臺灣高等法院刑事判決110年度醫上訴字第3號上 訴 人 臺灣桃園地方檢察署檢察官被 告 邱玉純選任辯護人 陳德正律師上列上訴人因被告違反醫師法等案件，不服臺灣桃園地方法院108年度醫訴字第3號，中華民國110年5月25日第一審判決（起訴案號：臺灣桃園地方檢察署107年度偵字第23746號），提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
理 由
一、公訴意旨略以：被告邱玉純與陳正華（業經檢察官為不起訴處分）是夫妻，共同經營位於桃園市○○區○○里00號妙玄宮（下稱妙玄宮），由被告邱玉純擔任宮主暨乩身，於每週六開壇供不特定信眾問事。民國107年6月30日18時許，在上址，有信眾賴彥儒、賴俊儒兄妹前來向被告邱玉純問事，於問事完畢後，被告邱玉純明知其未經醫師考試及格並依醫師法規定領有醫師證書，不得執行醫療業務，竟就賴彥儒臉上因醫美治療後的大片紅疹，診斷其體內有毒素，以1罐新臺幣（下同）1,000元代價之苦藤粉，提供賴彥儒每日早晚各服用2匙苦藤粉以供排毒等診療行為，賴彥儒亦於現場立即服用2匙苦藤粉。詎賴彥儒連續服用上開苦藤粉至同年7月14日身體發燒不退始停止服用，又於翌（15）日下午越發嚴重至敏盛綜合醫院（下稱敏盛醫院）急診室就醫，因肝指數過高及迫近肝衰竭程度，於同年月17日轉診至長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）加護病房治療，最後因肝性腦病變及缺氧性腦病變，致多重器官衰竭，治療無效，於同年8月9日13時28分宣布死亡。因認被告違反醫師法第28條前段之未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務及修正前刑法第276條第2項業務過失致死等罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎（最高法院40年台上字第86號判例要旨參照）。另認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內；然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在時，即無從為有罪之認定，最高法院亦著有76年台上字第4986號判例可資參照。況刑事訴訟法第161條第1項亦規定，檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法，是檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任，倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院92年台上字第128號判例要旨參照）。
三、公訴人認被告邱玉純涉有上開犯行，係以被告之供述、證人賴明庚、賴俊儒、徐銀英、陳正華、李文寬、呂玉麟之證述、相驗屍體證明書、法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）107年11月13日法醫理字第10700042090號函暨（107）醫鑑字第1071102055號解剖報告書、敏盛醫院轉診單、林口長庚醫院診斷證明書3紙、衛生福利部中央健康保險署107年8月24日健保桃字第1073012640號函暨檢附之賴彥儒就醫紀錄、賴彥儒於宜佑診所、竹安診所、美麗新城診所、鴻彰診所之就醫病歷、衛生福利部食品藥物管理署（下稱衛福部食藥署）107年10月12日FDA研字第1096033390號函、賴彥儒服用剩餘之苦藤粉1罐、妙玄宮查扣之苦藤粉1罐等為據。訊據被告堅決否認上開犯行，辯稱：伊是好意拿青草磨成的粉給賴彥儒吃，沒有賺她的錢。因為人熬夜會火氣大，伊看她臉紅紅的，才主動問她火氣大要不要吃吃看，她沒有說她在做醫美。伊認為苦藤粉非管制藥品，是保健食品，伊的苦藤粉來源是李文寬請南投竹山一家青草店磨的。而苦藤粉非管制藥品，一般人容易取得，無法證明賴彥儒之死亡與她服用苦藤粉有因果關係等語。經查：
㈠被告為妙玄宮之宮主兼乩身，賴彥儒及其兄賴俊儒於107年6
月30日18時許，至妙玄宮問事後，被告以1,000元之價格出售苦藤粉1瓶給賴彥儒服用，並告以每日早晚各服用2匙等事實，為被告所不爭；而賴彥儒於同年7月14日因發燒不退，先至竹安診所就診，15日下午16時許至敏盛醫院急診，因肝指數過高而住院治療，16日因肝功能指數仍過高及迫近肝衰竭程度，於17日15時15分轉診至林口長庚醫院治療，18日出現肝性腦病變，21日接受活體肝移植手術後仍無好轉，於同年8月9日13時28分死亡等情，有敏盛醫院轉診單、林口長庚醫院病歷、林口長庚醫院診斷證明書等附卷為憑（他字第6092號卷第2～6頁、林口長庚醫院病歷卷宗），首堪認定。
㈡無法認定賴彥儒死亡與被告提供之苦藤粉有相當因果關係：
⒈賴彥儒係因毒性肝疾病引起急性肝壞死合併肝衰竭、肝性腦
病變及缺氧性腦病變導致多重器官衰竭死亡之事實，業據臺灣桃園地方檢察署檢察官督同法醫師相驗屬實，製有相驗筆錄、相驗照片、檢驗報告書、相驗屍體證明書（相字卷第63～65、111～116、127～131頁、偵字第23746號卷第101頁），復經檢察官囑託法醫研究所進行解剖，並有法醫研究所107年11月13日法醫理字第10700042090號函所檢附之法醫研究所（107）醫鑑字第1071102055號解剖報告書暨鑑定報告書附卷可憑（相字卷第156～161頁）。
⒉又公訴人以賴彥儒係因服用被告交付之苦藤粉致死之理由如下：
⑴法醫研究所解剖報告書暨鑑定報告書以：「七、死亡經過研
判：…（二）１、依據本所毒物化學檢驗結果，送驗服用藥粉（苦藤粉）檢出偽麻黃素Pseudoephedrine。偽麻黃素為一種天然的麻黃鹼，化學上屬於一種生物鹼，存在於一些特定的植物裡，具有血管收縮作用，雖有文獻報導長時間服用含麻黃類食物會對肝臟造成傷害，當停止服用含麻黃類食物時，肝功能就可能會回復正常，但因草藥中常會同時含有其他不知名藥物，目前仍未能斷定是否單純因麻黃造成肝損傷或是同時合併其他藥物對肝造成傷害。…（三）依據林口長庚醫院病歷，死者無任何疾病史，血液檢驗結果未見肝炎病毒感染，送醫時意識雖然清醒，但有明顯黃疸，肝功能異常迫近肝衰竭程度。7月18日死者呈現第二至第三級肝性腦病變，出現意識紊亂及昏睡狀態。7月21日接受活體肝移植手術，依據林口長庚醫院病理報告，死者肝臟細胞呈大量壞死，存活肝細胞量少於百分之五，同時可見膽汁鬱積，上述顯微鏡病理組織觀察結果符合毒藥物造成肝臟損傷之病理組織變化，研判造成死者大量肝細胞壞死與毒藥物有關。手術後死者病情仍未見好轉，大腦呈現腦水腫及疑似缺氧性腦病變，7月27日死者肝功能異常，出現疑似急性排斥現象，雖經積極治療，死者仍於107年8月9日13時28分因多重器官衰竭死亡。（四）解剖及病理組織檢驗結果發現死者大腦、胰臟、脾臟、肝臟及腎小管均有壞死情形，符合死者死亡時出現多重器官衰竭之病理變化。（五）依據卷宗記載，死者自6月30日起至7月中旬持續服食苦藤粉（Tinosporacrispa），7月14日死者開始出現發燒、倦怠、嘔心、沒胃口等症狀，7月15日至醫院檢驗發現肝功能指數過高。國內醫師及國外醫學文獻曾發表苦藤粉會引起急性肝炎之相關報導，若未停止服食最後可能會引起肝衰竭情形，目前醫學界仍未能確認苦藤粉內之何種成分會造成肝臟損傷。（六）綜合死者發病經過、林口長庚醫院病歷及解剖結果研判，死者死因為服食苦藤粉造成毒性肝炎引起急性肝壞死合併肝衰竭、肝性腦病變及缺氧性腦病變導致多重器官衰竭死亡。」等語。
⑵鑑定人即法醫研究所法醫師羅澤華於原審審理時證稱：本案
因為死者生前有服用中藥（指苦藤粉），並於服用2星期後發生急性肝衰竭，死者之前亦無肝炎病史，因有些中藥材成分不明，如果長期服用，有可能導致急性肝衰竭，在本案我找不到第2個因素導致死者急性肝炎併發肝衰竭的證據，所以我認為死者之死亡原因為「服食苦藤粉造成毒性肝炎引起急性肝壞死合併肝衰竭、肝性腦病變及缺氧性腦病變導致多重器官衰竭死亡。」又因急性肝炎大部分都是跟病毒或藥物有關，依據林口長庚醫院病歷記載，死者沒有病毒感染的跡象，但短時間出現肝壞死，其肝指數短時間升得很高，看起來很明顯比較像是藥物造成，而死者生前確實服用苦藤粉，在期刊中有記載苦藤粉有導致急性肝炎、肝壞死跟肝衰竭的病例，國內外也有相關的報導，加上簽署病理報告的醫生也認為與中藥（Tinospora）有關（林口長庚醫院病歷卷宗內出院病歷摘要第7頁病理報告）。另外，我也看過很多國外的文獻，已經找到苦藤裡面含有很多成分，雖然不確定是那一種所含成分造成肝壞死，但苦藤會導致肝衰竭是已經被認定，並沒有人反駁此說法等語（原審醫訴字卷一第242～245、247～249頁）。
⑶「苦藤」會增加肝毒性乙節，有臺北榮民總醫院109年7月1日
北總內字第1099907080號函稱：「至於苦藤粉，在近年來已有一些案例發現苦藤（Tinosporacrispa）會增加肝毒性，甚至致死；而一些研究也發現在動物實驗及人體實驗，苦藤皆會增加肝臟毒性。因服用苦藤粉而出現肝臟症狀的文獻如下：有20位糖尿病患者，在連續半年內，每日服用3克的苦藤粉末膠囊後，肝臟指數增加；這些病患停用粉末膠囊後，肝臟指數恢復正常。而在一例個案報告中，一位女性在連續10週內每日服用720公克的苦藤莖粉末後，其肝臟指數上升到肝臟損害的程度，並且在停藥後的六週，肝臟指數才恢復正常。另一位男性病例則是在連續4週內每日服用10錠苦藤粉藥材，之後產生肝臟指數上升、肝細胞發炎及壞死。國內於106年11月則曾有一位63歲男性病人，在服用苦藤一星期後，意識不清入院，抽血發現肝臟指數AST及ALT皆大於2000U/L（正常值小於40U/L），符合肝損傷診斷。入院後病人不聽勸告，繼續服用苦藤，結果其肝臟功能持續惡化，最終死於院外。另一位病人為57歲男性，每日服用100毫升的苦藤汁，一個月後於98年5月入院，病人患有黃疸、肝臟指數大幅升高（AST5322U/L、ALT1844U/L），符合肝臟損傷之診斷。入院後病人中止服用苦藤，最終其肝臟損傷得以恢復。」等語（原審醫訴字卷一第111～117頁）。
⑷綜上，導致賴彥儒之肝毒性、急性肝壞死合併肝衰竭之原因，可能與其服用「苦藤粉」相關。
⒊惟依下列理由，無法證明賴彥儒之死亡係服用被告所轉讓之苦藤粉所致：
⑴法醫研究所解剖報告書暨鑑定報告書稱：「送驗服用藥粉（
苦藤粉）檢出偽麻黃素Pseudoephedrine。偽麻黃素為一種天然的麻黃鹼，化學上屬於一種生物鹼，存在於一些特定的植物裡，具有血管收縮作用，雖有文獻報導長時間服用含麻黃類食物會對肝臟造成傷害，當停止服用含麻黃類食物時，肝功能就可能會回復正常，但因草藥中常會同時含有其他不知名藥物，目前仍未能斷定是否單純因麻黃造成肝損傷或是同時合併其他藥物對肝造成傷害」等語，已敘明無法斷定是「單純因麻黃造成肝損傷」或是「同時合併其他藥物對肝造成傷害」。⑵無法證明偽麻黃素Pseudoephedrine成分，係造成賴彥儒之肝臟毒性，引起急性肝壞死合併肝衰竭：
①賴彥儒之兄賴俊儒所提出扣案之被告出售給賴彥儒之苦藤粉1
罐（下稱扣案苦藤粉A罐），經法醫研究所以高靈敏度之液相層析三段四極柱質譜儀及液相層析串聯質譜儀2種不同儀器檢驗結果，均檢出Pseudoephedrine，有該所108年11月18日法醫毒字第10800223660號函附毒物化學鑑定書、110年1月28日法醫毒字第11000231260號、110年12月21日法醫毒字第11000252370號函為憑（原審醫訴字卷一第53、55頁、第291～292頁、本院卷第183～185頁）。惟扣案苦藤粉A罐及在妙玄宮查扣之苦藤粉1罐（下稱扣案苦藤粉B罐），經送衛福部食藥署以高效液相層析串聯質譜儀進行Pseudoephedrine標準品與檢體之產物離子掃描，並比對二者之滯留時間及產物離子譜圖相似度，檢驗結果，均未檢出Ephedrine（麻黃鹼）及Pseudoephedrine（偽麻黃鹼）成分，有該署110年1月6日FDA研字第1096039679號函附檢驗報告書及同月25日FDA研字第1109002192號函在卷可參（原審醫訴字卷第267、287頁）。有關前揭檢驗結果歧異之可能性，據法醫研究所函覆以「可能與檢測儀器相關，當待測分析物濃度低時，需要高靈敏度儀器進行分析，或使用不同分析原理的儀器分析」等語，是需以高階具極高靈敏度之篩驗分析法，方能檢出Pseudoephedrine（偽麻黃鹼）成分，且扣案苦藤粉A罐、B罐檢出該成分屬「微量」等級，亦有前揭法醫研究所110年12月21日法醫毒字第11000252370號函可稽（本院卷第184頁）。
②「偽麻黃素Pseudoephedrine常用在咳嗽和感冒藥中，為一種
天然的麻黃鹼。根據仿單，口服Pseudoephedrine具有血管收縮作用，對上呼吸道之充血黏膜有促進收縮而解除充血的作用，而這主要係因為Pseudoephedrine對交感神經之作用而使呼吸道黏膜解除充血之結果，使用此藥物的適應症包含治療季節性及常年型過敏性鼻炎的相關症狀，譬如鼻黏膜充血、打噴嚏及流鼻水。根據Micromedex毒藥物諮詢資料庫，服用Pseudoephedrine後可能產生的不良反應包含：快速性心律不整、高血壓、焦慮、失眠、易怒及肌肉震顫（通常是手部）。輕度至中度中毒時常見的症狀包括：嘔吐、瞳孔放大、高血壓、心搏過速、躁動和焦慮。高血壓引起的反射性心搏過緩也曾被報導，皮膚反應亦很常見；嚴重毒性則主要呈現竇性心律不整。較少見的症狀包括：顱內出血、癲癇發作、心肌梗塞、缺血性腸梗塞和精神症狀、低血鉀症。依據現有的文獻，偽麻黃素Pseudoephedrine並沒有被提及有肝臟方面的副作用（如肝損傷）。又偽麻黃素為類交感神經興奮劑，因此普遍被認為可能會造成肝臟毒性。然而，近期有一篇綜論型的研究顯示偽麻黃素不似其他類交感興奮藥物在人體中會經過芳香族羥基化（aromatichydroxylation），因此學理上偽麻黃素造成肝毒性（如肝臟損傷）的可能性被質疑。偽麻黃素造成肝毒性的文獻極為有限，且目前多數研究主要係探討中草藥-麻黃，而非單純的Pseudoephedrine，依據現有文獻，麻黃確可能造成肝臟毒性；曾有一篇研究顯示麻黃會造成自體免疫型的肝臟毒性，另目前也有零星的個案報告。」亦據前揭臺北榮民總醫院109年7月1日北總內字第1099907080號函在卷足參（原審醫訴字卷一第111～117頁）。加以賴彥儒曾因感冒、流鼻水等症狀前往醫療院所就診時，經醫師診斷後，開立含Pseudoephedrine之成藥等情，亦有衛生福利部中央健康保險署107年8月24日健保桃字第1073012640號函附就醫紀錄、宜佑診所函、衛生福利部食品藥物管理署110年1月6日FDA研字第1096039679號函等在卷可憑（相字卷第120～121、134～135頁、原審醫訴字卷一第267頁）。鑑定人羅澤華在原審審理時亦證稱：偽麻黃素在西藥中很常見，長期大量服用，確實會造成肝臟壞死，此部分期刊、文獻曾有報導，但我並沒有說本案例一定與偽麻黃素有關等語（原審醫訴字卷一第245～246頁）。足見本案苦藤粉A罐雖含偽麻黃素Pseudoephedrine成分，仍難逕認即為此成分造成賴彥儒之肝臟毒性，引起急性肝壞死合併肝衰竭。況扣案苦藤粉A罐所含該成分係屬「微量」等級，已如前述，則勢更難造成賴彥儒之肝臟毒性，引起急性肝壞死合併肝衰竭之結果。
③扣案苦藤粉A罐、B罐之外觀無標示組成，難以進行探索性之
檢驗比對，且經以中藥及食品中摻加西藥之檢驗方法檢驗結果，未檢出Chloramphenicol、Sulfanilamide等成分，有衛福部食藥署107年10月12日FDA研字第1076033390號函及函附檢驗報告書在卷可稽（相字卷第154～155頁）。故亦無證據證明扣案苦藤粉A罐內有其他藥物成分，致賴彥儒因「同時合併其他藥物對肝造成傷害」之結果。⑶鑑定人羅澤華於原審審理時之證詞，固認定死者之死亡原因
為「服食苦藤粉造成毒性肝炎引起急性肝壞死合併肝衰竭、肝性腦病變及缺氧性腦病變導致多重器官衰竭死亡」。但鑑定人羅澤華亦證述：苦藤粉有很多種，它其中有一種會導致肝衰竭，但是有些苦藤粉外型很像的不一定會導致肝衰竭；（苦藤粉中有不明的成分，跟肝的病變有關係，還沒有檢出是何種成分，只知道吃苦藤粉有些人會發生肝病變，但是測不出來到底是何種具體的成分，是否如此？）對，有人提出來，但不確定；（苦藤粉有那麼多種，你方才說的是所有的苦藤粉都是這樣嗎？）苦藤粉有很多種，有一種種類被文獻紀載，認為是會導致肝衰竭，我記得有些苦藤粉對身體有幫助；（所以除了那一種苦藤粉，其他的苦藤粉就不確定跟肝病變有關係，是否如此？）我就不確定，但是藥物來講一定是長時間、長期、高劑量服用才會等語（原審醫訴字卷一第
245、250～251頁）。而扣案苦藤粉A罐既無法檢出有導致肝壞死之成分，自難認定被告轉讓賴彥儒之苦藤粉，造成賴彥儒肝衰竭。又被告係告訴賴彥儒每日早晚各服用2匙，而扣案苦藤粉A罐所含Pseudoephedrine成分係屬「微量」等級，則此次數、劑量是否會造成賴彥儒死亡，亦屬有疑。從而鑑定人羅澤華之證詞，無法為被告不利之證明。
⑷臺北榮民總醫院109年7月1日北總內字第1099907080號函稱：
「因服用苦藤粉而出現肝臟症狀的文獻如下：有20位糖尿病患者，在連續半年內，每日服用3克的苦藤粉末膠囊後，肝臟指數增加；這些病患停用粉末膠囊後，肝臟指數恢復正常。而在一例個案報告中，一位女性在連續10週內每日服用720公克的苦藤莖粉末後，其肝臟指數上升到肝臟損害的程度，並且在停藥後的六週，肝臟指數才恢復正常。另一位男性病例則是在連續4週內每日服用10錠苦藤粉藥材，之後產生肝臟指數上升、肝細胞發炎及壞死。國內於106年11月則曾有一位63歲男性病人，在服用苦藤一星期後，意識不清入院，抽血發現肝臟指數AST及ALT皆大於2000U/L（正常值小於40U/L），符合肝損傷診斷。入院後病人不聽勸告，繼續服用苦藤，結果其肝臟功能持續惡化，最終死於院外。另一位病人為57歲男性，每日服用100毫升的苦藤汁，一個月後於98年5月入院，病人患有黃疸、肝臟指數大幅升高（AST5322U/
L、ALT1844U/L），符合肝臟損傷之診斷。入院後病人中止服用苦藤，最終其肝臟損傷得以恢復。」等語（原審醫訴字卷一第111～117頁）。但賴彥儒並非糖尿病患者，且未在連續半年內，每日服用3克、或在連續10週內每日服用720公克、或連續4週內每日服用10錠；又被告年約28歲，與案例所指之63歲或57歲之年齡相差甚大，則前揭函文所舉之例，賴彥儒有無適用，均屬有疑，故亦難為被告不利之認定。
㈢被告固未取得合法醫師資格，但其未對賴彥儒執行醫療業務：
⒈按醫師法第28條所規定之違反醫師法，係以未取得合法醫師
資格，擅自執行醫療業務者，為其構成要件。而該條所稱「醫療業務」行為，係指以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的，所為之診察、診斷及治療；或基於診察、診斷結果以治療為目的，所為處方、用藥、施術或處置等行為全部或一部的總稱。又為兼顧民俗療法之現況，行政院衛生署（現已改制為衛生福利部）於82年11月19日以衛署醫字第0000000號公告不列入醫療管理之行為有二：⑴未涉及接骨或交付內服藥品，以傳統之推拿手法，或使用民間習用之外敷膏藥、外敷生草藥與藥洗，對運動跌損傷所為之處置行為。⑵未使用儀器、未交付或使用藥品，或未有侵入性，而以傳統習用方式，對人體疾病所為之處置行為。如藉按摩、指壓、刮痧、腳底按摩、收驚、神符、香灰、拔罐、氣功與內功之功術等方式，對人體疾病所為之處置行為。
⒉被告並未取得合法醫師資格一情，為其所自承。又關於被告
以1罐1,000元代價之苦藤粉，提供賴彥儒之經過，被告於警詢時陳稱：當天賴彥儒跟賴俊儒到妙玄宮問事，問事後我看到賴彥儒臉頰有類似起疹子，我就拿一罐苦藤粉，好意問賴彥儒要不要吃，並表示可排毒，賴彥儒與賴俊儒商量後表示好，我就說早晚各2匙，配開水服用。該苦藤粉我也是跟別人拿的，1罐1,000元，我也有跟賴彥儒說我們一家人都有吃苦藤粉，但我不知道來源，只知道就是苦藤磨成粉等語（相字卷第4～5頁）；於偵查時供稱：我看賴彥儒臉上有斑點，出於好意，跟賴彥儒、賴俊儒說這罐苦藤粉可以清火解毒，我自己吃得不錯，所以才介紹賴彥儒等情（相字卷第106頁背面）；於原審審理時亦供稱：當天我看到賴彥儒臉上有一點紅疹，但她沒有跟我說她做醫美，在聊天時我出於好意，我就跟她說我自己有在吃苦藤粉，可以去火，並問她要不要吃，她說要吃，因為跟別人拿也是1,000元，我也收她1,000元等語（原審醫訴字卷一第172頁）；於本院審理中供稱：
「我看到被害人臉紅紅的，被害人當下沒有告訴我她有做醫美。我只看到她臉紅紅的，感覺像火氣大。我從小看她長大，她的臉上都有斑，她沒有告訴我，她的臉紅是因為醫美」等語（本院卷第294頁）。而證人呂玉麟於偵查時亦證述：
我在妙玄宮幫忙擦桌、掃地等，做一些義務的事。當天是在神尊退駕後，被告看賴彥儒的臉就問她要不要吃苦藤粉，賴彥儒就說好，被告有說吃了會排毒等語（偵字第23746號卷第129頁背面）。足見被告確於賴彥儒、賴俊儒問事後，因見賴彥儒臉上之紅斑，主動向賴彥儒表示服用苦藤粉可「排毒、退火」，並以1,000元之價格將苦藤粉1罐轉讓給賴彥儒，且告以服用方式。被告主觀上，應係單純分享自己及家人服用苦藤粉之心得及民間流傳之功效，並非對賴彥儒為診察、診斷。雖證人賴俊儒於原審審理中證稱：當天我與賴彥儒到妙玄宮問事，問事之後，被告看賴彥儒臉上有一點一點紅紅的，說賴彥儒身上有毒素，要幫她排毒、解毒，拿了一罐苦藤粉，以1,000元賣給賴彥儒，說一天吃2次，1次2匙；當時賴彥儒有跟被告說她臉上的紅色斑點是醫美造成的，被告沒有提到苦藤粉的成分，只說可以排毒等語（原審醫訴字卷第166～167頁），似意指被告出售苦藤粉予賴彥儒服用乃為治療該醫美所造成之臉部紅斑。惟賴彥儒前於107年5月15日因臉部多處腫塊至美麗新城診所就診，經醫師建議切除（病理報告為脂漏性角化症），手術後為預防感染，開立口服抗生素Cephalexin（病歷上載CEFA）及消炎止痛藥Voren（病歷上載VOR）及外擦抗生素藥物Fucidin（FUG），術後回診傷口有紅疤及色素沈澱，醫師開立Epiderm（EP）類固醇加抗生素和Kojicacid麴酸（用以淡化黑色素）治療；殘留小顆脂漏性角化則選擇用液態氮冷凍治療等情，有美麗新城診所回函、病理組織檢查報告及就診用藥紀錄等在卷可憑（相字卷第140～143頁）。衡情倘被告業經賴彥儒告以其臉上紅斑之成因乃臉部手術所致，再據此診斷賴彥儒體內有毒素，已非合理，更遑論僅「排毒、退火」實難治療此手術所造成之臉部紅斑。是依被告轉讓苦藤粉給賴彥儒之經過，其所為尚不能逕認屬執行「醫療業務」定義之行為。
⒊再「苦藤」非收載於臺灣中藥典第二版、固有典籍或經中央
衛生主管機關認定之其他各國藥典及其補充典籍之中藥材品項，案內藥粉之成分「苦藤」非屬中藥材，有衛生福利部107年8月28日衛部中字第1071800991號函在卷可憑（相字卷第117～118頁）。又扣案苦藤粉A罐、B罐之外觀無標示組成，難以進行探索性之檢驗比對，且經以中藥及食品中摻加西藥之檢驗方法檢驗結果，未檢出Chloramphenicol、Sulfanilamide等成分，亦有衛福部食藥署107年10月12日FDA研字第1076033390號函及函附檢驗報告書在卷可稽（相字卷第154～155頁），是扣案苦藤粉A罐確未檢驗出含有何中藥或西藥成分，非屬列管之藥品。而「苦藤」又名寬莖藤或青牛膽，藤莖全年可採，洗淨鮮用或曬乾備用，味苦。民間傳說可清熱解毒、袪風除濕及舒筋活絡，主治筋骨痛、跌打損傷、痛風及保肝，過去苦藤少有中毒相關報告。東南亞如印度、泰國，常將苦藤作為草藥使用，還製作出粉劑或藥粒，在臺灣也有人自行種植，中草藥店就可以買到「苦藤」等網路相關報導（相字卷第73～74頁），核與被告告以賴彥儒，服用苦藤粉可「排毒、退火」相合。而證人即提供者李文寬於原審審理時亦證稱：我自己有在吃苦藤粉，吃了約8年，主要是因為火氣大、嘴破、牙齒痛才吃，我去草藥店買，叫店家磨成粉。我買的時候，店家就有說苦藤可降火，吃多了會拉肚子，少一點就沒關係。因為我在吃，陳正華也跟著吃，陳正華說吃了對痔瘡也有效，被告吃了也覺得不錯，才請我幫她買，服用方式每日早晚各2匙也是草藥店跟我說的等語（原審醫訴字卷一第181～182頁）。是「苦藤」在民間傳統有「排毒、退火」之說，要非無稽，故被告轉讓苦藤粉給賴彥儒，亦難遽認屬以治療為目的所為之用藥行為。
⒋綜上，本院認本件被告並無擅自執行符合前述「醫療業務」定義之行為。
㈣無法證明被告有過失致賴彥儒死亡之行為：
按刑法上之過失者，係指行為人按其情節應注意，並能注意而不注意，或行為人對於構成要件事實，雖預見其發生而確信其不發生者而言，刑法第14條定有明文。是刑法上過失之認定，應以行為人對該過失行為所生之構成要件結果、因果歷程有客觀之預見可能性及主觀預見可能性，且行為人基於此預見之可能性，而有違反客觀上之注意義務而致構成要件事實發生者，始足當之。本件被告於賴彥儒、賴俊儒問事後，因見賴彥儒臉上之紅斑，主動向賴彥儒表示服用苦藤粉可「排毒、退火」，並以1,000元之價格將苦藤粉1罐轉讓給賴彥儒，且告以服用方式，嗣賴彥儒因服食苦藤粉造成毒性肝炎引起急性肝壞死合併肝衰竭、肝性腦病變及缺氧性腦病變導致多重器官衰竭死亡等事實，固如前述。惟「苦藤」非屬中藥材，未被列為藥品管制，可輕易在一般草藥舖取得，亦無何購買、轉讓之限制，民間復多有服用以清熱解毒、袪風除濕及舒筋活絡之傳統，雖有「苦藤」增加肝毒性之文獻、期刊發表及案例之報導，然既未經衛生福利部公告管制，此揭研究及具體個案之發表，實難認已為一般人所共知。況本案在妙玄宮扣得業經食用之苦藤粉B罐（相字卷第71頁），被告於警詢時亦自承其與家人已服苦藤粉2、3年，未出現任何身體不適之情形（相字卷第5頁背面、第8頁），可見依被告對苦藤之認識、苦藤取得途徑及其食用經驗，要難認被告於轉讓苦藤粉給賴彥儒時，有何應注意、能注意而不注意之情事，或對於服用苦藤粉可能會引起急性肝炎、致肝損傷甚至肝衰竭有預見可能性，尚難遽令被告就賴彥儒之死亡結果負過失之責。
四、綜上所述，本院依卷內證據資料調查結果，尚不足以證明被告涉犯前開醫師法第28條前段之未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務及修正前刑法第276條第2項業務過失致死犯行，公訴人既無法為充足之舉證，無從說服本院形成被告有罪之心證，應依法為被告無罪之諭知。
五、駁回上訴之理由：㈠原審經審理結果，認無積極證據證明被告有公訴人所指醫師
法第28條前段之未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務及修正前刑法第276條第2項業務過失致死等犯行，而為被告無罪之諭知，尚無不合。
㈡檢察官上訴意旨略以：⒈鑑定人羅澤華於審理時證稱：本案因
為被害人生前有服用中藥（指苦藤粉），並於服用2星期後發生急性肝衰竭，死者之前亦無肝炎病史，因有些中藥材成分不明，如果長期服用，有可能導致急性肝衰竭，在本案伊找不到第2個因素導致死者急性肝炎併發肝衰竭的證據，所以伊認為死者之死亡原因為「服食苦藤粉造成毒性肝炎引起急性肝壞死合併肝衰竭、肝性腦病變及缺氧性腦病變導致多重器官衰竭死亡。」又因急性肝炎大部分都是跟病毒或藥物有關，依據林口長庚醫院病歷記載，死者沒有病毒感染的跡象，但短時間出現肝壞死，其肝指數短時間升得很高，看起來很明顯比較像是藥物造成。而死者生前確實服用苦藤粉，在期刊中有記載苦藤粉有導致急性肝炎、肝壞死跟肝衰竭的病例，國内外也有相關的報導，加上簽署病理報告的醫生也認為與中藥（Tinospora)有關。另外，伊也看過很多國外的文獻，已經找到苦藤裡面含有很多成分，雖然不確定是那一種所含成分造成肝壞死，苦藤會導致肝衰竭是已經被認定等語。被害人生前並無肝炎病史，應可認係因服用苦藤粉後，始導致肝臟毒性，引起急性肝壞死合併肝衰竭致死，故苦藤粉與被害人死亡之因果關係應甚明確。原審未考量苦藤粉成分多元，僅以單一成分之有無判斷與被害人死因之關聯性，尚有未妥。⒉證人賴俊儒於原審審理中證稱：當天伊與被害人到妙玄宮問事，問事之後，被告看被害人臉上有一點一點紅紅的，說被害人身上有毒素，要幫她排毒、解毒，拿了一罐苦藤粉，以1,000元賣給賴彥儒，說一天吃2次，1次2匙；當時被害人有跟被告說她臉上的紅色斑點是醫美造成的，被告沒有提到苦藤粉的成分，只說可以排毒等語。足認被告聽聞被害人之病況後，出售苦藤粉與被害人並指導其早晚各服用2匙以排毒，等同診察被害人之病況後，以治療被害人臉上的臉部紅斑所為之處置，應認係屬醫事行為之範疇。⒊被告雖曾服用苦藤粉多年，然近年來報章雜誌亦多有服用苦藤粉後引起急性肝壞死合併肝衰竭之案例，被告既非具有專業醫學背景之人，對於成分、作用均屬不明之草藥，理應負有相當之注意義務，不得僅率以自身經驗推斷該草藥之效用及對人體之影響。是本件被告既未具有醫學專業，亦未盡查證義務，即出售苦藤粉與被害人服用，原審遽認被告無需為被害人之死亡結果負責，似嫌速斷。原審認被告無罪，實有違法院依經驗法則、論理法則判斷事理之職責，且採證認事之職權行使與自由心證及證據法則之運用，難認為適法。請將原判決撤銷，更為適當合法之判決云云。
㈢惟查：⒈依法醫研究所解剖報告書暨鑑定報告書所載略以：「七、死亡經過研判：…（二）１、依據本所毒物化學檢驗結果，送驗服用藥粉（苦藤粉）檢出偽麻黃素Pseudoephedrine。偽麻黃素為一種天然的麻黃鹼，化學上屬於一種生物鹼，存在於一些特定的植物裡，具有血管收縮作用，雖有文獻報導長時間服用含麻黃類食物會對肝臟造成傷害，當停止服用含麻黃類食物時，肝功能就可能會回復正常，但因草藥中常會同時含有其他不知名藥物，目前仍未能斷定是否單純因麻黃造成肝損傷或是同時合併其他藥物對肝造成傷害。…」（相字卷第160頁背面）。又依法醫研究所毒物化學107年8月20日受理之法醫毒0000000000毒物化學鑑定書所載：「三、送驗服用藥粉檢出pseudoephedrine；四、送驗血液、胃內容物均未檢出鴉片類、安非他命、鎮靜安眠藥及其他常見毒藥物成分。」（原審卷一第55頁），亦即苦藤粉除了驗出偽麻黃素（pseudoephedrine)之外，並未驗出其他毒藥物（一般毒藥物、毒品、鎮靜安眠藥等）。再依據衛生福利部食品藥物管理署107年10月12日FDA研字第1096033390號函所載：因扣案苦藤粉A罐、B罐外觀無標示組成，實難以進行探索性之檢驗比對，且經以中藥及食品中摻加西藥之檢驗方法檢驗結果，未檢出Chloramphenicol、Sulfanilamide等成分（相字卷第154～155頁），是依據該署相關文獻資料、中藥與食品中摻加西藥等檢驗方法，均『未驗出』相關藥物，故以本件難以證明合併其他藥物造成被害人肝損傷之可能。縱然法醫研究所回函稱有驗出pseudoephedrine（原審卷一第291～292頁)，然屬微量，已如前述。又根據臺北榮民總醫院109年7月1日北總内字第1099907080號函覆「偽麻黃素（pseudoephedrine)目前並無該藥物導致肝衰竭之文獻報告，也沒有服用多少劑量的偽麻黃素(pseudoephedrine)方足導致肝臟損傷或肝衰竭之相關文獻資料」、「偽麻黃素（pseudoephedrine)常用於咳嗽與感冒藥中，為一種天然的麻黃鹼，根據現有文獻，偽麻黃素（pseudoephedrine)並沒有被提及有肝臟方面的副作用（如肝損傷）」、「偽麻黃素（pseudoephedrine)造成肝毒性的文獻極為有限」等語（原審卷一第115～116頁)。故縱有微量偽麻黃素（pseudoephedrine)，由於該成分常見於感冒藥等西藥，也不至於導致肝損傷。雖然鑑定人羅澤華曾於原審有前揭檢察官所指之證述，但卻未就是哪一種苦藤粉、或是苦藤粉中的何種成分、何者會單獨或合併導致肝損傷等為證明。且其補充說明：「（所以除了那一種苦藤粉，其他的苦藤粉就不確定與肝病變有關係，是否如此？）我就不確定，但藥物來講一定要長時間、長期、高劑量服用才會」、「偽麻黃素在西藥中很常見，長期大量服用，確實會造成肝臟壞死，此部分期刊、文獻曾有報導，但我並沒有說本案例一定與偽麻黃素有關」等語（原審卷一第245～246、251頁）。然以被害人縱使每日服用兩茶匙，服用期間約自107年6月30日至7月14日僅約兩週，並非如鑑定人羅澤華所述『長期、大量、高劑量』之服用，無從認定係苦藤粉造成被害人肝損傷。
⒉被害人臉部紅斑之成因係臉部醫美手術所致，為被害人自身
知悉之事，如被害人據實告知被告臉紅原因，衡情被告應不會稱被害人體內有毒素而需要「排毒、解毒、退火」，顯然被告認知的「排毒、解毒、退火」之情，無從治療此手術所造成之臉部紅斑，是依被告轉讓苦藤粉給被害人之經過，其所為尚不能逕認屬執行「醫療業務」定義之行為。檢察官上訴意旨被告診察被害人之病況後，以治療被害人臉上的臉部紅斑所為之處置，應認係屬醫事行為之範疇云云，容有誤會。
⒊被告以其自身與家人已服苦藤粉2、3年，未出現任何身體不
適之經驗，佐以證人即提供者李文寬於原審證稱：「我跟他們說是吃解毒火的；草藥店老闆有說要怎麼吃，火氣大就是一天兩匙；苦藤能降火氣是民間偏方，療效眾所皆知，我們鄉下人都知道，算是常識」等語（原審卷第181～183頁）。
是被告始終不知道該苦藤粉末有何不利人體之成分，亦購入自用，並分享與家人食用，顯就可能導致急性肝衰竭之結果，並不具預見之可能性。再者被告並無獲利，亦無藉此牟利或有其他利益，足見被告自始主觀上認定該粉末絕不會損傷人體，是被告就本件死亡並無預見之可能性。再「苦藤」非收載於臺灣中藥典第二版、固有典籍或經中央衛生主管機關認定之其他各國藥典及其補充典籍之中藥材品項，本案藥粉之成分「苦藤」非屬中藥材，故被告所辯：苦藤粉可輕易取得、購買，無任何購買、轉讓之限制等語，應屬可採。又本案苦藤粉既未添加毒藥物或西藥，又非衛生福利部公告列為藥品管制，實難苛責一般民眾對該苦藤有何導致肝衰竭之共知，無從強求無醫學背景之民眾就容易取得之青草盡查證義務，有何應注意、能注意而不注意之情事，則檢察官以被告未具有醫學專業，亦未盡查證義務，而有過失云云，難認有理。
㈣綜上，原審參酌卷內各項證據相互勾稽，而為綜合判斷、取
捨，認檢察官所提證據均不足證明被告有公訴意旨所指之犯行，其所為論斷從形式上觀察，亦難認有違背經驗法則、論理法則，或有其他違背法令之情形，並經本院論述說明如上。是檢察官上訴理由所指摘各點，僅係對原審之證據取捨及心證裁量再事爭執，復未於本院審理時提出新事證或指明調查方法以證明被告有起訴書所載之犯行，無從使本院形成被告有罪之心證，尚難遽以前揭情詞，而為不利被告之認定，與證明犯罪所要求之嚴格證明程序，須達無合理懷疑之確信程度尚不相當，是檢察官上訴無理由，應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。
本案經檢察官陳淑蓉提起公訴，檢察官高健祐提起上訴，檢察官翁珮嫻、吳慧蘭到庭執行職務。
中 華 民 國 111 年 6 月 28 日
刑事第七庭 審判長法 官 孫惠琳
法 官 連雅婷法 官 張育彰以上正本證明與原本無異。
被告不得上訴。檢察官如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，惟須受刑事妥速審判法第9條限制。其未敘述上訴之理由者，並得於提起上訴後20日內向本院補提理由書(均須按他造當事人之人數附繕本)「切勿逕送上級法院」。
刑事妥速審判法第9條：
除前條情形外，第二審法院維持第一審所為無罪判決，提起上訴之理由，以下列事項為限：
一、判決所適用之法令牴觸憲法。
二、判決違背司法院解釋。
三、判決違背判例。刑事訴訟法第377條至第379條、第393條第1款之規定，於前項案件之審理，不適用之。
書記官 蔡麗春中 華 民 國 111 年 6 月 28 日