台灣高等法院民事判決 九十年度上易字第一四○號
上 訴 人 勞工保險局法定代理人 郭芳煜被 上訴人 甲○○訴訟代理人 鄒月清右當事人間請求給付醫療費事件，上訴人對於中華民國八十九年十二月二十六日臺灣新竹地方法院八十九度訴字第六Ｏ五號第一審判決，提起上訴，本院判決如左：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事 實
甲、上訴人方面：
一、聲明：㈠原判決廢棄。
㈡被上訴人應給付上訴人新台幣（下同）五十四萬四千五百八十元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
二、陳述：除與原判決記載相同者茲引用外，補陳略稱：㈠原審認定保險效力於通知終止時始發生效力，實際上本件之保險性質是身份保險，被保險人於民國(下同)七十九年即喪失其保險資格，我們不負通知之責。
㈡被上訴人在出會時就當然喪失保險資格，至其是否在另一農會投保是被上訴人的權利，與本件無涉。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：駁回上訴。
二、陳述：除與原判決記載相同者茲引用外，補陳略稱：㈠被上訴人的土地原來就在桃園縣新屋鄉並一直在系爭地點耕作，所以才將戶籍遷
出，直到目前為止，被上訴人仍在系爭土地上耕作，農民的身分至今都沒變更。㈡本件係由上訴人主動為被上訴人及楊娘送、鄒范貴妹辦理退保，而非由投保單位
為其退保，因此保險效力當無從自七十九年四月十八日停止，況依該函文所附之退保申請書，上訴人係直至八十二年六月七日始填寫該張申請表，僅係將退保日期倒填至七十九年四月十八日，縱依前開申請書附註欄內關於保險效力終止之記載，保險契約亦無從溯及七十九年四月十八日終止。
理 由
一、本件上訴人係依據不當得利、侵權行為及繼承等法律關係向被上訴人請求給付，被上訴人雖辯稱農民健康保險為社會保險之一種，具有公法之性質，普通法院應無管轄權等語，惟因前開法律關係係屬私法上之爭議，僅係以公法上之關係為前提事實，普通法院當有審判之權限，合先敘明。
二、本件上訴人起訴主張：被上訴人係住於新竹縣湖口鄉之自耕農，由新竹縣湖口鄉農會申報參加農民健康保險，因被上訴人於七十九年四月七日將戶籍遷至桃園縣新屋鄉，至八十年四月十五日始再遷回湖口原址，則被上訴人自七十九年四月十八日起即因出會當然喪失被保險人資格，楊娘送、鄒范貴妹係被上訴人之父母，斯時係與被上訴人同戶，持被上訴人之土地以自耕農身分參加保險，亦因被上訴人出會而不具自耕農身分並喪失被保險人之資格，上訴人乃核定自七十九年四月十八日起取消楊娘送、鄒范貴妹之被保險人資格，從而鄒范貴妹於八十二年一月一日、十二日及十三日住院，及楊娘送於七十九年十一月二十日、八十一年十二月五日住院之醫療費，均係喪失被保險人資格後所發生之事故，上訴人均核定不予給付，楊娘送、鄒范貴妹受領前項給付之法律上原因已溯及不存在，自屬不當得利，爰依不當得利及繼承等法律關係訴請被上訴人應給付上訴人五十四萬四千五百八十元，及自起訴狀繕本送達被上訴人翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之法定遲延利息等情 (上訴人對於原審駁回其另依侵權行為法律關係合併為本件請求部分，未據不服)。
三、被上訴人則以：從事農業工作農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法之性質係屬行政命令，該項辦法第二條第一項第四款第一目關於自耕農資格所作之限制係對人民之自由權利增加法律所無之限制，法院於審理時自得排除不用，且新竹縣湖口鄉農會未盡查對被上訴人及被上訴人之先父、先母戶籍資料之義務，應已構成可歸責於投保單位之事由，上訴人自不得引用農民健康保險條例第三十五條後段規定，轉向被保險人求償，況依農民健康保險條例第九條規定，上訴人亦應向投保單位即新竹縣湖口鄉農會求償，從而上訴人之訴並無理由，應予駁回等語置辯。
四、經查被上訴人係住於新竹縣湖口鄉之自耕農，由新竹縣湖口鄉農會申報參加農民健康保險，被上訴人之父母楊娘送、鄒范貴妹於七十八年八月二十六日，以被上訴人同戶直系血親之身分，由投保單位新竹縣湖口鄉農會申報參加農民健康保險，嗣被上訴人於七十九年四月十七日將戶籍遷出，而鄒范貴妹於八十二年一月一日、十二日及十三日因病於天成醫院、新國民醫院、台北長庚醫院住院，楊娘送則於七十九年十一月二十日、八十一年十二月五日因病在省立新竹醫院、桃園醫院住院，由上訴人墊付共計五十四萬四千五百八十元之醫療費用予前開醫院，又上訴人以八十二年六月二十六日勞農字第一二二四九七號函核定自七十九年四月十八日起取消楊娘送、范鄒貴妹之被保險人資格，並不給付診療費、喪葬費，嗣被上訴人對該行政處分訴願、再訴願並提起行政訴訟均遭駁回，惟本件被上訴人及其父母三人直至遭退保前，均按時繳交保險費，且從未喪失農民資格等事實，為兩造所不爭，復據上訴人提出農民健康保險加保申報表、退保申報表、醫療給付收據、行政法院八十四年度判字第五六五號判決影本等件為證，自堪信為真實。
五、按「農會會員住址遷離原農會組織區域者，如仍從事農業工作，參酌農民健康保險條例第六條規定，其為農民健康保險被保險人之地位不應因而受影響，仍得依規定交付保險費，繼續享有同條例所提供之保障。主管機關發布有關命令應符合此意旨，以維護農民健康保險條例保障農民健康之目的」 (司法院大法官會議第三九八號解釋意旨參照) ，是對於農會會員住址遷離之情況，應認為並不影響被保險人之地位，此雖係對於農會會員住址搬離所作之規定，然對於農民保險中「年滿十五歲以上從事農業工作之農民」亦得適用。經查本件被上訴人耕作之土地原即坐落在桃園縣新屋鄉，被上訴人並一直在系爭地點耕作，且其農民身分迄未變更或喪失，雖其間曾於七十九年四月十八日因故自其戶籍地新竹縣湖口鄉遷出，惟遷往之地則為其耕地所在地即新竹縣新屋鄉，且隨即於八十年四月十五日遷回原新竹縣湖口鄉，已如前述，是被上訴人之被保險人資格即農民健保資格並未喪失，僅係違背農民保險條例第五條第二項之規定「非前項農會會員，年滿十五歲以上從事農業工作之農民，參加本保險為被保險人者，應以其戶籍所在地之基層農會為投保單位」，即僅未依規定變更其投保單位，揆諸首揭說明，被上訴人農民健康保險被保險人之地位，並不因其住址遷離之情況而受影響。是上訴人主張被上訴人喪失被保險人之資格，於法不合。
六、再按「投保單位應於審查所屬農民投保資格通過加保或喪失資格退保之當日，列表通知保險人；其保險效力之開始或停止，均自應為通知之當日起算。但投保單位未於投保資格審查通過之當日列表通知保險人者，對保險人依本條例所為之給付，應負賠償責任」，農民健康保險條例第九條定有明文，係對於保險契約之開始或停止之時點所為之規定。依前開條文之文義解釋，於農民喪失被保險人之資格後，投保單位應於審查所屬農民喪失資格退保之當日通知保險人，保險之效力亦由應通知時停止。又上訴人所提農民健康保險退保申報表之附註事項亦記載：「表列人員自本表送局之當日（郵寄以原寄郵戳為準）午夜十二時起保險效力終止」，有該申請表附卷足稽，足認「喪失被保險人資格」與「保險效力終止或停止」，係屬不同之概念，且被保險人喪失投保資格與投保單位知悉此項情事之時點，在一般情形上通常並不會相同，倘立法者認為被保險人一旦喪失投保資格，保險之效力應立即停止，自當為「保險效力自被保險人喪失資格之日起停止」等明確之規定。本件上訴人自七十九年四月十八日起取消楊娘送、鄒范貴妹二人被保險人資格之事實，雖經行政法院以八十四年度判字第五六五號判決所是認，惟新竹縣湖口鄉農會就該二人是否喪失被保險人資格一事，並未曾加以審查，係由上訴人主動為被上訴人及楊娘送、鄒范貴妹辦理退保，此有新竹縣湖口鄉農會八十九湖農保字第三二五號函附卷足稽，保險效力當無從自七十九年四月十八日停止，況依該函文所附之退保申請書，上訴人係直至八十二年六月七日始填寫該張申請表，僅係將退保日期倒填至七十九年四月十八日，縱依前開申請書附註欄內關於保險效力終止之記載，保險契約亦無從溯及七十九年四月十八日終止。是以，楊娘送、鄒范貴妹於受領前揭醫療給付時，雖未依規定變更其投保單位，然如上所述，被上訴人被保險人之資格並未喪失，依農民健康保險條例第九條之規定，保險之效力於斯時自尚未停止，從而楊娘送、鄒范貴妹受領醫療給付仍具有法律上之原因，與不當得利之要件有間。
七、況依農民健康保險條例第三十五條第一項規定「投保單位填具之門診就診單或住院申請書，不合保險人醫療給付規定，或虛偽不實，或交非被保險人使用者，其全部診療費用，應由投保單位負責償付。但非因可歸責於投保單位之事由所致者，保險人得請投保單位協助向被保險人求償」，而行政法院八十四年度判字第五六五號判決亦指出：「至湖口鄉農會是否因過失而應負擔楊娘送、鄒范貴妹之診療費與喪葬費係另一問題，與被上訴人取消該二人被保險人資格及不給付診療費、喪葬費之核定無關」，且依八十五年五月三十日修正前從事農業工作農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法第九條規定，「農會應利用被保險人每半年繳交保險費或領取診療書單時查驗其國民身分證等有關證件；並應至少每年派員前往所在地戶政事務所查對被保險人有無死亡或戶籍遷出之情事，將查對結果報請主管機關備查。必要時並得派員前往地政事務所查對被保險人地籍有關資料」，本件被上訴人係於七十九年四月十七日將戶籍遷出而未與父母楊娘送及鄒范貴妹同戶，而該二人最初係於同年十一月二十日至醫院就醫，已相隔七月之久，因楊娘送、鄒范貴妹係以被上訴人同戶直系血親之身分申請加保，與以個人或配偶之身分投保者並不相同，單憑國民身分證亦難認定是否仍具被保險人之資格，新竹縣湖口鄉農會除查驗該二人之國民身分證上所載地址是否有變動之情事外，自應要求出示戶口名簿等相關證件一併審查是否仍與被上訴人同戶，始得知悉是否具有被保險人之資格，且新竹縣湖口鄉農會至少每年應派員前往戶政事務所查對被保險人之戶籍，自七十九年四月十七日起至遲應於一年內發現被上訴人戶籍遷徙之情事，而楊娘送第二次係於八十一年十二月五日始再次因病住院，斯時應可察覺，農會係專責辦理農民保險業務之機構，對於相關規定極為熟稔，竟疏未注意，自非不可歸責於該農會，是被上訴人辯稱應由投保單位負責償付一節，亦屬可採。
八、綜上所述，被上訴人之被保險人資格即農民健保資格從未喪失，僅係違背農民保險條例第五條第二項之規定，未依規定變更其投保單位，是被上訴人農民健康保險被保險人之地位，並不因其住址遷離之情況而受影響。上訴人主張被上訴人喪失被保險人之資格，於法不合。又農會係專責辦理農民保險業務之機構，對於相關規定極為熟稔，依當時從事農業工作農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法之規定，倘農會能依規定審查核發門診就診單或住院申請書，至長僅有六個月之風險，本件被上訴人及其父母三人直至遭退保前，均按時繳交保險費而農會卻未能及時發現資格喪失之情事，且農會相對於被保險人而言，具有充分之法律常識，及查詢戶籍資料並非難事等情，應認農會較有能力發現是否發生喪失投保資格之情形，從而此項疏失所致之損失即應責由農會承擔。本件被上訴人之父母受領醫療給付，因保險效力尚未停止，及應由投保單位負責償付等情事存在，楊娘送及鄒范貴妹具有受領給付之法律上原因，未有不當得利之情形，從而，上訴人依據不當得利及繼承之法律關係，訴請被上訴人應給付上訴人五十四萬四千五百八十元，及自起訴狀繕本送達被上訴人翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之法定遲延利息，為無理由，應予駁回。原審因而為上訴人敗訴之判決核無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
九、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，爰不另一一論述，併此敘明。
十、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 五 月 二十九 日
民事第二庭
審判長法 官 尤 豐 彥
法 官 梁 玉 芬法 官 魏 麗 娟右正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 九十 年 五 月 三十一 日
書記官 曾 瓊 安