臺灣高等法院民事判決 99年度保險上易字第14號上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 丙○○訴訟代理人 乙○○被 上訴人 甲○○上列當事人間請求確認保險契約存在事件，上訴人對於中華民國99年4月20日臺灣板橋地方法院98年度保險字第27號第一審判決提起上訴，本院於民國99年8月3日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：㈠於民國(下同)97年3月17日向上訴人國泰人壽保險股份有限
公司訂立「新康順101終身壽險」保險契約（以下稱系爭保險契約），後因心臟病於98年1月於台北縣亞東醫院急診、檢查並住院治療。同年2月初向上訴人申請該契約保險給付，竟遭上訴人公司以98年3月30日台北安和00671號存證信函告知解除契約。
㈡上訴人係以被上訴人於投保前因感冒致頭痛、頭昏、下背痛
及肌肉酸痛等一般流行性病症，到住家附近小診所就醫而未告知為由，然此與保險事故心臟病住院無因果關係。經被上訴人向財團法人保險發展中心申訴後，上訴人已於98年10月26日給付保險金新台幣（下同）6萬9,750元，倘上訴人有解除契約之理由，自無給付被上訴人之義務，今上訴人給付被上訴人，應視為繼續履行原約之意思表示，上訴人無終止契約之權利。
㈢被上訴人已舉證感冒致頭痛和後來發生的保險事故心臟病並
無因果關係，且其投保時未告知被上訴人，係因其就診之醫師僅告以感冒、肌腱發炎，未提及身心症狀，是其未告知事項和保險事故之發生並無因果關係，上訴人依據保險法第64條第2項前段解除保險契約依法未合。又上訴人主張被上訴人患有身心症，並舉中山醫院丁○○醫師論文以證非一般感冒。惟，該論文主要論述『精神官能症』而非『身心症』，又患有該病症約500萬人，其普遍情形如同腸胃炎、氣管炎一樣，被上訴人主張所患感冒、下背痛、亦非無據。
㈣保險人要解除契約必須危險已達到足以變更或減少保險人對
於危險之估計者，然要保人縱使過失遺漏未告知投保前因流行性感冒致頭痛、頭昏、肌腱炎...等病情，是否會達到「足以變更或減少保險人對於危險之估計者」不無疑問。上訴人舉保發中心98保調字第2668號調處結論，做為有利於己之抗辯，惟查該中心以「就醫次數」及「二個月內是否就醫」等等，做為可解除契約原因，並未對就醫內容頭痛、頭昏、偏頭痛是否有重要性部分詳加審酌，有違衡平原則，其調處結果不具有公正性，殊無可採。且上訴人主張台灣高等法院台南分院93年度保險上易字第9號判決以證其說，惟該判決係原告已知有車禍、腦震盪，而故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明為判決基礎。和本件上訴人並不知已患有『身心症』之條件不同，自不可比附援引。
㈤上訴人依其販賣保險數十年的專業，設計出要保書定型化契
約格式，並以不列疾病名稱之方式，如「2個月內是否因受傷或生病接受醫師治療」等籠統式要求要保人或被保險人據實告知，既不明示說明範圍、重要事項及認定標準，如要保人或被保險人稍有不慎或過失遺漏，即以保險法第64條第2項前段解除契約，並不退還保費，有違保險契約是最大誠信契約原則，亦有違保險法第54之1條第3款加重要保人或被保險人之義務者之嫌。故上訴人主張依保險法第64條第2項前段解除契約為無理由，兩造間保險契約關係應屬存在。
㈥爰於原審起訴聲明：確認兩造間於97年3月17日訂立之「新
康順101終身壽險」保險契約關係存在。並於本院答辯聲明：上訴人之上訴駁回。
二、被上訴人則以下列辯詞資為抗辯：㈠被上訴人主張投保前因感冒致頭痛、頭昏、下背痛及肌肉酸
痛等一般流行性感冒，到住家附近小診所就醫，然查該戊○○診所之被上訴人求診身心症（國際疾病編碼為308.9）且長期持續求診紀錄，顯見非被上訴人所稱僅一般流行性感冒求診。
㈡依健保局台北分局所載，被上訴人於96年1月4日至97年3月1
7日期間，因頭痛、頭昏、下背痛、身心症至戊○○診所門診80餘次，其中投保前2個月內密集門診13次，顯見被上訴人應非過失遺漏。保前密集求診，則依公司審查之醫師意見，若告知則拒絕承保，且保發中心98保調字第2668號調處結論亦採取相同見解。是被上訴人之請求顯無理由。
㈢被上訴人雖舉戊○○診所就醫證明書為證，僅告知其患有肌
腱炎，而不知患有身心症狀為抗辯，惟據實告知義務之違反係以97年3月17日投保日為基準點，故應回溯至前開時間為考量，不能以不知患有身心症狀為由即謂告知均不影響評估。蓋保險公司若即時知道被上訴人有96年1月4日至97年3月17日之門診80餘次之就診紀錄，上訴人公司勢必調閱其病歷、安排體檢，並嚴格審核。故其未據實告知，確已影響上訴人公司於承保時對危險之評估。且已發生之保險事故與被上訴人未據時說明無關時，仍得解除契約，僅是不得拒絕該解除契約前已發生之保險事故理賠之請求，臺灣高等法院臺南分院93年度保險上易字第9號亦持相同之見解。
㈣嗣於本院上訴聲明：⒈原判決廢棄。⒉被上訴人於第一審之訴駁回。
三、兩造不爭執事項：(見本院99年7月5日準備程序筆錄)㈠被上訴人於97年3月17日，與上訴人成立系爭保險契約，其
後因心臟病於98年1月急診住院治療，同年2月初向上訴人申請該契約保險給付，上訴人已於98年10月26日給付保險金，然上訴人公司另以98年3月30日台北安和00671號存證信函告知解除契約，致系爭保險契約存否不明。
㈡被上訴人於就診之戊○○診所，僅告被上訴人其患有肌腱炎
，而未告知亦患有身心症狀之情，已據被上訴人提出為上訴人所不爭執之醫證明書為證。
㈢被上訴人曾於97年3月1日、5日、10日、13日因感冒、下背痛等病症至上開戊○○診所就診。
㈣上訴人於98年3月30日寄發存證信函告知被上訴人解除系爭
保險契約，惟亦依約於其後之98年10月26日給付被上訴人保險金6萬9,750元。
四、兩造爭執事項：被上訴人投保時不實之說明，是否足以變更或減少上訴人對於危險之估計，得予依據保險法第64條規定解除保險契約?
五、得心證之理由：㈠查被上訴人主張其於97年3月17日，與上訴人成立系爭保險
契約，其後因心臟病於98年1月急診住院治療，同年2月初向上訴人申請該契約保險給付，上訴人已於98年10月26日給付保險金，然上訴人另以98年3月30日台北安和00671號存證信函告知解除契約，致系爭保險契約存否不明等情，為上訴人所不爭執，已如前述，並有被上訴人提出之系爭保險契約要保書、上訴人解約存證信函、理賠給付明細表附卷可稽，應認為真實。
㈡按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明
。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。保險法第64條定有明文。
㈢查被上訴人另主張其投保前感冒致頭痛、頭昏、下背痛及肌
肉酸痛等一般流行性病症就醫，與後來發生的保險事故心臟病住院並無因果關係，上訴人依據保險法第64條第2項前段解除保險契約依法未合等情，則為上訴人所爭執，並以上開辯詞置辯。經查，被上訴人在投保前二個月（97年1月18日至97年3月17日）至戊○○診所求診13次等情，固有健保局台北分局有關被上訴人就醫紀錄附卷可查(見原審卷第35、36頁)，惟該診所醫師僅告知被上訴人患有肌腱炎，而未告知亦患有身心症，而身心症的定義是心理壓力大引起之身體的症狀，在大眾當中約有30%-40%是如感冒一樣的常見，為了讓病患遵從醫囑，身心症診斷通常不告知病患以免病患拒絕吃藥等情，亦有被上訴人提出為上訴人所不爭執真正之戊○○診所就醫證明書附卷可證（見原審卷第51頁），可見被上訴人雖有密集之13次就診紀錄，但不知係患有身心症接受治療，是其既不知，則無從告知，被上訴人自應無故意或過失隱瞞、遺漏身心症而向上訴人為不實說明之情，從而上訴人雖辯稱被上訴人所患身心症，非僅一般流行性感冒求診，若告知則上訴人審查醫師會謝絕等語，亦不影響被上訴人就身心症部分未作不實說明之事實，自與保險法第64條第2項規定之要件不符。
㈣又按保險法第64條第2項規定要保人故意隱匿，或因過失遺
漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限，乃保險契約為最大誠信契約，倘要保人有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事，要保人如主張保險人不得解除保險契約，即應就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，「對價平衡」並未遭破壞始可。亦即須就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項間之無關聯，證明其必然性；倘有其或然性，即不能謂有上開法條但書適用之餘地，保險人非不得解除保險契約（最高法院88年度台上字第2212號判決意旨參照）。查被上訴人於97年3月17日與上訴人訂立系爭保險契約時，雖對於上訴人書面詢問最近2月內是否生病接受醫師治療之情，答稱「否」，有被上訴人提出之要保書影本在卷可參（見原審卷第8頁），然查上訴人亦自承主約若不體檢，會先讓被上訴人投保，附約部分可能不讓被上訴人投保，對於被上訴人感冒就診多次，若要求被上訴人體檢，仍並無法依檢查來證明被上訴人有心臟病等語（見本院卷第60頁背面），可知被上訴人若告知上訴人以其兩個月有13次感冒（被上訴人主觀上認為之疾病）就診紀錄，則按一般人罹患感冒在所常見，上訴人應亦認為必不影響有關健康壽險其估計危險之承保標準而同意予投保主約，至附約部分，上訴人亦僅「可能」不讓被上訴人投保，惟上訴人亦未舉證以實其說，自無可採，故上訴人之隱瞞感冒就診情形，而與上訴人訂立系爭保險契約，雖違反據實說明之義務，然此事實既與健康壽險保險事故（心臟病）之發生無關，即未造成保險人之額外負擔，對價平衡原則並未受到破壞，保險人即上訴人自不得藉此無關危險發生之事實解除契約，雖上訴人復辯稱已發生之保險事故與被上訴人未據實說明無關時，仍得解除契約，僅是不得拒絕該解除契約前已發生之保險事故理賠之請求云云，並舉臺灣高等法院臺南分院93年度保險上易字第9號判決為證（見本院卷第29至35頁）。惟查上開判決係被保險人已知自己曾車禍、腦震盪，而故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明為判決基礎，與本件上訴人並不知己患有身心症之條件不同，且車禍、腦震盪，依常情判斷，已非如一般感冒之普遍及輕微，如不告知，自有影響保險人之危險評估之虞，故上開判決與本件情形不同，自不得比附援引。
㈤至上訴人另舉財團法人保險事業發展中心98年11月9日保調
字第0980002668號函所示：被上訴人在要保書告知事項，過去2月內是否生病接受醫師治療、診療或用藥？答稱「否」，確實影響保險公司對於核保風險之評估，上訴人主張解除系爭保單效力，尚屬有據部分（見本院卷第27、28頁），經查觀之該函內容記載，係認為被上訴人患有身心症，卻就診多次均未告知。然依前所述，被上訴人對其患有身心症並不知情，並無從告知，已不符保險法第64條第2項之故意或過失不告知之要件，此部分事實並未經該發展中心所審酌，則該發展中心之上開之認定，已非正確，況再參以上訴人提出之中山醫院身心科丁○○主治醫師論著（見本院卷第19頁）可知，身心症在台灣幾乎大多數人會在某一段時期出現類似精神官能症的症狀，目前台灣二千多萬人口中有五百萬人曾有此困擾，他的普遍情形，就好比我們的身體產生的腸胃炎、氣管炎一樣。亦難認此普遍性症狀，足以影響上訴人對危險之估計，從而被上訴人主張上訴人逕依保險法第64條第2項前段解除契約為無理由之情，應屬可採信。
㈥綜上所述，被上訴人主張上訴人不得依據保險法第64條第2
項規定解除系爭保險契約，即屬有據，其請求確認與上訴人間於97年3月17日訂立之「新康順101終身壽險」保險契約關係存在，為有理由，應予准許。是則原審確認兩造間上開保險契約關係存在，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
㈦又本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據，
經本院斟酌後，認為不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。
六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 8 月 17 日
民事第五庭
審判長法 官 李錦美
法 官 陳博享法 官 黃雯惠正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 99 年 8 月 18 日
書記官 秦慧榮