臺灣高等法院民事判決 八十八年度上字第六四七號
上 訴 人 中央健康保險局北區分局法定代理人 呂維熊訴訟代理人 呂理胡律師複 代 理人 潘維成律師被上訴人 甲○○ (訴訟代理人 黃國郎律師右當事人間請求返還保險金事件，上訴人對於中華民國八十八年三月二十六日臺灣新竹地方法院八十六年度訴字第六六七號第一審判決提起上訴，本院判決如左：
主 文原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴及該部分假執行之聲請，暨訴訟費用之裁判，除確定部分外，廢棄。
被上訴人應再給付上訴人新台幣參佰柒拾玖萬肆仟貳佰元，及自民國八十六年七月二日起，至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
第一、二審訴訟費用，除確定部分外，由被上訴人負擔。
本判決所命給付，於上訴人以新臺幣壹佰貳拾陸萬伍仟元供擔保，得假執行；但被上訴人如於假執行程序實施前，以新台幣參佰柒拾玖萬肆仟貳佰元為上訴人預供擔保，得免為假執行。
事 實
甲、上訴人方面：
壹、聲明：求為判決：
一、原判決不利於上訴人部份暨命負擔該部份之訴訟費用之裁判均廢棄。
二、右廢棄部份被上訴人應再給付上訴人新台幣三百七十九萬四千二百元暨自民國八十六年七月二日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
三、第一、二審訴訟費用均由被上訴人負擔。
四、請准供擔保宣告假執行。
貳、陳述：
一、被上訴人甲○○明知第三人呂芳進未取得合法醫師資格，竟於民國（下同）八十年十月起在新竹縣○○鎮○○路○段○○○號，由呂芳進以甲○○之名開設之弘安診所內，擅自執行看診、處方、用藥、注射等醫療業務行為。被上訴人甲○○明知病患係由呂芳進看診，卻同意呂芳進於病歷資料上簽註甲○○之姓名，於全民健康保險實施後，將此不實事項登載於以甲○○名義在業務上作成之上開病歷資料、健保月報表及處方箋等文書上，並蓋用甲○○之印章後，將上揭業務上作成之不實文書，先後多次向中央健康保險局（下稱健保局）詐領保險給付計新台幣一千一百二十四萬零二百三十三元。迄於八十五年三月二十六日，為新竹縣調查站會同健保局人員於上址查獲，並經台灣新竹地方法院檢查署以八十五年偵字第三三三九號及第四０九六號提起公訴。並蒙台灣新竹地方法院以八十五年度易字第二二００號刑事判決被上訴人、訴外人呂芳進詐欺罪確定在案。
二、依全民健康保險法第七十二條規定：「：以不正當行為或以虛偽之証明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者：保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」，在此條文中所稱之「不正當行為」乃一概括用語，其範籌當兼括侵權行為，而被上訴人甲○○於八十五年三月二十七日在新竹縣調查站之調查筆錄中自承：「我僅為名義上之負責人：呂芳進才是弘安診所的實際負責人」、「我僅單純借醫生牌給呂芳進開設弘安診所，所以我並無實際執行醫療行為，弘安診所雖然有聘請我及劉華才等多名醫師，但實際執行醫療行為係呂芳進一人所為，我及劉華才等醫師僅得三萬元至三萬五千元的代價，出借醫師牌給呂芳進，並未排班看診，實際完全因呂芳進看診」等語，足見被上訴人故意以詐欺行為即不正當方法，騙領保險費，雖被上訴人復又主張呂芳進僅係其它醫師忙不過來時，才臨時代被上訴人並應患者之要求照被上訴人以前開立之藥方給藥，然按被上訴人既自承出租醫師牌在先，其後並被判處詐欺罪確定在案，被上訴人抗駁，自不足採。
三、全民健康保險法第七十二條既已規定以「不正當方法」領取保險給付者，得加以扣除，而全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱全民健保合約）第二十五條第一項第六款：「乙方（即被上訴人）申請之醫療費用，因可歸責於乙方之事由，經甲方（健保局）查核後有不實者，應予追加」，被上訴人既以詐欺之不正當方法領取醫療費用一千一百二十四萬零二百三十三元，上訴人自得依上述全民健保規定及民法第一百九十九條第一項規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付」之規定，請求被上訴人返還領取之醫療費用一千一百二十四萬零二百三十三元，而原判決僅判決被上訴人給付七百四十四萬六千零三十三元，其間差額三百七十九萬四千二百元，係原審判決認定此部份金額係劉華才看診應得之費用，惟按劉華才雖係執業醫師，但其並未受僱於弘安診所執行醫療業務，自不得領取醫療費用，退步言之，本件全民健保合約之簽約人為被上訴人甲○○，而被上訴人既借牌給呂芳進以不正當方法詐欺上訴人簽立合約，此合約係呂芳進與上訴人簽訂應屬無效，故縱劉華才為合法醫師，惟因渠等未與上訴人簽約，當不得主張領取渠等診療之保險給付，以被上訴人名義領取之保險給付，仍屬故意過失侵害他人之權利者，依民法一百八十四條第一項前段與健保法第七十二條規定皆應返還上訴人，被上訴人自應再給付如上訴聲明之金額。
參、証據：援用原審立証方法。
乙、被上訴人方面：
壹、聲明：求為判決：
一、上訴駁回。
二、第二審訴訟費用由上訴人負擔。
貳、陳述：
一、被上訴人具有合法之醫生資格，自七十五年九月間起即在新竹縣○○鎮○○路○段○○○號開設弘安診所，並由被上訴人親自負責看診執行醫療業務。訴外人呂芳進係在八十三年三月全民健保實施後，因被上訴人心臟病舊疾復發，身體不適，偶而未到診所看診，且適劉華才、黃光瑞等其他醫師忙不過來時，才臨時代被上訴人並應患者之要求照被上訴人以前之處方給藥而已，其餘絕大部分之病患，均係由被上訴人及診所內具有合格醫師執照之劉華才、黃光瑞等醫師負責執行看診、處方及給藥等醫療業務。原審竟認定被上訴人係與不具醫師資格之訴外人呂芳進同謀，由訴外人呂芳進開設弘安診所執行醫療行為後，於病歷表上簽註被上訴人姓名，持向上訴人領取保險給付，與事實不符。且縱令偶而由未具醫師資格之訴外人呂芳進為病患診療，因並非無病患看診，而故意偽造病患之病歷表持向上訴人詐領醫療費用，自無民法第一百八十四條第一項侵權行為之損害賠償責任可言。
二、依兩造間所訂定之「全民健保合約」第二十六條第一項第六款固約定：「其他可歸責於乙方之事由，乙方申請之醫療費用，由乙方負責，已核付者，應予追扣」等語。惟該條款所指其他可歸責於乙方之事由，係指該條第一項第一至第五款所列事由以外，其他類同可歸責於乙方之情形而言，應不包括由非醫師執行醫療業務之事由在內。且依上開約定可追扣之範圍，亦僅限於可歸責乙方之事由部分之醫療費用。被上訴人親自看診及其他合格醫師看診之醫療費用部分，自不得追扣。
三、上訴人自八十四年三月起至八十五年二月止，共給付弘安診所保險給付一千一百二十四萬零二百三十三元，其中八十四年三月一日起至同年六月三十日止，核付甲○○名義申請保險給付之金額為三百四十九萬九千二百五十四元，而自八十四年七月一日起至八十五年二月止，弘安診所以甲○○名義申請之健保給付為四百二十萬三千八百八十一元，因此自八十四年三月起至八十五年二月止，弘安診所以甲○○名義申請給付之醫療費用金額僅為七百四十四萬六千零三十三元，其餘部分係訴外人劉華才醫師應得之醫療費用，而劉華才醫師確實受僱於弘安診所執行醫療業務，故此部分之醫療費用，上訴人不得追扣。
參、証據：援用原審立証方法。
丙、本院依職權向臺灣新竹地方法院檢察署調八十五年度偵字第三三三九號、四○九六號（含八十五年易字第二二○○號）甲○○等詐欺案全卷。
理 由
一、上訴人起訴主張被上訴人明知訴外人呂芳進未取得合法醫師資格，竟於八十年十月起在新竹縣○○鎮○○路○段○○○號，由呂芳進以被上訴人之名義開設弘安診所執行醫療業務行為，並經被上訴人之同意授權於病歷資料上簽註被上訴人之姓名，進而向上訴人詐領保險給付，自八十四年三月起至八十五年二月止，共已詐領保險金共一千一百二十四萬零二百三十三元。被上訴人上開詐領保險金之行為，已違反兩造間所簽訂之全民健保合約第一條、第二條、醫師法第十一條、第二十八條等規定，依全民健康保險法第七十二條之規定，被上訴人自應返還所溢領之保險給付；此外被上訴人詐領保險金之行為亦與民法第一百八十四條侵權行為相當，上訴人亦得本於侵權行為之法則，訴請被上訴人賠償溢領之保險金，為此依據兩造簽訂之醫療保險給付契約及侵權行為之法律關係，訴請被上訴人給付一千一百二十四萬零二百三十三元及自起訴狀繕本送達翌日（即八十六年七月二日）起之法定遲延利息。（原審判決被上訴人應給付上訴人七百四十四萬六千零三十三元及自八十六年七月二日起之法定遲延利息，而駁回上訴人其餘請求，上訴人對於其敗訴部分提起上訴，而被上訴人對於其敗訴部分並未上訴而告確定）。
二、被上訴人則以：伊具有合法之醫生資格，自七十五年九月間起即在新竹縣○○鎮○○路○段○○○號開設弘安診所，並由被上訴人親自負責看診執行醫療業務，訴外人呂芳進僅係在八十三年三月全民健保實施後，因被上訴人心臟病舊疾復發身體不適偶而未到診所看診，且適劉華才、黃光瑞等其他醫師忙不過來時，才臨時代被上訴人並應患者之要求照被上訴人以前之處方給藥而已，其餘絕大部分之病患，均係由被上訴人本人及具有合格醫師執照之劉華才、黃光瑞等醫師負責執行看診、處方及給藥等醫療業務，且縱令偶而係由未具醫師資格之訴外人呂芳進為病患診療，因呂芳進亦同樣有為病患看診、給藥等醫療事實，並非無病患看診，故意偽造病患之病歷表持向上訴人詐領醫療費用，因此被上訴人向上訴人申報之醫療費用並無虛偽不實，依約上訴人自有核付醫療費用之義務，被上訴人自無民法第一百八十四條第一項侵權行為之情事，又兩造間所訂定之全民健保合約第二十六條第一項第六款固約定：「其他可歸責於乙方之事由，乙方申請之醫療費用，由乙方負責，已核付者，應予追扣」。該條款所指其他可歸責於乙方之事由，係指該條第一項第一至第五款所列事由以外，其他類同可歸責於乙方之情形而言，不包括由非醫師執行醫療業務之事由在內，且依上開約定可追扣之範圍，亦僅限於可歸責乙方之事由部分之醫療費用。查上訴人自八十四年三月起至八十五年二月止，共給付弘安診所保險給付一千一百二十四萬零二百三十三元，其中八十四年三月一日起至同年六月三十日止，核付甲○○名義申請保險給付之金額為三百四十九萬九千二百五十四元，而自八十四年七月一日起至八十五年二月止，弘安診所以甲○○名義申請之健保給付為四百二十萬三千八百八十一元，因此自八十四年三月起至八十五年二月止，弘安診所以甲○○名義申請給付之醫療費用金額僅為七百四十四萬六千零三十三元，其餘部分係訴外人劉華才醫師應得之醫療費用，而劉華才醫師確實受僱於弘安診所執行醫療業務，故此部分之醫療費用，上訴人不得追扣等語，資為抗辯。
三、上訴人主張被上訴人明知訴外人呂芳進未取得合法醫師資格，竟於八十年十月起在新竹縣○○鎮○○路○段○○○號，由訴外人呂芳進以被上訴人之名義開設弘安診所執行醫療業務行為，並以被上訴人名義與上訴人簽訂全民健保合約，由被上訴人授權訴外人呂芳進於病歷表上簽註被上訴人之姓名，進而向上訴人詐領保險給付等情，業據上訴人提出上訴人健保桃醫字第八六○一三二七五號函、第00000000號函、全民健保合約等件為証，又上訴人主張被上訴人以弘安診所負責醫師之名義向上訴人申請自八十四年三月起至八十五年二月止之保險給付，上訴人共給付弘安診所保險給付一千一百二十四萬零二百三十三元，其中被上訴人給付弘安診所以甲○○看診之部分為七百四十四萬六千零三十三元，以劉華才看診部分為三百七十九萬四千二百元等情，亦為被上訴人所不爭執，並有申報費用金額及核定金額明細表、醫療給付門診診療費用申請表等為憑，自堪信上訴人之上開主張為真實。被上訴人辯稱訴外人劉華才醫師確實受僱於弘安診所執行醫療業務，故此部分之醫療費用，上訴人不得追扣云云。因被上訴人對於弘安診所以甲○○名義申請給付之醫療費用金額七百四十四萬六千零三十三元部分，經原審判命被上訴人給付後，被上訴人並未上訴，因此本件自無需就此部分再予審究，從而本件應論究者，為弘安診所以劉華才名義申請之醫療費用應否追扣﹖經查：
㈠訴外人呂芳進透過他人介紹向被上訴人借用醫師執照而於新竹縣竹東鎮開設弘安
診所，並由訴外人呂芳進實際負責該診所之醫療行為，被上訴人僅單純出借醫師執照，為弘安診所之形式上負責人，而取得每月二萬元之代價，並於桃園縣衛生局稽查人員查訪時，經由訴外人呂芳進之通知而到診所應付稽查人員，並無執行弘安診所之醫療行為等情，此觀之被上訴人於法務部調查局新竹調查站調查時供稱：「我僅為名義上之負責人，呂芳進才是弘安診所的實際負責人」、「我僅單純借醫生牌給呂芳進開設弘安診所，所以我並無實際執行醫療行為，弘安診所雖然有聘請我及劉華才等多名醫師，但實際執行醫療行為係呂芳進一人所為，我及劉華才等醫師僅得三萬元至三萬五千元的代價，出借醫師牌給呂芳進，並未排班看診，實際完全由呂芳進看診」等語（見法務部調查局新竹縣調查站刑事案件偵查卷第四頁）甚明，核與刑事案件同案被告即訴外人呂芳進於調查局新竹縣調查站偵訊時所供「伊借甲○○之醫師執照開業，從事密醫行為」等語相符（見上開案卷第二頁），足見被上訴人係借醫師執照予訴外人呂芳進開業，從事密醫行為，並向上訴人請領保險給付。而被上訴人因上開行為，經臺灣新竹地方法院認定係犯醫師法第二十八條第一項前段、刑法第二百十六條、第二百十五條之行使業務上登載不實之文書罪及同法第三百三十九條第一項之詐欺取財罪，而依詐欺罪判處有期徒刑一年，緩刑三年確定，此有臺灣新竹地方法院八十五年度易字第二二○○號刑事判決乙份附卷為憑，並經本院調閱該刑事案卷查明屬實。
㈡訴外人劉華才雖係執業醫師，並受僱於弘安診所，但查劉華才於調查局新竹縣調
查站調查時供稱:「平時並未替病患看診，除非診所忙不過來時，始幫忙量血壓或其他之醫療工作，實際執行醫療行為者，大部分為甲○○、呂芳進二人」等語。（見上開案卷第六頁），而劉華才每月向呂芳進領取薪資三萬五千元，此復據甲○○、呂芳進於調查局新竹縣調查站調查時供述甚詳（見上開案卷第二頁、第四頁），足見劉華才實際上係受僱於呂芳進，而一般醫療院所與健保局簽訂全民健保合約後，如多僱用一位醫師，則可分擔一定之病患人數，而可多申報一定額度之健保給付，因此呂芳進僱用劉華才之目的，主要為多領取健保給付，而非從事醫療行為。
㈢本件與上訴人簽訂全民健保合約者雖為被上訴人，但被上訴人係借牌予訴外人呂
芳進開業，實際執行醫療業務者，為無醫師執照之訴外人呂芳進，而非被上訴人。又訴外人劉華雖為合法醫師，惟實際上係受僱於呂芳進，而非弘安診所負責醫師甲○○，因兩造訂立爭健保合約之本旨，乃規範由特約醫事服務機構負責醫師或負責醫師所僱用之醫師看診，因此被上訴人之行為自有違系爭全民健保合約之約定，而不得以劉華才看診為名，以弘安診所負責醫師名義申請健保給付。
四、依系爭全民健保合約第二十五條第一項第六款規定：「乙方（即被上訴人）申請之醫療費用，因可歸責於乙方之事由，經甲方（中央健康保險局）查核後有不實者，應予追扣」。查被上訴人並不得以訴外人劉華才看診為名，而以弘安診所負責醫師名義申請健保給付，已如前述，而被上訴人竟以劉華才看診為名，向上訴人申請而取得健保給付三百七十九萬四千二百元，因此上訴人依上開契約之規定，請求被上訴人甲○○除確定部分外，再給付三百七十九萬四千二百元及該部分自支付命令聲請狀繕本送達翌日（即八十六年七月二日）起至清償日止，按年息百分之五計算之利息為有理由，應予准許。又兩造分別陳明願供擔保請准宣告假執行及免為假執行，經核並無不合，爰各酌定相當之擔保金額准許之。原審僅命被上訴人給付七百四十四萬六千零三十三元及其利息，而駁回上訴人其餘之訴，自有未洽。上訴意旨就此部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院將原判決此部分予以廢棄改判，改判如主文第二項所示。
五、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第四百五十條、第七十八條、第四百六十三條、第三百九十條第二項、第三百九十二條，判決如主文。
中 華 民 國 八十九 年 二 月 二 日
臺灣高等法院民事第七庭
審判長法 官 張 耀 彩
法 官 陳 玉 完法 官 侯 東 昇右正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，並應於提出上訴後二十日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 八十九 年 二 月 三 日
書記官 游 桂 蔥