臺灣高等法院民事判決 八十八年度保險上字第三一號
上 訴 人 甲○○即光復醫院被 上訴人 中央健康保險局台北分局法定代理人 吳憲明右當事人間請求返還溢付款事件，上訴人對於中華民國八十八年四月十四日臺灣臺北地方法院八十六年度保險字第一四五號第一審判決提起上訴，本院判決如左：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：光復醫院為獨資醫院，並以甲○○為負責醫師，於民國（下同）八十四年三月與伊簽訂全民健康保險特約醫院服務機構合約（下稱合約），八十五年十一月一日兩造終止合約，於合約期間伊溢付上訴人醫療費用新台幣（以下同）一百九十三萬零八百零二元等情，爰依民法第一百七十九條規定，求為命上訴人返還一百九十三萬零八百零二元及自八十六年六月六日起至清償日止，按年息百分之五計算利息之判決。並聲明駁回上訴人之上訴。
二、上訴人則以：光復醫院係訴外人王生雲、史振茂、楊炯浩共同投資設立，為合夥組織，被上訴人向伊請求自屬有誤。被上訴人僅通知伊經核減後之醫療費用數額，但未告知核減原因、亦無檢附處方箋以供比對核減理由及數額是否正當，伊自無法申請複審。又物理治療師余淳幸確係依醫囑執行物理治療，蓋用之職章已表明僅係物理治療師，不具醫師資格，伊向被上訴人申請醫療費用之處方及治療明細亦有診治醫師之簽章，被上訴人貿然刪減全數復健科門診費用，實屬無據等語，資為抗辯。並聲明㈠原判決廢棄。㈡駁回被上訴人在第一審之訴。
三、查八十四年三月間上訴人係以「光復醫院，負責醫師甲○○」與被上訴人簽訂合約，而光復醫院自行填寫之醫事服務機構基本資料表（下稱基本資料表），亦於「醫事服務機構基本資料欄」，「性質處」勾選「私立（獨資）」，有合約及基本資料表附卷可稽【見原審卷㈠九、一八─二四頁】，已明白向被上訴人表示其性質為獨資機構；又台北市政府衛生局八十三年六月三日八十三北市衛三字第三０九六八號核准開業之函文，其受文者亦記載為「甲○○」；另系爭溢付款項，被上訴人亦係撥付至上訴人帳號，有全民健康保險醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡可憑（下稱轉帳資料卡，見同上卷七一頁），足證光復醫院係向被上訴人表示其為獨資商號，則被上訴人主張上訴人有給付之義務，對之提起本件訴訟，並無當事人不適格之問題。至光復醫院董事會章程係其內部之約定，第三人無從得知，不得以之向上訴人主張其為合夥組織。至臺灣臺北地方法院八十四年度訴字第五六七號、本院八十四年度上字第一三六八號、八十七年度上字第一五七一號及最高法院八十六年度台上字第一五六九號民事判決，雖認光復醫院為合夥組織，然此係光復醫院與訴外人周彥岐間私法關係之爭執，與本件請求無涉，本件判決自不受上開判決之拘束，是上訴人辯稱：光復係合夥組織，被上訴人向伊請求有誤云云，委無足採信。
四、按確定之終局判決與假執行之裁判為兩種不同之強制執行名義，此觀強制執行法第四條第一、二款之規定甚明，確定之終局判決得為執行名義，必須判決確定後始有執行力，故以判決確定者為限；未確定之判決而有假執行之宣告者，雖亦得為執行名義，惟除應假執行之情形外，須提供判決所命之擔保始具有執行力，且因當事人仍得上訴，其裁判有被上訴審法院廢棄或變更之可能，嗣如該裁判經廢棄或變更，債務人可依民事訴訟法第三百九十五條第二項規定，請求返還其所為之給付及所受之損害，或另行起訴請求之，故假執行裁判係暫定之執行名義。本件被上訴人提供擔保就上訴人之財產為假執行，經臺灣嘉義地方法院八十九年度民執日字第二二五一號將上訴人之房地查封登記在案，八十九年七月十五日上訴人依強制執行法第五十八條規定，於該房地拍賣期日前提出現款，聲請撤銷查封等情，有臺灣嘉義地方法院八十九年七月四日嘉院昭民八十九執日字第二二五一號函、發還民事強制執行案款領款收據、民事聲請狀在卷可按（見本院卷一四五、一四六、一六六頁），揆之首揭說明，本件雖因被上訴人提供擔保先為執行，然兩造間債之關係，並未因清償而消滅，故被上訴人辯稱本件已因上訴人依債之本旨為清償而消滅，上訴人之上訴於法無據云云，尚不足採信。
五、經查，兩造於八十四年三月間簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，依該合約第十八條至第二十二條約定，上訴人申報之醫療費用，除經審核不符有關規定或須補正、更正資料外，被上訴人應予暫付，審核完竣如有溢付，被上訴人得於上訴人申報之醫療費用內逕予追扣；對上訴人申請之醫療費用，被上訴人得依全民健康保險醫療費用專業抽樣審查作業要點採抽樣方式審查，上訴人對於審查結果有異議時，得於核定通知到達之日起六十日內，列舉理由申請複審，逾期以自願放棄論。被上訴人自八十四年三月上訴人申報全民健保醫療費用起至八十四年八月止，係以人工書寫方式審查上訴人申請之醫療費用，自八十四年九月起，除書審外，兼採抽樣審查，而被上訴人主張之溢付款項，均已劃撥入上訴人設於華南商業銀行00000000000000帳號；上訴人自八十五年八月停止門診業務，同年七月起未再申請住院醫療費用，同年八月未再申請門診醫療費用；嗣被上訴人分別以八十六年二月十二日健保北門字第八六二０三七二一號及八十六年五月九日健保北財字第八六二一一一０三號函催上訴人返還溢付款等事實，為兩造所不爭執，並有轉帳資料卡及被上訴人函及掛號郵件回執在卷可憑（見同上卷二五─二九頁），堪信為真實。
六、次查，自八十四年三月至八十五年七月，關於門診費用部分，上訴人之申請金額，轉檔金額、被上訴人暫付金額、核減金額、核定金額，如附表一所示，核定費用係以轉檔金額為正確之申請金額，而轉檔金額扣除核減金額為核定金額，暫付金額扣除核定金額為溢付金額。㈠八十四年三月份門診費用之核減理由為診查過程中之例行處置，應已包含於診查費中，如經診斷必須另行處置者，則上訴人必須另行檢附相關證明及病歷影本，申請覆核。良性腫瘤、其他女性生殖器官疾病，非屬慢性病，故給藥七日以上亦不得以慢性病診查費支付。㈡八十四年四月份核減門診費用之理由為同一療程者，同療程第二次以後（包含第二次）治療，不另給付診查費，亦不收取部分負擔。診查過程中之例行處置，應已包含於診療費中。如經診斷必須另行處置者，則請檢附相關證明及病歷影本，申請覆核。良性腫瘤及其他女性生殖器官疾病，非屬慢性病，故給藥七日以上亦不得以慢性病診查費支付；牙科代號二一、二二、二十八及二十九重複申報予以核減。㈢八十四年五月份之核減理由為上訴人申報複雜度治療，按照健保局支付標準之規定①中度治療項目三項以上、②含複雜度治療項目者，不符規定案件改支四二００八Ｂ。同療程七日內換藥第二以後（包含第二次）治療，不另給付診查費，亦不做部分負擔。醫院門診診查費支付二００點，未開處分者，不得申報服務費。㈣八十四年六月門診診療費用核減理由為門診診療費支付二百點未開處方箋者，不另支付醫事服務費，多申報者予以核減。同一療程者，同療程第二次以後（包含第二次）治療，不另給付診查費，亦不收取部分負擔。婦科例行性處置已包含於診查費中不另支付處置費，多申報部分予以扣減。上訴人於八十四年六月份送診復健科送審之處方箋上，查有未具醫師資格之物理治療師人員應診處方之情事，被上訴人無法給付該項費用，予以核減四十七萬九千八百元。㈤八十四年七月份門診診療費用核減則為核減理由代碼二一一、二０一。㈥八十四年八月份之核減理由為核減理由代碼二、三、五。㈦八十四年九月後則兼採抽樣審查之方式，依抽樣審查之結果，再按比率予以回推，上訴人於八十五年八月份未再申請核發醫療門診費用；關於此部分申請金額、核減率、核減金額及核付金額如附表三所示。再者，關於住院診療費用上訴人之申請金額、轉檔金額、暫付金額及核定金額，如附表二所示。八十四年三月住院診療費費用之核減理由為病房費一日以三百四十五元、診查費一日以二百零四元為限；八十四年四、五月份未予核減。八十四年六月份則以核減代碼為二０八、二０五及二三五之理由核減，八十四年七月份則以核減代碼二０一、一四一、二０五之理由予以核減。八十四年八月份，則以TagemetAmp扣63*7=441核減，八十四年九月份以後亦採抽樣審查之方式，依抽樣審查之結果，再按規定之比率，予以回推；關於樣本醫療費用金額、樣本核減金額、核減率、申請費用金額、總核減率及核定金額，如附表四所示，上訴人自八十五年七月份未再請核發醫療住診費用等情，業據被上訴人提出醫療給付門診診療費用申請表、被上訴人醫療費用簽付單、門診醫療費用核減通知單、門診診療費用不列入抽樣案件核減暨不給付清單、門診醫療費用抽樣暨核減清單、門診醫療費用核定通知總表、光復醫院處方簽、醫療給付住院診療費用申請表、住院醫療費用核定表為證【見原審卷㈠一○二─一二六頁、卷㈡一四九─二三五頁】。上訴人雖否認上開資料之真正，並辯稱：被上訴人未提出每筆核減之理由云云，然查：
㈠自八十四年三月上訴人開始申報起至八十四年八月止，被上訴人係以人工書審方
式，審核上訴人每月申報之醫療費用，八十四年九月起，除書審外，兼採被上訴人八十四年八月二十九日健保醫字第八四０一六一一二號公告「全民健康保險醫療費用專業審查抽樣作業要點」執行【見原審卷㈠九八頁】，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第四條、第六條（見本院卷七六─七九頁）規定，核減項目分為行政核減及專業核減。
㈡依被上訴人所提出之門診醫療費用核減清單、門診診療費用申請表所載之審核意
見、住院診療費用申請表所載之審核意見，均已記載門診費用及住診費用之核減理由，被上訴人之承辦人吳秋鑾亦到庭證述，上訴人之申請金額無論是否遭核減，被上訴人每月均會寄發核定通知予參與投保之醫療機構，惟上訴人並未於六十日內提出異議，顯見上訴人認核減無誤。
㈢八十四年三月─六月溢付門診醫療費用之核減原因、依據、相關憑證：醫療給付
門診診療費用申請表係由上訴人依據處方箴所製作，被上訴人係於該申請表上就審核結果即核減原因，核減金額已詳細記載，有上訴人醫院八十四年三月至六月申報門診醫療費用核減明細資料在卷可資佐證（外放），自無再由被上訴人提出處方箋之必要。
㈣八十四年九月以後除書審外兼採全民健康保險醫療費用專案抽樣作業要點，係先
由被上訴人通知上訴人所需採樣內容及數量，經上訴人提出，再由被上訴人審查後，再將審查結果通知上訴人，惟本件上訴人於核定通知到達之日起六十日內，並未列舉理由申請複審，依合約第二十二條規定，以自願放棄論（詳如後述）。縱認上訴人未收到審查結果，惟被上訴人既於本院審理中提出全部核減資料（外放），上訴人亦未舉證證明核減有誤之理由，空言否認上開資料之真正，自不足採。
七、上訴人辯稱：被上訴人主張應返還之溢付款部分，伊並未收到全民健康保險特約醫事服務機構第二十二條所載之「對醫療服務案件審查結果之核定」云云。查：㈠按「乙方（即上訴人）對醫療服務案件審查結果有異議時，得於核定通知到達之
日起六十日內，列舉理由申請複審，並以一次為限，逾期以自動放棄論」合約第二十二條定有明文，本件上訴人申請之金額無論是否遭核減，被上訴人每月均會以掛號寄發核定通知與參與投保之醫療予上訴人，八十四年九月前係寄發附具被上訴人審核意見之申請表二，八十四年九月後，則寄發核定通知總表之電腦報表，寄出之資料均未被退回，上訴人對於核減如有異議，應於六十日內提出異議，惟上訴人均未異議等情，業據被上訴人之承辦人吳秋鑾到庭證述在卷【見原審卷㈡二六○頁反面】，上訴人雖稱無爭議部分之核減通知有收到，有爭議之部分則收未收到【見原審卷㈡二六一頁】，惟被上訴人均依上訴人陳報之住址送達，而上訴人未向被上訴人陳報變更地址，則僅本件有爭議部分被上訴人未收到，顯與常情有違，應不足採。
㈡依被上訴人所製作之上訴人合約期間門診費用一覽表所示【見原審卷㈠一二六頁
】，自八十五年三月份起由被上訴人撥入暫付之金額均遠少於上訴人申請之金額，此當為上訴人所明知，其為自身利益，衡情應會要求被上訴人說明核減之理由，惟其竟未為之，參酌上訴人於八十五年十二月十一日函亦僅要求被上訴人撥付八十五年一月至七月之部分醫療費用，而未及其他，有上訴人光院統字八五一二○一號函可憑（見同上卷一二七頁），故上訴人對於核減理由，應已瞭解。另被上訴人於八十六年二月二十日以健保北門字第八六二○三七二一號函，詳列經核定後，合約存續期間門診醫療費用溢付之金額明細，並函請上訴人儘速繳回歸墊，嗣於同年五月十一日又以健保北財字第八六二一一一○三號函催於文到十五日內繳回歸墊，上訴人收到後均未提出異議或申復，有上開二紙及回執可稽（見同上卷二五─二八頁），堪認上訴人辯稱伊未接到核定通知，顯不足採信。
㈢上訴人雖辯稱：伊於八十六年三月十三日曾表示異議云云，惟為被上訴人所否認
，上訴人又無法舉證被上訴人有收受該信函，上訴人辯稱有提出異議，不足採。況依上開信函所載「．．．而據貴局八十六年二月二十日之復函，本院尚須支付貴局新台幣二、○六一、四二二元整，詳如附件二．．」（見本院卷三九頁），顯自認有收受上開被上訴人核定結果之通知。
㈣綜上，上訴人於收到被上訴人核定費用通知之日起六十日內既未列舉理由申請複
審，依合約第二十二條規定以自願放棄論，況被上訴人於訴訟進行中已提出核減資料（詳八十九年二月十七日被上訴人陳報狀之附件，外放），上訴人對於核減理由應已知悉，僅空言否認上開資料之真實性，自不足採。
八、上訴人又辯稱：勞保處方箋上蓋有Ｐ．Ｔ．余淳幸之章，係代表余淳幸為物理治療，非醫生之處方箋，而醫生之醫囑，無需在處方箋上載明，況聲請物理治療費用之申請書之附件中另附有門診處方及治療明細上已蓋有骨科醫生石漢興印章，以明有經醫師醫囑，且所申請之物理治療費用，並非醫師之醫療費用，被上訴人未察，遽以全部核減，自屬有誤云云。查：
㈠上訴人以未具醫師資格之物理治療師余淳幸擅自執行醫療業務之事實，業據證人
賴聰熙於中央健康保險局業務訪查及余淳幸被訴違反醫師法案件偵查中證稱：伊是經由朋友的介紹，沒有經過醫師之轉介，即到光復醫院直接掛復建科門診，由一位女醫師（即被告余淳幸）看我是什麼毛病，再評估接受何種物理治療等語，及台北市政府衛生局密醫查緝人員劉麗華於違反醫師法案件本院審理時到庭證稱：物理治療師是病患需經專任之醫師診治後，才來治療，不能開立診斷資料及處方箋：亦即需依醫師之診斷、照會、醫囑為之，不能自己獨立門診等語明確，復有台北市政府衛生局查緝密醫現場紀錄表、光復醫院門診時間表、余淳幸復建科主任醫師名片、病患賴聰熙等人之病歷資料暨物理治療記錄卡、光復綜合醫院勞保處方箋上亦蓋有醫師章等件附違反醫師法案件可憑，余淳幸自七十七年起至八十五年一月二十九日擅自執行醫療業務，因違反醫師法被判處有期徒刑一年四月確定，業據本院調閱臺灣臺北地方法院八十五年度易字第三四九九號余淳幸違反醫師法案全卷屬實，則上訴人以未具醫師資格之物理治療師余淳幸擅自執行醫療業務甚明，被上訴人就此部分予以核減，自屬有據。
㈡依中央健康保險局特約醫事服務機構門診處方及治療明細所示，其「診治醫師簽
章欄」，係記載余淳幸為診治醫師，而非物理治療師（見本院卷一一○─一一六頁），顯見其係執行醫療業務，而非物理治療行為，其上雖亦蓋診治醫生石漢興章，然亦不能因此認余淳幸於其上蓋章係代表執行物理治療行為。
㈢又上訴人之勞保處方箋上，僅有余淳幸在醫師欄上蓋「Ｐ．Ｔ余淳幸」外，無其
他醫師之記載，上訴人又無法舉證證明余淳幸係依醫囑或診斷書為物理治療行為，自不得以其蓋用余淳幸之職章刻有Ｐ．Ｔ（即物理治療之縮寫），即推定有醫囑或診斷書。況證人賴聰熙亦證稱未經醫生之轉介，到上訴人醫院直接掛復建科門診，由余淳幸看病，已如前述，是上訴人主張余淳幸係經醫囑或診斷書為物理治療行為，顯不可採。
㈣又處方及治療明細係提供予合法醫師為醫療行為申報，由其上均係列診治醫師，
未具醫師資格之物理治療師若係經醫囑為物理治療行為之申報，須提出由診治醫師簽章之中央健康保險局特約診所門診處方治療明細表、診治醫師簽章之診斷、及診治醫師簽章之物理治療記錄申報，物理治療師僅於該物理治療記錄之治療師處簽章（見本院卷一五六─一五八頁），而上訴人並無法提出上開文件，足認余淳幸未經醫囑擅自執行醫療行為。是上訴人以未具醫師資格之物理治療師余淳幸，自七十七年間起即反覆擅自執行醫療業務，其違反醫療法之起迄，反覆之行為，業經刑事判決認定屬實（詳被上證三），上訴人就此部分之核減自屬有據。且查上開刑事案件進行中，證人均到庭證稱未經過醫師之轉介，即到光復醫院直接掛復建科門診，由余淳幸看我是什麼毛病，有各該証人之証言筆錄附所調刑事卷可稽，是上訴人主張未具醫院資格余淳幸經過醫囑或診斷書為物理治療行為，顯不可採。故被上訴人主張有關余淳幸應診之復建科門診費用全部予以核減，自屬有據。
九、綜上所述，被上訴人於合約期間八十四年三月份至八十五年七月份門診費用之溢付金額，沖銷應發金額後為一百九十二萬二千六百零七元，合約期間八十四年三月份至八十五年六月份住診費用之溢付金額，沖銷應發金額後為十八萬一百九十五元，合計一百九十三萬零八百零二元。上開費用僅係被上訴人暫付予上訴人，被上訴人核定後認應予扣減，則上訴人於應扣減範圍內所受領之款項，其取得自無法律上之原因，應予返還。又被上訴人於八十六年五月十日以健保北財字第八六二一一一０三號函，催告上訴人於接獲通知後十五日內返還溢付款，該函於八十六年五月二十一日送達上訴人，則自八十六年六月六日起上訴人即應付遲延利息。從而，被上訴人本於不當得利之法律關係，請求上訴人給付一百九十三萬零八百零二元及自八十六年六月六日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。是則原審判命上訴人如數給付，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
十、兩造其餘之攻擊、防禦方法與判決結果無涉，爰不一一論述，併此敘明。
、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 五 月 二十九 日
民事第十四庭
審判長法 官 張 劍 男
法 官 蘇 芹 英法 官 蔡 芳 齡右正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第四百六十六條之一第一項但書或第二項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
中 華 民 國 九十 年 五 月 三十一 日
書記官 蔡 錦 輝附註：
民事訴訟法第四百六十六條之一（第一項、第二項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。