臺灣高等法院民事判決 102年度保險上易字第19號上 訴 人 鄭成輝訴訟代理人 陳福蓮輔 佐 人 王錦清被 上訴人 新光產物保險股份有限公司法定代理人 吳昕紘訴訟代理人 洪三財律師複 代理人 劉韋宏律師上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國102年8月30日臺灣臺北地方法院101年度保險字第114號第一審判決提起上訴並為訴之追加，本院於103年1月14日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴及追加之訴均駁回。
第二審訴訟費用（含追加之訴部分）由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序部分：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但有擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限；訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但第255條第1項第
2 款至第6款情形，不在此限。民事訴訟法第255條第1項第3款、第446條第1項定有明文。查，上訴人於原審就利息請求部分，係請求被上訴人自起訴狀繕本送達翌日起按年息5%計付利息，於本院則請求按年息10%計付利息，就擴張請求利息部分，核屬擴張聲明，揆諸上揭規定，應予允許。
貳、實體部分：
一、上訴人起訴主張：伊（應係訴外人陳許仁）於民國（下同）94年3月9日以自己為被保險人，向被上訴人投保團體傷害保險，承保範圍包括意外身故或殘廢保險，金額為新臺幣（下同）300萬元、民用海陸大眾運輸工具交通意外身故或殘廢保險金額900萬元、傷害醫療保險給付（實支實付型）保險金額10萬元、傷害醫療保險給付每日保險金額2000元、民用航空大眾運輸工具交通意外身故或殘廢保險金額1500萬元，保險期間自94年3月9日24時起至95年3月9日24時止（下稱系爭保險契約）。嗣伊於保險有效期間之94年10月6日發生車禍意外，致頭部受有外傷併顱內出血及鼻骨骨折之傷害，經治療後，遺有「中樞神經損傷致記憶力缺失等後遺症，僅能從事輕便工作」（下稱系爭病症）之殘廢，合於行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）95月8月10日金管保二字第00000000000號函（下稱金管會函）修正「傷害保險單示範條款」及「旅行平安保險單示範條款」（下稱修正示範條款）所附之「殘廢程度與保險金給付」（下稱新表）項次1-1-4所載「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之殘廢程度，被上訴人應按該表給付40%保險金即120萬元（300萬元×40%﹦120萬元）。經向被上訴人申請給付，竟遭拒絕，爰依系爭保險契約，求為命被上訴人應給付伊120萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起按年息5%計算利息之判決。
二、被上訴人則以：上訴人之殘廢程度，不合於系爭保險契約所附「殘廢等級與給付金額表」（下稱舊表）所列項目。系爭保險契約有效期間為94年3月9日24時至95年3月9日24時，乃為1年期以上之保險商品，且已於新表實施日（95年10月1日）前即到期失效，依法律不溯及既往原則，金管會函暨該函所附之新表，自不得適用於系爭保險契約。上訴人因交通事故受有傷害之發生時間既為94年10月6日，顯然該事故係發生在新表實施日以前，上訴人得否請領殘廢保險金，自應依系爭保險契約及所附舊表為標準，不得適用新表。縱認系爭保險契約有新表之適用，上訴人亦未舉證證明系爭病症與車禍事故有因果關係，且上訴人之診斷證明書、身心障礙手冊、身心障礙者鑑定表均無從證明系爭病症係屬新表項次1-1-
4 所載之殘廢等級。再者，上訴人提起本件訴訟已罹於保險法第65條規定之2 年請求權時效而消滅等語，資為抗辯。
三、原審判決駁回上訴人之訴，上訴人不服提起上訴，補陳：伊於94年10月6日因車禍事故受傷即在高雄小港醫院住院治療，同年月17日出院後，亦於同年10月27日至100年8月12日在高雄小港醫院門診共計10次，嗣於100年8月12日經醫師診斷遺存有系爭病症，系爭病症與車禍事故確有因果關係。系爭保險契約屬1年以下之傷害保險契約，車禍事故又係系爭保險契約有效期間內所發生，伊請領殘廢保險金，依金管會95年7月20日新聞稿及金管會函說明，自應適用新表。伊之系爭病症合於新表項次1-1-4所載之殘廢等級，被上訴人應給付保險金120萬元等語，上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人120萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起按年息10%計算利息之判決。㈢願供擔保，請准宣告假執行。
被上訴人補陳：金管會之新聞稿固有基於人身保險契約屬一種定型化契約，透過修正示範條款可令業者有所遵循，維護保戶權益等語，惟其已明確表示傷害保險單示範條款及旅行平安保險單示範條款修正案係自95年10月1日起實施，足證於該實施日前即到期失效之系爭保險契約，並無適用等語，答辯聲明：上訴及追加之訴均駁回。
四、兩造不爭執事項：㈠上訴人（應係訴外人陳許仁）於94年3月9日以上訴人為被保
險人，向被上訴人投保團體傷害保險，承保範圍包括意外身故或殘廢保險金額300萬元、民用海陸大眾運輸工具交通意外身故或殘廢保險金額900萬元、傷害醫療保險給付（實支實付型）保險金額10萬元、傷害醫療保險給付每日保險金額2000元、民用航空大眾運輸工具交通意外身故或殘廢保險金額1500萬元，保險期間自94年3月9日24時起至95年3月9日24時止，受益人為陳許仁（見本院卷第50頁反面之新光團體傷害保險單底記載)。
㈡上訴人於94年10月6日因車禍事故導致頭部外傷併顱內出血
及鼻骨骨折入住高雄小港醫院，直至94年10月17日出院，共住加護病房6日、普通病房6日，94年10月27日至100年8月12日期間上訴人於高雄小港醫院門診共計10次。
㈢上訴人之系爭病症，依據系爭保險契約原約定之舊表，並無法向被上訴人申請理賠。
五、上訴人主張其因車禍事故造成頭部外傷併顱內出血及鼻骨骨折之傷害，致遺有系爭病症，已符合金管會函修正示範條款新表項次1-1-4所載「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之殘廢程度，被上訴人應依新表給付伊保險金120萬元等語，為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。是以本件主要爭點在於：㈠系爭保險契約是否為金管會函修正示範條款新表適用之對象？系爭保險契約是否受金管會函之拘束？㈡上訴人之系爭病症與其94年10月6日所發生之車禍事故是否具有有因果關係？㈢上訴人依據金管會函修正示範條款請求系爭病症之殘廢保險金給付，是否已罹於時效而消滅？茲分述之。
六、系爭保險契約非金管會函修正示範條款新表適用之對象，系爭保險契約不受金管會函之拘束：
㈠按保險法第54條第2項固規定「保險契約之解釋，應探求契
約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」；惟係於有疑義時才有適用，如對於保險契約本身之意涵及適用範圍，並無疑義，自無有利於被保險人原則之適用。
㈡查金管會於95年8月10日發佈金管保二字第00000000000號函
修正示範條款，說明第2點載明：「旨揭修正示範條款自95年10月1日起實施…惟旨揭示範條款新表修正前（簡稱舊表）、後（簡稱新表）保險業所銷售之各類保險商品，其新、舊表之適用及商品送審方式，請依下列原則辦理：㈠保險期間超過1年之保險商品：1、新契約：…2、有效契約：基於長期契約之對價平衡，已簽訂契約仍依各該契約條款約定（舊表）辦理。㈡保險期間1 年以下保險商品：1 、新契約：
…2、有效契約：旨揭示範條款修正實施後，有效契約應即適用新表辦理，考量新表實施對於未滿1年有效契約之保險成本影響有限，保險業仍應續依原簽單費率辦理，不得中途調整費率。」等文，有函文可證（見原審卷第11至12頁）。
被上訴人雖辯稱系爭保險契約之保險期間為1 年又1 日，係屬1 年期以上之保險契約，故無金管會函修正示範條款新表之適用云云。然查，系爭保險契約之保險期間係自94年3 月10日零時起至95月3 月9 日24時止，本屬保險期間1 年以下之保險契約，被上訴人此部分抗辯並無可採，合先敘明。
㈢惟查，揆諸金管會函說明所載，足認金管會函修正示範條款
係自95年10月1日起實施，其適用之對象包含實施日以後所新簽立之保險期間1年期以上或1年期以下之傷害保險或旅行平安保險契約；若非新簽立，保險期間超過1年之傷害保險或旅行平安保險契約，並非適用之對象。保險期間為1年以下之保險契約，由金管會函說明所註記「保險業仍應續依原簽單費率辦理，不得中途調整費率。」等文可知，亦限於實施日前尚未到期之1年期有效保險契約始有適用，因倘為已失效之1年期保險契約，並無所謂中途不得調整費率之問題。又參以金管會網頁就金管會函修正示範條款適用之原則載明：「適用原則係以意外傷害事故日作為判定基準，爰此，
1 年期傷害保險有效契約被保險人於實施日（含）之後所發生之意外傷害事故，始有新表約定之適用」等字（見原審卷第124頁），可認金管會函修正示範條款之適用原則係以意外事故日作為判斷基準，非以理賠申請日為基準，故1年期有效傷害保險契約，被保險人於實施日（含）之後之意外事故，始有新表之適用。上訴人雖稱前揭金管會網頁就金管會函修正示範條款適用原則之說明，並非針對本件請求所為之說明，故不可適用云云。惟查，前揭金管會網頁所為之函覆，係針對金管會函所為之說明，並非針對個案，則凡欲適用金管會函之傷害保險及旅行平安保險，均應適用該原則，故上訴人前揭所指，顯有誤解。再金管會102年6月13日保局(壽)字第0000000000號函更明載「所詢本會95年8月10日金管保二字第00000000000號函說明二之(二)所述『有效契約』之解釋乙節，查『傷害保險單示範條款』及『旅行平安保險單示範條款』於95年修正，並於同年10月1日起實施，為配合前揭二示範條款之修正，本會爰函請壽險公會轉知所屬會員公司應配合辦理事項。其中所述之有效契約，係指保險業與保戶於前揭二示範條款修正前即已簽訂並生效，且於前揭實施日尚未到期之保險契約。」等文字，有函文可考（見原審卷第167頁），更足證於新表施行之日前已失效之保險契約，即不適用新表。因系爭保險契約於95年10月1日金管會函修正示範條款實施日前即已失效，且車禍事故亦係於金管會函修正示範條款實施日前之94年10月6日所發生，亦即系爭保險契約既屬1年期以下之失效保險契約，且車禍事故之發生亦非於金管會函修正示範條款實施之日後，依前揭說明，系爭保險契約並非金管會函修正示範條款適用之對象，是上訴人請求被上訴人應依據金管會函修正示範條款之新表，就上訴人之系爭病症予以認定為殘廢並予以理賠，自屬無據。
㈣上訴人雖主張金管會所發的95年7月20日新聞稿，包括上訴
人所述的系爭保險契約範圍云云。惟查金管會新聞稿，固載：「基於人身保險契約屬一種定型化契約，透過修正示範條款可令業者有所遵循，維護保戶權益。」等文，有新聞稿可參（見本院卷第110頁），但就適用範圍依據前述金管會函示，已表明限於保險期間1年以下之保險商品，並須於系爭金管會函95年10月1日實施時，仍為有效契約，於實施日後發生之意外事故，始有該函所附新表之適用，足證於該實施日前即已到期失效之系爭保險契約，並無適用。又上訴人主張金管會函修正示範條款為主管機關基於消費者保護法第17條規定之授權，對於保險契約示範條款所為之修正，故系爭保險契約自得直接適用新表云云。惟查，消費者保護法第17條第1項所規定：「中央主管機關得選擇特定行業，公告規定其定型化契約應記載或不得記載之事項。」，係針對「定型化契約應記載或不得記載之事項」所為之規定，並非就「定型化契約範本」為規定，而「定型化契約範本」與「契約應記載或不得記載之事項」有別，後者係以契約內容有無違反應記載或不得記載之規定，以判斷其效力，前者則不具消費者保護法第17條第2 項規定之效力，且各中央主管機關契約範本之發佈，其目的在提供企業經營者及消費者作為訂定契約參考之用，不具消保法第17條第2 項之效力，金管會函所檢附之修正示範條款，非屬消費者保護法第17條第1 項規定適用之範疇，是上訴人此部分主張，亦無可採。
㈤承上，系爭保險契約既非金管會函修正示範條款新表適用之
對象，且不受金管會函之拘束，即上訴人不得請求被上訴人適用金管會函修正示範條款之新表，就上訴人之系爭病症認定為殘廢並予以理賠。
七、上訴人依據金管會函修正示範條款請求系爭病症之殘廢保險金給付，亦已罹於時效而消滅：
㈠按「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅。」保險法第65條前段定有明文。
㈡查，上訴人係於94年10月6日發生車禍，為兩造所不爭，則
其保險金請求權時效縱自95年10月1 日新表公布實施時起算，至97年10月1 日即已時效完成。惟上訴人於之前並無向被上訴人提出殘廢理賠申請，復未提起訴訟請求，則其此部分之保險金請求權自已罹於時效。上訴人雖主張其雖於94年10月6 日因車禍受傷，但車禍受傷造成遺存中樞神經損傷致記憶力缺失等頭部外傷後遺症，僅能從事輕便工作之情，係事後100 年8 月12日才由小港醫院診斷證明書確認云云。然查上訴人曾申請身心障礙鑑定，依98年11月8 日「高雄市楠梓區身心障礙者鑑定表（中華民國98年）」所載「傷病名稱：
頭部外傷併雙側顱內出血」、「障礙部位：中樞神經」等情，與上訴人據以請求系爭病症所提小港醫院診斷證明書記載之病名、損傷部位相同，有診斷證明書、鑑定表可參（見原審卷第7 、80頁），是上訴人於98年11月8 日業經鑑定為殘廢，則縱使上訴人構成殘廢亦於98年11月8 日成殘，惟其卻遲至101 年10月2 日始提起本件訴訟，亦已超過2 年，其請求權仍已罹於時效。
㈢上訴人雖又主張係於101年2月17日才申請高雄市高雄地區農
會農保身心障礙給付，實於當時才知悉云云。然依據勞工保險局函102年3月28日保受給字第00000000000號函說明二，載明：「查甲○○先生於00年0月00日因頭部外傷併兩側顱內出血領取農保身心障礙給付標準表第2-4項（修正前為農保殘廢給付標準表第8項）第7等級440日計149600元在案。
嗣其於101年2月21日因第4腰椎化膿性脊椎炎申請農保身心障礙給付，經本局於101年3月12日以保受給字第0000000000
0 號函核定其脊柱活動範圍80度，尚屬正常生理活動範圍（
75 度至85度），未達脊柱喪失生理活動範圍三分之一以上之給付標準，所請脊柱障礙不予給付在案。」等字，有函文可稽（見原審卷第92頁），該函附件之小港醫院99年1月15日農民健康保險殘廢診斷書，記載「診斷成殘傷病名稱：頭部外傷併兩側顱內出血」、「診斷殘廢部位：中樞神經」、「治療經過及最終診斷：該員因上症，遺存中樞性步態不穩及記憶力缺失」（見原審卷第94頁），與上述上訴人所提小港醫院診斷證明書記載之病名、損傷部位相同；而該函附件之101年2月17日農保身心障礙給付申請書及給付收據（見原審卷第96頁），與高雄市高雄地區農會函附件之農保身心障礙給付申請書給付收據相同，足證上訴人因系爭病症於99年
3 月29日即申請理賠，至上訴人於101年2月17日申請理賠之事由並非本件事故，上訴人所言並不可採。
㈣綜上，本件上訴人之保險金請求權已罹於時效，而被上訴人
並已為時效抗辯拒絕給付，則縱然上訴人系爭病症在金管會函修正示範條款請求系爭病症之殘廢保險金給付範圍，亦已罹於時效而消滅。至於上訴人所引最高法院93年度第8 次民事庭會議決議內容，係關於計算時效始日不算入2 年時效期間之起算，即自翌日起算之決議，與本件完全無關，並予敘明。
八、綜上所述，上訴人主張為不足採，被上訴人抗辯尚屬可信。是則，上訴人依據系爭保險契約，請求被上訴人適用金管會函修正示範條款之新表，予以認定系爭病症之殘廢程度，並給付上訴人殘廢保險金120萬元，及自起訴狀繕本送達被上訴人翌日起至清償日止按週年利率5﹪計算之利息，為無理由，應予駁回。又上訴人之訴既經駁回，其假執行之聲請應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。其追加按週年利率10﹪計算之利息部分，亦無理由，應並予駁回。
九、本件事證已臻明確，有關系爭病症與車禍事故是否具有因果關係等，無再認定必要，兩造其餘主張、陳述及所提之證據，經審酌後認與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
叁、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 1 月 28 日
民事第七庭
審判長法 官 鄭三源
法 官 邱 琦法 官 黃嘉烈正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 103 年 1 月 28 日
書記官 郭彥琪