臺灣高等法院民事判決 103年度醫上字第15號上 訴 人 林露薇訴訟代理人 侯冠全律師被 上訴人 臺北榮民總醫院法定代理人 張德明被 上訴人 陳冠誠
楊朝能彭殿王蔡旻叡李明哲歐朔銘黃彥彰陳永泰吳文碩黃君睿羅青山曾敬閔王文修胡名宏林諄儒簡志翔共 同訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師上 一 人複 代理人 許佩霖律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國102年12月20日臺灣士林地方法院102年度醫字第7號第一審判決提起上訴，本院於106年7月18日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴及追加之訴均駁回。
第二審訴訟費用（含追加之訴部分）由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、被上訴人之法定代理人原為林芳郁，嗣變更為張德明，有醫療機構開業執照可參（見本院卷二第81頁），並經其聲明承受訴訟（見本院卷二第79至80頁），核無不合，應予准許。
二、按第二審訴之變更或追加，非經他造同意不得為之，但請求之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第2款定有明文。本件上訴人起訴主張被上訴人臺北榮民總醫院（原名行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院，下稱臺北榮總）之受僱人即被上訴人楊朝能、彭殿王、蔡旻睿、李明哲、歐朔銘、黃彥彰、陳永泰、林諄儒、吳文碩、簡志翔、黃君睿、羅青山、曾敬閔、王文修、胡名宏（下分稱其名，合稱時則稱楊朝能等15人）及被上訴人陳冠誠（下逕稱其名，與楊朝能等15人合稱時則稱陳冠誠等16人）醫療疏失，致其父林文（下逕稱其名）死亡，依民法第184條、第185條、第188條、第192條第1項、第194條請求被上訴人連帶給付上訴人新臺幣（下同）202萬3,350元本息，嗣主張林文與臺北榮總間，亦有醫療關係之存在，追加依民法第224條、第227條、第227之1條準用民法第192條第1項、第194條規定，請求臺北榮總負債務不履行損害賠償責任（見本院卷二第156頁），經核其追加請求之基礎事實均係因醫療行為所衍生之爭執，依上開說明，自應予准許。
三、次按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文。
又第二審上訴程序，當事人不得提出新攻擊或防禦方法，但對於在第一審已提出之攻擊或防禦方法為補充，或不許其提出顯失公平者，不在此限，為民事訴訟法第447條第1項第3款、第6款所明定。查上訴人原起訴主張：㈠林文因肺炎於民國99年8月15日住進臺北榮總，於同年11月19日死亡，其中醫師楊朝能於99年10月12日為林文置放氣管內管，重覆多次插管導致林文氣管破裂，造成吸入性肺炎導致敗血性休克合併多重器官衰竭而死亡。㈡楊朝能為林文施作中央靜脈導管及動脈導管手術，消毒清潔不當，造成林文肺部感染肺炎，引發敗血症死亡。㈢楊朝能等15人對林文施用如原判決附表所列的藥劑，應注意林文有慢性腎臟病、年紀、胃出血用藥禁忌，用藥時應考量相關適應症而未注意用藥種類與劑量，致林文慢性腎病變而導致死亡。嗣於本院主張上開㈠部分應係王文修所為（見本院卷一第169頁）；上開㈡部分則係楊朝能於99年10月14日為林文施作股部中央靜脈導管手術及動脈導管手術不當及同年月17日拔除股部導管並隨即改置放頸部靜脈導管手術不當，及黃彥彰於同年11月13日為林文施作中央靜脈導管及動脈導管手術不當，造成院內菌血症感染引發敗血症死亡（見本院卷二第124頁）；上開㈢部分，則有如本院附表所示超量用藥過量、違反禁忌用藥及禁忌二藥併用之情形，導致林文出血性休克、慢性腎病變死亡之情形（見本院卷五第145至178頁、卷六第183至195、200、267頁反面）。並另主張：㈣林文因臺北榮總醫師於10月13日至17日不當使用沙普注射液藥物，致受有急性支氣管痙攣之痛苦（見本院卷一第97頁反面）。㈤楊朝能不當置放導尿管，導致林文泌尿道感染白色念球菌，隨後出現敗血性休克，導致死亡（見本院卷一第124頁反面）。㈥死亡證明書以「肺炎導致敗血性休克」為死亡原因有瑕疵（見本院卷二第109頁）。㈦林文99年10月14日因血氧飽和度下降急救後接回呼吸器不當，致林文發生皮下氣腫、心包積氣、縱隔腔氣腫等氣壓傷害（見本院卷三第24頁）。㈧因被上訴人醫護人員疏失致林文多次遭受院內感染，造成肺炎而死亡（見本院卷三第30頁）。㈨羅青山未將使用大塚普達錠後林文有好轉乙節記於病歷，增加誤診及用藥上危險（見本院卷五第155頁）。
㈩林文於99年10月14日出現之心包積氣與陳冠誠或王文修插管有關，林文並進而於同年11月11日出現心包積液，惟被上訴人未為處理，有醫療疏失（見本院卷六第38至41頁）。
依林文99年11月19日報告可知林文感染金黃色葡萄球菌，曾敬閔疏未注意施用萬古黴素治療（見本院卷六第189頁）。楊朝能於99年10月17日下午4時30分許發現林文敗血症及敗血性休克，未能在第一小時內即投以抗生素，至同日下午18時5分始為之，延宕35分鐘（見本院卷六第193頁）。簡志翔、黃君睿、蔡旻叡、陳永泰、黃彥彰未記載輸血情形，顯有隱情（見本院卷六第194頁），核屬補充及更正事實上之陳述，且屬就在第一審已提出之攻擊或防禦方法為補充，或在本院提出新攻擊防禦方法，參酌上訴人非醫療專業，若不許上訴人提出，顯非公平，亦不足以達成民事訴訟解決紛爭之目的，本院認仍應許該新攻擊防禦方法之提出。至被上訴人主張上訴人於本院始主張林文係入院後新發生肺炎或增加用藥不當而產生失血性休克云云，惟上訴人於原審即已主張係因被上訴人醫療疏失發生吸入性肺炎（見原審卷一第71頁反面）及因用藥發生出血現象，造成林文死亡〈見原法院101年度士調字第274號（下稱士調卷），第6頁〉，尚難認確屬新攻擊防禦方法。被上訴人所辯不同意上訴人提出新攻擊防禦方法云云，尚無可採。
貳、實體方面：
一、上訴人主張：伊之父林文因肺炎於99年8月15日住進臺北榮總），其間曾於99年10月1日成功脫離氣管內管，惟因：⒈於99年10月11日晚間，實習醫學生陳冠誠為林文更換鼻胃管時，疏未注意插管位置及林文正使用氧氣面罩，未使用替代用品，逕將面罩拿掉而直接置放，且多次插管失敗，造成林文重大缺氧，呼吸衰竭，被迫於翌日使用氣管內管；⒉於99年10月12日20時，王文修為林文置放氣管內管施作不當，重覆插管近2小時始完成；⒊林文99年10月14日因血氧飽和度下降急救後接回呼吸器設定及操作不當，致林文自99年10月11日晚間及以後即開始出現血氧下降導致病危，及致林文氣管破裂、受有皮下氣腫、吸入性肺炎、心包膜腔積氣、縱隔腔氣腫等氣壓傷害，導致敗血性休克合併多重器官衰竭而死亡。又⒋楊朝能於99年10月14日為林文施作股部中央靜脈導管手術及動脈導管手術不當及同年月17日拔除股部導管並隨即改置放頸部靜脈導管手術不當；⒌黃彥彰於同年11月13日為林文施作中央靜脈導管及動脈導管手術不當；⒍楊朝能於99年10月17日不當留置導尿管，導致林文泌尿道感染白色念球菌；⒎因被上訴人醫護人員疏失致林文多次遭受院內感染型肺炎，造成菌血症、泌尿道感染，引發敗血症死亡。另⒏楊朝能等15人疏於注意用藥事項，及林文85歲高齡，體重僅43公斤，有十二指腸潰瘍病史、患有慢性腎臟病第3期、攝護腺肥大、低血壓等病症，用藥時應考量相關適應症，避免有腸胃出血及腎臟受損禁忌或副作用藥品，而未注意用藥劑量，超量用藥或違反禁忌用藥或違反禁忌二藥併用如附表所示，導致林文出血性休克、慢性腎病變、感染白色念珠菌、上消化道出血、呼吸費力、支氣管痙攣、血小板減少、加深低血鉀症狀、危害腎功能、增加藥物副作用、產生不良作用及毒性等而死亡。此外，因⒐羅青山未將使用大塚普達錠後林文有好轉乙節記於病歷，增加誤診及用藥上危險；⒑被上訴人未就林文所生心包積氣妥為處理；.曾敬閔疏未注意施用萬古黴素治療林文所感染金黃色葡萄球菌；以及⒓楊朝能於99年10月17日下午4時30分許發現林文敗血症及敗血性休克，未能在第一小時內即投以抗生素，亦均與林文死亡有因果關係。林文因陳冠誠等16人之醫療疏失而死亡，依法應連帶負侵權行為損害賠償之責，臺北榮總為陳冠誠等16人之僱用人，與林文間，亦有醫療關係之存在，民法第224條、第227條、第227之1條準用民法第192條第1項、第194條規定，亦應連帶負責。而伊支出林文之殯葬費2萬3,350元，且伊為林文之獨生女與其感情濃厚，臺北榮總對於上開醫療疏失行為均未據實以告，林文原已成功脫離氣管內管，詎因上開醫療疏失含冤而死，伊心情至今都無法平復，爰依民法第184條、第185條、第188條、第192條第1項、第194條，第224條、第227條、第227之1條規定，請求被上訴人連帶給付殯葬費2萬3,350元、非財產上損害200萬元，而求為判命被上訴人應連帶給付上訴人202萬3,350元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，並陳明願供擔保，請准宣告假執行等語。
二、被上訴人則以：林文自99年3月即經診斷罹患慢性呼吸衰竭，開始使用氣管內管及呼吸器，並於訴外人景美醫院呼吸照護病房住院，於99年8月15日至臺北榮總住院時，已有肺炎情形。經告知上訴人長期使用氣管內管，易生氣管及肺部感染等併發症及風險，亦會使外部對林文供氧發生困難，故建議替林文施作氣切，惟上訴人拒絕。而林文自99年8月17日起多次試圖自行拔管，至同年10月1日自行拔除氣管內管，於同月11日自行拔除鼻胃管，陳冠誠於10月11日晚間21時再為林文置放鼻胃管，其過程並無過失，病歷記載「NG不順」，係表示重放鼻胃管後仍不能成功達到正常灌食流速之情，且係因林文數度自行拔除鼻胃管抗拒插管，致需多次置放，林文於放置鼻胃管之3小時後發生呼吸衰竭及發燒38.9℃，係其本身即罹患之肺炎所導致。又王文修置放氣管內管、楊朝能、黃彥彰施作股部中央靜脈導管手術及動脈導管手術均無不當，亦無感染情形，林文亦非因被上訴人醫療疏失致院內感染而死亡。此外，本件用藥均符合醫療常規，林文之死亡係因肺炎引發全身性敗血性休克而死亡，被上訴人並無違醫療常規之處，上訴人請求之賠償金額亦不足採等語，資為抗辯。
三、原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人202萬3,350元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。被上訴人則答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執之事項：㈠上訴人之父林文，於99年8月15日因持續發燒及呼吸困難，
診斷為肺炎及敗血症，於景美醫院治療後未獲改善，故轉往臺北榮總胸腔科病房住院。
㈡林文於99年10月1日至10月11日期間成功脫離呼吸器，改用
文氏氧氣面罩（venturi mask）供應氧氣50%，後於99年10月11日，林文自行拔除鼻胃管，因無法自行進食，而於21時10分由被告陳冠誠重新放置，惟NG不順，而暫將鼻胃管移除。於23時30分林文出現呼吸困難（呼吸32次/分）及臉色蒼白，動脈血氧飽和度下降至50%左右。
㈢林文於99年10月12日出現高燒（39.5℃），且呼吸費力，並
於20時發生呼吸衰竭，放置氣管內管後，轉往呼吸加護病房。於99年10月12日追蹤胸部X光檢查，顯示氣管內管位置正確。後於99年10月14日追蹤胸部X光及電腦斷層掃描等檢查，結果顯示縱隔腔及皮下出現氣腫。
㈣林文用藥情形：
⒈楊朝能於99年10月17日至10月18日，投與林文「來適泄注
射液」（Lasix）20mg/2ml；於99年10月17日至10月18日，投與林文「合必爽注射液」（Herbesser）。
⒉蔡旻叡於99年9月14日至10月14日、陳永泰於99年10月14
日至10月17日，連續31天每日各投與林文「心達舒碇」（Tritace）2.5mg。
⒊楊朝能於99年10月17日至10月20日、簡志翔於99年9月17
日、黃君睿於99年9月22日至9月23日、李明哲於99年9月23日至9月25日，每日各投與林文「Pantoloc」（每12小時40mg）。
⒋曾敬閔、彭殿王於99年8月28日至9月6日，每日各投與林文抗生素「邁菌平注射劑」（Cefepime）。
⒌曾敬閔於99年11月13日至11月14日、黃彥彰於99年11月17
日至11月19日、陳永泰於99年10月14日至10月15日、王文修於99年10月12日，每日投與林文「導眠靜注射劑」（Domicum）。
⒍蔡旻睿於99年9月6日至9月7日、陳永泰於99年10月13日至
10月17日，每日各投與林文「Ceftazidime」（每12小時1次）。
⒎蔡旻睿於99年9月10日至9月13日，每隔日各投與林文「Vanco mycin」。
⒏彭殿王、黃彥彰於99年11月13日至11月14日，每日投與林文「美平乾粉注射劑」（Meropenem）。
⒐陳永泰於99年10月26日至11月9日給予林文可樂必妥靜脈
輸液，林諄儒於99年8月26日至8月27日，投與林文可樂必妥注射劑口服膜衣錠（Cravit）。
⒑林諄儒於99年8月20日至8月25日、吳文碩於99年8月25日
，每日各投與林文「艾來錠劑」（Allegra）。⒒林諄儒於99年8月17日至8月26日、胡名宏於99年8月15日
至8月26日，對林文投與連續10天以每日2g（每6小時500公絲）之「泰寧注射液」。
⒓彭殿王、蔡旻睿於99年9月10日至9月16日，投與林文「必
斯袒乾粉注射劑」（Pisutam powder）2.25g（每6小時1次）。
⒔彭殿王於99年11月16日至11月19日，每日各投與林文「舒汝美卓佑注射劑」（Methylprednisolone）。
⒕黃彥彰於99年11月13日至11月19日，投與林文「亞魯特注射液」（Heparin）每週二次。
⒖陳永泰於99年10月13日至10月16日、歐朔銘於99年10月29
日至11月4日，每日各投與林文「咳可止發泡性顆粒」（Muco-Treis）300mg/5g 3次。
㈤林文於99年11月19日13時37分因肺炎合併呼吸衰竭，導致敗血性休克合併多重器官衰竭而死亡。
以上各情有外放林文病歷資料影本附卷可參，復為兩造所不爭執（見本院卷一第129頁正反面），堪信為真正。
五、上訴人主張被上訴人有前揭疏失致林文死亡，則為被上訴人所否認，並以前詞置辯。是本件所應審究者核為被上訴人有無上訴人所指之疏失而致林文死亡？經查：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條規定甚明。上開但書規定係於89年2月9日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，「減輕其舉證責任」，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任（最高法院103年度臺上字第1311號民事裁判意旨參照）。
再過失之醫療行為與病人所受損害間因果關係之存否，原則上雖應由被害人負舉證責任，惟苟醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疪，導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清之情事時，該因果關係無法解明之不利益，本於醫療專業不對等之原則，應歸由醫師負擔，依民事訴訟法第277條但書之規定，即生舉證責任轉換（由醫師舉證證明其醫療過失與病人所受損害間無因果關係）之效果（最高法院106年度臺上字第227號裁判意旨參照）。是依前開說明，上訴人主張被上訴人所屬醫師或醫護人員未盡醫療專業注意義務，致林文死亡，令其受有損害等情，仍應由其就前開有利於己之事實，先負舉證之責，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已。易言之，仍由上訴人就其所稱被上訴人之醫療行為有過失之存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，此時始因醫療專業不對等之原則，依民事訴訟法第277條但書之規定，發生舉證責任轉換，應移由被上訴人舉證證明其醫療行為並無過失，或與上訴人所受損害間無因果關係之效果，非謂凡涉及醫療糾紛之民事事件，其舉證責任初始即當然倒置於被上訴人，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質。上訴人主張本件係密室型醫療過失，並援前開最高法院裁判意旨，謂應由被上訴人先負舉證之責云云，尚難遽採。
㈡次按損害賠償之債之成立，其損害之發生與有責原因事實間
，所謂之相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，在所謂醫療過失行為，係指行為人違反依其所屬職業，通常所應預見及預防侵害他人權利之行為義務。惟醫師之醫療行為，只要依循一般公認之臨床醫療行為準則，以及正確地保持相當方式與程度之注意，以從事醫療行為，即屬於已為應有之所有注意而無過失。若醫師無違反醫療常規之處，尚難認醫師或醫院應負侵權行為或債務不履行之責任。另醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當時之醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質等為因素而為綜合之判斷。而關於醫療契約不完全給付之可歸責事由是否存在，病患或家屬至少應就醫師在醫療過程中有何過失之具體事實負主張責任，若僅主張醫療結果並未成功或造成損害，基於醫療行為具上開高度危險性、裁量性及複雜性之特徵，及醫療契約非必以成功治癒疾病為內容之特性，不能認為病患或家屬已就醫師具體違反注意義務之不完全給付事由有所主張證明，先予敘明。
㈢關於陳冠誠置放鼻胃管部分：
上訴人主張不具醫師資格之實習醫學生陳冠誠，單獨於99年10月11日為林文更換鼻胃管時，疏未注意插管位置，逕將氧氣面罩拿掉而直接置放，多次插管失敗，造成林文重大缺氧，呼吸衰竭，被迫於翌日改插氣管內管，與林文嗣後死亡有因果關係云云，並舉林文病歷資料、學員名單、實習醫學生臨床實習指引、實習醫師制度實施要點、臺北榮總100年5月25日函、血氧濃度紀錄為憑（見原審卷第78至80頁、本院卷一第100、102至104、卷三32至65頁）。又陳冠誠固為臺北榮民總醫院之實習醫學生，此為其於上訴人另對陳冠誠等16人向臺灣士林地方法院檢察署（下稱士林地檢署）提起之刑事告訴偵查中（下稱另案偵查）所自承（見本院卷六第180頁）。而林文於99年10月1日至10月11日期間成功脫離呼吸器，改用文氏氧氣面罩（venturi mask）供應氧氣50%，後於99年10月11日，林文自行拔除鼻胃管，因無法自行進食，而於21時10分由陳冠誠重新放置，惟NG不順，而暫將鼻胃管移除。於23時30分林文出現呼吸困難（呼吸32次/分）及臉色蒼白，動脈血氧飽和度下降至50%左右等情，為雙方所不爭執。惟查：
⒈本案經士林地檢署囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱
醫審會）鑑定，以使用文氏低濃度氧氣面罩之病人，可否在未提供任何氧氣鼻導管代用品之狀況下，直接插鼻胃管？缺氧狀態下會對病人造成哪些傷害？鼻胃管插管次數多少為正常？其鑑定結果略以：文氏氧氣面罩為一種高流速之氧氣設備，應用白努利原理，可提供病人固定濃度之氧氣，惟最高僅能提供50%之氧氣濃度。臨床上常應用於慢性阻塞性肺病之病人，以防止過高濃度之氧氣抑制呼吸中樞之驅動力。99年10月2日至10月11日期間，本案病人自拔管以後，皆使用50%氧氣濃度之文氏面罩，動脈血氧飽和度皆可維持97～100%。使用氧氣面罩之病人放置鼻胃管時，是否需使用鼻導管等相關替代用品，應視病人於室內大氣（氧氣分壓21%）下之呼吸耐受度而定。本案依病程紀錄、護理紀錄及呼吸治療紀錄，均未提及病人於室內大氣下之呼吸耐受度，亦未見病人於放置鼻胃管過程中有缺氧之症狀及徵候，諸如臉色蒼白、發紺、盜汗、呼吸急促、使用呼吸輔助肌或意識狀態改變等，或任何其他不良事件之記錄。雖然數小時後，病人出現呼吸衰竭，回顧病歷記錄及胸部X光檢查結果，病人住院期間，其右上肺葉之肺炎未改善，且日漸惡化，實為引發呼吸衰竭最主要之導因。而鼻胃管插管次數，會依是否有解剖構造異常及過程中病人是否能配合而有所不同，無特定次數之規範。經多次嘗試仍無法置入鼻胃管之情況下，可請同儕或住院醫師協助，即使如此，亦非保證鼻胃管插管次數即可減少等語，有醫審會編號0000000號鑑定書（下稱醫審會第一次鑑定報告）附卷可參（見原審卷第247頁正反面）。又醫審會第一次鑑定報告病情概要（下稱病情概要）記載，林文於99年10月11日21時10分遭重放鼻胃管數次未成功，暫將鼻胃管移除，係於23時30分出現呼吸困難，動脈血氧飽和度下降至50%左右，而將文氏氧氣面罩改為非再呼吸性面罩，動脈血氧飽和度即上升至99% -100%等情（見原審卷第244頁反面），並有林文病歷資料外放可參。是以，林文係於99年10月11日23時30分發生動脈血氧飽和度下降至50%左右，距陳冠誠放置鼻胃管前後推估約40分鐘，亦已逾1時30分，若林文係因陳冠誠移除氧氣面罩造成重大缺氧，衡情應即時發生，尚無係於23時30分許方發生動脈血氧飽和度下降至50%之情形，故林文發生動脈血氧飽和度下降至50%，復參照林文於99年10月10日即已出現呼吸困難，再度發燒38.9度，白血球上升至20600/uL（參考值為3800～9800/uL），發炎指數C-反應蛋白上升至10.22mg/dL（參考值為0～1.0mg/dL）；胸部X光檢查結果顯示右上肺葉肺炎未見改善之情形（見原審卷第244頁反面），則林文發生動脈血氧飽和度下降至50%，究係其本件病程發展所致，或係因置放鼻胃管暫時移除氧氣面罩所致，即有疑義。縱認係因陳冠誠重新置放鼻胃管所致，惟將原使用之文氏氧氣面罩改為非再呼吸性面罩，其動脈血氧飽和度即上升至99-100%等情（見原審卷第244頁反面），難認林文斯時受有重大缺氧之身體侵害，並進而導致死亡之結果，是本件尚無證據足資認定林文之死亡係因放置鼻胃管不當所致，亦與陳冠誠是否具備醫師資格無涉。遑論依上訴人提出之「實習醫學生臨床實習指引」，實習醫學生亦為醫療團隊之一員，並且在醫師指導下可執行醫療行為（原審卷三第34頁）。而教學醫院中，放置鼻胃管為實習醫師最基本之訓練及常規工作項目之一，需有獨立判斷及完成之能力，主治醫師或住院醫師之指導亦不以在場為限，亦有士林地檢署再次囑託醫審會鑑定之醫審會編號0000000號鑑定書（下稱醫審會第二次鑑定報告）鑑定意見可佐（見本院卷五第126頁），上訴人執此謂陳冠誠置放鼻胃管與林文之死亡間有因果關係，尚難憑取。
⒉上訴人雖主張病歷記載不實，林文在多次置放鼻胃管過程
中，因氧氣面罩被移開，出現臉色蒼白、呼吸急促、血氧、生命徵象等之狀況，並未記載，直至血氧濃度已下降至50%左右始予記載，護士隨意記載時間云云，並提出剪報、自製記載時間差異表格、病歷寫作要點為憑（見本院卷一第101、卷六第181至182頁、卷六第243頁）。惟為被上訴人所否認，且並無相關法令課以醫護人員須就病患或診療過程之每一個細節均鉅細靡遺，立即逐一詳載在病歷紀錄或病程護理紀錄，此亦有現實上之困難，要不足以記載時間差異即謂病歷記載不實。上訴人又以醫師曾發出病危通知為質，然經本院送高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）鑑定結果，係認依病歷記載，林文於99年10月11日出現呼吸困難且動脈血氧飽和濃度下降至50%，因生命徵象不穩定，醫師發出病危通知難謂違反醫療常規，與病人死亡結果亦無因果關係，此有高雄長庚醫院鑑定報告可憑（見本院卷二第93頁，下稱高雄長庚鑑定報告），亦難認陳冠誠置放鼻胃管有過失。且參酌案情概要所載「病人於
23:30出現呼吸困難（呼吸32次/分）及臉色蒼白，動脈血氧飽和度下降至50%左右。文氏氧氣面罩改為非再呼吸性面罩(non-rebreathing mask，可提供100%氧氣濃度），動脈血氧飽和度可上升至99-100%。值班醫師向家屬發出病危通知，並建議再度放置氣管內管」（見原審卷第244頁反面），可知斯時林文突然發生呼吸衰竭，雖經處置後血氧濃度回升，但仍不能排除仍然會惡化，則醫師向家屬說明該情形並給予病危通知，建議放置氣管內管，與血氧濃度回升至99至100%間，難認有相左之情，亦不足據以為上訴人有利之認定。上訴人泛以醫審會未說明何以改為非再呼吸性面罩，其動脈血氧飽和度即上升至99-100%，即無受有重大缺氧之身體侵害，認醫審會第一次鑑定報告不可採，亦難憑信。
⒊上訴人復謂林文並未發燒，醫審會係誤以林文脈博曲線為
認定云云，姑不論其主張是否屬實，查醫審會係除參考有無發燒外，並以白血球上升至20600/uL（參考值為3800～9800/uL），發炎指數C-反應蛋白上升至10.22mg/dL（參考值為0～1.0mg/dL）；胸部X光檢查結果顯示右上肺葉肺炎未見改善之情形等情為論（見原審卷第244頁反面），是上訴人以住院紀錄體溫表並無發燒情形，並舉病歷資料、新聞稿為憑（見本院卷四第69至70、74至77頁），請求函調林文於臺北榮總住院期間之體溫表彩色影本即無必要。
㈣關於王文修置放氣管內管部分：
上訴人主張於99年10月12日20時，王文修為林文置放氣管內管施作不當，重覆插管近2小時始完成，致林文氣管破裂、受有皮下氣腫、吸入性肺炎、心包膜腔積氣、縱隔腔氣腫等氣壓傷害，導致敗血性休克合併多重器官衰竭而死亡等語，固提出病歷資料、醫療文獻、簡報、網路資料等為憑（見原審卷第82至84頁、本院卷一第105至109、349至353頁、卷二第139至149頁、卷三第48至57頁、卷六第55至70、72至81頁）。然查：
⒈醫審會第一次鑑定報告鑑定結果：依National Emergency
Airway Registry (NEAR)project針對美國及加拿大多家醫學中心之統計顯示，住院醫師放置氣管內管1次即成功之機率為83%，90%嘗試放置3次以內可成功，然而仍有10%之病人需3次以上放置或1名以上之操作者嘗試，此類病人為「困難呼吸道」（difficult airway）之病人。「困難呼吸道」與病人頸椎活動度、顏面、口腔及咽部構造狹窄或異常、張嘴幅度不足及喉頭鏡無法直接目視聲門有關。
經嘗試數次以喉頭鏡放置仍失敗之情況下，可改用喉罩呼吸道、請求支援、會診麻醉科醫師改以纖維鏡插管技術或耳鼻喉科醫師行甲狀軟骨膜切開術。過程中給予袋瓣罩甦醒球進行有效之通氣，維持動脈血氧飽和度大於90%，為避免進入「呼吸遺失效」（failed airway）之關鍵。另外，放置氣管內管之流程除插管之步驟外，亦包含備物、給予鎮靜藥物及等待藥物發生作用、使用袋瓣罩甦醒球通氣、置放氣管內管後氣管內管之位置確認與固定、呼吸器之設定、生命徵象之監測與維持及加護病房訂床等，必要時置放氣管內管後，可進行胸部X光檢查，以確定其固定之位置是否正確。本案雖依病程記錄及護理紀錄，並未描述當時氣管內管置放之過程、時間、次數、是否面臨困難呼吸道或呼吸道失效之情形，惟依病歷紀錄記載，過程中病人有血壓下降（71/52 mmHg）之情形，亦需時間進行輸液及給予升壓劑治療。一般順利置放氣管內管數分鐘即可，惟上述各項處置若較為困難且病情複雜，為盡力挽救病人生命，過程長達1至2小時，亦非不可能。本案病人雖然置放氣管內管時間長，惟當日（99年10月12日）21：38胸部X檢查結果顯示氣管內管之位置正確（內管尖端距離氣管分脊4.9cm，理想距離為3～7cm)，氣囊無過度充氣，當時亦無氣胸、縱膈腔氣腫或皮下氣腫之發現。依護理紀錄，99年10月14日16：10病人發生急性支氣管痙攣及與呼吸器配合不良之情形。先前於10月14日15：14追蹤之胸部X光及電腦斷層掃描檢查結果發現縱膈腔氣腫及皮下氣腫。
縱膈腔氣腫（pneumomedias tinum），係指空氣進入肺部間質組織後，沿著血管四週之結締組織剝離至縱膈腔稱之。當空氣繼續順著壓力梯度剝離至皮下組織時，稱為皮下氣腫（subcutaneous emphysema）。由於置放氣管內管後之胸部X光檢查結果未見縱膈腔或皮下氣腫，因此插管導致氣管破裂併發縱膈氣腫之可能性不高。回顧本案病人之病程變化，使用正壓呼吸器所造成之氣壓傷害（barotrauma）、急性支氣管痙攣、病人與呼吸器配合不良，甚至肺炎本身，皆為造成縱膈腔氣腫之可能原因或危險因子等情（見原審卷第248頁反面至249頁反面）。可知林文於放氣管內管後所照胸部X檢查結果顯示氣管內管之位置正確（內管尖端距離氣管分脊4.9cm，理想距離為3～7cm)，氣囊無過度充氣，當時亦無氣胸、縱膈腔氣腫或皮下氣腫之發現，是已難認王文修為林文置放氣管內管有何曾致林文氣管破裂之情事，又林文係因肺炎而入院治療，則其置放氣管內管後之肺炎，究係因置放氣管內管所致，或係入院時尚未治癒之肺炎，亦屬有疑。本案尚無任何積極事證可認王文修有因插管造成林文皮下氣腫等情，並致林文敗血性休克合併多重器官衰竭而死亡。另醫審會第二次鑑定報告亦認：氣管閉合性創傷確實會出現委託鑑定事由所稱之「①氣管損傷處疼痛，吞嚥或頭部轉動時疼痛加劇，放射至同側耳部。②咳嗽及血痰。大出血。③呼吸困難，縱膈腔氣腫。皮下氣腫」等症狀，惟造成縱膈腔氣腫及皮下氣腫之可能原因眾多。依病歷紀錄，99年10月14日16:10病人發生「急性支氣管痙攣」，並且出現病人與呼吸器配合不良之情形，為最可能造成縱膈腔氣腫及皮下氣腫之原因。
其次使用正壓呼吸器所造成之「氣壓傷害」（Barotrauma)，甚至肺炎本身，亦為導致縱膈腔氣腫及皮下氣腫之常見原因。本案依病歷紀錄，僅記載病人有呼吸困難及縱膈腔氣腫，並無提及上述其他症狀。2.依事件時序及臨床經驗判斷，本案發生「氣管閉合性創傷」進而引起縱膈腔氣腫之機率甚低。因氣管內管放置當日（99年10月12日）之胸部X光檢查結果無相關之發現，依病歷紀錄，亦無血痰、皮下氣腫等身體診察之發現。「氣管閉合性創傷」乃指置放氣管內管時所造成之氣管急性傷害，發生於置放氣管內管2日之後較為罕見（見本院卷五第127頁反面至128頁）。
⒉又本院函請高雄長庚醫院就林文是否因99年10月12日放置
氣管內管而有氣管破裂之情形，及王文修所為處置有無過失之處乙節為鑑定，其結果亦認「病人重新放置氣管內管後追蹤胸部X光檢查顯示氣管內管位置正確，未發現有氣管破裂、皮下氣腫、心包膜腔積氣、縱膈腔氣腫等情形；另就病歷紀錄無法判定病人是否有延遲性皮下氣腫產生」，有高雄長庚鑑定報告可佐（見本院卷二第93頁），尚難認王文修置放氣管內管之處置有何過失並造成皮下氣腫等情形。上訴人主張病歷不可採云云，惟未能舉證以實其說，業如前述，其復以皮下氣腫等有遲延出現之病例為質，然個案不同，尚難以此遽為上訴人有利之認定。
⒊上訴人另主張依林文99年10月14日呼吸治療記錄記載「因
氣管破裂Neck有皮下氣腫急件CT」，係與陳冠誠置入鼻胃管或王文修置放氣管內管之行為有關，並與林文死亡間有因果關係云云。然經本院函請醫審會為鑑定，其結果認：
依研究統計，緊急置放氣管內管所引發之併發症並不少見。其中3400個病例中困難插管占10%，而發生呼吸道相關併發症占4%(包含氣胸、吸入性肺炎、牙齒斷裂、食道插管等）。依上開研究顯示重複置放氣管內管、病人解剖構造異常及緊急狀況下置放氣管內管等，皆為發生呼吸道併發症之危險因子。本案病人於99年10月12日因急性呼吸衰竭，於急救過程中緊急放置氣管內管以建立安全之呼吸道。依病歷紀錄，置放氣管內管完成後，10月12日21:38追蹤之胸部X光檢查結果顯示氣管內管之位置正確（內管尖端距離氣管分岔4.9cm，理想距離為3.7cm)，氣囊無過度充氣，亦無氣胸、縱膈腔氣腫、或皮下氣腫之發現；病人外觀及身體診察亦未有皮下氣腫或氣胸之發現。依10月14日16:10護理紀錄，病人當日發生急性支氣管痙攣及病人與呼吸器配合不良之情形。10月14日15:14追蹤之胸部X光及電腦斷層掃描等檢查結果即發現縱膈腔氣腫及皮下氣腫，顯示病人肺部有「壓力性損傷」之併發症，空氣得以進入縱膈腔及皮下組織。回顧病人之病程，除置放氣管內管外，病人使用正壓呼吸器、急性支氣管痙攣、病人與呼吸器間配合不良、肺炎及慢性肺阻塞病史等，皆為引發本案病人肺部壓力性損傷之危險因子及潛在導因或為多因性彼此交互影響。依呼吸治療紀錄，記載「因氣管破裂Neck有皮下氣腫急件CT」，係指因出現皮下氣腫，而需進行緊急電腦斷層掃描檢查，以排除氣管破裂之可能性。依電腦斷層掃描檢查結果判定，無氣管破裂之發現；臨床上，亦無法以皮下氣腫及縱膈腔氣腫而論定病人有氣管破裂之事實。再者，無充分證據顯示皮下氣腫及縱膈腔氣腫與2天前之置放氣管內管或鼻胃管放置有因果關係。縱膈腔氣腫及皮下氣腫為輕度之壓力性損傷，空氣通常可自行吸收，如無進展至氣胸，則無需進一步處置；更與病人後續之敗血症及死亡無因果關係。依呼吸器使用紀錄，病人於置放氣管內管後呼吸器之壓力設定為28至30cmH2o,此壓力區間為呼吸器壓力設定合理之上限（一般建議總壓力小於35cmH2o)，係反應急性期間緩解此病人呼吸功所需之壓力。病人發生縱膈腔氣腫及皮下氣腫後，呼吸治療師亦將吐氣末期陽壓維持在生理性壓力3至5cmH2o以下，未有不符合醫療常規行為，與病人之死亡亦無因果關係等情甚明，有醫審會編號0000000號鑑定書在卷可憑（下稱醫審會第三次鑑定報告，見本院卷五第47頁正反面），堪認被上訴人抗辯所謂「因氣管破裂皮下氣腫急作CT」，係指當時因為發現有皮下氣腫，要排除有氣管破裂之情形而施作電腦斷層掃描之情形，而非確認為氣管破裂等語為可採，上訴人上開主張即無足取。
⒋上訴人另主張依林文99年10月14日「病程護理記錄」所載
「據交班，因疑似吸入性肺炎，予改抗生素之情」，係因陳冠誠置入鼻胃管或王文修置放氣管內管或被上訴人有其他不當處置所造成，而林文有氣管破裂、皮下氣腫、心包膜腔積氣、吸入性肺炎、縱隔腔氣腫之情形，係因陳冠誠置入鼻胃管或王文修醫師置入氣管內管之行為或被上訴人有其他不當處置所造成所造成等語。然查：
⑴林文為呼吸器依賴類型病人，有慢性阻塞性肺病、周邊
動脈阻塞疾病、右頸動脈狹窄、十二指腸潰瘍及攝護腺肥大等病史，於99年3月5日因肺炎併發呼吸衰竭，至臺北市立聯合醫院中興院區接受置放氣管內管，使用呼吸器治療。後因呼吸器依賴，而轉入該院呼吸照護中心。
4月29日病人因仍無法脫離呼吸器，遂轉至博仁醫院呼吸照護病房。5月27日林文再度因肺炎，轉國立臺灣大學醫學院附設醫院（以下簡稱臺大醫院）治療。6月15日林文出院後，轉至景美醫院呼吸照護病房持續照護。
99年8月15日林文因持續發燒及呼吸困難，至景美醫院就診，經診斷為肺炎及敗血症，治療後未獲改善，故轉至臺北榮總急診室就診（見原審卷第243頁反面病情概要），顯見林文至臺北榮總就診時，即已有肺炎之病症，上訴人主張林文係於臺北榮總始新發生肺炎，尚無足取。
⑵經本院函請醫審會「依病患林文99年10月14日『病程護
理紀錄』所載『據交班，因疑似吸入性肺炎，予改抗生素之情』，是否係因陳冠誠置入鼻胃管或王文修醫師置入氣管內導管或被上訴人有其他不當處置所造成？倘病患有氣管破裂、皮下氣腫、心包膜腔積氣、吸入性肺炎、縱隔腔氣腫之情形，是否係因陳冠誠置入鼻胃管或王文修醫師置入氣管內導管之行為或被上訴人有其他不當之處置所造成？倘是，上開情形與病人之死亡有無因果關係？可否認被上訴人之處置有何不符醫療常規之情形？」為鑑定，其結果略以：吸入性肺炎（aspirationpneumonia）係指吸入口咽部或胃部之內容物所引發之下呼吸道細菌感染，占長期照護機構所有感染之13.48%。潛在性吸入（silent aspiration)經常發生於老年人，若呼吸道之正常防禦機轉有所缺損，如聲帶閉合不全、咳嗽反射不良及肺纖毛廓清功能失效等，皆為吸入性肺炎之危險因子。本案病人因長期置放氣管內管達5個月之久，雖於99年10月1日自行拔除氣管內管後短暫脫離呼吸器，但因長期置放氣管內管容易導致聲帶閉合不全及咳嗽功能不良等呼吸道併發症，是為吸入性肺炎之高風險病人。回顧病歷紀錄，病人於拔管後2週之病程皆有反覆性肺炎之事實。病人於拔管後第2至4天發燒至
38.4°C，胸部X光檢查結果顯示右上肺葉出現肺炎之實質化浸潤。10月10日再度發燒（38.9°C），胸部X光檢查結果顯示雙側浸潤增加及惡化，白血球上升至20600/uL參考值3800～9800/uL)，發炎指數C-反應蛋白10.22mg/dL（參考值0～1.0mg/dL），進而於10月12日發展為急性呼吸衰竭，胸部X光檢查結果顯示右下葉肺炎惡化；呼吸衰竭及敗血性休克係為肺炎之自然病程演進結果，與置放鼻胃管及氣管內管無因果關係，亦無證據顯示病人於置放鼻胃管過程中有缺氧症狀及徵候，諸如臉色蒼白、發紺、盜汗、呼吸急促、使用呼吸輔助肌及意識改變等，或任何其他不良事件如嘔吐之紀錄；病人於置放鼻胃管後2小時始發生氧氣濃度下降，10月11日林文自行拔除鼻胃管，因無法自行進食，於21:10由陳冠誠重新置放。惟灌食流速緩慢，且重放數次未成功，暫將鼻胃管移除並計晝於隔日重放。23:30病人出現呼吸困難（呼吸32次/分）及臉色蒼白，動脈血氧飽和度下降至50%左右。文氏氧氣面罩改為非再呼吸性面罩（non-rebreathing mask，可提供100%氧氣濃度），動脈血氧飽和度可上升至99-100 %。上開時序難以作因果之連結，置放氣管內管為緊急建立安全呼吸道及機械通氣之必要措施，置放過程中口咽部之細菌經由導管進入呼吸道為技術本身之存在風險，並無證據顯示過程中有嘔吐或不當操作等加重感染之併發症。醫師之醫療處置，並無不符合醫療常規之情形，有醫審會第三次鑑定報告可參（見本院卷第47頁反面至48頁反面），是上訴人此部分主張亦無足取。又本件經本院函請高雄長庚醫院及醫審會為鑑定時，均已註明心包積氣之情形，並檢送林文病歷資料，堪認鑑定機關業就此部分情形為斟酌，且依醫審會第三次鑑定報告亦明載：呼吸衰竭及敗血性休克係為肺炎之自然病程演進結果，與置放鼻胃管及氣管內管無因果關係等情如上述，亦難認與林文之死亡原因有關，而林文之死亡原因係「肺炎合併呼吸衰竭」死亡（見後述五、㈥），上訴人主張被上訴人未就林文所生心包積氣妥為處理致林文死亡云云，即無足採，其請求補充鑑定林文99年10月14日出現之心包積氣是否與陳冠誠、王文修或接回呼吸器有關及正確後續處置為何、與林文11月11日心包積液有無關連及相關處置有無不當部分，另請求臺北榮總提出向健保局申報林文住院之醫療費用副本，查明林文自99年10月1日起至11日成功脫離呼吸器後，有無特殊支付，以確認林文有無遭到不當插管之醫療虐待，即無必要。
㈤關於氣壓傷害部分：
上訴人主張因被上訴人醫護人員過失，於林文99年10月14日因血氧飽和度下降急救後，接回呼吸器設定及操作不當，致林文受有皮下氣腫、心包膜腔積氣、縱隔腔氣腫等氣壓傷害，導致死亡等語，雖提出醫學文獻為佐（見本院卷三第75至76頁）。惟經本院函請醫審會就林文有皮下氣腫、心包膜腔積氣、縱隔腔氣腫之情形，是否因被上訴人有其他不當之處置所造成？倘是，上開情形與病人之死亡有無因果關係？可否認被上訴人之處置有何不符醫療常規之情形？乙節為鑑定，其結果亦認醫師之醫療處置，並無不符合醫療常規之情形，另依10月14日15:14追蹤之胸部X光及電腦斷層掃描等檢查結果即發現縱膈腔氣腫及皮下氣腫，顯示病人肺部有「壓力性損傷」之併發症，空氣得以進入縱膈腔及皮下組織，有醫審會第三次鑑定報告可參，上訴人徒以文獻記載即謂係被上訴人接回呼吸器有操作不當致林文成傷情形，要不足取。
㈥關於楊朝能、黃彥彰施作手術、楊朝能置放導尿管部分：
上訴人主張楊朝能於99年10月14日為林文施作股部中央靜脈導管手術及動脈導管手術不當及同年月17日拔除股部導管並隨即改置放頸部靜脈導管手術不當；黃彥彰於同年11月13日為林文施作中央靜脈導管及動脈導管手術不當；楊朝能於99年10月17日不當留置導尿管，導致林文泌尿道感染白色念球菌，致林文敗血性死亡等語，無非以林文於99年10月15日起即有呼吸困難及氣管內管出血情形；同年月17日有生命徵象不穩而輸血及投藥情形；同年11月13日林文發生敗血性休克，並舉醫學文獻為佐（見本院卷一326至332頁）。查本院函請高雄長庚醫院，就楊朝能、黃彥彰上開行為是否有不當及與林文死亡間有無因果關係為鑑定，結果略以：臨床股中央靜脈導管用於輸液治療，醫師於99年10月14日為病人放置股中央靜脈導管係為進行輸液治療，符合醫療常規。病歷未紀錄病人99年10月17日拔除股中央靜脈導管，並更換為頸靜脈導管之原因為何，惟病人並未因此受有傷害，難認與其死亡結果具有因果關係；依病歷所載，病人99年10月17日21：00許並未發現有生命徵象不穩之紀錄；依病歷紀錄所載，醫師於99年10月17日懷疑病人有敗血性休克，及於同年11月13日診斷有敗血性休克情形，惟該二次敗血性休克應係肺部感染並持續惡化所致，與置放中央靜脈導管之處置及病人死亡結果無因果關係；據病歷所載，病人所生敗血性休克係因肺炎持續惡化所致，與其99年10月17日留置導尿管無關，且該留置導尿管之處置亦與病人之死亡結果無因果關係等語（見本院卷二第94頁反面至95頁）。另依醫審會第二次鑑定報告亦認：本案尚未發現有證據顯示病人之敗血症與放置中央靜脈導管相關，且病人之敗血症於放置中央靜脈導管前即已存在。依護理紀錄，亦未見入針處有紅、腫、熱、痛及腺狀分泌物之記載，即並未受有感染（見本院卷五第123頁）。況依臺北榮總病歷記錄，林文並無感染之紅腫現象，且中央靜脈導管縱有感染，因係由血管置入，亦不會造成肺炎感染，更難認楊朝能、黃彥彰之行為，與林文之死亡結果有相當之因果關係。
㈦關於院內感染部分：
上訴人主張被上訴人醫護人員疏失致林文多次遭受院內感染型肺炎，造成菌血症、泌尿道感染，引發敗血症死亡等語，固援林文病歷資料、醫學文獻及網路資料為憑（見本院卷一第135至137、卷二第229至276頁、卷五第110至111頁、卷六第219頁）。然查經本院函請醫審會就「依病歷記載，本件病患有院內感染肺炎、泌尿道感染情形，則依病患之情形，此是否為一般醫療常規下無法避免之感染？倘不符醫療常規，則此與導致病患感染及死亡間有無因果關係？」為鑑定，其結果略以：依衛生福利部疾病管制署針對「院內感染」之相關統計，2013年全國20家醫學中心（192個加護病房）共發生5524件院內感染（732,607人日），發生率為7.51。
導尿管相關之泌尿道發生率為0.51，呼吸器相關之肺炎發生率為0.5%。院內感染以血流感染佔最多（40.3%），其次為泌尿道感染（37.6%）及肺炎（9.4%）。病人因素（病人免疫力、疾病嚴重度、年齡）、微生物因素（細菌致病性、抗藥性等）、及環境因素（照護環境、管路長期留置、院內感染管制措施等），三者為影響院內感染之重要環節。本案病人自99年3月經診斷為慢性呼吸衰竭，開始留置氣管內管及使用呼吸器，是為「呼吸器依賴」的病人，係指呼吸器長期使用大於21天仍無法脫離者稱之。對於長期使用呼吸器的病人，為改善病人舒適度、增加活動度、降低呼吸道阻力、及降低呼吸器相關之感染，醫師常建議行氣管切開術（簡稱氣切）。回顧本案病歷紀錄，病人曾多次因呼吸器相關肺炎需轉院治療（99年5月27日轉至臺大醫院，8月15日轉至臺北榮總），並經景美醫院呼吸照護病房、臺北榮總等醫療團隊多次建議病人家屬考慮氣切未果，持續置放氣管內管達5個月之久。病人雖於99年10月1日自拔管後可短暫脫離呼吸器，然而2週之內痰液蓄積及呼吸道清除功能失效，反覆發生肺部感染及呼吸窘迫，足見病人建立長期安全呼吸道之迫切性，以落實肺部物理性治療及預防口咽分泌物吸入之風險。再者，經支氣管鏡檢查發現長期氣管內管留置所引發之呼吸道併發症已顯現，包括氣管內息肉增生、氣管狹窄及氣管黏膜潰瘍。本案病人反覆發生泌尿道及肺炎等院內感染，除年齡與疾病嚴重度外，長期氣管內管及尿管留置亦增加微生物附生與感染之風險，且病人所處之醫療環境多抗藥性菌種。綜上，本案病人之病情，實為一般醫療常規下無法避免之感染，綜觀病歷紀錄，相關醫護人員之照護內容，符合醫療常規（見本院卷五第48頁反面至49頁）。佐以林文於99年3月5日因肺炎併發呼吸衰竭，即接受置放氣管內管，使用呼吸器治療，後因肺炎多次住院治療，至臺北榮總後，並經臺北榮總建議氣切等情，已如前述，應認醫審會上開鑑定結果為可採。且足認林文死亡原因，確係如死亡證明書所載，因「肺炎合併呼吸衰竭」死亡（見士調卷第9頁），參酌醫審會第三次鑑定報告所載：呼吸衰竭及敗血性休克係為肺炎之自然病程演進結果，應認林文之死亡係因肺炎之自然病程演進所生之結果，尚難謂林文係因於被上訴人院內感染，或因被上訴人醫護人員疏失，致林文死亡。上訴人於本院始主張死亡證明書以「肺炎導致敗血性休克」為死亡原因係有瑕疵，因林文已於10月1日成功脫離呼吸器，且嗣後被上訴人有醫療疏失，是林文之敗血性休克非當然因肺炎造成，真正死因應包含或單純由被上訴人醫療意外傷害所致云云，即難憑信，其所舉醫學文獻、衛生福利部死亡證明書填寫指引（見本院卷二第115至121頁、卷三78至88頁），因個案情形不同，亦不足為上訴人有利之認定。
㈧關於用藥不當部分：
上訴人主張楊朝能等15人疏於注意用藥事項，及林文85歲高齡，體重僅43公斤，有十二指腸潰瘍病史、患有慢性腎臟病第3期、攝護腺肥大、低血壓，用藥時應考量相關適應症，避免有腸胃出血及腎臟受損禁忌或副作用藥品，而未注意用藥劑量，超量用藥或違反禁忌用藥或違反禁忌二藥併用如附表所示，導致林文出血性休克、慢性腎病變而死亡，並舉病歷資料、仿單、醫學文獻、報導、網路資料、自製用藥數字表為憑（見原審卷第85至136、140至187頁、本院卷一第112至116、180至203、206至258、291至294、354至356頁、卷四第68至243頁、卷五第182至262、卷六第205至212、216至
242、244至261頁）。然查急重症病人之疾病嚴重度甚高，病況複雜多變，且處置繁複，臨床上單日使用數種，甚至近10種以上藥物治療，係屬常見現象，端視病人之病況需求及適應症而定。所有藥物治療，均同時具有主要療效及為數不等之副作用；藥物與藥物之間，亦可能存在交互作用。醫療過程中，醫療決策往往需於治療益處與處置風險間，作出對病人最大利益（Benefit/Risk Ratio)之考量，尚不宜因害怕治療結果不利於病人，而不敢積極作出有利於病人之治療處置，僅施行防禦性醫療，此亦絕非病人之福祉，有醫審會第二次鑑定報告意見可參（見本院卷五第123頁反面）。而楊朝能等15人之用藥，迭經醫審會第一次、第二次鑑定以及高雄長庚醫院鑑定，均認林文住院期間之藥物使用符合治療適應症及必要性，且劑量依病人臨床病情評估亦屬可接受範圍，並未發現有違反醫療常規之處，難認與病人死亡結果具有因果關係，有上開鑑定報告可參（見原審卷第247至255頁、本院卷二第91至97頁、卷五第116至137頁），上訴人告訴陳冠誠等16人業務過失致死等罪部分，亦經士林地檢署檢察官以104年度偵續字第94號、105年度偵字第2686、7120號不起訴處分在案，有不起訴處分書附卷可佐（見本院卷五第3至25頁）。而本件林文係因肺炎合併呼吸衰竭死亡，業如前述，尚與楊朝能等15人之投藥無涉，縱楊朝能等15人對林文投與上開藥物會影響林文腎臟功能，亦核與林文之死亡無相當因果關係。上訴人再以主張羅青山未將使用大塚普達錠後林文有好轉乙節記於病歷，增加誤診及用藥上危險；曾敬閔於99年11月19日早上9時18分發現林文所感染金黃色葡萄球菌，疏未注意施用萬古黴素治療，致林文於同日下午1時37分死亡；楊朝能於99年10月17日下午4時30分許發現林文敗血症及敗血性休克，未能在第一小時內即投以抗生素；林文受有急性支氣管痙攣之痛苦云云，姑不論其是否真正，林文係於99年11月19日死亡，尚難認與楊朝能未於同年10月17日第一小時投以抗生素有因果關係；而依病歷資料所示，曾敬閔同日亦投以其他藥物治療，亦難認其未投以萬古黴素治療，即致林文死亡。且林文應係於99年11月19日因肺炎之自然演進過程，合併呼吸衰竭死亡，已如前述，楊朝能等15人之用藥或未用藥部分，要難認與林文之死亡間有因果關係，上訴人上開主張亦難為其有利之認定。上訴人另以簡志翔、黃君睿、蔡旻叡、陳永泰、黃彥彰未記載輸血記錄，顯有隱情云云，亦容屬臆測之詞，不足採信。至上訴人所引其他個案，與本件情形不同，尚無從比附援引。
㈨上訴人雖舉最高法院106年度臺上字第227號判決為據，及舉
他人病歷為例，主張應由被上訴人先負舉證之責。查上開判決固認「按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，民法第一百八十四條第一項前段、醫療法第八十二條分別定有明文。醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失；至於醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務，又因醫師未能施行符合醫療水準之醫療行為（積極作為與消極不作為），而病患嗣後發生死亡者，若其能妥適施行符合醫療水準之醫療行為，使患者仍有生存之相當程度可能性者，即難認該過失之醫療行為與病人之死亡間無相當因果關係。再過失之醫療行為與病人之死亡間因果關係之存否，原則上雖應由被害人負舉證責任，惟苟醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疪，導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清之情事時，該因果關係無法解明之不利益，本於醫療專業不對等之原則，應歸由醫師負擔，依民事訴訟法第二百七十七條但書之規定，即生舉證責任轉換（由醫師舉證證明其醫療過失與病人死亡間無因果關係）之效果。」惟亦認過失之醫療行為與病人之死亡間因果關係之存否，原則上仍應由被害人負舉證責任，且查本件陳冠誠等16人對林文所為醫療處置並未違反醫療常規，業經本院認定如前，上訴人復未舉證證明在本件之醫療行為中，臺北榮總應具備之醫療水準具體內容為何、與陳冠誠等16人未違反之醫療常規有何相異之處、陳冠誠等16人確實未盡醫療水準之注意義務，徒以前開判決見解及其他病例為主張，尚不足以推翻本院所為其等並無過失之認定。至前開判決後段關於舉證責任轉換部分，係就損害因果關係存否應由何人負擔舉證責任表示看法，而與過失存否之認定無關。本件尚難認有前開判決所指「醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疵，導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清情事」之情，則此判決關於損害因果關係舉證責任轉換之見解，於本件並無適用餘地，附此敘明。至上訴人所引其他個案，與本件情形不同，亦無從比附援引。
㈩綜上，本件林文之死亡，尚與陳冠誠等16人之醫療行為無涉
，上訴人尚無法舉證證明林文死亡之原因，確係因陳冠誠等16人有醫療過失所致，其依民法第184條、第185條、第188條、第192條第1項、第194規定，請求被上訴人連帶負損害賠償責任，另追加依民法第224條、第227條、第227之1條準用民法第192條第1項、第194條規定，請求臺北榮總負債務不履行損害賠償責任，洵屬無據。
六、綜上所述，上訴人依侵權行為法律關係，請求被上訴人應連帶給付202萬3,350元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，不應准許。從而原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。另上訴人追加依債務不履行法律關係請求臺北榮總連帶為給付部分，亦無理由，應併予駁回。
叁、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證
據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
肆、據上論結，本件上訴及追加之訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 7 月 31 日
醫事法庭
審判長法 官 黃莉雲
法 官 陳容正法 官 傅中樂正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 106 年 7 月 31 日
書記官 劉美垣附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
附表┌─┬─────────┬────┬──────────┬──────────────────┐│編│ 藥品 │開立醫師│時間 │違反用藥事項 ││號│ │ │ │ │├─┼─────────┼────┼──────────┼──────────────────┤│1 │來適泄注射液 │楊朝能 │10/17、10/18、10/21 │疏未注意用藥注意事項及林文有腎臟病、││ │Lasix │ │、10/22 │低血鉀、攝護腺肥大及低血壓，違反禁忌││ │ │ │ │用藥。 ││ │ ├────┼──────────┤ ││ │ │簡志翔 │10/16、10/17、10/21 │ ││ │ │ │、10/22 │ ││ │ │ │ │ ││ │ │曾敬閔 │11/16、11/17 │ ││ │ │ │ │ │├─┼─────────┼────┼──────────┼──────────────────┤│2 │舒爾體注射劑 │楊朝能 │10/17-10/21 │疏未注意用藥注意事項及林文有腎臟病、││ │Hydrocortisone │ │ │低血鉀、攝護腺肥大及低血壓，併合使用││ │ │ │ │來適泄注射液及舒爾體注射劑，並超量使││ │ │ │ │用舒爾體注射劑。 │├─┼─────────┼────┼──────────┼──────────────────┤│3 │亞列明注射液 │楊朝能 │8/17-8/18、 │疏未注意用藥注意事項及林文前列腺肥大││ │Allermin │ │10/15-10/18 │，違反禁忌用藥。 ││ │ ├────┼──────────┤ ││ │ │簡志翔 │9/17-9/18 │ ││ │ ├────┼──────────┤ ││ │ │陳永泰 │10/20-11/1 │ ││ │ ├────┼──────────┤ ││ │ │林諄儒 │8/17 │ ││ │ ├────┼──────────┤ ││ │ │黃彥彰 │11/13-11/14 │ │├─┼─────────┼────┼──────────┼──────────────────┤│4 │去氫可體醇錠 │羅青山 │8/20-9/17 │疏未注意用藥注意事項及林文為潛在胃腸││ │（Prednisolone） │ │ │出血病人、有腎臟病及胃出血之情況，違││ │、保栓通（Plavix）│ │ │反禁忌用藥，使用去氫可體醇錠，並同時││ │、大塚普達錠 │ │ │使用禁忌用藥抗凝血劑保栓通、抗凝血劑││ │（Pletaal） │ │ │大塚普達錠。 │├─┼─────────┼────┼──────────┼──────────────────┤│5 │合必爽注射液 │楊朝能 │10/17-10/18 │疏未注意用藥注意事項及林文有腎臟病、││ │Herbesser │ │ │低血壓 ，違反禁忌用藥。 │├─┼─────────┼────┼──────────┼──────────────────┤│6 │保衛康治潰樂凍晶注│楊朝能 │10/17-10/20 │疏未注意用藥注意事項及林文年齡、有腎││ │射劑 ├────┼──────────┤臟病，超量用藥。 ││ │Pantoloc │簡志翔 │9/17 │ ││ │ ├────┼──────────┤ ││ │ │黃君睿 │9/22-9/23 │ ││ │ ├────┼──────────┤ ││ │ │李明哲 │9/23-9/25 │ │├─┼─────────┼────┼──────────┼──────────────────┤│7 │邁菌平注射劑 │曾敬閔 │8/28-9/6 │疏未注意用藥注意事項及林文年齡、有腎││ │Cefepime ├────┼──────────┤臟病，超量用藥。 ││ │ │彭殿王 │8/28-9/6 │ │├─┼─────────┼────┼──────────┼──────────────────┤│8 │導眠靜注射劑 │曾敬閔 │11/13-11/14 │疏未注意用藥注意事項及林文年齡、體重││ │Dormicum ├────┼──────────┤、有腎臟病，超量用藥。 ││ │ │黃彥彰 │11/17-11/19 │ ││ │ ├────┼──────────┤ ││ │ │陳永泰 │10/14-10/15 │ ││ │ ├────┼──────────┤ ││ │ │王文修 │10/12 │ ││ │ ├────┼──────────┼──────────────────┤│ │ │歐朔銘 │10/29 │不當合併使用導眠靜注射液與合必爽錠。│├─┼─────────┼────┼──────────┼──────────────────┤│9 │必斯袒乾粉注射劑 │彭殿王 │ 9/10-9/16 │疏未注意林文年齡、有腎臟病，及有出血││ │Pisutam │ │ │現象，違反禁忌用藥。 ││ │ ├────┼──────────┤ ││ │ │蔡旻叡 │ 9/10-9/16 │ │├─┼─────────┼────┼──────────┼──────────────────┤│10│心達舒錠Tritace │蔡旻叡 │ 9/14-10/14 │疏未注意林文有腎臟病、低血壓，違反禁││ │ ├────┼──────────┤忌用藥。 ││ │ │陳永泰 │ 10/14-10/17 │ │├─┼─────────┼────┼──────────┼──────────────────┤│11│祐坦賜福乾粉注射劑│蔡旻叡 │9/6-9/7 │一、疏未注意林文年齡、有腎功能不全，││ │Ceftazidime ├────┼──────────┤ 超量超量用藥。 ││ │ │陳永泰 │10/13-10/17 │二、疏未注意簡志翔於10月16、17、21、││ │ ├────┼──────────┤ 22 日亦使用來適泄注射液，不當與 ││ │ │彭殿王 │9/6-9/7、10/13-10/17│ 之併用。 ││ │ │ │、10/22-10/26 │ │├─┼─────────┼────┼──────────┼──────────────────┤│12│萬古黴素注射劑 │蔡旻叡 │9/10-9/13 │疏未為林文測定肌酸酐清除率，逕行施打││ │Vancomycin │ │ │，且疏未林文年齡、體重、有腎臟病、違││ │ │ │ │反禁忌用藥及超量用藥。 │├─┼─────────┼────┼──────────┼──────────────────┤│13│美平乾粉注射劑 │彭殿王 │11/13-11/14 │疏未注意林文有腎臟病，超量用藥。 ││ │Meropenem │ │ │ ││ │ ├────┼──────────┤ ││ │ │黃彥彰 │11/13-11/14 │ │├─┼─────────┼────┼──────────┼──────────────────┤│14│舒汝美卓佑注射劑 │彭殿王 │11/16-11/19 │疏未注意林文年齡，超量用藥。 ││ │Methylprednisolone│ │ │ │├─┼─────────┼────┼──────────┼──────────────────┤│15│亞魯特注射液 │黃彥彰 │11/3-11/19 │違反禁忌用藥。 ││ │Heparin │ │ │ │├─┼─────────┼────┼──────────┼──────────────────┤│16│可樂必妥靜脈輸液 │陳永泰 │10/26-11/9 │疏未注意林文年齡、有腎臟病，超量用藥││ │Cravit IV Sol │ │ │。 ││ ├─────────┼────┼──────────┤ ││ │可樂必妥膜衣錠 │林諄儒 │8/26-8/27 │ ││ │Cravit Tab │ │ │ │├─┼─────────┼────┼──────────┼──────────────────┤│17│咳可止發泡性顆粒 │陳永泰 │ 10/13-10/16 │疏未注意林文有十二指腸潰瘍，違反禁忌││ │Muco-Treis │ │ │用藥。 ││ │ ├────┼──────────┤ ││ │ │歐朔銘 │ 10/29-11/4 │ ││ │ ├────┼──────────┤ ││ │ │彭殿王 │10/13-10/16 │ │├─┼─────────┼────┼──────────┼──────────────────┤│18│艾來錠 │林諄儒 │8/20-8/25 │疏未注意林文年齡、有腎臟病，超量用藥││ │Allegra ├────┼──────────┤。 ││ │ │吳文碩 │8/25 │ │├─┼─────────┼────┼──────────┼──────────────────┤│19│泰寧注射劑 │林諄儒 │8/15-8/26 │林諄儒部分： ││ │Tienam ├────┼──────────┤一、林文於99年8月22日並無感染情形， ││ │ │胡名宏 │8/15-8/26 │ 林諄儒於8/22至8/26仍不當使用泰寧││ │ │ │ │ 注射劑抗生素。 ││ │ │ │ │二、疏未為林文測定肌酸酐清除率以調整││ │ │ │ │ 劑量，且疏未注意用藥注意事項及林││ │ │ │ │ 文年齡、體重、有腎臟病、攝護腺肥││ │ │ │ │ 大情形、超量用藥。 ││ │ │ │ │胡名宏部分： ││ │ │ │ │一、疏未為林文測定肌酸酐清除率以調整││ │ │ │ │ 劑量，且疏未注意用藥注意事項及林││ │ │ │ │ 文年齡、體重、有腎臟病、攝護腺肥││ │ │ │ │ 大情形、超量用藥。 │└─┴─────────┴────┴──────────┴──────────────────┘