臺灣高等法院民事判決 八十九年度保險上字第四０號
上 訴 人 中央健康保險局台北分局法定代理人 戴桂英訴訟代理人 王政男律師被 上訴人 甲○○○○○
住台北市○○路○段○○○巷○○號三樓訴訟代理人 巫坤陽律師右當事人間返還醫療費事件，上訴人對於中華民國八十九年七月二十五日臺灣臺北地方法院八十九年保險字第一三號第一審判決提起上訴，本院判決如左：
主 文原判決關於駁回上訴人左列第二項之訴部分及該部分假執行之聲請，並訴訟費用之裁判均廢棄。
被上訴人應給付上訴人新台幣壹佰貳拾玖萬陸仟壹佰柒拾柒元及自民國八十七年六月六日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息。
其餘上訴駁回。
第一、二審訴訟費用由兩造各負擔二分之一。
本判決第二項所命給付，上訴人以面額新台幣肆拾叁萬元之中央信託局可轉讓定期存單供擔保後，得為假執行，但被上訴人於假執行程序實施前，如以新台幣壹佰貳拾玖萬陸仟壹佰柒拾柒元預供擔保，得免為假執行。
事 實
甲、上訴人方面：
壹、聲明：
一、原判決廢棄。
二、被上訴人應給付上訴人新台幣（下同）二百五十九萬二千三百五十五元，及自民國八十七年六月六日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
三、第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
四、上訴人願供中央信託局可轉讓定期存單為擔保，請准予宣告假執行。
貳、陳述：除與原判決記載相同者外，補稱略以：
一、被上訴人申請為健康保險特約服務機構，所核准登記之醫事人員僅被上訴人一人，有效期間自八十四年三月一日起至八十七年二月二十八日止，該期間被上訴人向上訴人申請醫療給付每月各約四、五十萬餘元不等，先後計三十六個月，共一千六百七十三萬二千二百八十九元，而在合約期間，被上訴人年已古稀，是否能親自負責大益診所，殊值懷疑。
二、被上訴人出國期間，大益診所偽造被上訴人親自看診之病歷，顯係以不正當行為或以虛偽證明、報告、陳述而申報醫療費用，依全民健康保險法第七十二條末段規定，上訴人得在被上訴人申報應領費用內扣除。而上訴人通知被上訴人，自被上訴人出國之月份起即八十六年九月解除契約，返還虛偽證明、報告、陳述所申報之醫療費用，依全民健康保險法第七十二條規定，並無不合。況被上訴人違反醫療法、醫師法、全民健康保險法及兩造合約，上訴人亦得自被上訴人違約出國之日起解除雙方契約，請求返還醫療費用，惟被上訴人自八十七年六月五日收到上訴人函迄今，仍未返還，應係無法律上原因獲得利益，致上訴人受有損害，上訴人得請求被上訴人返還不當得利。又被上訴人身在國外，竟由他人偽造病歷，以虛偽證明來申報醫療費用，事涉詐欺，上訴人依侵權行為，訴請損害賠償及法定利息，亦非無據。
參、證據：除援用原審提出者外，補提大益診所醫事服務機構基本資料表、醫療費用付款明細表各影本乙份為證。
乙、被上訴人方面：
壹、聲明：
一、上訴駁回。
二、訴訟費用由上訴人負擔。
三、如為不利之判決，被上訴人願供擔保，請准宣告免為假執行。
貳、陳述：除與原判決記載相同者外，補稱略以：
一、被上訴人於出國期間聘有合格醫師代理執行業務，並未偽造親自看診之病歷：被上訴人出國期間，係聘請領有醫師執照之合格醫師黃家興代理執行業務，被上訴人並未在病歷表上簽名，黃家興亦未偽造被上訴人名義在病歷表上簽名。
二、本件並不適用全民健康保險法第七十二條規定：㈠被上訴人所請領之醫療費用，每一筆款項皆有實際之醫療行為，且未浮報金額
，實際看診的黃家興醫師亦為取得醫師執照之合格醫師，與全民健康保險法第七十二條之規定不符。
㈡又上開條文係規定於全民健康保險法第八章罰則章內，該章條文均為規定違規
情節較嚴重者之行政處罰，依全章條文內容及第七十二條文字排列體系觀之，第七十二條之違規情形應待行政罰鍰或刑事訴追確定後，方有後段得在申報應領費用內「扣除」之適用。
三、上訴人終止契約，於法無據：㈠本件被上訴人所聘任之黃家興醫師為一領有醫師執照之合格醫師，依全民健康
保險特約醫事服務機構特約及管理辦法第三十五條第一項第四款之反面解釋，上訴人不得逕行終止特約。
㈡兩造所訂合約之性質為有終期之繼續性契約，則系爭合約於八十七年二月二十
八日期間屆滿時即失其效力，上訴人之終止權亦隨同消滅。惟上訴人遲至八十七年六月二日始向被上訴人終止「已失其效力之系爭健保合約」，其終止權之行使，自無理由。
參、證據：援用原審所為之立證方法。
理 由
一、本件上訴人主張：伊於八十四年三月與被上訴人簽訂健保合約，被上訴人為伊之特約醫事服務機構，期間為八十四年三月一日至八十七年二月二十八日止，三年共申領一千六百二十六萬九千八百零九元。嗣於八十七年三月五日經伊派員實地訪評結果，發現被上訴人早於八十六年九月十一日出國，滯留國外竟將醫師執照提供他人使用，由僅取得醫師證書，惟未取得醫師執照之黃家興在上開診所辦理醫療業務，乃於八十七年六月二日以健保北門字第八七二一四五五一號函終止系爭「健保合約」，並函知被上訴人返還其自八十六年九月十一日出國起至八十七年二月二十八日止，溢領之醫療費用二百五十九萬二千三百五十五元，惟迄未返還，為此依終止「健保合約」、乃依「健保合約」第二十六條第一項第六款、不當得利、侵權行為等法律關係，請求判命如數給付並加計法定遲延利息之判決。
二、被上訴人則以：「管理辦法」就上訴人於如何之情況下，得終止系爭「健保合約」已定有明文，被上訴人縱未將因故不能執行業務三十日以上等情報請保險人備查，依「管理辦法」第三十二條第二款規定，上訴人僅得予以糾正，若被上訴人受三次糾正，再有同一情事，依「管理辦法」第三十四條第二款規定，上訴人亦僅停止特約一至三個月，倘受停止特約之後，再有同一情事時，始得依「管理辦法」第三十五條第一項第一款規定，終止特約，上訴人未予糾正、停止特約，即逕終止特約，其終止無效。又被上訴人雖於八十六年九月十一日出國，但出國期間已聘請合格醫師黃家興代理，並由黃家興實際提供合約所定之醫療服務，自無「健保合約」第二十六條第一項第六款所列之可歸責事由。且被上訴人既聘用合格醫師為契約履行之輔助人診治病患，代其提供醫療服務，則被上訴人即已按約履行其義務，自亦有權受領醫療費用之給付，當不構成不當得利。再者，被上訴人聘用合格之醫師代診，非法所不許。且侵權行為之成立，應以有損害之發生為要件，被上訴人既已委由合格醫師提供醫療給付，上訴人支付醫療費用係其履行契約義務，亦難謂受有損害等語，資為抗辯。
三、查本件上訴人主張被上訴人前於八十四年三月與上訴人簽訂「健保合約」，期間自八十四年三月一日起至八十七年二月二十八日止，依約被上訴人應依健保法、健保法施行細則、「管理辦法」、全民健康保險醫療辦法等相關法令，辦理全民健康保險醫療業務。嗣於八十七年三月五日經上訴人派員實地訪評結果，發現被上訴人早於八十六年九月十一日出國，滯留國外，並由僅取得醫師證書、未取得執業執照之黃家興醫師，在上開診所辦理醫療業務，上訴人乃於八十七年六月二日終止系爭「健保合約」之事實，已據上訴人提出「健保合約」、中央健康保險局臺北分局八十七年六月二日健保門字第八七二一四五五一號函及回執、實地訪評表、臺北縣政府衛生局八十九年四月十二日八九北衛三字第二三一二五號函及函附執業異動登錄情況表等件為證（見原審卷第九頁以下），且為被上訴人所不爭，此部分事實堪信為真正。
四、按當事人締結契約一經合意成立，即應受其拘束。又當事人所訂契約，除與強行法令相反外，其契約中所表示之意思，法院應依據以為判斷。最高法院著有判例足參。依上述健保合約第一條：「乙方（指被上訴人）應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」第二條：「保險對象就醫時，乙方應依醫學專業知識及專長予以悉心診治，妥善照護，．．．。」等約定觀之，兩造顯已將有關法令之規定納入契約內容之一部，被上訴人有遵行之義務。依特約及管理辦法第十八條規定：「保險醫事服務機構、申請辦理本保險預防保健服務，應有保險人規定之醫事人員及其相關設備。前項醫事人員，應經當地衛生主管機關核准登記。」第二十八條規定：「保險醫事服務機構，負責醫事人員因故不能執行業務三十日以上者，應於事實發生之日起十日內，報請保險人備查。」（見原審卷四十頁正背面該辦法條文）被上訴人為契約一造醫療機構負責人，擅自出國，逾三十日以上長期滯留國外，將診所擅交由僅有醫師證書，未取得醫師執照之黃家興擔任診療業務，不親自督導履行義務，視健保契約為無物，置全民健康於不顧，被上訴人顯然有可歸責之違約行為，至為明瞭。
五、解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。本件兩造所訂健保合約第二十六條已明定：「乙方（被上訴人）申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（上訴人）查核發現已核付者，應予追扣。．．．其他應可歸責於乙方之事由者」。顯見只須可歸責被上訴人之事由而違約申領醫療費用者，即應予追扣，否則即失立約之真意，上訴人主張被上訴人出國期間違約申領醫療費用應予追扣，即非無據。
六、按債務已為一部履行者，法院得比照債權人因一部履行所受之利益，減少違約金。又約定之違約金過高者，法院得減至相當之數額，民法第二百五十一條、第二百五十二條定有明文。又雙方約定違約金之債權，於約定之原因事實發生時，即已獨立存在（最高法院四十二年台上字第四九七號判例意旨參照）。本件上述追扣醫療費用之約定，其性質核屬懲罰性違約金之約定。又健保契約為定有期限之繼續性契約，期限屆滿，雙方未另行續約，契約當然消滅，上訴人於契約期滿後始為解除或終止之意思表示，固不生其效力，然違約之原因事實既發生在契約有效之期間內，違約金債權自已獨立存在，不受契約期滿之影響，自仍得行使之。爰審酌上訴人為主管全民健康保險之機關，被上訴人不親自負責醫療照顧保險對象，仍提供診所，僱請無執業執照醫師代為看診，對上訴人之保費固不生影響，但對健保制度及全民健康則有不利之影響等情，認雙方所約定之全數追扣，應屬過高，認以追扣半數為適當，即一百二十九萬六千一百七十七元（0000000÷2＝0000000.5，角以下不計 ）。原審失察，遽為上訴人全部敗訴之判決，尚有可議，上訴意旨指摘原判決此部分不當，聲明廢棄改判命為給付並加計法定遲延利息為有理由，爰廢棄改判如主文第二項所示。上訴人超過部分之請求，難謂正當，原判決駁回其請求，理由雖有不同，但結果相同，仍應予以維持而駁回此部分之上訴。上開廢棄改判部分，兩造陳明願供擔保，聲請分別為准免假執行之宣告，於法有據，爰酌定相當擔保後予以准許。本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經審酌與判決結果不生影響，爰不逐一論列，附此敍明。
據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第四百五十條、第七十九條但書、第四百六十三條、第三百九十條第二項、第三百九十二條，判決如主文。
中 華 民 國 八十九 年 十二 月 二十六 日
民事第八庭
審判長法 官 鄭 三 源
法 官 王 淇 梓法 官 黃 豐 澤右正本係照原本作成。
兩造均如不服本判決，應於收受送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第四百六十六條之一第一項但書或第二項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
中 華 民 國 八十九 年 十二 月 二十八 日
書記官 董 曼 華附註：
民事訴訟法第四百六十六條之一（第一項、第二項）對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。