臺灣高等法院民事判決 八十九年度重上字第一三九號
上 訴 人 甲○○即慶昌中訴訟代理人 許進德律師複 代理 人 陳凱平律師
李佳蕙 住台北市○○路○○號十樓被 上訴 人 中央健康保險局
台 北 分 局 設台北市○○路十五之一號法定代理人 戴桂英訴訟代理人 謝新平律師右當事人間請求返還溢付醫療費用事件，上訴人對於中華民國八十八年十二月三十日臺灣臺北地方法院八十七年度重訴字第一二六七號第一審判決提起上訴，本院判決如左：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
甲、上訴人方面：
一、聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。
㈡右廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及其假執行之聲請均駁回。
二、陳述：除與原判決相同，玆引用之外，補稱略以：㈠兩造所簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭合約）乃特約
醫事服務機構與中央健康保險局依據全民健康保險法（下稱健保法）而訂立，依健保法第七十二條之意旨以觀，保險醫事服務機構如有違約之情事，特約之他方（即中央健康保險局，下稱健保局）所得主張扣罰之醫療費用，應限於保險醫事服務機構以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述等全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條規定情事而領得之醫療費用，而非保險醫事服務機構於系爭合約存續期間所領得之全部醫療費用。被上訴人如主張依系爭合約第二十九條扣罰二倍醫療費用，其計算當以確定為上訴人虛報溢領之數額為基礎，始與前揭規定相符。
㈡系爭合約第二十九條所謂扣罰二倍醫療費用之約定，固可認係違約罰性質之違約
金，然自系爭合約第三十一條「甲方（即被上訴人）得於乙方（即上訴人）應領之醫療費用中逕行扣除」之規定意旨配合以觀，其應為損害賠償總額預定之賠償性違約金甚明。因之，乙方（即特約醫事服務機構，即上訴人）有前述違約情事，其違約罰之計算，亦應以乙方（即上訴人）被查獲、確定為虛報詐領之部分為計算基礎，而非以乙方（即上訴人）自甲方（即被上訴人）領得之全部醫療費用為計算基礎，蓋甲方（即被上訴人）所受實際之損害係乙方（即上訴人）虛報詐領之部分故也。本件原審判決認為上訴人所詐領之醫療費用為八千四百元，則依前開合約之解釋，本件被上訴人所得主張之違約罰數額，亦僅以八千四百元為基礎，再乘以二，即一萬六千八百元而已。
㈢本件上訴人向被上訴人所詐領之醫療給付僅八千四百元，若依上訴人八十五年三
月至九月所領之全部醫療費用計算本件違約罰，與被上訴人實際之損害額相差甚為懸殊，依民法二百五十二條及最高法院十九年上字第一五四四號判例，應予酌減。
㈣被上訴人所請求者，係自八十四年三月份起自八十五年十月份止，各月溢付之門
診醫療費，有被上訴人於原審所提之八十六年七月十八日健保北門字第八六二一六九○三號函及八十七年四月八日健保北財字第八七二○九三○八號函可稽。由上開函可知，其請求之真意不在主張違約罰，然其又援引系爭合約第二十九條規定主張扣罰二倍費用，實不知所云。原審竟依此為判決基礎，顯未依當事人所提之訴訟資料裁判而違反辯論主義。
㈤中醫訓練醫師之方式多沿習舊時之學徒制，故通常由合格中醫師先行把脈，斷定
病症後，再囑由學徒實施其他醫療輔助行為，合格中醫師需在一旁全程監督，上訴人所開設之中醫診所正係如此。惟上訴人誤認局部放血並非醫療行為，故由其先行對病患把脈斷症後，即分別交由學生賴淑茵、陳曾彩玉、李美月、李元凱或李安祺等人進行放血，因而誤蹈醫師法第二十八條就非醫師擅自執行醫療業務之處罰規定，此依被上訴人於八十五年十月間對上訴人診所病患游鄭票、廖蘭、林月枝、陳雲春、陳蔡麗、李森、施郭淑端等七名之訪查紀錄顯示，上開七名患者接受訪查時均表示渠等先由上訴人把脈或進行針刺療法，再由李元凱、李安祺為其局部放血，此為臺灣板橋地方法院八十六年度易字第六四○二號刑事判決所是認。故本件與被上訴人所查獲之其他將合格醫師執照租借予密醫，而任由密醫自行看診之情形不同，被上訴人泛稱上訴人於兩造存續期間所製作申報之病歷均為密醫看診，其無從分辨何者為合格醫師，應由上訴人舉證云云，洵為無據甚明。㈥中醫之療程中，放血係針灸之方式之一，且依據被上訴人八十九年七月三十一日
準備書狀所附健保局八十五年七月十九日健保醫字第八五○一三九二號函內給付範圍表所載，放血並非不得單獨請領醫療費用，惟其給付不另與針灸給付區分而已。此係因中醫療程中可能對病患單獨施以放血之侵入性療法，而無須先後或同時施以他項針刺療法所致，然如同時施以放血及針刺療法時，僅得請領其中一項給付，否則即超出給付範圍，被上訴人亦不會核發超過部分之醫療費用。此對照被上訴人所提上訴人診所病患楊佳龍八十五年三月份之病歷表暨門診醫療費用申請表中，病歷表內八十五年三月十四日記載之醫師處方為「針灸治療」、「太沖」及「局部放血」三項，而門診醫療費用申請表就八十五年三月十四日謹記載「針灸治療」之申報金額為一百八十元即明，同時上開門診費用申請表，上訴人未就「局部放血」部分向被上訴人申請醫療費用，則被上訴人起訴指稱上訴人將非合格醫師看診部分亦列入申報，致其溢繳給付醫療費用之違約事實云云，洵為無據。施行放血療法與他項針灸療法所得請領之醫療費用非無法區分，放血療法亦非當然包含於針灸療法之給付範圍內，而是給付時不另予區分而已。上訴人親自對病患實施針刺療法後，無論是否再對病患施以放血或是否由合格醫師施行放血，上訴人自得就針刺療法部分向被上訴人申請給付，而無須亦無從就放血部分向被上訴人重複申請給付。易言之，上訴人根本未就放血部分向被上訴人申領醫療給付，則何來被上訴人所謂虛報、溢領醫療給付之違約事實。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：求為上訴駁回。
二、陳述：除與原判決相同，玆引用之外，補稱略以：㈠上訴人之違法情事為分為二部分：
⒈密醫部分：
上訴人明知李安祺等人未具醫師資格，為獲取不法利益竟僱用在其診所替病患看診，再向被上訴人申領醫療給付，今上訴人主張學徒制為由，實不足為憑。
⒉虛報看診次數部分：
上訴人乘病患看診時加以浮報，甚至病患根本未看診，亦予虛報，其違法甚明。
㈡上訴人主張大部分為其合法看診，至於密醫之針灸放血僅為小部分，要求被上訴
人分辨合法與不合法看診，查上訴人看診有病歷表、何人自最清楚，應由上訴人提出，上訴人均係以甲○○醫師名義向被上訴人申領醫療給付，無法分辨合法與不合法，而診所申請醫療給付分書面與媒體申報，書面申報應提出申請總表及門診處方及治療明細，媒體申報應提出申請總表及磁碟片，二者均無法看出放血部分之金額，因放血包含在針灸給付範圍內，被上訴人無法分辨，從被上訴人所提出病患楊佳龍八十五年三月份看診二十五次每次均有針灸放血，由此可證上訴人浮報醫療費。
㈢保險給付規定，放血療法包括在針灸範圍內不另區分，上訴人為病患看診大部分
有放血行為，其放血費用當然包括在針灸治療範圍內，上訴人主張放血未向健保局請款，實不足採。
㈣上訴人經營中醫診所每日約看診一百五十人，每月四千五百人，九個月約四萬人
，被上訴人不可能派員察訪四萬人，一一詢問診療情形，有無放血或虛偽記載病歷等等。但經健保局查訪及抽樣即查出不法之情事，是上訴人應將該期間所詐領之醫療費用返還被上訴人。蓋上訴人如不做違法之事，被上訴人不會要求其返還費用，何況病歷表、門診處方、治療明細資料均在上訴人之診所，今上訴人反要求被上訴人就有放血申領費用及看診不實負舉證責任，顯無理由。
理 由
一、被上訴人中央健康保險局台北分局法定代理人原為陳逸峰，嗣改為吳明憲，再自八十九年八月一日起由戴桂英代理，有該局公函、年行政院衛生署八十九年七月三十一日衛署人字第○八九○○○九六一一號函可考（見本院卷第七六、一二三頁），復經其等聲明承受訴訟，核無不當，應予准許。
二、被上訴人起訴主張：上訴人甲○○為醫師於台北縣三重市○○○路八十二之七號開設慶昌中醫診所，在八十四年三月二十四日與伊簽約辦理全民健康保險醫療業務，上訴人應按契約履行由醫師負責醫療業務，未料上訴人竟僱用未取得合法醫師資格李安棋、李元凱、陳曾彩玉等三人，自八十五年十月十一日起在診所內為病患執行醫療行為，上訴人又自八十五年三月間起製作不實的「病歷表」及「門診處方及治療明細」先後向伊詐領醫療給付，經伊於八十五年十月七日查訪發覺不法情事，上訴人並經刑事判決有罪確定在案，爰依醫師法第二十八條、全民健康保險法七十二條及系爭合約第二十九條、侵權行為及不當得利之規定，請求上訴人返還自八十四年三月二十四日簽約日起至八十五年十月查獲日止，向伊領取之二十個月醫療費用共計一千七百六十八萬五千三百元（原審判命上訴人給付六百七十一萬四千九百七十元本息，並駁回被上訴人其餘之訴，被上訴人就其敗訴部分，未據聲明不服，此部分已告確定）。
三、上訴人對刑事判決固不爭執，惟以：被上訴人曾於八十六年一月三十一日發函通知伊繳納罰鍰一萬三千七百四十元，而伊業於八十六年二月四日以郵政劃撥方式繳納完畢，今被上訴人以前揭科處行政秩序罰之相關法規作為民事請求權基礎是否適當姑且不論，縱認被上訴人得依據前揭法規循民事訴訟途徑對伊請求，伊業已履行給付義務，因此被上訴人復執前揭法規作為本件請求權基礎，洵屬無據；又兩造所簽訂之系爭合約各項暨上開相關規定，並未賦予被上訴人追扣全部費用之權利，縱依系爭合約第二十六條及第二十九條，被上訴人亦僅能就伊以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述等情事而領得之醫療費用予以扣罰，而非扣罰於系爭合約存續期間所領得之全部醫療費用；被上訴人如主張依系爭合約第二十九條扣罰二倍醫療費用，其計算當以確定為上訴人虛報溢領之數額為基礎，本件原判決認為上訴人所詐領之醫療費用為八千四百元，則被上訴人所得主張之違約罰數額，僅為一萬六千八百元，若依上訴人八十五年三月至九月所領之全部醫療費用計算本件違約罰，與被上訴人實際之損害額相差甚為懸殊，依法應予酌減等語，資為抗辯。
四、被上訴人主張：上訴人於八十四年三月二十四日與伊簽訂系爭合約，上訴人自八十五年三月間起製作不實的「病歷表」及「門診處方及治療明細」向伊申領醫療給付，又自八十五年十月十一日起傭用未具醫師資格之李安棋、李元凱、陳曾彩玉等三人在診所內為病患執行醫療行為，上訴人嗣經法院以連續詐欺罪判處有期徒刑一年四月，緩刑四年確定在案等事實，業據提出系爭合約書、臺灣板橋地方法院八十六年度易字第六四○二號刑事判決書各一份影本為證（見臺灣板橋地方法院八十七年重訴字第二四五號卷第二四至二八頁、第三十頁至第三五頁），復為上訴人所不爭執（見原審卷第十頁），並經原審調閱臺灣板橋地方法院八十六年度易字第六四○二號刑事案卷查明屬實，被上訴人之主張堪信為真正。
五、被上訴人又主張：上訴人自八十五年三月間起製作不實的「病歷表」及「門診處方及治療明細」向伊申領醫療給付，又自八十五年十月十一日起傭用未具醫師資格之李安棋、李元凱、陳曾彩玉等三人在診所內為病患執行醫療行為，伊得請求上訴人給付違約金六百七十一萬四千九百元等語。上訴人抗辯：伊已依被上訴人通知繳納罰鍰一萬三千七百四十元，又兩造所簽訂之系爭合約各項暨上開相關規定，被上訴人亦僅能就伊以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述等情事而領得之醫療費用予以扣罰，而原判決認為上訴人所詐領之醫療費用為八千四百元，則被上訴人所得主張之違約罰數額，僅為一萬六千八百元，若依上訴人八十五年三月至九月所領之全部醫療費用計算本件違約罰，與被上訴人實際之損害額相差甚為懸殊，依法應予酌減等語。經查：
㈠按全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第一項第七款及第三十
五條第一項第四款分別規定「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，且情節重大者，保險人應停予特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月」、「保險醫事服務機構容留未具醫師資格人員為保險對象診療或處方者應予終止特約」，又健保法第七十二條前段規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰。」，再依系爭合約第二十九條約定：「乙方（即上訴人）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十五條規定情事之一者，甲方（即被上訴人）應分別予以扣罰二倍醫療費用、停止特約一至三個月或終止合約」，上訴人自八十五年三月間起製作不實的「病歷表」及「門診處方及治療明細」向伊申領醫療給付，又自八十五年十月十一日起容留未具醫師資格之李安棋、李元凱、陳曾彩玉等人為保險對象診療，核與前開規定相符，被上訴人自得予以扣罰二倍醫療費用。系爭合約扣罰二倍醫療費用之約定，應屬違約罰性質之違約金，與健保法第七十二條：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰」規定中之「罰鍰」屬行政罰性質不同，故上訴人抗辯伊已依健保法第七十二條之規定繳付被上訴人二倍之罰鍰一萬三千七百四十元，即業已履行其給付義務，被上訴人不得再依合約第二十九條請求上訴人返還醫療費用等語，殊非足採。
㈡上訴人製作不實的「病歷表」及「門診處方及治療明細」向被上訴人申領醫療給
付，暨容留未具醫師資格之人為保險對象診療，係故意以詐術方式使被上訴人陷於錯誤而誤認上訴人有為醫療行為致為醫療給付，而受有損害，被上訴人依民法第一百八十四條第一項規定，自得向上訴人請求賠償。上訴人雖抗辯：被上訴人侵權行為賠償請求權已罹於二年時效而消滅等語。惟查，被上訴人係於八十七年四月十八日向台灣板橋地方法院聲請支付命令，有支付命令聲請狀上收狀戳記可稽（見臺灣板橋地方法院八十七年促字第一四二九號卷第二頁），而被上訴人請求上訴人賠償之醫療費用為自八十四年三月二十四日起至八十五年九月止（見原審卷第八○頁），故被上訴人請求上訴人賠償自八十五年四月十九日起至八十五年九月止之侵權行為損害部分之請求權，尚未罹於二年時效而消滅；至於被上訴人請求上訴人賠償自八十五年三月起至八十五年四月十八日止之侵權行為損害部分之請求權，則已罹於二年時效而消滅。然按「損害賠償之義務人，因侵權行為受利益，致被害人受損害者，於前項時效完成後，仍應依關於不當得利之規定，返還其所受之利益於被害人」，民法第一百九十七條第二項定有明文，故自八十五年三月起至八十五年四月十八日止被上訴人之侵權行為賠償請求權，雖已罹於時效而消滅，但因上訴人受有利益，而致被上訴人受有損害，被上訴人自得依不當得利之規定，請求上訴人返還不當之利得，則就此部分被上訴人於侵權行為賠償請求權罹於時效後消滅，依不當得利之法律關係，請求上訴人返還不當之利得，亦屬有據，應予准許。至於自八十四年三月二十四日起至八十五年二月底止，被上訴人並未舉證證明上訴人有製作不實的「病歷表」及「門診處方及治療明細」向被上訴人申領醫療給付之情事，則被上訴人依侵權行為、不當得利之法律關係，請求上訴人賠償損害或返還不當之利得，均屬無據，不應准許。
㈢被上訴人得依系爭合約第二十九條、侵權行為及不當得利法律關係請求上訴人給
付違約金、賠償損害及返還不當利得，已詳如上述。查上訴人明知金振昌僅前往就診二次、郭金枝僅前往就診一次、魏文雄僅前往就診一次、鄭玉櫻僅前往就診四次、王俐婷於八十五年八月七日至八月十一日間並未前往就診，竟自八十五年三月間起製作不實之「病歷表」及「門診處方及治療明細」向被上訴人詐領八千四百元，為上訴人所不爭執，並為台灣板橋地方法院八十六年度易字第六四○二號刑事判決所是認，上訴人亦因而遭法院判處罪刑確定在案，復經原審調閱刑事案卷查明屬實，則被上訴人得依侵權行為或不當得利請求上訴人賠償或返還之金額為八千四百元。再者，被上訴人得依合約第二十九條之約定，請求上訴人給付之違約金，因兩造簽訂系爭合約植基於雙方之信賴而履行，上訴人負有誠信履行契約之附隨義務，上訴人如有不正當行為，雙方特約定須給付被上訴人領取醫療費用二倍之違約金，自係對違背誠信者之處罰，以確保全民健康保險特約符合最大誠信原則，故上訴人以不實之「病歷表」及「門診處方及治療明細」向被上訴人詐領醫療給付，有負被上訴人之信賴，應係整體性違反合約內容，上訴人詐領之醫療費用雖僅八千四百元，惟被上訴人依系爭合約第二十九條規定得對上訴人請求之違約金，應以上訴人領取之全部醫療費用計算，而上訴人自八十五年三月起至同年九月止，共計領取醫療費用六百七十一萬四千九百七十元，業據被上訴人提出扣繳憑單明細資料清單為證（見原審卷第八一頁），復為上訴人所不爭執，則被上訴人請求上訴人給付六百七十一萬四千九百七十元，自屬有據。上訴人雖抗辯：伊詐領之醫療給付僅八千四百元，被上訴人卻依伊所領之全部醫療費用計算違約金，顯屬過高，應予酌減。惟查，依上訴人之申報醫療費用表以觀，八十五年三月之門診人數為四千七百五十一人（見本院卷第八七頁），則至八十五年九月，門診人數約四萬二千七百五十九人次，故本件依上訴人八十五年三月至九月所領之全部醫療費計算違約金，尚屬允當，上訴人之抗辯，自非可採。上訴人另抗辯：被上訴人所請求者，係自八十四年三月份起至八十五年九月份止，各月溢付之門診醫療費，原審援引系爭合約第二十九條規定為判決基礎，顯未依當事人所提之訴訟資料裁判而違反辯論主義等語。惟查被上訴人起訴時請求之依據即為系爭合約第二十九條及侵權行為之法律關係（見原審卷第十、二○頁），故援引系爭合約第二十九條規定為判決基礎，並無不當，就未放血部分，亦非可採。
㈣上訴人再抗辯：放血療法核屬中醫給付中針療項目之一部分，且針灸雖包括針刺
、電針療法、放血療法等多種方式，但給付不另予區分，伊對於病患游鄭票、廖蘭、林月枝、陳雲春及陳蔡麗之診療行為均包含放血行為，伊就此部分並未向被上訴人申領醫療給付，無所謂虛報、溢領醫療給付等語。惟查，上訴人對於病患游鄭票、廖蘭、林月枝、陳雲春及陳蔡麗之診療行為固均包含放血行為，固據其提出被上訴人之訪查訪問紀錄（見本院卷第六一頁背面、第六二頁背面、第六四頁背面、第六七頁背面、第六九頁），然前開訪查訪問紀錄均為八十五年十月間所制作，而被上訴人請求上訴人賠償之醫療費用並不包括八十五年十月（見原審卷第八○頁），且上訴人係自八十五年十月十一日起始容留未具醫師資格之李安棋、李元凱、陳曾彩玉等三人在診所內為病患執行醫療行為，復為台灣板橋地方法院八十六年度易字第六四○二號刑事判決所是認，縱上訴人所言屬實，亦不影響上訴人自八十五年三月起至八十五年九月止所請領之醫療費用總額，上訴人此部分之抗辯，亦不足採為其有利之證據。
六、綜上所述，被上訴人主張：上訴人自八十五年三月間起製作不實的「病歷表」及「門診處方及治療明細」向伊申領醫療給付，又自八十五年十月十一日起傭用未具醫師資格之李安棋、李元凱、陳曾彩玉等三人在診所內為病患執行醫療行為，為可採。上訴人抗辯：兩造所簽訂之系爭合約各項暨上開相關規定，被上訴人亦僅能就伊以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述等情事而領得之醫療費用予以扣罰，若依上訴人八十五年三月至九月所領之全部醫療費用計算本件違約罰，與被上訴人實際之損害額相差甚為懸殊，依法應予酌減，為不可採。從而，被上訴人依據系爭合約第二十九條、侵權行為及不當得利之法律關係，請求上訴人返還自八十五年三月起至八十五年九月止共計領取醫療費用六百七十一萬四千九百七十元，及自八十七年八月二十日（即起訴狀送達翌日）起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，為有理由。是則原審判命上訴人如數給付，並依兩造之聲請，以供擔保為條件，為假執行及免為假執行之宣告，核無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，爰為判決如主文。
中 華 民 國 八十九 年 十一 月 七 日
臺灣高等法院民事第十庭
審判長法 官 林 敬 修
法 官 劉 勝 吉法 官 黃 騰 耀右正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第四百六十六條之一第一項但書或第二項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
中 華 民 國 八十九 年 十一 月 九 日
書記官 楊 麗 雪附註：
民事訴訟法第四百六十六條之一（第一項、第二項）對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。