臺灣高等法院民事判決 105年度醫上字第5號上 訴 人 陳吳明珠訴訟代理人 陳琴韻
林鳳秋律師上 一 人複代理 人 黃雅鈴律師
許佩霖律師被 上訴人 林育嶙（原名林欣翰）
陳昭蓉林芯衣（原名林姿妤）呂菁共 同訴訟代理人 馬在勤律師複 代理人 陳佳雯律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國104年12月29日臺灣臺北地方法院103年度醫字第16號第一審判決提起上訴，並為訴之追加，本院於106年10月3日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴、追加之訴及假執行之聲請均駁回。
第二審（含追加之訴）訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、按第二審訴之變更或追加，非經他造同意不得為之，但請求之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第2款定有明文。本件上訴人於原審先位依民法第184條第1項前段、第188條、第185條規定請求判決被上訴人應連帶賠償上訴人新臺幣（下同）301萬4,614元本息；備位依債務不履行法律關係請求被上訴人呂菁應賠償上開金額本息。嗣於本院二審程序主張被上訴人於原審提出之病歷資料顯然不實，違反醫療法第67、68、70條規定，應推定被上訴人有過失，先位聲明部分追加依民法第184條第2項規定為請求權基礎（見本院卷一第45頁），而為上開同一之聲明，經核上訴人追加請求權基礎部分與原訴均係主張被上訴人有醫療過失，致上訴人受有損害之同一基礎事實，依上開規定，縱被上訴人不同意上訴人追加，仍應予准許。
二、上訴人起訴主張：伊由其女即訴外人陳琴韻陪同於民國101年2月13日至被上訴人即牙醫師林育嶙任職之神采時尚牙醫診所（下稱神采牙醫診所）諮詢植牙相關事宜，其餘被上訴人呂菁、陳昭蓉、林芯衣則分別為神采牙醫診所之負責人及管理人員。伊因被上訴人林育嶙強調其植牙技術源自於在美國執業名醫舅父陳俊龍，且其診所廣告網頁稱植牙僅須60分鐘、傷口小、不出血、不腫痛、不瘀青、術後可正常進食、恢復期3至6天、完整植牙療程僅需3至4個月，可使用20年云云，伊因此當日即繳交訂金新臺幣（下同）4萬元，委由被上訴人林育嶙為伊植牙，嗣於101年3月9日由被上訴人林育嶙為伊拔除牙位編號（下以＃代之）24、25、37等3顆牙，並植入＃14、15、16、24、25、26、36、37、46等9顆牙之植體，惟被上訴人林育嶙未詳實檢查評估伊右上顎長期缺牙處之骨脊硬組織條件是否足夠、右上顎角化牙齦是否不足，卻逕行施行＃14、15、16植牙；不僅＃13-14、14-15、15-1
6、36-37植體間間距過小而＃35-36、37-38、45-46、46-47間距卻又過大，且一次性施行切斷＃35-36-37、＃45-46-47，2個牙橋，卻未給予臨時性假牙，伊上顎僅剩正門齒、側門齒、犬齒可與下顎對咬，致伊出現咬合傷害，術後5個月進食困難、僅能飲用流質及軟爛食物，導致血漿鈉離子含量偏低、休克、送急診救治3次；伊於101年5月11日、7月19日、7月30日、8月6日、8月8日、8月10日、8月22日、10月4日、10月11日、10月25日、11月29日、12月13日、12月27日、102年1月10日、1月17日、5月10日、7月10日、7月26日、8月9日、9月5日、10月4日、10月17日分別至診所補綴植體及牙周病緊急處置，惟＃14支台齒角度不當、型態過尖、過細，＃15、16支台齒修磨過短、缺少螺紋、型態尖斜，全口牙周病處置後仍無法控制發炎，其中伊於101年10月11日再由被上訴人林育嶙為補救前開＃14植體歪斜情況或骨整合失敗，再次重新植入，然植入過深，致破壞牙床骨、使骨頭喪失、鼻竇膜受損、長期流鼻水。復＃35牙發炎、晃動未及時處理，導致咬合傷害及牙周病情況更加惡化、骨缺損加重、危及＃36植體穩定度，必須拔除，造成植牙膺復困擾。再被上訴人林育嶙植牙前未將牙周病控制穩定，卻逕行植牙，植牙後卻又貿然中止牙周病治療牙位，且＃14、15、16、24、25、26、36、37、46植體補綴不當、植牙義齒設計不良，被上訴人所為係不當醫療行為甚明。被上訴人所為不當醫療行為詳如下述：㈠對年逾七旬、患有高血壓、有腦中風及胃局部切除病史之伊，被上訴人林育嶙一次性施行包含切斷2個牙橋：＃35-36-37、45-46-47，拔除3顆牙齒：＃24、25、37，並植入9支植體：＃14、15、16、24、25、26、36、37、46，含鼻竇增高術與補骨粉之植牙手術其醫療行為不當，由伊於上開治療後8天即出現血鈉偏低、突發休克，送急診救治等情況，可見伊無法承擔此複雜治療計劃，益證被上訴人林育嶙醫療行為不當；㈡被上訴人林育嶙切除或拔除伊牙齒＃24、25、36、37未給予支持性的臨時假牙，致伊術後進食困難、前齒＃11、12、13、21、22、31、42出現位移、前突加劇、擁擠、閉合困擾、搖動性、咬合傷害、骨缺損加重等傷害，其醫療行為不當，況被上訴人林育嶙於101年3月9日拔除伊＃24、25、36、37牙齒前，僅有拍攝一張環口X光片，未有牙科根尖片、牙周檢查表、咬合分析、食物攝取評估等檢查或分析資料，未盡注意義務甚明；㈢伊＃35牙齒合併有根管、牙周之問題，被上訴人林育嶙切斷＃35-36-37牙橋後，選擇於＃36、37植牙，其醫療行為不當，況由林育嶙於101年11月29日始初次拍攝＃35根尖X光片，顯示＃35牙齒發炎、疼痛為本件植牙於101年8月＃36、37、24、25、26植體補綴完成後，＃35牙獨自承受來自對咬牙位＃24、25人工植牙咬力達2、3個月後始出現之問題，就此應可認定伊＃35牙發炎、疼痛與本件植牙治療有關；㈣被上訴人林育嶙未診斷出伊＃35牙出現發炎、晃動後，未給予適當治療造成伊＃35發炎疼痛持續惡化、無法正常咀嚼、慢性牙周炎、急性牙周炎、骨缺損、搖動度加劇達三級、齒槽骨嚴重破壞達根尖、預後不良、必須拔除、以植牙方式修復等，其醫療行為自屬不當，且自101年11月29日伊初次反應＃35牙齒不適時起至102年11月14日止將近一年之療程期間，被上訴人林育嶙從未針對伊＃35問題給予治療，難認被上訴人林育嶙無過失；㈤被上訴人林育嶙於伊＃37牙根尖進行清瘡、填補骨粉、並將植體埋入＃37位置之醫療行為，顯示＃37牙根尖有發炎情形，詎未等＃37根尖發炎治癒即逕行植牙，又被上訴人林育嶙植牙手術時處置伊＃36、37植體間距過近、＃37、38牙齒則間距過大，致＃36、37急性植體黏膜炎並伴隨化膿，且致＃37植體向＃36偏移，被上訴人林育嶙醫療行為實屬不當；㈥被上訴人林育嶙植牙手術致伊＃38智齒出現傾倒、移位，佔取＃36、37義齒製作空間，導致左右兩側下顎義齒大小及型態不對稱、咬合不順，其醫療行為不當，且植牙前林育嶙未曾告知伊及家屬有上述＃38智齒傾倒之情形，亦未告知伊及家屬植牙後可能發生義齒大小及型態不對稱的情形，顯未依債之本旨給付，而有不完全給付之情；㈦被上訴人林育嶙治療前未先進行角化牙齦移植、未分開採取先補骨再植牙之兩階段植牙手術、未以3D電腦斷層攝影評估伊右上顎骨質密度、骨量多寡、植入植體的位置及角度即逕行植牙、未檢測右上顎骨整合密度與速度即逕行支台齒嫁接手術，其醫療行為實有不當，又伊因被上訴人林育嶙醫療行為造成＃14、15、16植體相互過近、不易清潔、＃14植體歷經7個月癒合等待期發生骨整合失敗，＃14-15-16補綴完成2個月出現牙齦發炎、疼痛、潔牙困難、＃14植體周圍黏膜炎、慢性牙周炎、＃15急性植體黏膜炎並伴隨化膿、＃14、15、16植體牙周炎、假牙型態不佳等情形，被上訴人林育嶙醫療行為亦屬不當，且伊植牙前既有全口牙周病、數個牙位牙齒已拔除、骨頭破壞嚴重、及上頜竇牙高度不足、顯示需導引骨再生術等，顯然非屬可不用3D影像即可順利植牙之情形；㈧被上訴人林育嶙於發現伊＃14骨整合失敗後，當下即強行重新植牙、將植體埋入過深，造成伊重新植牙後，＃14骨頭遭破壞、骨頭喪失、骨頭凹陷變形、第二型慢性植體牙周炎、假牙型態不佳，其醫療行為亦有不當，且被上訴人林育嶙不僅未即時告知伊家屬＃14植體骨整合失敗實情，並且未經伊家屬同意、未重新簽具手術同意書，即逕自強行重新植牙，其醫療行為亦不符合醫療常規；㈨被上訴人林育嶙僅對伊進行一次牙周疾病基本處置即逕行植牙，卻於術後頻繁治療伊牙周炎、牙齦炎，其中右上顎牙周病處置高達10次，然而未能將伊牙周病控制穩定，致伊有自然牙於植牙療程期間出現搖動性、牙周病嚴重之情形，造成伊有＃11、12、13、21、22、31、35、42、45、47牙齒移位、咬合傷害、骨缺損加重、慢性牙周炎、急性牙周炎、疼痛、＃25、36、37急性植體粘膜炎並伴隨化膿、＃14植體骨整合失敗、＃14、15、16補綴完成後兩個月牙齦發炎疼痛、＃14植體周圍粘膜炎、慢性牙周炎、＃15急性植體粘膜炎並伴隨化膿＃14、15、16植體牙周炎，顯見被上訴人林育嶙之醫療行為不當；㈩被上訴人林育嶙僅依據一張伊之環口X光片擬定治療計劃，術前未曾印模取石膏模型伊牙齒模型、未曾透過牙齒模型分析伊原有牙齒咬合關係及對稱性，即逕行植牙及植體補綴，造成伊左右兩側義齒大小及型態不對稱、咬合不順、＃35-36牙體鄰接面接觸喪失、＃37-38、45-46、46-47牙體鄰接面接觸疏鬆、食物嵌塞嚴重、咀嚼不適、不易清潔、＃14-15-16、36-37間距過近、不易清潔、＃14-15-16、35、36-37、46、47假牙型態不佳、＃11、14-15-16、21、24-25-26、35、36-37、46咬合形態不佳、咀嚼功能不佳、咬合干擾、全口性咬合功能異常、咬合不正，導致單側咀嚼、促成牙周病及齟齒發生之情，故被上訴人林育嶙醫療行為不當。綜上，被上訴人林育嶙未考量伊身體狀況，除有上述醫療缺失外，手術時間長達4小時，導致伊術後虛脫，被上訴人林育嶙上述醫療疏失行為侵害伊身體及健康，造成伊損害，被上訴人應賠償伊之損害，計有已支出之醫療費用及證明書費55,406元、暫訂未來全口重建醫療費用1,135,000元、就醫交通費l03,050元、精神慰撫金1,721,158元，伊自101年3月9日植牙手術開始至今，已三年有餘，然植牙失敗導致的種種痛苦至今尚未完結，且如＃14植牙不當傷及牙骨床，且醫師不建議拔除，因無法預測風險，未給予臨時假牙及咬合問題等導致伊前牙外凸，更不可逆，無法復原，嚴重影響閉合，造成伊精神痛苦，隨著時間愈久，因植體補綴不當，造成極大進食與潔牙困擾，植體與骨頭接合更密，伊拔除植體手術的風險愈高，對伊之傷害不可謂不大，且讓一個七旬高齡、有高血壓及腦中風的婦人頻繁奔波於醫療院所進行手術或接受治療，故依民法第195條第1項請求上開精神慰撫金。綜上，伊共計請求賠償301萬4,614元（計算式：55,406＋103,050＋1,135,000＋1,721,158＝3,014,614）。本件伊起訴先位依民法第184條第1項前段請求被上訴人林育嶙給付損害賠償301萬4,614元，並依民法第188條第1項前段請求被上訴人林育嶙、呂菁連帶給付損害賠償同一金額，被上訴人陳昭蓉、林芯衣因與被上訴人林育嶙共同侵權，依民法第185條亦應連帶賠償。另雖實際履行債務者為被上訴人林育嶙，然依民法第224條規定，債務人之代理人或使用人之過失與債務人同一責任，林育嶙之過失致伊健康受損，故備位依民法第227條準用同法第226條、第227條之1準用第195條第1項請求被上訴呂菁給付損害賠償等語。（原審判決上訴人敗訴，上訴人不服，提起上訴，並於本院為訴之追加如程序部分所述。）並於本院聲明：㈠先位聲明：1.原判決廢棄。2.被上訴人呂菁、林育嶙、陳昭蓉、林芯衣應連帶給付上訴人3,014,614元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率百分之5計算之利息。3.願供擔保，請准宣告假執行。㈡備位聲明：1.原判決廢棄。2.被上訴人呂菁應給付上訴人3,014,614元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率百分之5計算之利息。3.願供擔保，請准宣告假執行。
三、被上訴人則以：㈠上訴人稱被上訴人陳昭蓉利用其身為該院所執行長的身分，
雖不具醫師資格卻屢屢指揮並干擾治療，還無故或稱病拒絕或遲延交出病歷云云，惟前開所述內容，多為沒有根據之指控。例如上訴人指控被上訴人陳昭蓉「指揮並干擾治療」「無故或稱病拒絕或遲延交出病歷」等節，根本毫無事實根據，而上訴人復指摘被上訴人陳昭蓉「竟屢屢帶頭不願面對所犯錯誤」「竟可為其詐欺毀約之植牙療程辯稱」等語，則顯屬流於情緒性之謾罵，實則本件上訴人並未說明被上訴人陳昭蓉有何具體之故意、過失不法行為，究竟侵害上訴人之何種權利，而在本件審理過程中對於其上開指訴，更未舉證以實其說，上訴人之主張顯無理由。又上訴人年逾七旬，患有高血壓、有腦中風及胃局部切除病史，業經被上訴人林育麟充分考量審慎評估，擬定治療計畫及解說，對上訴人善盡植牙手術風險之告知義務，此觀訴外人陳琴韻於101年3月9日代上訴人所簽署之「植牙治療同意書」，該同意書內已載明進行植牙手術後，須持續進行口腔護理與維護治療，否則可能造成植體無法使用等，已為明確說明，且上訴人係先於101年2月13日先至被上訴人林育嶙任職之診所諮詢植牙相關事宜，然上訴人於101年2月13日當日並未立即決定由被上訴人林育嶙進行植牙手術，而係於101年3月9日方至診所由被上訴人林育嶙進行植牙手術，故上訴人於101年3月9日簽署「植牙治療同意書」前，實已獲得充分之植牙風險資訊，且有充裕之時間決定是否進行植牙手術。況上訴人於起訴狀自承其向被上訴人林育嶙諮詢前已先向另3位牙醫師諮詢過植牙相關事宜，亦即被上訴人林育嶙乃上訴人所諮詢之第4位牙醫師，益證上訴人對植牙相關風險資訊知之甚詳。另上訴人提出之證物均無法證明被上訴人林育嶙於進行系爭植牙手術有任何疏失，亦無法證明上訴人於術後之身體、口腔不適與系爭植牙手術有相當因果關係，甚且上訴人以其患有高血壓、腦中風及胃局部切除病史，及術後進食困難、部分前齒位移、前突加劇、擁擠、閉合困擾、搖動性、咬合傷害、骨缺損、牙齒併有根管牙週問題，及牙齒有發炎、晃動後之治療、對牙根尖進行清瘡、填補骨粉、植體埋入等醫療行為，以及一切被上訴人林育麟所曾為、未為之醫療行為與上訴人之病症，請求專業醫療機構辦理鑑定，案經台北榮民總醫院104年10月21日北總口字第1042600017號函覆系爭鑑定說明書完成鑑定，結論清楚說明被上訴人林育麟於上訴人之治療行為中，並無任何醫療疏失或違反醫療常規之情事，而上訴人之術後身體狀況，亦無法認定係被上訴人林育麟之醫療疏失或與醫療行為有相當因果關係。
㈡復就之請求賠償項目，答辯如次：1.已支出之醫療費用及證
明書費部分：上訴人並未提出醫療費用單據以資為證，上訴人縱有支出此項費用，亦難認與本件系爭植牙手術有相當因果關係。況上訴人頻繁地重複就診、更換醫師，與牙科有關之醫療院所即高達11所、醫師人數更高達18人及頻繁申請證明書，均無法證明有其必要，且依上訴人之主張均為陳琴韻所支付，應屬陳琴韻對上訴人之親情付出，難謂為損害；2.未來全口重建醫療費用：被上訴人林育嶙僅為上訴人陳吳明珠進行9顆牙齒之植牙手術，然治療費用卻包括17顆牙之費用，顯不合理，況健保給付之醫療項目卻全部列為自費項目，顯不合理，且必要且合理之治療費用應由鑑定人鑑定；3.交通費：訴外人陳琴韻所稱車資並未提出交通費用單據以資為證，且陳琴韻縱有支出交通費，亦屬親情之付出，並非損害，亦與系爭植牙手術無相當因果關係；4.精神慰撫金部分：上訴人尚未舉證其因系爭植牙手術受有何種實際損害，自不得逕行請求給付精神慰撫金等語，資為抗辯。並於本院聲明：㈠上訴及追加之訴均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執事項（見本院卷二第15-16頁）：㈠上訴人年邁，長期缺牙。手術前患有牙周病，並曾進行牙周病治療一次。
㈡被上訴人診所曾於部落格刊載關於植牙手術一個小時就大功
告成、術後即可正常進食、恢復期只需3至6天、假牙可以使用20年以上，植牙療程縮短為4個月、不會傷及骨頭、一次就成功的植牙效果等內容（見原審卷三第22、23頁背面、25頁正反面）。
㈢上訴人由其女陳琴韻陪同於101年2月13日至神采牙醫診所，
當日該診所執行長即被上訴人陳昭蓉有向上訴人介紹林育嶙曾赴美跟隨陳俊龍學習陳氏五合一微創植牙技術，聽取上訴人之病情及檢查上訴人之口腔狀況後，向上訴人提出治療計畫，可於＃14、15、16、24、25、26、36、37、46等9個牙位實施一次植牙手術，並拔除＃38、48智齒之植牙內容，上訴人當日同意由被上訴人診所之林育嶙施作植牙，而成立醫療契約，並於當日即繳交訂金新臺幣（下同）4萬元。上訴人已就系爭植牙手術給付94萬元之醫療費用。
㈣系爭植牙手術進行如下：
1.101年3月9日（第一次植牙手術）：手術前簽立植牙同意書，未簽立麻醉同意書，切斷＃35-36-37、＃00-00-000牙橋，拔除＃24、25、37等3顆牙，並進行植入右側＃14、15、16、46以及左側24、25、26、36、37等9顆牙之植體。手術耗時4個小時。
2.101年7月19日（第一次支台齒手術）：施作左側＃24 、25、26、36、37等5 個牙位支台齒手術。
3.101年10月11日(第二次支台齒手術)及(第二次植牙手術)：
施作右側＃15、16、46等3個牙位支台齒手術，＃14骨整合incomplete，當日就＃14重新植牙。就右側牙位＃14重新植牙時，未簽具手術同意書及麻醉同意書。
4.102年7月10日（第三次支台齒手術）：施作牙位＃14 支台齒手術。
5.本件未依契約內容拔除智齒。㈤本件於101年3月9日（第一次植牙手術）施行4小時，上訴人
術後於101年3月17日發生休克現象送醫治療。進行植牙療程計達18個月（101年3月9日至102年9月5日），之後上訴人尚有於102年10月4日、17日，11月14日至被上訴人診所診療。
被上訴人對於上訴人提出載有「自然牙有搖動性及位移、＃
14、15、16有骨吸收、＃14埋入過深，相距鄰牙＃15、16相互位置過近，＃35齒槽骨遭破壞、全口性咬合功能異常、咬合不正，植牙義齒有咬合、咀嚼及潔牙問題，牙縫、頰側、舌側易囤積大量食物纖維及殘渣，不易清潔且咀嚼不適，植體補綴完成後短期內即出現植體周圍之粘膜炎及牙周炎」等內容之病歷（見本院卷一第69、73、74至77、84至108、136、137頁、第253頁至第262頁反面），於形式真正不爭執。
五、上訴人主張：被上訴人以神采牙醫不實之網頁廣告詐欺誘使伊接受植牙手術。且被上訴人林育嶙未履行告知義務，且施行之植牙手術，有違反醫療常規。被上訴人陳昭蓉有為醫師法第28條及醫療法第57條第2項所稱之執行醫療業務行為。
被上訴人所製作之病歷資料有顯然不實或拖延交付之情事，皆造成伊受有損害，伊自得依據民法侵權行為、不完全給付之法律關係請求被上訴人負損害賠償責任等情，惟為被上訴人所否認，並以前詞置辯。經查：
㈠神采牙醫診所網頁就本件植牙手術廣告有無不實，被上訴人
有無執此誘騙上訴人接受植牙手術行為？被上訴人診所曾於部落格刊載關於植牙手術一個小時就大功告成、術後即可正常進食、恢復期只需3至6天、假牙可以使用20年以上，植牙療程縮短為4個月、不會傷及骨頭、一次就成功的植牙效果等內容。上訴人由其女陳琴韻陪同於101年2月13日至神采時尚牙醫診所，當日該診所執行長即被上訴人陳昭蓉有向上訴人介紹林育嶙曾赴美跟隨陳俊龍學習陳氏五合一微創植牙技術，聽取上訴人之病情及檢查上訴人之口腔狀況後，向上訴人提出治療計畫，可於＃14、15、16、
24、25、26、36、37、46等9個牙位實施一次植牙手術，並拔除＃38、48智齒之植牙內容，上訴人當日同意由被上訴人診所之林育嶙施作植牙，而成立醫療契約，並於當日即繳交訂金4萬元。上訴人已就系爭植牙手術給付94萬元之醫療費用等情，雖為被上訴人所不爭，惟上訴人為改善長期缺牙與齒牙動搖的困擾，曾前往數家醫療院所尋求改善方法（見原審北醫調字卷一第4頁），故上訴人於接受系爭植牙手術前已諮詢過其他牙醫之醫療院所。且被上訴人林育嶙曾接受美國植牙醫師陳俊龍之指導，亦有新聞報導截圖附卷可稽（見原審卷一第212頁）。上訴人既於接受系爭植牙手術前已諮詢其他牙醫師關於改善缺牙與齒牙動搖之相關資訊，非僅以神采牙醫診所刊登之廣告所示資訊作為其意思決定之依憑，尚難認其受到神采牙醫診所廣告內容之詐欺而陷於錯誤，亦難認上訴人林育嶙有違里斯本宣言（見本院卷一第318頁）。準此，被上訴人於神采牙醫診所之網站上所宣稱之植牙手術時間及療效等情，並未造成上訴人術後受有損害。上訴人主張神采牙醫診所網頁就本件植牙手術廣告不實，被上訴人並執此誘騙上訴人接受植牙手術行為等語，難認為真實。
㈡上訴人主張被上訴人林育嶙於上訴人至上開診所接受治療期
間，未盡醫療告知及說明義務等語，雖據提出海德堡牙醫診所診斷證明書、中心綜合醫院牙科門診記錄、國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）門診病歷紀錄、長庚紀念醫院病歷、醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同此指導原則（見本院卷一第69、73、74、75、84、93、96至98、
104、105頁）。惟查：⒈按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親
屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之；但情況緊急者，不在此限，醫療法第63條定有明文。
其立法本旨係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，因此醫師「在一般情形下」為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權；上開醫師應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，應包含：1.診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果；2.建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊；3.治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險；4.治療之成功率（死亡率）；5.醫院之設備及醫師之專業能力等事項。且基於對病患自主決定權之保障與尊重，病患理應事先認識手術之風險，並由其自主決定是否願意承擔該風險之同意，而病患之同意則以醫師之充分說明為必要。
⒉本件上訴人係先於101年2月13日至被上訴人林育嶙任職之神
采牙醫診所諮詢植牙相關事宜，被上訴人林育嶙並為上訴人擬定治療計畫，必有交代術後保養及植牙的一般基本常識等情，有神采牙醫診所病歷、治療計畫及植牙的一般基本常識等附卷可稽（見原審卷一第50頁至第57頁）。且被上訴人林育嶙於進行植牙手術前，已向上訴人及其女陳琴韻說明上訴人之口腔整體狀況，陳琴韻表示要保留上訴人之部分自然牙，不考慮進行全口重建。被上訴人林育嶙於手術前依據上訴人之告知，評估上訴人之身體狀況，並擬定治療計畫（含牙周治療）等情，有病歷表、臺灣臺北地方法院檢察署（下稱臺北地檢署）104年度偵字第22286號不起訴處分書、衛生福利部中央健康保險署保險對象門診醫令明細清單附卷可稽（見原審卷一第50至53頁；本院卷一第71至72頁、第134頁）。且上訴人於101年2月13日當日並未立即決定由被上訴人林育嶙進行植牙手術，係於101年3月9日方至神采牙醫診所由被上訴人林育嶙進行植牙手術，上訴人衡情應係經過被上訴人林育嶙說明其擬定之治療計畫及相關植牙手術注意事項，獲得相關植牙風險等資訊後，並經斟酌與考慮，再次於101年3月9日至神采牙醫診所接受植牙手術。且參諸上訴人之女陳琴韻於101年3月9日簽署之「植牙治療同意書」記載「我同意我的植牙醫師將植體植入我的顎骨中，並進行必要之手術及膺（「贋」字之誤）復治療，為了增加植體成功率，我了解植體與口腔中其他牙齒均必需每天維持在清潔衛生的狀態…而且將自己與植牙有關之身體狀況及習慣告知醫師，醫師也已回答我關於植體手術的相關問題以及我所有的疑問，因此我同意植牙醫師為我進行植體治療。」等內容（見原審卷一第82頁），堪認被上訴人林育嶙為上訴人進行系爭植牙手術前，已盡相當之評估及說明義務，並經上訴人自行考慮後同意接受系爭植牙手術，自無侵害上訴人之自主決定權。⒊被上訴人林育嶙於101年10月11日為上訴人重植＃14牙時，
已告知上訴人並請其簽署口腔手術局部麻醉說明暨同意書（見原審卷一第81頁)，故其並未違反告知說明義務。
⒋被上訴人林育嶙對於植牙手術之必要知識及上訴人應注意事
項（衛教內容）已盡告知義務，業如前述。且系爭植牙手術進行時上訴人之＃35牙並無異狀，自無拔除之必要，亦無需對上訴人之＃35牙為之術前說明。
⒌系爭手術於101年3月9日進行時，＃14-16牙並無異狀，被上
訴人林育嶙無需對上訴人之＃14-16牙進行醫療上之必要說明；依原審之鑑定說明書第7、8點之說明，＃14-16牙縱使嗣後發生植體牙周炎，亦與系爭植牙手術無相當因果關係；植體與所有牙齒（無論真牙或假牙）均需由患者自行維持清潔，被上訴人林育嶙已將載明於101年3月9日之植牙治療同意書內（見原審卷一第82頁)，並無違反告知說明義務之情形。
㈢被上訴人林育嶙於上訴人前開至系爭牙科診所治療期間對上
訴人所為之醫療行為，有無過失，因而致上訴人術後受有其主張之損害？⒈上訴人雖主張應由被上訴人就無過失與不可歸責負舉證之責
云云，惟按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。次按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。醫師於臨床治療上有自由裁量之餘地，惟於裁量時仍應於醫療業務施行時善盡醫療上必要之注意，如醫師已施予必要注意，即難認有未盡善良管理人之注意義務而生過失之情形；又侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有相當因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任（最高法院100年度台上字第328號、100年度台上字第1189號判決意旨參照）。又損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件，故上訴人所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481號判例意旨參照），而所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係，反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。再按民事訴訟法第277條但書規定，令當事人主張有利於己之事實者負舉證責任有顯失公平之情形者，不在此限，此但書規定係於89年2月9日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任（最高法院103年度台上字第1311號判決意旨參照）。最高法院106年度台上字第227號判決揭示：「按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，民法第184條第1項前段、醫療法第82條分別定有明文。醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失；至於醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務，又因醫師未能施行符合醫療水準之醫療行為（積極作為與消極不作為），而病患嗣後發生死亡者，若其能妥適施行符合醫療水準之醫療行為，使患者仍有生存之相當程度可能性者，即難認該過失之醫療行為與病人之死亡間無相當因果關係。再過失之醫療行為與病人之死亡間因果關係之存否，原則上雖應由被害人負舉證責任，惟苟醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疪，導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清之情事時，該因果關係無法解明之不利益，本於醫療專業不對等之原則，應歸由醫師負擔，依民事訴訟法第二百七十七條但書之規定，即生舉證責任轉換（由醫師舉證證明其醫療過失與病人死亡間無因果關係）之效果。」可知醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疪，致生相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，難以解明，依民事訴訟法第277條但書規定，舉證責任轉換，由醫師舉證證明其醫療行為或過程之瑕疵與病人所受損害間無因果關係，殊難逕認本件被上訴人林育嶙應就其醫療行為無違反醫療常規之情事，及其醫療行為與上訴人所受損害間無因果關係負舉證之責。是本件上訴人主張被上訴人等涉有侵權行為，仍應由上訴人就發生侵權行為等有利於己之事實，負舉證責任，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任倒置於被上訴人，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質。
⒉本件經原審檢送上訴人於系爭植牙手術前、後之臺北市立聯
合醫院、臺大醫院、中心綜合醫院、新潔明牙醫診所診斷證明書、海德堡牙醫診所診斷證明書及神采時尚牙醫診所病歷（見原審卷一第50頁至第85頁、原審卷四第156頁至第217頁），囑託台北榮民總醫院鑑定有關被上訴人林育嶙為上訴人所為之牙科治療行為，有無醫療過失，因而致上訴人術後受有其主張之損害，經台北榮民總醫院以104年10月21日函覆鑑定意旨略以：「1.對於病患陳吳明珠年逾七旬、患有高血壓、有腦中風及胃局部切除病史，林育嶙醫師一次性施行包含切斷2個牙橋：＃35-36-37、45-46-47，拔除3顆牙齒：＃
24、25、37，並植入9支植體：＃14、15、16、24、25、26、36、37、46，含鼻竇增高術與補骨粉之植牙手術其醫療行為有無不當：上述系統性疾病若控制穩定，並非拔牙後立即植牙之禁忌症，但若拔除多顆牙齒後立即種植多支植體，手術較複雜並且需時較長，術後有較大的組織反應，醫師須綜合病患全身狀況，擬定治療計畫。若醫師已充分了解病患全身性疾病控制狀況及體力，再決定是否上下左右同時手術或是分區手術，至於病患可否承擔此較複雜治療計畫，臨床上有個別的差異，可參考病患術後數周內有無明顯的不良反應。」「2.病患主張術後進食困難、前齒＃11、12、13、21、
22、31、42出現位移、前突加劇、擁擠、閉合困擾、搖動性、咬合傷害、骨缺損加重等傷害，是否為林育嶙醫師切除或拔除病患牙齒＃24、25、36、37所致、是否應給予支持性的臨時假牙、就此有無醫療疏失部分：缺雙側後牙的情況下，於植體癒合期間給予臨時假牙可以提供咀嚼功能、維持穩定的咬合，但若病患骨質較鬆或咬力較大，在初期癒合中假牙壓在植體之上，也可能影響植體軟組織的癒合及植體的穩定性，臨床上醫師會綜合病患的傷口癒合、咬力、全口的咬合狀況及攝取食物的考量決定給予臨時假牙，另外參考神采時尚牙醫診所101年2月13日的病歷診斷指出，患者有全口性牙周炎，但僅憑環口X光片，沒有牙科根尖片或牙周檢查表及咬合分析，難以判定上述牙齒發生位移等症狀於手術前後是否有變化、咬合傷害或骨缺損加重，依目前學理之根據，造成病理性牙齒位移有許多原因，因此難以斷定是否因牙齒＃
24、25、36、37拔除或是沒有配戴臨時假牙所致，尚難判定有無醫療疏失。」「3.病患主張＃35牙齒合併有根管、牙周之問題，林育嶙醫師切斷＃35-36-37牙橋後，選擇於＃36、37植牙，其醫療處置有無不當：根據神采牙醫診所之環口X光片，包括103年2月13日植牙前、3月9日植牙手術、5月11日、7月19日、8月8日、8月22日、10月11日等植牙術後追蹤，當時尚無觀察到牙齒＃35之骨缺損情形，以醫療常規站在保守治療、盡量保存病患自然牙之立場，保留牙齒＃35選擇在＃36、37植牙應符合正當醫療處置。是否會造成上訴人術後＃35牙齒結構不佳、咬合型態不佳、咀嚼功能不佳、左側植體補綴完成三個月後＃35即出現發炎、晃動、＃35-36牙體鄰接面喪失、食物嵌塞嚴重、不易清潔：牙齒＃35於植牙前已經做過根管治療，牙齒經過修型改變結構安裝牙釘（post）與固定義齒，此類牙齒之預後較一般未曾接受過任何牙科治療之自然齒更不可預測，後續可能遭遇牙周持續破壞、病患口腔衛生維護不當、根管細菌重新感染、牙根斷裂、牙骨質剝落等問題，造成牙齒＃35必須要拔除。選擇＃36、37植牙對於術後病患牙齒＃35之主訴，應無直接之因果關係。
」「4.本件植牙，林育嶙醫師有無於診斷上訴人＃35出現發炎、晃動後，給予適當治療，此部分醫療行為有無不當？是否符合醫療常規？根據患者於神采牙醫診所治療之病歷，自101年2月13日至102年11月1日止，僅於101年11月29日記載病患主訴35、36之間有時候會卡食物殘渣，醫囑處提到將35、36義齒間加瓷，其餘皆無牙齒＃35出現發炎、晃動或有無給予適當治療之記載，因此無法判定其醫療行為有無不當或是否符合醫療常規，亦無法判斷＃35病情惡化之因果關係。
林育嶙醫師之醫療行為，是否有造成上訴人＃35發炎疼痛持續惡化、無法正常咀嚼、慢性牙周炎、急性牙周炎、骨缺損、搖動度加劇達三級、齒槽骨嚴重破壞達根尖、預後不良、必須拔除、以植牙方式修復等，有無違反醫療常規：重申牙齒＃35於植牙前已經做過根管治療，牙齒經過修型改變結構安裝牙釘（post）與固定義齒，此類牙齒之預後較一般未曾接受過任何牙科治療之自然齒更不可預測，有許多原因可能導致此牙病情惡化必須拔除，因此尚難認定於此有醫療疏失。」「5.依據林育嶙醫師於＃37牙根尖進行清瘡、填補骨粉、並將植體埋入＃37位置之醫療行為，是否顯示＃37牙根尖有發炎情形?若否，前開醫療行為是否符合醫療常規？未等＃37根尖發炎治癒即逕行植牙是否符合醫療常規？依據患者於神采牙醫診所l0l年2月13日之環口X光片，35-36-3 7為一組牙橋式固定義齒，牙齒＃37曾接受根管治療並且有置放牙釘，牙根尖於影像中可見放射線透射，但並無法以此為依據表示此牙有牙根發炎之情形，牙根尖放射線透射亦可能為過去根管治療後牙根尖修復後所形成的疤痕組織。依據目前學理指出，牙根尖有放射線透射甚至感染病灶之牙齒，植牙當時若無急性發炎（如化膿、廔管形成、病患主訴腫痛等），經拔除後於根尖處予以適當清瘡，立即植牙之植體存活率可與傳統植牙相當。因此就＃37牙根尖進行清瘡、填補骨粉、並將＃37植體埋入位置之醫療行為應符合醫療常規。是否導致＃37植體向＃36偏移的成因？是否有上訴人＃36、37植體間距過近、＃37、38牙齒間距過大、不易清潔、＃36、37急性植體黏膜炎並伴隨化膿之情形？是否有醫療疏失？此醫療行為與上訴人主訴＃37植體向＃36偏移並無因果關係。植牙間距會影響植體種植位置，植牙之位置臨床上除了考慮左右距離，還會評估咬合及解剖構造（骨頭的條件、神經管或鼻竇位置、鄰牙牙根或牙冠走向等）來決定植牙的位置；兩顆植牙間距大時植體之間的骨頭較不易吸收，但容易塞食物，間距小但若有適當的假牙牙冠設計，病患仍可以用牙間刷清潔牙縫之間隙。此區植牙，並無＃36、37間距過近之情形，依據病患手術前之環口X光片，智齒＃38牙冠已有向前傾倒之情形，加上拔牙後埋入的植體直徑常因拔牙後骨頭的條件受限，而較原本自然牙的牙根較小，因此可能造成＃37假牙製作後與38牙齒間距較大，但病患應可利用牙間刷維持間隙間之清潔；另外造成植體黏膜炎或植體牙周炎的原因很多，因此認為病患之主訴與該區植牙應無因果關係、亦無醫療疏失。」「6.是否有原告（即上訴人）＃38智齒出現傾倒、移位，佔取＃36、37義齒製作空間，導致左右兩側下顎義齒大小及型態不對稱、咬合不順之情形？就此有無醫療疏失：依據患者於神采牙醫診所101年2月13日之環口X光片，智齒＃38牙冠有向前傾倒之情形。依據學理植牙支持式固定義齒之牙冠型態、大小於力學上或咬合上與自然齒列或固定義齒有不同的考量，亦隨植牙位置解剖構造、骨質骨量條件不同或是植牙數目不同而改變，因此臨床上病患的上顎之於下顎，甚至是左側與右側相比，義齒大小或型態有所不同或是不對稱是可能發生的，於此並無醫療疏失。」「7.林育嶙醫師治療前未先進行角化牙齦移植、未分開採取先補骨再植牙之兩階段植牙手術、未以3D電腦斷層攝影評估上訴人右上顎骨質密度、骨量多寡、植入植體的位置及角度即逕行植牙、未檢測右上顎骨整合密度與速度即逕行支台齒嫁接手術，醫療行為有所不當，是否有據？植體周圍是否需要有足夠之角質化牙齦，目前於學理上仍有爭議，因此視手術醫師的臨床經驗認定病患是否需要角化牙齦移植，此醫療行為並非不當；植牙手術選擇一階段手術或是先補骨再植牙之二階段手術，皆為目前常規的醫療行為，術式的選擇端看醫師本身的經驗或是於手術中評估病患缺牙區植牙鑽孔時的骨密度作決定，此醫療行為並非不當；3D電腦斷層攝影有助於了解三度空間解剖結構，對於多顆植牙者可於術前更了解植牙區的狀況，並且精算骨寬度及訂定植牙角度；然而若病患的骨頭狀況不錯，有經驗的醫師也可以在無3D影像中，根據術前環口X光片及術中直接見到的骨頭狀況植入適當的植體與角度，近年文獻亦指出，病患有無接受3D電腦斷層攝影並不會影響植體的存活率，因此認為醫療行為並無不當。原告（即上訴人）主張其因被告（即被上訴人）醫療行為造成＃14、15、16植體相互過近、不易清潔、＃14植體歷經七個月癒合等待期發生骨整合失敗＃14-15-16補綴完成兩個月出現牙齦發炎、疼痛、潔牙困難、＃14植體周圍黏膜炎、慢性牙周炎、＃15急性植體黏膜炎並伴隨化膿、＃14、15、16植體牙周炎、假牙型態不佳等情形，有無根據？學理上兩植體外緣間距過小可能會造成骨頭吸收，並且假牙製作後可能使病患不易清潔。但臨床上為了避開植體前端或後端骨頭條件太差（如高度不足、骨密度很差等）、神經或鼻竇等解剖構造、鄰接牙的牙根與牙冠走向等，導致調整植體位置後造成植體相距太近。間距小但若有適當的假牙牙冠設計，病患仍可以用牙間刷清潔牙縫之間隙。此區植牙＃14植體歷經七個月癒合等待期發生骨整合失敗或是＃14-15-16補綴完成後出現牙齦發炎、疼痛、潔牙困難、植體之周圍黏膜炎與牙周炎，並非是此區植牙醫療行為之單一因素所造成，仍須考量病患本身的潔牙習慣、正確性以及症狀發生後回診接受治療等因素。」「8.林育嶙醫師是否於發現＃14骨整合失敗後，當下即強行重新植牙、將植體埋入過深之情形?醫療行為有無不當？是否符合醫療常規？以目前的醫療常規，植體發生骨整合失敗或是鬆脫時，可考慮移除植體後馬上再植，也可考慮先補骨待缺牙區癒合後再重新植牙。先補骨對於增加骨頭寬度較有幫助，但對於骨頭高度的增加則較不可預測。再於植體骨整合失敗取出後必然多少都有骨頭高度吸收的現象，剩餘骨頭的形狀將影響重新植牙時，植入骨頭位置與深度。＃14植體鬆脫拿掉後周圍已經有骨頭吸收的現象，無論馬上植入新的植體或是先補骨再植牙，植體皆有可能植入較深的位置，以重新建立植體與骨頭間的穩定性。根據神采牙醫診所101年3月9日與因此認定此醫療行為並無不當。是否會造成重新植牙後，＃14骨頭遭破壞、骨頭喪失、骨頭凹陷變形、第二型慢性植體牙周炎、假牙型態不佳之情形：上述＃14植牙重新植入符合醫療常規並且無不當，對於＃14重新植入之植體後續發生主訴之現象，可能是許多原因造成，無法認定林育嶙醫師於此有違反醫療常規。」「9.原告（即上訴人）主張其有自然牙於植牙療程期間出現搖動性、牙周病嚴重之情形，為林育嶙醫師僅對上訴人進行一次牙周疾病基本處置即逕行植牙，卻於術後頻繁治療上訴人牙周炎、牙齦炎，其中右上顎牙周病處置高達十次，然而未能將上訴人牙周病控制穩定之醫療行為所致，是否有據？有無違反醫療常規？依照學理病患有慢性牙周炎病史，比起未患有牙周疾病的健康成人，其植牙的失敗率較高，因此按照醫療常規應等病患牙周炎治療穩定後急性發炎或感染的症狀獲得控制，才進入植牙手術的階段。根據神采牙醫診所101年2月13日植牙手術前的病歷記載，僅指出全口牙周炎之診斷，並無口內自然齒列之牙周檢查，因此無法判斷該病患牙周病之嚴重程度，亦難以辨別其有自然牙之牙周病於植牙前是否獲得控制，或是植牙後牙周病復發造成，上述之理由對於林育嶙醫師僅對該病患進行一次牙周疾病基本處置及逕行植牙，尚難判斷有無違反醫療常規。是否會造成上訴人主張其有＃11、12、13、21、22、31、35、
42、45、47牙齒移位、咬合傷害、骨缺損加重、慢性牙周炎、急性牙周炎、疼痛、＃25、36、37急性植體粘膜炎並伴隨化膿、＃14植體骨整合失敗、＃14、15、16補綴完成後兩個月牙齦發炎疼痛、＃14植體周圍粘膜炎、慢性牙周炎、＃15急性植體粘膜炎並伴隨化膿＃14、15、16植體牙周炎;植牙義齒易於牙縫、頰側、舌側囤積食物殘渣、假牙形態不佳、不易清潔等情形？依目前學理之根據，造成病理性牙齒位移有許多原因。引起植體周圍牙周炎亦為多因性之影響，必須考量到病患本身牙周病的嚴重程度、牙周病是否有獲得控制、植牙手術後是否有積極清潔植牙之義齒以維護口腔衛生、病患本身的清潔方式是否正確等，因此並無法認定病患以上之主訴是否單一為林育嶙醫師之醫療行為所致。」「10.本件植體補綴完成後，是否有造成原告（即上訴人）左右兩側義齒大小及型態不對稱、咬合不順、＃35-36牙體鄰接面接觸喪失、＃37-38、45-46、46-47牙體鄰接面接觸疏鬆、食物嵌塞嚴重、咀嚼不適、不易清潔、＃14-15-16、36-37間距過近、不易清潔、＃14-15-16、35、36-37、46、47假牙型態不佳、＃11、14-15-16、21、24-25-26、35、36-37、46咬合形態不佳、咀嚼功能不佳、咬合干擾、全口性咬合功能異常、咬合不正，導致單側咀嚼、促成牙周病及齟齒發生之情形？依據學理植牙支持式固定義齒之牙冠型態、大小於力學上或咬合上與自然齒列或固定義齒有不同的考量，亦隨植牙位置解剖構造、骨質骨量條件不同或是植牙數目不同而改變，因此臨床上病患的上顎之於下顎，甚至是左側與右側相比，義齒大小或型態有所不同或是不對稱是可能發生的。學理上兩植體外緣間距過小可能會造成骨頭吸收，並且假牙製作後可能使病患不易清潔。但臨床上為了避開植體前端或後端骨頭條件太差（如高度不足、骨密度很差等）、神經或鼻竇等解剖構造、鄰接牙的牙根與牙冠走向等，導致調整植體位置後造成植體相距太近。間距小但若有適當的假牙牙冠設計，病患仍可以用牙間刷清潔牙縫之間隙。另外僅根據神采牙醫診所的病歷記載與病患治療期間之環口X光片，並無法指出因植體補綴完成後，是否造成＃11、14-15-16、21、24-25-26、35、36-37、46咬合形態不佳、咀嚼功能不佳、咬合干擾、全口性咬合功能異常、咬合不正等動態性之功能問題。林育嶙醫師術前未曾印模取石膏模型原告（即上訴人）牙齒模型、未曾透過牙齒模型分析原告（即上訴人）原有牙齒咬合關係及對稱性，僅依據一張上訴人之環口X光片擬定治療計劃，即逕行植牙及植體補綴：臨床上的確可以利用印模取石膏模型評估病患口內齒列狀況，配合病患之口內檢查、X光攝影等作咬合之分析，進一步訂定治療計劃。病患於101年3月9日植牙手術當日切斷2個牙橋：＃35-36-37、45-46-47，拔除3顆牙齒：＃24、25、37，並植入九支植體：
＃14、15、16、24、25、26、36、37、46，該病患於當次治療已經改變原有之全口咬合狀態，後續必須進行全口重建，手術前的石膏模型可以協助擬定治療計劃，但無法完全作為全口重新建立咬合之依據；另外於植體補綴製作過程皆有取模製作模型，透過模型複製病患全口重建之口內情形，分析後得以製作補綴物，亦可利用植體上的補綴物來觀察病患的咬合功能，因此無法認定林育嶙醫師有無醫療疏失。」（見原審卷五第21頁至第25頁）。本院復囑託台北榮民總醫院續就後列問題提供意見，鑑定意見認為：「(一)植牙手術計畫妥適性部分：1.一般病患於何種情況下，必須一次接受上下左右4個牙區同時手術之植牙計畫？前開植牙計畫是否可採分區植牙取而代之？若病患體力狀況許可，並且了解手術的複雜性，一次接受上下左右4個牙區同時手術，主要可以縮短全口重建之整體治療時間，提早製作假牙並恢復口腔咀嚼功能；採分區植牙是可行之治療方式，可縮短單次手術的時間，但全口重建之整體療程將延長，製作假牙恢復咀嚼功能的時間將延後。2.台大醫院急診病歷記載『Na:116 Hyponatremla』、『due to poor appetite in teeth surgery』、『返家後增加飲食』之內容（附件1），是否係屬貴院先前鑑定意見第1項所載『術後不良反應』之情？植牙手術後如傷口不適會造成病患咀嚼不便，對於傷口範圍較大或缺牙數較多的患者，一般建議可先以半流質或流質的方式進食，待傷口拆線後應可逐漸恢復正常飲食；因此對於台大醫院急診病歷記載內容：病患低血鈉之檢驗結果『Na:116Hyponatremla』、主觀檢查(subjective)欄位之『due to poor appeti
te in teeth surgery」、以及後續建議『返家後增加飲食』之內容(附件1)並非先前鑑定意見第1項所載之『術後不良反應』。先前鑑定意見所指之『術後不良反應』係指長時間與複雜的手術步驟後造成術後感染、出血、傷口開裂等情事。3.貴院先前鑑定意見第1項所載『系統性疾病若控制穩定』係為何意？一般植牙病患術後發生虛脫現象、胃口不佳、血鈉低、血壓低，是否係屬於控制不穩定可能會出現之情形？『系統性疾病若控制穩定』係指病患曾患有高血壓、有腦中風及胃切除病史，如以上疾病控制穩定，則並非接受拔牙後立即植牙、鼻竇手術、補骨手術等之禁忌症。植牙病患術後發生虛脫現象、胃口不佳、血鈉低、血壓低應非與系統性疾病之控制相關。」（見本院卷二第238頁）「(二)牙周病之嚴重程度、檢查、治療及口腔衛教部分對於年邁之牙周病患進行潔牙能力評估及口腔衛教一般應包含哪些操作項目？次數幾次是否足夠？為將中重度牙周炎治療至穩定，並控制急性發炎感染之症狀，一般應給予幾次牙周病治療及哪些項目？僅給予『牙周疾病控制基本處置』是否足夠？牙周病患進行潔牙能力評估與口腔衛教必須透過臨床口內檢查，主要檢視病患本身刷牙的程度，因人而異給予不同的建議與操作項目，次數亦根據口腔衛教前後的改善程度，於臨床治療中給予建議。根據提供之X光片，病患剩餘牙齒有可見之輕微骨吸收，但缺乏臨床牙周檢查記錄之情況下，難以判定患者牙周病的嚴重程度，因此無法判斷治療項目的適當性與次數。2.牙周病是否有引發系統性疾病控制不穩定之可能？牙周病雖有可能加重系統性疾病，但不同個體、不同的牙周病嚴重程度、系統性疾病本身的控制情形等，都會影響系統性疾病的進程與變化程度。3.貴院先前鑑定意見第9項所載『依照學理病患有慢性牙周炎病史比起未患有牙周疾病的健康成人，其植牙的失敗率較高』其原因為何？患有慢性牙周炎病史的病患，口內有牙周致病菌存在之風險，即使經過治療穩定後仍可能有較深的牙周囊袋等，導致容易有發炎與感染的現象，若後續病患本身潔牙程度退步，仍可能有牙周病復發之情形。上述感染與發炎的情況即可影響口內的植牙健康，此為患有慢性牙周炎病史之病患其植牙失敗率較未患有牙周疾病的健康成人較高之原因。4.貴院先前鑑定意見第9項所載『依照學理病患有慢性牙周炎病史比起未患有牙周疾病的健康成人，其植牙的失敗率較高』其原因為何?同上第3點。
5.依據貴院先前鑑定意見引用之參考文獻1結論指出『Theresult of this study confirms clinical impressionsthat periodontal disease destruction oattachrment apparatus plays major role in the etiology of pathological migration』，是否表示牙周病會進一步併發病患牙齒移位、咬合傷害、骨缺損加重等情？先前鑑定意見所引用之參考文獻本文指出，造成病理性牙齒位移的原因除了牙周病導致之牙周附連喪失、發炎組織產生的壓力，另外其他非牙周病相關之因素，例如不適當的咬合力量、外傷、特殊的不良咬合習慣、或是藥物引起組織纖維性的牙齦增生等，皆可能造成病理性牙齒位移。因此牙周病是造成病理性牙齒位移的原因之一；若病患植牙手術前沒有牙齒位移的情形，植牙手術後骨頭癒合的重塑(remodeling)或是拔牙後咬合關係的改變，亦可能導致前牙病理性位移。嚴重牙周病的確可能進一步併發牙齒移位、骨缺損加重，當牙齒周圍骨頭與支持組織喪失的情況下，可能發生咬合傷害。6.貴院先前鑑定意見第9項所載『依照醫療常規應等病患牙周炎治療穩定後，急性發炎或感染的症狀獲得控制，才進入植牙手術的階段』，原因為何？若未於病患牙周炎治療穩定，急性發炎或感染的症狀獲得控制後，才進行植牙，是否會有牙齒移位、咬合傷害、骨缺損加重、慢性牙周炎、急性牙周炎、急性植體周圍黏膜炎並伴隨化膿、植體牙周炎、植體骨整合失敗、第二型植體牙周炎等情況之可能？牙周炎導致口腔內處於急性發炎及感染，若未接受牙周病治療以及未確認病患是否有健全口腔牙菌斑控制之能力，即進入植牙手術，將導致植牙容易受牙周炎致病菌感染。慢性牙周炎本身的疾病進程可能造成口內自然牙牙齒移位、咬合傷害、骨缺損加重，亦可能有腫脹化膿急性牙周炎的症狀；未受控制下，癒合期間遭受感染可能導致植牙骨整合失敗，若於贗復後植牙遭受感染，則有較高的風險發生植體周圍黏膜炎或是植體周圍炎的情況。7.依神采牙醫診所植牙手術前的病歷記載，病患有全口牙周炎，是指病患哪些牙齒有牙周炎？X光片檢查僅提供二度空間的判讀與硬組織的概況，無法判定軟組織發炎與感染情形，病歷記載並無牙周檢查記錄表，因此難以指出病患哪些牙齒有牙周炎。」（見本院卷二第238頁反面至第239頁）「(三)牙齒＃35發炎治療部分1.本件於牙齒＃35出現發炎晃動後，是否有給治療或醫療建議之記錄？根據神采牙醫診所之環口X光片，包括101年2月13日植牙前、3月9日植牙手術、5月11日、7月19日、8月8日、8月22日、10月11日等植牙術後追蹤，當時尚無觀察到牙齒＃35之骨缺損情形。根據同診所自101年2月13日至102年11月1日止，僅於101年11月29日記載病患主訴牙齒35、36之間有時候會卡食物殘渣，醫囑處提到將牙齒35、36義齒間加瓷，其餘皆無牙齒＃35出現發炎晃動或有無給予治療或醫療建議之記錄。於2014年10月11日台大門診病歷記錄指出，牙根尖片觀察牙齒＃34 (疑似誤植，應為＃35)有角狀骨缺損(angular bony defect)，於2014年12月22日病歷記錄指出，已告知病患牙齒＃35預後不佳。於美東牙醫2014年11月21、11月22日、12月6日應診日期之診斷證明內容，其中醫療處置敘述內容有『控制左下第二小臼齒牙周發炎現象』。海德堡牙醫診所自104年2月5日至104年3月28日應診期間之診斷證明內容，處置部分有包含左下第二小臼齒。遠東牙醫診所104年4月8日病歷記載內容指出，懷疑牙齒＃35牙根斷裂，於104年4月22日建議牙齒＃35拔除。
新潔明牙醫診所104年5月20日應診日期之診斷證明，對於牙齒＃35根尖合併牙周膿腫，高度懷疑裂根可能，預後不良，建議拔除。2.貴院先前鑑定意見第4項，有許多原因可能導致牙齒＃35必須要拔除，而本件病患牙齒＃35術後長期發炎、疼痛、無法正常咀嚼、急性牙周炎、慢性牙周炎、＃35-36牙體臨面接觸喪失、食物嵌塞嚴重、咀嚼不適、潔牙困擾、骨缺損、齒槽骨嚴重破壞達根尖、搖動度加劇達三級、咬合傷害等是否為可能的原因？林育嶙所製作之＃36-37植牙義齒咬合型態不佳、咀嚼功能不佳，是否會加重牙齒＃35上開之損害情形？牙齒＃35於植牙前已做過根管治療，牙齒經過修型改變結構安裝牙釘(post)與固定義齒，此類牙齒之預後較一般未曾接受過任何牙科治療之自然齒更不可預測，後續可能遭遇牙周持續破壞、病患口腔衛生維護不當、根管細菌重新感染、牙根斷裂、牙骨質剝落等問題，造成牙齒＃35必須要拔除。根據遠東牙醫診所之病歷記錄與新潔明牙醫診所之診斷證明指出，牙齒＃35牙根斷裂的可能性很高，推斷應是造成牙齒＃35發炎、疼痛之原因，牙根斷裂引起細菌感染，嚴重可導致骨缺損、齒槽骨嚴重破壞達根尖，導致動搖度加劇達三級，造成咀嚼不適；因此認為牙根斷裂應是引起牙齒＃35不適的主要原因。」（見本院卷二第239頁反面至第240頁）「(四)＃14、15、16植牙部分1.本件＃14、15、16植體是否有相互過近、間距過小之情況？有無適當的假牙牙冠設計，若有，請指出何處？環口攝影X光片於拍攝中可能會受至病患頭部位置或角度之影響，例如右下第二大臼齒與第三大臼齒(牙齒＃47、＃48)之間，可見牙冠部分相互重疊，因此僅憑X光片難以實際判斷＃14、15、16植體是否有相互過近、間距過小之情況，仍須透過臨床口內檢查才能判定，但以X光片所見＃14、15、16植體之間距仍足以製作適當之假牙牙冠設計。2.貴院先前鑑定意見第7項表示『植牙手術可選擇一階段手術或是先補骨再植牙之二階段手術』，其優缺點、風險、併發症各為何？先前鑑定意見第7項表示『植牙手術選擇一階段手術或是先補骨再植牙之二階段手術，皆為目前常規的醫療行為』；馬上再植之優點為可縮短整體治療時間，缺點則是剩餘骨頭的條件若較差或有感染，則無法穩定包覆植體，仍可能再次發生骨整合失敗或植體鬆脫。先補骨再植牙的優點，則先補骨可以增加骨量，缺點為需等待較長骨癒合之時問，延後植體製作義齒的時間。兩種方式可能的併發症皆為術後感染、傷口出血開裂、植體骨整合失敗鬆脫等。」（見本院卷二第240頁）「(五)＃14重新植牙部分1.貴院先前鑑定意見第8項表示『植體發生骨整合失敗或是鬆脫時，可考慮移除植體後馬上再植，也可考慮先補骨待缺牙區癒合後再重新植牙』，則植體埋入過深、破壞牙床骨、傷及鼻竇、骨頭凹陷變形、第二型植體牙周炎、咬合型態不佳、咀嚼功能不佳、潔牙困難、咬合干擾、急性植體周圍黏膜炎、植體牙周炎、支台齒型態不佳、植體補綴物固持力不佳等情，是否為馬上再植牙可能之風險及併發症？植體發生骨整合失敗或是鬆脫，移除植體後馬上再植牙，優點是可以縮短整體治療時間，但若剩餘的骨頭高度或寬度較差，馬上再植牙仍有骨整合失敗與鬆脫之風險。馬上再植牙為了植體骨整合成功，須將植體卡入健康的骨頭，然而先前植牙骨整合失敗與鬆脫，常會導致骨頭高度與寬度喪失，因此植體埋入較深的位置，乃是為了植體周圍有健康的骨頭可以維持。因此馬上再植牙的情況下，植體埋入較深並非風險及併發症，而是為了植牙成功所需，並非破壞牙床骨或傷及鼻竇、骨頭凹陷變形等。至於引起第二功能不佳、潔牙困難、咬合干擾、急性植體周圍黏膜炎、植體牙周炎、支台齒型態不佳、植體補綴物固持力不佳等情，其原因或可能性相當多，且多在植體骨整合成功後假牙製作完成後才發生，因此應與『移除植體後馬上再植，也可考慮先補骨待缺牙區癒合後再重新植牙』並無相關。2.移除植體後馬上再植，與先補骨待缺牙區癒合後再重新植牙，哪一方式比較可以避免前開情況之發生？哪一種方式比較容易取得植體與骨頭間的穩定性，而較不曾發生需將植體再次取出，又再度植牙之情況？植牙骨整合失敗、鬆脫，一旦面臨需移除植體再重新植牙，重新植牙後的植體存活率或術式成功之可預期性皆會較差，不論是以移除植體後馬上再植或是先補骨待缺牙區癒合後再重新植牙哪種方式。移除植體後馬上再植須看當下剩餘骨頭的形狀是否可以提供重新植牙的穩定性；先補骨需等待較長的癒合時間。上述兩種方式皆無法保證重新植牙的成功，因此現階段醫療上移除植體後馬上再植或是先補骨待缺牙區癒合後再植都是可能選擇的治療方式。3.貴院先前鑑定意見第8項表示『無論馬上植人新的植體或是先補骨再植牙，植體皆有可能植入較深的位置』然是否亦應有一定的深度，而非漫無限制？則醫師應採行如何之措施以確認適宜深度之位置？本件有無上開確認措施之記錄？移除植體後重新植牙，植入的深度取決於臨床上剩餘骨頭的形狀，可以於手術中直接目測，或以手術工具附帶之骨尺測量。因失敗之植體周圍會有齒槽骨流失，即骨高度降低，故新植體埋入的深度通常會較原來植體的深度更深入。因此臨床上並非漫無限制，而是可透過手術中直接檢視剩餘骨頭的條件來決定植體合宜之深度。」（見本院卷二第240至241頁）「(六)植體補綴部分：
依病患於系爭植牙手術後之所有病歷資料，病患術後是否有咬合型態不佳、咀嚼功能不佳、咬合干擾、全口性咬合功能異常、咬合不正等動態性之功能問題？僅根據他院病歷資料記錄或診斷證明，仍無法認定病患於植體補綴完成後是否有咬合型態不佳、咀嚼功能不佳、咬合干擾、全口性咬合功能異常、咬合不正等動態性之功能問題。」（見本院卷二第241頁）「(七)術後未給予臨時假牙部分：1.於一般植牙手術前會進行哪些檢查？是否會有牙科根尖片或牙周檢查表及咬合分析？需要施作該等檢查之目的為何？一般植牙手術前對於植牙區可做軟組織、硬組織或骨頭型態之檢查。牙科根尖片可見植牙區局部骨頭的狀況，但對於重要的解剖構造例如上顎鼻竇或下齒槽神經的連續性，利用環口X光片較能呈現整體之狀態；對於較複雜的病例，臨床上可記錄牙周檢查或咬合評估，了解病患治療前後的牙周與咬合狀況與變化。2.貴院先前鑑定意見第2項表示『病理性牙齒位移有許多原因』，原因有哪些？手術前如何判斷病患術後是否可能會發生病理性牙齒位移之情況？造成病理性牙齒位移的原因包含牙周病導致之牙周附連喪失、發炎組織產生的壓力，另外其他非牙周病相關之因素，例如不適當的咬合力量、外傷、特殊的不良咬合習慣、或是藥物引起組織纖維性的牙齦增生等，皆可能造成病理性牙齒位移。手術後因為口腔生理環境改變、缺牙位置改變、咀嚼習慣改變等，皆可能發生牙齒位移。手術前應無法判定術後一定會發生牙齒位移。」（見本院卷二第241頁）「(八)＃14、15、16角化牙齦部分：1.神采牙醫診所病歷資料並無角化牙齦的診斷記錄與評估，而由臺大醫院的檢查治療（附件2），可知，陳吳明珠確實有角化牙齦移植的需求，而林育嶙於植牙修復前後均未檢查發現角化牙齦不足與術後陳吳明珠發生牙齦發炎、植體之周圍黏膜炎與牙周炎等情是否相關？植體周圍是否需要有足夠之角質化牙齦，目前學理上仍有爭議，且引發牙齦發炎、植體周圍黏膜炎與牙周炎的原因很多，必須考量到病患本身牙周病的嚴重程度、牙周病是否有獲得控制、植牙手術後病患本身是否有積極清潔植牙的義齒以及清潔方式是否正確等，因此無法認定術後陳吳明珠發生牙齦發炎、植體之周圍黏膜炎與牙周炎等情與角質化牙齦不足相關。2.貴院先前鑑定意見第7項表示『植體周圍是否需要有足夠之角質化牙齦，目前於學理上仍有爭議，則爭議原因為何？病患有無足夠之角質化牙齦，對於植牙手術之優缺點各為何？參考先前鑑定之參考文獻第4點，內文指出爭議之原因在於許多長期研究發現，病患即使植體周圍沒有足夠的角質化牙齦，植體仍然可長期且穩定地保持健康。角質化牙齦移植手術亦為侵入性之治療，臨床上尚需考慮病患系統性疾病控制的穩定性、病患對於手術的接受度等，在尚無實證的結論與準則情況下，目前仍視手術醫師臨床經驗認定病患是否需要接受角質化牙齦移植手術。病患有無足夠之角質化牙齦，並非影響植牙手術成功之主要因素。3.臨床上通常係依據何種指標判斷是否需要角質化牙齦移植？又貴院先前鑑定第7項表示『視手術醫師臨床經驗認定病患是否需要角化牙齦移植』，則如何判定醫師的經驗所採取的方式是否妥適？臨床上醫師的判斷可採檢視病患口腔衛生控制狀況，是否有重複植體周圍牙齦發炎，再決定是否需要角化牙齦移植。」（見本院卷二第241頁反面），有台北榮民總醫院106年6月9日北總口字第1062600010號函附卷可稽（見本院卷二第237頁至第241頁）。本院另囑託台北榮民總醫院對於下列問題表示醫學上之意見，鑑定之結果認為：「鑑定說明書(三)2.林育嶙製作之36-37植牙義齒咬合型態不佳、咀嚼功能不佳，是否會加重牙齒35上開之損害情形：僅根據病歷記載與提供之X光片，尚難判定林（育嶙）君製作之36-37植牙義齒是否咬合型態不佳、咀嚼功能不佳。造成牙齒35不適或症狀加重之主因為牙根斷裂；此牙做過根管治療，且牙齒經修型改變結構，安裝牙釘（post）與固定假牙，因此牙齒35本身之咬合型態本較一般自然牙有更高牙根斷裂之風險。因此林君製作之36-37植牙義齒之咬合型態與咀嚼功能，尚難謂會加重牙齒35上開之損害情形。」「鑑定說明書(五)3.本件有無為上開確認措施之紀錄：僅根據病歷記載並無發現上開確認措施之紀錄。此步驟屬於手術中的臨床檢查，可於手術中直接目測，或以手術工具附帶之骨尺測量，得知剩餘骨頭的形狀是否提供重新植牙的穩定性，來決定最後植牙的深度。」有台北榮民總醫院有106年7月10日北總口字第1062600012號函在卷足參（見本院卷三第28頁）。是上訴人以其患有高血壓、腦中風及胃局部切除病史，及術後進食困難、部分前齒位移、前突加劇、擁擠、閉合困擾、搖動性、咬合傷害、骨缺損、牙齒併有根管牙週問題，及牙齒有發炎、晃動等牙齒問題，而認被上訴人林育麟為上訴人所為牙科治療之醫療行為，有醫療疏失及違反醫療常規之情事，經核無據。且本件尚查無足夠積極之證據，足以證明被上訴人林育麟為上訴人所為牙科治療之醫療行為，有上開上訴人所主張之醫療疏失，且與上訴人所主張之損害間有相當因果關係。
⒊系爭植牙手術與上訴人＃35牙是否需拔除並無相當因果關係
，系爭植牙手術進行時上訴人之＃35牙並無異狀，自無拔除之必要，亦無需對上訴人之＃35牙為之術前說明，依台北榮民總醫院函覆原審之鑑定說明書第3、4點「3.病患主張＃35牙齒合併有根管、牙周之問題，林育嶙醫師切斷＃35-36-37牙橋後，選擇於＃36、37植牙，其醫療處置有無不當：根據神采牙醫診所之環口X光片，包括101年2月13日植牙前、3月9日植牙手術、5月11日、7月19日、8月8日、8月22日、10月11日等植牙術後追蹤，當時尚無觀察到牙齒＃35之骨缺損情形，以醫療常規站在保守治療、盡量保存病患自然牙之立場，保留牙齒＃35選擇在＃36、37植牙應符合正當醫療處置。
是否會造成上訴人術後＃35牙齒結構不佳、咬合型態不佳、咀嚼功能不佳、左側植體補綴完成三個月後＃35即出現發炎、晃動、＃35-36牙體鄰接面喪失、食物嵌塞嚴重、不易清潔：牙齒＃35於植牙前已經做過根管治療，牙齒經過修型改變結構安裝牙釘（post）與固定義齒，此類牙齒之預後較一般未曾接受過任何牙科治療之自然齒更不可預測，後續可能遭遇牙周持續破壞、病患口腔衛生維護不當、根管細菌重新感染、牙根斷裂、牙骨質剝落等問題，造成牙齒＃35必須要拔除。選擇＃36、37植牙對於術後病患牙齒＃35之主訴，應無直接之因果關係。」「4.本件植牙，林育嶙醫師有無於診斷上訴人＃35出現發炎、晃動後，給予適當治療，此部分醫療行為有無不當？是否符合醫療常規？根據患者於神采牙醫診所治療之病歷，自101年2月13日至102年11月1日止，僅於101年11月29日記載病患主訴35、36之間有時候會卡食物殘渣，醫囑處提到將35、36義齒間加瓷，其餘皆無牙齒＃35出現發炎、晃動或有無給予適當治療之記載，因此無法判定其醫療行為有無不當或是否符合醫療常規，亦無法判斷＃35病情惡化之因果關係。林育嶙醫師之醫療行為，是否有造成上訴人＃35發炎疼痛持續惡化、無法正常咀嚼、慢性牙周炎、急性牙周炎、骨缺損、搖動度加劇達三級、齒槽骨嚴重破壞達根尖、預後不良、必須拔除、以植牙方式修復等，有無違反醫療常規：重申牙齒＃35於植牙前已經做過根管治療，牙齒經過修型改變結構安裝牙釘（post）與固定義齒，此類牙齒之預後較一般未曾接受過任何牙科治療之自然齒更不可預測，有許多原因可能導致此牙病情惡化必須拔除，因此尚難認定於此有醫療疏失。」；及函覆本院之鑑定說明書第(三)點「(三)牙齒＃35發炎治療部分1.本件於牙齒＃35出現發炎晃動後，是否有給治療或醫療建議之記錄？根據神采牙醫診所之環口X光片，包括101年2月13日植牙前、3月9日植牙手術、5月11日、7月19日、8月8日、8月22日、10月11日等植牙術後追蹤，當時尚無觀察到牙齒＃35之骨缺損情形。根據同診所自101年2月13日至102年11月1日止，僅於101年11月29日記載病患主訴牙齒35、36之間有時候會卡食物殘渣，醫囑處提到將牙齒35、36義齒間加瓷，其餘皆無牙齒＃35出現發炎晃動或有無給予治療或醫療建議之記錄。於2014年10月11日台大門診病歷記錄指出，牙根尖片觀察牙齒＃34 (疑似誤植，應為＃35)有角狀骨缺損(angular bony defect)，於2014年12月22日病歷記錄指出，已告知病患牙齒＃35預後不佳。於美東牙醫2014年11月21、11月22日、12月6日應診日期之診斷證明內容，其中醫療處置敘述內容有『控制左下第二小臼齒牙周發炎現象』。海德堡牙醫診所自104年2月5日至104年3月28日應診期間之診斷證明內容，處置部分有包含左下第二小臼齒。遠東牙醫診所104年4月8日病歷記載內容指出，懷疑牙齒＃35牙根斷裂，於104年4月22日建議牙齒＃35拔除。新潔明牙醫診所104年5月20日應診日期之診斷證明，對於牙齒＃35根尖合併牙周膿腫，高度懷疑裂根可能，預後不良，建議拔除。2.貴院先前鑑定意見第4項，有許多原因可能導致牙齒＃35必須要拔除，而本件病患牙齒＃35術後長期發炎、疼痛、無法正常咀嚼、急性牙周炎、慢性牙周炎、＃35-36牙體臨面接觸喪失、食物嵌塞嚴重、咀嚼不適、潔牙困擾、骨缺損、齒槽骨嚴重破壞達根尖、搖動度加劇達三級、咬合傷害等是否為可能的原因？林育嶙所製作之＃36-37植牙義齒咬合型態不佳、咀嚼功能不佳，是否會加重牙齒＃35上開之損害情形？牙齒＃35於植牙前已做過根管治療，牙齒經過修型改變結構安裝牙釘(post)與固定義齒，此類牙齒之預後較一般未曾接受過任何牙科治療之自然齒更不可預測，後續可能遭遇牙周持續破壞、病患口腔衛生維護不當、根管細菌重新感染、牙根斷裂、牙骨質剝落等問題，造成牙齒＃35必須要拔除。根據遠東牙醫診所之病歷記錄與新潔明牙醫診所之診斷證明指出，牙齒＃35牙根斷裂的可能性很高，推斷應是造成牙齒＃35發炎、疼痛之原因，牙根斷裂引起細菌感染，嚴重可導致骨缺損、齒槽骨嚴重破壞達根尖，導致動搖度加劇達三級，造成咀嚼不適；因此認為牙根斷裂應是引起牙齒＃35不適的主要原因。」（見本院卷二第239頁反面至第240頁）「鑑定說明書(三)2.林育嶙製作之36-37植牙義齒咬合型態不佳、咀嚼功能不佳，是否會加重牙齒35上開之損害情形：僅根據病歷記載與提供之X光片，尚難判定林（育嶙）君製作之36-37植牙義齒是否咬合型態不佳、咀嚼功能不佳。造成牙齒35不適或症狀加重之主因為牙根斷裂；此牙做過根管治療，且牙齒經修型改變結構，安裝牙釘（post）與固定假牙，因此牙齒35本身之咬合型態本較一般自然牙有更高牙根斷裂之風險。因此林君製作之36-37植牙義齒之咬合型態與咀嚼功能，尚難謂會加重牙齒35上開之損害情形。」（見本院卷三第28頁），均認系爭植牙手術對上訴人之＃35牙並無影響，自難認系爭植牙手術造成上訴人之＃35牙於術後發炎。被上訴人林育嶙於系爭手術前、後對上訴人＃35牙均未為特別之處置，並未違反醫療常規。
⒋鑑定人已於函覆原審之鑑定說明書第3點說明被上訴人林育
嶙對上訴人之＃36、37牙進行植牙手術，與上訴人對其＃35號牙之主訴即第35號牙之結構、咬合型態及咀嚼功能不佳、發炎、晃動、不易清潔等節，均無因果關係，縱被上訴人林育嶙於手術前並未就上訴人口內自然齒列之牙周進行檢查並為記錄，亦難認系爭植牙手術有違反醫療常規之情形。
⒌上訴人植體相互過近、齒槽骨吸收、植體鬆動、植牙假牙不易清潔等問題，均非屬系爭植牙手術所生之損害：
⑴鑑定人已於函覆原審之鑑定說明書第7點後段「…原告（即
上訴人）主張其因被告（即被上訴人）醫療行為造成＃14、
15、16植體相互過近、不易清潔、＃14植體歷經七個月癒合等待期發生骨整合失敗＃14-15-16補綴完成兩個月出現牙齦發炎、疼痛、潔牙困難、＃14植體周圍黏膜炎、慢性牙周炎、＃15急性植體黏膜炎並伴隨化膿、＃14、15、16植體牙周炎、假牙型態不佳等情形，有無根據？學理上兩植體外緣間距過小可能會造成骨頭吸收，並且假牙製作後可能使病患不易清潔。但臨床上為了避開植體前端或後端骨頭條件太差（如高度不足、骨密度很差等）、神經或鼻竇等解剖構造、鄰接牙的牙根與牙冠走向等，導致調整植體位置後造成植體相距太近。間距小但若有適當的假牙牙冠設計，病患仍可以用牙間刷清潔牙縫之間隙。此區植牙＃14植體歷經七個月癒合等待期發生骨整合失敗或是＃14-15-16補綴完成後出現牙齦發炎、疼痛、潔牙困難、植體之周圍黏膜炎與牙周炎，並非是此區植牙醫療行為之單一因素所造成，仍須考量病患本身的潔牙習慣、正確性以及症狀發生後回診接受治療等因素。」；及函覆本院鑑定說明書第(四)(八)點「(四)＃14、15、16植牙部分1.本件＃14、15、16植體是否有相互過近、間距過小之情況？有無適當的假牙牙冠設計，若有，請指出何處？環口攝影X光片於拍攝中可能會受至病患頭部位置或角度之影響，例如右下第二大臼齒與第三大臼齒(牙齒＃47、＃48)之間，可見牙冠部分相互重疊，因此僅憑X光片難以實際判斷＃14、15、16植體是否有相互過近、間距過小之情況，仍須透過臨床口內檢查才能判定，但以x光片所見＃14、15、16植體之間距仍足以製作適當之假牙牙冠設計。2.貴院先前鑑定意見第7項表示『植牙手術可選擇一階段手術或是先補骨再植牙之二階段手術』，其優缺點、風險、併發症各為何？先前鑑定意見第7項表示『植牙手術選擇一階段手術或是先補骨再植牙之二階段手術，皆為目前常規的醫療行為』；馬上再植之優點為可縮短整體治療時間，缺點則是剩餘骨頭的條件若較差或有感染，則無法穩定包覆植體，仍可能再次發生骨整合失敗或植體鬆脫。先補骨再植牙的優點，則先補骨可以增加骨量，缺點為需等待較長骨癒合之時間，延後植體製作義齒的時間。兩種方式可能的併發症皆為術後感染、傷口出血開裂、植體骨整合失敗鬆脫等。」（見本院卷二第240頁）「(八)＃14、15、16角化牙齦部分：1.神采牙醫診所病歷資料並無角化牙齦的診斷記錄與評估，而由臺大醫院的檢查治療（附件2），可知，陳吳明珠確實有角化牙齦移植的需求，而林育嶙於植牙修復前後均未檢查發現角化牙齦不足與術後陳吳明珠發生牙齦發炎、植體之周圍黏膜炎與牙周炎等情是否相關？植體周圍是否需要有足夠之角質化牙齦，目前學理上仍有爭議，且引發牙齦發炎、植體周圍黏膜炎與牙周炎的原因很多，必須考量到病患本身牙周病的嚴重程度、牙周病是否有獲得控制、植牙手術後病患本身是否有積極清潔植牙的義齒以及清潔方式是否正確等，因此無法認定術後陳吳明珠發生牙齦發炎、植體之周圍黏膜炎與牙周炎等情與角質化牙齦不足相關。2.貴院先前鑑定意見第7項表示『植體周圍是否需要有足夠之角質化牙齦，目前於學理上仍有爭議，則爭議原因為何？病患有無足夠之角質化牙齦，對於植牙手術之優缺點各為何？參考先前鑑定之參考文獻第4點，內文指出爭議之原因在於許多長期研究發現，病患即使植體周圍沒有足夠的角質化牙齦，植體仍然可長期且穩定地保持健康。角質化牙齦移植手術亦為侵入性之治療，臨床上尚需考慮病患系統性疾病控制的穩定性、病患對於手術的接受度等，在尚無實證的結論與準則情況下，目前仍視手術醫師臨床經驗認定病患是否需要接受角質化牙齦移植手術。病患有無足夠之角質化牙齦，並非影響植牙手術成功之主要因素。3.臨床上通常係依據何種指標判斷是否需要角質化牙齦移植？又貴院先前鑑定第7項表示『視手術醫師臨床經驗認定病患是否需要角化牙齦移植』，則如何判定醫師的經驗所採取的方式是否妥適？臨床上醫師的判斷可採檢視病患口腔衛生控制狀況，是否有重複植體周圍牙齦發炎，再決定是否需要角化牙齦移植。」（見本院卷二第241頁反面），說明上訴人之＃14、15、16牙於植牙後如出現上訴人主張之不適或發炎現象，並非此區植牙醫療行為之單一因素所造成，仍須考量上訴人本身之潔牙習慣、正確性及回診治療等因素，且上訴人之＃14、15、16牙之間距仍足以製作適當之假牙牙冠。
⑵系爭手術於101年3月9日進行時，＃14-16牙並無異狀，被上
訴人林育嶙無需對上訴人之＃14-16號牙進行醫療上之必要說明；依原審之鑑定說明書第7、8點「7.林育嶙醫師治療前未先進行角化牙齦移植、未分開採取先補骨再植牙之兩階段植牙手術、未以3D電腦斷層攝影評估上訴人右上顎骨質密度、骨量多寡、植入植體的位置及角度即逕行植牙、未檢測右上顎骨整合密度與速度即逕行支台齒嫁接手術，醫療行為有所不當，是否有據？植體周圍是否需要有足夠之角質化牙齦，目前於學理上仍有爭議，因此視手術醫師的臨床經驗認定病患是否需要角化牙齦移植，此醫療行為並非不當；植牙手術選擇一階段手術或是先補骨再植牙之二階段手術，皆為目前常規的醫療行為，術式的選擇端看醫師本身的經驗或是於手術中評估病患缺牙區植牙鑽孔時的骨密度作決定，此醫療行為並非不當；3D電腦斷層攝影有助於了解三度空間解剖結構，對於多顆植牙者可於術前更了解植牙區的狀況，並且精算骨寬度及訂定植牙角度；然而若病患的骨頭狀況不錯，有經驗的醫師也可以在無3D影像中，根據術前環口X光片及術中直接見到的骨頭狀況植入適當的植體與角度，近年文獻亦指出，病患有無接受3D電腦斷層攝影並不會影響植體的存活率，因此認為醫療行為並無不當。原告（即上訴人）主張其因被告（即被上訴人）醫療行為造成＃14、15、16植體相互過近、不易清潔、＃14植體歷經七個月癒合等待期發生骨整合失敗＃14-15-16補綴完成兩個月出現牙齦發炎、疼痛、潔牙困難、＃14植體周圍黏膜炎、慢性牙周炎、＃15急性植體黏膜炎並伴隨化膿、＃14、15、16植體牙周炎、假牙型態不佳等情形，有無根據？學理上兩植體外緣間距過小可能會造成骨頭吸收，並且假牙製作後可能使病患不易清潔。但臨床上為了避開植體前端或後端骨頭條件太差（如高度不足、骨密度很差等）、神經或鼻竇等解剖構造、鄰接牙的牙根與牙冠走向等，導致調整植體位置後造成植體相距太近。間距小但若有適當的假牙牙冠設計，病患仍可以用牙間刷清潔牙縫之間隙。此區植牙＃14植體歷經七個月癒合等待期發生骨整合失敗或是＃14-15-16補綴完成後出現牙齦發炎、疼痛、潔牙困難、植體之周圍黏膜炎與牙周炎，並非是此區植牙醫療行為之單一因素所造成，仍須考量病患本身的潔牙習慣、正確性以及症狀發生後回診接受治療等因素。」「8.林育嶙醫師是否於發現＃14骨整合失敗後，當下即強行重新植牙、將植體埋入過深之情形?醫療行為有無不當？是否符合醫療常規？以目前的醫療常規，植體發生骨整合失敗或是鬆脫時，可考慮移除植體後馬上再植，也可考慮先補骨待缺牙區癒合後再重新植牙。先補骨對於增加骨頭寬度較有幫助，但對於骨頭高度的增加則較不可預測。再於植體骨整合失敗取出後必然多少都有骨頭高度吸收的現象，剩餘骨頭的形狀將影響重新植牙時，植入骨頭位置與深度。＃14植體鬆脫拿掉後周圍已經有骨頭吸收的現象，無論馬上植入新的植體或是先補骨再植牙，植體皆有可能植入較深的位置，以重新建立植體與骨頭間的穩定性。根據神采牙醫診所101年3月9日與因此認定此醫療行為並無不當。是否會造成重新植牙後，＃14骨頭遭破壞、骨頭喪失、骨頭凹陷變形、第二型慢性植體牙周炎、假牙型態不佳之情形：上述＃14植牙重新植入符合醫療常規並且無不當，對於＃14重新植入之植體後續發生主訴之現象，可能是許多原因造成，無法認定林育嶙醫師於此有違反醫療常規。」之說明，＃14-16號牙縱使嗣後發生植體牙周炎，亦與系爭植牙手術無相當因果關係；植體與所有牙齒（無論真牙或假牙）均需由患者自行維持清潔，被上訴人林育嶙已將載明於101年3月9日之植牙治療同意書內（見原審卷一第82頁)，並無違反告知說明義務之情形，則上訴人之＃14-16牙於術後發炎，並非肇因於系爭植牙手術。
⒍上訴人主張伊之＃14牙骨頭吸收、骨整合失敗、二度植牙手
術將造成更多骨頭破壞等云云，徵諸下列理由，認均非屬系爭植牙手術所生之損害：
⑴被上訴人林育嶙於101年10月11日為上訴人重植＃14號牙時
，已告知上訴人並請其簽署口腔手術局部麻醉說明暨同意書（見原審卷一第81頁)，故其並未違反告知說明義務。
⑵依原審之鑑定說明書上開第8點及本院之鑑定說明書第㈤點
「(五)＃14重新植牙部分1.貴院先前鑑定意見第8項表示『植體發生骨整合失敗或是鬆脫時，可考慮移除植體後馬上再植，也可考慮先補骨待缺牙區癒合後再重新植牙』，則植體埋入過深、破壞牙床骨、傷及鼻竇、骨頭凹陷變形、第二型植體牙周炎、咬合型態不佳、咀嚼功能不佳、潔牙困難、咬合干擾、急性植體周圍黏膜炎、植體牙周炎、支台齒型態不佳、植體補綴物固持力不佳等情，是否為馬上再植牙可能之風險及併發症？植體發生骨整合失敗或是鬆脫，移除植體後馬上再植牙，優點是可以縮短整體治療時間，但若剩餘的骨頭高度或寬度較差，馬上再植牙仍有骨整合失敗與鬆脫之風險。馬上再植牙為了植體骨整合成功，須將植體卡入健康的骨頭，然而先前植牙骨整合失敗與鬆脫，常會導致骨頭高度與寬度喪失，因此植體埋入較深的位置，乃是為了植體周圍有健康的骨頭可以維持。因此馬上再植牙的情況下，植體埋入較深並非風險及併發症，而是為了植牙成功所需，並非破壞牙床骨或傷及鼻竇、骨頭凹陷變形等。至於引起第二功能不佳、潔牙困難、咬合干擾、急性植體周圍黏膜炎、植體牙周炎、支台齒型態不佳、植體補綴物固持力不佳等情，其原因或可能性相當多，且多在植體骨整合成功後假牙製作完成後才發生，因此應與『移除植體後馬上再植，也可考慮先補骨待缺牙區癒合後再重新植牙』並無相關。2.移除植體後馬上再植，與先補骨待缺牙區癒合後再重新植牙，哪一方式比較可以避免前開情況之發生？哪一種方式比較容易取得植體與骨頭間的穩定性，而較不曾發生需將植體再次取出，又再度植牙之情況？植牙骨整合失敗、鬆脫，一旦面臨需移除植體再重新植牙，重新植牙後的植體存活率或術式成功之可預期性皆會較差，不論是以移除植體後馬上再植或是先補骨待缺牙區癒合後再重新植牙哪種方式。移除植體後馬上再植須看當下剩餘骨頭的形狀是否可以提供重新植牙的穩定性；先補骨需等待較長的癒合時間。上述兩種方式皆無法保證重新植牙的成功，因此現階段醫療上移除植體後馬上再植或是先補骨待缺牙區癒合後再植都是可能選擇的治療方式。3.貴院先前鑑定意見第8項表示『無論馬上植人新的植體或是先補骨再植牙，植體皆有可能植入較深的位置』然是否亦應有一定的深度，而非漫無限制？則醫師應採行如何之措施以確認適宜深度之位置？本件有無上開確認措施之記錄？移除植體後重新植牙，植入的深度取決於臨床上剩餘骨頭的形狀，可以於手術中直接目測，或以手術工具附帶之骨尺測量。因失敗之植體周圍會有齒槽骨流失，即骨高度降低，故新植體埋入的深度通常會較原來植體的深度更深入。因此臨床上並非漫無限制，而是可透過手術中直接檢視剩餘骨頭的條件來決定植體合宜之深度。」（見本院卷二第240至241頁）「鑑定說明書(五)3.本件有無為上開確認措施之紀錄：僅根據病歷記載並無發現上開確認措施之紀錄。此步驟屬於手術中的臨床檢查，可於手術中直接目測，或以手術工具附帶之骨尺測量，得知剩餘骨頭的形狀是否提供重新植牙的穩定性，來決定最後植牙的深度。」（見本院卷三第28頁）之說明，可知被上訴人為上訴人重植＃14牙並未違反醫療常規。是上訴人之＃14牙倘因手術後發生植體牙周炎而需移除再重新植牙，與系爭植牙手術無相當因果關係。
⑶被上訴人林育嶙已於101年10月11日之病歷上記載上訴人之
＃14牙因為骨整合不完全(incomplete osseointegration)而重植(re-imp)(病歷誤載為＃15牙，見原審卷一第62頁)。
上訴人雖主張＃14牙之植體破壞牙床骨、傷及鼻竇等語，然經被上訴人所否認，且其復未舉證證明為真實，應無可採。故是日之病歷自不會記載上訴人上開所主張之事項。另102年5月10日上訴人之＃14牙仍在等待骨整合，上訴人之流鼻水、痰多等症狀與＃14牙無關，被上訴人林育嶙於該日之病歷未記載上開事項，亦難認有違反醫療法第67條規定之情事。
⒎上訴人雖主張之植牙義齒大小或型態不同或不對稱、全口性
咬合功能異常、咬合不正、咀嚼功能不佳、植牙義齒易於牙縫、頰側、舌側囤積大量食物殘渣不易清潔等語，惟被上訴人林育嶙於進行植牙手術前，已向上訴人及其女陳琴韻說明上訴人之口腔整體狀況，陳琴韻表示要保留上訴人之部分自然牙，不考慮進行全口重建，故被上訴人林育嶙並未違反說明告知義務，已如前述。嗣被上訴人林育嶙為上訴人製作植牙義齒時，為配合上訴人之自然牙齒列之型態與咬合，故會產生大小、型態不對稱之情形，此種情形可經由修磨、補綴、調整咬合加以改善。且依原審之鑑定說明書第10點「10.本件植體補綴完成後，是否有造成原告（即上訴人）左右兩側義齒大小及型態不對稱、咬合不順、＃35-36牙體鄰接面接觸喪失、＃37-38、45-46、46-47牙體鄰接面接觸疏鬆、食物嵌塞嚴重、咀嚼不適、不易清潔、＃14-15-16、36-37間距過近、不易清潔、＃14-15-16、35、36-37、46、47假牙型態不佳、＃11、14-15-16、21、24-25-26、35、36-37、46咬合形態不佳、咀嚼功能不佳、咬合干擾、全口性咬合功能異常、咬合不正，導致單側咀嚼、促成牙周病及齟齒發生之情形？依據學理植牙支持式固定義齒之牙冠型態、大小於力學上或咬合上與自然齒列或固定義齒有不同的考量，亦隨植牙位置解剖構造、骨質骨量條件不同或是植牙數目不同而改變，因此臨床上病患的上顎之於下顎，甚至是左側與右側相比，義齒大小或型態有所不同或是不對稱是可能發生的。學理上兩植體外緣間距過小可能會造成骨頭吸收，並且假牙製作後可能使病患不易清潔。但臨床上為了避開植體前端或後端骨頭條件太差（如高度不足、骨密度很差等）、神經或鼻竇等解剖構造、鄰接牙的牙根與牙冠走向等，導致調整植體位置後造成植體相距太近。間距小但若有適當的假牙牙冠設計，病患仍可以用牙間刷清潔牙縫之間隙。另外僅根據神采牙醫診所的病歷記載與病患治療期間之環口X光片，並無法指出因植體補綴完成後，是否造成＃11、14-15-16、21、24-25-26、35、36-37、46咬合形態不佳、咀嚼功能不佳、咬合干擾、全口性咬合功能異常、咬合不正等動態性之功能問題。林育嶙醫師術前未曾印模取石膏模型原告（即上訴人）牙齒模型、未曾透過牙齒模型分析原告（即上訴人）原有牙齒咬合關係及對稱性，僅依據一張上訴人之環口X光片擬定治療計劃，即逕行植牙及植體補綴：臨床上的確可以利用印模取石膏模型評估病患口內齒列狀況，配合病患之口內檢查、X光攝影等作咬合之分析，進一步訂定治療計劃。病患於101年3月9日植牙手術當日切斷2個牙橋：＃35-36-37、45-46-47，拔除3顆牙齒：＃24、25、37，並植入九支植體：＃14、15、16、24、25、26、36、37、46，該病患於當次治療已經改變原有之全口咬合狀態，後續必須進行全口重建，手術前的石膏模型可以協助擬定治療計劃，但無法完全作為全口重新建立咬合之依據；另外於植體補綴製作過程皆有取模製作模型，透過模型複製病患全口重建之口內情形，分析後得以製作補綴物，亦可利用植體上的補綴物來觀察病患的咬合功能，因此無法認定林育嶙醫師有無醫療疏失。」之說明可知，義齒大小或型態不同或不對稱屬正常現象。況本院鑑定說明書第㈥點認為僅依其他醫療院所之病歷資料或診斷證明，並無法認定上訴人有咬合型態不佳、咀嚼功能不佳、咬合干擾、全口性咬合功能異常、咬合不正等動態性之功能問題。故難認上訴人所指植牙義齒大小或型態不同或不對稱、全口性咬合功能異常、咬合不正、咀嚼功能不佳、植牙義齒易於牙縫、頰側、舌側囤積大量食物殘渣不易清潔等情，係因系爭植牙手術所導致之損害。
⒏被上訴人林育嶙擬定之治療計畫未違反醫療常規：
⑴被上訴人林育嶙於手術前已依據上訴人之告知，評估上訴人
之身體狀況，並擬定治療計畫（含牙周治療）等情，有病歷表、臺北地檢署104年度偵字第22286號不起訴處分書、衛生福利部中央健康保險署保險對象門診醫令明細清單附卷可稽（見原審卷一第50至53頁；本院卷一第71至72頁、第134頁）。
⑵且上訴人之＃14牙倘因手術後發生植體牙周炎而需移除重新植牙，亦與系爭植牙手術無相當因果關係。
⑶依台北榮民總醫院函覆本院之鑑定說明書第㈠點：「(一)植
牙手術計畫妥適性部分：1.一般病患於何種情況下，必須一次接受上下左右4個牙區同時手術之植牙計畫？前開植牙計畫是否可採分區植牙取而代之？若病患體力狀況許可，並且了解手術的複雜性，一次接受上下左右4個牙區同時手術，主要可以縮短全口重建之整體治療時間，提早製作假牙並恢復口腔咀嚼功能；採分區植牙是可行之治療方式，可縮短單次手術的時間，但全口重建之整體療程將延長，製作假牙恢復咀嚼功能的時間將延後。2.台大醫院急診病歷記載『Na:0
00 Hyponatremla』、『due to poor appetite in teethsurgery』、『返家後增加飲食』之內容（附件1），是否係屬貴院先前鑑定意見第1項所載『術後不良反應』之情？植牙手術後如傷口不適會造成病患咀嚼不便，對於傷口範圍較大或缺牙數較多的患者，一般建議可先以半流質或流質的方式進食，待傷口拆線後應可逐漸恢復正常飲食；因此對於台大醫院急診病歷記載內容：病患低血鈉之檢驗結果『Na:000Hyponatremla』、主觀檢查(subjective)欄位之『due topoor appetite in teeth surgery」、以及後續建議『返家後增加飲食』之內容(附件1)並非先前鑑定意見第1項所載之『術後不良反應』。先前鑑定意見所指之『術後不良反應』係指長時間與複雜的手術步驟後造成術後感染、出血、傷口開裂等情事。3.貴院先前鑑定意見第1項所載『系統性疾病若控制穩定』係為何意？一般植牙病患術後發生虛脫現象、胃口不佳、血鈉低、血壓低，是否係屬於控制不穩定可能會出現之情形？『系統性疾病若控制穩定』係指病患曾患有高血壓、有腦中風及胃切除病史，如以上疾病控制穩定，則並非接受拔牙後立即植牙、鼻竇手術、補骨手術等之禁忌症。植牙病患術後發生虛脫現象、胃口不佳、血鈉低、血壓低應非與系統性疾病之控制相關。」（見本院卷二第238頁），亦認被上訴人林育嶙為上訴人一次執行9顆牙之植牙手術，並未違反醫療常規，且上訴人於手術前之痼疾並非系爭植牙手術之禁忌症，又上訴人縱使術後有虛脫、胃口不佳、血鈉低、血壓低等問題，亦非系爭植牙手術後之不良反應。
⒐被上訴人對上訴人之牙周病已妥善治療，被上訴人為上訴人治療牙周病期間並無上訴人主張之損害存在：
⑴上訴人於系爭植牙前後共接受11次牙周治療，且上訴人於10
1年3月19日簽署之植牙治療同意書內亦明載：「我了解植體與口腔中其它牙齒均必需每天維持在清潔衛生的狀態，我將依照醫師囑咐徹底執行之口腔居家護理，並定期三個月回診追蹤檢查及專業上的維護治療」等情，有臺北地檢署104年度偵字第22286號不起訴處分書在卷足憑（見本院卷二第33頁至第36頁反面），足見被上訴人林育嶙於手術前後就上訴人之牙周問題有予以處理，且就上訴人義齒之維護、口腔衛生等問題已加以評估並施予衛教。
⑵又參諸衛生福利部中央健康保險署保險對象門診醫令明細清
單（見本院卷一第134頁）所載，可知被上訴人林育嶙曾10次為上訴人進行牙周治療。另依原審之鑑定說明書第9點「9.原告（即上訴人）主張其有自然牙於植牙療程期間出現搖動性、牙周病嚴重之情形，為林育嶙醫師僅對上訴人進行一次牙周疾病基本處置即逕行植牙，卻於術後頻繁治療上訴人牙周炎、牙齦炎，其中右上顎牙周病處置高達十次，然而未能將上訴人牙周病控制穩定之醫療行為所致，是否有據？有無違反醫療常規？依照學理病患有慢性牙周炎病史，比起未患有牙周疾病的健康成人，其植牙的失敗率較高，因此按照醫療常規應等病患牙周炎治療穩定後急性發炎或感染的症狀獲得控制，才進入植牙手術的階段。根據神采牙醫診所101年2月13日植牙手術前的病歷記載，僅指出全口牙周炎之診斷，並無口內自然齒列之牙周檢查，因此無法判斷該病患牙周病之嚴重程度，亦難以辨別其有自然牙之牙周病於植牙前是否獲得控制，或是植牙後牙周病復發造成，上述之理由對於林育嶙醫師僅對該病患進行一次牙周疾病基本處置即進行植牙，尚難判斷有無違反醫療常規。是否會造成上訴人主張其有＃11、12、13、21、22、31、35、42、45、47牙齒移位、咬合傷害、骨缺損加重、慢性牙周炎、急性牙周炎、疼痛、＃25、36、37急性植體粘膜炎並伴隨化膿、＃14植體骨整合失敗、＃14、15、16補綴完成後兩個月牙齦發炎疼痛、＃14植體周圍粘膜炎、慢性牙周炎、＃15急性植體粘膜炎並伴隨化膿＃14、15、16植體牙周炎;植牙義齒易於牙縫、頰側、舌側囤積食物殘渣、假牙形態不佳、不易清潔等情形？依目前學理之根據，造成病理性牙齒位移有許多原因。引起植體周圍牙周炎亦為多因性之影響，必須考量到病患本身牙周病的嚴重程度、牙周病是否有獲得控制、植牙手術後是否有積極清潔植牙之義齒以維護口腔衛生、病患本身的清潔方式是否正確等，因此並無法認定病患以上之主訴是否單一為林育嶙醫師之醫療行為所致。」及本院之鑑定意見書第㈡點「(二)牙周病之嚴重程度、檢查、治療及口腔衛教部分對於年邁之牙周病患進行潔牙能力評估及口腔衛教一般應包含哪些操作項目？次數幾次是否足夠？為將中重度牙周炎治療至穩定，並控制急性發炎感染之症狀，一般應給予幾次牙周病治療及哪些項目？僅給予『牙周疾病控制基本處置』是否足夠？牙周病患進行潔牙能力評估與口腔衛教必須透過臨床口內檢查，主要檢視病患本身刷牙的程度，因人而異給予不同的建議與操作項目，次數亦根據口腔衛教前後的改善程度，於臨床治療中給予建議。根據提供之X光片，病患剩餘牙齒有可見之輕微骨吸收，但缺乏臨床牙周檢查記錄之情況下，難以判定患者牙周病的嚴重程度，因此無法判斷治療項目的適當性與次數。2.牙周病是否有引發系統性疾病控制不穩定之可能？牙周病雖有可能加重系統性疾病，但不同個體、不同的牙周病嚴重程度、系統性疾病本身的控制情形等，都會影響系統性疾病的進程與變化程度。3.貴院先前鑑定意見第9項所載『依照學理病患有慢性牙周炎病史比起未患有牙周疾病的健康成人，其植牙的失敗率較高』其原因為何？患有慢性牙周炎病史的病患，口內有牙周致病菌存在之風險，即使經過治療穩定後仍可能有較深的牙周囊袋等，導致容易有發炎與感染的現象，若後續病患本身潔牙程度退步，仍可能有牙周病復發之情形。上述感染與發炎的情況即可影響口內的植牙健康，此為患有慢性牙周炎病史之病患其植牙失敗率較未患有牙周疾病的健康成人較高之原因。4.貴院先前鑑定意見第9項所載『依照學理病患有慢性牙周炎病史比起未患有牙周疾病的健康成人，其植牙的失敗率較高』其原因為何?同上第3點。5.依據貴院先前鑑定意見引用之參考文獻1結論指出『The result of this study confirms clinicalimpressions that periodontal disease destruction oattachrment apparatus plays major role in the etiology
of pathological migration』，是否表示牙周病會進一步併發病患牙齒移位、咬合傷害、骨缺損加重等情？先前鑑定意見所引用之參考文獻本文指出，造成病理性牙齒位移的原因除了牙周病導致之牙周附連喪失、發炎組織產生的壓力，另外其他非牙周病相關之因素，例如不適當的咬合力量、外傷、特殊的不良咬合習慣、或是藥物引起組織纖維性的牙齦增生等，皆可能造成病理性牙齒位移。因此牙周病是造成病理性牙齒位移的原因之一；若病患植牙手術前沒有牙齒位移的情形，植牙手術後骨頭癒合的重塑(remodeling)或是拔牙後咬合關係的改變，亦可能導致前牙病理性位移。嚴重牙周病的確可能進一步併發牙齒移位、骨缺損加重，當牙齒周圍骨頭與支持組織喪失的情況下，可能發生咬合傷害。6.貴院先前鑑定意見第9項所載『依照醫療常規應等病患牙周炎治療穩定後，急性發炎或感染的症狀獲得控制，才進入植牙手術的階段』，原因為何？若未於病患牙周炎治療穩定，急性發炎或感染的症狀獲得控制後，才進行植牙，是否會有牙齒移位、咬合傷害、骨缺損加重、慢性牙周炎、急性牙周炎、急性植體周圍黏膜炎並伴隨化膿、植體牙周炎、植體骨整合失敗、第二型植體牙周炎等情況之可能？牙周炎導致口腔內處於急性發炎及感染，若未接受牙周病治療以及未確認病患是否有健全口腔牙菌斑控制之能力，即進入植牙手術，將導致植牙容易受牙周炎致病菌感染。慢性牙周炎本身的疾病進程可能造成口內自然牙牙齒移位、咬合傷害、骨缺損加重，亦可能有腫脹化膿急性牙周炎的症狀；未受控制下，癒合期間遭受感染可能導致植牙骨整合失敗，若於贗復後植牙遭受感染，則有較高的風險發生植體周圍黏膜炎或是植體周圍炎的情況。7.依神采牙醫診所植牙手術前的病歷記載，病患有全口牙周炎，是指病患哪些牙齒有牙周炎？X光片檢查僅提供二度空間的判讀與硬組織的概況，無法判定軟組織發炎與感染情形，病歷記載並無牙周檢查記錄表，因此難以指出病患哪些牙齒有牙周炎。」（見本院卷二第238頁反面至第239頁）亦認定被上訴人林育嶙對上訴人進行之牙周病檢查或處置並未違反醫療常規，且上訴人主張之植體牙周炎等問題，無法證明係於被上訴人林育嶙為上訴人治療牙周病及執行植牙手術期間已然存在。
⒑被上訴人林育嶙於植體癒合期間已給予上訴人臨時假牙，且
上訴人主張之牙齒位移、進食困難、身體不適、多次送急診救治等問題，均與有無臨時假牙無關：
⑴被上訴人林育嶙有為上訴人製作臨時假牙（見原審卷一第11
0頁），因臨時假牙為暫時使用，成品不會像正式假牙精緻，且是使用暫時粘劑粘著，以免日後拆除時損傷植體，故而有脫落之可能。再者，植牙過程中是否需給予病患臨時假牙，端視病患之傷口癒合、咬力、全口咬合狀況、食物攝取狀況，由醫師綜合各種狀況後自行決定，蓋給予臨時假牙有可能會影響植體之癒合及植體之穩定性，原審鑑定說明書第2點已表示意見，足見臨時假牙並非植牙手術之必要給與物，被上訴人林育嶙縱未給予上訴人臨時假牙，亦難認其違反醫療常規。
⑵上訴人於術後所發生之牙齒位移、進食困難、身體不適、多
次送急診救治等問題，均無法證明與系爭植牙手術有因果關係，另依本院鑑定說明書第㈦點亦認牙齒位移與系爭手術無關，術前更無法判定術後會發生此問題。
⒒被上訴人林育嶙未替上訴人施行牙齦移植手術並未違反醫療常規：
⑴被上訴人林育嶙於101年3月9日為上訴人進行植牙手術時，
依臨床經驗認為上訴人尚不需進行角化牙齦之醫療處置，此參諸原審之鑑定說明書第7點及鈞院之鑑定說明書第㈧點亦明載植體周圍是否需要有足夠之角質化牙齦，學理上仍有爭議，病患是否需要角質化牙齦移植，亦由醫師依臨床經驗認定。
⑵上訴人於103年間雖曾接受角質化牙齦移植手術，亦無法推
認其於101年3月9日系爭植牙手術進行時或進行前亦有接受角質化牙齦移植手術之必要。故被上訴人未實施角質化牙齦移植之醫療行為，無法遽難有違醫療常規。
㈣其餘被上訴人陳昭蓉、林芯衣，僅為神采時尚牙醫診所之管
理人員及行政人員，上訴人並未舉證證明被上訴人陳昭蓉、林芯衣在本件上訴人牙科治療過程中，有何違反醫療常規之疏失。
㈤上訴人雖主張被上訴人陳昭蓉有為醫師法第28條及醫療法第
57條第2項所稱之執行醫療業務行為等語，並提出血液檢驗報告胃部感染檢查報告為證（見本院卷二第258至259頁；本院卷三第46頁），惟被上訴人陳昭蓉辯稱其並未於神采牙醫診所內執行醫療業務，其僅負責幫忙招呼病人與家屬，並負責診所之清潔等庶務工作等語，中一醫事檢驗所之73號血液檢驗報告（見本院卷二第258至259頁）所載之「採檢日期」「檢查日期」即101年3月10日係指中一醫事檢驗所取得上訴人血液檢體並進行檢驗之時間，並非指上訴人實際抽血之時間，上訴人並未於101年3月10日前往雙和聯合診所或中一醫事檢驗所驗血，為其所自認，是上訴人係於何處抽血，此份血液檢驗報告均與其所主張之損害無關，且被上訴人陳昭蓉亦辯稱其於當日不在神采牙醫診所，並未執行抽血之行為等語，而此一血液檢驗報告亦無法證明上訴人於系爭植牙手術之翌日即出現虛脫現象。再者，胃部感染檢查報告（見本院卷三第258頁），其上所載之採檢日期及檢查日期均為101年3月13日，然該日上訴人未至神采牙醫診所，難認係被由上訴人陳昭蓉執行該檢查，且該胃部感染檢查報告與系爭植牙手術無關，殊難以此證明被上訴人陳昭蓉有執行醫療業務之行為。
㈥上訴人雖主張被上訴人所製作之病歷資料有顯然不實或拖延
交付之情事，致上訴人受有損害等語，並提出切結書、病歷、臺北地檢署104年度偵字第22286號不起訴處分書為證（見本院卷一第59、60、61、135、72頁），惟查：⒈被上訴人林芯衣違反醫療法第67、68條規定等語，惟被上訴
人林芯衣為神采牙醫診所聘僱之助理人員，無需具有醫、護人員資格，且依其辯稱其僅負責接待病人與家屬，並負責診所之清潔、列印及剪貼病歷等庶務工作，未向上訴人聲稱自己為醫師或護理師，林芯衣亦從未為上訴人印模等語，且衡諸印模工作乃牙科醫師執行醫療之專業，應係由被上訴人林育嶙執行與處理，上訴人復未舉證證明被上訴人林芯衣執行醫療業務，自難認被上訴人林芯衣違反醫療法之規定，執行醫療業務。故被上訴人林芯衣所著制服縱為護理師制服或醫護人員之白袍，尚與上訴人主張之損害結果間不具因果關係。
⒉上訴人雖主張被上訴人林育嶙製作之病歷違反醫療法第67、
68條、第70條等規定，被上訴人呂菁即神采牙醫診所未提供病歷資料予伊等語，惟按手寫病歷之內容，均係事後將當時之醫療處置概要予以摘錄，自不可能要求醫師在為病人施行醫療行為之際，即須將醫療處置完整記載，且醫療法未規定病歷須於何時完成，實務上多由醫師助理書寫後彙整病歷，再由主治醫師確定無誤或予以修正後簽名（最高法院103年度台上字第1368號判決要旨可資參照）。惟查：
⑴上訴人於101年2月13日至神采牙醫診所時，被上訴人林育嶙
係請擔任診所助理之被上訴人林芯衣協助製作病歷，亦即將被上訴人林育嶙製作並儲存於電腦中之病歷列印、剪貼成紙本病歷，有病歷表附卷可稽（見原審卷一第50、51頁）。至上訴人提出之101年3月9日病歷表有二紙（見本院卷二第60、135頁），依被上訴人辯稱：上開2紙病歷均為被上訴人林育嶙所製作，均用以記載101年3月9日該日之診療經過，然神采牙醫診所於102年底將上訴人之全部病歷交付臺北市政府衛生局時，漏印前者，致使上訴人透過臺北市政府衛生局取得自己之病歷時，缺少前者等語。而前者雖未蓋用被上訴人林育嶙之醫師章，惟無法以此遽認被上訴人林育嶙所為醫療處置違反醫療常規。又本院卷一第61頁病歷表左側所示之便條紙，僅係記載弘丞牙科之資料，尚不影響病歷之效力，亦與被上訴人林育嶙所為醫療行為是否有上訴人所指疏失無涉。
⑵再者，病歷之製作與交付時間與系爭植牙手術是否造成上訴
人損害並無因果關係，卷附口腔手術局部麻醉說明暨同意書（見本院卷一第113至114頁）係經上訴人簽名，簽署日期為101年10月11日，上訴人就其所指該同意書有倒填日期之情形，並未舉證以實其說，自難認其主張為可採。
⑶醫師法第12條第1項係規定，醫師執行業務時，應製作病歷
，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日；除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明就診日期、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療、處置或用藥及其他應記載事項。至於病患將來可能會發生之併發症或身體反應，由醫師決定是否記載於病歷內。觀諸被上訴人林育嶙製作之病歷表（見原審卷一第50頁），於病歷之首頁載明病人即上訴人之姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料，並載明就診日期、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療、處置或用藥等情形。且該病歷表首頁上訴人勾選之過去病史僅有「心臟病（狹心症）」與「曾中風（抗凝血）」，並未勾選「高血壓或低血壓」及「其他」等欄位，是上訴人主張被上訴人未於101年2月13日之病歷上記載系統性疾病、高血壓及胃部惡性腫瘤切除等疾病，違反醫療法第67條之規定云云，應無可採。
⑷神采牙醫診所已於102年底將上訴人之病歷送至臺北市政府
衛生局等情，有臺北巿政府衛生局102年12月31日北巿衛醫護字第10240652900號函附卷可參（見本院卷一第111頁)，因臺北市衛生局於103年3月間要求神采牙醫診所重行提出上訴人之病歷，神采牙醫診所當時因找不到上訴人之病歷副本，乃出具切結書（見本院卷一第59頁）向臺北市衛生局表示：「患者陳吳明珠之病歷於本所遺失，無法提供予貴局」；嗣於原審審理時，被上訴人尋獲上訴人之病歷副本，故陳報予原審，有病歷表影本在卷足憑（見原審卷一第50至85頁）。而原審及本院囑託台北榮民總醫院鑑定時所檢附之病歷係上訴人提出者，縱神采牙醫診所提供予臺北市政府衛生局之病歷與被上訴人提出之病歷內容有所不同，亦不影響本件鑑定之結果。另被上訴人辯稱：101年11月29日上訴人之＃35牙並無發炎晃動之情形，該日之病歷自不會記載此事等語，而上訴人復未舉證證明上訴人林育嶙隱匿上情而未載明於病歷表，是被上訴人並未違反醫療法第67條之規定，自無民事訴訟法第282條之1該規定之適用餘地。故被上訴人並無妨礙上訴人使用，故意將證據滅失、隱匿或致礙難使用者等妨礙證明之情事，自無依民事訴訟法第282條之1規定而認定被上訴人林育嶙實施之植牙手術有違反醫療常規。況上訴人主張病歷缺漏此一事實，與上訴人是否因接受系爭植牙手術而受有損害之間，並無因果關係。
⑸上訴人前以被上訴人林育嶙於101年2月13日收治患者即上訴
人，並明知於執行業務時，應製作病歷；且病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。詎上訴人林育嶙竟基於偽造文書之犯意，於某不詳時、地將有關上訴人病歷內容予以變造。嗣因被上訴人林育嶙與上訴人間有醫療糾紛，被上訴人林育嶙遂先後於102年12月23日將病歷複製本提交臺北巿政府衛生局補送不足病歷資料。並再於103年7月16日送達病歷0份予上訴人。經上訴人將其所收取之病歷與臺北巿政府衛生局所取得之病歷核對後，始悉上情。被上訴人陳昭蓉、林芯衣為應付臺北巿政府衛生局稽查該診所無故拖延交付上訴人病歷複製本業務，竟基於偽造私文書之犯意聯絡，明知神采牙醫診所負責人呂菁早於102年出境尚未回國，仍以不詳方式取得呂菁之國民身分證、全民健康保險卡及執業執照等影本，並於不詳時、地，偽簽「呂菁」署名於委託書後，先於102年11月28日、12月17日將該等不實資料持向臺北巿政府衛生局人員辦理停業及復業之醫療機構變更登記事項及相關聲明，嗣於同年12月23日提供於不詳時、地變造之上訴人病歷複製本予臺北巿政府轉交上訴人而行使之，足以生損害於呂菁及臺北巿政府衛生局醫事管理稽查業務之正確性。遂向臺北地檢署提出渠等涉犯刑法第215條業務登載不實罪嫌、行使偽造私文書之告訴，分別經該署103年度偵字第19622、21372號偽造文書案件檢察官偵查結果，認定被上訴人林育嶙、陳昭蓉、林芯衣罪嫌不足而為不起訴處分確定，有不起訴處分書附卷可稽（見原審卷二第9至11頁；本院卷一第247至350頁）。職故，上訴人主張被上訴人林育嶙製作之病歷違反醫療法第67、68等規定，被上訴人呂菁未提供病歷資料予伊，違反醫療法第70條規定，均推定有過失等語，要無可採。
㈦上訴人依據民法侵權行為之法律關係，先位請求被上訴人連
帶賠償上訴人所受之損害，有無理由？被上訴人林育嶙、陳昭蓉、林芯衣於上訴人上開在神采牙醫診所治療、診治期間，其等為上訴人所為之醫療行為，有何違反醫療常規，未善盡醫療上必要注意義務之過失情形，亦難認定被上訴人等有何過失行為，且與上訴人所主張術後受有身體不適、牙齒問題之病情無因果關係，業如前述，上訴人主張被上訴人以神采牙醫診所不實之網頁廣告詐欺誘使伊接受植牙手術。且被上訴人林育嶙未履行告知義務，且施行之植牙手術，有違反醫療常規。被上訴人陳昭蓉有為醫師法第28條及醫療法第57條第2項所稱之執行醫療業務行為。被上訴人所製作之病歷資料有顯然不實或拖延交付之情事，對伊為侵權行為等語，應無可採。故上訴人先位依民法第184條第1項前段、第188條第1項前段、第185條第1項前段規定；並追加民法第184條第2項規定，請求被上訴人呂菁、林育嶙、陳昭蓉、林芯衣應依民法侵權行為之法律關係負連帶損害賠償責任，核屬無據。
㈧上訴人依不完全給付之法律關係，備位請求被上訴人呂菁賠
償上訴人所受之損害，有無理由？上訴人備位主張被上訴人呂菁就本件醫療給付義務之履行有債務不履行之情形，應依民法債務不履行不完全給付之法律關係負損害賠償責任部分，然因受僱予被上訴人呂菁執行醫療行為之被上訴人林育嶙、陳昭蓉、林芯衣對上訴人醫療行為本身有過失或有可歸責性，業如前述，是上訴人此部分主張被上訴人呂菁應依民法債務不履行不完全給付之法律關係對上訴人負損害賠償責任，亦無理由。
六、綜上所述，上訴人先位依民法第184條第1項前段、第188條第1項前段、第185條第1項前段規定，請求被上訴人連帶給付上訴人3,014,614元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率百分之5計算之利息為無理由；備位依不完全給付之法律關係，請求被上訴人呂菁給付上訴人3,014,614元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率百分之5計算之利息，亦無理由，均不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由。上訴人於先位之訴追加依民法第184條第2項規定，請求被上訴人連帶給付上訴人3,014,614元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率百分之5計算之利息，亦無理由，應予駁回。又上訴人追加之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，上訴人雖聲請囑託台北榮民總醫院內科部補充鑑定（本院卷三第59至60頁），惟被上訴人林育嶙實施植牙之醫療行為無違反醫療常規，業如前述，自無囑託為補充鑑定之必要。另兩造其餘主張、陳述及所提之證據，經本院審酌後認與判決結果不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 11 月 3 日
醫事法庭
審判長法 官 徐福晋
法 官 陳秀貞法 官 郭顏毓正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 106 年 11 月 3 日
書記官 張淑芬附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。