臺灣高等法院民事判決 105年度原保險上易字第1號上 訴 人 呂秋香訴訟代理人 林淑娟律師被 上訴人 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽訴訟代理人 蘇維國
蔡瑞琪鄭裕萱上列當事人間請求給付保險理賠金事件，上訴人對於中華民國105年3月31日臺灣新北地方法院104年度原保險字第1號第一審判決提起上訴，本院於105年8月3日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分，及該部分假執行之聲請，暨訴訟費用（除確定部分外）之裁判均廢棄。
被上訴人應再給付上訴人新臺幣捌拾伍萬捌仟陸佰元，及自民國一百零二年二月三日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
其餘上訴駁回。
第一審（除確定部分外）、第二審訴訟費用，由被上訴人負擔百分之九十三，餘由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：上訴人以自己為要保人及被保險人，於民國96年12月12日與被上訴人（原為保誠人壽保險股份有限公司，現併入中國人壽保險股份有限公司）簽訂有關醫療保險保單2份，共成立3份保險契約（下合稱系爭保險契約），分別為「一年定期住院醫療帳戶型保險附約」（保單號碼為00000000，下稱系爭AUHI）、「新康寧終身醫療保險（96）」（下稱系爭EDHL）及「新住院醫療限額給付保險附約」（保單號碼皆為00000000，下稱系爭AHSR）。嗣上訴人於101年7月間經國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）診斷患有「雙極性情感疾患」（Bipolar affective disorder），為遵從醫囑住院治療，乃自101年7月4日至101年12月26日於臺大醫院日間病房住院治療共120日，及自101年12月28日至102年1月17日急性病房住院治療共21日，合計141日。上訴人於102年1月11日、102年1月18日向被上訴人分別申請於臺大醫院101年7月4日至101年8月31日共42日（下稱理賠申請一）、101年9月3日至101年12月26日及101年12月28日至102年1月17日共99日（下稱理賠申請二）之住院保險理賠金共計新臺幣（下同）117萬4,500元，惟遭被上訴人以102年2月4日中壽理字第1020000518號函覆以其與系爭保險契約保單條款「住院」定義之約定不符，而拒絕理賠等語。原審判決命被上訴人應給付上訴人6萬3,900元，及自102年2月3日起至清償日止，按年息10%計算之利息；並駁回上訴人其餘之訴。上訴人就其敗訴部分聲明不服(被上訴人未就其敗訴部分聲明不服，已告確定)，提起上訴，上訴聲明：㈠原判決關於駁回上訴人下開之訴部分廢棄。㈡上廢棄部分，被上訴人應再給付上訴人111萬0,600元，及自102年2月3日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
二、被上訴人則以下列情詞資為抗辯：㈠系爭保險契約保單條款約定之住院保險金給付係以「日」為
單位，其請求權係逐日發生，上訴人係於102年1月11日、102年1月18日向被上訴人分別提出理賠申請，因未於6個月內起訴，並無時效中斷規定之適用，上訴人遲至104年1月8日始提出本件訴訟，則就其中自101年7月4日起至102年1月7日止該段期間之保險金給付請求權已罹於保險法第65條所定2年時效，被上訴人自得拒絕給付。
㈡系爭保險契約約定「必須入住醫院」，依文義解釋及一般社
會通常觀念，係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家，若僅於醫院短暫停留而未過夜者，並非「住院」，參酌全民健康保險醫療辦法第13條亦明，96年修正後之新精神衛生法第35條第1項採取「全日住院」與「日間留院」不同之用語，依其修正理由可知醫療單位對精神疾病之治療方式並無改變，日間留院之強度顯然未達到住院之程度，其本質並非住院，無從等同視之，而衛生福利部(下稱衛福部)及其中央健康保險署(下稱健保署)均將「日間留院」定性為門診治療，因此，系爭契約排除「日間留院」，應未違反上訴人於投保時對於「住院」定義之合理瞭解或期待。被上訴人就系爭契約保險費率之訂定，係參酌衛福部就各種疾病發生及須住院醫療情形所發布之年報，其既將日間留院歸類在門診，上訴人既未繳納此相應之保險費，基於保險對價平衡原則，自不應將日間留院解釋納為系爭契約之保險事故。否則可能為獲取保險金，故意選擇不以門診治療而改以日間留院方式，將肇致為牟取不當保險金之道德危險。本件上訴人自96年至101間長期無業，應有經濟上壓力，復於97年3、4月間另向遠雄人壽保險股份有限公司(下稱遠雄壽險公司)、全球人壽保險股份有限公司(下稱全球壽險公司)投保健康住院醫療保險，其收入與繳費能力顯不相當，顯有利用保險契約隱性漏洞獲取不當利益之虞。退步言，縱認日間留院屬系爭保險契約之保險事故，惟上訴人僅有實際到院接受治療之時段符合「住院」定義，其他未留院時段既不符合「確實在醫院接受診療」要件，即非系爭契約所稱「住院」，自應按其「日間留院」之時間比例酌給保險金。
㈢答辯聲明：上訴駁回。
三、得心證之理由：㈠查上訴人以本人為要保人及被保險人，於96年12月12日與被
上訴人簽訂系爭AUHI、系爭EDHL及系爭AHSR共3份保險契約。嗣其因患有「雙極性情感疾患」，乃自101年7月4日至101年12月26日於臺大醫院日間病房住院治療共120日，及自101年12月28日至102年1月17日於臺大醫院急性病房住院治療共21日，合計141日；嗣上訴人於102年1月11日、102年1月18日向被上訴人分別為理賠申請一、理賠申請二共計117萬4,500元，惟遭被上訴人以上訴人所申請之保險理賠與保單條款「住院」定義之約定不符而拒絕理賠等情，有上開保險契約及保單條款、臺大醫院出院病歷摘要、診斷證明書、102年1月11日理賠申請書、102年1月18日理賠申請書、被上訴人102年2月4日中壽理字第1020000518號回函在卷可稽（見原審卷㈠第8至34頁、第129至133頁），為兩造所不爭執，應認為真實。
㈡又查依健保署104年5月26日健保醫字第1040059230號函及檢
附之現有電腦檔案申報資料（見原審卷㈠第145至147頁）所示，上訴人自92年1月1日起至97年1月12日止並無任何精神科之就診紀錄。足見上訴人於96年12月12日以本人為要保人暨被保險人，與被上訴人簽立系爭契約即系爭AUHI、系爭EDHL及系爭AHSR保險契約前，並未罹患「雙極性情感疾患」。是被上訴人所辯上訴人於96年間即有因心情低落等相關症狀開始就醫，有帶病投保之高度可能性，實有道德風險、不當利益云云，即屬無稽，先予敘明。
㈢按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。又按所謂探求當事人之真意，如兩造就其真意有爭執時，應從該意思表示所根基之原因事實、經濟目的、一般社會之理性客觀認知、經驗法則及當事人所欲使該意思表示發生之法律效果而為探求，並將誠信原則涵攝在內，藉以檢視其解釋結果對兩造之權利義務是否符合公平正義；又解釋私人之契約應在通觀全文，並斟酌立約當時之情形，以期不失立約人之真意（最高法院96年度台上字第286號、92年度台上字第1583號判決意旨參照)。
上訴人主張被上訴人應給付其理賠申請一、理賠申請二之住院保險理賠金共117萬4,500元等情，被上訴人則以上訴人乃日間留院，不符「住院」之定義云云置辯。經查：
⒈系爭AUHI第2條第12項約定：「本附約所稱『住院』係指
被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見原審卷㈠第9頁）；系爭EDHL第2條第6項：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見原審卷㈠第13頁）；系爭AHSR第10條第1項：「被保險人於本附約有效期間內因發生第二條約定之疾病或傷害事故，經醫師診斷必須於醫院住院治療或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本公司依本附約第十一條至第十四條及第十六條之約定給付保險金；但被保險人已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予給付保險金。」（見原審卷㈠第18頁）。可知系爭契約對所謂「住院」之要件，須有「因疾病或傷害經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等情事，並未如被上訴人所辯必須具備「24小時居住於醫院」、「在醫院過夜」或「以醫院為生活起居之場所」等所謂「入住醫院」等要件，亦未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」，而上訴人經臺大醫院醫師診治結果，於辦理住院手續後，分別自101年7月4日至101年12月26日於臺大醫院日間病房住院治療共120日；自101年12月28日至102年1月17日急性病房住院治療共21日，合計141日，已如前述，又上訴人日間住院屬日間全日治療等情，亦有臺大醫院104年11月12日校附醫秘字第1040903897號函所附回復意見表在卷可參(見原審卷㈡第163頁)，堪認上訴人接受精神醫療方式，為「日間住院」治療，是上訴人至臺大醫院日間住院，並接受相關醫療處置，確屬上開保險契約條款所指之「住院」無訛。從而，就系爭保險契約文義解釋上，即難認兩造簽訂系爭契約時之真意，有將「住院」定義範圍限於全日住院之意。
⒉雖被上訴人辯稱，依全民健康保險醫療辦法第13條規定，
保險對象住院後，晚間不得外宿，故所謂「住院」應僅指入住醫院並過夜者，不包括日間留院接受治療之情形；96年修正後精神衛生法第35條第1項規定，採取「全日住院」與「日間留院」不同之用語，可知「留院」與「住院」應屬不同概念云云。然查，全民健康保險醫療辦法規範對象係屬強制性社會保險之全民健康保險，與系爭保險契約為商業性保險契約不同，後者之權利義務關係端視系爭保險契約內容而定，自無法比附援引。又查系爭保險契約係於96年間簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，而前開規定中「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，僅與「門診」、「急診」有別。而系爭保險契約之約定，均無任何文字約定限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」、「夜間住院」等項目，已如前述，準此，被保險人若符合上開「因疾病或傷害經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭保險約條款所指之「住院」甚明。雖現行精神衛生法第35條規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」，已將「全日住院」與「日間留院」加以區分。然查現行精神衛生法第35條係於96年7月4日始修正如上，並於1年後施行，是除系爭保險契約就「住院」一詞之解釋，仍應援用修正前之精神衛生法第25條規定外，且就簽訂時間以觀，係發生在精神衛生法修正後施行前，被上訴人理已知悉修正後之精神衛生法第35條將「全日住院」、「日間留院」分列，惟被上訴人於系爭保險契約中仍僅概括約定「住院」之定義，而未針對「全日住院」、「日間住院」予以詳細區分，可見被上訴人於本件締約前，就系爭保險契約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業考量，亦即將非24小時之「日間住院」情形納入針對系爭保險契約被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍，縱未為此精算，亦屬被上訴人疏忽，亦應自行吸收風險，如因此致系爭保險契約所定之住院範圍有所疑義，依保險法第54條第2項之規定，認「日間留院」同屬系爭保險契約所約定之「住院」，故被上訴人不能於保險事故發生後，再以系爭保險契約簽訂前後修正、施行之精神衛生法第35條有前述「全日住院」與「日間留院」之區分，據以解釋系爭保險契約有關「住院」之定義，而拒絕給付保險金。
⒊被上訴人復辯稱依健保署92年8月20日健保醫字第0920013
126號函稱，精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療；衛福部100年12月5日0000000000號函示，全民健康保險醫療統計年報僅門診部分含日間留院，住院及出院部分不含日間留院；其102年3月29日健保東字第1027001915號函示，醫療服務量表之住院日數及住院人次之統計，日間留院病床均不列計醫院之住院人數及住院人次；依新光吳火獅紀念醫院鑑定書第8頁顯示上訴人之傷病程度並未達住院程度，僅為減輕照顧者之負擔及避免病情惡化，以住院以外之門診或日間留院方式處置，故日間留院性質上並非住院，上訴人既未繳納此相應之保險費，基於保險對價平衡原則，自不應將日間留院解釋納為系爭契約之保險事故云云。然查，前開函示(見本院卷第49至52頁)僅就強制性社會保險性質之全民健康保險，為對費率、病床等醫療資源作限制而為之認定，與系爭保險契約屬商業性保險性質不同，且各有規範之法律，訂定保費計收水準自有不同，自無法比附援引。另臺大醫院日間病房提供團體治療及漸進式暴露治療，確實改善上訴人社交退縮及不敢接近人多之處等症狀，此類治療，在精神科一般門診之固定追蹤治療，是無法提供等情，有新光吳火獅紀念醫院鑑定書在卷可查(見原審卷㈡第176頁)，可見上訴人日間留院治療之性質，亦排除在門診之範圍外。而日間留院雖與一般住院較有拘束性不同，但已涵蓋一般工作之全日時間，亦有支付住院醫療費用，難謂與全日住院不同，縱所支付之醫療費用較全日住院為低，然系爭保險契約條款既未就日間留院及全日住院為分別，僅有「住院」之一上位概念，已如前述，自屬被上訴人制訂系爭保險契約時之計算是否失當之問題，自不能以此為上訴人不利之判斷。
⒋被上訴人再辯稱日間留院可獲取與全日住院病患相同之保
險利益，被保險人有可能為獲取保險金，選擇不以門診治療，而改以日間留院方式，將肇致為牟取不當保險利益之道德風險，自不宜將日間留院解作住院，且上訴人自96年至101年間長期無業，應有經濟上壓力，復於97年3、4月間另向遠雄壽險公司、全球壽險公司投保健康住院醫療保險，其收入與繳費能力顯不相當，顯有利用保險契約隱性漏洞獲取不當利益之虞云云。然查上訴人於臺大醫院日間病房住院治療，依上訴人之病症，經臨床評估，確有於日間病房住院復健之必要，有臺大醫院受理院外機關查詢案件回復意見表在卷可參(見原審卷㈠第169頁)，上開鑑定書亦採相同見解(見原審卷㈡第176頁)，可知，上訴人是否日間住院或門診治療，係依醫師之評估而判斷，自非上訴人得自由選擇，自無此部分之道德風險，至上訴人另向他保險公司投保一節，自屬上訴人有關保險費給付能力及他保險公司是否依申請給付全額保險金問題，仍端視上訴人與他保險公司間所簽訂保險契約內容而定，況上訴人是否得以日間住院治療，尚須醫師判斷，已如前述，難認上訴人有得利用所謂保險契約隱性漏洞而獲取不當利益之可能。
㈣次按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年
不行使而消滅，保險法第65條前段定有明文。查上訴人主張系爭契約之「住院」乃約定以「次」為單位，上訴人於上開期間接受治療屬同一次整體不可分割之療程，應以實際出院之日即102年1月17日作為保險金給付請求權可行使之起算點等情，被上訴人則以上訴人自101年7月4日起至102年1月8日止日間留院、住院所生保險金給付請求權，已罹於時效云云置辯。
⒈惟查系爭AUHI第2條第13項、系爭EDHL第2款第8項及系爭A
HSR第2條第7項之「名詞定義」有關「每次住院期間」，均指被保險人因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間，但如住院兩次以上而其每次出院至下次住院之間隔時間未超過14日時，視為同一次住院（見原審卷㈠第9、13、17頁）。可見系爭保險契約所約定之住院係以「次」為單位，雖被上訴人辯稱，「每次住院期間」之定義約定，係因保單條款中「住院手術保險金」有規範到每次住院期間接受2次以上手術時，手術保險金僅給付較高之1次，及系爭EDHL、AHSR保單條款第11條有約定每次住院期間給付日數最高以365日為限，因此方須規範每次住院期間之定義以彌爭議，與請求保險金之消滅時效起算點無關云云。然查，依國人就醫習慣，僅在醫師評估治療結束得以出院時，始結清住院期間所有醫療費用，少有逐日計算住院次數及支付醫療費用，住院期間之療程亦有無法以日數切割之可能，且系爭保險契約既約定每次住院期間接受1次以上手術時，手術保險金僅給付較高之1次等語，如非以住院期間結束後(次)始計算請求保險金之時效起算點，則該第1次手術時如何判斷後續次序手術費用是否較高，而在第1次手術後得行使保險金請求權期間內為行使；另每次住院期間既約定給付日數最高為365日等語，即有在每次住院期間結束時，始得計算是否已逾365日之意，是以依國人就醫習慣及探求系爭保險契約契約真意，應認系爭保險契約之保險金請求權應以1次療程結束出院後翌日起算時效期間，被上訴人所辯尚不足以否定系爭保險契約約定之本意。
⒉又查兩造間系爭AUHI保單條款第5條約定：「被保險人於
本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」、第13條約定：「被保險人於本附約有效期間內，經醫師診斷符合第五條約定而住院或於醫院門診持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），按附表一所列金額，給付住院日額醫療保險金」（見原審卷㈠第9頁）；系爭EDHL保單條款第5條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害住院診療，或經醫師診斷第一次罹患重大疾病時，本公司依本契約約定給付保險金。」、第11條約定：「被保險人依本契約第五條之約定而住院或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以「住院保險金日額」給付住院保險金。但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」（見原審卷㈠第13、14頁）及系爭AHSR保單條款第17條第2項約定：
「依照被保險人之實際住院日數（含始日及終日）乘以附件二所列一般病房期間之「每日病房費用保險金限額」給付保險金，但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」（見原審卷㈠第20頁）。查上訴人因「雙極性情感疾患」，自101年7月4日至101年12月26日於臺大醫院日間病房住院治療共120日，及自101年12月28日至102年1月17日於臺大醫院急性病房住院治療共21日，合計141日，已如前述，依系爭保險契約約定，應視為同一次住院，是自應以102年1月18日為上訴人保險金請求權時效起算點，而上訴人係於104年1月8日提起本件訴訟(見原審卷㈠第3頁)，揆諸前開規定，顯未逾2年時效期間，雖被上訴人辯稱前後二次住院屬日間留院與全日住院，實係不同之療程，亦應比例計算保險金云云，然每次住院期間係以同一疾病及併發症必須住院治療為認定要件，上訴人既同為「雙極性情感疾患」而住院，日間住院與全日住院均屬住院概念，均如前述，故被上訴人所辯尚不足採。是上訴人主張依系爭契約即系爭AUHI、系爭EDHL、系爭AHSR保險契約之法律關係，請求被上訴人給付理賠申請一、理賠申請二之保險金92萬2,500元（詳如後附計算式所示），即屬有據。
㈤再按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約
定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分（即年息百分之十）。」，保險法第34條定有明文。被上訴人自承系爭理賠申請一、理賠申請二之理賠申請書，係於102年1月18日送交被上訴人等語，故保險金利息起算時點應自被上訴人收悉理賠申請書之15日後起算，即於102年2月3日起算，是上訴人請求自102年2月3日起至清償日止，按年息10%之計算之利息，即屬有據。
四、綜上所述，上訴人依系爭AUHI、系爭EDHL及系爭AHSR等保險契約之法律關係，請求被上訴人給付85萬8,600元(922,500-63,900=858,600)，及自102年2月3日起至清償日止，按年息10%計算之利息(63,900本息部分已告確定)，為有理由，應予准許，逾此部分，則無理由，應予駁回。從而原審就上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，尚有未洽。上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄改判如主文第2項所示。至於上訴人之請求不應准許部分，原審為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，經核並無不合，上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回此部分之上訴。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
六、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 8 月 24 日
原住民法庭
審判長法 官 林麗玲
法 官 李昆霖法 官 黃雯惠正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 105 年 8 月 24 日
書記官 秦慧榮計算式：
一、理賠申請一（共42日）：㈠系爭AUHI：
⒈住院日額醫療保險金（1-30日）：3000元×30天＝90,000元。
⒉住院日額醫療保險金（31-90日）：4500元×12天＝54,000元。
⒊住院日額醫療保險金（91日以上）：6000元×0天＝0元。
⒋居家療養看護保險金：1500元×42天＝63,000元。
⒌住院醫療雜費保險金：600元×25天＝15,000元。
㈡系爭EDHL：
住院保險金：3000元×140天＝42,000元。
㈢系爭AHSR：
每日病房費用保險金：3000元×140天＝42,000元。
㈣請求金額：306,000元（計算式：90,000元＋54,000元＋0元
＋63,000元＋15,000元＋42,000元＋42,000元＝306,000元）。
二、理賠申請二（99日）：㈠系爭AUHI：
⒈住院日額醫療保險金（1-30日）：3000元×0天＝0元。
⒉住院日額醫療保險金（31-90日）：4500元×48天＝216,000元。
⒊住院日額醫療保險金（91日以上）：6000元×9天＝54,000元。
⒋居家療養看護保險金：1500元×99天＝148,500元。
⒌住院醫療雜費保險金：600元×0天＝0元。
㈡系爭EDHL：
住院保險金：1000元×99天＝99,000元。
㈢系爭AHSR：
每日病房費用保險金：1000元×99天＝99,000元。
㈣請求金額：616,500元（計算式：0元＋216,000元＋54,000
元＋148,500元＋0元＋99,000元＋99,000元＝616,500元）。
三、總計為922,500元（計算式：306,000元＋616,500元＝922,500）。