臺灣高等法院民事判決106年度醫上更㈠字第1號上 訴 人 陳運賢 住臺北市○○區○○○路00號4樓
陳鑛俊 住同上陳英辛 住同上兼 上三人共 同訴訟代理人 陳貽男律師上 訴 人 國立臺灣大學醫學院附設醫院
設臺北市○○區○○○路0號法定代理人 吳明賢 住同上被 上訴人 林 麟 住同上
潘為元 住同上吳明勳 住同上上四人共同訴訟代理人 古清華律師複 代理人 賴爵豪律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國103年6月16日臺灣臺北地方法院98年度醫字第15號第一審判決各自提起上訴，經最高法院發回更審，本院於110年3月24日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決關於命國立臺灣大學醫學院附設醫院應給付陳運賢、陳鑛俊、陳英辛、陳貽男各新臺幣壹拾伍萬元本息部分，及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄。
上開廢棄部分，陳運賢、陳鑛俊、陳英辛、陳貽男在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
陳運賢、陳鑛俊、陳英辛、陳貽男之上訴均駁回。
第一、二審及發回前第三審訴訟費用，除確定部分外，由陳運賢、陳鑛俊、陳英辛各負擔百分之十三，陳貽男負擔百分之六十一。
事實及理由
壹、程序方面：
一、上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下逕稱臺大醫院）之法定代理人原為何弘能，嗣變更為陳石池，再變更為吳明賢，有臺北市政府衛生局核發之醫療機構開業執照可證（見本院卷㈣第145頁、本院卷㈥第79頁），並經陳石池、吳明賢聲明承受訴訟（見本院卷㈣第141頁、本院卷㈥第77頁），經核並無不合，應予准許。
二、按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文。查本件上訴人陳運賢、陳鑛俊、陳英辛（下單獨均逕稱姓名，合稱陳運賢以次3人）、陳貽男（下逕稱姓名，與陳運賢以次3人合稱陳運賢等4人）在原審起訴主張其等被繼承人王苑楸因被上訴人林麟、潘為元、吳明勳（下單獨均逕稱姓名，合稱被上訴人）之共同醫療過失，未能及早發現王苑楸已顱內出血，錯失緊急手術時間，致手術無效果，王苑楸於術後重度昏迷，嗣於民國（下同）96年12月15日死亡，臺大醫院為被上訴人之僱用人，應依民法第188條規定與被上訴人連帶負侵權行為損害賠償責任，另王苑楸與臺大醫院成立醫療契約，被上訴人為臺大醫院履行醫療契約之輔助人，因上開過失行為，臺大醫院為不完全給付，臺大醫院應依民法第224條、第227條負債務不履行損害賠償責任，及依醫療法第82條、消費保護法第7條規定負損害賠償責任。陳貽男因本件事故支出①醫療費、交通費、復健費共新臺幣（下同）315萬4,166元、②喪葬費21萬8,399元及③子女教育生活費84萬6,811元，並與陳運賢以次3人共同繼承④王苑楸所受自96年2月19日起至同年12月15日止之不能工作損失計66萬0,700元，各取得16萬5,175元，又遭此劇變，造成精神上痛苦，⑤陳貽男請求精神慰撫金300萬元，⑥陳運賢以次3人各請求精神慰撫金150萬元，依㈠民法第184條、第188條、第193條第1項、第195條第1項前段規定及繼承之法律關係，或㈡民法第224條、第227條、醫療法第82條、消費者保護法第7條規定及繼承之法律關係，擇一判命臺大醫院及被上訴人（下合稱臺大醫院等4人）應連帶賠償陳貽男738萬4,551元（計算式：①315萬4,166元+②21萬8,399元+③84萬6,811元+④16萬5,175元+⑤300萬元=738萬4,551元）、陳運賢以次3人各166萬5,175元（計算式：④16萬5,175元+⑥150萬元=166萬5,175元），並均加計自支付命令送達翌日即98年3月3日起算之法定遲延利息。嗣於本院訴訟程序中，陳運賢等4人更正主張王苑楸之不能工作損失債權66萬0,700元係由陳貽男繼承取得，故全由陳貽男向對造請求，及陳運賢等4人均係請求對造賠償不法侵害王苑楸身體、健康所致之損害，故陳貽男撤回喪葬費之請求，經臺大醫院等4人同意（見本院卷㈠第273頁、本院卷㈡第7頁、第218至220頁，該部分非本院審理範圍），陳運賢等4人並將依㈠民法第184條、第188條、第193條第1項、第195條第1項前段規定及繼承之法律關係，請求臺大醫院等4人連帶賠償部分，更正列為其先位主張及聲明，請求臺大醫院等4人應連帶給付陳貽男766萬1,677元（計算式：①315萬4,166元+③84萬6,811元+④16萬5,175元×4+⑤300萬元=766萬1,677元）、陳運賢以次3人各150萬元，並均加計自98年3月3日起算之法定遲延利息，關於依㈡民法第224條、第227條、醫療法第82條、消費者保護法第7條規定及繼承之法律關係請求部分，則更正列為其備位主張，並僅列臺大醫院為賠償義務人，且更正請求金額如先位聲明（見本院卷㈡第218至220頁、本院㈥第196頁），核此屬不變更訴訟標的，而更正事實上及法律上之陳述，依照首揭規定，自非為訴之變更或追加。合先敘明。
貳、實體方面：
一、陳運賢等4人主張：王苑楸於96年2月19日晚間19時45分許滑倒，頭部受撞擊致傷，於當晚20時36分送達臺大醫院急診，經林麟、潘為元初步診療，為王苑楸安排X光檢查、進行傷口清創、縫合、打止吐針、破傷風並醫囑留院觀察，迄至當晚22時30分，王苑楸已出現右眼熊貓眼、嚴重頭痛、嘔吐2次以上等現象，但林麟、潘為元並未立即安排王苑楸進行腦部電腦斷層檢查，嗣於當晚23時59分王苑楸欲起身如廁時，突然昏倒喪失意識，林麟、潘為元為王苑楸安排腦部電腦斷層檢查，始發現王苑楸顱骨骨折、硬腦膜外血腫、顱內出血100c.c.致擠壓腦中線破壞腦細胞，於翌日0時35分由訴外人黃勝堅醫師為王苑楸進行硬腦膜外血腫清除術，術後迄至同年4月9日出院時仍為重度昏迷狀態，經轉院治療後於同年12月15日死亡。林麟、潘為元未依社團法人台灣神經外科醫學會（下稱台灣神經外科醫學會）研訂之「台灣版-頭部外傷治療準則」，於王苑出現熊貓眼、嚴重頭痛、嘔吐2次等症狀時，立即為王苑楸進行腦部電腦斷層檢查，亦未依臺大醫院急診作業手冊第4版規定，於留院觀察期間每15至30分鐘觀察王苑楸生命徵候，且疏未從X光片發現其顱骨骨折，復未請求主治醫師吳明勳指導，因而未能及早發現王苑楸顱內出血，錯失緊急手術時間，致手術無效果，其醫療行為與醫療常規不符，自有過失。林麟、潘為元係住院醫師，對頭部外傷救治經驗不足，而吳明勳為臺大醫院急診室主治醫師，對急診病患負第一線治療義務，然於林麟、潘為元為王苑楸急診治療時，吳明勳未在場指導，亦未在王苑楸失去意識前進行醫療處置親自交視治療王苑楸，亦有過失，王苑楸於術後重度昏迷之傷害結果與被上訴人過失醫療行為間具相當因果關係，被上訴人應依民法第184條、第185條規定負連帶賠償責任。臺大醫院為被上訴人之僱用人，應依民法第188條規定連帶負賠償責任。另王苑楸與臺大醫院成立醫療契約，被上訴人為臺大醫院履行醫療契約之輔助人，因上開過失行為，不符合醫學中心所應具備之醫療水準，臺大醫院為不完全給付，而臺大醫院為醫療服務之提供者，王苑楸係醫療服務之消費者，被上訴人有前述疏失，不知王苑楸已顱內出血，延誤緊急手術時間，臺大醫院應依民法第224條、第227條負債務不行損害賠償責任，或依醫療法第82條、消費保護法第7條規定負損害賠償責任。陳貽男因本件事故，為王苑楸支出醫療費、交通費、復健費共315萬4,166元，另支出子女教育生活費84萬6,811元，並繼承王苑楸所受自96年2月19日起至同年12月15日止之不能工作損失計66萬0,700元，又遭此劇變，造成精神上痛苦，陳貽男請求精神慰撫金300萬元，陳運賢以次3人則各請求精神慰撫金150萬元，並均加計自98年3月3日起算之法定遲延利息。
二、臺大醫院等4人則均以：王苑楸於96年2月19日晚間在健身中心跌倒，於同日20時36分經救護車送至臺大醫院急診，由林麟醫師初步診查（潘為元醫師在旁一起診療），王苑楸頭部右臉在右眉處有3公分撕裂傷，左臉部瘀傷，格拉斯哥昏迷指數（即GCS score，下逕稱昏迷指數）為15分滿分，意識清醒，屬輕度頭部外傷，林麟、潘為元於當晚21時為王苑楸進行頭部X光檢查結果，未顯示顱骨骨折，林麟為其注射破傷風類毒素、止痛針等藥物治療，並縫合傷口（共縫合5針），縫合中王苑楸曾發生噁心及嘔吐現象，且因王苑楸有頭痛現象，於當晚22時30分給予其生理食鹽水輸液及止痛藥治療，並由潘為元向主治醫師吳明勳報告，經吳明勳同意認可王苑楸應於急診室留院觀察。王苑楸於同日晚間23時59分前均意識清醒，於23時59分欲下床如廁時，突然喪失意識，林麟、潘為元立即至其床邊檢查，發現王苑楸瞳孔對光無反應、意識昏迷、無法叫醒，昏迷指數驟降為7，立即安排進行緊急腦部電腦斷層檢查，並照會神經外科值班醫師蘇亦昌醫師前來急診會診，蘇亦昌見該電腦斷層檢查影像內容，即向訴外人即手術主治醫師黃勝堅報告病情，由黃勝堅進行緊急腦部手術，順利將王苑楸腦部血塊清除，並將其腦壓有效降低，維持其生命，林麟、潘為元於手術前對王苑楸所為各項急診醫療處置均符合當時之醫學中心教學醫院急診臨床標準，並無107年1月24日增修之醫療法第82條第2項、第4項所稱之「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」之過失。且王苑楸頭部X光檢查結果，確未發現顱底骨折情形，並非林麟、潘為元之過失，又於當晚22時30分至23時59分之留院觀察期間，雖無王苑楸之體溫、脈搏、血壓、血氧濃度等生命徵候（即生命徵象）紀錄，惟王苑楸到院時意識清楚，昏迷指數15分，屬輕度頭部外傷，依台灣神經外科醫學會之95年版「台灣版-輕度頭部外傷治療準則」，留院觀察建議宜每4小時檢視病患意識狀態1次，林麟、潘為元於王苑楸20時36分入院時已評估其意識狀態即昏迷指數為15分滿分，並於決定將王苑楸留院觀察後，在同日晚間22時30分離開王苑楸病床前，囑咐家屬協力於王苑楸意識狀態改變時立即通知醫師診治，復於診治其他急診病患時，藉遠處觀察評估王苑楸意識狀態有無變化，且無任何臨床證據顯示王苑楸於同日晚間21時有顱內出血，血塊已擴大超過30c.c.，參以王苑楸於當晚23時59分昏迷前，尚可自向家屬表達要上廁所，衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）據此鑑定推斷其當時意識清楚，昏迷指數評估可達14或15分，再病歷所載王苑楸主訴傷口及右側頭部劇烈頭痛（serve wound pain,serve headache；R't side）」，非「持續嚴重瀰漫性頭痛」，且王苑楸係於23時59分欲起身如廁時意識突然變化，經家屬通知，林麟、潘為元於此際緊急進行腦部電腦斷層檢查後安排手術，自無違反醫療常規，已符合醫療上必要之注意義務，且未逾越合理臨床專業裁量，更非重大醫療瑕疵，主治醫師吳明勳亦無督導不周之過失。被上訴人既未具有可歸責之重大瑕疵，自與王苑楸術後仍重度昏迷結果間不具有相當因果關係，臺大醫院自亦無債務不履行情事等語，資為抗辯。
三、上訴人於原審起訴聲明：㈠臺大醫院等4人應連帶給付陳貽男738萬4,551元、陳運賢以次3人各166萬5,175元，並均加計自支付命令送達翌日即98年3月3日起算之法定遲延利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。臺大醫院等4人於原審均答辯聲明：陳運賢等4人之訴駁回。原審判命臺大醫院應給付陳運賢等4人各15萬元本息，且就陳運賢等4人上開勝訴部分，為得假執行及供擔保免為假執行之宣告，並駁回陳運賢等4人其餘請求。陳運賢等4人及臺大醫院分別就各自敗訴部分不服，提起上訴，本院前審判決臺大醫院上訴為有理由，陳運賢等4人之上訴為無理由，將原判決不利於臺大醫院部分廢棄，上開廢棄部分，陳運賢等4人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回，並駁回陳運賢等4人之上訴。陳運賢等4人不服，提起第三審上訴，經最高法院廢棄發回本院。陳運賢等4人於本審為如上述之更正，於本審上訴聲明：㈠原判決關於駁回陳運賢等4人下開請求部分廢棄。㈡上廢棄部分，⒈先位請求：臺大醫院等4人應連帶給付陳貽男766萬1,677元、陳運賢以次3人各150萬元，並均自98年3月3日起至清償日止，按年息5%計算之利息。⒉備位請求：臺大醫院應再給付陳貽男751萬1,677元、陳運賢以次3人各135萬元，並均自98年3月3日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢願供擔保請准宣告假執行。臺大醫院等4人於本審均答辯聲明：㈠陳運賢等4人之上訴均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。臺大醫院於本審上訴聲明：㈠原判決不利於臺大醫院部分廢棄。㈡上廢棄部分，陳運賢等4人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。陳運賢等4人對臺大醫院之上訴於本審答辯聲明：臺大醫院之上訴駁回。
四、查陳貽男為王苑楸之配偶，陳運賢以次3人為其等之子，王苑楸於96年2月19日因於健身中心滑倒，頭部受撞擊致傷，於同日晚間20時36分經救護車送至臺大醫院急診室，由當時在場之林麟（內科第1年住院醫師）、潘為元（外科第2年住院醫師）診治，吳明勳則為當時急診室主治醫師，王苑楸送至臺大醫院急診室時意識清楚，經林麟初步診療後於同日21時為王苑楸進行頭部X光檢查、給與止痛藥等藥物治療、進行右眉3公分傷口清潔與縫合，於同日晚間22時30分建議王苑楸留院觀察，但未立即安排進行腦部電腦斷層檢查，王苑楸於同日23時59分欲起身如廁時，發生意識昏迷無法叫醒之狀況，林麟、潘為元經家屬通知到場檢視發覺其昏迷指數驟降為7，為其緊急進行腦部電腦斷層檢查，並通知當日神經外科值班醫師蘇亦昌會診，經蘇亦昌由醫院醫療影像系統檢視王苑楸之電腦斷層檢查影像內容，發現王苑楸有頭部硬腦膜外出血，並隨即向臺大醫院之腦神經外科主治醫師黃勝堅報告檢查結果，由黃勝堅為王苑楸施行緊急腦部手術，王苑楸於手術後並未清醒，嗣於96年4月9日自臺大醫院出院，仍持續呈現重度昏迷狀態，至臺北市立萬芳醫院住院，於同年7月2日再度至臺大醫院進行腦部減壓手術，並於同年9月26日出院，入院迄出院均仍呈現昏迷狀態，嗣於96年12月15日死亡，陳貽男以被上訴人涉有業務過失致死罪嫌，向當時臺灣臺北地方法院檢察署（下稱臺北地檢署）提出告訴，經該署檢察官以98年度偵字第15507、17446號案件偵查，期間檢察官曾送請醫審會作成第1次鑑定意見即第0000000號鑑定書、第2次鑑定意見即第0000000號鑑定書，於98年7月28日為不起訴處分，陳運賢等4人聲請再議，經當時臺灣高等法院檢察署(下稱高檢署)檢察長發回續行偵查，臺北地檢署檢察官再於101年5月31日作成100年度偵續一字第122號不起訴處分，陳運賢等4人聲請再議後發回續行偵查，臺北地檢署檢察官於101年12月21日作成101年度偵續二字第38號不起訴處分，陳運賢等4人聲請再議後發回續行偵查，臺北地檢署檢察官於103年8月11日作成103年度調偵字第81號不起訴處分，陳運賢等4人聲請再議，經高檢署於103年11月28日駁回再議聲請確定等情，為兩造所不爭執，上開事實堪認為真實。
五、陳運賢等4人主張其等被繼承人王苑楸因被上訴人之共同醫療過失，不知王苑楸已顱內出血，錯失緊急手術時間，致手術無效果，王苑楸於術後重度昏迷，嗣於96年12月15日死亡，先位請求臺大醫院等4人連帶負侵權行為損害賠償責任，備位請求臺大醫院應負債務不履行損害賠償責任，或依107年1月24日修正前醫療法第82條、消費保護法第7條規定負損害賠償責任云云，為臺大醫院等4人否認，並以前詞置辯。
本院判斷如下：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。
但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。又醫療行為係屬可容許之危險行為，醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往往易於伴隨其他潛在風險之發生。故有關醫療過失判斷重點，在於實施醫療之過程，而非結果。亦即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。醫師實施醫療行為，如符合醫療常規，而被害人未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為（最高法院104年度台上字第700號判決參照）。次按適用法律為法院之職責，根據「法官知法」之原則，法院應就當事人主張之事實，依職權尋求適當之法律規範，作為判斷之依據。而民法第1條規定：「民事，法律所未規定者，依習慣；無習慣者，依法理」，所謂法理，乃指為維持法秩序之和平，事物所本然或應然之原理；法理之補充功能，在適用上包括制定法內之法律續造（如基於平等原則所作之類推適用）及制定法外之法律續造（即超越法律計畫外所創設之法律規範）（最高法院101年度台上字第2037號判決參照）。因此，醫療法第1條既規定：「為促進醫療事業之健全發展，合理分布醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康，特制定本法。本法未規定者，適用其他法律規定。」，則有關因醫療行為所生之損害賠償事件，在事實發生時縱無實定法可資適用或比附援引（類推適用），倘其後就規範該項事實所增訂之法律，斟酌立法政策、社會價值及法律整體精神，認為合乎事物本質及公平原則時，亦可本於制定法外法之續造機能，以該增訂之條文作為法理而填補之，俾法院對同一事件所作之價值判斷得以一貫，以維事理之平。查93年4月28日制定之醫療法第82條第2項，於規範醫事人員之民事損害賠償要件，雖規定不盡明確，惟參酌107年1月24日修正之同法第82條第2項，業已規定：「醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。」，及新增第3項規定：「醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。」、第4項規定：「前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。」、第5項規定：「醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」，增修立法理由謂：醫療行為乃醫事人員出於救死扶傷之初衷，目的為降低病人生命與身體的風險，並對社會具有公共利益。近年醫療爭議事件動輒以刑事方式提起爭訟，不僅無助於民眾釐清真相獲得損害之填補，反而導致醫師採取防禦性醫療措施，甚至導致醫學生不願投入高風險科別。為使醫事人員的醫療疏失責任之判定明確化及合理化，爰修訂本條規定，並說明如下：㈠修正第二項，並新增第三項、第四項、第五項規定。㈡醫療行為因具專業性、錯綜性及不可預測性，且醫師依法有不得拒絕病人之救治義務，為兼顧醫師專業及病人權益，修正第二項民事損害賠償之要件，即以「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」定義原條文所稱之「過失」。㈢刑法對於過失是採結果犯，但故意包括預備犯及未遂犯，非以結果犯論斷。為使刑法「過失」之判定明確化及合理化，並為避免將來本條與刑法第12條「行為非出於故意或過失者，不罰。過失行為之處罰，以有特別規定者，為限。」之適用疑慮，爰增訂第三項。至於醫事人員之故意行為，回歸刑法處理。㈣參酌衛生福利部醫療糾紛鑑定作業要點第十六條：「醫事鑑定小組委員會及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌『當地醫療資源與醫療水準』，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定」規定，因人、事、時、地、物之不同，醫療專業裁量因病人而異，在醫學中心、區域醫院、地區醬院、一般診所，亦因設備而有差異；爰增訂第四項，作為醫事人員注意義務的判別標準，以均衡醫療水準提升及保障病人權益。㈤新增第五項：考量醫療環境之安全性及完善性，明顯影響醫事人員執行醫療業務之結果；且醫事人員多屬受聘性質，所負之責任應小於醫療機構，故醫療機構之過失責任，不限以「違反機構上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」為限。至於醫事人員執行醫療業務致生損害於病人，依本條第2項應負損害賠償責任時，病人除得依本條第5項請求醫療機構負損害賠償責任，仍得依民法第188條第1項規定，請求醫療機構與醫事人員連帶負損害賠償責任，併此敘明。是斟酌上開增修規定之立法政策、社會價值及法律體系精神，應係合乎事物本質及公平正義原則，為價值判斷上本然或應然之理，自可引為法理而予適用。是以適用修正前醫療法第82條第2項規定之醫事人員民事損害賠償責任時，在解釋上，自應援引上開增修之醫療法第82條第2、4項規定之趣旨及民法第1條之規定，就醫事人員之民事損害賠償要件，以「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁定裁量」定義原條文所稱之「過失」。至醫療機構之過失責任，則不以「違反機構上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」為限。
㈡陳運賢等4人主張被上訴人有共同醫療過失，無非係以於王苑
楸出現熊貓眼、嚴重頭痛、嘔吐2次等症狀時，林麟、潘為元未立即為王苑楸進行腦部電腦斷層檢查，亦未依臺大醫院急診作業手冊第4版規定，於留院觀察期間每15至30分鐘觀察王苑楸生命徵候，且疏未從X光片發現其顱骨骨折，復未請求主治醫師吳明勳指導，致未能及早發現王苑楸顱內出血，錯失緊急手術時間，致手術無效果，及主治醫師吳明勳未在場督導，亦未在王苑楸失去意識前進行醫療處置親自交視治療王苑楸為其理由，然為臺大醫院等4人否認，經查：
⒈王苑楸於96年2月19日晚間在健身中心蒸氣室跌倒，於當晚20
時36分經救護車送至臺大醫院急診，王苑楸主訴因在健身中心蒸氣室跌倒，頭部右臉在右眉毛處有撕裂傷，當時意識清楚，昏迷指數滿分15分，生命徵象為體溫36.5°C、脈搏69次/分、血壓134/67mmHg及血氧飽和度（SpO₂）99%，傷口及右側頭部劇烈疼痛（serve wound pain,serve headache;R't
side），由林麟、潘為元診視，予以身體診察發現王苑楸除右側眉毛處有3公分撕裂傷併左臉部瘀傷外，無發現其他異常（瞳孔等大，對光反應正常，頭部、胸、腹部均正常），林麟安排王苑楸於當晚21時進行頭部X光攝影檢查，檢查結果未顯示頭骨骨折，給予注射類破傷風毒素（Tetanus to
xid 0.5mL）及止痛針（Keto 1/2 Amp IM）等藥物治療，並縫合右眉傷口（共縫合5針），王苑楸於縫合中曾發生噁心及嘔吐1次，傷口縫合於當晚22時20分完成，因王苑楸有頭痛現象，林麟給予生理食鹽水（Normal Saline）輸液、止痛藥及止吐針（Primperan 1Amp Ⅳ）治療（見原審醫字卷㈠第75頁醫囑單、第76頁護理紀錄），於林麟為王苑楸治療時，潘為元在其附近，2人分別記載王苑楸之急診病歷（見原審醫字卷㈠第74、75、77頁），並由潘為元打電話向急診室主治醫師吳明勳報告，經吳明勳認可同意王苑楸於急診室留院觀察，王苑楸自當晚22時30分起在臺大醫院急診留院觀察等情，有急診病歷在卷可證（見原審卷㈠第73、74頁），並據潘為元於本院陳述明確（見本院卷㈢第42至45頁），核與吳明勳於98年4月7日在臺北地檢署偵訊時陳述內容相符（見本院卷㈢第103至109頁），應堪採信，且此部分送請醫審會鑑定，經該會第5次鑑定意見即第0000000號鑑定書鑑定意見認為：「…㈣⒈關於醫學中心係具有研究、教學訓練、詳細診斷及高度醫療等功能，並經醫院評鑑通過；其中詳細診斷之功能，係指包括問診、身體診察及必要檢驗及檢查等。另就醫學言，一般輕度頭部外傷病人於什麼情況下接受電腦斷層掃描檢查（CT)，依美國紐奥良The New Orleans Criteria(NOC) (參考資料1)及加拿大The Canadian CT Head Rule(CCHR)(參考資料2)，其歸納有臨床判斷準則，且此2項準則經廣泛使用及驗證後，對預測病人可能有明顯顱内傷，而導致需神經外科處置者，有近100%靈敏度，可供為處理輕度頭部外傷病人判斷輔助。而台灣神經外科醫學會研訂之準則，係綜合上述兩準則精神，訂立96年版（應為95年版，即西元2006年版，下逕更正為95年版）台灣版頭部外傷治療準則，輕度頭部外傷病人接受電腦斷層檢查準則（CT Rules for MTBI)(參考資料3)。⒉本案依96年2月19日台大醫院急診病歷紀錄，當日病人至急診室時，立即接受病史詢問、身體診察、傷口缝合處理及安排X光檢查，符合「醫學中心」等級醫院之詳細診斷過程，並無延遲。另依上開輕度頭部外傷病人接受電腦斷層掃描檢查準則，病人於初至急診室時，昏迷指數皆大於14分，並無符合該準則中接受電腦斷層掃描（CT)檢查之條件，故並無立即接受檢查之必要性，台大醫院急診醫師之醫療處置，符合96年2月間（本案事發當時）之我國教學醫院醫學中心之急診室臨床處置標準。⒊本部醫事鑑定所稱之醫療常規，於鑑定時均已充分考量以下内涵：⑴醫療的適應性：包括在臨床醫療上具有合理性，亦即須為保持或增進病人健康所必要且係相當之醫療行為。⑵醫療的適正性：包括在醫療技術須符合當時當地的醫療水準，亦即須以一般醫學上所承認之方法實施醫療行為。⑶醫療的實踐性：包括在臨床醫療上業經實踐，亦即在同級醫院，同專科醫師階層内已獲得普遍認同。⑷醫療的倫理性：指醫療行為須符合醫療倫理規範之要求，依目前醫界所共同遵守的倫理守則，包括尊重自主原則、不傷害原則、行善原則及正義原則。⑸醫師於個案中的合理臨床裁量，包括醫療的專業判斷是否合理與對病人的傷害性及換取病人生命與健康之必要。⑹醫事機構之等級、所在地區、醫療設施、人員訓練、工作條件、病人急迫情形及相關客觀條件。因此本部醫事鑑定向來所稱之醫療常規，本即包含醫療水準及相關客觀條件，並已考量醫師是否已盡醫療水準之注意義務，並非僅為醫療處置之一般最低標準。茲併予敘明，以免誤解。」等語（見本院卷㈣第67至68頁），及第6次鑑定意見即第0000000號鑑定書認為：「㈠因各別醫院之設備及人力配置均有不同，且針對個別疾病之臨床處置上亦有差異，原則上，醫學中心有較充裕設備及人力，以執行重症搶救任務，如『急性腦中風執行血栓溶解治療』、『腦出血執行緊急開顱手術』等，故醫學中心或教學醫院較無可能制定『急診常規作業臨床標準』或其他相類標準或準則。惟就醫學上已有重大共識之部分，例如『何時安排電腦斷層攝影檢查』、『腦出血病人何時手術』等，相關醫學會可能會經由學者專家共識而訂定處置標準或準則，以供所有醫院（包含醫學中心、區域醫院、地區醫院）參考及使用。至96年2月間各醫學中心或教學醫院是否於内部訂定『急診常規作業臨床標準』或其他相類標準或準則，應分別調查始能得知。目前台灣急診對於頭部外傷之治療，皆係依《社團法人台灣神經外科醫學會》（Taiwan Neurosurgical Society…）研定之95年版「台灣版–輕度頭部外傷治療準則」為之，…」等語（見本院卷㈣第353頁），堪認於99年2月19日晚間20時36分至22時30分期間，臺大醫院急診醫師林麟、潘為元對王苑楸所為急診醫療處置，符合當時台灣神經外科醫學會之95年版「台灣版-輕度頭部外傷治療準則」，並無違反當時醫療常規之情事，足認其等已盡醫學中心醫療水準之注意義務，其等所為上開醫療處置並無過失。
⒉陳運賢等4人主張林麟、潘為元未自X光檢查結果發現王苑楸
顱骨骨折，有醫療過失云云，然為臺大醫院及林麟、潘為元否認，且此部分經醫審會第2次鑑定意見即第0000000號鑑定書認為：依王苑楸送至臺大醫院時之頭部X光檢查結果，無法看出顱內骨折之情形（見原審醫字卷㈡第120頁），及第4次鑑定意見即第0000000號鑑定書認為：「…㈤按腦部X光檢查係自病人正面或側面進行攝影，故此種檢查方式將因顱底複雜之骨骼結構造成多重影像重疊，且顱底骨折通常係水平方向，故多數顱底骨折原難以藉由X光檢查所發現，依病歷紀錄，本案病人之出院診斷中雖記載顱底骨折（Skull base fracture)，惟其96年2月19日21:00之顱骨X光攝影影像確實未呈現顱骨骨折之情形(此觀0000000放射科之顱骨X光攝影影像報告内容為「negative study」，即可佐證），故本案醫師未能發現此情形，並無疏失。」等語（見原審醫字卷㈢第148頁），堪認王苑楸之96年2月19日晚間21時之顱骨X光攝影檢查結果，並未顯示顱骨骨折情形，且其當時意識清楚，昏迷指數仍為15分，則林麟、潘為元依該檢查結果未發現王苑楸之顱骨底骨折，尚難認其等有何「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁定裁量」之過失。是陳運賢等4人主張林麟、潘為元未自X光檢查結果發現王苑楸顱骨骨折，有醫療過失云云，不足採信。
⒊且依醫審會第1次鑑定意見即第0000000號鑑定書鑑定意見認
為：「…㈤⑴頭顱由外而内可分為頭皮、顱骨、硬腦膜、蜘蛛膜及腦實質。亦即腦實質係被硬腦膜包裹起來置於顱骨内。
介於顱骨及硬腦膜之間有一些血管稱為腦膜動脈或靜脈竇。在頭部受到撞擊時，顱骨會受力而發生形變，若力量太大，便會發生顱骨骨折。此時可能同時造成腦膜動脈或靜脈竇之撕裂傷，進而出血到硬腦膜外空間，就產生急性硬腦膜外血腫。急性硬腦膜外血腫之典型臨床表徵為：在頭部外傷後有短暫意識喪失，短暫意識喪失是因腦部受大力撞擊後暫時之表現。若病人腦實質並未受傷，接著可能意識會恢復稱為清明期（lucid interval)。如果硬腦膜外血腫持續變大進而壓迫腦實質引起腦壓升高，病人多會有劇烈頭痛及嘔吐現象，接下來就會躁動不安、意識改變、昏迷、對側肢體無力或同側瞳孔放大。若此時不緊急開顱手術，就會產生去大腦僵直、呼吸窘迫以及死亡。硬腦膜外出血之急救關鍵在於儘早發現，手術清除血塊，避免腦細胞因血腫（塊）壓迫腦組織造成腦細胞永久之傷害。如何儘早發現為急診處置頭部外傷病人之一大挑戰。何時該作電腦斷層檢查，應視臨床判斷而定，實難簡單論定。國内較有公信之準則，為由神經外科醫學會訂立之台灣版頭部外傷治療準則，可供參考。此治療準則中之輕度頭部外傷病人接受電腦斷層檢查準則（CT Rule
s for MTBI)如下：甲、標準程序（Standard)：針對此題目並沒有Level I之研究，可提供足夠資料作標準程序。乙、指引（Guideline):⒈受傷後2小時，沒有恢復到GCS score15分。⒉疑似有顱骨骨折之現象。⒊顱底骨折之任何徵候（例如腦脊髓液鼻漏、耳漏等）。⒋局部神經學異常。⒌癲癇。⒍嚴重顏面損傷。丙、建議（Options):⒈嘔吐2次或以上。⒉年齡大於65歲或小於2歲。⒊藥物或酒精過量。⒋持續嚴重瀰漫性頭痛。⒌傷後失憶30分鐘以上。⒍危險之受傷機轉（例如行人被機動車撞擊、乘客被拋出車外、從大於1公尺或5個階梯以上高\度跌落。⒎凝血異常。⒏多重創傷。⒐開顱病史。⑵依此準則，病人於初到急診時，並不需立即做電腦斷層檢查。…」等語（見原審卷㈠第392頁背面至第393頁背面），堪認於王苑楸初到急診時，並不需立即做腦部電腦斷層檢查，林麟、潘為元於此際未安排王苑楸進行腦部電腦斷層檢查，並無違反醫療常規，自不足認其等有何未盡醫學中心教學醫院醫療水準注意義務之過失。
⒋雖陳運賢等4人主張於王苑楸出現熊貓眼、嚴重頭痛、嘔吐2
次等症狀時，林麟、潘為元未立即為王苑楸進行腦部電腦斷層檢查，且於留院觀察期間未每15至30分鐘檢查王苑楸之生命徵候，均違反醫療常規，顯有醫療過失云云，亦為臺大醫院等4人否認，經查王苑楸右眼窩處之瘀青臨近其顏面撕裂傷之發生處，此乃顏面軟組織撞擊後所引起之急性期損傷，並非熊貓眼（見原審醫字卷㈢第148頁之醫審會第4次鑑定意見即第0000000號鑑定書鑑定意見㈢⒈）；又醫審會第1次鑑定意見即第0000000號鑑定書鑑定意見固認為：「…㈤…⑵…。但於留觀期間仍有劇烈頭痛及再次嘔吐之現象，依據準則建議之第一項及第四項，此時應進行腦部電腦斷層檢查，以排除是否有顱内出血之時機。」等語（見原審醫字卷㈠第393頁背面），及第4次鑑定意見即第00000000號鑑定書鑑定意見㈢⒉認為王苑楸出現右側劇烈疼痛、噁心及嘔吐（2次）等症狀，應符合台灣神經外科醫學會所訂進行腦部電腦斷層檢查之建議條件等語（見原審醫字卷㈢第148頁鑑定意見），惟依醫審會第5次鑑定意見即第0000000號鑑定書鑑定意見，就台灣神經外科醫學會之台灣版輕度及重度頭部外傷治療準則，關於「輕度頭部外傷病人接受電腦斷層檢查準則」之「丙、建議Options」第4點所稱之「持續嚴重瀰漫性頭痛」，認為：「㈠⒈就醫學言，持續嚴重瀰漫性頭痛之成因，包括腦内出血、感染或腫瘤導致腦壓上升，因腦膜疼痛神經受刺激而引起，疼痛位置是瀰漫性、非固定位置；而一般頭痛，如偏頭痛或壓力型頭痛之疼痛位置，通常侷限於顳側，如太陽穴位置，故持續嚴重瀰漫性頭痛，與一般頭痛不同。⒉本案病人因撞擊撕裂傷之位置，位於右臉眼眶部位，與其主訴疼痛位置相同，此與前述之『持續嚴重瀰漫性頭痛』疼痛位置係屬瀰漫性、非固定位置之情形不同，故依病歷紀錄之severe headache，不能據此斷定係屬『持續嚴重瀰漫性頭痛』。」等語（見本院卷㈣第60、67頁、原審卷㈢第193頁），及第6次鑑定意見即第0000000號鑑定意見書認為：「…㈡…⒉依病歷紀錄，96年2月19日20:36病人由救護車送至台大醫院急診室就診時之昏迷指數為15分(E4V5M6，意識清楚），2月20日00:10之昏迷指數為7分(E2V1M4，重度昏迷），而上述2次紀錄期間，雖無其他有關生命徵象之記載，惟依於2月19日23:59前病人可自行向家屬表達要上廁所，且可經由家屬協助扶起下床改坐輪椅之情事，可研判2月19日23:59前病人意識清楚，並非處於『嗜睡』階段。」、「…㈣⒈有關台灣神經外科醫學會研定之95年版『台灣版–輕度頭部外傷治療準則』中之『輕度頭部外傷病人接受電腦斷層檢查準則』（CT Rules for MTBI），因研訂過程未能有level I醫學文獻證據支持，不足以制定標準程序（standard)，故此準則僅具備指引（Guideline)及建議（Options）之等級，提供臨床醫師裁量是否安排電腦斷層掃描（CT）時之參考。故病人如有該指引(Guideline)中所列舉之六類徵候，或包含有建議(Options)中列舉之9種特殊症狀及病史或受傷機轉，則臨床醫師得裁量為意識清楚之病人進行電腦斷層掃描（CT)檢查。⒉承前所述，此準則係以輕度頭部外傷為對象，建議事項僅以意識未變化之病人為適用前提，如已有意識變化，或昏迷指數惡化，則不需考量此準則，可逕行安排電腦斷層掃描(CT)檢查。」等語（見本院卷㈣第354、355頁）。陳運賢等4人固不否認王苑楸入院意識清醒，及王苑楸係於23時59分欲起身如廁時突然意識昏迷，惟主張王苑楸於當晚23時59分喪失意識前，嗜睡且係以微弱之聲音，向陳貽男表示要上廁所，其意識狀態已有變化云云，臺大醫院等4人則辯稱王苑楸自入急診室後至當晚23時59分前，意識狀態持續為清醒，無明顯改變，係於當晚23時59分欲起身如廁時突然發生改變等語，雖依其中1份急診病歷記載噁心並嘔吐2次，1次嘔吐發生在縫合過程中，另1次發生在2小時後【Nausea, vomeit × 2（one during suturing
after admission , one 2hrs later），見原審卷㈠第74頁】，另1份急診病歷則記載在當晚21時30分進行頭部X光攝影檢查時有噁心1次，但未嘔吐（No vomitting , but nausea
while tlaking xray），當晚23時59分喪失意識後嘔吐1次（見原審卷㈠第77頁），而陳鑛俊則於本院前審證述，伊看到王苑楸照X光時吐1次，縫合時嘔吐1次（見前審卷㈠第243頁），參以林麟、潘為元分別為第1、2年住院醫師，而陳鑛俊並非醫事人員，前2人所為觀察判斷區別之可信性較高，堪認王苑楸應係於當晚21時30分進行頭部X光攝影查時有噁心1次，尚非嘔吐，於當晚林麟為其縫合傷口時第1次嘔吐，於喪失意識後第2次嘔吐，是王苑楸於23時59分前曾噁心1次、噁心及嘔吐1次，於23時59分喪失意識後第2次嘔吐，則林麟、潘為元於王苑楸在縫合時第1次嘔吐，由林麟為其注射止吐針，尚未進行腦部電腦斷層檢查，並無違反台灣神經外科醫學會之95年版「台灣版-輕度頭部外傷治療準則」之「輕度頭部外傷病人接受腦部電腦斷層檢查準則」建議第1點所稱「嘔吐2次或以上」之情事，再王苑楸既係於縫合中第1次嘔吐，而林麟係在當晚22時20分完成傷口縫合，且兩造對於王苑楸在當晚22時30分以前意識清醒乙節並不爭執，堪認王苑楸於第1次嘔吐時，其意識狀態尚未變化，且此部分經醫審會第5次鑑定意見即第0000000號鑑定書認為：「…㈡臨床上，昏迷指數之判斷，含睜眼反應、語言反應及運動反應之評估，依本案病人當時可自行向在旁家屬表達要上廁所，且可經由家屬扶起下床而改坐於輪椅上之事實，推斷病人當時意識清楚，依昏迷指數評估可達14或15分（15分為滿分）。
㈢⒈如上開鑑定意見㈡之說明，雖依病歷紀錄，記載自96年2月19日22:30開始留觀至23:59發現病人意識狀況改變為止，並無生命徵象之記載，惟依病人於23:59前，尚可自行向家屬表達要上廁所，且可經由家屬扶起下床而改坐於輪椅上之事實，推斷病人當時意識清楚，依昏迷指數評估，可達14或15分。」等語（見本院卷㈣第66至67頁），及第6次鑑定意見即第0000000號鑑定書認為：「…㈡⒈就醫學而言，人類之意識狀態評估方法大致分2種，第1種是使用本項委託鑑定事由所稱之『清楚、嗜睡、木僵、半昏迷、昏迷』等名稱以評估，此方法較偏向於描述性質且比較主觀，可能會於各個醫療機構之神經科衛教單、緊急救護技術員訓練或醫學生神經意識評估課程中見到此種評估方法，屬於入門常識性之分類方法。此種描述性分類法，雖然醫學文獻皆有記載，但各文獻報告呈現時常有一些差異，且臨床上較少單獨以此評斷及記載病人昏迷嚴重度，主要原因即為此方法較偏向描述性質且比較主觀，不同評估者之間評估結果之誤差極大，在此舉例教科書某章節類似描述作為參考依據（如參考資料1，即G.M. Woerlee, et al. Chapter 8.2 Classification of Level of
Consciousness, Common perioperative problems and th
e Anaesthetist. 1988, pp 317-318.)。另第2種評估方法，則係綜合病人睁眼反應(E)，說話反應（V)及運動反應（M)之格拉斯哥昏迷指數評估（Glasgow Coma Scale,GCS,1974)，相較於前述方法，此方法屬於較客觀且可量化。昏迷程度以E、V、M三者分數加總來評估，正常人昏迷指數是滿分15分，昏迷程度越重者之昏迷指數越低分。輕度昏迷：13分〜14分，中度昏迷：9分〜12分，重度昏迷：3分〜8分。目前世界各地醫學病歷紀錄所記載及醫療文獻報告對昏迷指數之評估，大多使用此方法進行評估。⒉依病歷紀錄，96年2月19日
20:36病人由救護車送至台大醫院急診室就診時之昏迷指數為15分(E4V5M6，意識清楚），2月20日00:10之昏迷指數為7分(E2V1M4，重度昏迷），而上述2次紀錄期間，雖無其他有關意識狀態、生命徵象之記載，惟依於2月19日23:59前病人可自行向家屬表達要上廁所，且可經由家屬協助扶起下床改坐輪椅之情事，可研判2月19日23:59前病人意識清楚，並非處於『嗜睡』階段。」、「…㈢1.依格拉斯哥昏迷指數(Glasgow
Coma Scale,GCS，1974)之評估方法，臨床上評估者對於病人昏迷指數之評估，通常需親至床邊接觸病人，並觀察其睁眼、語言交談及疼痛刺激反應後進行評估。2.承上，若評估者未親至床邊，一般應無法正確評估昏迷的病人，但對於意識清醒的病人，如果評估者已看到病人張開眼與他人有條理的交談，縱未靠近床邊觀察，亦足以評估病人為清醒狀態。」等語（見本院卷㈣第353至355頁），參以台灣神經外科醫學會訂定之95年版「台灣版-輕度頭部外傷治療準則」關於輕度頭部外傷病住院照護，關於輕度頭部外傷、昏迷指數15分者，建議宜每4小時檢視1次，最少12小時（見本院卷㈥第215頁），堪認臺大醫院等4人辯稱於99年2月19日晚間20時36分王苑楸到達臺大醫院急診至當晚23時59分昏迷前，林麟、潘為元有親自診視評估或藉遠處觀察方式，評估王苑楸意識狀態均為清醒，並無變化乙節，應可採信，則林麟、潘為元於當晚22時30分至23時59分前，並無陳運賢等4人所指未依當時醫療常規評估王苑楸意識狀態變化之醫療過失。至醫學上生命徵候或生命徵象之監測，係評估病患之體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧等指標，目的在監測病患之生命現象是否無法持續，是否有突然休克之風險，而王苑楸於96年2月19日22時30分至23時59分前之留置觀察期間，既屬意識清醒，並無變化，且生命現象穩定，則林麟、潘為元雖未每15至30分鐘紀錄其生命徵候，且未安排進行腦部電腦斷層檢查，惟並無違反台灣神經外科醫學會研定之95年版「台灣版–輕度頭部外傷治療準則」中之「輕度頭部外傷病人接受電腦斷層檢查準則」（CT Rules for MTBI)及「輕度頭部外傷病患住院照護」之留院觀察檢視建議，尚無違反醫療常規，自非重大醫療瑕疵，難認其等有過失。
⒌再陳運賢等4人主張依醫審會第3次鑑定意見即第0000000號鑑
定書（見原審卷㈢第34頁），如於王苑楸昏迷之前，假設當晚21時有進行腦部電腦斷層檢查，並假設當時顱內血塊已擴大至超過30cc，合併較嚴重之腦部壓迫現象，倘立即進行手術，由於王苑楸意識尚未喪失，此時手術理當有非常良好之恢復乙節，可見被上訴人未於王苑楸昏迷之前進行腦部電腦斷層檢查，未盡臺大醫院醫療水準之注意義務，顯有過失云云，亦為臺大醫院等4人否認，且此部分經醫審會第5次鑑定意見即第0000000號鑑定書認為：「…㈤1.臨床上，如病人有顧内出血，血塊已超過30cc之情形，臨床症狀可能會有頭痛、噁心、嘔吐及意識狀態改變等情形。本案病人至急診室就診時(96年2月19日20:36)，其生命徵象穩定，包括體溫36.5°C、脈搏69次/分、血壓134/79mm、血氧飽和度99%，無腦壓升高現象；21:00病人接受傷口縫合，當時意識清楚，無顱内壓上升現象，雖有噁心及嘔吐等非特異性症狀，但生命徵象穩定，故不需接受電腦斷層掃描檢查，故無法推斷病人是否顱内有出血且血塊已超過30cc之情形。綜上，並無任何證據顯示病人顧内有出血且血塊已擴大超過30cc。2.承上，假設當時病人顱内有出血且血塊已擴大超過30cc，並合併有較嚴重之腦部壓迫現象，臨床症狀除前所述症狀外，並可能會進一步呈現意識不清或昏迷，然而本案病人至急診室就診時(96年2月19日20:36)，生命徵象穩定，體溫36.5°C、脈搏69次/分、血壓134/79mm、血氧飽和度99%，無腦壓升高現象，嗣後於21:00病人接受傷口缝合時意識清楚，亦無接受電腦斷層掃描檢查，故無任何證據顯示病人顧内有出血且血塊已擴大超過30cc，並合併有較嚴重之腦部壓迫現象。㈥承上開鑑定意見㈤之說明，並無任何臨床證據顯示96年2月19日21:00病人有顱内出血，且血塊已擴大超過30cc，而本案前次（第3次)鑑定意見已說明：「經文獻查閱，實未見相關佐證可準確預測符合題示所稱假設情形之具體答案。…」，而依該次鑑定意見回復法院之假設與結論，皆係建立在21:00病人已接受電腦斷層掃描檢查之假設情況下，假設病人當時如果有各種不同的出血量及有無神經功能障礙，進而據以推論後續之處置方式及可能預後。但上開假設係與事實不符，因病人當時並無接受亦不需電腦斷層掃描檢查，故不可適用於本案從而驟下此判斷與推測。」等語（見本院卷㈣第68至70頁），並於第6次鑑定意見即第0000000號鑑定書認為：「…㈣⒈有關台灣神經外科醫學會研定之95年版「台灣版–輕度頭部外傷治療準則」中之「輕度頭部外傷病人接受電腦斷層檢查準則」（CT Rules for MTBI），因研訂過程未能有level I醫學文獻證據支持，不足以制定標準程序（standard），故此準則僅具備指引（Guideline）及建議(Options)之等級，提供臨床醫師裁量是否安排電腦斷層掃描（CT)時之參考。
故病人如有該指引（Guideline）中所列舉之六類徵候，或包含有建議（Options）中列舉之9種特殊症狀及病史或受傷機轉，則臨床醫師得裁量為意識清楚之病人進行電腦斷層掃描（CT)檢查。2.承前所述，此準則係以輕度頭部外傷為對象，建議事項僅以意識未變化之病人為適用前提，如已有意識變化，或昏迷指數惡化，則不需考量此準則，可逕行安排電腦斷層掃描(CT)檢查。㈤⒈一般醫學上所列評估事項之重要性，多係以統計結果為依據，即醫學文獻發表哪個項目風險高，臨床上就應多注意，惟此無法達到100%靈敏度之保證。
⒉Indications，乃是提供臨床醫師評估需不需要安排電腦斷層掃描（CT）檢查之參考，並不具強制性，亦非只要符合其中1項，醫師臨床裁量時即需考量電腦斷層掃描（CT）檢查。⒊同上，建議事項僅以意識未變化的病人為適用前提，如已有意識變化，或昏迷指數惡化，則不需考量此準則，可逕行安排電腦斷層掃描（CT）檢查。㈥本項委託鑑定事由所引述之文獻報告，係屬回溯性研究，即針對已知有硬腦膜外出血的病人，回顧其入院後所施行之電腦斷層掃描檢查，並提出委託鑑定事由所述之結論，但並無就「出血塊增大之速度」進行研究及推論。考量硬腦膜外出血之出血量及出血速度受許多因素影響，例如受傷機轉、動脈出血或靜脈出血或骨折出血、病人年齡、當時血壓等原因，故學理上無法僅憑手術中取得100mL血塊量，及之前腦部電腦斷層掃描檢查結果約有70mL血塊量，即遽行回推出血量30mL之時間點為何。㈦本項委託鑑定事由所稱之參考文獻（即第3次鑑定意見第0000000號鑑定書所附參考文獻：Sullivan TP, Jarvik JG, Co
hen WA. : Follow-up of conservatively managed epidur
al hematomas: implications for timing of repeat CT.AJNR Am J Neuroradiol. 1999 Jan;20⑴:107-13.），係回溯評估160位未接受手術治療之硬腦膜外血腫病人，而依渠等電腦斷層檢查結果分析，血塊變大之平均時間為受傷後8小時，而且所有病人在受傷後36小時之檢查，結果顯示硬腦膜外血塊都有變大情形，故結論係針對已經診斷為硬腦膜外血腫的病人，在受傷後36小時内應再重複（repeated）安排電腦斷層掃描檢查，以確認血塊變化情形。…本項委託鑑定事由所稱『醫師縱使即時作腦部電腦斷層掃描檢查、留院觀察期間作生命徵候檢查，是否均無法發現病患有顱骨骨折、顱内出血之情形』，乃一假設性問題，依先前第5、6次鑑定之鑑定意見說明，本案96年2月19日23:59病人突然喪失意識時，醫師即安排電腦斷層掃描檢查(CT)，…，亦符合台灣神經外科醫學會研訂95年版台灣版頭部外傷治療準則（輕度頭部外傷病人接受電腦斷層檢查準則），並無延遲。另依本案相關急診醫囑、病歷及護理紀錄，亦無證據顯示於96年2月19日23:58以前病人之意識狀態小於14分。再者，意識變化通常為突發性，縱使定時確認病人生命徵象，亦無法排除於2次檢查之間隔期間突發意識變化之可能性；同理，縱使所安排之電腦斷層掃描檢查（CT）結果無異常，亦無法保證病人病情不會再有變化，故臨床上，實無法論斷某特定檢查之安排時點究竟『即時與否』，更無法假設可否提早發現顱内出血之情形。」等語（見本院卷㈣第349頁、第355至356頁、第357至358頁）。是本件既無證據顯示王苑楸於96年2月19日23時58分以前之昏迷指數小於14分，且硬腦膜外出血量30mL之時間無從回推，亦無外顯症狀，則林麟、潘為元於當晚王苑楸昏迷前，未安排王苑楸進行腦部電腦斷層檢查，並無違反醫療常規，其等既未違反醫療常規，則陳運賢等4人主張林麟、潘為元未於當晚21時為王苑楸進行腦部電腦斷層檢查，未盡臺大醫院醫療水準之注意義務，顯有過失云云，亦無足採信。
⒍另陳運賢等4人主張吳明勳為臺大醫院急診室主治醫師，對急
診病患負第一線治療義務，然於林麟、潘為元為王苑楸急診治療時，吳明勳未在場指導，亦未在王苑楸失去意識前進行醫療處置親自交視治療王苑楸，林麟、潘為元亦未請求主治醫師吳明勳指導，顯有過失云云，為臺大醫院等4人否認，辯稱於林麟為王苑楸治療時，潘為元在其附近，並由潘為元記載病歷及打電話向急診室主治醫師吳明勳報告，經吳明勳認可同意王苑楸於急診室留院觀察等情，業據潘為元於本院陳述明確（見本院卷㈢第42至45頁），並有急診病歷在卷可證（見原審卷㈠第73、74頁），並經醫審會第6次鑑定意見即第0000000號鑑定書認為：「…㈧急診室之輪值班表，包括主治醫師及住院醫師，皆已取得醫師證書及執業執照，可獨立執行急診醫療業務。至於在急診室之工作内容，無論針對内科或外科病人，並無區別規範，故於醫學中心之急診室，由内科住院第1年（R1）醫師診視外傷的病人，並無不符相關規範或醫療實務常規之處。㈨教學醫院之急診室現場，包括急診科主治醫師、急診科住院醫師、内科與外科住院醫師，均負責第一線診療工作；而急診科主治醫師除執行第一線診療工作外，還須負責督導住院醫師。至於主治醫師督導住院醫師，非指住院醫師於執行醫療業務之際，主治醫師均須親自在旁指導或監督。如住院醫師遇診斷或安排檢查有疑義、或執行重大醫療決定（如急救、手術或安排住院等）時，得向主治醫師報告醫療處置狀況，經主治醫師同意後再進行處置。㈩同前所述，住院醫師可獨立執行急診一般性醫療業務，如問診、身體診察、一般性檢查（血液、X光）及傷口縫合等。如遇診斷或安排檢查有疑義或執行重大醫療決定（如急救、手術、或安排住院等）時，住院醫師得向主治醫師報告醫療處置狀況，經主治醫師同意後再進行處置，故可認定為經主治醫師同意認可的醫療行為，為主治醫師對住院醫師『督導』方式之一。醫學中心之急診實務，係依急診室現場病人數量預估，而作人力規劃，一般係由主治醫師搭配數名住院醫師上班；另依醫院緊急醫療能力分級評定標準（參考資料4，即醫院緊急施療能力分級標準[民國98年7月13日]，出處：行政院公報資訊網，網址：https://gazette.nat.go
v.tw/egFront/detail.do?metaid=32815&log=detailLog），急診配置之醫師，需24小時在急診值班。而台大醫院歷次評鑑均屬於醫院緊急醫療能力分級之重度級責任醫院，必須全天候24小時處理急重症傷病患，不會有『假日夜班由資淺的醫師上班』之情事，此乃當然事項，並非依調查詢問所得之結果。」等語（見本院卷㈣第356至357頁、第358頁），暨第7次鑑定意見即第0000000號鑑定書鑑定意見認為：「…㈡按教學醫院急診醫療臨床現場，醫院就住院醫師，均有安排急診主治醫師以教師身分進行督導，以提供住院醫師即時的醫療諮詢；且住院醫師皆具有醫師證書，可以獨立執行問診、身體檢查及開立並執行醫囑。所稱督導，主治醫師不需要隨時在臨床現場，而係在醫療決斷時，給予住院醫師意見，必要時始至現場診視，因此督導方式可於現場或以通訊方式討論後給予意見，由住院醫師進行處置。…。㈢住院醫師在問診及身體檢查後，可以先執行醫囑，事後再向主治醫師報告；如果遇到困難決定的重大事項，則必須立即向主治醫師報告醫療處置狀況，經同意後再進行處置。所有之醫囑（包含住院醫師），均需要主治醫師簽核，故可認定所有醫囑均由主治醫師認可並且同意負責，此於前次鑑定意見已有明確說明，此部分均係參考醫學中心等級臨床實務及病歷資料而提供意見。㈣醫學中心之急診實務，係依急診室現場病人數量預估而作人力的規劃，一般由主治醫師搭配數名住院醫師上班，另依醫院緊急醫療能力分級評定標準，急診專任專科醫師配置需24小時在急診值班。而台大醫院歷次評鑑均屬於醫院緊急醫療能力分級重度級責任醫院，必須全天候24小時處理急重症傷病人且需符合醫療品質需求，據此推斷不會有『假日夜班由資淺的醫師上班』之情事。依病歷紀錄，病人就診當日因有外傷，由外科醫師（潘醫師，第二年住院醫師）及内科醫師（林醫師，第一年住院醫師）共同診治病人，並有急診外科主治醫師（吳醫師）督導，並非『假日夜班由資淺的醫師上班』，此於前次鑑定意見已有明確說明，此部分均係參考醫學中心等級之急診實務配置及本案病歷資料而提供意見。㈤本案醫師安排電腦斷層掃描檢查（CT）之時點，符合台大醫院急診作業手冊第四版規定及台灣神經外科醫學會研訂95年版台灣版頭部外傷治療準則（輕度頭部外傷病人接受電腦斷層檢查準則），並無延遲。另在臨床上，難以論斷某特定檢查之安排時點究竟『即時與否』，更無法假設可否提早發現顱内出血之情形，亦即縱使安排腦部電腦斷層掃描檢查或留院觀察期間作頻繁之生命徵候檢查，也不一定能發現病人有顱内出血之情形，此於前次鑑定意見均有說明。」等語（見本院卷㈤第253、254頁），可見醫審會係參考醫學中心等級之急診實務配置及本件病歷資料而提供上開鑑定意見，又醫審會之鑑定意見，係以該委員會委員達成一致之意見為鑑定意見，即係採合議制，並非個人意見，亦有衛生福利部109年5月1日至部醫字第1091606245號書函在卷可證（見本院卷㈤第209頁），且上開第5至7次鑑定意見係就先前不明之處再為補充說明，並載明其理由及依據，並非前後矛盾，是該等意見應為可採，陳運賢等4人主張上開鑑定內容不得作為不利於其等之認定云云，無足採信。而林麟、潘為元於當時分別為第1年、第2年之住院醫師，皆具有醫師證書，此為兩造所不爭執，是林麟、潘為元可獨立執行問診、身體檢查及開立並執行醫囑，於96年2月19日晚間20時36分至22時30分林麟、潘為元為王苑楸治療時，主治醫師雖未出現在現場，但於當晚22時20分至22時30分間林麟完成對王苑楸之醫療處置後，林麟、潘為元分別記載病歷，並由潘為元打電話向吳明勳報告其等所為醫療處置內容，經吳明勳認可同意王苑楸於急診室留院觀察，且於當晚22時30分起至23時59分前之留院觀察期間，林麟、潘為元藉遠處觀察王苑楸之意識狀態，及醫囑家屬協力留意王苑楸之意識狀態，如有變化，立即通知醫護人員，並於當晚23時59分王苑楸欲起身如廁突然喪失意識時，林麟、潘為元經王苑楸家屬通知即到其床邊為相關醫療處置，並通知吳明勳前來診視，未違反醫療常規，已如前述，是陳運賢等4人主張於當晚23時59分前林麟、潘為元為王苑楸治療時，主治醫師吳明勳未在場，且林麟、潘為元未請求吳明勳指導，及臺大醫院假日夜班由資淺醫師上班云云，與事實不符，無足採信。
㈢承上所述，被上訴人於96年2月19日晚間20時36分至23時59分
前對王苑楸所為急診醫療處置並未違反當時醫療中心教學醫院急診臨床標準，無違反醫療常規，亦未逾越合理臨床專業裁量，更非重大醫療瑕疵，自難認被上訴人有不法侵權行為，則陳運賢等4人依侵權行為之法律關係，請求臺大醫院等4人連帶賠償其等王苑楸術後仍重度昏迷所受損害，核屬無據，不能准許。又依增修醫療法第82條第5項規定之法理，醫療機構之民事損害賠償責任，其過失雖不以「違反機構上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」為限，惟仍以有故意或過失為要件，而臺大醫院之履行輔助人即被上訴人對王苑楸所為急診醫療處置並無違反當時醫學中心教學醫院急診臨床標準，亦即並無違反醫療常規，亦未逾越合理臨床專業裁定，且醫療常規並非醫療處置一般最低標準，堪認臺大醫院履行醫療契約已合於教學醫院之醫療水準，是臺大醫院應無債務不履行或給付不完全之情事，自難認臺大醫院執行醫療業務有何故意或過失，陳運賢等4人主張依債務不履行、給付不完全之法律關係請求臺大醫院負損害賠償責任，核亦屬無據，不能准許。且依修正前醫療法第82條第2項規定及新增醫療法第82條第5項規定之法理，醫療機構因執行醫療業務，致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，是醫事行為之損害賠償責任，不採無過失責任，與消費者保護法規範之無過失責任體系相悖，消費者保護法自不適用於醫療行為，是陳運賢等4人亦不得依消費者保護法第7條規定向臺大醫院為請求。
六、綜上所述，陳運賢等4人先位主張依民法第184條、第185條、第188條規定及繼承之法律關係，請求臺大醫院等4人應連帶給付陳貽男766萬1,677元、陳運賢以次3人各150萬元，並均自98年3月3日起至清償日止，按年息5%計算之利息，備位主張依民法第224條、第227條，或依醫療法第82條、消費保護法第7條規定，請求臺大醫院給付陳運賢等4人同上金額本息，均非屬正當，不應准許。原審依債務不履行之法律關係，判命臺大醫院應給付陳運賢等4人精神慰撫金各15萬元本息，並為得假執行及附條件免為假執行之宣告，自有未洽。臺大醫院上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，自應由本院廢棄改判如主文第2項所示。又原審駁回陳貽男請求臺大醫院等4人連帶給付陳貽男766萬1,677元本息、陳運賢以次3人各150萬元本息，及陳運賢等4人請求臺大醫院給付各逾15萬元本息部分，理由核無違誤。陳運賢等4人就此部分提起上訴，指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回陳運賢等4人之上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件臺大醫院之上訴為有理由，陳運賢等4人之上訴為無理由，依民事訴訟法第450條、第449條第1項、第78條、第85條第1項後段，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 4 月 21 日
醫事法庭
審判長法 官 魏麗娟
法 官 張婷妮法 官 陳慧萍正本係照原本作成。
陳運賢等4人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。
中 華 民 國 110 年 4 月 21 日
書記官 任正人