臺灣高等法院民事判決 101年度保險上易字第5號上 訴 人 張天銘訴訟代理人 孫冬生律師被上訴人 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖訴訟代理人 蔡士彥
許崑寶林智偉被上訴人 富邦人壽保險股份有限公司法定代理人 陳俊伴訴訟代理人 林峻立律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國101年2月29日臺灣臺北地方法院98年度保險字第68號第一審判決提起上訴，並減縮聲明，本院於101年7月24日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、按於第二審為訴之變更、追加，非經他造同意，不得為之。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第446條第1項但書、第255條第1項但書第3款定有明文。
查上訴人於原審請求被上訴人國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽公司）應給付其新台幣（下同）149,000元，被上訴人富邦人壽保險股份有限公司（下稱富邦人壽公司）應給付其985,211元，及均自民國98年6月23日起算之法定利息。經原審判決上訴人全部敗訴，上訴人提起上訴後，經二次減縮聲明（見本院卷第107頁正面、110、116、130頁），上訴請求國泰人壽公司應給付其122,000元，富邦人壽公司應給付其751,981元，及均自98年6月23日起算之法定利息（見本院卷第146頁）。核屬減縮應受判決事項之聲明，合於首揭規定，自無庸經被上訴人之同意，即得為之。
二、上訴人主張：伊先後於87年5月25日、89年10月11日及91年12月9日依序向訴外人安泰人壽保險股份有限公司（下稱安泰人壽公司，於98年6月1日與富邦人壽公司合併，並更名為富邦人壽公司。見原法院審字卷第80頁）、國泰人壽公司、富邦人壽公司投保醫療險，計有安泰分紅終身壽險（保單號碼：Z000000000-00）、安泰添福增額終身壽險（保單號碼：Z000000000-00）、安泰意外傷害團體保險（保單號碼：
0000000000）、富邦新終身壽險甲型契約（保單號碼：Z000000000-00）、國泰住院醫療終身健康保險契約（保單號碼：0000000000）。嗣伊於97年5月1日在宜蘭縣○○鄉○○路○○○號訴外人黃阿雪家中浴室，因意外滑倒致受有腰椎挫傷及椎間盤突出等傷害，於同年5月1日至30日、同年7月1日至30日，各住院30日治療，並於97年5月1日即向財團法人羅許基金或羅東博愛醫院（下稱羅東博愛醫院）醫師說明住院前有跌倒情形，惟因醫師未於診斷書上記載詳細，乃於97年6月14日前往要求補充開立，足證伊於97年5月1日跌倒乙事為真，且為伊需住院之近因。又病患應否住院，係由醫師決定，而非由病患決定，況羅東博愛醫院99年7月15日羅博醫字第0000000000號函結論亦稱伊須住院，僅學理上不需住30天等語，可見伊並非不須住院。又据羅東博愛醫院97年11月15日郭達璜醫師之回覆，亦認為伊應接受住院治療，且行政院衛生署中央健康保險局（下稱健保局）審核後亦給付住院費用，是伊住院治療應屬需要。詎伊依保險契約向被上訴人申請保險金，竟遭其等拒付。爰依前揭保險契約之約定，並於本院減縮聲明，求為判命國泰人公司應給付伊122,000 元，富邦人壽公司應給付伊751,981 元，及均自98年6 月23日起算之法定利息等語（未繫屬本院部分，不予另贅）。
三、被上訴人則辯以：㈠國泰人壽公司部分：
上訴人以自己為被保險人，於89年10月11日向伊公司投保國泰醫療保險契約，依該保險契約第4條約定所稱之「住院」，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。惟依上訴人就醫之羅東博愛醫院病歷，上訴人住院期間每日復健療程僅約1小時，且依97年5月1日護理記載輔以郭建璜醫師之說明，可知上訴人住院97年5月之住院係因交通問題，另97年7月之住院係上訴人母親以激烈方式強求，郭建璜醫師為免影響看診而無法拒絕所致，顯見上訴人均無住院之必要。又依訴外人即羅東博愛醫院陳劍龍醫師之說明表記載，上訴人罹患之椎間盤突出疾病，無論於該醫院或其他醫院求診，其建議治療方式均為手術治療而非復健治療，且曾於99年7月8日函復稱上訴人於3次住院期間，羅東博愛醫院共計申報醫療費用131,560元，經健保局審核後，最終核定給付76,442點，亦即總共刪減55,118點，復據陳劍龍醫師表示，該筆費用係由羅東博愛醫院自行吸收。況上訴人於97年5月30日、97年9月30日出院時，主治醫師均認為可改門診治療，此與伊函詢上訴人主治醫師查詢表中，主治醫師之答覆內容相同，且上訴人前2次出院間隔不到一個月即再入院，依病歷資料，上訴人之身體狀況與前次出院時並無差異，顯見上訴人並無住院之必要，即與保險契約約定要件不符。又上訴人籍設基隆，自95年以來，均至行政院衛生署基隆醫院（下稱基隆醫院）求診治療腰椎間盤突出疾病，且以門診復健居多，縱有住院，亦僅約14日。再依上訴人健保門診紀錄，上訴人於97年5月30日於羅東博愛醫院出院後，曾於97年6月10日求診基隆仁人診所，卻於97年7月1日前往羅東博愛醫院住院復健治療，但上訴人於97年5月30日出院時，醫師已建議可改為門診治療，則上訴人捨近求遠，前往羅東博愛醫院求診，甚至在羅東博愛醫院未予積極治療，參以健保局函之附表初審意見欄亦記載為「無須住院」等情，足認上訴人實無住院之必要。是上訴人之住院，既與保險契約約定不符，伊自無庸給付醫療保險金予上訴人等語。
㈡富邦人壽公司部分：
上訴人先後於87年5月25日、88年11月30日、91年12月9日、93年12月14日，以自己為要保人及被保險人，依序向伊（含合併前之安泰人壽公司）投保安泰分紅壽險契約、安泰添福增額終身壽險、安泰意外傷害團體保險、富邦新終身壽險甲型契約。而上訴人之椎間盤突出係屬舊疾，其於94年至95年間即已因椎間盤突出向伊申請理賠，並獲給付，並持續在基隆醫院門診治療。倘上訴人果於97年5月1日早上因滑倒受傷，衡情應送急診治療，惟依羅東博愛醫院97年5月1日護理病歷記載，上訴人係當日下午1點15分自行步入醫院，入院時並無外傷或瘀傷之記載，住院30日均未提及滑倒等意外事故受傷，而醫生在上訴人出院病歷有記載上訴人兩年前有在基隆醫院治療背痛之病症，因上訴人下背痛持續沒有改善，X光顯示其第5腰椎及第1薦椎空間縮小，故同意其至醫院復健並行進一步的評估與安排等字，嗣上訴人始向醫生主訴住院前意外跌倒之事，均違常情，足見上訴人前揭意外受傷之主張非真，而係先前舊疾住院行復健之實，證人黃阿雪之證詞自有不實。另依羅東博愛醫院97年6月14日診斷書申請表雖記載「病患主述因意外跌倒致上述病因」等字，亦係根據上訴人之陳述，自不能以此即認係意外傷害。又保險契約條款所稱之住院，係指必須住院診療之情形而言，如屬可以門診治療之傷病而無須住院診療者，僅因病患不喜交通勞頓等個人喜惡與感受等因素而住院者，即與保險契約之約定不合。衡之上訴人於97年5月1日以意外滑倒導致椎間盤突出為由而住院30日，同年7月1日再住院30日，且97年5月20日羅東博愛醫院病程紀錄記載「縣議員關切希望多留院治療」、97年7月1日入住時羅東博愛醫院之病歷摘要記載「本已安排門診復健治療，但病患無法忍受持續性疼痛……故安排住院」等字，住院期間僅做復健及配合檢查等情，實與滑倒導致急性椎間盤突出之常情不合，應無住院治療之必要。復以羅東博愛醫院醫師專業的判斷，上訴人之背痛，應手術根本解決病因，如不動手術，則門診復健治療即可，應無長期住院復健之必要性。尤其上訴人於97年5月22日起，即可自行外出用餐，顯見其恢復狀況良好；且上訴人於97年7月1日再次住院時，依當時復建照護記錄表顯示，其所有日常生活功能評估項目，均獲得滿分。參以上訴人住院期間費用申報131,560點，遭健保局刪減為76,442點，益顯上訴人無住院之必要。縱認上訴人有住院醫療之必要，亦僅能認定係疾病所致，而非意外傷害。至健保局101年5月7日健保北字第0000000000號函雖記載核准上訴人住院給付日數26日，但同函檢附之審查結果表「初審審查意見」欄已明確記載「其處置可從門診接受。無須長時間住院」、「可從門診接受治療」等字，且其說明第2項亦指出「因商業保險與全民健康保險之性質、給付內容、給付條件等均不同，又二者對保險對象住院之必要性、合理住院日數或門診治療方式等之認定，亦有不同規範與定義，故審查結果表內容僅供參考」等情，自難以健保局核准住院部分給付，即遽認上訴人確係因意外受傷而有住院治療之必要。上訴人既未能舉證證明其於97年5月1日確實因滑倒致受有腰椎薦椎間盤突出之意外傷害且有住院之必要，自不得請求意外傷害醫療保險金給付等語。
四、原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人提起上訴，經減縮後之上訴聲明為：
㈠原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴，並訴訟費用之裁判（除確定部分外）均廢棄。
㈡國泰人壽公司應給付上訴人122,000元，富邦人壽公司應
給付上訴人751,981元，及均自98年6月23日起至清償日止，按年利率5%計算之利息。
被上訴人則均答辯聲明：上訴駁回。
五、兩造不爭執之事實（見原法院審字卷第172至174頁）：㈠上訴人於87年5月25日向安泰人壽公司（嗣與富邦人壽公
司合併）投保安泰分紅壽險契約，並附加意外傷害醫療保險金附約、日額型意外傷害住院醫療保險附約、日額型住院醫療終身保險附約（見原法院審字卷第10至13頁），有關約定事項如下：
⒈就意外傷害醫療保險金附約部分，上訴人投保金額為3萬
元，依安泰意外傷殘保險附約（見原法院審字卷第14至17頁）第10條第4項約定：「被保險人未以社會保險身份承保，但以社會保險身份接受治療者，則傷害醫療保險金的給付限額提高為保險單所載的每次傷害醫療保險金限額的
1.35倍」（見原法院審字卷第15頁）。⒉就日額型意外傷害住院醫療保險附約部分（見原法院審字
卷第21至23頁），上訴人投保為20單位，根據健康險保險金額給付表所示，每單位住院醫療日額為100元，傷害住院醫療保險金最高給付天數為90天，一日給付額提高為2,035元（見原法院審字卷第3頁）。
⒊就日額型住院醫療終身保險附約部分，上訴人投保為20單
位，根據健康險保險金額給付表所示，每單位住院醫療日額為100元，住院日數1至30日者，1日住院醫療保險金給付額為2,000元；上訴人因同一疾病或同一傷害及其引致之併發症而進住醫院2次（含）以上者，倘其住院醫療間隔期間未超過90日，則視為同一次住院；上訴人住院醫療超過30日以上者，除前30日（含）被告依前述約定給付外，超過30日部分，則依其投保之住院醫療日額之1.5倍×超過30日之實際住院日數所得之數額給付「住院醫療保險金」；上訴人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，安泰人壽公司依其投保之住院醫療日額之50%×實際住院日數所得之數額給付「出院療養保險金」，但上訴人同一次住院期間之給付日數以其投保之最高給付日數為限；上訴人於住院治療前1週內及出院後1週內，因治療同一事故為直接目的而接受門診治療者，安泰人壽公司依其投保之住院醫療日額之25%×實際門診日數所得之數額給付「住院前後門診給付保險金」（見原法院審字卷第24至26頁）。
㈡上訴人於88年11月30日投保安泰添福增額終身壽險（見原
法院審字卷第28至31頁），並附加住院醫療定期保險附約，根據住院醫療定期保險附約計畫D約定，每日病房費用（實支實付）為2,500元或住院醫療日額給付每日2,500元。
㈢上訴人於93年12月13日由財團法人杏陵醫學基金會以其自
己為被保險人投保安泰1年定期住院醫療團體保險，並附加意外傷害團體保險醫療保險金附加條款等附約（即安泰意外傷害團體保險），另約定下列事項（見原法院審字卷第32至40頁）：
⒈就1年定期住院醫療團體保險部分，給付天數為31天，每日病房費為1,500元。
⒉就意外傷害團體保險醫療保險金附加條款部分，上訴人之
保額為3萬元，若上訴人未以社會保險身分承保，但以社會保險身分接受治療者，則每次傷害醫療保險金限額提高為限額之1.35倍。
㈣上訴人於89年10月11日由訴外人黃麗月以上訴人為被保險
人，投保國泰住院醫療終身健康保險契約，保險金額為2,000元，並約定「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者；因疾病或傷害而住院治療者，同一次住院治療在31日以上者，前30日之部分按投保之住院醫療保險金日額×實際住院日數，自第31日起，則按住院醫療保險金日額之2倍×自第31日後實際住院日數，給付「住院醫療保險金」（原證12）；於同一次住院之住院前1週內及出院後1週內，因治療同一事故為直接目的而於醫院接受門診治療者，按住院醫療保險金日額25%×實際門診日數，給付「住院回診保險金」。
㈤上訴人於91年12月9日投富邦新終身壽險甲型契約（見原
法院審字卷第50至52頁），並附加富邦住院醫療定額給付終身健康保險附約（見原法院審字卷第53至55頁）、富邦新綜合住院醫療保險附約（見原法院審字卷第56至58頁），另約定下列事項：
⒈就富邦住院醫療定額給付終身健康保險附約（見原法院審
字卷第53至55頁），保額為1,500元，自上訴人住院醫療之日起，按住院醫療保險金日額×實際住院日數，給付「住院醫療保險金」，若實際住院醫療日數超過30天以上者，超過的天數加倍給付出院後療養保險金：按前給付日數×住院醫療保險金日額1/2，每次給付日數最長以90日為限；於住院治療之前1週內及出院後1週內，因治療同一事故為直接目的而接受門診治療者，按住院醫療保險金日額25%×實際門診日數，於住院期間曾接受手術治療者，延長為2週內，給付「住院前後門診保險金」。
⒉就富邦新綜合住院醫療保險附約（見原法院審字卷第56至
58頁），投保10單位，並約定由投保單位數換算每日住院醫療定額保險金×實際住院醫療日數，若實際住院醫療日數超過30天以上者，超過的天數加倍給付保險金。
㈥上訴人於97年5月1日因腰椎挫傷及椎間盤突出（下稱腰椎
間盤突出）等原因，並於同年5月1日至30日住在羅東博愛醫院30日、同年7月1日至30日亦住院30日、同年8月23日至9月4日又住院13日（見原法院審字卷第7至9、18至20頁；醫院診斷證明書）。
㈦上訴人於97年5月1日、5月31日、6月28日、7月31日、8月
21日及9月6日共6次門診（見原法院審字卷第27頁；健保局保險對象門診就醫紀錄明細）。
㈧上訴人於95年間曾因腰椎挫傷、腰椎椎間盤突出症於醫院
門診治療（見原法院審字卷第127至132頁；基隆醫院診斷證明書），並獲得富邦人壽公司給付保險金899,550元。
六、上訴人主張其於97年5月1日在黃阿雪家中浴室滑倒受有腰椎間盤突出之意外傷害，於97年5月1日至97年5月30日、97年7月1日至97年7月30日先後住院治療共60日，依其向被上訴人投保之保險契約，富邦人壽公司、國泰人壽公司應依序給付其保險金751,981元、122,000元等語，為被上訴人所否認，均辯以上訴人之腰椎間盤突出應屬舊疾，並非意外傷害，且上訴人之舊疾僅復健即可，無住院治療之必要等語。經查：
㈠關於上訴人於97年5月1日就醫之腰椎間盤突出症狀，是否屬於意外傷害部分：
⒈按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死
亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。保險法第131條定有明文。
所謂「外來突發之意外事故」，係指自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言（最高法院85年度台上字第1430號裁判要旨參照）。又意外傷害保險在承保意外傷害所致之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）；內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見（同院92年度台上字第2710號、95年度台上字第327號裁判要旨參照）。而96年11月1日公布之「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」第2條、101年5月7日修正公布之「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）」第2條均有規定：「本契約所稱『傷害』係指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。本契約所稱『意外傷害事故』係指非由疾病引起之外外來突發事故。」（見本院卷第148、150頁），即係綜合上開說明所為之規定。本件上訴人向安泰人壽公司投保之保險契約中，關於「安泰意外傷殘保險附約」第7條「保險範圍」約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致死亡、殘廢、失能或接受醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」（見原法院審字卷第14頁反面）；另「日額型意外傷害住院醫療保險附約」第5條「保險範圍」亦約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害因而需接受治療時，依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」（見原法院審字卷第22頁反面）；其餘安泰意外傷害團體保險契約第5條、國泰住院醫療終身健康保險契約第4條、富邦新綜合住院醫療保險附約第2條關於「意外傷害事故」之定義，均有相同之約定（見原法院審字卷第23、36頁、45頁反面、56頁正面），核與前揭說明相符，自應據為認定上訴人有無遭受意外傷害之判斷標準。
⒉次按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「
證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責；惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號裁判要旨參照）。本件上訴人主張其於97年5月1日在黃阿雪家浴室滑倒而受有腰椎間盤突出之意外傷害等語，既為被上訴人所否認，依前揭說明，上訴人自應就其就醫時之腰椎間盤突出症狀，非由疾病引起偶然、不可預見、外來突發事故所致傷害之事實，負證明度減低之舉證責任。經查：
⑴依上訴人所提羅東博愛醫院於97年9月4日出具科別「骨
科」之診斷證明書，其內容記載上訴人之應診日期「97年8月23日至97年9月4日」、病名「第四至五腰椎及第五腰椎至第一薦椎椎間盤脫出」、醫師囑言「『病人主訴三個月前曾跌倒』，病人於97年8月23日住院，97年9月4日出院，須門診追蹤治療」等字（見原法院審字卷第9頁），則無異以上訴人向醫師敘述之事故為證，自難採為有利於上訴人之認定。
⑵上訴人於95年間（按：羅東博愛醫院病歷記載，上訴人
之舊傷係發生在西元2005年即民國94年間）因操練意外導致急性下背疼痛及坐骨神經痛，而於95年3月7日在基隆醫院住院治療，於同年月21日出院，經醫囑出院後宜平躺休息，需長期繼續復健追蹤治療，平時不宜過度勞動；續於95年4月4日至95年4月17日、95年5月9日至95年5月22日住院治療上開操練意外所致「腰椎挫傷及腰椎椎間盤突出」病症，經醫囑繼續復健；上訴人並因上開病致，於95年2月22日起至95年12月29日（除住院期間外）至基隆醫院復健科門診治療多次等情，有基隆醫院95年3月21日、95年3月29日、95年4月18日、95年4月25日、95年5月23日、95年6月6日出具之診斷證明書可稽（見原法院審字卷第127至132頁），並經基隆醫院以99年3月3日基醫病字第0000000000號函檢附上訴人因前開病症就診之入院紀錄、病程紀錄、護理紀錄、病歷摘要及復健門診紀錄等件可參（見外放羅東博愛醫院病歷卷影本），均為兩造所不爭執，應堪信實。則上訴人於97年5月1日起再因相同症狀就醫住院，是否屬於上訴人曾罹犯腰椎挫傷及椎間盤突出病症等身體內部因素所致之傷害，而非出於偶然、不可預見、外來突發事故所致之傷害，亦非無疑。
⑶依上訴人聲請傳訊之證人黃阿雪（即上訴人之友人）雖
於101年5月25日在本院結稱：上訴人都叫我姨婆，自77年間起，上訴人每年暑假均與其母親到我家玩，97 年5月提早住到我家，我家是四層樓房子，上訴人與其母住我家1樓，我自己住2樓，我幫忙帶我弟弟之孫子，我有習慣每天早上起來打掃、擦地板，我在水桶裡用「poas」的清潔劑，灑水在浴室裡，擦完地板的水再用來洗拖鞋，我還沒有洗拖鞋前，坐在客廳休息時，就聽到浴室有聲音，我到浴室就看到上訴人跌坐在地上，上訴人問我地板怎麼那麼滑，我說我在擦地板，我就和上訴人之母親一起把上訴人扶起來，叫一部計程車送去羅東博愛醫院，我沒有陪上訴人去看醫生，由上訴人之母親陪同看醫生，上訴人住醫院多久，我不清楚，我沒去醫院看過上訴人，我不知道上訴人在97年以前有無住過醫院等語（見本院卷第95頁）。惟查：①上訴人倘自77年起，每年暑假均偕其母到黃阿雪家中小住，距今20餘年，應知黃阿雪以清潔劑打掃浴室之習性，更會小心在浴室內步行，不至於發生滑倒情事；②上訴人既係97年5月即提早住到黃阿雪家中，惟不可能在97年5月的第一天早上就發生在浴室滑倒之事，即使上訴人於97年5月1日一早就住到黃阿雪家中，不慎於早上就發生滑倒情事，衡情應立即送醫急救，乃上訴人竟會拖到當日下午1時15分，在無人攙扶下，自行步入羅東博愛醫院就醫，顯與常理不合；③依上訴人與其母親在暑假期間會到黃阿雪家中小住2個月，且上訴人稱呼黃阿雪為姨婆等情觀之，雙方交情甚深，但黃阿雪竟不知上訴人於95年間因病住在基隆醫院之事，又上訴人果真在黃阿雪家中浴室滑倒，黃阿雪卻未陪同上訴人看完醫生，明瞭其受傷情形，或至少應會探視住院中之上訴人一次，惟黃阿雪俱未為之，甚至連上訴人住院多久都不清楚，殊與常情有違。是黃阿雪前揭證詞，既有上述不合理之處，自難為有利於上訴人之認定。
⑷上訴人果於97年5月1日意外跌倒受傷，依常情應速聯絡
救護車或在家人攙扶下送醫急救，惟上訴人竟於97年5月1日下午1時15分自行步入醫院（見原法院審字卷第103頁），且非直接至急診室就醫，而係在門診等候（見本院卷第124頁反面），顯與常理有違。又依上訴人入院之病歷摘要記載：「Objective：old traumaticL-HIVD at 2005 with PT……recent pain withradiation sign for many weeks.activity：regularcrutch use……（略譯：客觀面：上訴人於94年操練時所受腰椎間盤突出之舊傷，最近疼痛已很多週。活動力：經常使用柺杖。……）。」、「入院診斷：lumbarspine herniated interverte rbral disc（腰椎間盤突出）」、「主述：Severe low back pain withradiation to right leg numbness recent. oldtraumatic L-HIVD at 2005（略譯：最近下背劇烈的疼痛，痛到連右小腿都麻木。94年間有腰椎間盤突出之舊疾）」、「Present Illness（目前病症）：This 28year old male patient,who suffered from severe
low back pain with radiation to right legnumbness recent was noted.He was had oldtraumatic L-HIVD at 2005 received physicaltherapy at other hospital. Due to persistedlower back pain not improved.He visited our OPD
for help.（略譯：這位28歲的男病人受有劇烈的下背疼痛，痛到連右小腿都麻木，他在94年間罹患腰椎間盤突出之舊疾，已到其他醫院接受物理治療，由於持續的下背疼痛未改善，他到我們醫院門診尋求協助。）……」，另註記「因軍中服役意外致行走須柺杖協助，無法負荷日常生活所須，原因不明，住院檢查是否有其他未明原因」等字（見原法院審字卷第100頁，外放羅東博愛醫院病歷卷第3、22、25頁影本），均未提及當日滑倒意外受傷之事，可見上訴人係因長期受有腰椎盤突出之病痛始就醫住院，顯非其於97年5月1日有發生滑倒之意外傷害。至上訴人所提羅東博愛醫院住院病患跌倒危險因子評估及預防措施檢核表（見本院卷第133頁），其上「評估內容」欄關於「跌倒史」乙項，雖經上訴人在「住院前有跌倒情形」乙項圈選「前」字，惟該項係與「不曾跌倒」、「住院中有跌倒情形」二項併列，僅係預防病患住院跌倒之評估而已，衡之一般人在成長過程中，必有跌倒、爬起之經驗，故該項圈選不足以證明上訴人於97年5月1日有發生跌倒或滑倒致受意外傷害之事實。
⑸上訴人於95年6月14日向羅東博愛醫院申請診斷證明書
時，郭達璜醫師即在醫囑欄填載：「病患（即上訴人）主述因意外跌倒致上述病因（指腰椎間盤突出）」等字，有申請表可稽（見原法院審字卷第94頁），參以兩造不爭執之羅東博愛醫院101年6月25日羅博醫字第0000000000號函附郭達璜醫師說明表記載：「⒈病患（即上訴人）『主訴下背痛』已有一段時間，因已嚴重影響日常生活功能，故安排住院治療及檢查，同時在住院前，病患『主訴有意外跌倒』，於97年6月14日開立之診斷書時，病人補充主訴。⒉此段時間之住院主因應是下背痛和併椎間盤突出已有一段時間，加上近期有一跌倒之臨時性的意外引發急性的疼痛，無法將椎間盤突出全歸因於近期一次的跌倒」等語（見本院卷第121、122頁、125頁反面），可見上訴人於97年5月1日住院以前，即向醫師陳稱有下背痛及椎間盤突出之症狀已有一段期間，至於上訴人跌倒乙事，乃上訴人於97年6月14日申請診斷證明書時，要求郭達璜醫師將其補述跌倒乙事記入診斷證明書內，是項記載既非出於郭達璜醫師之判斷，而係上訴人出院後所為之「補充主訴」，自難據以認定上訴人有於97年5月1日發生跌倒而意外受傷之情事。況上訴人倘於97年5月1日有發生跌倒或滑倒事故，致受腰椎間盤突出之意外傷害者，衡情於入院之初即會特別主動向醫護人員強調此事，且在住院期間應會不斷重複敘述該件意外傷害事故，惟觀之上訴人自97年5月1日起住院1個月之護理紀錄、病歷摘要、病程紀錄等相關病歷，並無是項記載，甚至醫護人員一再記載其住院與94年間之腰椎間盤突出舊疾有關，則上訴人所稱其於97年5月1日發生跌倒或滑倒致受有腰椎間盤突出之意外傷害云云，亦有可議。
⑹至上訴人所稱富邦人壽公司不爭執其於97年5月1日因意
外滑倒受傷乙節，非惟為富邦人壽公司所否認，且依原法院98年11月2日言詞辯論期日已將此部分列為爭執事項第一點，並為兩造所同意（見原法院審字卷第173頁反面、174頁），且富邦人壽公司於99年11月30日準備程序中業亦表明「原告（即上訴人）滑倒是依原告的供述，被告（即富邦人壽公司）無從表示意見，但是本件就醫是因為脊椎舊傷，或是因滑倒意外是本件的爭執點」等語（見原法院保險字卷第98頁反面），足徵富邦人壽公司就上訴人是否意外滑倒乙事，始終爭執，則上訴人此部分之主張，要無可採。
⑺綜上所述，羅東博愛醫院診斷證明書所載上訴人跌倒乙
事，係郭達璜醫師依上訴人於97年6月14日申請診斷證明書時之補述要求而填載，另證人黃阿雪前揭有關上訴人於97年5月1日在其家中滑倒等證詞，亦悖於常情，均不得採為有利於上訴人之認定；又依羅東博愛醫院檢附上訴人之病歷資料觀之，上訴人並未於97年5月1日就醫之初及住院1個月期間，敘述有意外滑倒受傷之情事，甚至醫護人員記載上訴人於97年5月1日住院當時之病症係原於94年間有腰椎間盤突出之舊疾，曾到其他醫院作物理治療，因持續下背疼痛未改善，始到羅東博愛醫院門診求助等情，難認上訴人於97年5月1日有滑倒受傷之事實；此外，上訴人未能再舉證證明其於97年5月1日發生偶然、不可預見、外來突發事故致受意外傷害之事實，更無法釐清其腰椎間盤突出之病症非由94年或95年間之舊疾所引起（羅東博愛醫院病歷記載係94年受有腰椎間盤突出之傷害，基隆醫院則係記載95年受傷），則上訴人所稱其於97年5月1日在黃阿雪家浴室滑倒而受有腰椎間盤突出之意外傷害云云，自難採信。
⒊準此，上訴人於97年5月1日因腰椎間盤突出之病症至羅東
博愛醫院就醫，難認屬於意外傷害，則其本於該病症，於97年5月1日至97年5月30日住院30日，並以該病症未治癒，後續於97年7月1日至97年7月30日住院30日，均非合於前揭保險契約所稱意外傷害之要件，揆諸前揭說明，上訴人依其向富邦人壽公司（含合併前之安泰人壽公司，下同）投保之意外傷害醫療保險金附約、日額型意外傷害住院醫療保險附約、意外傷害團體保險醫療保險金附加條款部分，請求給付傷害醫療保險金，即屬無據。
㈡關於上訴人於97年5月1日至97年5月30日、97年7月1日至97年7月30日各住院30日，是否有住院之必要部分：
⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥
於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，固為保險法第54條第2項所明定。惟保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號裁判要旨參照）。是以解釋保險契約條款所稱「住院」之定義，應參酌上述原則為之。本件上訴人與富邦人壽公司、國泰人壽公司間簽定之前揭保險契約，均依前揭保險法第54條第2項規定之內容明定於首；至所稱「住院」，不論依安泰日額型住院醫療終身保險附約第9條至第13條均約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司……給付……保險金」（見原法院審字卷第24頁反面、25頁正面）、安泰一年定期住院醫療團體保險保險單條款第4章第1條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害必需住院治療時，其必要且合理的醫療費用，本公司每次住院時，本公司依下列各款給付醫療保險金」（見原法院審字卷第37頁反面、40頁）、國泰住院醫療終身健康保險契約第4條第5項約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見原法院審字卷第45頁反面）、富邦住院醫療定額給付終身健康保險附約第3條約定：「被保險人於附約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療時，本公司依照本附約給付保險金」（見原法院審字卷第53頁正面）及富邦新綜合住院醫療保險附約第2條約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療者時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見原法院審字卷第56頁正面），均係符合前揭所述保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，且亦與96年11月1日公布之「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」第2條、101年5月7日修正公布之「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）」第2條規定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見本院卷第
148、150頁），並無不合，自得據為認定上訴人有無住院必要之判斷標準。準此，上訴人於97年5月1日、97年7月1日二次住院時所受之傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者，上訴人始得請求被上訴人給付前揭住院醫療保險金；倘上訴人所受之傷害可經由門診治療，而無須住院治療者，即與上開條款所稱「住院」之必要要件不合，自無從請領保險金。
⒉上訴人於97年5月1日因腰椎間盤突出之症狀至羅東博愛醫
院求診，旋於同年5月1日至30日住院30日、同年7月1日至30日住院30日等情，為兩造所不爭執，並有羅東博愛醫院診斷證明書、醫療費用收據等件可稽（見原法院審字卷第
7、8、18、19頁）。惟經原法院向羅東博愛醫院函詢上訴人於前開期間住院之原因及是否有住院之必要等項，經該醫院以99年3月18日（九九）羅博醫字第0000000000號函附陳劍龍醫師、郭達璜醫師之說明表，依序記載：「（主治醫師陳劍龍：）張天銘先生（即上訴人）於2005年已經其他醫院診斷椎間盤突出，並且建議手術治療，於97.8.
23.本院骨科門診建議手術治療而入院，入院後家屬拒絕手術，要求復健治療，關於手術家屬考慮後拒絕手術，但住院天數已有12天，依健保局以往行為，可能不給付本筆醫療費用，因此與家屬溝通出院（事後健保局確實不給付該筆住院費用，病人也沒有自費住院，費用醫院自行吸收）」、「（主治醫師郭建璜：）病患為基隆人，過去並無本院之就醫記錄，97年5月至本院門診，要求復健，且表明不住院無法應付交通問題，住院期間多次表示疼痛，由記錄中，注射止痛針之記錄可知。當告知有必要辦理出院時，又透過民意代表向院方表示要延長住院天數，故在健保允許的情況下，給予最高限度的住院天數，出院後本要求來門診復健治療，但97年7月間由母親一同來門診，強烈要求非住院不可（母親在門診中聲嘶力竭的哀求，實無法在當下拒絕，否則無法使門診繼續）」等字（見原法院保險字卷第35至37頁）；該醫院又以99年7月15日（九九）羅博醫字第0000000000號函附郭達璜醫師之說明表，略載：「97年5月1日住院原因：㈠持續性疼痛㈡日常生活評估無法進步㈢須進一步檢查，基於上述原因，故安排住院治療。……㈠97年5月1日起住院陸續該做的檢查治療完成後，告知病患應可以出院（97年5月17日病歷有記錄），但病患表示因持續性疼痛要求續住院，且有民意代表之關切（97年5月20日病歷有記載），雖此舉不會影響判斷，但念及該病患是台大研究所學生，故在開學前給予最大限度的住院治療，此舉，健保局也刪除了部分費用。㈡結論：病患須住院，但學理上不須住30天，97年7月1日起的住院情況亦同」等字（見同上卷第80、81頁）。再參以上訴人入院之病歷摘要記載上訴人以其最近下背持續劇烈的疼痛，持續到連右小腿都麻木，曾於94年間有腰椎間盤突出之舊疾，已到其他醫院接受物理治療，但疼痛未改善，且無法負荷日常生活所須，始到羅東博愛醫院求助，住院檢查是否有其他未明原因等情（英文見前揭㈠⒉⑷所述），復佐以病患之疼痛指數，無法以科學儀器為精準之探測，可見羅東博愛醫院安排上訴人於97年5月1日住院，應係依上訴人陳述腰椎間盤突出之疼痛症狀及要求住院做進一步檢查而為，但上訴人有無住院之必要，尚非無疑。
⒊上訴人於97年5月1日下午1時15分自行步入醫院就診，而
非在親友攙扶下逕至急診室就醫（見原法院審字卷第103頁，本院卷第124頁反面），參以證人陳劍龍醫師（即上訴人於97年8月23日住院時之主治醫師）於100年7月26日在原審結稱：我當時安排上訴人於97年8月23日在羅東博愛醫院住院，是因上訴人當時有椎間盤突出，可行手術治療，上訴人及家屬表示住院接受手術之意願，始安排其住院，倘拒絕手術，大部分是以復建治療為主；上訴人於住院1、2天，即與家屬表明對於手術可能有害怕或不適應，要求再考慮幾天，後來沒有接受手術，故並沒有達到該次住院之治療目的；如果上訴人在住院之前，已有表示不願意接受手術之立場，我不會安排該次住院，會轉到復健科進行復健，後來上訴人住到第12、13天，我直接和上訴人說，如果你不考慮開刀，必須出院，因為健保局不會給付醫療費用。後來整筆醫療費被健保局刪除，因為沒有開刀，所以不給付等語（見原法院保險字卷第155至158頁），顯然上訴人於97年5月1日因腰椎間盤突出之症狀而就醫時，並非嚴重到必須立即住院治療之情況，況上訴人欲檢查有無腰椎間盤突出意外其他病症，未必須住院始得悉原因，尤其依羅東博愛醫院於97年5月1日至97年5月30日及97年7月1日至97年7月30日之護理記錄及復健照護記錄表觀之（見原法院審字卷第103至124頁），上訴人住院期間除進行身體檢查外，仍僅係就其腰椎間盤突出病症為復健或給予止痛針注射，別無其他醫療行為，且其日常生活功能評估多為滿分，僅就於平地上無法獨立行走50公尺以上，需扶持方可行走50公尺以上（見同上卷第112、113頁），則上訴人堅持住院檢查，不願以門診復健治療，顯有可議。
⒋依健保局101年5月7日健保北字第0000000000號函附上訴
人住院醫療之健保給付審查結果表（見本院卷第頁81、82），就上訴人97年5月1日、97年7月1日二次各住院30天之健保給付並未全部核准，甚且在「初審審查意見」欄註記「其處置可從門診接受，無須長時間住院」、「可從門診接受治療」等字，可見連健保局於初審時都認為上訴人可以門診方式接受治療；況健保局前揭函文之說明第二項亦指出「因商業保險與全民健康保險之性質、給付內容、給付條件等均不同，又二者對保險對象住院之必要性、合理住院日數或門診治療方式等之認定，亦有不同規範與定義，故審查結果表內容僅供參考」等字，自難以健保局核准上訴人前開住院期間之醫療健保給付，即遽認被上訴人應同於健保局之處理而給付保險金予上訴人。
⒌綜上所述，上訴人於97年5月1日就醫時之腰椎間盤突出症
狀，既可以門診方式接受治療，實無住院之必要性，竟以不住院無法應付交通問題，迫使郭達璜醫師安排其住院，惟其於97年5月1日至97年5月30日、97年7月1日至97年7月30日二次住院期間，均以復健為主，並無接受實際醫療之行為，況上訴人第二次住院，係因上訴人之母親在郭達璜醫師之診間以激烈手段要求始得逞，且郭達璜醫師、陳劍龍醫師以上訴人無再住院之必要，請其出院，亦不被接受，上訴人甚至請出民意代表對醫院施壓，揆諸前揭說明，上訴人之腰椎間盤突出病症，並無須住院治療，核與上開保險契約（含附約）條款所稱「住院」之要件不合，自無從據以請領「住院醫療保險金」。又「住院回診保險金」、「住院前後門診給付保險金」、「出院後療養保險金」之前提，均以「住院」或「出院前之住院」係合於前揭保險契約所定「住院」要件，因上訴人在上開住院期間，不合於前揭保險契約所稱之「住院」，故其自不得請領「住院回診保險金」、「住院前後門診給付保險金」、「出院後療養保險金」。
七、從而，上訴人依前揭保險契約之約定，並於本院減縮聲明，請求國泰人公司應給付其122,000元，富邦人壽公司應給付其751,981元，及均自98年6月23日起至清償日止，按年利率5%計算之利息，均無理由，應予駁回。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提之證據，經審酌後認均無礙判決之結果，爰不予一一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。中 華 民 國 101 年 8 月 7 日
民事第十七庭
審判長法 官 藍文祥
法 官 石有為法 官 張競文正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 101 年 8 月 7 日
書記官 柳秋月