臺灣高等法院民事判決 105年度醫上字第21號上 訴 人 沈能俊訴訟代理人 吳俊達律師複代 理 人 李孟聰律師被上 訴 人 國立臺灣大學醫學院附設醫院法定代理人 何弘能被上 訴 人 陳明豐
郭律成于鎧綸陳璟毓李時偉林秀華劉孟怡游秉勳林岳興共 同訴訟代理人 古清華律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國105年8月5日臺灣臺北地方法院104年度醫字第5號第一審判決提起上訴，本院於107年12月5日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊母親沈朱萃姝於民國101年12月3日因急性膽囊炎進入被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）急診，當時病患沈朱萃姝（下稱病患）主訴發燒、嘔吐，原本只需給予胰島素、水即可復原，但急診部住院醫師即被上訴人游秉勳（下稱游秉勳）給予高糖濃度點滴「TaitaNo.5」，造成病患血糖驟升，導致病患呈現HHS（高血壓滲透壓高血糖狀態）及代償性呼吸淺快之過度換氣症候群，卻誤診為肺炎低血氧呼吸衰竭。而急診部主治醫師即被上訴人林岳興（下稱林岳興）為掩飾該項診斷疏失，不應給氧而施以NRM給氧治療，並忽略探研急性膽囊炎病情之診斷，欺騙家屬而將病患錯轉至3A2急重症胸腔加護病房。翌日即101年12月4日3A2加護病房之主治醫師即被上訴人郭律成（下稱郭律成）及住院醫師即被上訴人于鎧綸（下稱于鎧綸）於病患並無肺炎或呼吸衰竭之情形下，錯誤施以氣管內插管呼吸器，且未稀釋而不當施打止痛管制第二級藥品吩坦尼（fentanyl）13天共30劑，亦未告知家屬該項治療措施。又於101年12月13日為貪圖健保給付業績，由住院醫師即被上訴人李時偉（下稱李時偉）欺騙家屬將病患診斷為吸入性肺炎，而實施無謂之支氣管內視鏡檢查，並於同日施打吩坦尼，且在一天內竟為病患連續靜脈注射高劑量達5劑，導致病患自101年12月15日起嚴重便秘，被上訴人護理師林秀華、劉孟怡（下稱林秀華、劉孟怡）又疏於護理照護而造成壞死性糞積形大腸炎之腸阻塞。3A2加護病房醫療團隊完全無視病患入院時之急性膽囊炎病狀，僅由住院醫師即被上訴人陳璟毓（下稱陳璟毓）於101年12月9日施行腹部超音波檢查得知病患膽囊有顯著脹大、膽結石、膽泥，而符合急性膽囊炎診斷標準時，卻仍迴避施以積極治療，以掩蔽其對病患已造成錯誤氣管內插管及不當施打吩坦尼造成腹脹及腸阻塞情形。之後陳璟毓無故拆除中央靜脈導管，未將裝置復原，於101年12月16日致病患發生脫水性休克。而于鎧綸於同日發現休克情形，裝置中央靜脈導管時，毫無經驗，竟戳破病患之肺臟。另自101年12月15日起，經婦產科醫師會診發現病患有腸阻塞之症狀，但3A2病房醫療團隊不但不施以腸阻塞應全面禁食之處置，郭律成竟要求醫師管灌餵食腸阻塞之禁忌用藥瀉劑（lactulose），以致101年12月16日起至同年月24日止，總共管灌退燒化痰劑等水劑3,680c.c.，造成小腸迴腸與升結腸之傷害。101年12月23日21時55分，腸胃內科醫師會診得知病患因3A2病房醫療團隊各項不當診療導致病患罹患缺血性腸炎時，由各項血液檢查數據應可知悉病患即將腸破而死，于鎧綸應立即施作電腦斷層CT檢查，並緊急會診外科醫師急救，但于鎧綸竟未及時施予急救，至101年12月24日下午始施作CT造影及由外科醫師於晚間診視病患時，大腸尚未破裂，遲於同年12月25日凌晨2時施行手術，卻發現病患右大腸瀰漫性壁薄呈壞死破裂，造成腹腔污染嚴重，以致術後病患因敗血症於101年12月25日上午10時9分死亡。而被上訴人陳明豐（下稱陳明豐）為國立臺灣大學醫學院院長，亦屬參與醫療事務之人，其等違反醫療常規，不當侵害病患致死，並使伊受有喪失至親之精神上痛苦，應賠償精神慰撫金200萬元等情。爰依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第185條、第227條第1項、第195條第1項之規定，求為命被上訴人連帶給付200萬元及自起訴狀繕本送達翌日起按法定利率計算遲延利息之判決。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴，於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人200萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。（至上訴人於105年7月11日在原審擴張起訴聲明，請求再連帶給付200萬元及自105年7月11日起之利息部分〈見原審卷三第4頁〉，原審漏未裁判，乃原審應否補充判決問題，非本院審理範圍。又上訴人對被上訴人林書永、楊宏志部分已於106年8月11日撤回起訴〈見本院卷一第286頁、本院書狀卷一第277頁〉，此部分不另贅述，均附此敘明。）
二、被上訴人則以：病患高齡89歲，因呼吸困難及發燒等症狀，於101年12月3日至臺大醫院急診室就診，因上訴人向當時急診室醫師陳述病患自12月1日起即有嘔吐、發燒等症狀，已持續3天，而上訴人本人亦為醫師，曾自行開立抗生素服用，但仍有前揭症狀，故至臺大醫院急診。當時病患意識混淆，認知功能有障礙，但排便正常，經急診醫師初步檢查後，白血球數目達12,000，尿液分析白血球（WBC）為20-25，經安排於101年12月3日13時27分進行肺部X光檢查，顯示有肺部浸潤情事，有肺炎徵兆，診斷為肺炎、糖尿病酮酸中毒、呼吸衰竭等病症，於101年12月4日轉入加護病房繼續治療。
病患轉入加護病房後，因醫師後續發現其有泌尿道感染併菌血症、敗血性休克、腸阻塞、缺血性腸病變等，雖經各項檢查、會診、輸液、人工呼吸器、抗生素、升壓藥物及腹腔手術等治療，仍因病情嚴重，不幸於101年12月25日手術後因敗血性休克病逝。依據病患自急診轉入加護病房至死亡期間之各項病歷紀錄、診療與檢查紀錄內、外科與影像醫學科之會診、檢驗報告等紀錄，均不符合急性膽囊炎之病症，上訴人主張病患係罹患急性膽囊炎遭誤診云云，並非事實。陳明豐雖擔任臺大醫院院長，惟並未參與病患之診治與照顧之行為，上訴人指稱陳明豐涉有侵權行為，顯屬任意指摘。郭律成係病患在內科加護病房之主治醫師，絕無上訴人所指未診治病患、放任住院醫師診斷之情形，此由病歷紀錄均有郭律成之回診簽章可資證明。上訴人一再指稱病患自進入急診室時即患有急性膽囊炎，而郭律成未能診斷出該項疾病云云，然由各項病歷紀錄、診療與檢查報告等臨床醫學證據均未顯示其患有急性膽囊炎，術後經病理報告亦證實為「慢性膽囊炎」，而非急性膽囊炎。101年12月5日郭律成因病患有呼吸衰竭之狀態，囑以插管治療，因當時病患確有肺炎感染症狀，且病情不穩，因此採取插管處置，符合醫療常規，並無不當。101年12月23日照會腸胃科醫師，會診醫師表示缺血性腸炎是無法確認，因為當時僅先使用腹部超音波檢查，臨床上如要確認是否腸破裂，必須仰賴電腦斷層或核磁共振檢查，但前開兩種檢查均需把病人推出加護病房到檢查室進行，對於當時病患之病況與生理情況，顯然高度危及生命風險，故不宜貿然進行。且電腦斷層檢查需先行注射顯影劑，該顯影劑有腎毒性，對病患之生理情況與病情亦存在風險，故臨床醫師考量進行該檢查之風險，且12月15日已做過電腦斷層掃瞄，短時間再行施作實需審慎考慮。但101年12月23日郭律成已經照會外科醫師，當時決定開刀，外科醫師當時也評估進行手術風險很高，也有向家屬解釋手術目的、風險及相關臨床問題，故決定開刀者為外科醫師，預定開刀時間為12月25日凌晨2時，絕無上訴人所指延誤進行手術或其他過失情形。另游秉勳為病患於101年12月3日進入急診室之住院醫師，病患在急診室經過各項檢查與臨床治療後，當時即診斷為肺炎、糖尿病酮酸中毒、呼吸衰竭等，故游秉勳除將檢查與治療之情況向主治醫師報告外，亦立即依診斷與檢查結果如實記載於病歷之上。101年12月3日病患在急診室時，其檢查顯示血糖數值為410，當時先給予降血糖注射胰島素，一次給予之單位是8，另一次是10單位之胰島素，且給予點滴即「TaitaNo.5」1瓶，故前開醫療處置是為了控制病患血糖，絕無上訴人所指有給錯藥物、給錯點滴之情事。游秉勳並無上訴人所指謊報診斷、無實據寫下錯誤點滴，而給予高糖濃度點滴「TaitaNo.5」，而造成病患HHS（高滲透壓高血糖狀態）之過失。林岳興為急診室主治醫師，病患在急診室時，並無上訴人所稱HHS現象，林岳興接手照顧病患時，病患已有高血糖症狀，但經過林岳興之各項處置後，病患血糖數值已經降至308，當時醫師預計同時為病患進行抽血等各項檢查，但遭家屬拒絕，事實上經過溝通之後，於當日23時10分之護理紀錄顯示，方有抽血動作，且因為當時病患血糖已經下降，故並無HHS症狀，並無對家屬欺騙診斷，而錯轉至急重症胸腔加護病房之過失。又于鎧綸為內科加護病房之住院醫師，病患於內科加護病房時，依當時監測結果有低血氧之事實，且病患當時在加護病房時，醫師已使用到給予最高氧氣濃度（NRM）下其氧氣濃度係於96﹪上下，故前開之血氧濃度數值係在給予100﹪氧氣後病患之血氧濃度數值方才為96﹪。依據當時病患胸部X光檢查影像顯示其右下肺葉有浸潤現象，當時影像科醫師對該肺部X光檢查影像之檢查報告，亦認為肺部有實質化現象，且病患當時確有發燒及呼吸道症狀與低血氧，故被上訴人等醫師經由詳細審慎評估後，認為當時病患必須給予插管供氧治療，而該插管治療是符合臨床醫療水準與常規作法，此亦係向家屬告知病情與目的，在上訴人同意後方執行，此有上訴人於101年12月4日親簽之「氣管內插管同意說明暨同意書」可證，足見于鎧綸之各項診斷均正確無誤，並無故意隱瞞之情。又101年12月16日于鎧綸為病患進行中央靜脈導管時，並無發生氣胸現象，且放置過程順利，絕無上訴人所稱戳破肺臟之情形，此有置入時之病歷紀錄可證。101年12月23日會診腸胃科醫師時，因腹部超音波檢查顯示病患升結腸有擴大情形，臆斷為腸阻塞，當下病患病情並無明顯變化，腹部檢查柔軟，有正常腸音，無明顯壓痛，且有排便，其腹脹為麻痺性腸阻塞，而非阻塞型腸阻塞。腸胃科醫師當時也建議無須立刻施行腹部電腦斷層檢查，且病患爾後診斷為大腸缺血位置，與101年12月23日腸胃科醫師晚間進行腹部超音波所懷疑小腸缺血位置完全不同，兩者並無關連，至病患大腸炎起因於大血流不足，與上開醫療處置無關，故于鎧綸之處置並無過失。有關101年12月4日後，給予病患上訴人所稱吩坦尼藥物部分，依據當時病歷紀錄，病患在插管前是使用給予「Midazolam」之鎮靜藥物，前後使用2.5mg各3次，總劑量7.5，非芬坦尼，故絕無上訴人所稱有錯誤給予吩坦尼13天30劑之情形，上訴人指訴並無證據可資為憑。病患是在插管後才使用吩坦尼，而吩坦尼為加護病房常規用藥，當時給予之劑量與方法，係開立醫囑為PRN即在需要時使用。由於臨床上一位插管病人常因此有疼痛不適，故臨床醫師會常規給予病患使用止痛鎮靜之藥物，並在醫囑上註明根據病人躁動情形給予，在規定範圍內做上下調整。依當時病歷記載，醫囑為可根據病患躁動情形上下調整，最高可到10m/hr，臨床上吩坦尼本即可上下調整，且並未大規模研究顯示會造成腸阻塞，於加護病房中每日均對病患進行身體評估，以注意其便秘情形，病患並無三天未排便情事，故前開各項給藥、診斷與照顧，均符合現今醫療臨床作法與常規，並無過失。李時偉於101年12月13日時為住院第二年之醫師，健保給付業績與李時偉無關，李時偉絕無上訴人所稱因貪圖健保給付業績而欺瞞家屬之事實。又依照病患101年12月13日之病歷紀錄，病患當時仍診斷為肺炎，故被上訴人並無上訴人所稱欺瞞家屬病情為吸入性肺炎之情形。另陳璟毓於101年12月9日時任加護病房住院醫師，當時病患超音波檢查結果，雖發現膽囊脹大有膽結石，但無墨非徵狀，且101年12月15日腹部電腦斷層掃描檢查結果，亦未發現有急性膽囊炎之證據。本件病患自始各個主治醫師均診斷為肺炎，並未診斷有急性膽囊炎之症狀，故陳璟毓當然告知家屬病患無急性膽囊炎之情形，更無上訴人所稱掩飾錯誤氣管內插管，掩飾錯誤施打吩坦尼之情事。101年12月23日因病患肝臟指數異常，會診腸胃科後，腸胃內科醫師認為病患升結腸有擴大情形，但因病患病情無明顯變化，外出檢查會有風險，且依據101年12月24日電腦斷層檢查顯示病患當時大腸尚未破裂，所以並無延誤情事。而林秀華及劉孟怡護理師均係依醫囑給予吩坦尼，並記錄病患每日排便情形，並無疏忽排泄照護情事等語，資為抗辯。於本院答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利益之判決，願供擔保請准免為宣告假執行。
三、查病患即上訴人之母沈朱萃姝為00年0月00日生，前有糖尿病史，右腳截肢。101年12月3日因發燒、嘔吐等症狀，至臺大醫院急診室就診，101年12月4日轉入3A2急重症胸腔加護病房治療，嗣於101年12月25日進行壞死性腸炎手術，因腹腔內感染、腸阻塞，引發敗血性休克，於101年12月25日10時9分死亡之事實，有死亡證明書（見原審卷一第77頁）及外放病歷資料卷在案可稽，並為兩造所不爭，堪認真實。上訴人主張病患係罹患急性膽囊炎，卻遭誤診為肺炎、呼吸衰竭，並誤為插管治療，又不當施用吩坦尼管制藥品，造成壞死性糞積形大腸炎之腸阻塞，過量給予瀉劑，導致缺血性腸炎，且延誤施行電腦斷層CT檢查及會診外科醫師，致遲延手術治療，造成病患於術後死亡，認被上訴人有違反臨床上應注意之醫療常規等情，則為被上訴人所否認，並以上揭情詞置辯，茲就兩造爭點一一論述如下：
㈠林岳興、郭律成等醫師有無將病患誤診為肺炎、呼吸衰竭，
致誤為插管，置放氣管內管之醫療處置，而有醫療上故意或疏失行為？
1.查病患於急診入院，當時診斷病患為肺炎所致呼吸衰竭，是否符合醫療常規乙節，經送衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）第0000000號鑑定書鑑定結果認：「㈡1.依據放射科之胸部X光檢查報告顯示病人有兩側肺浸潤，此為X光所觀察之描述，而有臨床的症狀，就可能為肺炎。病人於後續胸部X光變化，亦符合肺炎之診斷。病人氧氣分壓，在非再吸入性面罩氧氣吸入使用下為158mmHg。依文獻資料對急性呼吸窘迫病人之歸類，本案病人為中度急性呼吸窘迫（氧氣分壓氧氣濃度：介於100~200mmHg），故肺炎呼吸衰竭之診斷，符合醫療常規。⒉依病歷紀錄，病人肝指數（ALT）166異常，有嘔吐病史，但未提及急性膽囊炎。肝指數（ALT）166異常、嘔吐病史，代表病人肝指數過高，其原因可能是肝炎、膽囊炎，或身體其他部位發炎（肺炎）所引起，急性膽囊炎非為唯一診斷」、「㈣如鑑定意見二所述，依病人動脈血氣體分析，其氧氣分壓中有中度急性呼吸窘迫且有下降之趨勢（由158mmHg降至117mmHg），于醫師置放氣管內管之處置，符合醫療常規。㈤病人因氧氣不足而置放氣管內管，需⑴氧氣足夠⑵病人經呼吸器訓練能自行呼吸，且⑶解決危及生命相關疾病才能拔管，故並無『知道錯誤插管，卻不拔管』之情事，而是病人尚未到可拔管之時機，無法拔管。㈥當病人因肺炎發燒經抗生素治療後，效果仍不佳時，需考慮作支氣管內視鏡檢查，以確定支氣管有無阻塞，及自氣管內管抽吸採集檢體做癌細胞檢查及細菌培養，以探討抗生素效果不佳之原因，以上處置符合醫療常規。」（見原審卷一第165頁正、背面）。而本院再送請醫審會第0000000號鑑定書鑑定結果，仍指明「㈠101年12月7日19：50病人因噁心、嘔吐、腹瀉、間歇高燒、呼吸急促及意識混亂等症狀，入住內科加護病房。經檢查結果尿中白血球20-35/HPF，有膿尿現象、高血糖、代謝性酸中毒及高酮酸血症等異常，經給予非再吸入型氧氣面罩（提供氧氣濃度Fio2 90% -100%）時之肺泡-動脈氧氣壓力差（A-a oxygen gradient）高達000-000m
m Hg（老年人參值小於30mm Hg。為嚴重低血氧症，已達需呼吸器治療標準），且胸部X光檢查結果可見雙側肺浸潤增加，以左下肺野較嚴重（影像報告編號Z0000000000-0）。
綜上，病人有肺炎的危險因子（臥床、易嗆咳、有嘔吐及意識不清）、下吸呼道感染症狀（發燒。呼吸急促、低血氧症及高血糖）及X光檢查結果有肺部浸潤之徵象，明確符合肺炎併低血氧症之臨床診斷定義。又病人入住加護病房後2小時間，呼吸速率加快，當時病人有多重必須置放氣管內管及使用呼吸器等適應症，如肺炎病情惡化中、有嚴重低血氧症。意識不清需保護呼吸道不再嗆到嘔吐物、需避免長時間使用高濃度氧氣副作用及支持酸血症所增加之呼吸負擔。遂於當時22:45予以置放氣管內管及使用呼吸器。綜上，郭律成醫師及于鎧綸醫師之醫療處置，符合醫療常規。」（見本院卷二第105頁）。可見依當時病患之氧氣分壓，在非再吸入性面罩氧氣吸入使用下僅為158mmHg（依文獻資料對急性呼吸窘迫病人之歸類，為中度急性呼吸窘迫，氧氣分壓氧氣濃度：介於100~ 200mmHg），且嗣於轉入內科加護病房後其氧氣分壓中有中度急性呼吸窘迫且有下降之趨勢（由158mm Hg降至117mm Hg），再根據胸部X光檢查結果可見雙側肺浸潤增加，以左下肺野較嚴重（影像報告編號Z0000000000-0），依臨床診斷定義之醫療常規判斷，確屬肺炎併低血氧症之呼吸衰竭，而有插管置入氣管內管之醫療處置必要。再參酌上訴人本人亦為醫師，當時並簽立氣管內插管說明暨同意書，同意進行插管之醫療處置（見原審卷一第73頁），並為上訴人所不爭，其事後忽略病患嗣後病情轉變，徒以病患先前到院急診處檢傷時，病患氧氣分壓氧氣濃度仍有310mmHg，距中度急性呼吸窘迫之氧氣分壓氧氣濃度：100~ 200mmHg仍遠，又忽略病患轉入內科加護病房後其氧氣分壓有由158mmHg降至117mmHg之下降趨勢及其胸部X光檢查結果可見雙側肺浸潤增加，並左下肺野較嚴重之醫學檢驗徵象，即謂病患肺臟功能非常良好，並指病患胸部X光檢查肺浸潤現象係屬陳舊性現象，並非肺炎病徵，而係誤診，進而空言指被上訴人有竄改急診護理紀錄，郭律成及于鎧綸醫師又未在病歷上記載肺部何處有肺炎病灶，有違醫師法第12條、第67條、第68條規定，係為欺騙隱瞞其等誤診為肺炎，而故意作出錯誤氧氣分壓指數，以達其插管目的，用以隱匿事跡敗露之證據云云，或空言指李時偉醫師對病患施以無謂之支氣管內視鏡檢查，且嗣後陳璟毓醫師無故拆除中央靜脈導管，未將裝置復原，而于鎧綸於發現休克情形，裝置中央靜脈導管時，竟戳破病患之肺臟云云，均不足據。
2.上訴人雖又指被上訴人所以誤診肺炎呼吸衰竭之原因，係因急診醫師游秉勳給予病患高糖濃度點滴「TaitaNo.5」，造成病患血糖驟升，導致病患呈現HHS（高血壓滲透壓高血糖狀態）及代償性呼吸淺快之過度換氣症候群，因而誤診為肺炎低血氧呼吸衰竭云云。惟查醫審會第0000000號鑑定書指明：「㈠⒈本案病人主訴為腹瀉、嘔吐，常有電解質及體內能量不平衡，醫師給予『Taita No.5』點滴，一方面補充電解質，一方面補充醣類，符合醫療常規。⒉依據DIABETESCARE描述，有關造成高血糖高滲透壓（HHS）之原因，並未包含醣類點滴的給予，況游醫師於101年12月3日14時39分施打胰島素（insulin）8u，表示游醫師已注意到病人有高血糖，並予以處理。」、「㈢急診交班摘要中，有特別將血糖高的檢驗數據列入，且內科加護病房轉入適應症第4項（嚴重新陳代謝、電解質、水分不平衡）被打圈，顯示急診及加護病房皆已注意到血糖高之異常情況。依放射科之胸部X光檢查報告顯示病人有兩側肺浸潤，此為X光所觀察之描述，其臨床症狀即可能為肺炎，故並無游秉勳急診交班發生『HHS該列未列，無肺炎卻列出肺炎』之情事」（見原審卷一第165至166頁）。上訴人未根據臨床上診斷之醫療常規，但憑一己片面臆斷，空指游秉勳醫師係錯輸高糖濃度點滴「TaitaNo.5」，造成病患血糖驟升，高血糖高滲透壓（HHS），而產生代償性呼吸淺快之過度換氣症候群，致誤診為肺炎，且交班時未列出病患有HHS，或指林岳興醫師係為掩飾誤診肺炎之診斷疏失，不應給氧而施以NRM給氧治療云云，均不足採。
㈡病患病徵是否係罹患急性膽囊炎？郭律成等醫師未予診斷治
療，是否有醫療上疏失？依醫審會第0000000號鑑定書所載：「㈦101年12月9日病人之腹部超音波檢查結果，發現膽囊脹大有膽結石，但無墨菲氏徵狀，並不代表一定是膽囊炎，且依據101年12月15日腹部及骨盆腔電腦斷層掃瞄檢查結果，並無發現有急性膽囊炎之證據。又會診一般外科及腸胃科後，亦不認為病人有膽囊炎，故並無『得知有急性膽囊炎，卻不作任何治療』之情事」（見原審卷一第166頁）、「⒉依病歷紀錄，病人肝指數
（ALT）166異常，有嘔吐病史，但未提及急性膽囊炎。肝指數（ALT）166異常、嘔吐病史，代表病人肝指數過高，其原因可能是肝炎、膽囊炎，或身體其他部位發炎（肺炎）所引起，急性膽囊炎非為唯一診斷」（見原審卷一第165頁背面）。而本院再送請醫審會第0000000號鑑定書補充鑑定結果亦認：㈡病人住院時，無右上腹痛主訴，經身體診察腹部無壓痛（右上腹痛及壓痛是急性膽囊炎之典型表現），101年12月9日經超音波檢查結果發現膽囊脹大，且有膽沙及膽結石，但無超音波下之墨菲徵象（sonographic Murphy'ssign，對診斷急性膽囊炎有相當高敏感性及專一性）。12月15日及12月24日腹部電腦斷層掃描檢查之影像皆有膽囊結石，但無急性膽囊炎之徵象。依病歷記載，12月16日及12月17日記載病人家屬堅持要安排膽囊引流手術，而李時偉醫師、陳瑾毓醫師及郭律成醫師會診腸胃內科、腸胃外科及放射線性科醫師後，皆認為當時無膽囊引流手術之適應症。12月20日腸胃內科醫師再度追蹤超音波檢查，結果顯示仍無膽囊壁增厚、膽管擴張等徵兆，認為不像急性膽囊炎。12月23日及12月24日再追蹤超音波檢查，結果始有膽囊壁增厚，有少量腹水，但無其他急性發炎徵象（腹水之存在即可解釋膽囊壁增厚現象）。12月25日醫師施行壞死性腸炎手術，術中亦進行膽囊切除，嗣後病理報告證實為「慢性膽囊炎」，而非急性膽囊炎。慢性膽囊炎並無引流或緊急切除之必要性。觀諸本案全部病歷紀錄，林岳興醫師、李時偉醫師、于鎧綸醫師、陳瑾毓醫師及郭律成醫師，於101年12月3日病人到院至12月24日期間，持續追蹤留意膽囊變化，未誤診病人為「急性膽囊炎」，因此病人無須於病程發展中再接受有風險又不必要之膽囊手術。以上醫療過程，並無延誤，其醫療行為符合醫療常規，並無疏失等情（見本院卷二第105-106頁）。足見病患住院時經身體診察腹部無壓痛，於會診腸胃內科、腸胃外科及放射線性科醫師後，101年12月9日超音波檢查結果雖發現膽囊脹大，且有膽沙及膽結石，但無超音波下之墨菲徵象，101年12月15日及12月24日腹部電腦斷層掃描檢查之影像皆有膽囊結石，但無急性膽囊炎之徵象，101年12月20日腸胃內科醫師再度追蹤超音波檢查，結果顯示仍無膽囊壁增厚、膽管擴張等徵兆，與急性膽囊炎病徵不符。101年12月23日及12月24日再追蹤超音波檢查，始有膽囊壁增厚，有少量腹水，但無其他急性發炎徵象。嗣經101年12月25日進行壞死性腸炎手術時，一併進行膽囊切除，嗣後病理報告證實為「慢性膽囊炎」，而非急性膽囊炎。則被上訴人依身體理學及科學上超音波及腹部電腦斷層掃描檢查結果，病患雖有膽沙及膽結石，但認並無急性膽囊炎徵象，嗣後腸炎手術時一併進行膽囊切除，經病理報告證實為「慢性膽囊炎」，而非急性膽囊炎，亦與郭律成等醫師診斷結果一致，足證郭律成等醫師診斷病患並非罹患急性膽囊炎，自屬正確之專業診斷，其持續追蹤留意病患膽囊變化，且考量病患整體病程，認無再接受有風險又不必要之膽囊手術，並未因上訴人當時極力要求安排膽囊引流手術而受影響，乃屬其臨床上合理之專業裁量，上訴人徒以病患肝指數異常，並以一己所認知只要膽囊增大、膽沙及膽結石三項具備，即已符合急性膽囊炎診斷標準，又以超音波及電腦斷層影像之膽囊脹大壓力，因靠近肝臟及大腸致膽囊壁增厚被掩蔽為由，謂郭律成等醫師明知病患係罹患急性膽囊炎，卻故意造假，未予診斷治療，而有醫療上疏失云云，自不足採。
㈢郭律成等醫師對病患插管期間施用吩坦尼之醫療行為，是否
違反臨床上醫療常規而有故意或過失？施用吩坦尼是否會造成病患腸阻塞？依醫審會第0000000號鑑定書所載：「㈨101年12月4日病患動脈血氣體分析其氧氣分壓，有中度急性呼吸窘迫且有下降之趨勢，醫師乃置放氣管內管，於置放前先給予Doricum，再給予吩坦尼，對於置放氣管內管病人，可緩解置放氣管內管之痛苦，使病人更能與呼吸器配合，故所為處置，符合醫療常規，之後於護理紀錄可觀察到病人有躁動情形，適時調整吩坦尼亦符合醫療常規。吩坦尼尚無大規模研究顯示會造成腸阻塞，相反地，在2006年，一項臨床試驗發現，使用呼吸器病人合併如吩坦尼藥物及鎮靜藥物（midazolam）使用，可使病人更配合呼吸器，且不會增加腸阻塞之危險性」（見原審卷一第166頁）。而本院再送請醫審會第0000000號鑑定書補充鑑定結果亦認：「病人身上有氣管內管等多種管路，有相當程度之不適。在重症醫學領域，對於加護病房中因呼吸衰竭使用呼吸器的病人，醫師給予吩坦尼（fentanyl）等止痛藥物連續注射，能提高病人舒適度，降低病人痛苦導致自拔管路之重大風險，屬常規處置，只要具備醫師資格，即可依病人實際需要開立處方，其藥物由醫事人員領受，並施用於病人，此屬醫療常規，亦未違反管制藥品管理條例，並無疏失。」（見本院卷第106-107頁），上訴人空言謂被上訴人係不當使用吩坦尼藥物，且未經稀釋過量使用，又未告知家屬及簽立同意書，係無正當醫療目的而使用管制藥品，而有違反醫師法第12-1條、第19條及管制藥品管理條例第10條規定云云，或指施用吩坦尼會造成病患腸阻塞等情，自屬無據。
㈣病患嗣因發生缺血性腸炎，郭律成等醫師所為醫療處置，有
無醫療上故意或疏失行為？依醫審會第0000000號鑑定書所載：「㈣病人住院期間，於101年12月6日、12月10日、12月14日、12月15日、12月16日、12月17日、12月19日及12月22日醫師陸續開立Bisacody1肛門塞劑、metoc1opramide針劑、sennoside口服錠劑及lactulose口服液等藥物增加腸蠕動，並頻繁調整處方及劑量，而病人住加護病房期間未有超過3天未排便之情事，並無腸阻塞，顯示李時偉醫師、于鎧綸醫師、陳瑾毓醫師及郭律成醫師已有注意病人排便狀況，且予以適當治療，符合醫療常規，並無疏失。」、「㈤腸阻塞（ileus）可分為兩大類，其一為腸道蠕動變慢，消化物及空氣積在腸道中，是為麻痺性腸阻塞（paralytic ileus），治療以促進腸蠕動之藥物為主。另一類為腫瘤、糞石或異物將腸道完全塞住，是為阻塞性腸阻塞（obstructive ileus），需禁食、以鼻胃管引流減壓，必要時需考慮手術處置。本案病人每日之身體診察評估有正常腸音（normoactive bowel sounds），腹部無壓痛，且有排便，其腹脹為麻痺性腸阻塞，而非阻塞性腸阻塞。劉孟怡護理師、李時偉醫師、于鎧綸醫師、陳瑾毓醫師及郭律成醫師於101年12月13日至12月24日期間，持續給予管灌飲食及藥物治療（包括使用瀉劑）等之醫療處置，符合醫療常規，並無疏失。至於缺血性大腸炎起因於大腸血流不足，與上開醫療處理無關。」（見本院卷二第107頁），可見病患每日身體診察評估均有正常腸音，腹部無壓痛，且有排便，其腹脹應為麻痺性腸阻塞，並非上訴人所稱之糞積形腸阻塞。而醫審會第0000000號鑑定書亦指明：「㈧依護理紀錄，林秀華、劉孟怡護理師依醫囑給予吩坦尼，並皆記錄病人每日排便情形，且告知醫師，並無疏忽排泄照護之情事」、「缺血性腸炎本就不易診斷，根據文獻回顧，僅1/3病人能在手術前被診斷出，死亡率高達70%~90﹪。本案郭律成醫師、于鎧綸醫師、李時偉醫師、陳璟毓醫師、楊宏志醫師發現病人超音波檢查有異常後，立刻安排電腦斷層掃瞄（101年12月24日）及會診外科進行手術（101年12月25日），並無『超音波發現似有缺血性腸炎後，卻不作為』之情事」（見原審卷一第166頁）。上訴人指因係施用高劑量之吩坦尼造成腹脹之阻塞性腸阻塞，應予禁食，郭律成等醫師仍予施用瀉劑及管灌飲食，且劉孟怡護理師照護記錄排便數量不實，造成病患乳酸值驟升而大腸壞死破裂後，因腹腔嚴重感染敗血症死亡云云，自屬無據。上訴人空言謂郭律成醫師、于鎧綸醫師、李時偉醫師、陳璟毓醫師及林秀華、劉孟怡護理師所為醫療處置，乃有違反臨床上醫療常規之醫療上故意或過失行為云云，均不足採。
㈤末查陳明豐於101年12月病患住院期間固為國立臺灣大學醫
學院院長，惟其並未直接對本件病患進行醫療處置與照護，而臺大醫院乃為醫學中心之醫院，具有研究、教學之功能與責任，上訴人指病患入住內科加護病房後，郭律成為主治醫師，卻於病患住院22天期間，除開過一次醫病會議外，從未見到郭律成，係違反醫院評鑑有關加護病房專責主治醫師之規定云云。惟查依卷附病歷所示，郭律成醫師均有於病歷紀錄上簽字用印，自不能因臺大醫院兼具醫學中心教學目的，而指郭律成從未診治、照護病患，至上訴人指於病患住院期間僅見過郭律成醫師一次，均由資淺住院醫師駐診等情，此乃係醫院運作管理及雙方醫病溝通問題，尚與病患因缺血性腸炎造成敗血症死亡原因無關，併予敘明。
四、綜上所述，本件病患於臺大醫院急診及入住內科加護病房期間，被上訴人並無誤診情形，所為各項醫療處置及照護，均未違反臨床上應有水準及醫療常規，上訴人指被上訴人有將急性膽囊炎之症狀誤診為肺炎、呼吸衰竭，並不當插管及施用管制藥品吩坦尼，造成病患阻塞性腸阻塞，又未為禁食處置，且未及時施作電腦斷層CT檢查，會診外科醫師進行手術，致病患因缺血性腸炎感染敗血症，於術後死亡云云，尚不足據。從而上訴人依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第185條、第227條第1項、第195條第1項之規定，請求被上訴人連帶給付200萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，非屬正當，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 12 月 19 日
醫事法庭
審判長法 官 魏麗娟
法 官 陳慧萍法 官 朱耀平正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 12 月 20 日
書記官 顧哲瑜附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。