臺灣高等法院民事判決 102年度上字第346號上 訴 人 李仕州訴訟代理人 李淵聯律師複 代 理人 駱國堯律師
李政傑上 訴 人 李焜維
李焜耀李焜輝被 上 訴人 簡志龍即宜蘭縣私立長青老人養護中心訴訟代理人 舒瑞金律師
洪甯雅律師上 一 人複 代 理人 蔡家豪律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國102年2月7日臺灣宜蘭地方法院99年度訴字第447號第一審判決提起上訴，並為訴之追加，本院於104年2月3日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴及追加之訴均駁回。
第二審訴訟費用由上訴人李仕州、李焜維、李焜耀、李焜輝連帶負擔五分之四；餘由上訴人李仕州負擔。追加之訴訴訟費用由上訴人李仕州、李焜維、李焜耀、李焜輝連帶負擔。
事實及理由
一、本件原由李春聲起訴，其於民國101年1月7日死亡後，由其繼承人李焜維、李焜耀、李焜輝、李仕州4人承受訴訟，並經原審判決渠等敗訴，雖僅李仕州1人提起上訴，惟其訴訟標的對於共同訴訟之各人必須合一確定，依民事訴訟法第56第1項第1款規定，其上訴效力及於同造當事人李焜維、李焜耀、李焜輝，爰將之併列為上訴人，合先敘明。
二、按於第二審訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但請求之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第2款定有明文。本件上訴人於原審依消費者保護法第7條、民法侵權行為、債務不履行法律關係，請求被上訴人給付上訴人4人新臺幣（下同）2,413,069元，及自原審爭點整理三狀繕本送達之翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。嗣於民國103年5月5日言詞辯論意旨狀，追加委任之訴訟標的（見本院卷㈡第28頁），核其先後主張之基礎事實均為上訴人之父李春聲於98年3月29日因被上訴人經營之養護中心照護不當致成植物人，李春聲因此所生之損害賠償，自屬同一，核與前揭規定尚無不合，爰予准許。
三、上訴人李焜維、李焜耀、李焜輝經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被上訴人之聲請，由其一造辯論而為判決。
四、上訴人主張：伊等之父李春聲前於93年6月間，因外傷性慢性硬腦膜下出血，手術後須定期服用高血壓藥物、行動不便，遂於95年11月間與被上訴人獨資經營之宜蘭縣私立長青老人養護中心（下稱系爭養護中心）訂立委託養護契約（下稱系爭養護契約）由其照護，李春聲給付照護費每月23,000元。詎系爭養護中心值班照護人員李玉蕙於98年3月29日下午，漏未依李春聲每日早上8時、下午5時各須服用降血壓藥物（DIOVAN）之時序投藥，致其深夜血壓陡升產生顱內出血，而照護人員周秀琴於翌日（即30日）凌晨發現李春聲已有嘔吐、無法自理解尿及意識模糊混亂等腦溢血之徵狀，然因現場未配置相關醫療人員，且照護人員護理知識不足，誤判為血氨升高，被上訴人接獲通報後，復未親至現場檢視李春聲病徵，即以李春聲係因肝硬化宿疾致血氨升高，指示值班人員使用浣腸劑，貽誤黃金急救時間，至當日上午8時始由司機李阿文送往國立陽明大學附設醫院（以下稱陽明醫院）急救，惟被上訴人未派遣護理人員隨同到院，致陽明醫院未察覺李春聲腦溢血，遲至當日下午始進行電腦斷層掃瞄，而發現李春聲顱內出血，其腦部嚴重受損，罹患記憶障礙、肢體障礙形同植物人，並多次引發併發症於101年1月7日死亡。
為此以被上訴人違反系爭養護契約第13條、醫師法第11條、第28條前段規定，所提供之服務未符合專業水準合理期待之可能性，致侵害李春聲身體健康，應依消費者保護法第7條、第7條之1，及民法侵權行為、債務不履行之法律關係，負損害賠償責任，惟李春聲已死亡，伊等為其繼承人並已承受訴訟，爰依上述法律規定及法律關係，請求擇一有利判命被上訴人賠償李春聲生前所受醫療費用50,419元、看護費用1,762,650元、精神慰撫金60萬元之損害，合計2,413,069元；上訴人李仕州並依侵權行為法律關係請求被上訴人賠償其因父親李春聲成為植物人所受精神上痛苦之慰撫金60萬元，並均自原審爭點整理三狀繕本送達翌日起算之法定遲延利息。原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，並追加依委任法律關係之訴訟標的（見本院卷㈡第28頁），上訴聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人2,413,06
9 元，並給付上訴人李仕州60萬元，及均自原審爭點整理三狀繕本送達之翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。
五、被上訴人則以：李春聲入住系爭養護中心前本即患有腦血管病變、高血壓、肝硬化併肝性腦病變、陳舊性腦血管意外併臥床等病史，且因行動不便以輪椅代步，並因言語表達緩慢，平日僅以簡短言語溝通。伊照護人員於前後手交接時，會對工作狀況為整理及陳述，且值班之護理師作業程序有紙本及藥盒內藥物整理給藥方式，惟仍以藥盒內之藥物狀況為最後判斷依據。本件係因98年3月29日下午李春聲由其子陪同外出，返回系爭養護中心時已逾下午5時至5時30分之固定給藥時間，故當日下午5時之給藥時間紀錄表並未記載，然李玉蕙有如實給藥，故周秀琴接班時藥盒內並無藥物。又系爭養護中心巡護員周秀琴曾依「老人福利服務專業人員資格及訓練辦法」受訓並取得結業證書，亦均有按時巡查李春聲身體及生理反應並詳實記載。而被上訴人僅提供李春聲身體及生活品質照顧，非醫療機構，李春聲既無昏迷，又無口歪臉斜等腦溢血疑似中風症狀，在未經詳細醫學檢查，實不能發現李春聲有腦溢血。事發當日，李春聲之身體狀況並未達高血壓危象之標準，亦未達須緊急處理之程度，所呈現嘔吐噁心、意識不清及無法自理解尿之生理表現，雖可能為腦溢血之臨床表現，惟依其肝硬化及肝腦病變病史，此病變復發亦屬需考慮之診斷，被上訴人依李春聲之病史紀錄，指示周秀琴使用甘油球浣腸劑對其施以少量灌腸，以維持其身體清潔及衛生，無涉醫療之專業判斷及醫療輔助行為。其後因效果有效，於通便後6小時內將李春聲送達陽明醫院就診，此整體處置流程亦符合臨床常規。李春聲係因自身宿疾導致腦溢血，非可歸責於被上訴人、亦非因被上訴人之過失行為所致，且如其腦出血之血塊過大、壓迫腦幹，不論被上訴人是否延誤送醫，仍可能無法恢復意識。且藥名「DIOVAN」藥物使用頻率一天一次或兩次使用皆為適當之臨床常規處置，無法認定系爭養護中心人員於98年3月29日下午5時許未將降血壓藥物「DIOVAN」給予李春聲服用，與其顱內出血間有相當因果關係。浣腸濟成分及灌腸處置，對血壓無影響，伊並無疏於照護李春聲，致其血壓陡升、顱內出血之情。況事發當日上午8時16分，伊將李春聲送至陽明醫院，該院旋安排診視及治療，於當日上午8時22分診斷可能主要原因為肝硬化，至當日10時54分始進行腦部電腦掃描，以該院更具醫學專業，如李春聲確有急迫性之腦溢血病徵，該院不會遲至近3小時始進行腦部電腦掃描，足徵被上訴人並無延誤送醫之情。上訴人對被上訴人提告業務過失傷害、違反醫師法、遺棄罪及業務過失致死等，已分別經臺灣宜蘭地方法院檢察署（下稱宜蘭地檢署）檢察官不起訴處分、臺灣高等法院檢察署處分在案，被上訴人與李春聲之病症及日後死亡結果間有何相當因果關係，應由上訴人負舉證責任。縱認伊應負損害賠償責任，上訴人等請求賠償之醫療費用，就李春聲於本件事故發生前已支出、其於陽明大學醫院出院後一般性就診事項及非屬其增加支出等部分費用，不應列入計算；另李春聲於本件事故發生前已按月支付照顧費，故看護費用顯非李春聲因本件所增加支出者，上訴人請求伊賠償，亦屬無據。又李春聲生前經宜蘭地檢署檢察官訊問時仍意識清楚，可用點頭或搖頭之方式回應簡單問題，顯見上訴人等提起本件訴訟時尚非處於植物人之狀態，上訴人請求給付精神慰撫金自不足取，且金額亦屬過高等語置辯。並答辯聲明：上訴駁回。
六、查，被上訴人為系爭養護中心負責人，前與李春聲簽訂系爭養護契約，約定自95年11月起由被上訴人負責照護李春聲，李春聲按月給付照護費用23,000元；依系爭契約第13條約定，被上訴人應訂定急、重傷病或其他緊急意外事故處理流程，於雙方簽訂本契約時交付李春聲及其家屬收執、李春聲發生前項傷病事故時，被上訴人負有依前項處理流程處理之義務、被上訴人違反前項義務致李春聲受有損害時，應負賠償責任，李春聲家屬亦得依相關法律規定，向被上訴人請求損害賠償。嗣李春聲於98年3月30日早上因身體不適，由被上訴人送往陽明醫院急診就醫，經該醫院診斷李春聲右側腦內出血，自98年3月30日起至同年4月29日住院治療，同年4月29日辦理出院，其患有腦血管疾病後遺症、高血壓、肺炎、白內障、肝硬化之疾病，導致腦部記憶障礙、肢體障礙、言語障礙及視力障礙，日常生活起居需全日由他人照顧，並經原法院99年度監宣字第52號裁定囑託該醫院鑑定為腦血管疾病合併失智症（痴呆），於101年1月7日死亡等情，為兩造所不爭執（見本院卷㈡第152頁），並有系爭養護中心委託養護定型化契約、陽明醫院診斷證明書、宜蘭地院99年度監宣字第52號裁定（見本院卷㈡第122-127頁、原法院99年度宜調字第84號卷第28頁、第31、32頁）在卷可稽，堪信為實在。
七、上訴人以系爭養護中心值班人員李玉蕙於98年3月29日下午，未予李春聲服用降血壓藥物DIOVAN，致其深夜血壓陡升產生顱內出血，而照護人員周秀琴於30日凌晨發現李春聲已有嘔吐、無法自理解尿及意識模糊混亂等腦溢血之徵狀，詎通報後，被上訴人以李春聲係因肝硬化宿疾致血氨升高，指示值班人員使用浣腸劑灌腸，至當日上午8時始由司機李阿文送往陽明醫院急救，經該院進行電腦斷層掃瞄，發現李春聲顱內出血，腦部嚴重受損，致記憶障礙、肢體障礙、言語障礙、視力障礙形同植物人，主張被上訴人違反醫師法規定，應依消費者保護法、民法之侵權行為、債務不履行及委任法律關係，賠償醫療費用、看護費用及精神慰撫金，是否有理，茲述之如下：
㈠查，依系爭養護中心給藥紀錄單（見原審卷㈠第41、42頁）
所示，李春聲自98年3月15日起，應於每日上午8時、下午5時各服用降血壓藥物DIOVAN，系爭養護中心人員並以勾選方式表明已給藥；惟98年3月29日下午5時未有勾選之給藥紀錄。證人即照護人員周秀琴雖於原審證述：伊8時接班前整理藥盒發現藥盒裡沒有藥，表示李春聲已經服藥，其一般在下午5時吃當天最後一份藥，5時的藥是上一班李玉蕙所給（見原審卷㈡第49頁）等語，然其既非實際給藥之照護人員，所陳上情，至多僅證明其接班時李春聲之藥盒內並無藥物，尚無從遽認即係李玉蕙已予李春聲服用上述藥物。且依被上訴人自承系爭養護中心給藥兼有紙本及藥盒內藥物整理之方式，照護人員接班時自應兩相比對以確認是否給藥，殊無僅以藥盒內之藥物狀況為判斷依據之理，被上訴人逕以證人周秀琴接班時藥盒內無藥物，抗辯李春聲當日曾服用下午5時之降血壓藥物云云，尚無可採，系爭養護中心人員於當日下午5時未予李春聲服用降血壓藥物DIOVAN，堪以認定。惟社團法人台灣高血壓學會（下稱高血壓學會）102年8月22日台高（鍾）字第102020號函明載：DIOVAN之藥物分類為血管張力素Ⅱ拮抗劑。一般高血壓患者在投與單次口服DIOVAN後2小時開始出現降壓效果，6小時達到顛峰，其後藥效緩慢下降，但降壓效果可持續24小時。長期接受DIOVAN治療病患停藥後一般要過5天其藥效才會完全消失等語（見本院卷㈠99頁反面）。觀諸系爭養護中心給藥紀錄單，李春聲自98年3月15日起連續服用此降血壓藥物DIOVAN，非屬單次口服之情形，且於同月29日上午8時曾服用此藥物，則其藥效應經5日始會完全消失。參以國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）103年9月19日校附醫秘字第0000000000號函所附回復意見表亦記載：「DIOVAN使用頻率為一天一次或兩次，由於DIOVAN為長效型藥物，無論是一天一次或兩次的使用皆為適當之臨床常規處置。若病患平時規則使用DIOVAN早晚各一次，而當日傍晚5時未給予投藥，依病患年齡、體質、病史、藥物特性和臨床過去經驗，病患之當晚至隔日早上之血壓可能會較平時稍高，約高（收縮壓）10mmHg左右。然對該次腦溢血之發生無顯著影響」（見本院卷㈡第101頁）。是上訴人主張值班人員李玉蕙未於98年3月29日下午予李春聲服用降血壓藥物DIOVAN，致其深夜血壓陡升產生顱內出血云云，即乏所憑，而難遽採。
㈡次查，依護理記錄，李春聲於98年3月30日凌晨2時起，陸續
有嘔吐、思緒混亂、無法自理解尿之情，血壓為154/73（見原法院99年度宜調字第84號卷第16頁）。惟依美國心臟學會標準，高血壓危象標準為收縮壓大於180mmHg或舒張壓大於110mmHg。一般人血壓160/80mmHg，尚未達高血壓危象之標準，且該血壓不會直接引起意識不清及無法自理解尿之表現。至腦溢血之臨床表現包括：頭痛、噁心嘔吐、血壓偏高、意識障礙等；肝硬化合併肝腦病變之臨床表現為：意識障礙、焦慮、語無倫次、括約肌控制喪失等。臨床上兩者皆可以意識障礙表現，故單以臨床表現較難區分。故臨床診療上，仍需依病史和其它病情，考慮其它可能性，有臺大醫院102年9月20日、103年1月7日校附醫秘字第0000000000號、第0000000000號函所附回復意見表（見本院卷㈠第116、148頁）在卷足稽。是李春聲斯時之血壓，尚未達高血壓危象之標準，而以其原即患有肝硬化併肝性腦病變、陳舊性腦血管意外等病史，有財團法人羅許基金會羅東博愛醫院（下稱羅東博愛醫院）95年11月25日診斷證明書、行政院衛生署宜蘭醫院96年3月7日診斷證明書（見原審卷㈡第124-125頁）附卷可憑。則於其出現意識不清之表現，肝腦病變之復發為需考慮之診斷，養護中心於3月30日凌晨約2：30分後懷疑肝腦病變復發，進行通便處理（肝腦病變之常規治療），於同日早上約7：00再次通便，但病情未改善，而送其至陽明醫院就醫，並於早上8：16到達急診，整體處置流程，符合臨床常規，有臺大醫院上揭回復意見表（見本院卷㈠第116、148頁）可按。上訴人主張被上訴人違反系爭養護契約第13條，且所提供之服務未符合專業水準合理期待之可能性，違反消費者保護法、委任契約，並構成債務不履行、侵權行為云云，亦無可採。
㈢且查，未具護理人員資格者從事老人等個案身體之照顧，使
用成藥類別之甘油球浣腸劑，對個案肛門口週遭糞便所為之簡易、少量甘油灌腸，以維持個案身體清潔與衛生及增加舒適感，如不涉及醫療專業判斷及醫療輔助行為，僅係個案身體照顧服務，尚無不可，有行政院衛生署99年11月18日衛署醫字第0000000000號函（見原審卷㈠第45、46頁）可按。又「CHOU JEN ENEMA」浣腸劑作為通便之用，一般不致造成血壓遽升。高血壓病患若便秘血壓即有可能升高，血壓遽升難謂與使用「CHOU JEN ENEMA」浣腸劑絕對相關，有高血壓學會上揭函（見本院卷㈠第100頁）。另臺大醫院103年9月19日校附醫秘字第0000000000號函所附回復意見表亦稱：浣腸劑之成份對血壓並無影響，灌腸的處置對高血壓病患之血壓亦無影響（見本院卷㈡第101頁）。上訴人主張系爭養護中心人員使用浣腸劑、灌腸，違反醫師法規定，並致李春聲全身血管收縮、加速血管出血云云，均無足憑。
㈣綜上，被上訴人照護人員固未於98年3 月29日下午給予李春
聲服用DIOVAN降血壓藥物，惟依該藥物特性，其藥效經5日始會完全消失，該次未投藥，不致使李春聲血壓升高造成高血壓危象；且被上訴人於李春聲於30日凌晨出現意識不清等生理表現後，因其有肝腦病變宿疾，乃先依肝腦病變之常規治療為通便處理，並於病情未改善時，即於早上8時16分送抵陽明醫院就診，其整體處置流程，亦符合臨床常規，而無違反醫師法或其他疏失之情。上訴人告訴被上訴人業務過失傷害、違反醫師法等、業務過失致死，亦分別經宜蘭地檢署檢察官98年度偵字第4234號、99年度偵字第3011號、102年度偵字第1504號、偵續字第31號不起訴處分，及臺灣高等法院檢察署99年度上聲議字第4734號處分在案（見本院卷㈠53-63頁、卷㈡186-187頁），亦足參佐。
八、從而，上訴人以被上訴人違反系爭養護契約、醫師法，依消費者保護法、民法之委任、侵權行為、債務不履行法律關係，請求被上訴人給付上訴人4人2,413,069元，上訴人李仕州並依侵權行為法律關係請求被上訴人給付其60萬元，暨均自原審爭點整理三狀繕本送達之翌日起至清償日止按年息5%計算之利息，為無理由。原審為上訴人敗訴之判決，核無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，聲明廢棄改判，為無理由，爰予駁回。上訴人追加之訴亦無理由，併予駁回。
九、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第463條、第385條第1項前段、第78條、第85條第2項，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 2 月 26 日
民事第八庭
審判長法 官 盧彥如
法 官 吳青蓉法 官 王幸華正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 104 年 2 月 26 日
書記官 陳嘉文附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。