臺灣高等法院民事判決 99年度保險上易字第26號上 訴 人 全球人壽保險股份有限公司法定代理人 劉先覺訴訟代理人 林峻立律師
王聖舜律師被 上訴人 呂素梅
蘇思國共 同訴訟代理人 朱昭勳律師
許民憲律師上列當事人間確認保險契約關係存在等事件，上訴人對於中華民國99年10月14日臺灣桃園地方法院98年度保險字第23號民事判決提起上訴，本院於民國100年1月4日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、按「確認法律關係之訴，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之」，民事訴訟法第247條第1項定有明文。
又「所謂即受確認判決之法律上利益，係指法律關係之存否不明確，原告主觀上認其在法律上之地位有不安之狀態存在，且此種不安之狀態，能以確認判決將之除去者而言」，已經最高法院52年台上字第1237號著有判例。經查，被上訴人主張上訴人解除後述系爭保險契約為不合法，兩造間之保險契約關係仍存在，惟為上訴人所否認，則被上訴人在私法上之地位確有受侵害之危險，而此項危險得以對於上訴人之確認判決除去之，是被上訴人所提起確認部分之訴，應認有確認利益。
二、被上訴人起訴主張：被上訴人呂素梅於民國96年8月3日與上訴人簽訂以被上訴人蘇思國為被保險人之人身保險保險契約，主契約為「全球人壽終身壽險」，附約則為「全球人壽住院醫療保險」（下稱醫療保險附約）、「全球人壽防癌終身健康保險附約」、「全球人壽保費豁免附約」等，年繳保費新臺幣（下同）24,909元（下稱系爭保險契約）。依醫療保險附約約定之給付項目及金額，病房及膳食費用每日3,000元、一般手術費55,000元、醫療費用12萬元，被保險人並得選擇申請給付「日額保險金」，由其依伊投保計劃之各項保險金給付限額表所載每日病房費用保險金限額之百分之56乘以實際住院天數。系爭保險契約生效後，蘇思國於97年6月11日至心盛醫學影象中心健康檢查時，發現冠狀動脈有鈣化現象，遂於同年6月24日、7月14日、98年2月11日、11月1日，在行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）接受介入性心導管手術4次、自費置放藥物支架、血管內超音波、等張性顯影劑等，醫療費用依序為234,754元、203,295元、31,149元、303,658元，計772,856元。
詎伊於97年7月10日請求其理賠前揭醫藥費234,754元，嗣並以口頭請求二次並提交收據，上訴人均拒絕理賠，並以呂素梅違反告知義務為由，依保險法第64條規定以存證信函解除系爭保險契約。惟蘇思國於96年6月28日因胸悶至怡仁綜合醫院（下稱怡仁醫院）就診，同月29日心臟超音波檢查報告顯示伊左心室肥大，惟運動心電圖顯示正常，無冠狀動脈心臟病；同月30日門診雖血壓稍高，惟醫師未表示伊有高血壓，亦未予高血壓用藥治療；另伊於同年7月16日因胸痛就診時，僅診斷為「逆流性食道炎」、「急性支氣管炎」。且呂素梅於投保時已將蘇思國有胃酸逆流病症告知其業務員，經其專業評估始未記明於要保書，伊等無何隱瞞。是蘇思國於97年6月23日因心臟血管疾病住院治療前，未因高血壓、冠狀動脈心臟病就診、治療或用藥，前開疾病亦與高血壓、冠狀動脈心臟病無關，況蘇思國係投保1年後始出現冠狀動脈心臟病之徵兆，前開情事未影響其對伊罹患冠狀動脈心臟病之危險評估，自不得據以解除契約或拒絕理賠。爰依系爭保險契約之約定，求為確認兩造間系爭保險契約存在；命上訴人給付772,856元，其中234,754元自97年7月10日起，其餘203,295元及303,658元均自起訴狀送達上訴人起均加計法定遲延利息之判決。
三、上訴人則以：依保險法第64條第2項但書規定，呂素梅應就「該危險之發生是否與被上訴人未告知或不實說明之事項無關聯，且該事項已確定對危險之發生不具任何影響」負舉證之責`。又依蘇思國怡仁醫院之病歷及鑑定結果所示，其確於96年6月28-30日有舒張壓達96、98mm/hg，左心房擴大、左心室肥大，及發生「ESSENTIAL HYPERTENSION（自發性高血壓）」等情，並經醫師提出追蹤血壓變化及觀察胸悶之建議，足見呂素梅已知蘇思國有上開病症，而上開就診日僅距要保書填寫時之96年8月31日約2個月，並符合告知事項所示情形及病症，惟呂素梅對此詢問事項勾選「否」，而未據實說明，該事實足以變更或減少伊對危險之估計；茍蘇思國於投保時據實說明，伊將延期承保，並要求體檢報告、就診病歷再行評估，俾決定承保與否。被上訴人未據實告知上情，足以影響伊對危險之估計，破壞保險契約之對價平衡原則，已違保險法第64條之規定，則伊於97年10月8日解除系爭保險契約，自屬有據。又其提出之財團法人再依醫療保險附約計劃五所示各項保險給付項目限額，被上訴人所列醫療費用，除第三次金額外，餘第一、二、四次金額均逾給付限額12萬元，僅得以12萬元計，加計歷次病房及膳食費用8,750元、8,750元、8,465元、7,420元，總計僅416,069元云云，資為抗辯。
四、原判決確認呂素梅於96年8月31日投保上訴人之系爭保險契約（要保人為呂素梅、被保險人為蘇思國、保險單號碼為第000000000號，包括「全球人壽住院醫療保險」、「全球人壽防癌終身健康保險附約」、「全球人壽保費豁免附約」）保險契約關係存在，並命上訴人給付蘇思國416,069元，及其中128,750元自97年7月26日起，其餘287,319元自98年12月11日起，均加計法定遲延利息，駁回被上訴人其餘之請求。上訴人提起上訴，聲明：
（一）原判決不利於上訴人部分廢棄。
（二）上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
被上訴人答辯聲明：上訴駁回。
（被上訴人於原審敗訴部分未據聲明不服而告確定）
五、被上訴人主張之事實，提出保險單、診斷證明書、醫療費用明細收據、病歷為證（見原審卷第8-64頁）。兩造不爭執事項：
（一）蘇思國於93年6月9日曾至怡仁醫院就診，並進行胃部十二指腸鏡之檢查。嗣於96年6月28日再因胸悶不適而至該院就診，並於同年月29日為心臟超音波檢查、運動心電圖檢查，經心臟超音波檢查結果顯示為「左心房擴大、左心室肥大」，血壓值則為收縮壓130mm/Hg，舒張壓則為96mm/Hg；再於同年月30日至該院就診，負責診療之醫師（石建晟）則於病歷資料上記載蘇思國有「ESSENTIAL HYPERTENSION」（自發性高血壓）之情形，血壓值為收縮壓136mm/Hg，舒張壓為98mm/Hg。但當日醫師並無開立任何藥物予蘇思國，或針對蘇思國再為任何檢查、安排任何後續就診之情形。
（二）呂素梅於96年8月31日與上訴人簽訂以蘇思國為被保險人之系爭保險契約，保險金額為30萬元，保險項目包括「全球人壽終身壽險」、「全球人壽住院醫療保險附約」、「全球人壽防癌終身健康保險附約」、「全球人壽保費豁免附約」，每年保費為24,536元，契約期滿日為158年8月31日。
（三）「全球人壽住院醫療保險附約」契約條款第五條載有：「被保險人…住院診療或門診手術時，本公司依被保險人住院…或門診手術所實際支付之病房費、膳食費、護理費（不含特別護士費）及醫師診察費核付住院病房費用保險金。但其每日最高給付金額不得超過本附約"各項保險金給付限額表"上所載其投保計劃之「每日病房費用保險金限額」；第六條載有：「被保險人…住院治療或門診手術時，本公司依被保險人…所實際支付之下列各項費用核付住院醫療費用保險金。….二、醫師指示用藥及處方藥。…
四、掛號費及證明文件。…六、超過全民健康保險給付之住院醫療費用」；第七條載有：「…本公司依被保險人…所實際支付之下列各項手術費用核付手術費用保險金。但以不超過本附約"各項保險金給付限額表"上所載其投保計劃之「每次手術費用保險金限額」乘以「外科手術名稱及費用表」中各項百分率所得之數額為限」；第十三條載有：「本附約保險期間為一年，保險期間屆滿時，要保人得交付續保保險費，以逐年使本附約繼續有效，本公司不得拒絕續保」等語。並有住院醫療保險附約之保險金給付限額附表，載有：「被保險人蘇思國，投保計劃五，病房及膳食費用3,000元，一般手術費保險金55,000元，醫療費用保險金12,000元，附屬品（詳條款第11條第3款）6,000元。被保險人得選擇申請給付『日額保險金』，本公司依其投保計劃之『各項保險金給付限額表』所載『每日病房費用保險金限額』之百分之五十六乘以實際住院天數給付『日額保險金』」等語。
（四）蘇思國於97年6月23日因心臟相關疾病進入臺北榮總住院治療檢查，於97年6月24日接受介入性心導管手術，自費置放藥物支架2支和血管內超音波1支和等張性顯影劑3瓶，於同日進入心臟加護病房，並於6月25日轉至普通病房，至6月26日出院，支出自費醫療費用23,4754元（包括病房及膳食費用8,750元），呂素梅就此於97年7月10日向上訴人申請理賠。
（五）蘇思國於97年7月14日因未明示之慢性缺血性心臟病進入臺北榮總住院治療，於7月15日接受介入性心導管手術，自費置放藥物支架2支和等張性顯影劑4瓶，於同日進入心臟加護病房，於7月16日轉至普通病房，7月17日出院，支出醫療費用203,295元（包括病房及膳食費用8,750元）。
（六）蘇思國於98年2月16日，因冠心症及高血脂症進入臺北榮總住院治療，於2月17日接受介入性心導管手術，自費置放藥物支架1支於右冠動脈及等張性顯影劑4瓶，並在加護病房留置一晚，於2月18日轉至普通病房，2月19日出院，支出醫療費用31,149元（包括病房及膳食費用8,465元）。
（七）蘇思國於98年11月1日，因冠心症及高血脂症進入臺北榮總住院治療，於11月2日接受介入性心導管手術，自費置放藥物支架，並於加護病房留置一晚，於11月3日轉至普通病房，11月4日出院，支出醫療費用303,658元（包括病房及膳食費用7,420元）。
（八）系爭保險契約之要保書第陸條告知事項第5項：「過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？A.高血壓症（指收縮壓超過140mm/Hg或舒張壓超過90mm/Hg）、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚…」之詢問事項，呂素梅於簽訂系爭保險契約時，就該詢問事項於被保險人欄之回答勾選「否」。上訴人於97年10月8日寄發台北松江路郵局第02344 號存證信函予被上訴人，以被上訴人於上開詢問事項之回答勾選「否」，嚴重影響上訴人核保之危險評估，違反保險法第64條據實告知義務之規定為由，通知被上訴人解除契約。
六、被上訴人主張並未違反保險法第64條所定據實告知義務，上訴人解除系爭保險契約並不合法，系爭保險契約關係仍然存在，上訴人應給付保險金等情，為上訴人所否認，並以前開情詞置辯。經查：
(一)按「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限」保險法第64條第1、2項定有明文。即我國保險法關於要保人據實說明義務之範圍，限定於保險人所提之書面詢問事項，係採書面詢問主義，而非自動申告主義，要保人對於保險人書面詢問之事項，應據實回答。保險人依上開規定解除契約之條件，為要保人對於保險人書面詢問範圍內之事實，有明知其情狀而故意不告知、或因過失而未告知、或虛構與其所知情況不同之虛偽事實，致影響保險人對危險評估程度情形而言。
(二)查上訴人固有於96年6月28日因胸悶不適至怡仁綜合醫院就診，醫師於門診時詢問其病史，除家族史有心肌梗塞外，患者否認有高血壓、糖尿病、高血脂及抽煙等危險因、子，因運動心電圖正常，但超音波有輕度左心室肥厚，兩次血壓分別為130/96及136/98，故醫師建議其追蹤血壓變化及觀察胸悶是否持續發生，但病人此後並未再回診，故無法得知其病情發展及變化等情，有怡仁綜合醫院99年4月29日敏怡（歷）字第20100024號函可稽（見原審卷一第337-338頁）。證人即上開門診醫師石建晟到場證稱：「（有無告知蘇思國因門診血壓兩次分別為130╱96，136╱98，而有高血壓病症的可能性？）我有跟他說，當時因為兩次血壓有舒張壓輕微偏高，所以請他回去追蹤是否有高血壓，因為我怕他是因為醫生在量，而緊張，造成所謂「白袍高血壓」的現象」、「（依據96年6月30日怡仁醫院的病例記載，蘇思國為「自發性高血壓」，這是什麼含意？）現在醫院都是以疾病碼來下診斷，因為當時沒有診斷出什麼疾病，所以就輸入402.9的疾病碼，就會帶出自發性高血壓的診斷」、「（如果沒有診斷出高血壓為何輸入此疾病碼？）因為醫院在行政管理上就門診病人，必須在電腦輸入暫時性的診斷，才能完成此次的診療。通常病人在初次門診，無法確定他的病症而做出確定的診斷，所以先給一個暫時性的診斷」、「ESSENTIALHYPERTENSION（自發性高血壓）並不是蘇思國對診斷出來他當時所存有的疾病？）是的」、「當時有無做出病患有高血壓的診斷？）沒有」、「蘇思國在96年6月28日到怡仁醫院就診，請問證人是否有告知病患超音波有發現左心房肥大的問題？）有，但是超音波不是用來診斷高血壓的工具，而且他肥大的程度還在誤差範圍內，但是當時確實有告知此情況」（見原審卷二第66-67頁）。是依上開醫院回函及證言足以證明，上訴人於96年6月28日至怡仁綜合醫院就診，醫師當時係告知上訴人蘇思國，其運動心電圖正常，但超音波有輕度左心室肥厚，還在誤差範圍，另兩次血壓有舒張壓輕微偏高，恐屬「白袍高血壓」現象，故要求回去追蹤，並未做出病患有高血壓之診斷。
(三)按系爭保險契約之要保書第陸條告知事項第5項記載：「過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥A.高血壓症（指收縮壓超過140mm/Hg或舒張壓超過90mm/H
g ）、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚…」（見原審卷一第83頁）。而上訴人蘇思國於96年6月28日門診之醫師並未做出其患有高血壓之診斷，醫師並告知上訴人蘇思國當日檢查左心房肥大程度仍在誤差範圍內，且醫師並未就此血壓高及左心房肥大之狀態給予上訴人蘇思國任何進一步之檢查、安排下次回診治療或給藥之行為，僅有建議回去追蹤血壓變化，已如前述，自不符合系爭保險契約要保書第陸條告知事項第5項所載「過去五年內曾因患有高血壓症、心肌肥厚症而接受醫師治療、診療或用藥之情形」。則上訴人蘇思國之配偶即上訴人呂素梅於96年8月31日為上訴人蘇思國投保時，就被上訴人於要保書第陸條第5項之書面詢問事項，於被保險人欄之回答勾選「否」，並無故意隱匿、過失遺漏、或不實說明之情形。
(四)次按保險法第64條第2項但書規定：「要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實者，不在此限」。即倘要保人對於保險人之書面詢問，有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事，要保人如主張保險人不得解除保險契約，即應就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，對價平衡並未遭破壞予以證明。查上訴人蘇思國自承於96年7月16日因胃酸逆流病症至姜博文診所門診，並有告知上訴人之業務員，惟業務員評估此症普遍而未記明於要保書等情。經核上開「胃酸逆流病症」，並未列於系爭保險契約之要保書第陸條告知事項中，且與上訴人蘇思國於97年6月23日因心臟疾病至臺北榮總手術治療，並無關聯，當無變更或減少上訴人對於危險之估計，應認被上訴人就此亦無告知義務之違反。
(五)再按保險法第54條第2項規定，保險契約之解釋應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。我國保險法第64條關於要保人據實說明義務之範圍，既採書面詢問主義，故係限定於保險人所提出書面詢問事項，方屬於要保人負據實說明義務之重大事項。若屬於書面詢問以外之事項，既非保險人所認定之重大事項，保險人應已評估不足以影響保險人對於危險之估計，保險人自不因書面詢問以外之事項，造成額外之負擔，故其「對價平衡」並未遭破壞，此際，保險人自不得以書面詢問以外之事項未告知為由，解除契約，否則即與誠信原則有違。本件經國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定結果，固認為：「ヾ根據怡仁綜合醫院之病歷影本，蘇先生於民國00年0月00日前已患有高血壓（兩次就診時之舒張壓均高於90mmHg），且心臟超音波也已顯示有左心房擴大及左心室肥大之現象。ゝ高血壓之治療可分為生活習慣調整療法及藥物治療，根據高血壓治療指引，此病應同時給予兩種治療。ゞ冠狀動脈疾病是一多重因子導致之疾病，高血壓是冠狀動脈心臟病之危險因子之一，兩者有關聯性，但不是必然之因果關係」（見原審卷一第332頁）。惟上訴人既未將「舒張壓超過90mm/Hg」或「左心室肥大」情形，單獨列為據實說明義務之重大事項，而係附加「接受醫師治療、診療或用藥」之條件，則被上訴人既無接受醫師治療、診療或用藥之情形，應認被上訴人於要保書第陸條第5項之書面詢問事項，於被保險人欄之回答勾選「否」，並無違反據實說明義務。且被上訴人並非醫療或保險專業人員，實難苛求其就上訴人書面詢問以外之事項，主動認知並負申告上訴人之義務，自與最大善意原則無違。上訴人以被上訴人未告知其舒張壓超過90mm/Hg，且有左心室肥大情形，即違反據實說明義務，破壞對價平衡、誠信原則、公平正義及最大善意原則，並主張解除系爭保險契約云云，核與保險法第64條及54條規定不符，並不合法。
(六)末查，系爭保險契約要保書柒、聲明事項■w之規定：「本人（或被保險人）同意貴公司查閱本人之醫療紀錄及病歷資料」（見原審卷一第16頁）。即上訴人於系爭保險契約核保前，即得依上開規定調查被上訴人之病歷資料，評估其危險。而被上訴人依保險法第64條及54條規定，就上訴人書面詢問以外之事項，並無主動申告之義務。上訴人於保險責任發生後，始調查被上訴人於投保時有無違反告知義務情形，將風險評估責任推由上訴人承擔，亦有違公平原則。是上訴人以被上訴人投保時未告知其舒張壓超過90mm/Hg，且有左心室肥大情形，即主張解除契約云云，並不合法，系爭保險契約關係仍屬有效存在。
(七)又被上訴人蘇思國因心臟疾病而有如上述前後四次前往臺北榮總住院開刀治療，並分別支出：ぇ23,4754元（包括病房8000元及膳食費用750元，住院期間係自97年6月23日至97年6月26日）。え20,3295元（包括病房8000元及膳食費用
750 元，住院期間係自97年7月14日至97年7月17日）。ぉ3,1149 元（包括病房8,000元及膳食費用465元，住院期間係自98年2月16日至98年2月19日）。お30,3658元（包括病房7,000元及膳食費用420元），有臺北榮總所出具之相關診斷證明書及住院醫療費用明細收據等資料在卷可稽（見原審卷一第41-47頁），且為上訴人所不爭執，足認被上訴人於該段住院期間，確有支出該部分醫療費用。次依系爭全球人壽住院醫療保險附約第5條第1項之規定「被保險人於本附約有效期間內蒙受第4條約定之事故而住院診療或門診手術時，本公司依被保險人住院（含住院前7天及出院後15天內之門診）或門診手術所實際支付之病房費、膳食費、護理費（不含特別護士等）及醫師診察費核付住院病房費用保險金，但其每日最高給付金額不得超過本附約『各項保險金給付限額表』上所載其投保計劃之『每日病房費用保險金限額』，而該各項保險金給付限額表保險計劃5則規定病房及膳食費用每日為3,000元、醫療費用保險金（每次住院）為120,000元」（見原審卷一第26、29頁）。是依該等規定，被上訴人蘇思國得據以請求之各次醫療費用保險金額除第三次之金額外，其餘各次金額均逾住院給付限額12萬元，每次僅得以12萬元計，再加計歷次病房及膳食費用8,750元、8,750元、8,465元、7,420元，合計應為416,069元（即該4次金額分別為128,750元、128,750元、31,149元、127,420元）。
七、綜上所述，被上訴人請求確認呂素梅於96年8月31日投保上訴人之系爭保險契約（要保人為呂素梅、被保險人為蘇思國、保險單號碼為第000000000號，包括「全球人壽住院醫療保險」、「全球人壽防癌終身健康保險附約」、「全球人壽保費豁免附約」）保險契約關係存在，並依系爭保險契約約定，請求上訴人給付蘇思國416,069元，及其中128,750元自97年7月26日起，其餘287,319元自98年12月11日起，均至清償日止，按年息百分之五計算之利息，洵屬有據，應予准許。原審除確定部分外，為上訴人敗訴之判決，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
八、本件因事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所為之立證，經審酌後認與判決之結果不生若何影響，無庸再逐一予以論列，合併敘明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 1 月 18 日
民事第十八庭
審判長法 官 湯美玉
法 官 丁蓓蓓法 官 李慈惠正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 100 年 1 月 18 日
書記官 王敬端