壓李○○之方式及歷時多久始經旁人發現異狀等情，都已足堪認定。
㈢上開關於李○○之死因：
⒈法務部法醫研究所經解剖鑑定後確認，被照顧者李○○為未滿1
足歲的男嬰，死因為外力悶壓導致窒息死亡，外力造成其頭部有符合指印狀的多處皮下出血傷及片狀皮下出血傷，肩胛上部及兩側頭部皮下出血，生前因處於趴姿及由托育人員外力悶壓（約13時07分到13時25分），導致呼吸困難、窒息，最後因呼吸衰竭而死亡（見相235卷第275至285頁之解剖與鑑定報告）。
⒉結合上開客觀事實可知，廖筱萍悶壓李○○約18、19分鐘期間
，及此後廖筱萍鬆開李○○（起身照顧其他人）但仍讓李○○呈現趴姿狀態直至為旁人發覺異狀約50分鐘期間，乃前後相續之兩段時間，究竟李○○於遭悶壓時已然呼吸衰竭致死，抑或於廖筱萍鬆開後方因呼吸衰竭致死？經本院補充詢問法醫，該所函覆稱：死者在被悶壓的過程中會導致呼吸困難、缺氧，因為不是外呼吸道完全的阻塞，造成死亡的時間會拉長，但有可能已發生腦部缺氧、意識不清、昏迷等狀態，加上13時26分至14時16分這段時間一直趴睡，而照顧者陳述死者有起伏呼吸狀態，但趴姿會持續阻礙胸部擴張，影響到吸氣及呼氣功能，而死者臉部又朝下，更是加速腦部缺氧情況及導致死亡的結果；過去回函研判死者死亡時間是在14時17分以前，但無法研判在遭壓制期間是處於昏迷或已窒息死亡，但壓制後之姿勢是可以讓死者一直處於持續發生缺氧的狀態，最後因而發生死亡的結果（見本院卷一第271、272頁法務部法醫研究所111年3月21日法醫理字第11100205840號函）。
⒊結合上開偵審中之勘驗筆錄與擷圖，13時23分6秒許，李○○不
斷扭動身體，24分34秒許，屁股仍有扭動，27分55秒許，廖筱萍將右手放在李○○背部約2至3秒（未察覺異狀），皆是13時25分許廖筱萍鬆開李○○前後不久所發生的事情，確實難以認定李○○於遭悶壓期間已然呼吸衰竭致死，何況，依據法醫前揭鑑定報告及補充回函，呼吸受阻到死亡乃一個持續性的過程，若呼吸受阻（非外呼吸道完全阻塞）的原因並未排除，包含本案的外力（廖筱萍）身體壓制及李○○臉部朝下呈趴姿狀，呼吸受阻將漸進惡化，直到腦部缺氧、昏迷，終至呼吸衰竭而死亡，尚無法且不應將之切割開來分論其因果，是李○○的自主呼吸受阻，先有該兩因素共同作用，直到只剩1個因素繼續作用，即廖筱萍外力壓制停止，但仍令李○○持續保持臉部朝下的趴姿達50分鐘，整個過程確因廖筱萍外力壓制開始，任令李○○保持趴姿而使李○○呼吸持續受阻，終至發現前之某個時間點，李○○確定窒息死亡，整個因果歷程並未中斷，都與廖筱萍所為具有明確因果關係。
三、過失不純正不作為犯的本案歸責說明：㈠按刑法上之「過失不純正不作為犯」，係結合不作為犯與過
失犯二者，以「作為義務」與「注意義務」分別當成不作為犯與過失犯之核心概念。「作為義務」其法源依據主要係依刑法第15條第1項規定「對於犯罪結果之發生，法律上有防止之義務，能防止而不防止者，與因積極行為發生結果者同。」乃以行為人是否具有「保證人地位」來判斷其在法律上有無防止犯罪結果發生之義務，進而確認是否應將法益侵害歸責予行為人之不作為。而「注意義務」其法源依據主要來自同法第14條第1項規定「行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意，而不注意者，為過失。」係以社會共同生活領域中之各種安全或注意規則，來檢視行為人有無注意不讓法益侵害發生之義務，進而決定其行為應否成立過失犯。是上述兩種義務法源依據不同，處理問題領域亦有異，或有重合交錯之情形，惟於概念上不應將「作為義務」與「注意義務」相互混淆，而不能以行為人一有違反「作為義務」即認違背「注意義務」。換言之，保證人地位僅是行為人「作為義務」之理由，無法直接從保證人地位導出「作為義務」之內容。至行為人是否違反「注意義務」仍應以行為人在客觀上得否預見並避免法益侵害結果為其要件。非謂行為人一經立於保證人地位，即應課予杜絕所有可能發生一切危害結果之絕對責任，仍應以依日常生活經驗有預見可能，且於事實上具防止避免之可能性，亦即須以該結果之發生，係可歸責於保證人之過失不作為，方得論以過失不純正不作為犯（最高法院107年度台上字第4276號判決參照，97年度台上字第3115號判決同此意旨一併供參）。
㈡次按對於具保證人地位者之不作為結果加以責難之可罰性基
礎，在於不作為與作為具有等價性。而刑法對於不作為犯之處罰，並非僅在於不履行作為義務，還須考慮如予作為，能否必然確定防止結果發生，而非無效之義務，以免僅因結果發生之「可能性」，即令違反作為義務之不作為均負結果犯罪責，造成不作為犯淪為危險犯之疑慮。從而，必行為人若履行保證人義務，則法益侵害結果「必然」或「幾近」確定不會發生，始能令之對於違反作為義務而不作為所生法益侵害結果負責，且此所謂「必然或幾近確定」可以避免結果不發生，應由檢察官負舉證責任（最高法院106年度台上字第3780號判決意旨參照）。㈢是由上開說明可知，有別於「純正不作為犯（以不作為之方
式實現構成要件，例如聚眾不解散罪）」，與本案有關之「不純正不作為犯（以不作為的方式實現以作為方式所規定之構成要件，其不作為應與作為等價非難之，例如以不餵食餓死嬰兒之方式犯生母殺嬰罪）」，必須先具有「保證人地位」，才有「作為」義務，以防止法益侵害的結果發生，當其怠於履行其防止結果發生之作為義務，致生構成要件該當結果，且反面觀察，一旦其「作為（履行保證人義務）」，幾乎可以確定結果不會發生，方具有「不純正不作為犯」之可歸責性；至於誰具有「保證人地位」而有防止結果發生之作為（保證人）義務，實務與學說一向認為除法律明文規定外，亦應包含由法律規定的實質精神、意旨看來，應負有保護、預防、監督、看管等義務之人，例如出於契約等原因而事實上自願承擔保護義務之保母、救生員、醫生等（最高法院31年上字第2324號判例意旨、林山田刑法通論下冊關於保證人地位之說明參照）。
㈣又即便該當「不純正不作為犯」之歸責要件，如該人並非故
意違反保證人義務（故意者例如前述㈢之生母），仍應進一步檢視其是否符合「過失犯」之歸責要件，亦即，要符合「應注意、能注意而不注意」之要件（刑法第14條第1項），換句話說，依據法令明文規定或社會上共通的行為準則或安全規則，特定人具有注意、避免危險發生之義務，而其日常生活經驗上及當時客觀情狀上確有預見、注意可能（事實上具有防止法益侵害結果發生之可能性），若其不作為（不注意）而發生法益侵害之結果，二者具有「相當因果關係」（指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。最高法院76年台上字第192號判例參照），方能將該犯罪構成要件結果之發生，歸責於具有保證人地位但卻違反保證人義務與注意義務之該人，而謂其乃「過失不純正不作為犯」。
㈤保母的保證人地位（保證人義務）與注意義務：
⒈父母對於出生的嬰幼兒，在其成長至法律上及事實上具備獨
自生存與自理生活事務之能力之前，基於法律規定（扶養義務）及其實質精神，具有保護其生命、身體安全之作為義務，而有保證人地位，但由於社會型態轉變、現代工作日趨複雜、個人自我實現或經濟上之需求等緣故，並非所有父母能夠或願意將時間精力完全投注於嬰幼兒之照顧與保護，而有由本無照顧義務的他人代為履行照顧義務的必要，「保母」之職業即應運而生，而當父母與保母人員達成協議，協議由保母承擔照顧嬰幼兒之責任後，在協議之範圍內（期間、地點、方式等），父母對嬰幼兒之照顧保護義務，改由保母承受，接受該協議之保母，即因此承擔類同於父母之保證人地位，此即通說所謂保母對嬰幼兒係「自願承擔保護義務」而具有保證人地位之原因，因此，當保母於接受他人托嬰而現實上開始執行保母業務時，此時應認為保母已同意並自願承擔等同於父母之照顧保護義務，則在其實際接受托嬰之期間與場域內，自有負擔為嬰幼兒排除生命、身體方面之危難、風險，以確保嬰幼兒身心持續健全生長之作為義務。
⒉在我國欲擔任保母之人，均須報考保母人員技術士技能檢定
，檢定範圍依據「保母人員技術士技能檢定規範」包含職業倫理、嬰幼兒托育導論、嬰幼兒發展、嬰幼兒保育、嬰幼兒衛生保健、嬰幼兒生活與環境及親職教育，於檢定及格後發給丙級技術士證後，方能執行保母人員業務，並有前揭被告蘇昭伶等人所持有之中華民國技術士證影本可佐，顯見規範上要求保母接受檢定目的，即在於認證通過檢定者，均係具備妥善照顧嬰幼兒能力之人，故保母自應具有一定專業性，並非任意之人均得充當之，則保母於接受托育照顧嬰幼兒時，其照顧嬰幼兒之方式，原則上均須與保母出於確保嬰幼兒安全之專業常規相符，以決定有無注意義務之違反。
⒊從而，承上各項說明，保母基於事實上或契約上（如本案）
的原因，接受他人托育嬰幼兒時，即具有保證人地位，並負有確保嬰幼兒安全之保證人義務，亦應以符合專業托育常規之方式提供適切之照護而盡其注意義務。倘因保母之過失而未為符合專業托育常規之行為（不作為），以致嬰幼兒發生生命、安全方面之致命危險，甚至因此導致嬰幼兒死亡，若保母依常規而為（作為），幾乎可以確定此一死亡結果不會發生，且以其職能經驗及當時客觀情狀，確有注意可能，其卻疏於注意、怠於作為，違反保母應盡之注意義務及保證人義務，該保母即應負過失不純正不作為犯之過失致死刑責。
四、被告蘇昭伶應盡其協助廖筱萍照顧李○○之責：㈠按托嬰中心應置專任主管人員一人綜理業務，並置特約醫師
或專任護理人員至少一人；每收托五名兒童應置專任托育人員一人，未滿五人者，以五人計，兒童及少年福利機構設置標準第11條定有明文。此類似「師生比」之規定，其規範意旨，本在於以合理之托育人員及受托育兒童之人數比例要求，確保托育人員有足夠的時間、心力，以合於托育常規之方式妥善照顧自己所負責的兒童，避免發生托育方面的危險，自然寓有如果托育人員需要照顧的兒童超過5人，將無法或難以期待其妥善照顧兒童之意；以本案來說，依據卷內事證，本案當時，李○○所在的「豆豆班」共有7名幼兒，本案托嬰中心派駐專職負責照顧這班的保母就是廖筱萍與蘇昭伶，理論上，其2人應「共同」照顧該7名幼兒無誤，但依據上開「師生比」之規範原因及常理考量，事實上1個保母應該無法同時妥善照顧超過5名的幼兒，則廖筱萍與蘇昭伶對班上7名幼兒有自己的分配（誰照顧哪些幼兒），確實是合於「師生比」想法及事實上可能會有的分工作為，但畢竟廖筱萍與蘇昭伶都是負責「豆豆班」的專職保母，當2人一同在「豆豆班」內值勤時，即便約定好誰照顧哪些幼兒，仍應該本於2人專職負責一班之中心規定，對他方照顧的幼兒，負起協助照顧之責，隨時注意班內幼兒動態並及時補對方之不足或適時提醒對方，當發生需要上前察看、確認幼兒狀況之情形，都應該本於前述協助照顧之責，為必要之作為，以避免班內幼兒發生危險，尚不能以誰是誰照顧的為由卸責，但主要與協助之責，仍應有所區分，才是符合上述規範意旨之合理要求。
㈡證人廖筱萍於案發當日（108年4月1日）第一時間接受警方詢
問，便兩度證稱：李○○「一直以來都是我照顧」，我從他兩個月大照顧到現在11個月大（見偵5626卷第8、12頁筆錄），都明確指出李○○是廖筱萍負責照顧的嬰兒，合於廖筱萍於原審審理中以證人身分具結證稱：蘇昭伶不會照顧到李○○，李○○是我專屬照顧，這是我和蘇昭伶說好的，我們兩個老師自己說好就好，因為專屬才能知道小孩狀況；一班有2個幼保員好像是比例的問題，1比5等語（見原審卷二第201至204、211頁筆錄)，亦與被告蘇昭伶始終辯稱：我和廖筱萍雖然都是「豆豆班」保母，但我們有分配小孩，李○○是廖筱萍負責照顧，我是負責其他小孩等詞一致，且依據前述㈠之說明，廖筱萍與蘇昭伶如此內部分工，既不違反本案托嬰中心要其2人共同負責一班之工作要求（檢察官並未舉證中心有要求不能這樣做），亦符合前述「師生比」規範意旨及一人能力有限不可能同時照顧超過5個嬰幼兒的常理，反而2人一同照顧7人，不做內部分工，事實上更容易有一忙起來就漏掉誰的安全顧慮，自應採信其2人前揭內部分工之陳述為合理。
㈢雖被告蘇昭伶確實自108年2月11日起至同年3月26日止，多次
在李○○之聯絡簿上記載李○○之健康、情緒、飲食、學習狀況、來園紀錄表、體溫量測、換尿布及大小便訓練、睡眠時間等與家長聯繫事項，並於「老師簽章」欄處蓋印達20餘次，有告訴人提供之李○○之寶貝生活紀錄影本附卷可查（見原審卷一第461至476頁），但觀察該等生活紀錄，亦有多日「老師簽章」欄上蓋有廖筱萍的章，而蘇昭伶於本院審理中供稱：當時我們有更小的嬰兒，要在比較大的小朋友睡覺的時間要喝奶，當時要有一個老師去處理文書，所以廖筱萍留在裡面看睡覺的小孩及餵奶，由我去處理文書的部分，所以廖筱萍讓我處理文書、聯絡簿，她來餵奶；「（問：簽名表示孩子是你照顧，是否如此？）那時候不一定是這樣，沒有誰負責的小孩就誰寫聯絡簿。大部分是廖筱萍唸給我寫，是廖筱萍照顧的，我要問她狀況如何，是我的筆跡，但狀況是我寫的，家長也會看到名字與寫的筆跡不一樣也很奇怪」（見本院卷二第199、200頁筆錄），其所述合於文書呈現之內容，並未違反一般常理，且合於廖筱萍於原審所證稱：李○○從進來到洗澡、吃東西、換尿布都是我在顧，直到下班，蘇昭伶要寫聯絡簿，我會把狀況跟蘇昭伶說，蘇昭伶坐在角落寫聯絡簿，真的我忙不過來，才放下聯絡簿，先來照顧嬰兒（見原審卷二第211、212頁筆錄），則2人雖一同負責「豆豆班」保母事務，但仍會就文書作業或誰照顧哪個小孩等細項工作約定分工、互助之方式，尚不違背廖筱萍前揭證述李○○一直都是由其照顧之證詞，自不應以蓋印多寡來推認其證詞或蘇昭伶此部分答辯即為不實。
㈣又雖廖筱萍曾於108年6月13日偵訊中以被告兼證人身分具結
證稱：我與蘇昭伶一同照顧10個0至1歲的小孩，我跟蘇昭伶講好了，我們沒有分，就是一起照顧（見偵5626卷第165頁筆錄），確有偵、審證詞前後不一之情形，然廖筱萍於案發後第一時間已然知悉李○○死亡後，就當場兩度為㈡之警詢陳述，其內容亦因此可能使自己必須獨自承擔李○○死亡之責任，反而到了上開偵訊時，說法變成與蘇昭伶一起照顧、沒有分，但同時廖筱萍陳稱：之前警詢所述均實在，同時又不確定自己是否要認罪，稱要與律師討論後再具狀表示（見同偵卷第167、171頁筆錄），都可明顯見到廖筱萍該次偵查中作證時已在衡量其自己訴訟上利害關係之跡象，反而廖筱萍於己身刑責確定後，於原審作證時所言，較無這方面的顧慮，再結合前述「師生比」規定的應然與實然，本院認為廖筱萍警詢及原審之證詞，較符合案發時之實際照護情形，而為可信。
㈤至於徐育質雖曾於警詢時陳稱：蘇昭伶與廖筱萍共同照顧「
豆豆班」的7、8位小朋友（見他3057卷第277頁筆錄），但徐育質應係陳述2人一同負責「豆豆班」之事實，因其另於警詢時陳稱：李○○今日主要是由廖筱萍老師照顧（見偵5626卷第28頁筆錄），廖筱萍於原審亦證稱：李○○是我專屬照顧，沒有跟徐育質講，但她應該知道，因為她每次有看到的話，就是我在顧李○○（見原審卷二第204、205頁筆錄），二人說法一致，自不能以徐育質一度稱是「共同」照顧的用語，便認為蘇昭伶、廖筱萍就班內嬰幼兒照顧沒有主要、協助之分工。
㈥參以本院審理時，先前曾任職本案托嬰中心之保母，即證人
張靜榕到庭證稱：當時有1比5的規定，如果當超過5個小朋友需要第2名老師時，在同一個房間裡，會由老師們自己協調分工；「（問：因為你剛才說老師都專注負責自己的小朋友，如果當一個房間有兩個老師時，是兩個老師分別各自照顧自己的小朋友，還是兩個老師會自己協調還是其他狀況？）依我當時的情況，我是跟我的搭檔老師互相協調，假如是10個孩子，雖說聯絡簿各5個人自己寫，但在同一個環境，我們還是會互相照顧對方的孩子，例如老師去用餐、上廁所，我們還是會幫忙照顧對方的孩子」，托嬰中心這邊沒有特殊要求；「我是剛成立就進去的老師，後來進來的老師，我會先讓他選擇，如果7個孩子，我承擔4個，他3個，並讓他先挑選，看他可以照顧哪個，我當時沒有那麼明確區分，因為在同一個教室，如果孩子跌倒，如果不是我的範圍，我還是會照顧他，如果老師在忙，而孩子需要吃藥，我還是會去照顧他。實際上的作法，要區分是很難的...看到就會去幫忙」；我們不會太過雞婆去介入主要照顧老師照顧小孩的過程，只要判斷孩子是可以的，沒有一些被照顧的疑慮，或注意力沒有被吸引，就不會去介入等語（見本院卷二第127、1
29、130頁筆錄）；證人劉淑美亦同庭證稱：我任職期間與我搭配的就是蘇昭伶，我們在同一個教室，會各顧各的，如果要離開，才會請同教室老師幫忙看一下（見同卷第136頁筆錄）。則依其等與本案毫無利害關係之證詞，仍可佐證負責同一班的蘇昭伶、廖筱萍有前述分配小孩專責照顧之內部協調，應非臨訟捏造的卸責之詞，且不違反本案托嬰中心之規定，但無論如何，同教室的老師都應該互相幫忙，孩子有需要的時候，就不會再強分你我，而是相互支援，符合本院前述認定，可為明確佐證。
㈦是以，起訴書犯罪事實欄雖稱「蘇昭伶為共同照護李○○之保
母」，但依據檢察官之舉證，應認定蘇昭伶與廖筱萍經由本案托嬰中心指派共同負責李○○所在之「豆豆班」各項事務，但2人就李○○等7、8名班內嬰兒之照顧或填寫聯絡簿等事宜，仍有其內部分工，李○○原則上是由廖筱萍專責照顧，但蘇昭伶仍應本於2人負責一班之工作指派，協助廖筱萍妥善照顧廖筱萍所負責之李○○等嬰兒（反之亦然），互相支援、補對方之不足，方符合其等受指派且承諾之工作範圍，檢察官上開認定，應進一步釐清、補充。
五、被告蘇昭伶違背其保證人義務及注意義務：㈠前四已提及，本案托嬰中心就「豆豆班」之嬰幼兒照護，之
所以一班設置2名保母，除1：5的「師生比」法規要求外，客觀上本有希望2人相互支援、協助彼此之意，是即便廖筱萍、蘇昭伶自己有上開分配誰專責照顧誰的內部約定，不違背中心要求，但仍不能以此作為自己對他方專責照顧的小孩毫無照顧責任之藉口，尤其，觀諸「豆豆班」之實際教室空間狀況，依據卷存監視器擷圖，該教室並不大，嬰兒床都放放置在四周，中間地上有兩張軟墊，讓保母及小孩可以就地躺睡、行動，沒有任何視線上的阻隔，任一保母對於班內所有小孩的動態都可輕易查見、感知，而非前不知後、左不知右、你不知我的狀態，如此空間配置，更能利於班內2名保母互相支援、補對方之不足或疏忽，符合前述2人一同負責一班之規劃原意，則保母對另1名保母照顧小孩等作為推稱不知，並不合理。
㈡再承二、三之所述，廖筱萍本於「豆豆班」專責保母之身分
，又係其與蘇昭伶自行內部分工後，承諾專責照顧李○○，本應於李○○在班期間，以安全妥當、符合照護嬰幼兒常規之方式照顧李○○，而依其身為領有證照之專業保母職能，及其案發前持續照顧李○○之客觀情形，並無不能注意或當下無法妥善照顧李○○之特殊情狀，竟只為使李○○順利及早入睡，而有事實欄所載顯然不當且危險之長時間壓制行為，直接導致李○○呼吸受阻、窒息、昏迷（不動）而終至呼吸衰竭死亡，其過失致死之責，並無疑義（原審法院已另案判刑確定）。
㈢就被告蘇昭伶而言，其同樣受僱於本案托嬰中心，受指派為
「豆豆班」專責保母，而對李○○等班內嬰幼兒具有自願承擔照護義務之保證人地位，雖其與廖筱萍自行內部協調分工後，係由廖筱萍專責照顧李○○，但蘇昭伶仍應本於協助廖筱萍之義務，幫助廖筱萍一同以安全且合於照護常規之方式妥善看顧包含李○○在內廖筱萍所負責之嬰兒，基於一班（超過5人）配置2名保育員之規劃用意與法令意旨，本不因前述2人自行協議分工而解免蘇昭伶之保證人地位與保證人義務，是其辯護人主張蘇昭伶對李○○欠缺保證人地位、無作為義務云云，為本院所不採；又以案發前、中、後教室內監視器所拍得之影像而論，雖然李○○一直是由廖筱萍哄睡，但廖筱萍就在旁邊地墊、不曾離開過教室，眼神更曾看向廖筱萍以龐大身軀整個包覆住李○○（偵3223卷第20頁擷圖），而跟蘇昭伶自己只是躺趴在嬰兒身旁明顯不同，實際上，廖筱萍此後就開始有前述持續近19分鐘危險壓制之行為，並因而使李○○多次身體扭動、掙扎，以結果回推及法醫回函之意見，當然是李○○呼吸持續受阻之明顯不適反應，廖筱萍尚且於警詢中證稱：當時李○○被我壓住手腳有掙扎及尖叫（見偵5626卷第13頁筆錄），再參以臺北市政府社會局兒童及少年保護案件調查報告之記載略以：「當日約1點多進去活動室，因忙安撫連童，未注意廖君（即廖筱萍）照顧狀況，但見廖君已壓在案主身上，案主有蠕動及有急促的哭聲類似孩子被打的哭聲，之後就沒聽到聲音了，但因廖君背對著，無法清楚看到孩子被壓的狀況」（見偵5626卷第135頁），蘇昭伶亦坦認有在上面簽名，且稱：該內容是我跟社工人員訪談，依我當時的印象所述由社工幫我記下來的（見原審卷一第408頁筆錄），蘇昭伶於本院審理中推稱其沒有注意李○○有無哭鬧云云，與其第一時間在社工面前的陳述不符，但終究，蘇昭伶始終供稱先前就知道廖筱萍會有這樣「不當」照顧李○○之行為（如本院卷二第201頁筆錄），班內老師也應於嬰幼兒睡覺時，「隨時注意」嬰幼兒情形，不因李○○已會自己翻身而不完全禁止趴睡有所不同（參原審卷一第283頁之本案托嬰中心之員工標準作業流程），則縱使蘇昭伶當下亦忙著照顧其他嬰兒，且視線或有被廖筱萍身軀擋住而無法明確看到李○○之狀況，但憑上開李○○動靜、廖筱萍危險壓制時間很長、蘇昭伶從未離開教室，及蘇昭伶所照顧之嬰兒並無立即危險狀況將致蘇昭伶完全無法分神、出聲（只是睡著或需要哄睡）等客觀事實，蘇昭伶仍應本於同班互相協助、支援之專業保母職能與應有的警覺性認知，出言提醒甚至制止廖筱萍或起身察看李○○狀況，盡其注意義務與為防果行為之保證人義務，而其並無任何不能注意之客觀情事，卻仍怠於盡其義務、毫無作為，自案發當日下午12時59分起至2時16分許，逾1小時之期間，均未至李○○身旁察看，此有原審勘驗筆錄為憑，則蘇昭伶任憑廖筱萍持續壓制李○○、使李○○保持危險的趴睡姿，終致李○○呼吸衰竭死亡，正面來看，蘇昭伶的不作為，與廖筱萍危險壓制的作為，共同肇致李○○窒息死亡，別無其他因素介入或干預因果歷程，皆是致生李○○死亡結果之原因，反面來看，畢竟，從廖筱萍開始壓制李○○到教室外旁人進教室發現李○○異狀為止，已經過1個小時了，並非廖筱萍一行為便致死，或廖筱萍近19分鐘結束壓制後便來不及急救，因呼吸受阻到窒息死亡，有其醫理上之持續性，前揭法醫回函已說明清楚，則廖筱萍不如此做，或蘇昭伶及時留意提醒或制止，客觀上2人都將可提早發現李○○所處之呼吸受阻狀態並加以排除，即便李○○已達昏迷程度，仍可馬上施救，依通常事理來看，幾乎可以確定李○○死亡之結果將不至於發生。從而，蘇昭伶違背注意義務與保證人之作為義務，且其不作為與李○○窒息死亡之結果具有明確因果關係，亦具備作為與不作為之等價性，依據三之歸責說明，被告蘇昭伶自應與廖筱萍共負過失致死之責，其辯護人辯稱無法確定李○○是否於廖筱萍壓制期間就已窒息死亡，蘇昭伶沒有防果可能性云云，忽視廖筱萍壓制李○○長達近19分鐘之久之事實及蘇昭伶之不作為導致有效急救之可能性喪失，辯護人另又辯以從蘇昭伶角度看不到小孩云云，忽視李○○動靜本為蘇昭伶可輕易查知且其視線上已有發現之事實，皆無從為有利蘇昭伶之認定。
六、綜上所述，被告蘇昭伶過失不作為致令「豆豆班」之李○○因主要照顧之保母廖筱萍危險壓制行為窒息死亡，應同負過失致死之責，業已事證明確，被告蘇昭伶及其辯護人之辯解不可採，其犯行已堪認定，自應依法論科。
參、論罪：
一、被告蘇昭伶行為後，刑法第276條規定已於108年5月29日修正公布並於同年月31日生效，將其中第2項之「從事業務之人，因業務上之過失，犯前項之罪者，處5年以下有期徒刑或拘役，得併科3,000元以下罰金」規定予以刪除，但刑法仍有過失致死罪，並非犯罪後法律已不處罰其行為，故仍應為新舊法之比較。
二、被告蘇昭伶之行為，於刑法修正前應適用之規定為修正前刑法第276條第2項，於刑法修正後，應適用者為修正後刑法第276條，該規定為「因過失致人於死者，處5年以下有期徒刑、拘役或50萬元之下罰金」。修正後之最重主刑與修正前之業務過失致死罪相同，且修正前之規定僅得選科徒刑、拘役刑，修正後適用之法律尚可選科罰金刑，又修正前可併科罰金，修正後並無併科罰金之規定，依刑法第35條第3項規定，修正前適用之規定無可選科罰金主刑，並有併科罰金主刑者，應較為重，故修正後之刑罰較輕，較有利於被告蘇昭伶，本案自應適用修正後刑法第276條之規定論處。
三、是核被告蘇昭伶所為，係犯現行即修正後刑法第276條之過失致人於死罪。檢察官於起訴書未為新舊法比較，認其涉犯修正前業務過失致死罪嫌，容有誤會，原審及本院皆已告知罪名，自應逕為正確之論罪科刑法條適用。
乙、被告黃祥官、徐育質無罪部分：
一、公訴意旨略以：被告黃祥官為本案托嬰中心之實際負責人，告訴人蕭○蓉與本案托嬰中心簽立托育契約，約定由黃祥官提供李○鴻、蕭○蓉所生之子李○○日間照顧，被告徐育質自105年11月間起受僱於本案托嬰中心，擔任主任職務，負責事務分配、行政管理與工作監督等業務，並於現場實際負責托嬰照護，黃祥官、徐育質明知受託照護之「豆豆班」李○○毫無自主、自救能力，依兒童及少年福利與權益保障法第51條之規定，不得使其獨處或由不適當之人代為照顧，且對廖筱萍負有監督之責，並負有對李○○提供安全服務之作為義務，且依當時情形亦無不能注意之情事，竟未善盡監督之職，於108年4月1日13時7分起，默許廖筱萍以身體壓制李○○，並以雙手環抱李○○頭部長達19分鐘之方式安撫李○○入睡，疏未注意使李○○呼吸保持暢通，使李○○因呈現趴睡姿態及頭頸背部悶壓，而呼吸困難、窒息，同日14時許，經廚工吳秀珠察覺有異，回報徐育質，將李○○緊急送醫，仍於同日15時29分許，經醫院宣告到院前死亡。因認被告黃祥官、徐育質均涉犯修正前刑法第276條第2項業務過失致人於死罪嫌（檢察官誤用法條部分，已如前述，是以下皆以過失致死罪嫌論之）。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實。又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。而事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎。再認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據。而認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內；然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在，致無從為有罪之確信時，即應為無罪之判決。且刑事訴訟法第161條第1項規定，檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服法院之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪之諭知。
三、公訴意旨認被告黃祥官、徐育質涉犯前揭罪嫌，無非係以：被告2人之供述、同案被告蘇昭伶之供述、另案被告廖筱萍另案及本案之供述、告訴人李○鴻、蕭○蓉之指訴、證人吳秀珠之證詞、相關保母、主任徐育質之保險對象歷史資料查詢、勞保資料查詢及中華民國技術士證（保母人員）影本、李○○成長記錄本、雙方托育契約影本、現場監視錄影光碟及勘驗筆錄、國防醫學院三軍總醫院死亡通知單與診斷明書影本、法務部法醫研究所解剖鑑定書暨鑑定報告書、相驗與解剖照片、相驗屍體證明書，為其論據。
四、被告方面之答辯：㈠訊據被告黃祥官堅詞否認犯行，辯稱：我雖然是本案托嬰中
心負責人，但因為我本身沒有證照，依法不得作托育任何事務，所以我有委託資深專業人員擔任督導，巡查各個園所，督導之下有主任，主任的工作是綜理園區內日常事務，本案托嬰中心雇用的員工都有合格證照，也有定期施以教育訓練及考核，師生比也是合法的，本案發生之前，本案托嬰中心未曾因不當照顧嬰幼兒而遭主管機關裁罰過，也沒有員工或家長向我反映過類似的情況，我應該沒有過失等語，辯護人則為其辯稱：黃祥官對於廖筱萍之行為完全不知情，也非可得而知，本案托嬰中心在設立及招聘上，全都是招聘有合格證照的保母，環境、師生比都符合規定，也有進行教育訓練和考核，並無任何作為義務之違反或預見可能性等語。
㈡訊據被告徐育質亦始終否認有過失，其辯稱：本案發生前我
有看過一次廖筱萍抱著李○○並壓著他的頭，我有進教室和廖筱萍說不行這樣，我也有向督導李瓊珠反應，之後我都沒有看過這樣的情況了，我平常的事情真的太多，沒辦法及時看教室監視器畫面等語；其辯護人則辯以：徐育質平時主要負責行政文書作業，無法時刻監督保母舉動，不應科以其過重之注意義務及責任；廖筱萍及李瓊珠否認徐育質曾反應廖筱萍不當照顧小孩的行為，都有規避自己責任之可能，難認可信，徐育質既已告誡過廖筱萍，又不曾再看到廖筱萍有這樣的作為，案發當天忙於電腦文書作業而未特別切換到「豆豆班」之監視器畫面，致不及發現李○○異狀，經人通報後已及時處置，並無違背注意義務或保證人義務之情事，難認應負刑責等語。
五、不爭之客觀事實及歸責之標準：㈠被告黃祥官為本案托嬰中心之實際負責人，告訴人蕭○蓉於10
7年6月25日與本案托嬰中心簽立托育契約，約定由黃祥官提供李○鴻、蕭○蓉所生之子李○○日間照顧，被告徐育質則自105年11月間起受僱並擔任本案托嬰中心主任，負責監督、管理保母與處理行政事務等業務，108年4月1日13時7分起，廖筱萍以事實欄所載方式危險壓制李○○入睡達約19分鐘之久，疏未注意使李○○呼吸保持暢通，使李○○因當下及此後皆呈現趴睡姿態及頭頸背部悶壓，而呼吸困難、窒息，同日14時16分許，經廚工吳秀珠察覺有異，回報該中心主任即被告徐育質，將李○○緊急送醫，但仍經醫院宣告到院前死亡，此等事實皆為被告黃祥官、徐育質所不否認，並有前揭甲所示各項證據為憑，被告徐育質亦自承：本案以前我在本案托嬰中心信義所當了6年的老師，後來到這裡擔任1年的老師，再當差不多1年的主任（見原審卷二第215頁筆錄），且其於私立科技大學4年制之嬰幼兒保育系修業期滿成績及格畢業後，又取得臺北市政府兒童及少年福利機構主管人員訓練結業證書（見同卷第19、21頁之學位證書及結業證書），可證明徐育質此前之工作經驗與保母照護、主管方面之專業知能，於本案並無疑義。㈡承前甲、三關於過失不純正不作為犯的本案歸責說明，「不
純正不作為犯」，必須先具有「保證人地位」，才有「作為」的保證人義務義務，以防止法益侵害的結果發生，當其怠於履行其防止結果發生之作為義務，致生構成要件該當結果，且反面觀察，一旦其「作為（履行保證人義務）」，幾乎可以確定結果不會發生，方具有「不純正不作為犯」之可歸責性；至於過失犯，則係依據法令明文規定或社會上共通的行為準則或安全規則，特定人具有注意、避免危險發生之義務，而依其日常生活經驗及當時客觀情狀，確有預見、注意可能（事實上具有防止法益侵害結果發生之可能性），但其卻疏於注意，如係因怠於履行作為義務（不作為），因而發生法益侵害之結果，便同時該當「不純正不作為犯」。
㈢檢察官起訴被告黃祥官、徐育質未善盡監督廖筱萍之責，負
有對李○○提供安全服務之作為義務，卻過失不作為，未事先禁止廖筱萍以危險方式照顧嬰兒，「默許」廖筱萍於案發當日以此危險壓制之方式照顧李○○，涉犯過失致死罪嫌。其歸責基礎仍係主張被告黃祥官及徐育質，同被告蘇昭伶，皆係「過失不純正不作為犯」，但即便具有保證人地位及保證人義務，仍須有防果可能性（一旦作為，幾乎確定法益侵害結果不會發生），且即便具有注意義務，亦應確認是否當下處於能注意（能避免結果發生）之狀態，及其不作為與結果之發生是否具有「相當因果關係」。再依據二所言舉證責任分配，此等構成要件事實，為檢察官之舉證義務，如檢察官無法提出足夠的積極證據，並排除可對被告為有利認定之可能性，使本院形成無合理可疑之確信，自應認定相關被告罪嫌無法證立。
㈣依據卷內事證，以李○○窒息致死之本案事實（結果）為中心
，關係最近者乃專責照顧李○○但卻採取危險壓制方式照顧的保母廖筱萍，次之者為一同負責「豆豆班」應協助廖筱萍妥善照顧李○○卻疏未為之的保母蘇昭伶，再次之者為負責監督保母的主任徐育質，徐育質以上，本案托嬰中心另設有督導李瓊珠，該中心最高實際負責人則是黃祥官；廖筱萍過失致死、蘇昭伶過失不作為致死之刑責，皆經另案或本院前揭甲之認定確認無誤，有疑者乃徐育質與黃祥官（同樣有監督之責之李瓊珠卻自始未經追究或起訴），但可由上開關係得知，「過失不純正不作為犯」的刑事歸責，勢必得明確畫出一條線，並非與事件或構成要件結果有關係者，皆應令負刑事責任，在非故意犯罪而沒有共同正犯「責任共同」、幫助犯「從屬原則」適用之情形下，相關人等是否該當上述「過失不純正不作為犯」之歸責要件，皆應逐一檢視，且基於刑法謙抑性及刑罰最後手段性，刑事有罪門檻如上，即便相關人等不具備刑事責任，亦不代表就沒有其他行政處罰或民事賠償責任，均先予敘明。
六、被告徐育質部分：㈠被告徐育質於原審自承：我擔任托嬰中心主任期間，不只要
負責督導蘇昭伶、廖筱萍的工作，還要督導「小豆芽」和「大豆芽」班的老師（見原審卷二第215頁筆錄），核與證人廖筱萍於原審審理時證稱：在我負責照顧「豆豆班」嬰幼兒這段期間，本案托嬰中心的主任是徐育質，主任是負責監督保母的工作，要求我們保母要把小孩顧好等語相符（見同卷第194至195頁筆錄），再參以本案托嬰中心人事規章，記載略以：「工作職掌⑴主任：A、一般行政：…人事管理業務之辦理；B、人事方面：a、甄聘、考核工作人員b、工作人員之工作分配、協調與督導…C、幼兒方面：a、幼兒健康安全的督導與管理…h、機動支援幼兒教保工作…」（見同卷第11至15頁)，足徵徐育質任本案托嬰中心主任一職，負有督導本案托嬰中心托育人員之責，在保母照護嬰幼兒之過程中，適時糾正、提醒、改進及注意保母工作之狀況，確認保母之托育行為係符合確保受托育嬰幼兒安全生長之專業常規，是以，徐育質基於與該托嬰中心之工作契約承諾，對於廖筱萍、蘇昭伶等本案托嬰中心內保母具有監督義務，與保母同有於中心工作（嬰幼兒受托育期間）確保嬰幼兒身心持續健全生長之作為義務，是其具有「保證人地位」無誤；再本於現行法規對於保母證照之要求、托育中心「師生比」等軟硬體方面之規定，徐育質身為主任，自應於職掌範圍內注意所監督之保母之托育行為必須安全、妥當，因而負有注意義務。㈡然而，針對是否事前監督有違失部分，亦即是否知悉廖筱萍向來都有相對危險的照顧嬰幼兒方式及知悉後如何處置：
⒈被告徐育質曾於原審供稱：本案發生前我有看過1次廖筱萍對
李○○抱著並壓他的頭，我有進去跟廖筱萍說不能這樣，我也有向督導李瓊珠反應過，李瓊珠就請我再觀察，我後來都沒有再看到這樣的情況（見原審卷一第261頁筆錄）；於本院亦供稱：我於108年1月左右有在巡教室時看到過1次廖筱萍用環抱在懷裡的方式哄小朋友睡覺，整個頭遮住孩子的臉，我覺得很危險，我還跟她說過重話，也跟李瓊珠反應過，李瓊珠請我再觀察，我也有跟蘇昭伶說你要看著廖筱萍、要跟我講，之後有一陣子我都有在觀察，但很長時間沒有再發生過，廖筱萍也沒有在我面前再有類似的行為出現，我以為廖筱萍已經改善了等語（見本院卷一第212頁、卷三第51、52頁筆錄），則依徐育質院訊歷次一致之所述，其於案發前確實看到過廖筱萍有類似本案案發當時所採取之壓制小朋友入睡行為，並以告誡廖筱萍、請同班的蘇昭伶協助提醒、向督導李瓊珠反應、再為巡視察看等作為，則是否能認定被告徐育質事前未盡監督之責，確有疑問。
⒉事實上，李○○已是可自行翻身的嬰兒，所以依據員工標準作
業流程，並不禁止趴睡，而廖筱萍照顧李○○哄其入睡之方式之所以危險，依李○○窒息身亡之身體機轉歷程及其結果回推，關鍵在於廖筱萍所施加之力道大小、時間長短及是否有因身體壓制、環抱或整個頭遮住小朋友臉（其等偵查中所稱之「壓頭」），而致阻礙嬰兒自主呼吸，則廖筱萍每一次外觀看來類似之照顧舉動，未必都有導致李○○呼吸受阻甚至窒息之危險，但確實案發當天因廖筱萍包覆過密、施力過猛、時間過長、未確實留意李○○呼吸狀況又任令持續趴睡而發生憾事，則在法規或員工標準作業流程並未定義何謂危險哄睡行為之情形下，端賴保母本其專業知能及警覺性，臨場進行判斷、操作，自難僅因廖筱萍先前曾有過類似的行為，便如檢察官於起訴書犯罪事實欄所言徐育質甚至黃祥官應「禁止」由不適當之人即廖筱萍照顧中心嬰兒，徐育質若僅是出言提醒、告誡不能這樣，能否遽謂主任監督不周，檢察官並未提出符合法規之標準監督方式及其依據，自不能逕行認定之。⒊再者，關於徐育質提到的3人，證人廖筱萍於原審結證稱：徐
育質會不定時巡視教室，但次數不常，因為她很忙，「（問：徐育質知道你這樣子照顧嬰幼兒，她有跟你說不要這樣子照顧被害人嗎？）我沒有印象。時間過太久，我不能說謊，我只能說我沒有印象」（見原審卷二第207頁筆錄）；證人李瓊珠則同庭結證稱：本案托嬰中心有規定若主任發現保母有不當照顧嬰幼兒情事，應往上向主管報告，我是徐育質的直屬上司，印象中徐育質只有一次和我反應過不適任人員，是因為那個老師無法進入狀況，「（問：徐育質有無跟你反應過廖筱萍會用壓制的方式讓嬰兒入睡？）其實我沒有印象」，在本案發生前我不知道廖筱萍會用壓制的方式讓嬰幼兒入睡；「（問：徐育質證稱她有向你反應過，妳請她再觀察看看，妳有無印象？）我沒有印象」，「（問：徐育質曾跟妳反應過關於廖筱萍有照顧小孩不當的情況？）沒有」等語（見同卷第239至241頁筆錄），但證人蘇昭伶則於偵訊中結證稱：「我知道廖筱萍會這樣哄李○○睡覺，我有叫廖筱萍不要這樣，我覺得不需要這麼強硬的叫李○○睡覺，可能躺著拍拍就好，所以之後我有跟主任徐育質報告這件事，之後徐育質就說她會處理，應該有去跟廖筱萍講，因為那一天我有看到主任有進來跟廖筱萍講李○○睡覺的事情，但我沒仔細聽」（見他3057卷第369頁筆錄）。依據上述證詞及其等於本案之關係，蘇昭伶稱徐育質應該有跟廖筱萍講過，廖筱萍雖說沒有印象，但也表示時間過太久，則廖筱萍應係無法確定徐育質有沒有來講過，而李瓊珠雖稱徐育質沒有反應過，但顯然徐育質若曾反應過，李瓊珠卻無上報等作為，可能致令其本身亦被追究監督不當之責，其與徐育質顯然具有訴訟上之明確利害關係，類此證述即便經過具結，仍應有其他補強證據作為佐證以確認證人所述是否實在，但檢察官並未就此提出有力之補強證據，亦未說明法規就此類監督保母事務究應如何處理之相關規定（例如一定要在何文書上揭露），李瓊珠證詞並無明確補強，卷內又有蘇昭伶對徐育質有利之證詞，自不能因為廖筱萍沒有印象、李瓊珠說沒有，便認為被告徐育質前揭⒈之供述不實，是應對被告徐育質為有利認定（事前並未監督不周）之可能性確實存在，檢察官並未舉證予以排除之，本院自無法為此事實認定。
⒋至於被告徐育質到底應該何時、多久巡視教室幾次？如何謂
之加強巡視？其辦公桌上的教室監視器畫面因與文書作業共用螢幕，其應多久切換一次？當下若沒有監看到，事後多久以內應回放查看（錄影檔案存放15天）？全部都應回放查看還是如何抽檢？檢察官並未具體說明法規有何規定，卷內並無中心主任就此應如何行事之標準作業流程（SOP，參原審卷一第283至317頁），被告徐育質又陳稱：我工作大部分是行政工作、照顧小孩為輔，在老師休息、請假時支援老師，抽時間巡教室，內規沒有規定應該多久巡視一次，我習慣早上來先看一看，之後就進辦公室做行政工作，老師若有問題會來找我，下午去上廁所也會看一下等語（見本院卷三第50至52頁筆錄），其作法並未明顯違背類似中階主管工作之社會常態，則本院亦無法透過這些不確定且無法說明SOP之間接事實來論證被告徐育質事前有何監督不周之處。
㈢針對案發當時之注意及避免李○○窒息死亡之可能性：
依據本院甲之認定，廖筱萍於案發當日在「豆豆班」教室內對李○○以前揭危險壓制繼又任令其趴睡，導致李○○呼吸受阻後窒息而死，期間並無其他老師或員工上前干預或查看李○○情形，始終在同教室的蘇昭伶如此，不在同一教室而係在自己辦公室內的被告徐育質亦是如此，蘇昭伶有其過失不作為致死之責，但徐育質呢？經查，證人李瓊珠於原審作證時，當庭於本案托嬰中心之平面圖上標記徐育質之辦公室及李○○所在教室，二者位於直角牆壁兩側（見原審卷二第31頁平面圖），李瓊珠證稱：從徐育質辦公室門口走到嬰兒室教室，大約10到15步距離，若平時沒有放音樂、教室門沒關，是可以聽到孩童哭聲的（見同卷第240至241頁筆錄)，可見徐育質辦公室跟「豆豆班」教室相隔不遠，然終究是不同空間，即便是蘇昭伶所講過李○○過程中曾有「蠕動及有急促的哭聲類似孩子被打的哭聲」，其音量動靜縱可被教室內緊鄰在廖筱萍、李○○身旁的蘇昭伶聽見，但能否真的傳到徐育質辦公室而讓徐育質也聽見？卷內並無積極證據可查，又卷內曾有關於中心是否於午休期間在教室內播放音樂，導致足以遮蓋住嬰幼兒之哭聲乙節之爭點，檢察官並未充分舉證說明，徐育質則稱是個別老師放輕柔的音樂適合讓小朋友睡覺（見本院卷三第53頁筆錄），自亦無法從這點認定徐育質究竟有無實際聽到「豆豆班」教室內李○○趴睡時之動靜聲響，或認定何人於午休時放音樂不妥；此外，法規或中心規定裡，徐育質並未被賦予只要有保母（廖筱萍或何人）在照顧嬰兒或是哪個時段（午休期間）必定要巡查教室或打開監視器畫面及時監看之義務，則其當下確實可能如其所述忙著在自己辦公室內處理文書作業而未將電腦螢幕切換到「豆豆班」等教室內之監視畫面（包含書面答覆行政機關詢問、查看老師回報的小朋友健康狀況或聯絡簿等），故未能及時查見廖筱萍在教室內的危險舉動，且在還沒有發生憾事之前，當天與先前尋常的每一個工作天，並無任何不同，李○○窒息死亡之前，並未發生任何足以讓徐育質提高警覺之特殊狀況，依據合理的風險控管與行業特性，保母照顧他人受託之嬰兒，固然神聖、任重，但亦不可能要求托育中心監督保母之人分分鐘都必須時時監看保母動靜而不能兼做其他事務，徐育質利用尋常午休時間，處理亦係其分內之文書事務，自難認有何違背工作職掌或不知輕重緩急之處。是以，依據現有卷證，在徐育質當下未能親自見聞到廖筱萍有上開危險舉動，又無法具體認定徐育質當時應巡視或查看監視器畫面而未查看有何違背監督保母之義務違反，自難認為徐育質於案發當時客觀上「能注意（預見）」卻怠於注意（未採取必要防果措施）而令負過失不作為致死之責，蓋如前所述，即便有保證人地位與保證人義務，仍應另行檢視有無注意義務的違反而該當過失犯之歸責要件，檢察官就此部分之舉證及說明並非足夠，本院無法形成確信。
㈣訴訟參與人之代理人雖主張：依據蘇昭伶、廖筱萍之偵訊證
詞，徐育質自己也有不當「壓頭」強制小孩午睡的行為，然此部分並非檢察官所認定徐育質疏失之所在，亦非與本案憾事之間有何明確因果關係，若欲以此推認徐育質監督不周未盡管理之責，仍須其他補強，但徐育質始終否認其認同這種行為，檢察官就必須排除此一可能性，然檢察官未為相關舉證或補強，本院無法為此推認，併此指明。
㈤從而，依據檢察官之舉證，尚難認定被告徐育質事前或案發
當時有何監督不周或能注意卻怠於注意不作為之情形，此部分容有對徐育質為有利認定之可能性，其過失致死罪嫌自無法充分證明。
七、被告黃祥官部分：㈠刑法上過失犯的注意義務違反，是指行為人認識具體行為對
於法益的危險性，且應對其危險行為採取足夠的安全措施或放棄其行為；行為人是否負有注意義務，則應就法律、契約、習慣、法理上所發生之義務綜合判斷之。被告黃祥官為本案托嬰中心之負責人，對於其雇用之保母，應負監督管理之責，乃屬當然；又證人李瓊珠證稱：黃祥官是負責人，若主任有向我反應托嬰中心發現不適任的職員，或是家長對於園區內托嬰事務有負面反應，或主管巡視托嬰中心發現有狀況，會往上報給黃祥官，黃祥官也會定期召開主管會議，他都會到場，討論教育訓練事宜還有人事、大型活動規劃、招生方向等語（見原審卷二第238至239頁筆錄) ，足見黃祥官除監督管理員工外，尚負責處理本案托嬰中心之內外行政事務，但顯然不包含需要專業證照的保母工作本身，黃祥官亦稱其都是按規定聘有證照的保母，必須確保「師生比」不能開天窗，都是在處理不需要證照的後勤事務，甚至不相關的人包含其自己都不應該隨意進入中心，以避免感染（見本院卷二第203頁筆錄），則黃祥官對於本案托嬰中心所聘僱之保母照顧個別嬰幼兒，是否均能認識特定保母之具體照顧行為對受托育嬰幼兒生命、身體安全有危險性，並於認識到危險性後採取必要的安全措施，尚不能逕以其負責人應綜理並決定一切之身分認其必然有何經營或監督上注意義務之違反。㈡本案托嬰中心係依法設立之托育機構，於107年度臺北市私立
托嬰中心，成績考列甲等，有臺北市政府社會局110年2月24日北市社婦幼字第1103023244號函暨所附評鑑暨訪視輔導一覽表、107年9月14日北市社婦幼字第10760537282號函暨所附評鑑總評表在卷可憑（見原審卷一第73、221至225頁)；該中心固然於案發後之108年4月15日，因臺北市政府社會局評估認「聘用不適當人員照顧兒童，照顧期間，經常性陷兒童於不安全情境及環境，嚴重妨害兒童身心發展」、「主管人員未善盡督導管理之責」，依兒童及少年福利與權益保障法第83條第1項第1款規定，及第107條規定處新臺幣30萬元罰鍰，並命停辦1年及公布名稱，本案托嬰中心之人員亦於其後陸續經臺北市政府社會局認違反兒童及少年福利與權益保障法第49條第15款規定，依法公布姓名，有臺北市政府社會局108年4月15日北市社婦幼字第1083064144號函、108年4月17日北市社兒少字第1083062232號公告、108年5月14日北市社兒少字第1083080158號公告、108年5月21日北市社兒少字第10830839101至9103號公告在卷可查（見原審卷一第239至241頁、他3057卷第213至219頁)，惟該等行政裁處均係作成於本案發生之後，尚不能因本案之發生，以「事後諸葛」的角度，認定該中心於本案發生之前的評鑑有何失真之處，則依本案前一年度之評鑑結果，亦無法推認被告黃祥官於案發前有何經營托育事業違反法令規定或不當之情形。
㈢關於1比5的「師生比」，被告黃祥官供稱：我聘僱的托育人
員廖筱萍、蘇昭伶及主任徐育質都領有合格證照，也有特約醫師，都符合法規，本案托嬰中心的嬰幼兒和老師的師生比都是合法的（見他3057卷第273、385至387頁、原審卷一第259頁筆錄），而蘇昭伶、徐育質及廖筱萍均領有合格證照，蘇昭伶及廖筱萍共同照顧「豆豆班」內7名幼兒，亦經前述卷證確認無誤，另有徐育質之中華民國紅十字會成人、嬰幼兒CPR+AED訓練合格證書、李文珍之醫師證書、切結書及特約醫師受聘書等資料在卷可查，皆符合法規要求，就此部分未見被告黃祥官經營上有何違反「師生比」等托育人員資格、人數等法令要求之情形。
㈣關於教育訓練，證人李瓊珠於原審證稱：本案托嬰中心有定
期舉辦教育訓練，是由黃祥官委由督導、主任去聘任授課老師，對保母和主任進行每個月的在職教育訓練，執行教育訓練之前，會把電子檔傳到每位主任的信箱，在主管會議中會再列印紙本給主任做筆記，讓主任們回去園所可以教保母，2週後會發考卷，並公布何時給答案，保母必須在公布答案之前完成，主任則必須在規定期間內把保母的作答結果回覆給督導，如果考試成績沒通過則須要補考，讓他們有醫護概念，加深印象，而特約醫師李文珍也會到園所巡園，問保母及主任教育訓練的內容，也會請護士實際到園所內考核老師例如CPR的操作等語（見原審卷二第238至242頁筆錄)；被告蘇昭伶則於原審準備程序陳稱：我在本案托嬰中心有參與定期教育訓練，主任有把教育訓練的電子檔寄給我（見原審卷一第259頁筆錄) ；證人即先前曾於該中心任職之保母張靜榕、劉淑美亦於本院審理中到庭證稱任職期間有不定期的筆試或CPR訓練課程（見本院卷二第128、141頁筆錄），核與黃祥官供稱：我們有進行教育訓練，分很多種，有的是半年一次的聯合教育訓練，還有每個月的醫護教育訓練，也有職場教育訓練，是我委由主任或督導去聘僱合格老師來教學，並會進行考核，考核結果通常是由主任或督導處理等語大致吻合（見原審卷一第259頁筆錄） ，再觀諸本案托嬰中心107年7月至108年3月之教育訓練資料，主題包含「近期疫情與育兒新知探討嬰兒手語」、「流感、麻疹德國麻疹腮腺炎、水痘疫苗師打討論」、「流感疫苗施打討論」、「嬰幼兒副食品的重要觀念」、「嬰兒猝死症」等（見原審卷一第319至389頁資料與試卷），可見黃祥官確有聘僱專業人士或委由督導、主任辦理，定期在本案托嬰中心對保母進行必要且多樣之教育訓練或不定期考試，以增進實際照顧嬰幼兒者之專業知識，難認有何怠於依法令經營托育中心之情形。
㈤關於狀況回報，證人李瓊珠復於原審證稱：臺北市私立我們
的托嬰中心總共有11個分所，黃祥官是負責人，園所內也有規定倘主任發現保母有不當照顧嬰幼兒的情事，要往上報告，本案托嬰中心是採取階級回報的制度，主任發現有問題或忙不過來要回報給督導，督導認為有問題再回報告總督導，會介入處理，也會再往上報給黃祥官知道，目前我們處理過有家長透過1999連絡社會局要求退費，黃祥官請我們了解事情原委後，有依照家長要求退費等語（見原審卷二第236至244頁筆錄），核與被告黃祥官供稱：我旗下有13家托嬰中心及一家幼兒園，我是負責人，我知道我不是育兒專業人士，就特別設計督導這個職位協助我管理，醫療問題我不懂的就請專業的醫師、護士，我也有派資深保育員去不定期巡園，保育員都沒有回覆我有任何不當的行為發生，且各園所都有主任，若有不當的行為會回報到督導，若督導不能解決，會再回報到我這裡，所有老師也可以透過布告欄反應問題，或是透過官網、社會局反應，對於不適任的人員我們會在主管會議中討論如何處理等語大致相符（見他3057卷第385頁、偵3223卷第15頁、原審卷一第258至259頁、卷二第305頁等筆錄)。是由上可知，被告黃祥官所經營之托嬰中心事業，具相當規模，各項作業間需有居間協調之人員以利相互配合，衡以常情，事業負責人將部份業務交由員工、主管分層負責，而未實際管理、經手，核屬現代企業（事業）分層負責之常態，黃祥官固為本案托嬰中心負責人綜理一切業務，惟下設有保母、主任、督導、總督導等職以輔佐或代替黃祥官執行、注意、監督，可認黃祥官已透過層級化管理與監督之方式，制定各層級人員應負責之事項與問題回報之制度，對於不適任之人員亦有淘汰機制，應足認黃祥官已盡其身為本案托嬰中心負責人應盡之管理監督義務。
㈥至於廖筱萍平日及案發當日實際照顧李○○之方式，並無證據
顯示被告黃祥官曾有獲悉或曾接獲來自家長的檢舉或員工的上報，案發當天黃祥官亦不在現場，或許是前述上報機制未落實，或許是主任徐育質未告知督導李瓊珠，或督導及總督導未確實轉知黃祥官，都有其可能性，但檢察官對此部分重要疑點之舉證及補強不足，無從確認其正確原因，自不能以此推認包含徐育質或李瓊珠甚至黃祥官有何疏失，且黃祥官並未實際經手保母照顧小孩的相關事務，其就本案托嬰中心管理、監督乙事僅處於間接之地位，無法即時掌握狀況以做適當因應，客觀上自難認為黃祥官對於基層保母之實際照顧各別嬰幼兒之方式能及時注意或預見危險照顧之舉動，自無法論證其有應注意、能注意卻怠於注意（作為）之刑責。
㈦訴訟參與人之代理人雖主張：被告黃祥官並未落實對保母的
職前與在職教育訓練，只是看影片寫考卷，但不知道考卷答案，特約醫師李文珍也沒有對本案托嬰中心的保母進行在職教育，也沒有建立妥適的考核與檢討制度，無完整之職前與在職教育，對於不適任的保母，竟是以私下勸離的方式草率處理，以隱匿不適任保母的行為，而沒有開會檢討，顯見黃祥官未盡管理職責淘汰不適任保母。然而，本案托嬰中心對於保母之考核方式、淘汰機制，業據李瓊珠、蘇昭伶、張靜榕、劉淑美等人陳述如前，並無所謂隱匿不適任保母之情形，中心亦有對保母進行定期教育訓練或不定期考試（沒有人不通過所以未特別通知考試結果），不得單以尚有更佳之管理監督措施，或以本案憾事之發生，即謂黃祥官前揭制度之設計或經營規範，係未盡防止結果發生之注意義務，若不如此解釋，風險事業參與者之注意義務將永遠處於還能更好的假設，並使得刑法上之過失責任變為只以結果論，本院認本案托嬰中心該等制度並無顯然悖離一般托嬰中心實施教育訓練與人事考核所應循之常規，尚難認被告黃祥官就此部分有何未盡管理、監督義務之疏失。㈧訴訟參與人之代理人又主張：被告黃祥官為降低經營成本，
並未聘僱充足人員，導致保母人力匱乏，保母沒有午休、也很少吃飯、難以休息，徐育質也說每天都要加班到8、9點才能回家，保母人手不足，產生保母必須強制嬰幼兒午睡的不當照顧行為，隨時都可能導致憾事發生，在在顯示黃祥官全然未盡監督管理之職責。對此，證人廖筱萍雖曾於偵查中證稱：主任的意思是睡覺時間要睡覺，不要吵到別班，我們考績是由主任打的，會影響年終獎金，就看她心情（見偵5626卷第168、169頁筆錄)，惟蘇昭伶、徐育質均否認本案托嬰中心有強制嬰幼兒午休一事，廖筱萍當時在偵查中亦證稱：如果沒讓小孩睡覺，目前不會被處罰，且卷內亦無其他證據證明保母應強制嬰幼兒午休，或倘嬰幼兒未午休，保母將因而受有考績等不利益之情況，是代理人此部分事實主張，容有疑問。再者，「師生比」的規定，是為確保嬰幼兒之照顧無礙，爰在照顧者負擔與托育中心合理營運成本之權衡下，設定一人力配置基準，是以符合法定師生比之托嬰中心，應可推定具備足以提供嬰幼兒合理照護之人力資源，本案托嬰中心之師生比係屬合法，已如前述，受託嬰幼兒午休，不代表保母可以休息，自本案現場監視器擷圖觀之，蘇昭伶、廖筱萍於照顧「豆豆班」嬰幼兒時均無午休，與一般工作之休息時間係由員工自行分配，而無法派予工作之情有別，但一班有2個保母，老師之間仍可互相支援吃便當、上廁所、寫聯絡簿等需求，卷內事證清楚，至於徐育質主任工作即便有其文書作業繁忙的情形，亦無法認定黃祥官未多配置一位主任便屬違法或不當，是代理人就此部分之指訴，應屬誤會。㈨訴訟參與人之代理人另主張：本案托嬰中心經過臺北市政府
社會局調查，竟發現也有其他保母有不當照顧嬰幼兒的行為，而做成裁處書，足以佐證被告黃祥官經營之本案托嬰中心，任職之保母竟頻繁地以不當方式照顧脆弱的嬰幼兒。然查，代理人所舉本案發生之後，社會局所為之相關裁罰，尚無法直接用來證明黃祥官此前之經營，與本案發生憾事之結果之相當因果關係，在本案發生前，本案托嬰中心並無因保母照顧嬰幼兒不當而遭裁罰或投訴之紀錄，代理人又舉另案不起訴處分書，欲證明呂童或連童於108年3月間亦遭到中心保母或員工粗暴對待（見本院卷一第139頁狀之說明、第163至180頁不起訴處分書），然所謂以粗暴方式強制嬰幼兒午睡之指訴，該等案件的承辦檢察官確有以「固然粗心魯莽、專業不足」之詞為論述，但該等案件經查證均無成傷或妨害幼童發育等結果，且從偵字案號之年份及偵結日期（110年5月間）看來，該等案件明顯仍係本案發生後之事後檢討或追究，更無法直接指出黃祥官對此情有所掌握或確知，則與前述事後社會局之裁罰性質相同，卷內既無證據可證黃祥官於案發時已知現行之管理監督機制不彰，或於本案發生前所為之防範措施係顯然違背法令、不合於托嬰中心於防範類似危險時一般所遵循之常規，自不得僅因本案發生後，主管機關於事後回溯調查發現或父母回溯發現本案托嬰中心之部分人員曾有若干不當照顧之行為，即推認黃祥官於案發前已知悉廖筱萍等保母有此種危險照護舉動，而有預見或注意本案發生之可能性，並提高警覺採取相對應之防果措施之義務，仍無法因此證明黃祥官有過失致死罪嫌。
㈩末關於訴訟參與人之代理人所質疑，案發後黃祥官相關托育
事業或中心更名或變更負責人之情事，核與其罪嫌成立與否之認定無關，臺北市政府社會局本應依相關法規，善盡把關、審核之責，茲不贅述。從而，被告黃祥官已僱用領有合格保母執照之廖筱萍、蘇昭
伶親自負責「豆豆班」照顧李○○等事務，本案托嬰中心於本案憾事發生前之評鑑、師生比等都符合法令要求，亦有相關在職訓練考核或層級回報之機制，事實上當然可以做得更好，但以現有卷證而言，難認被告黃祥官未善盡監督管理責任，自不能僅因李○○發生死亡結果，即遽認黃祥官應注意、能注意或有何違反注意義務之行為，自不能論以過失致死罪責。
八、綜上所述，依檢察官起訴所憑事證及舉證，尚不足以證明被告黃祥官、徐育質各就其應負責之事項，有何應注意、能注意卻未注意之過失，自難遽論以過失致死罪。公訴意旨所指犯嫌，既有合理之懷疑，尚未到達確信其為真實之程度，依據首揭證據法則，其2人之犯罪即屬不能證明，應為無罪諭知。
丙、撤銷改判及上訴駁回之理由：
一、被告蘇昭伶部分：㈠原審同本院前揭認定，對被告蘇昭伶論以修正後刑法第276條
之過失致死罪，固有所本，然針對犯罪事實部分，原審認定蘇昭伶與廖筱萍係共同照顧李○○，2人義務相當、責任相同，但原審未詳予勾稽卷內事證而為相關認定，其2人確有自行協調推由廖筱萍專責照顧李○○之事實，但蘇昭伶一起負責「豆豆班」，仍應協助廖筱萍或補其不足，則原審未正確認定蘇昭伶過失義務之所在，自未能於量刑時就其疏失情節輕重為合理之評價，就其所為之罪刑均有無可維持之理由，蘇昭伶此部分上訴主張為有理由，檢察官上訴稱原判決對蘇昭伶量刑過輕，但原審量刑基礎事實已非正確，自應由本院撤銷此部分判決，參考檢察官上訴書之意見重新量刑，是檢察官此部分上訴，為無理由。
㈡爰審酌被告蘇昭伶領有保母證照，對嬰幼兒之照護應有更高
之專業能力，且李○○於案發時為未滿1歲之嬰兒，蘇昭伶與廖筱萍共同負責李○○所在之「豆豆班」，當天始終在場，卻未盡其保護班上嬰幼兒、協助並提醒廖筱萍不能用前述危險壓制及任令趴睡之方式照顧李○○，又僅因自己忙著在照顧其他小孩，便疏未上前查看李○○的情況，確實悖離身為保母應盡之照顧責任，疏失情節明確，且使訴訟參與人即告訴人2人及其等家屬與李○○天人永隔，承受難以彌補之椎心之痛，蘇昭伶過失犯罪所造成之損害嚴重，犯後又未能坦認己之過失，但終究已有表達悔意，雖無法就和解事宜與告訴人2人達成共識，蘇昭伶仍願意設法籌錢彌補或賠償，態度尚非惡劣，且相較於專責照顧並實際危險壓制李○○入睡致其窒息死亡，但案發後自首而獲減刑之廖筱萍，蘇昭伶之疏失情節顯然較輕而應於罪責上有相當之區別，復考量蘇昭伶先前正常從事保母等工作、並無任何前案紀錄，堪認其素行、品行良好，於本院審理期間生產後便無工作、保母執照被撤等生活狀況，再參酌訴訟參與人2人表達自己迄今仍感到很煎熬，不知要煎熬到何時，請求從重量刑等語，檢察官亦主張應從重量刑，蘇昭伶及其辯護人請求從輕量刑等意見，量處如主文第2項所示之刑，且不諭知緩刑，以使蘇昭伶深切記取教訓。
二、被告徐育質部分：原審認被告徐育質同犯修正後過失致死罪，因而予以論罪科刑，然依據卷內事證，檢察官並未充分證明徐育質知悉廖筱萍有本案類似之危險照護行為後毫無作為，亦未以法規或本案托嬰中心員工作業流程等要求詳細說明徐育質應為如何之監督卻仍違反之，廖筱萍舉動之所以危險，主要仍是其包覆過密、施力過猛、過久、未留意小孩呼吸狀況又任令趴睡致呼吸受阻情形無法排除所致，是廖筱萍或其他保母每一次為相類似之舉動，並非都會有一樣的危險，則徐育質以其所述口頭提醒、告誡廖筱萍不要這樣、請蘇昭伶幫忙看著、此後持續觀察一段時間未再發現類似舉動等方式加以監督，卷證上無法排除其已如此「作為」之可能性，自不能以你可以做得更好、更多，作為認定其違反注意義務之歸責論據，何況，徐育質於案發當天因另忙於文書作業而未前往「豆豆班」教室巡視或以監視畫面監看，並非怠於工作職掌之違反義務行為，亦非處於當下能注意到隔壁教室小朋友可能發生危險之客觀情狀，其事後獲報才為急救等處置，仍不能認定符合過失致死之構成要件，本院已詳述理由如前，是原審前揭有罪之認定，於卷證之論斷、舉證責任之分配及證明力之判斷上，容有不當，徐育質上訴為有理由，檢察官上訴稱原審量刑過輕，同非可採，被告徐育質犯罪嫌疑不足，本院無法形成有罪之確信心證，自應由本院撤銷原審對徐育質所為有罪之判決，依法改判其無罪。
三、被告黃祥官部分：原審同本院前揭認定，認為依現有卷證，難認被告黃祥官未盡其應盡之注意義務，故過失致死之罪嫌無法證明，依法諭知其無罪，經核原審於證據之取捨及論斷上，並無違背經驗法則或論理法則之處，亦無與通常事理不合或有所矛盾，且刑事責任之成立，本應以最嚴格之方式要求檢察官舉證，並排除合理懷疑，但檢察官於本案之舉證仍有不足，檢察官上訴稱黃祥官身為負責人，有選任適任員工之權責及義務，卻雇用以危險方式照顧小孩的廖筱萍，致本案發生，有注意義務之違反，且廖筱萍證稱不知道教育訓練的結果、影片沒有看，徐育質沒有反應廖筱萍的危險舉動，李瓊珠與徐育質證詞歧異，可見本案托嬰中心之考核及淘汰機制並無明確規範，是黃祥官確有過失致死之刑責；然而，廖筱萍案發時所為發生本案悲劇是結果，不能以此反推黃祥官此前未將廖筱萍淘汰就違反擇定適任保母之職責與義務，徐育質與李瓊珠證詞矛盾，正應該由檢察官舉證釋疑並排除對徐育質為有利認定之可能，但檢察官並未充分舉證、補強，至於考核與教育訓練的機制，卷內事證顯示，本案托嬰中心都有，但當然都能做得更好，檢察官並未釐清如何才是違反法令程度（形同虛設）的考核與訓練機制，此部分托育法規之欠缺、不足，甚或行政機關考評之形式化，亦各有其責，不能以黃祥官可以做得更好，作為其違反監督等注意義務之論據，是檢察官之舉證仍未能說服本院，其上訴為無理由，則依法應為黃祥官無罪之諭知，原審此部分無罪判決並無違誤，應予維持，並駁回檢察官上訴。
據上論斷，應依刑事訴訟法第368條、第369條第1項前段、第364條、第299條第1項前段、第301條第1項，刑法第2條第1項但書、第276條，刑法施行法第1條之1第1項，判決如主文。
本案經檢察官莊富棋提起公訴，檢察官郭騰月提起上訴，檢察官王盛輝到庭執行職務。
中 華 民 國 111 年 11 月 8 日
刑事第八庭 審判長法 官 陳世宗
法 官 林呈樵法 官 吳勇毅以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，惟檢察官如就被告黃祥官部分提起上訴，須受刑事妥速審判法第9條限制。其未敘述上訴之理由者，並得於提起上訴後20日內向本院補提理由書(均須按他造當事人之人數附繕本)「切勿逕送上級法院」。
刑事妥速審判法第9條：
除前條情形外，第二審法院維持第一審所為無罪判決，提起上訴之理由，以下列事項為限：
一、判決所適用之法令牴觸憲法。
二、判決違背司法院解釋。
三、判決違背判例。刑事訴訟法第 377 條至第 379 條、第 393 條第 1 款之規定，於前項案件之審理，不適用之。
書記官 許家慧中 華 民 國 111 年 11 月 8 日附錄本案論罪科刑法條全文：
中華民國刑法第276條因過失致人於死者，處5年以下有期徒刑、拘役或50萬元以下罰金。