臺灣高等法院刑事判決112年度醫上易字第1號上 訴 人即 被 告 劉孟綸選任辯護人 張家琦律師
林鳳秋律師上列上訴人即被告因過失傷害案件，不服臺灣士林地方法院110年度醫易字第1號，中華民國111年9月2日第一審判決（起訴案號：臺灣士林地方檢察署110年度醫偵字第22號），提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
理 由
一、經本院審理結果，認第一審以上訴人即被告劉孟綸犯修正前刑法第284條第2項前段之業務過失傷害罪，判處有期徒刑3月，如易科罰金，以新臺幣2,000元折算1日。經核認事用法及量刑，均無不當，應予維持，並引用第一審判決書記載之事實、證據及理由（如附件）。
二、被告上訴意旨略以：㈠原判決認被告於民國108年3月26日為告訴人玉昌訓施行腹腔
鏡膽囊切除術，疏未注意誤將2個金屬夾子夾在總肝管上，致告訴人之總肝管於手術過程中一併遭截斷，受有總肝管截斷，使膽汁無法經由總肝管排入十二指腸，而有黃疸之傷害，因認被告有應注意、能注意而未注意之過失，但原判決卻又認手術時若無法辨識卡洛特氏三角，即應改行傳統剖腹探查膽囊切除術，以減少判斷錯誤云云，顯然前後矛盾、歧異。
㈡衛生福利部醫事審議委員會鑑定意見認為本件手術時告訴人
之膽囊位置有沾黏情形，但沾黏之情況經分離後，確實可以清楚辨識卡洛特氏三角，即可以清楚區分總肝管、膽囊管、肝臟邊緣所在位置，因此被告繼續施以腹腔鏡膽囊切除術，係符合critical view of safety（即CVS手術視野準則），沒有違反醫療常規。原判決認為被告於施行本案手術過程中，若無法清楚分辨卡洛特氏三角，應考慮改採傳統剖腹探查膽囊切除術，惟事實上本案並沒有因為看不清楚而須轉換為傳統剖腹手術之必要，況轉換成傳統剖腹探查術，會增加病患麻醉、出血、感染等併發症之風險，實違反醫理。
㈢本案手術發生膽道受損之結果，衛生福利部醫事審議委員會
鑑定意見認為施行腹腔鏡膽囊切除術發生膽道受損之併發症機率為0.1～1.71%，係此類手術無法避免，依醫療法第82條第3項、第4項規定，被告就本案手術並無違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量，並無過失。
㈣原判決採信鑑定證人石宜銘醫師之意見，認為被告就本案手
術有過失，惟石宜銘醫師係於108年5月17日為告訴人進行總肝管腸吻合手術之醫師，其與告訴人有醫病關係，應有利益上應迴避之問題，其證述不可採信，本件應以衛生福利部醫事審議委員會之鑑定意見作為判斷被告所為本案手術是否有過失之依據云云。
三、按過失犯以行為人對於結果之發生應注意且能注意而不注意為其要件，亦即行為人具有防止結果發生之注意義務，且客觀上並非不能注意及防止，竟疏未注意，即應就有預見及避免可能性之結果負過失責任。而過失不作為犯，係指行為人對於犯罪結果之發生，在法律上負有積極作為之防止義務，且能防止而怠於履行其防止危險發生之義務者而言（最高法院111年度台上字第2323號判決意旨參照）。又按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任，醫療法第82條第1項及第3項定有明文。所謂「違反醫療上必要之注意義務」係以醫療行為是否符合「醫療常規」為判斷，是一種平均醫師的注意義務程度。即凡任何一個具有良知與理智而小心謹慎的醫師，在相同條件下，均會採取與保持之注意程度，其他醫師立於相同情況，皆會為同樣判斷與處置。具體而言，所謂「醫療常規」係臨床醫療上由醫療習慣、條理或經驗等形成的常規，是作為正當業務行為之治療適法性要件。
四、經查：㈠告訴人於108年3月26日經被告施行腹腔鏡膽囊切除術後發生
黃疸症狀（同年月29日總膽紅素為9.08mg/dL），係因被告於手術時將金屬夾子，夾在總肝管上，而將總肝管截斷所導致：
⒈鑑定證人石宜銘醫師於原審審理時證稱：我幫告訴人進行手
術時，發現總肝管阻塞，距離肝門只剩下1公分，正常的路徑是肝，（膽汁）從裡面的膽道出來至肝外膽道，然後進入胰臟、十二指腸，這段路徑正常應該通行無阻，而告訴人的情況是肝出來差不多1公分的地方就堵住了，就是剩下的殘枝，有2個夾子在阻塞位置，同時有經皮穿肝膽道引流手術(PTCD)，引流管靠近阻塞位置，阻塞的位置正好是夾子夾住的位置，我開刀進去把夾子拿開，造成總肝管殘枝約1公分原因就是夾子夾住了，有2個金屬夾子夾在告訴人總肝管殘枝上…告訴人在本案手術後有黃疸的原因，百分百是因為總肝管阻塞所造成的，阻塞的原因是夾子等語（見110醫易1卷第315至318、336頁），亦即被告係將夾子夾在總肝管上，而使總肝管截斷僅剩殘枝，導致膽汁無法由總肝管流出進入胰臟、十二指腸。
⒉又被告於108年3月26日為告訴人實施腹腔鏡膽囊切除術後，
告訴人發生黃疸症狀之原因，經臺灣士林地方檢察署檢察官送衛生福利部醫事審議委員會鑑定，鑑定意見認：「依108年3月29日之逆行性內視鏡胰膽管攝影術報告，其膽囊切除術後留置的金屬夾子附近有膽汁滲漏，另該攝影無法發現肝內膽管。又4月2日『經皮穿肝膽道攝影術』檢查結果發現注入之顯影劑完全阻塞於總肝管處，而無法流至總膽管。依5月17日北榮醫院石醫師之手術紀錄，記載術中發現病人之總肝管阻塞，且總肝管只剩殘枝約1公分，該殘枝上有2支金屬夾子。因此，病人黃疸之原因應為劉醫師在腹腔鏡膽囊切除手術傷及總肝管（commonhepaticduct）致總肝管狹窄或截斷，導致膽汁無法流入總膽管而造成黃疸」，此有衛生福利部110年5月19日衛部醫字第1101663444號函附衛生福利部醫事審議委員會鑑定書（編號0000000）在卷可稽（見108醫他22卷第305至313頁）。
⒊從而，足認本件告訴人於108年3月26日施行腹腔鏡膽囊切除
術後發生黃疸之原因，係被告於手術時將金屬夾子，夾在總肝管上，而將總肝管截斷（總肝管只剩殘枝，殘枝上有2支金屬夾子），導致膽汁無法經由總肝管流入胰臟、十二指腸而造成。被告辯稱告訴人總肝管並未遭截斷、只是阻塞，術後造成總肝管阻塞之原因甚多，可能係發炎、纖維化、殘留石頭堵住、膽汁洩漏、膽道狹窄，且醫學上之Mirizzi Syndrome症候群也會產生黃疸云云（見110醫易1卷第64至65頁），顯係事後卸責之詞，並無可採。
㈡本案手術之施行，被告有違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量：
⒈關於本件腹腔鏡膽囊切除術之醫療常規及醫師之注意義務：
⑴施行腹腔鏡膽囊切除手術為避免膽道受損，應嚴格遵守「cri
tical view of safety」之手術視野守則，膽囊下三分之一要仔細分離，看清楚膽囊管、膽囊動脈及總膽管之走向，再決定切除位置（見衛生福利部醫事審議委員會鑑定意見書所載，108醫他22卷第311頁）。
⑵又鑑定證人石宜銘醫師於原審審理時證稱：腹腔鏡膽囊切除
手術是要切除膽囊、膽囊管、膽囊動脈，一般而言，要開膽囊，要先把膽囊管和膽囊動脈分出來、認清楚，然後打斷，再把膽囊從肝臟分離掉，簡單來講就是如此；用夾子是為了要把膽囊管、膽囊動脈夾起來，才可以切斷，才不會出血，不會漏膽汁，夾子是要夾膽囊管、膽囊動脈，在夾膽囊管、膽囊動脈時，是不應該夾到總肝管，但有可能，因為膽囊管不是每個人都是那麼清楚可以讓你分辨出來，尤其是有些人有先天性異常，有些人是有發炎造成沾黏，本來2個管子是應該分開，它合在一起，合在一起當然一剪或一夾就有可能夾到，當沾黏很嚴重時，膽囊管、總肝管就有可能一起夾到等語（見110醫易1卷第332至333頁）。
⑶觀諸被告之手術紀錄記載：患者（即告訴人）採仰臥姿勢進
行全身麻醉…首先解剖卡洛式三角，把膽囊血管和膽囊管分離並夾閉和橫切，從肝床上逆行解剖膽囊等語，有該手術紀錄在卷可稽（見振興醫院病歷卷第239頁、中文版見110醫易1卷第365頁），足見被告手術時已辨認卡洛特氏三角，並可清楚辨識膽囊血管及膽囊管，該處並無因嚴重沾黏而無法區分膽囊管及總肝管之情形，此亦為被告及辯護人所供認（見本院卷第288、298頁）。參以衛生福利部醫事審議委員會鑑定意見亦認：手術紀錄記載膽囊三角（Calot's triangle）有進行分離術，且膽囊血管及膽囊管都有區分，並以金屬夾子夾好再切斷（The cystic vessels and cystic duct wer
e isolated and clipped and transected.），若依手術紀錄以觀，其沾黏經被告分離之後是可以分辨膽囊管、膽囊動脈、總膽管、總肝管之走向等語，此有衛生福利部113年2月1日衛部醫字第1131660822號函附衛生福利部醫事審議委員會鑑定書（編號0000000）在卷可稽（見本院卷第225至233頁）。從而，可見被告於本案手術時自認已確實分辨膽囊管、膽囊動脈、總膽管、總肝管之走向，並有分辨出膽囊血管與膽囊管，而無因嚴重沾黏導致難以或無法分辨致誤夾之情形（告訴人係總肝管被夾住，並非因沾黏而使膽囊血管、總膽管及總肝管一併被夾住）。⒉本案手術被告既已分辨出膽囊血管與膽囊管，即應將夾子夾
住膽囊血管與膽囊管，惟被告卻違反醫師之注意義務，將夾子誤夾在總肝管上，致將總肝管截斷：⑴鑑定證人石宜銘醫師於原審審理時證稱：告訴人的情況是肝
出來差不多1公分的地方就堵住了，就是剩下的殘枝，有2個夾子在阻塞位置…有2個金屬夾子夾在告訴人總肝管殘枝上…當醫生把總肝管或總膽管當膽囊管夾，夾到不該夾的地方時，醫生根本不知道，才會把它夾住，所以問題就是你不認識它，本來你要夾A，你夾到B，你還以為B是A等語明確（見110醫易1卷第317至318、334頁）。又衛生福利部醫事審議委員會鑑定意見認：總肝管只剩殘枝約1公分，該殘枝上有2支金屬夾子…應為劉醫師在腹腔鏡膽囊切除手術傷及總肝管（commonhepaticduct）致總肝管狹窄或截斷…」，此有衛生福利部110年5月19日衛部醫字第1101663444號函附衛生福利部醫事審議委員會鑑定書（編號0000000）在卷可稽（見108醫他22卷第312頁）。再被告於偵訊時供承：施行本案手術無須截斷總肝管等語（見108醫他22卷第87頁），可見本案手術不應將夾子夾在總肝管上而將總肝管切斷。
⑵本案手術本應將金屬夾子夾在膽囊管、膽囊動脈上，而將膽
囊管、膽囊動脈切斷，惟被告卻誤將總肝管錯認為膽囊管或膽囊動脈，導致被告將金屬夾子，誤夾在總肝管上而將總肝管切斷。參以本案手術確實可分辨膽囊管、膽囊動脈、總膽管、總肝管之走向，被告之手術紀錄並記載有分辨出膽囊血管與膽囊管，而無因沾黏導致難以或無法分辨之情形，已如前述，顯然被告並無因沾黏而無法分辨膽囊血管與膽囊管之情形。而稍具經驗、小心謹慎之外科醫師於此情形下，均能注意到而不會夾到總肝管，此由鑑定證人石宜銘醫師於原審審理時證稱：當可以分辨膽囊管、膽囊動脈、總肝管，當然不會發生誤夾總肝管之情形等語即明（見110醫易1卷第334頁），觀諸被告之手術紀錄記載：「首先解剖卡洛式三角，把膽囊血管和膽囊管分離並夾閉和橫切」（即被告於手術時係認為其夾子夾在膽囊血管及膽囊管上），顯然被告因疏忽而未盡其醫療上必要之注意義務（即稍具經驗之外科醫師的注意義務程度），且逾越合理臨床專業裁量，於選擇夾住目標時誤判，將總肝管誤認為係「膽囊血管和膽囊管」而以夾子夾住，致誤截斷總肝管，其所為醫療處置顯有過失甚明。㈢被告辯稱鑑定證人石宜銘醫師因與告訴人有醫病關係，其於
原審審理時之證述不可採云云，惟鑑定證人石宜銘醫師除曾於108年5月17日為告訴人進行總肝管腸吻合手術，親眼見聞告訴人術後發生黃疸之原因，更為臺北榮民總醫院一般外科主治醫師，擔任醫師時間超過30年以上，其為病人施行腹腔鏡膽囊切除手術時間亦長達30年，每年經手上開手術案件超過50件，且曾就腹腔鏡膽囊切除手術發表過文章（見110醫易1卷第314、332頁、108醫他22卷第377至384頁），顯見石宜銘醫師具有外科醫師之專業知識與背景，且其於原審審理時係以鑑定證人身分具結作證、接受被告及辯護人之對質詰問，其並未就被告施行本案手術是否有過失一節表示意見，而其所述關於施行腹腔鏡膽囊切除手術之醫療常規、為告訴人進行總肝管腸吻合手術時所見情形，及其本於專業經驗之判斷意見，並無明顯與客觀事實不符或有偏頗之情形，且與前開衛生福利部醫事審議委員會鑑定意見大致相符，難認其曾為告訴人進行總肝管腸吻合手術，所為證言即有偏頗之虞，被告及辯護人所辯純屬無根據之臆測，難以憑採。
㈣至衛生福利部醫事審議委員會鑑定意見固認：腹腔鏡膽囊切
除手術發生傷及總肝管併發症機率為0.1-1.71%，係此類手術難以完全避免，被告之醫療處置，並無疏失云云，此有衛生福利部110年5月19日衛部醫字第1101663444號函附衛生福利部醫事審議委員會鑑定書（編號0000000）在卷可稽（見108醫他22卷第312頁）。惟查：
⒈依據鑑定意見所參考之文獻（發表時間分別為：82年9月14-1
6日、104年、97年9月，而各該文獻所參考之資料則更早期），與本案手術時間（108年3月26日）已有差距，而其中第一份文獻（即82年9月14-16日發表之文章）記載：腹腔鏡膽囊切除手術常見併發症係對膽道之傷害，而其最大風險因素則是缺乏經驗（見108醫他22卷第315頁）…在某一外科醫生社團手術經驗的資料，在將近9000名病患中，膽道受損之發生率約為0.2%（見同卷第318頁）…主要腹腔鏡中心所公布之發生率則介於0.1%-0.5%（見同卷第318頁），而其中第二份文獻（即104年發表之文章）雖記載：某一醫學中心接受腹腔鏡膽囊切除手術之1108名病患中，膽道受損之發生率為1.71%（見同卷第325頁），惟此係包含5種型態之膽道受損，若係總肝管受損之型態，發生率則僅有0.09%，而完全截斷之型態，在1108名病患中，發生率為「0%」（見同卷第325頁之Table 3），則衛生福利部醫事審議委員會鑑定意見認腹腔鏡膽囊切除手術發生膽道受損併發症機率為0.1-1.71%，應用於本案情形（總肝管截斷傷害），即非精確，況依據國內某醫學中心一般外科主治醫師所發表較新之醫學文獻紀載腹腔鏡膽囊切除手術發生膽道受損併發症之機率僅約為0.5%（見同卷第382頁），可見於國內近年來統計腹腔鏡膽囊切除手術發生膽道受損併發症之機率甚低。
⒉實則，醫學文獻上對於某種手術方式之「併發症」統計，係
觀察該手術方式於臨床實際運用上所發生手術目的以外傷害之總稱，與該併發症之發生原因究係人為（醫師能力不足、醫事人員疏失）或非人為（病患本身或醫療水準、技術設備之侷限等）所造成無關，亦未涉及是否為醫師之過失行為所造成，此由鑑定意見所附第一份參考資料（腹腔鏡膽囊切除術之併發症）之結論記載：…最常見的破壞性損傷是對主要的膽管系統造成傷害，而經驗不足是主要肇因…（見108醫他22卷第319頁），鑑定意見所附第二份參考資料（腹腔鏡膽囊切除術後之併發症：如何掌握安全性技術重點之影片評估研究）之結論記載：我們對腹腔鏡膽囊切除術之研究顯示，在有膽部受損的病患中，CVS（手術視野守則）經常無法達標，但在大多數無併發症的病患，則可達到CVS標準…（見108醫他22卷第326頁），可知上開文獻所記載造成膽道受損併發症之原因，尚包含醫師經驗不足、未遵守CVS（手術視野守則）等，屬於醫師之疏失所造成之情形。從而，上開鑑定意見徒以腹腔鏡膽囊切除術有造成膽道受損併發症之機率存在，即認發生總肝管遭截斷之併發症係無法避免，進而推導出被告於本案手術並無疏失之結論，為本院所不採，自難為有利於被告之認定。
㈤另被告及辯護人聲請傳喚證人即被告手術時在場協助之護理
師俞佳辰，及向振興醫院函詢本件手術時間有無過久，以證明本件腹腔鏡膽囊切除術並無困難（見本院卷第153至154頁），惟被告之手術紀錄記載有分辨出膽囊血管與膽囊管，並無因嚴重沾黏導致難以或無法分辨之情形，已如前述，即本件腹腔鏡膽囊切除術並無困難，此部分事實已臻明確，並無調查之必要。
五、原判決已詳述其認定被告上開犯行所憑之證據及理由，經核其證據之取捨、採證之方法，俱與經驗法則及論理法則無違，應予維持。被告上訴否認犯罪並執前揭情詞指摘原判決不當，無非係對原判決已說明判斷之事項及採證認事職權之適法行使，徒憑己見，重為爭辯，妄指原判決違誤，自不足採。本件上訴並無理由，應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第368條、第373條，判決如主文。
本案經檢察官蔡啟文偵查起訴，檢察官陳明進到庭執行職務。
中 華 民 國 113 年 6 月 26 日
刑事第十五庭 審判長法 官 陳芃宇
法 官 陳俞伶法 官 曹馨方以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
書記官 游秀珠中 華 民 國 113 年 6 月 26 日附錄：本案論罪科刑法條修正前刑法第284條第2項從事業務之人，因業務上之過失傷害人者，處1年以下有期徒刑、拘役或1千元以下罰金；致重傷者，處3年以下有期徒刑、拘役或2千元以下罰金。附件：臺灣士林地方法院刑事判決110年度醫易字第1號公 訴 人 臺灣士林地方檢察署檢察官被 告 劉孟綸 男 民國00年0月00日生
身分證統一編號：Z000000000號住○○市○○區○○○路0段00號6樓送達地址：臺北市○○區○○街00號選任辯護人 林鳳秋律師
張家琦律師上列被告因業務過失傷害案件，經檢察官提起公訴（110年度醫偵字第22號），本院判決如下：
主 文劉孟綸犯業務過失傷害罪，處有期徒刑參月，如易科罰金，以新臺幣貳仟元折算壹日。
事 實
一、劉孟綸係址設臺北市○○區○○街00號振興醫療財團法人振興醫院（下簡稱：振興醫院）醫師，為從事醫療業務之人。緣玉昌訓於民國108年3月23日因上腹疼痛前往振興醫院就診，發現其膽囊內有1顆2公分之膽結石，經診斷為急性膽囊炎而住院，劉孟綸並於同年月26日12時45分許，為玉昌訓實施腹腔鏡膽囊切除手術（下簡稱：本案手術）擬切除膽囊，其本應注意施行本案手術時，應先辨認出總肝管（common hepatic
duct，簡稱：CHD）、膽囊管（cystic duct）及肝臟邊緣（liver margin）等組織所在之位置（即卡洛特式三角〈triangle of Calot〉），確定膽囊頸（neck of gallbladder）、膽囊管之位置後，將金屬夾子夾在膽囊管與膽囊交接處，進而在該處燒灼截斷以取出膽囊之步驟；又若無法辨識上開卡洛特式三角時，即應改行傳統剖腹探查膽囊切除術，以減少判斷錯誤，發生誤夾之情事發生，而依當時並無不能注意之情事，竟疏未注意誤將2個金屬夾子夾在總肝管上，致玉昌訓之總肝管於手術過程中一併遭截斷，而受有總肝管截斷之傷害，並在術後因為總肝管遭截斷，使膽汁無法經由總肝管正常排入十二指腸，而受有黃疸之傷害。
二、案經玉昌訓訴由臺灣士林地方檢察署檢察官偵查起訴。理 由
一、證據能力部分：㈠鑑定證人石宜銘於偵查時所為之證述無證據能力：
⑴按刑事訴訟法為擔保證人、鑑定人陳述或判斷意見之真正，
特設具結制度，然因二者之目的不同，證人之陳述，求其真實可信，而鑑定人之鑑定，重在公正誠實，故兩者應具結之結文內容有別。具體而言，依刑事訴訟法第189條第1項規定，證人之結文內，應記載「當據實陳述，決無匿、飾、增、減」；同法第202條則定明鑑定人之結文內，應記載「必為公正誠實之鑑定」，以示區別。再者，依同法第158條之3規定，證人、鑑定人依法應具結而未具結者，其證言或鑑定意見，不得作為證據。此所稱未具結者，除全然未簽認結文外，尚包括違反同法第189條第1項、第202條所定具結之法定程式（結文內容）。從而，（鑑定）證人苟經法院或檢察官指定，意在使依其特別知識經驗，就所觀察之「現在事實」（非已往見聞經過之事實），報告其判斷之意見，即不失為鑑定人之性質。於此，即應分別情形命具（鑑定）證人結文，或加具鑑定人結文。換言之，其人究竟係屬證人（鑑定證人）或鑑定人身分，自應分辨明白，然後依法命為具結，若有違反或不符法定程式，其證言或鑑定意見，即屬欠缺法定程式，而難認係合法之證據資料，不得作為證據（最高法院109年度台上字第4553號判決要旨參照）。
⑵關於石宜銘於偵查中所為之證述，檢察官於訊問前告以具證
人身分，並指定為鑑定人，同為證人兼具鑑定人身分，有卷附訊問筆錄（醫他卷第149頁）可參。惟觀其上開偵查中證述之內容，除就其所親眼見聞而為之陳述外（即為告訴人玉昌訓進行手術時所親眼目睹之狀況），另有本諸其醫師之專業知識、經驗等就本案陳述其專業意見，堪認石宜銘為鑑定證人，而非純屬證人身分無訛，但檢察官僅向石宜銘諭知證人具結義務及偽證之處罰，命朗讀結文後具結，有證人結文（同上卷第167頁）存卷可證，而未加具鑑定人結文，其所履踐之程序，即有未合，被告劉孟綸之辯護人復爭執其證據能力，應認石宜銘前揭於偵查中所為之證述無證據能力，而不得作為本案判斷之依據。
㈡鑑定證人石宜銘於本院審理時所為之證述具有證據能力：
⑴按刑事訴訟法所定之鑑定，係指由審判長、受命法官或檢察
官選任之鑑定人或囑託之鑑定機關，除憑藉其特別知識、經驗，就特定物（書）證加以鑑（檢）驗外，並得就無關親身經歷之待鑑事項，僅依憑其特別知識、經驗（包括技術、訓練、教育、能力等專業資格）而陳述或報告其專業意見，此觀刑事訴訟法第198條規定自明。是鑑定，所重者乃在特殊或專門之知識、經驗。
⑵查，石宜銘本院審理時證稱：我是陽明大學畢業，在榮總接
受完整訓練，現在是臺北榮總一般外科主治醫師，第一次做腹腔鏡膽囊切除手術係在79年或80年，因為臺灣第2個做這種手術是在臺北榮總，那時我是總醫師，所以應該是從那個時候開始，這項手術目前在臺北榮總1年大約可以做到6百至7百件，不是少見的手術，我每個月5件，1年至少50件，我也有寫過腹腔鏡膽囊切除手術的文章（本院卷第314、332頁）等語。是依石宜銘上開陳述可知，其目前係臺北榮總之一般外科主治醫師，擔任醫師時間超過30年以上，其為病人施行腹腔鏡膽囊切除手術時間亦長達30年，每年經手上開手術案件超過50件，且曾就腹腔鏡膽囊切除手術發表過文章；而石宜銘復因告訴人向其就診，曾為告訴人進行總肝管腸吻合手術，亦有卷附告訴人臺北榮總病歷（見外放卷）可佐，顯見石宜銘除具有外科醫師之專業知識與背景外，對於告訴人為何發生黃疸之原因，更屬親眼見聞之人，是石宜銘本於自身專業知識及經驗，並根據親自參與告訴人手術之實際經歷所為之陳述，既係基於合理體驗之事實所形成，即非單純私人意見或臆測之詞；佐以其於本院審理時業以鑑定證人之身分具結作證，並接受詰問，此有證人及鑑定人結文各1紙存卷可查（本院卷第359、361頁），揆諸上開說明，應認石宜銘於本院審理中之證述有證據能力。辯護人空言主張石宜銘不具鑑定人資格云云，要非可憑。㈢本案認定事實所引用之其餘卷內非供述證據，並無證據證明
係公務員違背法定程序取得，依刑事訴訟法第158條之4規定反面解釋，均有證據能力。
二、訊據被告坦承其係振興醫院醫師，於事實欄所載時、地，為告訴人實施本案手術，且告訴人於本案手術後發生黃疸等節予以肯認，惟矢口否認有何業務過失傷害之犯行。辯稱：告訴人的總肝管是阻塞，而非截斷，且導致告訴人在本案手術後發生黃疸的原因很多，有可能係發炎、纖維化、殘留石頭堵住、膽汁洩漏、膽管狹窄、Mirizzi Syndrome症候群等問題所造成，非如告訴人所指總肝管遭截斷所致，再本案送衛生福利部醫事審議委員會（下簡稱醫審會）鑑定後，鑑定結果認定我無疏失，足證我為告訴人實行本案手術之過程中無任何過失等詞置辯。經查：
㈠被告係振興醫院之醫師，其於事實欄所載時、地為告訴人進
行本案手術，告訴人於接受本案手術後之108年3月29日血液檢查結果，其總膽紅素(Total Bilirubin，黃疸之判斷依據)為9.08mg/dL，且告訴人有皮膚蠟黃、瞳孔呈黃色之情事，經被告於同日安排會診該院肝腸內科洪宏緒醫師進行逆行性內視鏡胰膽管攝影術檢查，發現告訴人膽汁滲漏，且攝影無法發現肝內膽管，被告即依洪宏緒醫師之建議，於同日20時11分許，安排告訴人進行經皮穿肝膽道引流術（PTCD），並置放經皮穿肝膽管引流管，將無法排出之膽汁做外部引流；復於108年4月2日再施以經皮穿肝膽道攝影術檢查；而告訴人於同年4月3日前往臺北榮總一般外科就診，經石宜銘醫師建議進行總肝管腸吻合手術之手術評估，於同年月8日由振興醫院出院並轉至臺北榮總，經石宜銘醫師診斷為「急性膽囊炎經腹腔鏡膽囊手術切除後，併發總肝管截斷」，於同年5月17日9時許，由石宜銘醫師為告訴人進行總肝管腸吻合手術等情，有振興醫院急診病歷紀錄（醫他卷第17至20頁）、振興醫院診斷明書（醫他卷第21頁）、臺北榮民診斷證明書（醫他卷第45頁）、振興醫院病歷（見外放卷）、臺北榮總病歷（見外放卷）附卷可參，上開客觀事實亦為被告、辯護人所不爭執（本院卷第61、62頁），此部分事實即堪認定。
㈡告訴人在本案手術（108年3月26日）前之108年3月25日，其
血液檢查結果有關總膽紅素(Total Bilirubin)之數值為1.44mg/dL，有卷存出院病歷摘要（醫他卷第26頁）可證，而總膽紅素之參考值為0.4-2.0mg/dL，亦有醫審會鑑定報告（醫他卷第309頁）附卷可參，告訴人在本案手術前之總膽紅素既在正常範圍內，足認被告在本案手術前並無黃疸之情況。再告訴人於同年月29日之血液檢查結果，其總膽紅素為9.08mg/dL，亦有前述出院病歷摘要、醫審會鑑定報告可查，此部分亦為被告、辯護人所不爭執，堪認告訴人是在本案手術後才有發生黃疸之情事無訛。
㈢告訴人於本案手術後發生黃疸之原因係其總肝管遭截斷所致：
⑴有關告訴人於本案手術後發生黃疸之原因一節，業據鑑定證
人石宜銘於本院審理時證稱：我幫告訴人進行手術時，發現總肝管阻塞，距離肝門只剩下1公分，正常的路徑是肝，裡面的膽道出來叫肝外膽道，然後進入胰臟、十二指腸，這段路徑正常應該通行無阻，而告訴人的情況是肝出來差不多1公分的地方就堵住了，就是剩下的殘枝，有2個夾子在阻塞位置，同時有經皮穿肝膽道引流手術(PTCD)，引流管靠近阻塞位置，阻塞的位置正好是夾子夾住的位置，我開刀進去把夾子拿開，造成總肝管殘枝約1公分原因就是夾子夾住了，有2個金屬夾子夾在告訴人總肝管殘枝上；夾子會移位，但不會因為移位就把另一個膽管夾住，頂多是跑掉而已，告訴人在本案手術後有黃疸的原因，百分百是因為總肝管阻塞所造成的，阻塞的原因是夾子等詞明確（本院卷第315至318、336頁）。⑵告訴人於本案手術後之同年3月29日，在振興醫院進行皮穿肝
膽道引流術(PTCD)，發現在總肝管處完全阻塞之情形(The cholangiography shows complete obstruction of bile du
ct at common hepatic duct.)，有該院放射診斷科檢查報告（醫他卷第37頁）在卷可查；又於同年4月2日在同院施行經皮穿肝膽道攝影術檢查，發現所注入之顯影劑在總肝管處斷掉(Dilute contrast medium is injected and complete
obstruction at CHD is depicted.The CBD is not opacified.)，有卷存該院放射診斷科檢查報告（醫他卷第39頁）可佐，此亦為醫審會鑑定報告所認定之內容（醫他卷第309頁），鑑定證人石宜銘證述其為告訴人進行手術時，發現告訴人曾進行經皮穿肝膽道引流手術及阻塞部分等情，此部分與告訴人上開在振興醫院所進行之治療、檢查結果不謀而合，堪認鑑定證人石宜銘上開證述內容可採。又鑑定證人石宜銘業已證述總肝管阻塞之原因是夾子，足證告訴人之總肝管是在被告施行本案手術之過程中，遭被告以金屬夾子夾住並截斷無訛，被告及辯護人稱告訴人之總肝管僅是阻塞而非截斷云云，自不足信採。
⑶被告雖主張造成總肝管阻塞之原因很多，可能係發炎、纖維
化、殘留石頭堵住、膽汁洩漏、膽管狹窄、Mirizzi Syndrome症候群等問題所致，但被告均未提出證據證明，且與鑑定證人石宜銘上開親眼見聞後，本於專業判斷所為之陳述不符，即無從遽認被告上開主張為真；且被告所謂Mirizzi Syndrome症候群部分，亦經鑑定證人石宜銘於本案審理時證稱：
Mirizzi Syndrome症候群是指膽囊頸部有1個大的石頭，造成膽囊反覆發炎、組織漲大壓到總肝管，有時會產生黃疸、總肝管膽道阻塞，可以透過電腦斷層看出來，本件告訴人之手術紀錄並未記載其患有Mirizzi Syndrome症候群，切除掉膽囊後就沒有Mirizzi Syndrome症候群，那是在膽囊在的時候才有這個名詞(即Mirizzi Syndrome症候群)，因為膽囊在，石頭膽囊發炎太厲害壓到總肝管，但膽囊拿掉之後，這個名詞就不存在了等語甚明（本院卷第326至328、335頁），是以告訴人的膽囊在本案手術後既已切除，即無可能再發生Mirizzi Syndrome症候群，被告身為醫生對於上情當無不知之理，其明知上情卻仍謊稱告訴人於本案手術後發生黃疸有可能係Mirizzi Syndrome症候群所致，益徵被告上開所辯核屬事後推諉卸責之詞，不足信採。
⑷基上事證，堪認告訴人於本案手術後發生黃疸之原因是告訴人之總肝管在本案手術過程中遭被告以夾子截斷所造成。
㈣告訴人之總肝管遭夾子截斷係被告之疏失行為所造成：
⑴有關醫師為病人施行腹腔鏡膽囊切除手術之過程，業據鑑定
證人石宜銘於本院審理時證稱：腹腔鏡膽囊切除手術是要切除膽囊、膽囊管、膽囊動脈，一般而言，要開膽囊，要先把膽囊管和膽囊動脈分出來、認清楚，然後打斷，再把膽囊從肝臟分離掉，簡單來講就是如此；用夾子為了要把膽囊管、膽囊動脈夾起來，才可以切斷，才不會出血，不會漏膽汁，夾子是要夾膽囊管、膽囊動脈，在夾膽囊管、膽囊動脈時，是不應該夾到總肝管，但有可能，因為膽囊管不是每個人都是那麼清楚可以讓你分辨出來，尤其是有些人有先天性異常，有些人是有發炎造成沾黏，本來2個管子是應該分開，它合在一起，合在一起當然一剪或一夾就有可能夾到，當沾黏很嚴重時，膽囊管、總肝管就有可能一起夾到，夾子會留在病人的身上，就跟殘枝夾在一起，因為一夾，2個就夾掉，其實會受傷就是因為不知道，把總肝管或總膽管當膽囊管夾，所以當夾到不該夾的地方時，醫生根本不知道，才會把它夾住，所以問題就是你不認識它，本來你要夾A，你夾到B，你還以為B是A，才會有所謂膽道損傷等詞綦詳（本院卷第332至334頁）；佐以被告於偵查時亦表示施行本案手術無須截斷總肝管一詞明確（醫他卷第87頁），堪認鑑定證人上開證述內容要屬可信。
⑵又觀諸被告為告訴人施行本案手術之手術紀錄，其手術步驟
記載：患者（即告訴人）採仰臥姿勢進行全身麻醉，…首先解剖卡洛式三角，把膽囊血管和膽囊管分離並夾閉和橫切，從肝床上逆行解剖膽囊等詞，有卷存手術紀錄（振興醫院病歷卷第239頁、中文版見本院卷第365頁）可參；佐以醫審會之鑑定報告在案情摘要亦認被告在手術過程記載膽囊三角(又稱卡洛特式三角)有分清楚，且膽囊血管及膽囊管都有區分並以金屬夾子夾好再切斷等情，有醫審會鑑定報告（醫他卷第308、309頁）在卷可稽，顯見被告自認在對告訴人施行本案手術時確實有分辨出膽囊血管與膽囊管。然承前所認定，告訴人之總肝管係在本案手術時遭被告以夾子夾斷，足認被告有誤將總肝管誤認為膽囊管或膽囊動脈之情形，而非如上開手術紀錄所載有區分清楚，即無從以上開手術紀錄遽認被告確無過失。
⑶如同鑑定證人石宜銘於本案審理時所述，本案告訴人之膽囊
業已切除，所以無法從事後判斷被告當時為告訴人施行本案手術時之狀況（本院卷第328、329頁），但如果被告為告訴人施行本案手術時，是可明確區分告訴人膽囊管、膽囊動脈、總肝管等位置時，被告應無可能發生誤夾總肝管之情事，除非告訴人因為沾黏嚴重，導致其總肝管與膽囊管合在一起而一起被夾到。但本案並非如此，告訴人之總肝管並未與膽囊管一起遭夾子夾住，顯見被告應係如鑑定證人石宜銘前開證述判斷錯誤致發生誤夾總肝管之情形，是被告在可明確區分告訴人膽囊管、膽囊動脈、總肝管等位置之狀況下，仍判斷錯誤而發生誤夾總肝管之情形，被告即有應注意而未注意之過失。
⑷再者，當醫師在為病患施行腹腔鏡膽囊切除手術之過程中發
現無法清楚辨識膽囊管、膽囊動脈、總肝管時應如何處理一節，亦據鑑定證人石宜銘於本院審理時證稱：（問：一般外科醫師在實施腹腔鏡膽囊切除手術時，在腹腔鏡視野下發現因為沾黏很多，沒有辦法清楚分辨出總肝管、膽囊管及肝臟邊緣的時候，會怎麼處理？）答：放棄微創腹腔鏡方式，改成傳統開腹手術，亦可稱為傳統剖腹探查膽囊切除術。（問：是否會馬上改成傳統手術？）答：當場。（問：為何不繼續使用腹腔鏡膽囊切除手術，而要改用傳統開腹手術？）答：因為傳統手術的視野比較大，還有外科醫師的手可以去做更廣泛的探查，解剖構造會更清楚。(問：縱使做了膽道攝影，還是沒有辦法分辨總肝管、膽囊管及肝臟邊緣，這種情形你是否會記載在手術紀錄裡面？)答：如果手術中止，我會把原因寫在上面，會寫因為沾黏太厲害，沒辦法辨識膽道，為了怕傷到膽道，必要時手術會中止。(問：上述沒有辦法分辨總肝管、膽囊管及肝臟邊緣的情形下仍然繼續手術，並未中止，整個手術結束之後，你會在手術紀錄上如何記載？)答：手術結束，如果成功，我就不會記錄，因為手術成功，我們沒有必要把心裡上的想法記在上面；但當一個手術改變，比方說進行到這裡我沒辦法再進行下去，我們會中止，中止之後我會寫在上面，就像剛才講微創改傳統，理由我會寫在上面，一般會寫在上面。(問：從腹腔鏡改成傳統，因為沾黏很多，沒有辦法清楚分辨出總肝管、膽囊管及肝臟邊緣，仍然繼續手術？)答：這我要停止，沒辦法分辨的時候，我不會繼續手術，我一定要想辦法分辨，如果沒辦法分辨，可能這個手術我就會停止。(問：改成傳統，你也會停止？)答：當然會停止，因為每個醫師都不希望傷到膽道，除非你自認為你有這個能力，結果還是傷到，不會說你沒有能力還繼續進行，前提是你自認為還有能力，但每一個人所認為你的能力是不是真的有那個能力，每個人是不一樣的，不然手術就沒有合併症了。(問：就你自己而言，如果你改成傳統，還是沒辦法清楚分辨出總肝管、膽囊管及肝臟邊緣的話，你是否會停止手術？)答：會。因為不是一定要手術才可以解決這個問題，還可以用引流的方式，請X光科幫忙來引流，膽囊也不一定要全部拿掉，所以我不會分辨不清楚又繼續開等詞（本院卷第318至322頁）明確。復參以被告於本案手術前曾給告訴人簽署手術同意書（振興醫院病歷卷第371頁），觀諸該手術同意書內容，記載疾病名稱為「膽結石膽囊炎」，建議手術名稱為「腹腔鏡膽囊切除手術，困難則更改為傳統剖腹探查膽囊切除術」，有卷存手術同意書可證，而該手術同意書所稱之「困難」一情，亦據鑑定證人石宜銘於本院審理時證稱：困難就是你沒辦法找出那一些可以打斷、那些不可以打斷，解剖構造不清楚，怕傷及附近腸子、膽道或血管時，就會考慮改成傳統等詞甚詳（本院卷第334頁），且從被告於施行本案手術前即讓告訴人簽署上開手術同意書，足徵被告亦知悉在施行本案手術之過程中，如有發生困難即無法辨識卡洛特式三角或其他問題時，應更改為傳統剖腹探查膽囊切除術，甚至放棄手術等情甚明，亦堪認鑑定證人石宜銘上開所述內容為真。
⑸被告於本院準備程序自陳施行本案手術時發現告訴人膽囊位
置有沾黏之情形，且因為沾黏很多沒有辦法分辨很清楚等詞明確（本院卷第218、219頁），此部分核與其前述手術紀錄所載內容相悖，佐以被告於偵查時均未有如此之抗辯，辯護人於審理程序時又改稱沾黏沒有達到難以辨識（本院卷第352頁），被告與其辯護人一再更易其說詞，被告上開所辯是否屬實，要非無疑，更足徵若非被告有所隱瞞，焉會一再改變說詞。況且，被告係振興醫院之醫師，對於同為外科醫師即鑑定證人石宜銘上開證述施行本案手術之過程與替代本案手術之原因與方案當知之甚稔，縱認被告上開所辯為真，其在為告訴人施行本案手術之過程中既已發現無法清楚分辨總肝管、膽囊管及肝臟邊緣時，其亦知悉應考慮改採傳統剖腹探查膽囊切除術，甚至放棄手術，蓋仍有其他方法（即引流的方式）可行，但被告並未改行傳統剖腹探查膽囊切除術等方式，導致誤夾告訴人之總肝管，被告上開醫療行為顯然違反醫療常規而有違反醫療上必要之注意義務，至為明確。
㈤至本案送醫審會鑑定後，固認被告並無過失，有卷存該會鑑
定書（醫他卷第307至313頁）可參。然觀諸上開醫審會鑑定內容提到：「108年3月26日12時45分，病人（即告訴人）接受由劉醫師（即被告）施行腹腔鏡膽囊切除手術，依手術紀錄，術中發現膽囊壁有增厚，且膽囊內含膽結石與較髒之膽汁，並有數個黑棕色結石(最大結石直徑為2公分)，手術過程記載膽囊三角(又稱卡洛特氏三角)有分清楚，且膽囊血管及膽囊管都有區分，並以金屬夾子夾好再切斷，…病人黃疸之原因應為劉醫師在腹腔鏡膽囊切除手術傷及總肝管，致總肝管狹窄或截斷，導致膽汁無法流入總膽管而造成黃疸；惟腹腔鏡膽囊切除手術發生此併發症機率為0.1-1.71%，係此類手術難以完全避免，劉醫師之醫療處置，並無疏失」（醫他卷第309、312頁）等詞，顯見醫審會係單憑被告所填載之手術紀錄為判斷，未深究瞭解告訴人總肝管遭截斷之原因為何，且醫審會亦認為本案手術引發膽道受損之併發症之機率為0.1-1.71%，易言之，每百件幾乎不到2件會有本件如告訴人之總肝管遭截斷之情形，機率顯然甚低，且絕大多數並無併發症發生之可能，既然腹腔鏡膽囊切除手術有高達98%不會有併發症發生，醫審會並未說明何以被告就本案手術係在上開98%機率範圍外，其未具體說明認定被告無疏失之理由，率認被告之醫療處置無疏失云云，已難認有據。況且，被告並未區分清楚卡洛特氏三角，否則被告不會誤夾到總肝管，業經本院認定如上，是上開醫審會鑑定意見未審酌至此，逕認被告無疏失云云，此部分鑑定意見即非可採，自無從據為不利被告認定之依據，本院亦不受上開鑑定報告之拘束，併此陳明。
㈥綜上所述，被告身為專業醫師，其執行業務，為告訴人施行
本案手術，本應注意執行上開手術時，應先明確辨認出總肝管、膽囊管及肝臟邊緣等位置，避免誤夾，然竟疏未注意於此，而不慎夾住總肝管，並將之截斷，導致膽汁無法順利下流造成黃疸之傷害結果，被告之過失與告訴人所受總肝管截斷、黃疸等傷害之間有相當因果關係，被告辯稱其無過失云云，顯屬事後卸責之詞，委無足採。本案事證明確，被告上開犯行，洵堪認定。至檢察官聲請傳喚告訴人；辯護人聲請再送醫審會補充鑑定等部分，因本院認本案事證已明，被告所辯亦經本院駁斥如上，是上開證人或補充鑑定部分即無傳喚告訴人或補充鑑定之必要，是檢察官、辯護人上開證據調查之聲請均應予以駁回，併此陳明。
三、論罪科刑：㈠按行為後法律有變更者，適用行為時之法律。但行為後之法
律有利於行為人者，適用最有利於行為人之法律，刑法第2條第1項定有明文。經查，被告行為後，刑法第284條業於108年5月29日修正公布，並於同年月00日生效施行，該法第284條第2項業務過失傷害罪雖於本次修正時刪除，但參之立法說明可知，立法者認為從事業務之人因過失行為而造成之法益損害未必較一般人為大，對其課以較高之注意義務，有違平等原則，是修法後並非不處罰業務過失傷害罪，而係直接適用修正後刑法第284條，不再以業務身分加重其刑責。而觀以修正前之刑法第284條原規定：「因過失傷害人者，處6月以下有期徒刑、拘役或5百元以下罰金，致重傷者，處1年以下有期徒刑、拘役或5百元以下罰金。從事業務之人，因業務上之過失傷害人者，處1年以下有期徒刑、拘役或1千元以下罰金，致重傷者，處3年以下有期徒刑、拘役或2千元以下罰金。」，修正後之條文則為：「因過失傷害人者，處1年以下有期徒刑、拘役或10萬元以下罰金；致重傷者，處3年以下有期徒刑、拘役或30萬元以下罰金。」，經比較修正前、後規定之結果，新法刪除從事業務之人之規定，並提高罰金刑上限，並無較有利於被告之情形，是依刑法第2條第1項規定所揭示之「從舊從輕」原則，自應適用修正前之刑法第284條第2項規定處斷。
㈡核被告上開所為，係犯修正前刑法第284條第2項前段之業務過失傷害罪。
㈢爰審酌被告身為執業醫師，具有相當醫療專業，卻因其業務
上之過失行為，導致告訴人受有前揭傷害，告訴人並因此身心受創，兼衡被告於本案中之醫療過失情節、告訴人所受傷勢、被告於本案審理時自承之智識程度、家庭生活與經濟狀況（本院卷第350頁）、無前科之素行（臺灣高等法院被告前案紀錄表）、未能坦然面對之犯後態度，暨因故未能與告訴人和解或取得其諒解等一切情狀，量處如主文所示之刑，並諭知如主文所示易科罰金之折算標準，以資懲儆。
四、末按，審判期日之訴訟程序，專以審判筆錄為證，固為刑事訴訟法第47條所明定，但同法第44條之1第1項復規定：「審判期日應全程錄音；必要時，並得全程錄影」，是審判期日訴訟程序之進行，除有筆錄可稽外，尚有錄音、錄影資料為憑，已足存證。況為順暢法庭活動，緊湊進行交互詰問，節省證人及鑑定人開庭時間，刑事審判期日交互詰問法庭錄音委外轉譯文字後，書記官應將之依刑事訴訟法第44條第1項規定製作為審判筆錄，此有96年刑事審判期日交互詰問法庭錄音委外轉譯試辦方案（現更名為刑事審判期日交互詰問法庭錄音委外轉譯實施要點）第1、2條規定可資參照。而本院考量本案案情較為專業及應檢察官聲請傳訊鑑定證人，為節省開庭時間，本院始定於111年7月15日審判程序所進行之交互詰問程序，由本院委外轉譯之方式，亦即是對於在場人之陳述全程錄音，而待庭訊結束，再經由特約轉譯人員聽取錄音內容逐字繕打完成，則其筆錄記載之完整性、正確性，已較諸實務上開庭同時繕打筆錄，甚且僅記載陳述概要正確、完整，且經本院書記官核可後附卷，本件審判筆錄已然呈現當事人、鑑定證人、辯護人、告訴人、告訴代理人於法庭之發言，本院亦就各該書證之調查，依循提示程序並告以要旨，給予在場之當事人及辯護人表示意見之機會，有審判筆錄在卷可稽，從形式上觀察，並無辯護人所指證據調查之程序違法的情形存在，是辯護人據上開原因聲請再開辯論，為無理由，自無從准許，附此敘明。
據上論斷，應依刑事訴訟法第299條第1項前段，判決如主文。
本案經檢察官蔡啟文提起公訴，檢察官林嘉宏到庭執行職務。
中 華 民 國 111 年 9 月 2 日
刑事第八庭 法 官 林正忠以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受判決後20日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由。其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
因疫情而遲誤不變期間，得向法院聲請回復原狀。
書記官 張佩旻中 華 民 國 111 年 9 月 7 日附錄本案論罪科刑法條全文：
修正前刑法第284條第2項從事業務之人，因業務上之過失傷害人者，處1年以下有期徒刑、拘役或1千元以下罰金；致重傷者，處3年以下有期徒刑、拘役或2千元以下罰金。