臺灣高等法院民事判決 九十年度保險上更㈠字第八號
上 訴 人 甲○○即明法定代理人 戴桂英複 代理人 陳惠令右當事人間返還溢付醫療費用事件，上訴人對於中華民國八十八年七月十二日臺灣臺北地方法院八十八年度保險字第一九號第一審判決提起上訴，經最高法院第一次發回更審，被上訴人並於本院減縮訴之聲明，本院判決如左：
主 文上訴駁回。
上訴人應給付被上訴人之金額減縮為新台幣參拾陸萬伍仟壹佰陸拾壹元。
第二審及發回前第三審訴訟費用由上訴人負擔。
事 實
甲、上訴人方面：
壹、聲明：
一、原判決廢棄。
二、被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
三、如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。
貳、陳述：除與原審及本院前審判決記載相同者外，補稱略以：
一、本件被上訴人起訴請求上訴人返還自民國八十四年四月起至八十五年七月查獲時止，上訴人向被上訴人領取之醫療費用計新台幣（下同）一百九十五萬一千零二十一元，無非以二造間所訂立之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法合約（下稱系爭合約）第二十九條，及全民健康保險法（下稱健保法）第七十二條之規定為其請求依據。惟：
㈠原告之訴，有「訴訟事件不屬普通法院之權限者」之情形，法院應以裁定駁回
之，民事訴訟法第二百四十九條定有明文。查健保法第七十二條前段所謂「罰鍰」，其法律性質應係行政罰無疑，顯非民事法律關係，自不屬普通法院之權限，原不得援引作為民事訴訟事件請求權之基礎。縱依上開健保法規定之文義，或可認為上訴人不得就違約部分請領醫療費用，然法理上絕無以「罰鍰」規定作為本件被上訴人請求上訴人返還醫療費用之依據之理。詎本院前審判決未察及此，竟認被上訴人得依前「罰鍰」規定請求上訴人返還該部分之醫療費用，顯有民事訴訟法第四百六十九條第三款所定，法院於權限之有無辨別不當之違法。
㈡本院前審判決既於理由欄第四項內認被上訴人依系爭合約第二十九條約定主張
扣罰上訴人二倍醫療費用為有理由在先，卻又於理由欄第四項第三段謂被上訴人僅終止系爭合約，並未採取扣罰二倍醫療費用之舉。若謂被上訴人僅終止系爭合約，並未採取扣罰二倍醫療費用之舉，則本件被上訴人訴請上訴人返還溢付之醫療費用，即失其法律上依據，又如何能導出被上訴人得請求上訴人返還自八十四年四月起至八十五年六月止所領取之醫療費用之結論，是本件前審判決所持理由，顯有前後矛盾之虞。
㈢又被上訴人起訴時主張：「上訴人違反系爭合約第二十九條約定，依全民健康
保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十五條之規定終止合約，再依健保法第七十二條規定處罰鍰外，保險醫事服務機構（指上訴人）因此領取之醫療費用，『得在其申報應領費用內扣除』，即應返還所領取之醫療費用」，嗣於本院前審八十八年十月八日準備程序主張：「上訴人以不正當的方法向健保局請求醫療給付，違反健保法第七十二條規定，『依照七十二條後段』他應返還：：
」。由此可知，本件被上訴人之首要請求權基礎，係健保法第七十二條後段所定「扣除」之規定。惟本院前審判決理由第四項僅提及：「：：依醫師法第一條、第二十八條第一項、第十一條暨全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十五條第一項第四款、健保法第七十二條前段規定與系爭合約第二十九條約定，其立法及特約精神，上訴人不得申領醫療費用，：：其既不能申領此部分診療費用，卻向被上訴人申請而受有給付，無論依系爭合約或健保法之規定，被上訴人自得請求上訴人返還該部分之醫療費用：：」等語，揆諸上揭判決理由所援引之各該法律規定及系爭合約約定，其中健保法第七十二條前段，並非民事法律關係，前已敘及；而被上訴人終止雙方合約，並未依系爭合約第二十九條對上訴人採取扣罰二倍醫療費用之舉，亦為該判決所認定，則顯然未就被上訴人所主張之健保法第七十二條後段「扣除」規定部分予以判決。再徵之健保法第七十二條後段關於「得在其申報應領費用內扣除」之文義，亦無法做為被上訴人請求上訴人返還違約領取之醫療費用之依據。
㈣本件被上訴人係以上訴人雇用未具醫師資格之訴外人陳文偵看診，違反系爭合
約第二十九條約定而為請求，而依據系爭合約及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條第二款規定之文義，上訴人縱有被上訴人所指「未經醫師診斷逕行提供醫療服務者」之違約情事，被上訴人僅得就所查獲、確定為虛報之部分，予以扣罰兩倍醫療費；同理，亦無以上開約定為依據，而求為返還自二造簽約時起，迄查獲時止上訴人所領取之全部醫療費用之理。
㈤本件上訴人所被查獲、確定為虛報而領取之醫療費用，依台灣板橋地方法院八
十六年度易字第七Ｏ二七號刑事確定判決之認定，當僅限於該判決所認定陳文偵對之擅自執行醫療業務之八名病患，而被上訴人已依該八名病患就診後之申報資料核給之數額。然上訴人各月份之看診名冊、病歷及申報醫療費用之文件表格等各項細目資料，業於系爭合約存續期間內各該月份上訴人向被上訴人申報時即檢送予被上訴人，爰依民事訴訟法第三百四十二條第一項規定，聲請命被上訴人提出。
二、被上訴人主張之侵權行為損害賠償請求權，已罹於時效消滅：㈠本件被上訴人於八十五年七月五日查獲訴外人陳文偵正為病患看診，此為被上
訴人知悉上訴人有侵權行為之始點。嗣於八十七年，被上訴人向台灣板橋地方法院聲請發支付命令，旋上訴人於同年八月二十四日聲明異議，按民事訴訟法第五百十九條規定，該支付命令視為起訴。惟被上訴人遲未繳交裁判費，是於八十七年十月二十二日遭裁定駁回確定。俟於八十八年一月被上訴人始又對上訴人重行起訴，然斯時距被上訴人知悉之時起，已逾民法第一百九十七條所定之二年時效。
㈡被上訴人雖因聲請發支付命令而中斷時效之進行，然依民法第一百三十一條、
第一百三十二條規定，被上訴人之起訴業因不合法受駁回裁判確定，時效視為不中斷，而繼續進行；復支付命令因受駁回之裁判，時效亦視為不中斷。故被上訴人俟於八十八年間重行起訴，確已罹於侵權行為二年時效之規定。
三、上訴人不同意被上訴人侵權行為及不當得利部分之追加。
叁、證據：除援用歷審所提證據外，補提台灣板橋地方法院刑事判決一份為證，並聲請命被上訴人提出下列文書：
㈠被上訴人所訂牙醫診所各項醫療費用之給付標準。
㈡系爭合約存續期間內，八名病患之就診紀錄表、病歷表及各該核給醫療費之計算書。
乙、被上訴人方面：
壹、聲明：
一、駁回上訴。
二、減縮訴之聲明：上訴人應給付被上訴人三十六萬五千一百六十一元。
貳、陳述：除與原審及本院前審判決記載相同者外，補稱略以：
一、被上訴人得依健保法第七十二條規定，請求上訴人返還所領取之醫療費用：㈠上訴人自八十四年三月間起聘雇未具醫師資格之陳文偵在其所開設之「明正牙
醫診所」為不特定之病患從事診療行為，並向被上訴人領取醫療費用給付，經被上訴人於八十五年七月五日派員當場查獲，刑事部分業經有罪判決確定在案，依健保法第七十二條規定，上訴人以不正當方法領取醫療費用得在其申報應領費用內扣除；如無法扣除自應返還。
㈡上訴人主張僅得處以二倍罰鍰，被上訴人無權利請求返還已付之醫療費用，似
有誤會。蓋上訴人之不法事實非常明確，除處二倍罰鍰外，被上訴人依據健保法第七十二條及民法第一百八十四條侵權行為之規定，請求返還詐領之醫療費用，並無不合。
㈢上訴人違法違約，除得扣罰二倍醫療費用外，所領取之醫療給付仍應返還被上
訴人，係屬於民事法律關係之範疇，否則倘診所均得請密醫看診，再向被上訴人詐領鉅額醫療給付而不需返還，此實非合理之道。
二、系爭合約第二十九條「扣罰」二倍醫療費用之約定，係源於前開健保法第七十二條前段規定，核其內容，具違約罰之性質。上訴人自八十四年三月間起即容留陳文偵執行醫療業務，是自八十四年四月份起，上訴人向被上訴人申領醫療費用，已有違約之事實，既有容留未具醫師資格之陳文偵在該診所執行醫療業務，自屬以不正當行為申領醫療費用，被上訴人終止兩造合約，並扣罰上訴人申領之全部醫療費用，於法並無不合。
三、上訴人雖辯稱該診所已領取之合格醫師看診部分，非屬溢領，應不在追扣款之列，被上訴人未舉證非合格醫師看診領取之醫療費用，無權請求。惟：
㈠被上訴人依法請求返還醫療費用，法院依法判決返還，並無訴外裁判之處。又
上訴人雇用密醫看診，而以上訴人名義申請醫療費用，被上訴人無從分辨，故變態之事實應由上訴人負舉證之責。
㈡上訴人雇用未具醫師資格之陳文偵看診，並以上訴人名義向被上訴人請領，被
上訴人無從分辨其二人看診人數及請領金額。且上訴人之不法行為除違背雙方契約外，並影響健保之目的及品質，嚴重影響全民健康，應全部返還，實不可分割返還一部分。
㈢上訴人自稱病歷處方箋都是由其自己所寫，惟陳文偵又表示有部分是他所寫，
但查有些病患看症完畢，門診處方及治療明細表上係完全空白，且均蓋上甲○○醫師之印章，甚致以鉛筆書寫，此皆為陳文偵為病患看診而不敢書寫，在事後由上訴人再予以填寫，避免被查獲之不法事證。
㈣查上訴人每月看診人數約一百八十人，十四個月約有二千五百多人，被上訴人
不可能派人到二千五百人之住處查訪。然就八十五年七月五日當天來看診之病患賴麗惠、溫玉美、潘韻如、齊世梅、蘇李登美、陳伯德、陳世華、黃秀卿、溫陳樹蘭、陳冠妏等十人，均供稱以前及現在都是由陳文偵看診，足以證明明正牙醫診所均由陳文偵在看診。
㈤退步言之，兩造簽訂系爭合約，乃植基於雙方之信賴而履行，上訴人負有誠信
履行契約之附隨義務，上訴人如有不正當行為，法律特規定處以領取醫療費用二倍罰鍰，自係對違背誠信者之處罰，以確保全民健康保險特約符合最大誠信原則，上訴人容留未具醫師資格之陳文偵在該診所執行醫療業務，有負被上訴人之信賴，違背契約之附隨義務，此應係整體性違反合約內容，被上訴人自得依系爭合約第二十九條約定，對上訴人請求違約罰，上訴人不能將所領醫療費用再切割為合格醫師及非合格醫師部分，而拒絕返還。
四、上訴人抗辯被上訴人侵權行為請求權已罹時效消滅，惟查上訴人在八十五年七月五日被查獲後，經被上訴人多次通知將醫療費用返還，均置之不理，並以法院未為判決確定，不能證明其有違約而要求判決確定後再議，故被上訴人在高等法院八十七年判決後、上訴人仍未返還，再進行訴訟，並於八十七年七月二十九日發支付命令，上訴人八十七年八月二十四日異議視為起訴，八十七年十月二十一日末繳交裁判費而駁回，被上訴人於八十八年一月起訴，時效並未消滅。蓋被上訴人雖已知上訴人違約並有返還醫療費用之義務，並以違約主張，惟並未以侵權行為請求賠償。且所謂知有損害，非僅指單純知有損害而言，其因而受損害之他人行為為侵權行為，亦須一併知之；若僅知受損害及行為人，而不知其行為為侵權行為，則無從本於侵權行為請求賠償，時效即無從進行（四十六年台上字第三四號判例）。故本件在訴訟進行中，再增列上訴人有侵權行為而請求損害賠償，自應從主張有侵權行為時起算時效；退一步言之，縱屬時效消滅，被上訴人亦得基於不當得利之請求權而為主張，以維持其原主張之效果，不生訴之變更（五十六年台上字第三Ｏ六四號及五十七年台上字第一Ｏ五五號判決）。
五、上訴人在判決後已自動清償本金完畢，依民法第一百四十四條第二項規定，本件縱屬時效消滅，除得以不當得利請求外，上訴人亦不得請求返還。又查上訴人雖已清償本金完畢，但仍未給付利息三十六萬五千一百六十一元，爰減縮訴之聲明為請求上訴人給付上開利息金額。
叁、證據：除援用歷審所提證據外，補提最高法院民事裁定、中央健康保險局台北分局函及書函各一份、訪查訪問紀錄十一份為證。
丙、本院依職權向臺灣板橋地方法院調閱該院八十七年度促字第二四一五七號甲○○（即明正牙醫診所）與中央健康保險局台北分局間支付命令案卷（含八十七年度訴字第一六四四號卷），及向臺灣板橋地方法院檢察署調閱該署八十五年偵字第一五七Ｏ三號、一八四九一號、八十六年偵字第四五二五號陳文偵等違反醫師法案全卷（含八十七年度上易字第一二Ｏ九號、八十六年度易字第七Ｏ二七號卷）。
理 由
一、按訴之變更或追加，非經他造同意不得為之，但請求之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第四百四十六條第一項、第二百五十五條第一項第二款分別定有明文。本件被上訴人依全民健康保險法第七十二條之規定及兩造間所訂立之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法合約（下稱系爭合約）第二十九條，請求上訴人返還違約期間所申領之醫療費用，於本院前審追加依侵權行為及不當得利之法律關係，請求上訴人賠償損害或返還醫療費用，係基於上訴人雇用未具醫師資格之訴外人陳文偵在其開設之明正牙醫診所看診，並以上訴人之名義向被上訴人申領醫療費用給付之同一事實，上訴人雖表示不同意，惟依上開規定，應予准許，合先敘明。
二、被上訴人起訴主張：上訴人開設明正牙醫診所，於民國八十四年三月二十八日與伊簽訂下稱系爭合約後，即於同年四月起違反合約第二十九條約定及全民健康保險法第七十二條之規定，聘僱不具醫師資格之陳文偵執行醫療業務，迄八十五年六月止，共向伊詐領醫療費用計新台幣（下同）一百九十五萬一千零二十一元，經伊發現後已於八十五年九月十六日終止系爭合約。爰依系爭合約第二十九條之約定、全民健康保險法第七十二條之規定，及侵權行為、不當得利之法律關係，求為命上訴人給付一百九十五萬一千零二十一元，並加給法定遲延利息之判決（被上訴人主張上訴人自八十九年四月間起已分期清償上開一百九十五萬一千零二十一元之本金，至同年九月十四日全部清償完畢，因予減縮聲明為請求上訴人給付如附表所示之遲延利息三十六萬五千一百六十一元）。
上訴人則以：伊雖有聘僱非合格醫師看診之違約情事，惟被上訴人僅得就查獲違約並核定為虛報溢領部分之醫療費用予以扣還，不得連同伊為合格醫師，負責看診部分之醫療費用，亦悉數扣回；且被上訴人之侵權行為損害賠償請求權已罹於時效消滅等語，資為抗辯。
三、被上訴人主張：上訴人開設明正牙醫診所，於八十四年三月二十八日與伊簽訂系爭合約，上訴人自八十四年四月起至八十五年六月止已依系爭合約向被上訴人領取醫療費用一百九十五萬一千零二十一元；而上訴人自八十四年三月間起即聘用未具醫師資格之陳文偵執行醫療業務，經伊發現後於八十五年九月十六日終止系爭合約，上訴人與陳文偵因違反醫師法，均被本院各判處有期徒刑各一年二月確定等情，為上訴人所不爭執，並有被上訴人提出之全民健康保險特約醫事服務機構合約、中央健康保險局八十五年九月四日健保醫字第八五○一八四五六號函、中央健康保險局台北分局八十七年四月二十九日健保北門字第八七二一二五三二號函、臺灣板橋地方法院八十六年度易字第七○二七號及本院八十七年度上易字第一二○九號刑事判決各一份為證（見一審卷十至二十頁、四五至五○頁），並經本院調閱上開刑事案卷查明無訛，堪信為真實。
按中華民國人民經醫師考試及格並依醫師法領有醫師證者，得充醫師，未取得合法醫師資格者，不得擅自執行醫療業務，違反者應受刑事處罰，醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，乃醫師法第一條、第二十八條第一項、第十一條所明定。又全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十五條第一項第四款與健保法第七十二條前段分別規定：保險醫事服務機構容留未具醫師資格人員為保險對象診療或處方者，應予終止特約。以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰。再依系爭合約第二十九條約定：乙方（即上訴人）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十五條規定情事之一者，甲方（即被上訴人）應分別予以扣罰二倍醫療費用或終止合約。故須有醫師資格者，始得為傷病患者進行醫療行為，從而與健保局簽約成為特約之保險醫療服務機構，自應由具備醫師資格之人為全民健康保險之保險對象為醫療行為，始得向全民健康保險局申領醫療費用，如由未具醫師資格人員為全民健康保險之保險對象診療或處分之醫療行為，依上開立法及特約之精神，自不得就此部分申領醫療費用。上訴人與被上訴人簽約為全民健康保險特約醫事服務機構，自應以具有醫師資格之人為全民健康保險之保險對象為醫療行為，始得就該醫療行為向被上訴人請領醫療費用，惟上訴人竟僱用未具醫師資格之陳文偵在其上開診所執行醫療行為，並向被上訴人申請給付，而領得診療費用一百九十五萬一千零二十一元，其既不能申領此部分診療費用，卻向被上訴人申請而受有給付，自屬不當得利。
上訴人雖辯稱：其係合格醫師並負責看診，依法得申領醫療費用之給付，而陳文偵所為看診部分應以刑事判決所列舉者為限，故應由被上訴人就何者為上訴人、何者為陳文偵之醫療行為所給付之醫療費用負舉證責任，否則即不得全部訴請返還云云；查：被上訴人主張其受理申請醫療費用時，所有之病歷資料均以上訴人名義記載，且無論何人看診，均以訂約名義人即上訴人名義申領醫療費用乙節，為上訴人所不否認（見本院上字卷四五頁），足見被上訴人受理上訴人申請醫療費用時，即使係無醫師資格之陳文偵看診部分亦以上訴人名義記載病歷，則被上訴人主張其無從依上訴人檢送之病歷與申領醫療費用之資料分辨何部分為合格醫師看診、何部分為無醫師執照之醫師看診之事實，足堪採信。被上訴人主張上訴人僱用未具醫師資格之陳文偵執行醫療行為並向伊申領醫療費用，於合約期間共向伊領得醫療費用一百九十五萬一千零二十一元之事實，業據上訴人自認無訛，則被上訴人就其主張上訴人有違反雙方之系爭合約與健保法規定之常態事實，已盡其舉證責任，本件上訴人辯稱其亦參與看診，陳文偵之看診僅屬部分云云，應屬變態事實，依法自應由上訴人負舉證責任，經本院一再闡明被上訴人既否認之應由上訴人舉證，惟上訴人並無法舉證以實其說，則其此部分所辯自無足取。
上訴人又抗辯：系爭合約第二十九條乃賦予被上訴人於上訴人以不正當行為申領醫療費用時，有「應分別予以扣罰二倍醫療費用」、「停止特約一至三個月」、「終止合約」之選擇權，而被上訴人既已選擇終止合約，自不得再為主張扣罰二倍醫療費用等語；惟查本件被上訴人僅依約終止雙方之系爭合約，並未對於上訴人扣罰二倍醫療費用，且被上訴人係本於不當得利之法律關係訴請上訴人返還前開已領取之醫療費用，足見上訴人此部分所辯，亦非可採。
另被上訴人主張：上訴人自八十九年四月間起向伊分期給付上開已領取之醫療費用一百九十五萬一千零二十一元之本金，至同年九月十四日全部清償完畢，因予減縮聲明為請求上訴人給付如附表所示之法定遲延利息等情，上訴人雖辯稱：伊分期給付上訴人上開金額，係作為假執行擔保金之性質，並非任意清償云云，惟為被上訴人所否認，且查原判決並未准上訴人供擔保免為假執行之宣示，上訴人復未能舉證以實其說，況衡之常情，如上訴人係作為假執行擔保金之用，應予提存，而非給付被上訴人入帳，足見上訴人此部分所辯亦無足取。
綜上所述，上訴人既容留不具醫師資格之陳文偵為全民健康保險之被保險人執行醫療業務，並向被上訴人申領醫療費用一百九十五萬一千零二十一元，則被上訴人以上訴人已自八十九年四月間起分期清償前開申領之金額，並已於同年九月十四日清償本金部分完畢，僅欠法定遲延利息部分未付，因本於不當得利之法律關係，訴請上訴人給付如附表所示之法定遲延利息，即屬正當，應予准許。被上訴人此部分不當得利之訴與其另外主張侵權行為損害賠償之法律關係部分之訴既屬選擇的合併，其不當得利部分之訴既有理由，即應為其勝訴之判決，其侵權行為損害賠償之訴已無再予審酌之必要。原審為被上訴人勝訴之判決並以供擔保為條件准為假執行之宣告，核無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。兩造其餘之攻擊防禦方法暨聲明所用之證據，核與本件判決之結果均不生影響，已無再予論述之必要。
至上訴人聲明願供擔保請准宣告免為假執行一節，查本件命上訴人給付之金額已減縮為三十六萬五千一百六十一元，未逾一百萬元，不得上訴最高法院，本院判決後已告確定，故已無宣告免為假執行之必要，附此說明。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 十二 月 二十六 日
民事第四庭
審判長法 官 李 瓊 蔭
法 官 張 蘭法 官 楊 豐 卿右正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 九十 年 十二 月 二十七 日
書記官 殷 丹 妮