臺灣高等法院民事判決108年度醫上易字第8號上 訴 人 林泰山訴訟代理人 粘舜權律師
陳展誌律師被 上訴 人 王達笙（即欣泰牙醫診所）
陸小雲
耿主恩上 一 人訴訟代理人 陳麗文律師
張衞航律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國108年3月29日臺灣新北地方法院第一審判決（106年度醫字第5號）提起上訴，本院於109年10月20日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，
非為訴之變更或追加，民事訴訟法第463條、第256條定有明文。查上訴人於原審主張：伊與欣泰牙醫診所締結醫療契約，其診所醫師對伊所為醫療行為有過失，致伊受損，依醫療法及民法侵權行為、不完全給付之法律關係，並以王達笙為欣泰牙醫診所之法定代理人，請求欣泰牙醫診所損害賠償。嗣以欣泰牙醫診所為王達笙獨資經營，於本院第二審程序更正其事實上及法律上之陳述，改為請求王達笙（即欣泰牙醫診所所）損害賠償，核未變更該當事人之同一性，依首揭規定，應予准許。
次按，第二審訴之變更或追加，非經他造同意不得為之，但擴
張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，此觀民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第3款規定即明。查上訴人於原審依前述法律關係，起訴請求：王達笙（即欣泰牙醫診所）給付新臺幣（下同）148萬3,000元本息、被上訴人陸小雲及耿主恩連帶給付148萬3,000元本息，並與王達笙負不真正連帶責任。嗣於本院第二審程序減縮為：王達笙（即欣泰牙醫診所）、陸小雲、耿主恩應依序給付116萬5,000元、81萬5,000元、35萬元本息，並互負不真正連帶責任（見本院卷第379至380頁），依上開規定，亦應予准許。王達笙、陸小雲經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到
場，核無民事訴訟法第386條所列各款情事，爰依上訴人之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面上訴人主張：伊於民國104年11月18日因原裝設之上排牙套（
即上顎活動假牙1座）發生單顆樹脂假牙鬆脫，經王達笙獨資經營之欣泰牙醫診所醫師陸小雲為伊黏合，嗣又發生數顆假牙鬆脫現象，陸小雲並於105年1月11日為伊取模、同年月26日完成重製上顎活動假牙之安裝（費用計2萬3,000元，已付清），惟其未將上顎活動假牙上之鐵片磨短，致該鐵片於安裝過程中勾住伊之右上顎智齒（＃18，下稱系爭智齒）斷裂，造成該智齒鬆動而於同年3月間拔除，且過度修磨伊之左上顎犬齒（＃23，下稱系爭犬齒），導致後來又重作上顎活動假牙。同日安裝後，伊旋發現咬合不順立即回診，陸小雲竟不當建議伊重製下排牙套（即下顎雙側人工牙橋）以為改善（費用計3萬2,000元，伊已付訂金1萬元），而為伊拆卸下顎右側舊牙套，惟其於拆卸前未先為伊拍攝Χ光片，致未發現該假牙內有金屬倒勾，即猛力拔除，造成伊右下顎附連之4顆真牙（下稱系爭4顆真牙）一併遭拔除，伊當場劇痛不已、大量流血，復於拔除後未妥善為伊安裝臨時人工牙橋，造成該牙橋嗣於105年2月農曆過年期間發生脫落。其後，伊因系爭智齒鬆動問題於同年3月10日回診，改由該診所醫師耿主恩接手治療為伊拔除系爭智齒，惟卻未再為伊進行後續處理及植牙等情。爰依醫療法第82條第2項、民法第184條、第227條第2項、第227條之1、第544條規定，求為命王達笙（即欣泰牙醫診所）、陸小雲、耿主恩依序賠償116萬5,000元、81萬5,000元、35萬元，及均加計自起訴狀繕本送達翌日起算之法定遲延利息，並互負不真正連帶責任之判決（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴）。上訴聲明：㈠原判決（減縮部分除外）廢棄。㈡王達笙（即欣泰牙醫診所）應給付116萬5,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢陸小雲應給付81萬5,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈣耿主恩應給付35萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈤上開第㈡至㈣項給付，如其中一人已為全部或部分給付，其餘被上訴人於該給付範圍內免其給付義務。
被上訴人方面：
㈠王達笙未於本院言詞辯論期日到場，惟以書狀陳稱：上訴人所
就診之「欣泰牙醫診所」為訴外人林偉剛獨資經營，與伊無涉，自不得請求伊賠償損害等語，資為抗辯。
㈡陸小雲未於本院言詞辯論期日到場，亦未提出書狀作何聲明或
陳述，然於原審辯以：伊當時係為使其上顎活動假牙安裝吻合，始為上訴人修磨系爭犬齒，並無過度情事，上訴人係因其有嚴重牙周病，始造成系爭智齒鬆動，與伊前述假牙之安裝無涉，另伊於上訴人求診時已為其拍攝X光片，嗣為上訴人拆除右下排假牙時，因其有嘔吐不適反應始未另行拍攝，該假牙並無金屬倒鉤，伊亦無於拆卸過程一併拔除其真牙之事，且伊對上訴人所為之處置，均符合醫療常規，而無過失等語，資為抗辯。
㈢耿主恩則以：伊對上訴人所為醫療處置均合於醫療常規，業經
衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定明確，上訴人迄未能舉證證明伊有何疏失之處，伊自不負損害賠償責任等語，資為抗辯。答辯聲明：上訴駁回。
按醫療契約之債務人為獨資者，債權人本於契約之法律關係對
之為請求時，應向出資之自然人為之；如為合夥者，則應對具有當事人能力之合夥團體（即合夥醫療機構）為之，並以負責醫師為法定代理人。查上訴人自104年11月18日至105年5月間止，因上顎活動假牙發生單顆脫落等問題而至新北市○○區○○路000號1樓之欣泰牙醫診所初診及回診之事實，固有其於該診所之病歷資料可稽（見本院卷第196之1至196之10頁），惟上開醫療機構（機構代碼：0000000000）係以訴外人林偉剛為負責醫師於104年1月5日經新北市政府衛生局核准開業，並於105年10月28日歇業，王達笙於105年間僅為該診所執業登記醫師，非負責醫師且無開業相關資料等情，有新北市政府衛生局108年9月23日、同年10月9日函文及該診所開業、歇業及王達笙執業登記申請書等附件資料在卷可按（見本院卷第121、151至186頁），足見王達笙於前述期間並無與上訴人締結醫療契約之情事，則上訴人依醫療法第82條第2項、民法第227條第2項、第227條之1、第544條規定請求王達笙損害賠償，自乏所據。
次按，因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責
任。民法第184條第1項前段定有明文。又依醫療法第82條第1項、第2項之規定，醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。是於醫療過失責任原則下，醫療機構及醫師之醫療行為須具有過失（即違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量者），且該過失行為與損害間具有因果關係，始成立損害賠償責任。而涉及醫療糾紛之民事事件，考量醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等，衡量如由病人舉證有顯失公平之情形，固得適用民事訴訟法第277條但書規定減輕其舉證責任，或就該過失醫療行為與病人所受損害間之因果關係，為舉證責任之轉換，責由醫師舉證證明其醫療過失與病人所受損害間無因果關係，以資衡平。惟主張有醫療過失或醫療契約債務不履行之病人，仍應就其主張醫療行為有疏失或瑕疵存在乙節負舉證之責，並應證明至少使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始可認其已盡舉證之責，非謂其初始即不負舉證責任或當然倒置於醫療機構或醫師，方符前揭訴訟法規之精神及醫療事件之特質。經查：
㈠上訴人於104年11月18日至欣泰牙醫診所初診，經診斷為全口牙
結石及牙菌斑累積之全口牙周炎，由醫師陸小雲為其施行全口牙結石及牙周疾病基礎控制處置，並為其黏合原裝設之上顎活動假牙（1座，共11顆樹脂假牙）發生單顆鬆脫之假牙。同年12月28日上訴人因右上顎第2小臼齒（#15)齲齒，陸小雲再為其施作複合樹脂填補，並因上訴人前述活動假牙又發生多顆鬆脫之情形，無法修補，所以建議其重作上顎活動假牙，經上訴人應允後於105年1月11日進行取模（支付訂金1萬元）、同年月26日完成該假牙之裝載（付清尾款1萬3,000元），並為上訴人修磨系爭犬齒以求咬合平整，當日上訴人試咬感覺咀嚼不適而回診詢問，陸小雲表示因其下顎雙側共8顆人工牙橋之咬合面有高低差，建議拆除重作，始能與上顎活動假牙對合，經上訴人同意後為其拆卸下顎雙側舊人工牙橋，上訴人感覺有疼痛及出血狀況，經進行根尖Χ光片檢查（含左下顎第2小臼齒〈＃35〉至第3大臼齒〈＃38〉拆套前後之影像），惟因上訴人於拍攝過程有嘔吐現象，故未再安排右下顎牙齒Χ光片檢查，另為上訴人進行取模及裝置固定式臨時人工牙橋（支付訂金1萬元，尚餘尾款2萬2,000元）。嗣上訴人所裝臨時人工牙橋有脫落情形而回診，斯時陸小雲已離職，改由耿主恩接續治療，而於同年2月25日為上訴人裝置下顎雙側8顆人工牙橋。同年3月3日上訴人主訴系爭犬齒（＃23）仍有酸痛，經耿主恩評估後於同年月10日為其無償製作該犬齒人工牙冠以保護該齒，並為上訴人重取上顎模型，同日上訴人復主訴系爭智齒（＃18）疼痛，經耿主恩診斷為齲齒，且Χ光片檢查結果發現有齒槽骨破壞之牙周病現象，故建議上訴人拔除，經其知情同意後於當日拔除該智齒，另於同年月29日無償為其再裝置新的上顎活動假牙。同年5月5日上訴人又因系爭犬齒疼痛就診，耿主恩診斷其犬齒頸部斷裂，但為保留齒槽骨未予拔除，並於同年月12日、29日依序為其完成根管治療及裝設覆蓋式柱心等情，有上訴人之病歷資料及醫審會編號第0000000號鑑定書依該病歷及卷證資料所為之案情概要在卷可按（見本院卷第196之1至196之10頁、第279至281頁）。
㈡上訴人主張：陸小雲於105年1月間為伊安裝上顎活動假牙時未
將其上鐵片磨短，以致該鐵片勾住系爭智齒而斷裂，並造成系爭智齒發生鬆動於同年3月間遭拔除，且過度修磨系爭犬齒），致使後來需重作上顎活動假牙云云。惟陸小雲係因上訴人之上顎樹脂假牙修補後仍發生掉落，始建議其重作上顎活動假牙，並為其進行拆卸舊活動假牙、安裝新活動假牙等處置，其病歷紀錄並無鐵片未磨短，導致該鐵片勾住系爭智齒及鐵片斷裂之病程資料。依文獻報告，牙周病會造成牙齒周邊齒齦發炎、出血腫痛，進而引起齒槽骨吸收、導致牙齒鬆動等情，有醫審會所為鑑定意見第㈠項第4點第⑵小點說明及所附參考資料可按（見本院卷第283、291頁），而上訴人原即患有全口牙周炎，耿主恩嗣為上訴人拍攝之Χ光片檢查結果亦顯示其有齒槽骨破壞之牙周病現象，業如前述，自難憑系爭智齒發生鬆動一情而認陸小雲於105年1月26日為上訴人安裝上顎活動假牙時有未將鐵片磨短致勾住系爭智齒並斷裂之事實。又理想的咬合設計，包含當咬合面有過早接觸時，可施行釉質成形術，將自然牙上進行些許牙釉質修整，亦有該會鑑定意見第㈡項第4點第⑵小點說明可參（本院卷第286頁），則陸小雲為上訴人完成上顎活動假牙之裝載，為求咬合平整，替其修磨系爭犬齒，所為處置乃合於醫療常規，且其修磨前後並無相關資料可供比較，亦無從僅依上訴人之主張即認該犬齒有過度修磨之事。參以醫審會所為鑑定結果亦認定：上訴人樹脂牙脫落修補後仍發生掉落，陸小雲建議其重行施作上顎活動假牙，拆卸舊活動假牙、安裝新活動假牙之診治過程中，所為之醫療處置，合於醫療常規（見本院卷第281至283頁），益證上訴人前揭主張尚無可採。
㈢又咬合干擾可能導致自然牙之骨頭喪失，並破壞牙周組織，在
大範圍之膺復製作時，若上下對咬點與理想咬合間有干擾時，必須要施作咬合調整，尤其是牙齒有過長或傾斜現象時，就必須要修正始能達到協調之咬合設計。另依醫療常規，為病人拆卸人工牙橋前，是否必須拍攝進行Χ光檢查，應尊重臨床醫師之專業判斷，並無絕對之必要性，且Χ光片為二維影像，非三度空間成像，金屬人工牙冠會阻擋Χ光射線穿透，並無法確認原有人工牙冠是否存有鐵鉤或倒凹卡住牙齒頸部之情事，而無法當作事前評估拆除難易度之依據，尤以舊人工牙冠非由進行拆除之醫師所製作，更難以評估其人工牙冠內支柱齒之狀況。臨床上，若需拆除之牙齒為活牙，破冠鑽針在修磨人工牙冠時，多少會接觸或迫近牙齒表面，牙齒就會感到敏感或疼痛，修磨時亦會接近牙根部齒齦，而可能會與鑽針接觸而輕微出血，若原本假牙邊緣未密合已造成發炎始進行拆套者，出血狀況會較為明顯，部分舊人工牙冠若牙齒修形不良，內部有倒凹或使用較強之樹脂黏著劑，就會較難以拆除，使用牙冠拆除器時，其前端較為尖銳，亦有可能造成牙齦破皮出血，此觀醫審會鑑定意見第㈡項第1點第⑴小點、第2點第⑵、⑶小點、第3點說明可知（本院卷第283至285頁）。而上訴人因下顎雙側共8顆人工牙橋之咬合面有高低差，須拆除重行施作始能與上顎活動假牙對合，業如首述，則陸小雲於105年1月26日建議上訴人重製下顎雙側人工牙橋（即下排牙套）以修正、調整咬合問題，即符合醫療常規，並無違反醫療上必要注意義務及逾越臨床專業裁量之情事。又陸小雲當日經上訴人同意後，為其進行拆卸下顎雙側舊人工牙橋並取模，上訴人感覺有疼痛及出血狀況，曾為其進行根尖Χ光片檢查（含左下顎第2小臼齒〈＃35〉至第3大臼齒〈＃38〉拆套前後之影像），惟因拍攝過程其有嘔吐現象，始未再安排右下顎牙齒Χ光片檢查，且Χ光片為二維影像並無法確認原有人工牙冠是否存鐵鉤或倒凹卡住牙齒頸部之情，且上訴人於陸小雲為其拆除人工牙橋之過程中感覺疼痛或有出血狀況，應屬正常之反應，均詳如前述，足見陸小雲為上訴人拆卸下顎雙側舊人工牙橋前，未再為其進行Χ光片檢查，並無過失可言。另依前揭根尖Χ光片檢查結果所示，陸小雲於前揭拆除過程中，並無將上訴人之左下顎2顆真牙（牙根）（#
35、38）併予拆除之情形，至於右側另2顆真牙（牙根）雖無拆除前後之Χ光片檢查影像可供比較，惟證人林意湘（即欣泰牙醫診所人員）已結證：當日上訴人表示與下顎金屬假牙（牙橋）未密合，要重作下顎假牙，陸小雲因此為其拆卸下顎舊假牙，斯時其出血狀況正常，只有一點點，並沒有特別大量，另上訴人有嘔吐現象，所以只完成一側下顎的Χ光片拍攝，且其疼痛反應異於常人，所以才二度為其施打麻醉針，其左下顎斯時只有2顆真牙，當日沒有動（拔）到其真牙等語（見原審卷㈠第173至178頁），亦足認陸小雲此部分所為醫療處置，尚難認有未盡醫療上之注意義務而有過失情事，參以醫審會就此所為之鑑定意見亦核與本院前揭認定結果大致相符（見本院卷第283至286頁）。是上訴人另主張：伊於上顎活動假牙安裝後因咬合不順旋又回診，陸小雲竟不當建議伊重製下顎雙側人工牙橋以為改善，且於當日為伊拆卸下顎右側舊牙套前未先拍攝Χ光片而未發現該假牙內有金屬倒勾，即猛力拔除，造成伊之系爭4顆真牙一併遭拔除，致伊劇痛不已、大量流血，而有過失云云，亦無可取。
㈣末查，上訴人因下顎雙側共8顆人工牙橋之咬合面有高低差，須
拆除重行施作始能與上顎活動假牙對合，而由陸小雲為其進行取模及裝置固定式臨時人工牙橋，已如前述，嗣上訴人所裝臨時人工牙橋發生脫落而回診之事實，雖為兩造所不爭執，惟依醫療常規，製作臨時人工牙橋之作用，係為暫時保護支柱牙、維持美觀及咀嚼功能，日後仍須拆除再裝上正式人工牙橋，故僅能使用臨時黏著劑黏合，倘食物較黏滯、咬合力太強或有清潔方式不當等情形，即有可能造成臨時人工牙橋脫落等情，有醫審會鑑定意見第㈠項第3點第1段說明可參（本院卷第281至282頁）。是上訴人所裝臨時人工牙橋嗣雖有脫落情事，惟依前開說明，亦難謂係因陸小雲未妥善安裝所致，醫審會所為鑑定結果亦同此認定（見本院卷第282至283頁），故上訴人主張陸小雲此部分醫療處置有過失云云，自無可採。再者，上訴人所患牙周病會造成其牙齒周邊齒齦發炎、出血腫痛，進而引起齒槽骨吸收、牙齒鬆動，其於105年3月10日回診時，主訴系爭智齒（＃18）疼痛，另經接手之耿主恩診斷為齲齒，Χ光片檢查結果亦發現其有齒槽骨破壞之現象，因此建議上訴人拔除系爭智齒，並獲其同意，於當日由耿主恩為上訴人拔除等情，亦詳如前述，故耿主恩此部分醫療處置，自合於醫療常規，而無過失可言。上訴人雖主張：耿主恩未再為伊進行後續處理及植牙而有過失云云，惟耿主恩抗辯其不負無償為上訴人進行後續處理及植牙之義務，且上訴人亦未再進一步說明耿主恩應負前揭義務之依據，並舉證以實其說，自難認其主張為正當。從而，上訴人依醫療法第82條第2項、民法第184條之規定，分別請求陸小雲、耿主恩賠償損害，均核屬無據。
綜上所述，上訴人依醫療法第82條第2項、民法第184條、第227
條第2項、第227條之1、第544條規定，請求王達笙（即欣泰牙醫診所）、陸小雲、耿主恩依序給付其116萬5,000元、81萬5,000元、35萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起算之法定遲延利息，並互負不真正連帶責任，為無理由，不應准許。從而原審就此所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經核與判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。
中 華 民 國 109 年 11 月 3 日
醫事法庭
審判長法 官 李昆霖
法 官 王育珍法 官 林翠華正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 109 年 11 月 3 日
書記官 黃文儀