臺灣高等法院民事判決 八十八年度上字第一五六一號
上 訴 人 乙○○
丙○○法定代理人 甲○○被 上訴人 中央健康保險局北區分局右當事人間請求給付溢付醫療費事件，上訴人對於中華民國八十八年九月二十九日臺灣臺北地方法院八十八年度訴字第一二四一號第一審判決提起上訴，本院判決如左：
主 文原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事 實
甲、上訴人方面：
一、聲明：求為判決如主文所示。
二、陳述：除與原判決所載相同者，予以引用外，補述略稱：㈠查中央健康保險局就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締
結全民健康保險特約醫事服務機構合約，此項合約具有行政契約之性質，締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，業經大法官會議釋字第五三三號解釋在案。又，依民國（下同）八十七年十月廿八日修正公布之行政訴訟法第八條第一項規定，因公法上原因發生財產上之給付得提起給付訴訟，因公法上契約發生之給付，亦同。被上訴人提起本件訴訟時，新修正之行政訴訟法雖尚未施行，惟因被上訴人起訴前所為核定通知送達不合法，嗣經被上訴人於九十年二月六日以健保桃門字第九０００一四六八號函對上訴人等進行核定通知，上訴人已依全民健康保險特約醫事服務機構合約書第二十二條請求複審，經被上訴人駁回請求後，現已向保險爭議審議委員會申請審議中，將來兩造如對審議結果有所不服，亦應依修正後之行政訴訟法規定進行行政爭訟，本件應以民事法院無審判權限，駁回被上訴人之訴。
㈡依被上訴人提出之醫療費用支付彙總表內所載請求金額一百一十三萬九千五百五
十四元，係將溢付金額（2,029,503元）減去扣款金額（889,959元）所得數字，細究該「扣款金額明細」欄所載數字 18600元，正為八十四年三月份之溢付額，630864元即為八十四年四、五、六月溢付額之總和，亦即依上開總表記載，至少就八十四年三、四、五、六月並無溢付之狀況。被上訴人主張上開四個月份有溢付，已屬誤會。故本案所應審究者，實僅為八十四年七月至八十五年三月份之醫療費用有無溢付之情形。
㈢依被上訴人與鄧宗明間訂立之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第二十二
條約定文義可知，所謂應視為認同核定通知結果須以「特約醫事機構確實收到核定通知，且未於限期內異議」為要件，上訴人否認鄧宗明或上訴人有收受八十四年七月至八十五年三月份之醫療費用溢付核定通知。被上訴人雖以大宗掛號明細為憑，主張已送達上開核定通知，惟其迄未提出回執證明上訴人或鄧宗明確已收受之事實，難謂已盡舉証之責。其次，鄧宗明係於八十五年三月八日住院，同年五月十日亡故，惟八十四年七月之核定通知係於八十五年四月十九日發文（鄧宗明住院期間），八十四年八月之核定通知則於八十五年五月廿四日發文（已在鄧宗明過世之後），且自鄧宗明過世後被上訴人所為發文對象非為上訴人，況上訴人於八十五年四月十三日起即遷址新竹市○區○○里○○鄰○○路○○○巷○○號二樓，顯見被上訴人將八十四年七月份以後之核定通知以鄧宗明診所所址為通知處所，並未合法送達。故上訴人就八十四年七月份以後之醫療費用核定通知，並無適用上開合約第二十二條之餘地，被上訴人在未踐行核定通知俾利上訴人為複審、審議等救濟程序，即逕為本件起訴，程序上與法未合。
㈣上訴人前稱鄧宗明生前知有被追繳醫療費用情事，係指八十四年三月份至八十四
年六月份者，且被上訴人發文為核減主張後，復認無須核減扣款，應係鄧宗明生前已就該等月份核減主張異議之故。
㈤被上訴人雖於本件訴訟程序中對上訴人補為發函，惟其主張溢付金額為一百十三
萬九千五百四十四元，並未盡舉證責任。依其提出之「中央健康保險局北區分局醫療費用支付彙總表」所載，被上訴人已支付額係列於「暫付金額（Ｄ）」欄，總金額為一千一百二十五萬二千九百六十三元，經核對被上訴人提出之轉帳清單所載匯予「鄧宗明內科小兒科診所」之轉帳金額，與上開總表內所稱之已付額不完全相符，且未見八十五年三月之轉帳清單，上訴人否認被上訴人已支付金額為一千一百二十五萬二千九百六十三元之事實；又，被上訴人並未就核定金額（上開支付彙總表內Ｃ欄）之計算方式、核減理由及核減依據為具體說明，且其核減內容顯違全民健保醫療費用審查注意事項之規定，上訴人否認核定金額為九百二十二萬三千四百六十元。
三、證據：除援用第一審所提證據外，補提：申請複查書、醫療費用審議申請書影本各一件為證。
乙、被上訴人方面：未於言詞辯論期日到庭，依其於準備程序所為之聲明及陳述略以：
一、聲明：㈠上訴駁回。
㈡訴訟費用由上訴人負擔。
二、陳述：除與原判決所載相同者，予以引用外，補述略稱：㈠依大法官釋字第五三三號解釋固認為醫事服務機構合約屬公法契約，如因契約內
容發生爭議，應循行政訴訟進行救濟，然查本件係於行政訴訟法修正施行前即已起訴，有否修正後行政訴訟法之適用，尚非無疑，況本件訴訟標的為民事之不當得利返還請求權，且係契約終止後之請求，與契約內容並無直接之關聯，應認民事法院仍有審判權。
㈡本件被上訴人請求返還之款項，均係上訴人之被繼承人鄧宗明申請加入全民健康
保險特約診所後至終止合約止（八十四年四月至八十五年三月）溢領之醫療費用，並非終止合約後之金額。
㈢被上訴人已提出郵局大宗掛號郵件收據及通知之簡易行文表，證明被上訴人已寄
發核定通知，上訴人雖否認有收受該等通知，惟其等於原審八十八年八月四日之準備書狀中自承鄧宗明生前知有被追扣醫療費用之情事，而鄧宗明最後一筆申請醫療費用之時間為八十五年四月十七日，尚在其去世前，足證鄧宗明生前知所申請醫療費用有遭被上訴人核減扣款之情事，其雖於八十五年五月十一日死亡，上訴人三人既為鄧宗明之繼承人，如對被核減之項目有爭議，自應由渠等於六十日內提出複審之申請，上訴人三人既未提出複審之申請，應視為放棄複審之申請，則被上訴人溢付之金額應已確定，上訴人等不得再於事後爭執。
㈣被上訴人業已提出核定通知總表、抽樣暨核減清單等在卷可稽，苟上訴人認被上訴人之核減不當，自應由上訴人負舉證之責任。
㈤依全民健康保險特約醫事服務合約第十八條、第二十條、第二十一條，被上訴人
對於上訴人之被繼承人鄧宗明聲請之醫療費用，須先暫付一定比例之金額，嗣後加以審核，迨審核後如有溢付再加以追扣，故被上訴人應給付之醫療費用係經被上訴人核定後之金額，倘若暫付之金額多於被上訴人核定之金額，即係無法律上之原因而受有之利益，應返還被上訴人。
三、證據：除援用第一審所提證據外，補提：全民健康保險醫療給付門診費用申報案件審查輔助表影本十二件、中央健康保險局北區分局函影本一件為證。
理 由
壹、程序方面：
一、按訴訟事件不屬普通法院之權限者，依民事訴訟法第二百四十九條第一項第一款規定，法院固應以裁定駁回之，惟是否屬民事訴訟之範疇，應以原告起訴主張為訴訟標的之法律關係是否屬於私法上之爭執為斷（最高法院八十八年台抗字第一六八號裁定意旨參照）。查本件原告即被上訴人起訴主張依伊與被告即上訴人之被繼承人鄧宗明間之全民健康保險特約醫事服務合約，被上訴人自八十四年三月至八十五年三月共溢付醫療費用一百一十三萬九千五百四十四元，依民法第一百七十九條不當得利規定，請求上訴人如數返還（見原審卷第二十六頁），因其主張之訴訟標的法律關係屬私法上之爭執，應認普通法院有審判權。又，司法院大法官釋字第五三三號解釋固認為全民健康保險特約醫事服務機構合約具有行政契約之性質，締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依八十七年十月二十八日修正公布之行政訴訟法第二條、第八條規定，應循行政訴訟途徑救濟。惟修正後之行政訴訟法於八十九年七月一日始施行，本件被上訴人係於八十八年二月二日聲請發支付命令，上訴人於八十八年三月十七日對該支付命令聲明異議，則被上訴人支付命令之聲請，視為起訴，在修正後行政訴訟法施行之前，因修正前行政訴訟制度除附帶損害賠償之訴外，並無其他給付類型訴訟，參照司法院大法官釋字第四六六號解釋意旨，被上訴人向普通法院提起本件訴訟，於法亦無不合。上訴人辯稱依大法官釋字第五三三號解釋，認本件糾紛屬公法上之爭訟事件，民事法院並無審判權云云，實屬誤會。
二、被上訴人中央健康保險局北區分局之法定代理人原為呂維熊，嗣變更為黃三桂，其聲明承受訴訟，於法相符，合先敘明。
三、本件被上訴人經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，准依上訴人聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面
一、被上訴人起訴主張：上訴人三人之被繼承人鄧宗明曾申請加入被上訴人之全民健康保險特約診所，依全民健康保險特約醫事服務合約第十八條、第二十條、第二十一條約定，被上訴人對於鄧宗明申請之醫療費用，須先暫付一定比例之金額，嗣後加以審核，審核完竣後如有溢付，再加以追扣，倘若暫付之金額多於被上訴人核定之金額，即係無法律上之原因而受有利益，應返還被上訴人。鄧宗明申請之八十四年三月至八十五年三月之醫療費用，被上訴人業已核定並為通知，然其並未於接到通知後六十日內向被上訴人申請複審，可見其同意被上訴人核定之結果，被上訴人溢付醫療費用共計一百一十三萬九千五百四十四元，迄今仍未獲清償，因鄧宗明已死亡，茲依民法第一百七十九條不當得利規定，請求判令鄧宗明之繼承人即上訴人如數返還溢付款及法定遲延利息。又，被上訴人請求上訴人返還溢付醫療費用之性質，並非民法第一百二十七條第四款所謂醫生、藥師、看護生之診療費、報酬及墊款，無二年短期時效之適用，應適用十五年之長期時效。
二、上訴人則以：渠等之被繼承人鄧宗明固有申請加入全民健康保險特約診所，惟鄧宗明於八十五年三月八日因身體不適進入台大醫院治療，不幸於同年五月十日去世，因此鄧宗明內科診所實際上於八十五年三月八日歇業，與中央健保局之合約關係，因鄧宗明死亡，當然於八十五年五月十日終止。鄧宗明生前執行醫療業務，均依照有關法令規定辦理，其受領之醫療費用，與合約第十八條、第二十條、第廿一條之規定，並無抵觸，鄧宗明既依約定請求，而被上訴人依約為給付，其依據不當得利之法律關係請求，自非有理由。又，依民法第一百二十七條第四款規定，醫生、藥師、看護生之診察費、報酬及其墊款，其請求權因二年不行使而消滅，本件八十四年三月至八十五年三月之醫療費用，縱有墊付之情形，被上訴人遲至八十八年五月二十日始為請求，其請求權已罹於二年時效而消滅。再者，被上訴人起訴前就八十四年三月至八十五年三月之醫療費用所為之核定通知，並未合法送達，且依被上訴人提出之醫療費用支付彙總表內所載，被上訴人已將八十四年四月至六月之溢付金額扣除，則至少就八十四年三、四、五、六月並無溢付之狀況。至於八十四年七月至八十五年三月份之醫療費用，被上訴人並未就其核定金額之計算方式、核減理由及核減依據為具體說明，上訴人否認有溢付之情事，被上訴人所為本件請求為無理由等語，資為抗辯。
三、查被上訴人主張上訴人三人為鄧宗明之繼承人，鄧宗明生前就其開設之鄧宗明內科小兒科診所，申請加入全民健康保險特約診所，與被上訴人間訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，鄧宗明業於八十五年五月十一日死亡，被上訴人與鄧宗明間之上開合約因鄧宗明死亡而終止，其生前就醫療費用申報至八十五年三月為止等情，有全民健保險特約診所申請書、全民健康保險特約醫事服務機構合約、戶籍謄本、死亡證明書、中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療費用申請總表等影本為證，並為上訴人所不爭執，堪信為真實。惟被上訴人主張其溢付鄧宗明八十四年三月至八十五年三月之醫療費用共計一百一十三萬九千五百四十四元乙節，則為上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。
四、按無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益；雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同，民法第一百七十九條定有明文。又，依被上訴人與鄧宗明間訂立之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第十八條：「乙方（即鄧宗明內科小兒科診所，負責醫師鄧宗明）申報之醫療費用，甲方（即中央健康保險局）應予辦理暫付事宜，．．．」，第二十條：「乙方申請之醫療費用，甲方應於收到申請文件之日起六十日內完成申請費用之核付。．．．俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。」，第二十一條：「乙方申請之醫療費用，甲方得採抽樣方式審查，其抽樣審查作業依『全民健康保險醫療費用專業抽樣審查作業要點』規定辦理。」，第二十二條：「乙方對醫療服務案件審查結果有異議時，得於核定通知到達之日起六十日內，列舉理由申請複審，並以一次為限，逾期以自願放棄論。甲方應於收到複審申請文件之日起六十日內核定；．．．乙方對甲方複審結果仍有異議時，得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定，向本保險爭議審議委員會申請審議。」，是以，被上訴人暫付鄧宗明內科小兒科診所八十四年三月至八十五年三月之醫療費用，係基於上開合約第十八條約定，故被上訴人欲主張其給付之醫療費用有溢付一百一十三萬九千五百四十四元之情事，鄧宗明受領上開金額之原因不存在，須以其對鄧宗明內科小兒科診所申請之醫療費用之完成審查，且將核定通知送達於鄧宗明，並未經其異議或異議結果已確定為前提。經查：
㈠本件被上訴人請求上訴人返還自八十四年三月至八十五年三月溢付之醫療費用。
而上訴人自承鄧宗明已收到八十四年三月至六月之溢付核定通知（見本院卷㈠第九四頁）。惟上訴人否認鄧宗明或上訴人有收受八十四年七月至八十五年三月之醫療費用溢付核定通知。查依被上訴人提出之核定通知影本可知，八十四年七月至十二月之核定通知均以「鄧宗明內科小兒科診所」為受文者，八十四年七月之核定通知係於八十五年四月二十九日發文（見原審卷第六五頁），在被上訴人不爭執之鄧宗明八十五年三月八日住院以後。鄧宗明係於八十五年五月十日死亡（見原審卷第一五二頁）。而八十四年八月至十二月之核定通知分別於八十五年五月二十四日、七月二十七日、六月二十六日、七月二十五日發文（見原審卷第七
一、七七、八四、九一、九八頁），八十五年一月至三月之核定通知係於八十六年三月四日以存證信函寄發，以「鄧宗明」為收件人（見原審卷第一０五、一０
八、一一五、一二四頁）。則鄧宗明死亡後之核定通知（八十四年八月至八十五年三月），既仍以「鄧宗明內科小兒科診所」或「鄧宗明」為收件人，而未以鄧宗明之繼承人即上訴人為收件人，且寄件地址為「新竹縣○○鎮○○街○號」，而非上訴人當時之住所（台北市○○街○○巷○○號，見支付命令卷），被上訴人雖舉郵局大宗掛號郵件收據及通知之簡易行文表，主張其已寄發核定通知，惟其並未舉證證明鄧宗明或上訴人已收受八十四年七月至八十五年三月之核定通知，應認該等核定通知均未合法送達。
㈡次依被上訴人提出之「中央健康保險局北區分局醫療費用支付彙總表」，被上訴
人在「溢付金額」欄所列八十四年三月溢付金額一萬八千六百元，與「扣款金額明細」欄所列八十四年九月扣款金額一萬八千六百元相符，另被上訴人在「溢付金額」欄分別列出八十四年四月至六月之溢付金額分別為八萬一千零五元、二十八萬四千六百二十五元及二十六萬五千二百三十四元，共計六十三萬零八百六十四元，與「扣款金額明細欄」所列八十五年一月扣款金額六十三萬零八百六十四元相符（見原審卷第三九頁），足認被上訴人已將八十四年三月至六月之溢付金額於給付金額中扣除，其復於本件訴訟請求上訴人返還八十四年三月至六月之溢付金額，實屬無據。
㈢再者，如前所述，被上訴人就鄧宗明內科小兒科診所八十四年七月至八十五年三
月醫療費用之核定通知，並未合法送達，致上訴人無從提出異議，則被上訴人是否有溢付之情形尚未確定，難認其不當得利請求權已發生，被上訴人請求上訴人返還八十四年七月至八十五年三月溢付之醫療費用，亦屬無據。
㈣至於被上訴人於九十年二月六日重新發文，再次函送八十四年六月至八十五年三
月份之核定通知（見本院卷第一七一頁），上訴人已於九十年二月二十七日收受，並申請複查（見本院卷第一九九頁），業經駁回（見本院卷第二一八頁），上訴人已申請審議（見本院卷第二二四頁），目前尚未有審議結果，若當事人不服審議結果，依釋字第五三三號解釋，應另循行政爭訟程序救濟，附此敘明。
五、綜上所述，被上訴人本於不當得利之法律關係，請求上訴人給付溢付之醫療費用一百一十三萬九千五百四十四元並法定遲延利息，為無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審判命上訴人如數給付，並為假執行之宣告，自有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。應由本院予以廢棄改判，如主文第二項所示。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據資料，核與本件判決結果不生影響，毋庸一一論述，併予敘明。
七、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第四百五十條、第四百六十三條、第三百八十五條第一項、第七十八條，判決如主文。
中 華 民 國 九十一 年 六 月 二十五 日
民事第十五庭
審判長法 官 陳 昆 煇
法 官 李 錦 美法 官 吳 光 釗右正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 九十一 年 六 月 二十六 日
書記官 李 佳 樺