臺灣高等法院民事判決 103年度醫上字第20號上 訴 人 于蓉蓉訴訟代理人 鄭深元律師被上訴人 葛凱敏訴訟代理人 莊春山律師
謝賢璋律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對中華民國103年5月8日臺灣臺北地方法院99年度醫字第51號第一審判決提起上訴，本院於105年10月11日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴及假執行之聲請均駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、程序方面：按當事人不得提出新攻擊或防禦方法；但對於在第一審已提出之攻擊或防禦方法為補充者，則不在此限，民事訴訟法第447條第1項第3款定有明文。本件上訴人於原審即已主張：
被上訴人以暫時黏劑固定依國際牙科聯合系統所示編號（下同）第26、27號上訴人之牙（1代表右上，2代表左上，3代表右下，第26號牙即代表左上第6號牙，依此類推）之人工牙冠，不符合當時醫療水準云云。則上訴人嗣於本院始主張：被上訴人並未以永久黏劑固定之人工牙冠，不符合當時醫療水準云云，核與上訴人於原審主張之原因基礎事實同一，應認係對於在第一審已提出之攻擊方法為補充，應予准許，合先敘明。
二、上訴人主張：被上訴人為牙醫師，自民國（下同）97年3月25日起至6月10日止為上訴人治療牙齒，惟被上訴人所為如附表一所示醫療行為違反醫療常規，侵害上訴人之身體健康，並構成醫療契約債務不履行，致上訴人受有如附表二所示損害總計312萬元。爰依民法第184條第1項、第2項、第193條第1項、第195條第1項、第227條、第227條之1及第544條規定，求為判命：被上訴人應給付上訴人312萬元本息等語（惟原審為上訴人敗訴之判決，上訴人據此提起上訴。）並上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人312萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即99年7月8日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。
三、被上訴人則以：97年3月底時，上訴人之第26號牙並無施行根管治療之必要，被上訴人得以暫時黏劑固定人工牙冠。97年4月15日對第26號牙之根管治療並無不完全。被上訴人於97年4月間已治療上訴人之第12號牙，且上訴人之第12至22號牙間之牙橋有必要拆除重做。上訴人之第35至37號牙間之牙橋，於97年5月間有必要拆除重做，且新牙橋並無尺寸不合、黏戴不易之情形。臨床上並無關於「罹患類風濕性關節炎即不可施打麻醉」之實證研究。被上訴人為上訴人注射麻藥之原因，在於控制疼痛，因上訴人當時剛從行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院出院，免疫力較差，疼痛閥值較低。上訴人於第一次試戴暫黏第35至37號牙間之牙橋後，後續2次回診均未告知有任何疼痛不適。被上訴人所有醫療行為均經事先告知上訴人，且依循醫療專業處置，並無任何故意或過失侵害行為，上訴人並無受有任何損害等語，資為抗辯。並答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准免為假執行之宣告。
四、兩造不爭執之事項：㈠上訴人於97年3月25日至被上訴人開設之延齡牙科診所求診
，主訴第26、27號牙不舒服，經檢查發現該2顆牙已被修成錐狀，其上覆有暫時牙套，已無黏固材料，並有破洞，被上訴人遂先行消毒，併予以暫黏，口內尚有零星蛀牙，因無疼痛，預計依序處理，有病歷影本可稽。
㈡被上訴人於97年3月第26日為上訴人之第26、27號牙取模。
㈢被上訴人於97年3月29日拆除上訴人之第46號牙之舊牙套，並取模。
㈣被上訴人於97年4月8日將製作之上訴人第26、27號假牙、第46號假牙以暫時黏劑固定，觀察適應情形。
㈤上訴人於97年4月15日因第26號牙疼痛求診，被上訴人於拍攝X光片後，施以根管治療。
㈥被上訴人於97年4月21日拆除上訴人原有12至22號牙齒之牙橋，重行取模施作第13至23號牙之牙橋。
㈦被上訴人於97年4月底至5月上旬間某日將上訴人第26、27號牙套黏上固定。
㈧被上訴人於97年5月8日拆除上訴人第35至37號牙之牙橋，將
第35、37號牙作填補治療，並取模重做；同年5月14日試戴並經施以疼痛控制注射麻藥後，上訴人臉部略腫；同年5月18日再次試戴暫黏。
五、兩造爭執要點為：上訴人主張如附表一、二所示有無理由？茲就兩造爭點及本院得心證理由分述如下：
㈠附表一編號一第26、27號牙部分：
⒈經查上訴人於97年3月25日向上訴人求診，主訴第26、27號
牙不舒服，經被上訴人檢查發現尚具功能，略可咀嚼，但第26號牙已被修成錐狀，因齲齒已有極深度之填補處置（已被修成錐狀，其上覆有暫時人工牙冠，惟無黏固材料，且有破洞，整修原因不明）。被上訴人先對該牙消毒，並將已破損之原有暫時人工牙冠作暫時性黏著。因上訴人尚有零星蛀牙，尚無疼痛感，被上訴人預計依序處理，並未進行其他治療，有病歷影本（見原審調解卷第7頁反面）、行政院衛生福利部102年8月14日函附醫事審議委員會（下稱醫審會）102年3月14日第0000000號鑑定書可稽（下稱第一次鑑定書，見原審卷二第231頁）。
⒉次查上訴人感到第26號牙不舒服之原因，有可能為該牙已經
被修磨，但缺乏完整良好之人工牙冠保護所致，故尚不足以認定第26號牙有施行根管治療之必要，因此無從認為應先對第26號牙作根管治療，始能解除上訴人之不適或避免進一步之感染發炎。故被上訴人先於97年3月26日另做臨時牙冠，以保護第26、27號牙，復於4月8日為上訴人安裝正式人工牙冠，並暫時黏著，有病歷影本可證（見原審調解卷第7頁反面），其處置有利於觀察上訴人後續之使用狀況，其過程並無不妥，亦有行政院衛生福利部105年5月5日函附醫審會105年3月24日第0000000號鑑定書可稽（下稱第二次鑑定書、見本院卷二第180頁反面）。
⒊再查上訴人復於97年4月15日求診，主訴抽痛，對熱敏感數
天，經被上訴人檢查結果認為，第26號牙有自發性疼痛症狀，並診斷為牙髓炎，經上訴人同意後施行根管治療。被上訴人分別於4月18日、4月21日、4月24日繼續施行根管治療，嗣於6月10日因上訴人已不感覺第26、27號牙疼痛，被上訴人遂將人工牙冠永久黏著牢固，有病歷影本可證（見原審調解卷第7頁反面）。則被上訴人於4月15日觀察上訴人之不適及疼痛症狀轉劇，遂施行根管治療，經數次治療完成後症狀改善，並將人工牙冠永久黏著牢固，其處置過程並無不妥，亦有醫審會第二次鑑定書可證（見本院卷二第180頁反面至181頁）。故綜合觀察被上訴人自97年3月25日起至6月10日止之醫療行為，並無違反醫療常規。被上訴人此部分所辯，應屬有據。
⒋上訴人雖主張：被上訴人應於97年3月25日先就第26號牙實
施根管治療後，始得安裝人工牙冠云云。被上訴人則否認之，辯稱並無必要等語。經查醫審會第一次鑑定書雖認為：依醫療常規，當病人之齲齒過深，經填補處理後，仍有不適之症狀存在或牙髓已受傷害時，即須給予根管治療（俗稱之抽神經），以解除病人之不適或避免進一步之感染發炎。本件依病歷紀錄記載及X光片檢視，97年3月25日上訴人之第26號牙原有之填補物極為接近牙髓，可能已傷及牙髓，且上訴人已有不適之情況，故需給予之醫療處置為根管治療等語（見原審卷二第231頁），而與醫審會第二次鑑定書之意見不同。惟查本件上訴人於97年3月25日之症狀，經醫審會委請不同醫學專家分別鑑定後，既然就「是否應實施根管治療」乙節獲致不同結果，足證依上訴人當日之症狀而言，並不存在「必須實施根管治療」之醫療常規。又根管治療係將神經抽離，為一種不可逆之醫療，經抽離後不可復原，自應審慎為之，故被上訴人於97年3月25日依據上訴人之症狀，輔以X光、口內之觀察，鑑別診斷上訴人之牙痛原因不在於牙髓受傷害，因此未實施根管治療，即無違反醫療常規可言。且查醫療行為具有高度專業性，因此應由醫師針對病人的個別情形與體質而施行治療，並在合乎病人的權益範圍內，容許醫師有一定程度的專業裁量權。故本件被上訴人是否應於97年3月25日為上訴人之第26號牙實施根管治療乙節，即應容許被上訴人有一定程度的專業裁量權。而被上訴人鑑別診斷後，既認為上訴人並無實施根管治療之必要，且其診斷與處置並無違反醫療常規，已如前述，因此即不得以醫審會第一次鑑定書意見，認定被上訴人未實施根管治療乙節有何違反醫療常規情事。是上訴人此部分主張，仍屬無據。
⒌上訴人又主張：被上訴人未以永久黏劑固定第26、27號牙之
人工牙冠云云。被上訴人則否認之，辯稱業已永久固定等語。經查上訴人於97年3月25日向上訴人求診前，上訴人之第2
6、27號牙業經修整，但缺乏完整良好之人工牙冠保護，嗣經被上訴人鑑別診斷上訴人之牙痛原因不在於牙髓受傷害，因此未實施根管治療，並計畫依序處理，已如前述。次查一般而言，牙齒經修整後，始需製作人工牙冠，其目的除美觀外，尚有保護現有牙齒及恢復牙齒功能之作用。若病牙尚需接受根管治療或其他療程，通常會先使用暫時人工牙冠，惟因暫時人工牙冠之密合度較差，且所使用材質無法長期於口腔中正常使用，因此待相關療程完畢後，即會改為永久人工牙冠。永久人工牙冠於裝入病人口腔中時，會考量使用之適應與否，多會先以暫時性黏著劑進行黏著，待病人使用上無任何不適後再進行永久性黏著固定。因此被上訴人於97年4月8日認為上訴人之第26、27號牙有製作永久人工牙冠之必要，並作暫時性黏著以觀察適應狀況，合乎牙科臨床處置之醫療常規，有醫審會第一次鑑定書可稽（見原審卷二第231頁反面）。再查將人工牙冠以暫時黏劑固定，係為觀察患齒是否可正常行使功能、有無不適症狀的一種具體可行做法，亦為許多醫師臨床上所採行之常規做法。若病人於暫時黏著觀察期間，患齒出現明顯不適症狀，醫師可將已暫時黏著之人工牙冠取下，為患齒施行必要性治療。待患齒已無不適症狀，即可評估將人工牙冠永久黏著固定。因此被上訴人尚未就上訴人之第26、27號牙治療前，得將人工牙冠以暫時黏劑固定，亦有醫審會第二次鑑定書可證（見本院卷二第181頁）。又查被上訴人於4月15日觀察上訴人之不適及疼痛症狀轉劇，遂施行根管治療，經數次治療完成後症狀改善，並將人工牙冠永久黏著牢固，復有醫審會第二次鑑定書可證（見本院卷二第180頁反面）。則據此足證被上訴人以暫時黏劑固定上訴人之第26、27號牙之人工牙冠，合乎牙科臨床處置之醫療常規，且嗣後業已將該等人工牙冠永久固定。上訴人主張被上訴人之行為有過失云云，即不足採。
⒍上訴人另主張：被上訴人於97年4月15日為上訴人實施之根管治療不完全云云。被上訴人則否認之。經查：
⑴按根管治療之流程，包括髓腔開擴、沖洗擴大（依實際情況
決定施行之次數）及完成填充，有醫審會第一次鑑定書可稽（見原審卷二第231頁）。經查被上訴人於97年4月15日發現上訴人之第26號牙有自發性疼痛、陣痛及對熱敏感，持續數日，判斷已有急性牙髓炎狀況，故對該牙實施根管治療，於抽出牙髓時，已發白壞死。被上訴人嗣後再於4月18日、4月21日繼續相關療程，上訴人於4月18日已無疼痛感，並於97年4月24日完成根管治療之填充處置，有病歷影本可證（見原審調解卷第7頁反面）。又查醫審會第一次鑑定書認為，被上訴人之上開治療處置符合根管治療之適應症，且上開處置過程，尚未發現有違反醫療常規之處等語（見原審卷二第231頁反面）。則據此足證被上訴人於97年4月15日為上訴人實施之根管治療，合乎牙科臨床處置之醫療常規。上訴人主張被上訴人之行為有過失云云，即不足採。
⑵又查醫審會第二次鑑定書雖認為，本件並無第26號牙實施根
管治療前、中、後之完整紀錄，故無法判斷被上訴人就第26號牙所為之根管治療是否完全、是否已符合當時一般醫療水準等語（見本院卷二第181頁）。惟查上訴人於97年4月24日完成根管治療以後，復於97年5月1日、5月8日、5月14日、5月18日、6月10日先後向被上訴人求診五次，且上訴人均未再陳訴第26號牙有何疼痛情事，亦未再就該牙接受任何治療，有病歷影本可證（見原審調解卷第7頁反面）。則據此應可推論被上訴人業於97年4月15日為上訴人實施完全之根管治療，否則上訴人不可能長達40餘日均未要求被上訴人再行治療第26號牙。是醫審會第二次鑑定書尚無從為有利於上訴人之認定。
⑶另查上訴人於97年6月10日接受被上訴人治療後返回美國，
又向美國加州牙醫師即訴外人彭望怡求診，依彭望怡於97年9月27日開立之臨床報告書所示，上訴人所有、依通用編號系統所示第14號牙（即國際牙科聯合系統第26號牙）之根管治療不完全，建議轉診重做根管治療等語（見原審調解卷第9頁）。惟查所謂失敗的根管治療，是指臨床上持續有症狀或在追蹤時X光影像於根尖區的變化呈現病變的出現，亦即根管治療若失敗，則病人之牙齒仍應會有持續性之自發疼痛，及根尖化膿等病變產生，有牙髓病專科醫師闕玲惠所發表醫學文獻影本可稽（見本院卷二第98頁）。經查上訴人於97年6月中旬返回美國之前均無陳述任何疼痛症狀，有病歷影本可證（見原審調解卷第7頁反面），且依彭望怡醫師上開臨床報告書所示，上訴人所有、依通用編號系統所示第14號牙（即國際牙科聯合系統第26號牙）根尖無病灶等語（見原審調解卷第8頁），則據此足證被上訴人業於97年4月15日為上訴人之第26號牙實施完全之根管治療。至於上訴人復向三總求診，依98年11月6日診斷證明書所示，必須就左上第一大臼齒（即第26號牙）實施根管治療等語（見本院卷一第58頁）。上訴人另向聯合醫院求診，依99年9月13日診斷證明書所示，上顎左側第一大臼齒（即第26號牙）根管治療不完全等語（見原審卷二第68頁）。惟查據此僅足以證明上訴人之第26號牙於98年11月6日、99年9月13日有根管治療之必要，但不足以證明上訴人自97年3月25日起至97年6月10日止向被上訴人於求診期間，被上訴人就該牙所實施之根管治療不完全。上訴人主張被上訴人有過失云云，即屬無據。
㈡附表一編號二第12號至23號牙部分：
⒈上訴人主張其第12號至22號牙間之牙橋並無必要拆除重作，
被上訴人不應修磨第13、23號牙以重作第13至23號牙間之牙橋云云。被上訴人則否認之，辯稱有其必要等語。經查依上訴人之上前門牙之X光片檢視（依病歷紀錄，未記載何時拍攝該X光片，從X光片影像亦無法判斷其拍攝時間），可見上訴人之上前門牙之牙橋，於支臺牙齒（支撐假牙之牙齒）上發現有齲齒現象；惟依病歷紀錄及X光片影像，無法判斷牙橋材質是否低劣、老舊、損壞及不堪使用。支臺牙齒若原應有4顆牙，惟中間缺牙2顆，則兩側之2顆牙齒即為支臺牙齒，如同橋墩一樣，中間2顆為牙體，整體4顆即牙橋，裝置完成係以兩側之2顆支臺牙齒支撐全4顆牙齒。若臨床表徵發現支臺牙齒上之齲齒，確實造成該牙橋不穩固，且不堪使用者，則重作牙橋，符合醫療常規。臨床上若缺失2顆中門牙，則以4顆或6顆之形式，以製作牙橋，均屬合理處置。若上訴人原有支臺牙齒狀況已較不佳，則將第13號、23號牙齒削磨，以重新製作牙橋，符合醫療常規，有醫審會第一次鑑定書可稽（見原審卷二第231頁反面）。次查依上訴人之X光片影像顯示，第12號牙有齒頸部齲齒之狀況，若未拆除並加以適當治療處置，可能會導致齲齒日益嚴重而無法繼續保留作為新假牙之支柱牙，故拆除第12至22舊牙橋確有其必要性。修磨第13、23號牙作為新牙橋之支柱牙，亦即將牙橋設計由原有第12至22號牙共4顆延伸為第13至23號牙共6顆，其原理為增加支柱牙之數量，可增加牙橋之支持力量，並提升穩定性，為合理之設計做法，亦有醫審會第二次鑑定書可證（見本院卷二第181頁反面）。又查上訴人之第13、23號牙間之舊牙橋，為83年6月間美國加州牙醫師即訴外人林錦鳳所製作，有林錦鳳於98年11月4日函文影本可稽（見原審調解卷第15頁）。則據此足證上訴人於97年3月間向被上訴人求診時，已使用上開舊牙橋將近14年，則被上訴人基於其醫學專業裁量權，認為上訴人之上開舊牙橋有拆除重作之必要，應與牙科臨床處置之醫療常規相符。上訴人主張上開牙橋並無拆除重作之必要，被上訴人竟詐欺上訴人云云，即不足採。
⒉上訴人又主張：被上訴人未先治療第12號牙之齲齒現象，即
拆除第13號至22號牙間之牙橋云云。被上訴人則否認之，辯稱已先治療第12號牙之齲齒現象等語。經查被上訴人於97年4月21日拆除上訴人原有12至22號牙齒之牙橋，重行取模施作第13至23號牙之牙橋，有病歷影本可證（見原審調解卷第7頁反面），並為兩造所不爭執。次查上訴人嗣後向訴外人國防醫學院三軍總醫院附設民眾診療服務處（下稱三總）求診，依98年11月6日診斷證明書所示，並無關於右上側門牙或犬牙有齲齒之情形，僅載明就左上第一大臼齒、左下第二大臼齒以X光檢查，有必要就上開二牙實施根管治療，全口牙周病需治療，於左下第二小臼齒至第二大臼齒間重作固定牙橋等語（見本院卷一第58頁）。是據此足證被上訴人於97年4月21日拆除上訴人之舊有牙橋前，若未先治療第12號牙之齲齒現象，則上訴人於1年6月後即98年11月6日復前往三總求診時，經三總醫師檢查後，必然會發現第12號牙之齲齒現象。惟查依三總上開診斷證明書所示，既無關於第12號牙之齲齒記載，即可合理推論上訴人之第12號牙於98年11月6日並無齲齒現象。而上訴人並未主張於上開1年6月期間內曾另行求醫診治第12號牙之齲齒現象，則據此足證上訴人業已於97年4月21日拆除上訴人之舊有牙橋前，先治療第12號牙之齲齒現象。又查上訴人嗣後再向訴外人台北市立聯合醫院和平院區（下稱聯合醫院）求診，依99年9月10日診斷證明書所示為：「右上側門齒蛀牙」（見本院卷二第68頁），依100年12月16日診斷證明書所示則為：「病患右上犬齒至左上犬齒為舊有牙橋，但右上犬齒及右上側門牙已為殘根……」（見本院卷二第69頁）。則據此足證上訴人之右上前牙，自聯合醫院院醫師發現蛀牙之日起、至該院醫師發現該牙蛀斷成殘根，前後歷時約1年3月。從而以此推論，倘若被上訴人於97年4月24日未先治療上訴人之第12號牙之齲齒現象，則該牙至遲應於98年7月間蛀斷；惟上訴人於98年11月6日經三總醫師檢查結果，並無後第12號牙之齲齒現象，是據此益證上訴人業已於97年4月21日拆除上訴人之舊有牙橋前，先治療第12號牙之齲齒現象。故上訴人主張：被上訴人未先治療第12號牙之齲齒現象，即拆除第13號至22號牙間之牙橋云云，即屬無據。
⒊又查醫審會第一次鑑定書認為：依上訴人之X光片影像，可
發現第12號牙確實有齲齒現象，惟病歷紀錄並無針對該12號牙治療之記載。且依X光片影像檢視，亦無法判斷被上訴人是否已針對第12號牙進行治療後，方將第13至23號牙之牙橋裝黏其上。由於無法判斷12號牙是否已於第13至23號牙之牙橋裝黏前先作處置，因此無法判定是否符合醫療常規（見原審卷二第231頁反面）。經查上開鑑定書因無法判斷被上訴人是否已治療上訴人之第12號牙齲齒現象，故無法判定被上訴人之行為是否符合醫療常規，從而據此即不足以為有利於上訴人之認定。次查醫審會第二次鑑定書固然認為：依醫療常規，拆除舊有之假牙後，若確有發現支柱牙齲齒之狀況，宜施行適當之處置治療後，方得以保留該牙齒作為重新製作假牙之支柱牙。因此若上訴人之第12號牙確有齲齒而未為治療，進而削磨第13、23號牙，以施作第13至23號牙之新牙橋，並不符合醫療常規。若未先治療第12號牙之齲齒，遽予裝置第13至23號牙之新牙橋，有可能使齲齒日益嚴重而產生牙橋支持力量不足而搖動或鬆脫之狀況（見本院卷二第181頁）。惟查第二次鑑定書係以被上訴人未治療上訴人之第12號牙齲齒現象為前提，而認定未治療即新作牙橋者不符合醫療常規；但本件被上訴人業已治療上訴人之第12號牙齲齒現象，已如前述，故據此亦不足以為有利於上訴人之認定。
㈢附表一編號三第35至37號牙部分：
⒈上訴人主張：被上訴人未先處理第37號牙歪斜狀況，即於97
年5月間拆除第35至37號牙間之牙橋並重作，導致不能密合云云。被上訴人則否認之，辯稱治療當時第37號牙並無歪斜狀況，否則新牙橋即無從順利黏戴，且舊牙橋有拆除重作之必要等語。經查：
⑴第35、37號牙間之牙橋，其支臺齒有齲齒現象（依病歷紀錄
，未記載何時拍攝該X光片，從X光片影像亦無法判斷其拍攝時間），惟缺乏實際臨床症狀，而無法判斷該牙橋是否為損壞及不堪使用。若依病歷紀錄記載及X光片影像，發現確實為支臺齒第37號牙齲齒現象存在，則拆除並重新製作牙橋，符合醫療常規，有醫審會第一次鑑定書可稽（見原審卷二第232頁）。又查97年5月8日病歷記載為：「因為原本第35至37號牙橋年久失修，且第37號牙周圍不甚密合，且略有蛀牙，于小姐（即上訴人）囑拆掉重做」等語，有病歷影本可證（見原審調解卷第7頁反面）。則據此足證上訴人之第37號牙有齲齒現象，故被上訴人拆除上訴人之第35至37號牙間之牙橋重新製作，以避免齲齒持續擴大，應有其必要，亦有醫審會第二次鑑定書可證（見本院卷二第182頁），並為兩造所不爭執。
⑵次查醫師是否應先處理支臺牙齒歪斜問題再行裝設牙橋，始
能密合，應視該牙歪斜程度予以評估判斷。本件依病歷紀錄及X光影像判斷，上訴人之舊牙橋已裝戴約50年，僅有輕度齲齒，顯示該支臺牙齒歪斜之程度尚可允許適當裝設牙橋，未必須先處理歪斜問題再行裝設牙橋。又依X光之影像顯示，上訴人之第37號牙有往前（近心方向）歪斜之狀況。惟該X光之影像僅能顯示二度空間（近遠心）之關係，無法判斷第37號牙在頰舌側方向是否亦有歪斜之狀況。依病歷紀錄、X光片，無法判斷當時是否有針對第37號牙歪斜之狀況施行處置，有醫審會第二次鑑定書可證（見本院卷二第182頁正、反面）。則據此足見上訴人之第37號牙於97年5月間是否有何導致不能裝設牙橋支歪斜狀況，應屬不能證明。從而就當時上訴人之第37號牙歪斜狀況而言，並不存在必須先處理歪斜問題再行裝設牙橋之醫療常規，故被上訴人本於其醫療專業裁量權，認為不須先處理上訴人之第37號牙歪斜問題後再行裝設牙橋，即無過失可言。上訴人此部分主張，即屬無據。
⑶另查依X光片之影像判斷，第35至37號牙間之舊牙橋尚未拆
除前，第37號牙即已呈現歪斜狀況，無法經由新牙橋裝戴之後強化，其歪斜狀況未因此而改變，故新牙橋裝置後不及3、4月即發生第37號牙歪斜現象，尚稱合理。惟若與無歪斜狀況之支臺牙齒條件相較之下，有歪斜之支臺牙齒條件有可能減少牙橋之使用年限，固有醫審會第二次鑑定書可證（見本院卷二第182頁反面）。然查被上訴人本於其醫療專業裁量權，認為不須先處理上訴人之第37號牙歪斜狀況後再行裝設新牙橋，既無過失可言，已如前述，則縱然可能因此導致新牙橋使用年限減少，仍不足以認定被上訴人有過失。上訴人此部分主張，亦不可採。
⒉上訴人又主張：第35至37號牙之新製牙橋尺寸不合、黏戴不
易，導致上訴人之臉頰瘀青云云。被上訴人則否認之。經查依病歷紀錄所示，上訴人於97年5月14日首次黏戴新牙橋時，有不易裝黏之情形，有病歷影本可證（見原審調解卷第7頁反面）。惟從X光片影像檢視，並無法判斷重作第35至37號牙間之牙橋是否有尺寸不合或黏戴不易之情形，有醫審會第一次鑑定書可稽（見原審卷二第232頁反面）。次查醫審會第二次鑑定雖認為：依病歷紀錄、醫療過程及常規推斷，第37號牙歪斜，為第35至37號牙橋黏戴不易的可能原因之一，固有鑑定書可按（見本院卷二第183頁）。惟查依病歷紀錄所示，上訴人於97年5月8日就第35至37號牙間之牙橋取模，惟上訴人因母親節太累致身體不適，延遲兩天後於5月14日始黏戴新牙橋，造成牙橋不易戴上，不易放黏著劑，5月18日牙橋已進行自然微調，此次雖裝黏不易，但6月10日牙橋之裝黏十分順暢，且被上訴人於6月10日囑咐上訴人：「新牙橋仍在觀察期，若執意提早赴美，請儘早回診」等語，但上訴人自6月10日以後並無回診紀錄，有病歷影本可證（見原審調解卷第7頁反面）。故醫審會第二次鑑定結果認為，第35至37號牙間之牙橋於裝戴過程雖曾有黏戴不易問題，但於6月10日已改善，無從判定牙橋尺寸是否不合，有鑑定書可憑（見本院卷二第183頁）。則據此足見不能證明上訴人之第35至37號牙間之新製牙橋有何尺寸不合之情形，至於雖曾有黏戴不易之問題，惟嗣後業已改善。又查上訴人於97年
5、6月間試戴新牙橋期間，並未告知被上訴人有何疼痛不適，97年6月10日後復未回診，則據此應可推論新牙橋並無尺寸不合之情形，從而即不能認為被上訴人有何過失。上訴人此部分主張，即不可採。
⒊上訴人再主張：被上訴人並未治療上訴人第37號牙之齲齒現
象云云。經查依病歷所示，上訴人之第37號牙僅有輕度齲齒，另依第35至37號牙之X光片影像檢視，發現37號牙確實有齲齒現象，惟無從判斷該齲齒之嚴重度。被上訴人已先於97年5月8日將第35、37號牙作填補治療，方於6月10日將第35、37號牙間之牙橋黏著其上。一般而言，若齲齒之程度尚屬輕微，經填補後即可進行後續製作假牙，惟若齲齒程度嚴重，即須先完成必要之根管治療或其他療程。依病歷所示，上訴人之第37號牙僅有輕度齲齒，且被上訴人係於完成填補治療後，始將第35至37號牙間之牙橋裝黏其上，而97年6月10日新製牙橋裝黏順暢，上訴人亦無其他不適之紀錄，尚未發現有違反醫療常規之處，有醫審會第一次鑑定書可稽（見原審卷二第232頁反面）。次查上訴人嗣後自98年5月15日起至98年11月6日止向三總求診，依98年11月6日診斷證明書所示，醫囑固為：「根管治療左下第二大臼齒（即第37號牙）為必需」等語（見本院卷一第58頁）。上訴人又向聯合醫院求診，依99年9月13日診斷證明書所示，醫囑固為：「下顎左側第二大臼齒（即第37號牙）根管應重新治療」等語（見原審卷一第33頁）。惟查據此僅足以證明上訴人之第37號牙自98年5月15日起至98年11月6日止、99年9月13日有根管治療之必要，但不足以證明上訴人自97年3月25日起至97年6月10日止向被上訴人於求診期間，該牙亦有根管治療之必要。上訴人主張被上訴人有過失云云，即屬無據。
⒋上訴人另主張：上訴人罹患類風濕性關節炎，被上訴人竟對
上訴人施打麻醉，導致上訴人之臉頰瘀青云云。經查針對罹患類風濕性關節炎之病人進行牙科治療時，一般而言，需特別注意者，乃病人目前是否有特殊用藥及其影響，且若有使用藥物之必要時，應考慮病人原用藥內容，以免發生藥物不良反應。此外，則係避免單次治療時間過長，其他則與一般牙科病人無異。因此被上訴人所給予之相關醫療處置，並無違反醫療常規之處，有醫審會第一次鑑定書可稽（見原審卷二第233頁）。次查被上訴人於拆除第35至37號牙間之牙橋過程中，對上訴人施予局部麻醉，為減輕病人於治療過程中牙齒酸痛不適之有效措施，亦有醫審會第二次鑑定書可證（見本院卷二第181頁）。此外上訴人並未證明臨床上有何關於「罹患類風濕性關節炎之病人即不可施打麻醉」之實證研究，故上訴人主張被上訴人不得為其施打麻醉云云，即屬無據。
㈣此外上訴人於98年間向臺灣臺北地方法院檢察署（下稱臺北
地檢署）告訴被上訴人業務過失傷害等案件，經檢察官為不起訴處分後，上訴人多次聲請再議，並經臺灣高等法院檢察署（下稱高檢署）發回續行偵查，仍經臺北地檢署檢察官處分不起訴，有下列處分書影本可稽：臺北地檢署98年偵字第00000號（見原審卷一第17至20頁）、99年偵續字第55號（見原審卷一第21至24頁）、99年偵續一字第135號（見原審卷一第45至51頁）、99年偵續二字第95號（見本院卷三第11至14頁）、100年偵續三字第31號（見本院卷三第15至18頁）、102年偵續四字第6號暨102年偵字第18712號（見原審卷三第111至112頁）、102年偵續五字第5號（見本院卷一第133至140），嗣經高檢署於103年10月19日以103年度上聲議字第7937號處分書駁回上訴人之再議確定，亦有處分書影本可證（見本院卷一第145至151頁），則據此益證被上訴人就本件醫療行為並無過失。上訴人主張：被上訴人所為如附表一所示醫療行為，不符合當時醫療水準云云，應屬無據。
㈤從而，被上訴人所為如附表一所示醫療行為，均符合當時醫
療水準，故上訴人嗣後縱使受有如附表二所示損害，均與上訴人之醫療行為無相當因果關係。從而本件事證已臻明瞭，兩造其餘爭點即上訴人是否受有如附表二所示損害等情即無庸審酌，附此敘明。
六、綜上所述，上訴人依民法第184條第1項、第2項、第193條第1項、第195條第1項、第227條、第227條之1及第544條規定，請求被上訴人應給付上訴人312萬元本息，非屬正當，不應准許。從而原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。上訴人於本院所為假執行之聲請，亦失所附麗，併應駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊、防禦方法即被上訴人拍攝X光片之張數為若干等情，核與判決結果不生影響，蓋因被上訴人應基於醫學專業裁量權，對上訴人之臨床狀況為鑑別診斷，並採取對上訴人最適當之處置與治療，至於X光片僅為輔助治療行為，故被上訴人拍攝X光片之張數為6、7或12張以上，即與本件無涉，毋庸逐一論列，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 11 月 1 日
醫事法庭
審判長法 官 黃嘉烈
法 官 林鳳珠法 官 邱 琦正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 11 月 1 日
書記官 常淑慧附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
附表一：
┌──┬────────────────────────────────┐│編號│上訴人主張：被上訴人所為下列治療行為，不符合當時醫療水準。 │├──┼────────────────────────────────┤│ 一 │第26、27號牙部分： ││ │ ⑴被上訴人於97年3月間未先就第26號牙進行根管治療，即於4月8日為 ││ │ 第26、27號牙安裝人工牙冠。 ││ │ ⑵被上訴人未以永久黏劑固定第26、27號牙之人工牙冠。 ││ │ ⑶97年4月15日根管治療不完全。 │├──┼────────────────────────────────┤│二 │第12號至23號牙部分： ││ │ ⑴被上訴人於97年4月間拆除12號至22號牙間之牙橋，且削磨第13、23 ││ │ 號牙，以重新施作第13至23號牙間之牙橋。 ││ │ ⑵被上訴人未先治療12號蛀牙，即拆除第13號至22號牙間之牙橋。 │├──┼────────────────────────────────┤│三 │第35至37號牙部分： ││ │ ⑴被上訴人未先處理第37號牙歪斜問題，即於97年5月間拆除第35至37 ││ │ 號牙間之牙橋並重作，導致不能密合。 ││ │ ⑵第35至37號牙之新製牙橋尺寸不合、黏戴不易，導致上訴人之臉頰瘀││ │ 青。 ││ │ ⑶對罹患類風濕性關節炎之上訴人施打麻醉，導致上訴人之臉頰瘀青。│└──┴────────────────────────────────┘附表二┌──┬────────────────────────────────┐│編號│上訴人主張所受損害 │├──┼────────────────────────────────┤│一 │財產損害共67萬元： ││ │ ⑴第26號牙重做根管治療費用10萬元。 ││ │ ⑵第26、27號牙套拆除重做獨立性牙冠費用10萬元。 ││ │ ⑶第13至23號牙間重做牙橋之費用12萬元；其中第13號及23號牙原完好││ │ 須削磨作牙橋，因此造成損害之回復原狀醫療費用20萬元。 ││ │ ⑷第37號牙歪斜治療與第35至第37號牙間牙橋重做費用15萬元。 │├──┼────────────────────────────────┤│二 │非財產損害共245萬元： ││ │ ⑴第26號牙根管治療不完全導致牙齒疼痛，喪失咀嚼能力之精神上損害││ │ 50萬元。 ││ │ ⑵硬行暫黏第35至第37號牙之牙橋致左臉瘀青腫脹、疼痛，喪失咀嚼能││ │ 力之精神上損害75萬元。 ││ │ ⑶第13號和23號牙齒受損，喪失咀嚼能力之精神上損害120萬元。 │└──┴────────────────────────────────┘