臺灣高等法院民事判決 九十一年度保險上更㈠字第七號
上 訴 人 中央健康保險局臺北分局法定代理人 黃三桂訴訟代理人 王政男律師被 上訴人 甲○○○○○○訴訟代理人 邱松根律師
.右當事人間返還醫療費事件，上訴人對於中華民國八十九年七月二十五日臺灣臺北地方法院八十九年保險字第一三號第一審判決提起上訴，經最高法院發回更審，並為訴之追加，本院判決如左：
主 文原判決關於駁回上訴人右開第二項之訴及其假執行之聲請，並訴訟費用之裁判廢棄。
被上訴人應給付上訴人新臺幣壹佰貳拾玖萬陸仟壹佰柒拾柒元及自民國八十七年六月六日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
第一、二審及發回前第三審訴訟費用及追加之訴訴訟費用由被上訴人負擔。
事 實
甲、上訴人方面：
一、聲明：㈠原判決除確定部分外廢棄。
㈡被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）一百二十九萬六千一百七十七元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱略以：中央健康保險局於民國八十七年六月二十二日以健保醫字第八七○五一五○四三號函所屬分局規定，特約醫療院所未以實際看診醫師身分申報醫療費用，整筆費用將不給付，被上訴人申請為健康保險特約服務機構，所核准登記之醫事人員僅被上訴人一人，有效期間自八十四年三月一日起至八十七年二月二十八日止，該期間被上訴人向上訴人申請醫療給付每月各約四、五十萬餘元，共計一千六百七十三萬二千二百八十九元，被上訴人於八十六年九月十一日起，出國超過三個月，並未親自看診，將醫師執照出借第三人黃家興醫師，竟偽造被上訴人親自看診之病歷，並申報本件醫療給付，檢送醫療費申請表，上有被上訴人簽字及蓋章，另附磁碟片內載個別門診明細，有關被保險人之號有無錯誤，健保卡有無重複申報以檢定醫療費用，無從自該資料發現不合格醫師看診或租借醫師牌照看診之情形，被上訴人以不正當行為或以虛偽證明、報告、陳述而申報醫療費用達一百五十九萬二千三百五十五元，依全民健康保險法第七十二條規定，上訴人得在被上訴人申報應領費用內扣除，又上訴人於八十七年六月二日以健保北門字第八七二一四五五一號函通知被上訴人自八十七年二月二十八日終止兩造於八十四年三月二十八日訂立之全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），並自被上訴人出國之月份即八十六年九月十一日解除系爭合約，被上訴人受領上開期間之給付為不當得利，且被上訴人違反醫療法第十五條、第四十一條、醫師法第八條、第八條之二、第十二條規定而請領上開醫療給付，應構成侵權行為，上訴人得依侵權行為、不當得利及全民健康保險法第七十二條規定，訴請被上訴人返還。
三、證據：除援用原審提出者外，補提大益診所醫事服務機構基本資料表、醫療費用付款明細表、門診醫療費用申請總表、醫療費用處方及總表檢查明細表為證。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：駁回上訴。
二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱略以：㈠被上訴人於上開出國期間聘醫師黃家興代理執行醫療業務，黃家興醫師乃取得醫
師執照之合格醫師，依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第三十五條第一項第四款規定之反面解釋，上訴人不得終止或解除系爭合約，且系爭合約之性質為有終期之繼續性契約，已於八十七年二月二十八日期間屆滿失其效力，上訴人之終止權亦隨同消滅，上訴人遲至八十七年六月二日始終止該已失效之系爭合約，其終止權之行使，自無理由。
㈡被上訴人於出國期間並未偽造親自看診之病歷，亦未於病歷表上簽名，黃家興亦
未偽造被上訴人名義在病歷表上簽名，被上訴人請領之醫療費用，每筆款項皆有實際之醫療行為，且均為上訴人承保之對象及屬健保給付範圍之診療項目，並未浮報或濫報金額，在被上訴人診所醫療之被保險人，若在其他診所醫療，上訴人仍須支付醫療費用，並無致上訴人發生損害之情事，上訴人不得依侵權行為及不當得利請求，又被上訴人並無違反系爭合約第二十六條第一項所列各款情事，亦無以不正當行為或以虛偽之證明領取保險給付或申報醫療費用，亦無全民健康保險法第七十二條規定，得在申報應領費用內扣除之適用。
三、證據：援用原審所提證據。
理 由
一、按第二審訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但請求之基礎事實同一或擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第四百四十六條、第二百五十五條第一項第二款、第三款分別定有明文。上訴人於原審依不當得利、侵權行為及系爭合約終止後之回復原狀等法律關係請求被上訴人給付，於本院上訴後撤回上開終止後回復原狀之請求，並追加依全民健康保險法第七十二條規定請求給付，其追加請求之基礎事實同一，自應准許。又被上訴人上訴請求上訴人給付一百二十九萬六千一百七十七元，及自八十七年六月六日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，嗣就前開利息請求，減縮自起訴狀繕本送達翌日即八十九年三月八日起算，乃減縮應受判決事項之聲明，依首揭說明，亦應准許。
二、上訴人主張：被上訴人為伊之特約醫事服務機構，於民國八十四年三月二十八日與伊簽訂系爭合約，期間自同年三月一日起至八十七年二月二十八日止，嗣伊於八十七年三月五日派員實地訪評，發現被上訴人於八十六年九月十一日出國，滯留國外，竟將醫師執照提供他人使用，由僅取得醫師證書，未取得執業執照之訴外人黃家興在被上訴人診所辦理醫療業務，係以不正當行為及虛偽報告，申報醫療費用，且違反系爭合約第二十六條第一項第六款規定，其溢領之醫療費用自應予追回，伊於八十七年六月二日以健保北門字第八七二一四五五一號函終止系爭合約，並函知被上訴人返還自八十六年九月十一日起至八十七年二月二十八日止溢領之醫療費用二百五十九萬二千三百五十五元，未獲置理等情，依不當得利、侵權行為及全民健康保險法第七十二條規定，求為命被上訴人給付上開溢領之醫療費用中之一百二十九萬六千一百七十七元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算利息之判決（上訴人於原審請求被上訴人給付二百五十九萬二千三百五十五元及自八十七年六月六日起算之遲延利息，經原審判決敗訴後，提起上訴，本院更審前判決被上訴人應給付一百二十九萬六千一百七十七元，及自八十七年六月六日起算之遲延利息，並駁回上訴人其餘之上訴，上訴人就敗訴部分未據聲明不服而告確定）。
三、被上訴人則以：上訴人未依特約及管理辦法第三十二條第二款、第三十四條第二款規定，先行糾正、停止特約等程序，逕予終止系爭合約，不生終止契約之效力，且系爭合約已於八十七年二月二十八日期間屆滿失其效力，上訴人遲至八十七年六月二日始終止該已失效之合約，並非合法，又伊雖於八十六年九月十一日出國，但出國期間聘請合格醫師黃家興代理看診，代伊提供醫療服務，伊於出國期間並未偽造親自看診之病歷，亦未於病歷表上簽名，黃家興亦未偽造被上訴人名義在病歷表上簽名，伊請領之醫療費用，皆有實際醫療行為，且均為上訴人承保之對象及屬健保給付範圍之診療項目，並未浮報或濫報金額，在伊診所醫療之被保險人，若在其他診所醫療，上訴人仍須支付醫療費用，並無致上訴人發生損害情事，又伊並無違反系爭合約第二十六條第一項所列各款情事，亦無以不正當行為或以虛偽之證明領取保險給付或申報醫療費用，上訴人不得依侵權行為、不當得利及全民健康保險法第七十二條規定，訴請伊返還上開已受領之給付等語，資為抗辯。
四、查兩造於八十四年三月簽訂系爭合約，期間自八十四年三月一日起至八十七年二月二十八日止，嗣經上訴人所屬人員查訪，發現被上訴人於八十六年九月十一日出國，滯留國外，委由僅取得醫師證書而未取得執業執照之黃家興醫師，在被上訴人診所辦理醫療業務，被上訴人自八十六年九月十一日起至八十七年二月二十八日共向上訴人申領醫療費用二百五十九萬二千三百五十五元，上訴人於八十七年六月二日發函終止系爭合約等情，為兩造所不爭，並據上訴人提出系爭合約、上訴人八十七年六月二日健保北門字第八七二一四五五一號函及回執、實地訪評表、臺北縣政府衛生局八十九年四月十二日八九北衛三字第二三一二五號函附執業異動登錄情況表為證（見原審卷第九至二三、五六、六○至六二頁），堪信為真。
五、上訴人主張：被上訴人於八十六年九月十一日出國，滯留國外，將醫師執照提供取得醫師證書，未取得執業執照之黃家興在被上訴人診所辦理醫療業務，並自該日起至八十七年二月二十八日向上訴人申領醫療費用，係以不正當行為及虛偽報告，申報醫療費用，違反全民健康保險法第七十二條規定，應返還該期間領取之醫療費用等語，被上訴人則以前揭情詞抗辯。經查：
㈠兩造訂立之系爭合約第一條約定：「乙方（指上訴人）應依照健保法、健保法施
行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務」等語，足證兩造合意將上開有關全民健保之法令規定納為契約內容之一部，被上訴人自有遵行義務。又依特約及管理辦法第十八條規定：「保險醫事服務機構、申請辦理本保險預防保健服務，應有保險人規定之醫事人員及其相關設備。前項醫事人員，應經當地衛生主管機關核准登記」、第二十八條規定：「保險醫事服務機構，負責醫事人員因故不能執行業務三十日以上者，應於事實發生之日起十日內，報請保險人備查」等語，有被上訴人提出之該特約及管理辦法（見原審卷第三九至四二頁）附卷可稽，被上訴人為系爭合約之保險醫事服務機構之負責人，於八十六年九月十一日起出國逾三十日，應依前開特約及管理辦法第二十八條規定，於出國之日起十日內，報請上訴人備查，而中央健康保險局於八十五年二月二十六日以健保醫字第八四○○二一五八號函修正之全民健康保險特約醫事服務機構基本資料異動作業要點第八條有關「報備休診」規定：醫療院所因故須休診超過三十日，具文向各地分局報備休診起迄時間即可，休診不得超過三個月，超過三個月者，應予解約；第九條有關「報備代理人」第一項規定：特約門診醫療院所負責醫師因故不能執行業務，得經各地分局同意由符合負責醫師資格之醫師暫時代理，惟代理期間不得超過三個月，超過三個月者，應予解約等語，有上訴人提出之該作業要點（見原審卷第五七、五八頁）在卷足憑，足證被上訴人如因故不能執行醫療業務三十日以上，倘由其他醫師代理，除須依上開特約及管理辦法第二十八條報請上訴人備查外，尚須經上訴人同意始得由該代理醫師執行醫療業務，蓋上訴人就被上訴人申請之代理醫師，自須審查是否符合醫師法及相關法令之規定，以決定是否同意由該代理醫師執行醫療業務也。查被上訴人自八十六年九月十一日起出國逾三十日，未依前開特約及管理辦法第二十八條規定報請被上訴人備查，其於出國期間無法執行醫療業務，委由訴外人黃家興代理執行醫療業務，亦未向被上訴人報備，被上訴人自無從依前揭函令第九條規定，審查訴外人黃家興是否符合代理執行醫療業務之資格，而為同意代理與否之決定。
㈡按醫師法第六條規定：經醫師考試及格者，得請領醫師證書；第八條規定：醫師
執業，應向所在地直轄市或縣（市）衛生主管機關送驗醫師證書，申請登記，發給執業執照；第二十七條規定：違反第八條規定，處新臺幣六千元以上，三萬元以下罰鍰。而八十九年修正施行前之醫師法第七條之三規定：本法所稱衛生主管機關，在縣（市）為縣（市）政府。查訴外人黃家興雖經醫師考試及格者，領有醫師證書，惟於代理被上訴人執行醫療業務之八十六年九月十一日至八十七年二月二十八日期間，並未向執業所在地即大益診所所在之主管機關即臺北縣政府申請執業執照等情，為兩造所不爭，並有上訴人提出之特約醫事服務機構基本資料異動作業要點（見原審卷第六一頁）在卷可資佐證，該黃家興醫師未依前揭規定申請執業執照，自不得於被上訴人之大益診所執行醫療業務，是倘被上訴人依前揭特約及管理辦法第二十八條規定，於八十六年九月十一日起出國逾三十日，報請被上訴人備查，並申報代理執行醫療業務為黃家興醫師，被上訴人依前揭函令第九條規定審查黃家興是否符合代理執行醫療業務資格，亦因黃家興未申請執業執照，違反前開醫師法第八條、第二十七條規定，而不能予以同意，應堪認定。㈢按全民健康保險法第七十二條規定，以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述
而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理；保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。準此，倘保險醫事服務機構符合上開情事，惟所領取之醫療費用，已無從自其申報應領費用內扣除時，依該條之立法意旨，應解為得訴請保險醫事服務機構返還該已受領之醫療費用。被上訴人為系爭合約之保險醫事服務機構大益診所負責人，於系爭合約存續之八十六年九月十一日至八十七年二月二十八日期間出國逾三十日，未依前開特約及管理辦法第二十八條規定，報請上訴人備查，亦未向上訴人申報於該期間由代理醫師黃家興執行醫療業務，致上訴人無從審查該黃家興醫師是否符合執行醫療業務之醫師資格，且於該期間所託代理執行醫療業務之黃家興醫師，並未依醫師法第八條規定取得執業執照，依醫師法第二十七條規定，應課以行政罰，業如前述，被上訴人任用未具醫師執業執照之黃家興醫師代理執行醫療業務，且未經上訴人同意，而於上開期間就實際由黃家興看診之被保險人，依系爭合約約定，以被上訴人名義向上訴人申報請領醫療費用二百五十九萬二千三百五十五元，為被上訴人所不爭，並有上訴人提出門診醫療費用申請總表、門診醫療費用處方及總表檢查明細、醫療費用付款明細表（見外放證物、原審卷第五五頁）可按，自係以不正當行為領取醫療費用，依前開全民健康保險法第七十二條規定，上訴人得在被上訴人申報應領費用內扣除，惟兩造訂立之系爭合約，業於上開期間末日即八十七年二月二十八日屆滿，被上訴人嗣後並無申報應領之醫療費用，為兩造所不爭，上訴人自無從依前開規定，就被上訴人受領之上開醫療費用於被上訴人申報應領費用內扣除，則上訴人依前揭規定，請求被上訴人返還已受領之醫療費用，應予准許。
㈣被上訴人雖辯稱：伊於出國期間聘請合格醫師黃家興代伊提供醫療服務，伊請領
之醫療費用，皆有實際醫療行為，且均為上訴人承保之對象及屬健保給付範圍之診療項目，在伊診所醫療之被保險人，若在其他診所醫療，上訴人仍須支付醫療費用，並無致上訴人發生損害，尚非以不正當行為請領醫療給付云云。惟查，被上訴人於系爭合約存續期間出國逾三十日，未依前開特約及管理辦法第二十八條規定，報請上訴人備查，亦未申報該期間由代理醫師黃家興執行醫療業務，以供上訴人審查代理之黃家興醫師是否符合執行醫療業務之醫師資格，而為同意與否之決定，而黃家興醫師並未取得執業執照，違反醫師法第八條規定，應受行政罰之處分如前述，就令被上訴人申報無醫師執業執照之黃家興醫師代理執行醫療業務，亦無可能經上訴人同意，則被上訴人以該不具執業執照，不得執行醫療業務之醫師，提供醫療行為，所為醫療業務，自非屬系爭合約約定由被上訴人提供醫療給付之符合債務本旨之給付內容，被上訴人依系爭合約約定，以實際未執行醫療業務之被上訴人名義向上訴人申報請領醫療費用，自係以不正當行為領取醫療費用，況且，並非所有醫療院所均與中央健康保險局或其分局訂立全民健康保險特約醫事服務機構合約，於上開期間至被上訴人之大益診所就醫之被保險人如未於該診所就診，亦可能前往其他非屬全民健康保險特約之醫院及診所就醫，上訴人非當然須支付上開醫療費用。被上訴人所辯，尚非足取。
六、又按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任，民法第一百八十四條第一項前段定有明文。查被上訴人自八十六年九月十一日起至八十七年二月二十八日期間出國逾三十日，未依前開特約及管理辦法第二十八條規定報請備查，其於出國期間無法執行醫療業務，委由領有醫師證書，惟無執業執照之黃家興代理執行醫療業務，亦未向上訴人報備，致上訴人無從審查該黃家興醫師是否符合執行醫療業務之醫師資格，且未經上訴人同意，任用未具醫師執業執照之黃家興醫師代理執行醫療業務，於上開期間就實際由黃家興看診之被保險人，依系爭合約約定，以被上訴人名義向上訴人申報請領醫療費用二百五十九萬二千三百五十五元，係以不正當行為領取醫療費用，業如前述，亦係故意不法侵害上訴人之權利，致上訴人受有給付上開醫療費用之損害，依前揭說明，亦應構成侵權行為。上訴人主張被上訴人應負侵權行為損害賠償責任，亦無不合，應予准許。
七、從而，上訴人依全民健康保險法第七十二條、民法第一百八十四條第一項前段規定，求為命被上訴人給付上開溢領之醫療費用即中之一百二十九萬六千一百七十七元，及自起訴狀繕本送達（見原審卷第二八頁）翌日即八十九年三月八日起至清償日止，按年息百分之五計算之遲延利息，為有理由，應予准許。上訴人依民法第一百八十四條第一項前段規定，訴請被上訴人給付，既無不合，原審就此部分為上訴人敗訴判決，並駁回其假執行之聲請，尚有未合。上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，應由本院廢棄改判如主文第一、二項所示。至上訴人追加依全民健康保險法第七十二條規定請求，與侵權行為部分，為選擇合併，所命給付內容相同，追加之訴，亦應准許。
八、上訴人依全民健康保險法第七十二條及侵權行為請求，既有理由如前述，則其另依不當得利為選擇合併，訴請被上訴人給付部分，即無須審酌；又兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果不生影響，亦不予一一證述，附此敘明。
九、據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第四百五十條、第七十八條，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 三 月 十八 日
民事第五庭
審判長法 官 黃 熙 嫣
法 官 鄭 傑 夫法 官 黃 雅 惠右正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 九十二 年 三 月 二十一 日
書記官 徐 淑 琴