臺灣高等法院民事判決108年度醫上字第21號上 訴 人 陳啓傳
陳明宏鍾天助王彩微共 同訴訟代理人 鍾開榮律師被 上訴人 長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院法定代理人 賴旗俊被 上訴人 洪嘉安
吳瑞騰李春輝共 同訴訟代理人 蕭國祐律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國108年7月16日臺灣基隆地方法院107年度醫字第1號第一審判決提起上訴，本院於111年4月12日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：㈠本件於本院審理程序中，被上訴人長庚醫療財團法人基隆長
庚紀念醫院（下稱基隆長庚醫院）法定代理人變更為賴旗俊，有醫療機構開業執照在卷可稽（見本院卷一第239頁），據其聲明承受訴訟（見本院卷一第235、237頁），核無不合，應予准許。㈡按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者
，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第463條準用第256條定有明文。查，上訴人於原審主張伊等為鍾雪慧之夫、長子及父母，因鍾雪慧住院期間之主治醫師即被上訴人李春輝、值班醫師即被上訴人洪嘉安、總醫師即被上訴人吳瑞騰（下合稱李春輝等3人）有醫療過失、未盡善良管理人之注意義務，對於鍾雪慧於民國104年8月22日14時38分急診所做之腹部電腦斷層檢查未有判讀或判讀誤診，致延誤腸道破裂之診斷，與鍾雪慧因外傷性腸道破裂感染腹膜炎及敗血性休克死亡具有相當因果關係，李春輝等3人應依侵權行為之規定，對伊等負連帶損害賠償責任，而基隆長庚醫院亦應負債務不履行及民法第188條之僱用人連帶賠償責任等語（見原審卷二第45至67頁），嗣於本院審理中補充主張基隆長庚醫院之放射科醫師葉智華（下稱放射科醫師）亦具無判讀正確之過失，而未盡善良管理人之注意義務，然未列為本件被告，僅以僱用人基隆長庚醫院為被告，依前述相同請求權基礎為請求（見本院卷一第91、109、365至397、433、451頁，卷二第249至301頁），核其所為，僅係補充事實上之陳述，非為訴之變更或追加，依上說明，應予准許。
貳、實體方面：
一、上訴人主張：㈠鍾雪慧於104年8月22日13時許，因於國道三號高速公路南向7
.5（7.6）公里處車禍（下稱系爭事故），而致腹部挫傷，經救護車送往基隆長庚醫院急診室接受治療，由急診室之訴外人林聖哲醫師為胸腹部電腦斷層檢查後，判斷疑似腸道破裂，轉送重傷區救治，並緊急知會外傷科主治醫師李春輝，以進行是否馬上動刀手術之醫療；而依鍾雪慧於同日14時38分急診所做之腹部電腦斷層檢查圖像影片（下稱系爭影片）觀之，顯已有腸道破裂之症狀，有腸道破裂穿孔，然基隆長庚醫院雇用之放射科醫師判讀後竟未發現；又鍾雪慧自104年8月22日17時入院至8月23日19時50分間，僅有護理師所為之護理記錄，李春輝等3人並無為任何病程記錄；同年8月23日8時李春暉探視鍾雪慧後，僅醫囑抽血檢查，同日12時其抽血檢查HB：19.9，電話告知值班之洪嘉安醫師抽血報告異常，同日16時30其抽血檢查HB：19.9，告知總醫師吳瑞騰，而上開異常數值已顯示鍾雪慧有脫水現象，應是腸破裂，腹膜炎所致，惟李春輝等3人均未實施電腦斷層檢查判讀及腹部理學檢查，並記載於醫師應記載之診療病歷中，僅仍囑續觀察其變化，迄至同日18時50分，鍾雪慧病情已轉趨惡化，洪嘉安醫師始於19時18分開始進行各項檢查，李春輝等3人則於19時49分安排胸、腹部X光檢查，發現有氣腹情形，惟鍾雪慧因腸破裂衍生之腹膜炎及敗血休克症，嗣雖經轉院至長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）緊急開刀救治，仍於同年10月16日16時15分不治死亡。
㈡是依鍾雪慧8月22日14時38分急診所做腹部電腦斷層之系爭影
片，顯已有腸道破裂之症狀，有腸道破裂穿孔，李春輝等3人本應隨時注意鍾雪慧於住院時是否因腸道破裂出血，給予定時檢查及聯繫處置，而依當時情形並無不能注意之情事，竟均未注意為必要處置，且腹部外傷及腸道破裂患者觀察期間，應注意不施打止痛劑，以免掩蓋病情，惟李春輝等3人竟因鍾雪慧腹痛而施打嗎啡止痛劑，致鍾雪慧腹膜炎並衍生敗血休克症之情形；洪嘉安醫師則於同年8月25日始製作8月23日之病歷，遲至2天後補寫病歷，足認李春輝等3人未親自判讀檢查鍾雪慧之傷勢，違反醫師法第11條醫師非親自診察，不得施行治療，開給方劑或交付診斷書之規定，復誤診鍾雪慧為腹腔內積液及小腸血腫挫傷，另放射科醫師判讀系爭影片亦有錯誤，以上皆違反醫療常規。則李春輝等3人及放射科醫師均未盡善良管理人之注意義務，誤診、延誤病情及手術延遲，致使鍾雪慧病情惡化而死亡，渠等過失與鍾雪慧之死亡具相當因果關係，依民法第184條第1項前段、第185條第1項規定，就伊等因此所受損害，應連帶負損害賠償責任；又基隆長庚醫院為李春輝等3人、放射科醫師之僱用人，依民法第188條規定，應與渠等負連帶賠償責任，或未依債之本旨提供醫療契約所應履行之給付，依民法第224條、第227條之1規定，負債務不履行損害賠償責任。再過失之醫療行為與病人之死亡間因果關係存否，原則上雖應由被害人負舉證責任，惟苟醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疪，依民事訴訟法第277條但書規定，此類事實之舉證責任應歸由醫院負擔，減輕伊等舉證責任，以資衡平。
㈢上訴人陳啓傳為鍾雪慧之夫，上訴人陳明宏為鍾雪慧之長子
，上訴人鍾天助、王彩微為鍾雪慧之父母。陳啓傳因此支出殯葬費用新臺幣（下同）64萬4,431元、醫療費用16萬2,294元；伊等因被上訴人醫療疏失致鍾雪慧死亡，身心受極大痛苦，受有非財產上損害（下稱慰撫金）各80萬元。爰依前揭侵權行為及債務不履行之規定，請求被上訴人連帶給付陳啓傳160萬6,725元（計算式：644,431元＋162,294元＋800,000元＝1,606,725元）、陳明宏、鍾天助、王彩微（下合稱陳明宏等3人）慰撫金各80萬元本息。上訴聲明：⒈原判決廢棄。
⒉被上訴人應連帶給付陳啓傳160萬6,725元、陳明宏等3人各80萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。⒊願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：㈠鍾雪慧於104年8月22日13時53分由救護車送至基隆長庚醫院
急診室，當時意識清楚且生命徵象穩定，鍾雪慧主訴在高速公路上車輛失控導致安全氣囊彈出，胸部撞擊鈍傷疼痛，急診室醫師理學（觸診）檢查發現其左胸下方有瘀青，腹部平坦柔軟且無腹膜炎徵象，立即進行快速腹部超音波檢查，未有腹腔內出血和腹水的現象，又繼續安排胸腹部電腦斷層以排除其他胸腹臟器損傷之可能，而腹部電腦斷層報告為右下腹壁鈍傷，有段小腸壁鈍傷導致腸壁增厚及極少量腹水，並無腸道破裂之診斷。急診醫師在鍾雪慧經上開檢查後會診一般外科李春輝醫師評估後續處置，基於鍾雪慧胸腹部外傷轉為高速撞擊導致鈍傷，臨床上此類患者血管、組織、腸道和臟器在受傷的初期可能受損輕微不需手術治療可自行恢復，但仍需要住院觀察病情之變化，防止其血管、組織、腸道和臟器隨著時間變化而出現延遲性出血、壞死和破裂，甚至導致死亡，於同日17時13分經醫師說明後在鍾雪慧及家屬同意下安排住院觀察。鍾雪慧住院後立即由值班醫師洪嘉安和護理人員診視，病歷記錄鍾雪慧當時意識清楚、生命徵象穩定（心跳每分鐘90次，呼吸每分鐘18次，血壓為128/89mmHg)，腹部（觸診）柔軟，且疼痛在止痛針Nalbuphine l10mg/ml/amp一支施打後已經減輕。當日晚上至翌日清晨，鍾雪慧腹部偶有疼痛，洪嘉安在21時30分有聯絡主治醫師李春輝，告知鍾雪慧病況和更改止痛針為MorphineHc l10mg/ml/amp半支使用之情形，但是腹部（觸診）都是柔軟無腹膜炎跡象。8月23日8時，李春輝到床側探視鍾雪慧，腹部仍有指數3分之輕度疼痛，但是理學（觸診）檢查發現平坦柔軟無反彈痛之腹膜炎的徵兆，醫囑抽血檢驗追蹤；其後值班洪嘉安醫師於12時被通知血液檢驗中血色素為19.9g/dL（Hemoglobin，參考值的範圍是12.0-16.0mg/dL，略高），醫師評估後醫囑密切觀察。同日15時30分鍾雪慧再度因腹痛而施打止痛針MorphineHc llOmg/ml/amp半支，之後疼痛緩解，其間洪嘉安向吳瑞騰總醫師報告病人情況。同日19時03分，護理人員探視鍾雪慧，發現其呼吸淺快，雖生命徵象穩定、意識清楚且無劇烈腹痛，此時腹痛指數2分，洪嘉安其後至床側探視鍾雪慧並做腹部理學（觸診）檢查（病程記錄中記載），評估後認為鍾雪慧情況已經改變，向鍾雪慧及家屬解釋需要進一步檢查，於是通知值班總醫師吳瑞騰，並安排胸部和腹部X光檢查。同日20時鍾雪慧檢查完成返回病房，暫無不適，10分鐘後，因X光檢查發現腹腔內有異常游離空氣，吳瑞騰至病房向家屬及鍾雪慧解釋，疑似腸胃道已發展至破裂，需要緊急手術探查，吳瑞騰並向李春輝報告，另外也通知手術室準備進行緊急手術，惟鍾雪慧弟媳表示要聯絡陳啓傳始能決定是否接受手術。嗣因手術室已備妥，吳瑞騰於20時51分再次至病房向鍾雪慧弟弟、弟媳和妹妹解釋，建議立即進行手術，避免引發腹膜炎進而發展成敗血症而有死亡之可能。此際，鍾雪慧弟弟則表示希望將鍾雪慧轉院至林口長庚醫院，吳瑞騰解釋轉院途中可能發生之危險後，家屬仍堅持轉院，遂協助家屬辦理自動離院手續，吳瑞騰並以電話和林口長庚醫院急診外科醫師交班，病人離院前之生命徵象穩定（心跳74次/分，血壓140/106mmHg)，在21時30分乘坐救護車離開基隆長庚醫院。
㈡李春輝等3人及放射科醫師判讀系爭影片結果，符合放射科、
診斷科醫師判斷水準，無違反醫療上必要之注意義務，且未逾越合理臨床專業裁量，放射科醫師報告判讀之內容，內容亦詳細及完整，除具體描述小腸挫傷及鄰近腸繫膜積液、右腹壁挫傷，報告中並提及無足可確認之腹膜腔游離氣，顯示醫師於判讀時，已有注意此小腸挫傷是否可能合併穿孔，並注意觀察是否有腹膜腔游離氣，雖其報告判定該段腫脹腸壁周圍之空氣非為游離氣，而為附近腸腔之氣體，然仍在臨床專業裁量之合理範圍，亦未違反醫療上必要注意義務。且急診與外科醫師之判讀係表現在醫囑及診斷中，臨床上對於病人之治療有所謂「鑑別診斷」（R/O），即多種疾病可能在臨床上有相同之臨床症狀表現，醫師經由住院觀察、檢驗及治療結果逐項排除各種可能之臆斷，最後獲得確定診斷，故並非初始R/O之傷病即為確診。急診醫師在鍾雪慧經腹部電腦斷層檢查後會診李春輝醫師評估後續處置，於同日17時13分經醫師說明後在鍾雪慧及家屬同意下安排住院觀察，可見李春輝醫師善盡病人治療之安排。鍾雪慧住院後立即由值班醫師和護理人員診視，病歷記錄鍾雪慧當時意識清楚、生命徵象穩定，腹部（觸診），當日晚上至翌日清晨，鍾雪慧腹部偶有疼痛，但是腹部（觸診）都是柔軟無腹膜炎跡象，無須緊急手術之情形，依病歷記錄，鍾雪慧自急診就醫至病情變化的28小時期間，各級醫師診視病人至少8次，另護理人員每小時至少探視1次，基隆長庚醫院之值班醫師及主治醫師均已密切觀察並依鍾雪慧臨床症狀，於病情變化的第一時間安排檢查及處置，實無疏失；而鍾雪慧於住院觀察期間，在生命徵象穩定、腹部檢查柔軟及無腹膜炎之虞下，給予止痛針，亦符合臨床醫療常規。再依104年8月22日18時30分、20時35分護理記錄，提及住院當日夜間病人想解便，值班醫師洪嘉安有進行肛門指診之記錄，肛門指診同時可以確定是否有小腸血便或直腸腸道受損之情形；另腸破裂致腹膜炎之傷患因腸蠕動變差，通常不會有便意，由此更可知此際挫傷之腸段尚無惡化轉變至破裂之情形，故醫囑採保守治療符合醫理。至本件入院記錄、病程記錄雖有遲延完成，但不影響對鍾雪慧之評估、診治，亦無違反相關醫療法規。李春輝等3人及放射科醫師於醫療上既無疏失，基隆長庚醫院於人員選任及監督方面亦已盡相當之注意，於聘任、監督管理無失當之處，故上訴人主張伊等負連帶賠償責任，實為無據。
㈢如認上訴人請求有理由，則陳啓傳為系爭事故之肇事主因，
其過失致鍾雪慧腹部鈍傷等支出醫療費用與伊等無涉，不應准許；殯葬費部分，如逾必要之程度者，非一般喪禮所必須，應剔除；上訴人請求慰撫金亦屬過高，應予酌減。而104年8月23日20時51分經吳瑞騰醫師向家屬解釋轉院途中可能發生之危險後，家屬仍堅持轉院，伊等遂協助家屬辦理自動離院手續，如認手術延遲導致鍾雪慧死亡，家屬於該日決定轉院亦與有過失等語置辯。答辯聲明：⒈上訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項（見原審卷一第111至122頁；本院卷一第13
4、135頁）：㈠鍾雪慧於104年8月22日13時許，因系爭事故而致腹部挫傷，
經救護車送往基隆長庚醫院急診室接受治療，由急診室林聖哲醫師為胸、腹部電腦斷層檢查，轉送重傷區救治。
㈡李春輝等3人為基隆長庚醫院醫師；李春輝為鍾雪慧住院期間之主治醫師、洪嘉安為值班醫師、吳瑞騰為總醫師。
㈢原證五腹部電腦斷層翻拍之圖像影片（即系爭影片），係鍾
雪慧於104年8月22日14時38分急診所做之腹部電腦斷層之檢查翻拍圖像影片。
㈣104年8月23日18時50分鍾雪慧開始有呼吸淺快及四肢冰冷等
症狀，護理師請洪嘉安醫師診察。19時18分洪嘉安探視鍾雪慧，並告知家屬及鍾雪慧會安排檢查。19時49分洪嘉安安排X光檢查，並給予氧氣。結果發現氣腹後，立即告知吳瑞騰，20時10分吳瑞騰檢視X光之報告，發現病人氣腹，應為腸破裂穿孔，吳瑞騰即告知李春輝。嗣鍾雪慧經送林口長庚醫院接受手術治療。
㈤依法務部法醫研究所（104）醫剖字第1041104263號解剖報告
書（下稱解剖報告）鑑定病患鍾雪慧死亡原因：死亡機轉為敗血性休克，死亡原因為外傷性腸道破裂，最後因感染死亡。
㈥鍾雪慧之弟鍾各洲以李春輝等3人對鍾雪慧涉犯業務過失致死
罪嫌提出告訴，經臺灣基隆地方法院檢察署（下稱基隆地檢署）檢察官以105年度偵字第2884號案件為不起訴處分，鍾各洲不服聲請再議，復經臺灣高等法院檢察署以106年度上聲議字第7105號案件駁回再議聲請並確定在案（下稱系爭偵案）。
四、兩造爭執事項：上訴人依侵權行為及債務不履行之規定，請求被上訴人連帶給付陳啓傳160萬6,725元（即殯葬費用64萬4,431元、醫療費用16萬2,294元及慰撫金80萬元）、陳明宏等3人慰撫金各80萬元本息，是否有據？
五、得心證之理由：上訴人主張伊等分別為鍾雪慧之夫、長子及父、母，陳啓傳於上揭時、地駕車搭載鍾雪慧發生系爭事故，致鍾雪慧受有腹部挫傷等傷害，鍾雪慧旋即送往基隆長庚醫院進行急救，並安排住院。依鍾雪慧於104年8月22日14時38分急診所做腹部電腦斷層之系爭影片，顯已有腸道破裂之症狀，有腸道破裂穿孔，李春輝為鍾雪慧住院期間之主治醫師、洪嘉安為值班醫師、吳瑞騰為總醫師，均為從事醫療業務之人，本應隨時注意鍾雪慧於住院時是否因腸道破裂出血，給予定時檢查及聯繫處置，而依當時情形並無不能注意之情事，竟均未注意為必要處置，且腹部外傷及腸道破裂患者觀察期間，應注意不施打止痛劑，以免掩蓋病情，惟李春輝等3人竟因鍾雪慧腹痛而施打嗎啡止痛劑，致鍾雪慧腹膜炎並衍生敗血休克症之情形；洪嘉安醫師則於同年8月25日始製作8月23日之病歷，遲至2天後補寫病歷，足認李春輝等3人未親自判讀檢查鍾雪慧之傷勢，違反醫師法第11條規定，復誤診為腹腔內積液及小腸血腫挫傷；另放射科醫師判讀系爭影片亦有錯誤，以上均違反醫療常規。則李春輝等3人及放射科醫師均未盡善良管理人之注意義務，誤診、延誤病情及手術延遲，致使鍾雪慧病情惡化而死亡，渠等過失與鍾雪慧之死亡具相當因果關係，被上訴人應依侵權行為及債務不履行之規定，對伊等負連帶損害賠償之責等語，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。茲分述如下：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條規定甚明。上開但書規定係於89年2月9日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，「減輕其舉證責任」，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，固應認其盡到舉證責任（最高法院103年度台上字第1311號民事裁判意旨參照）；惟醫師實施醫療行為，如已符合醫療常規，而被害人未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為（最高法院104年度台上字第700號裁判意旨參照）。是依前開說明，上訴人主張李春輝等3人及放射科醫師對鍾雪慧之醫療行為，違反醫療常規及注意義務而有疏失，渠等誤診、延誤病情及手術延遲，致鍾雪慧腹膜炎並衍生敗血休克症，終因病情惡化而死亡，令上訴人受有損害等情，仍應由上訴人就前開有利於己之事實，先負舉證之責，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已。易言之，上訴人應就主張李春輝等3人及放射科醫師有違反醫療常規、未盡注意義務，誤診、延誤病情及手術延遲行為，造成鍾雪慧病情惡化而死亡，即李春輝等3人及放射科醫師為有過失乙節，證明至法院之心證程度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，此時始因醫療專業不對等之原則，依民事訴訟法第277條但書之規定，發生舉證責任轉換，應移由被上訴人舉證證明其醫療行為並無過失，或與上訴人所受損害間無因果關係之效果，非謂凡涉及醫療糾紛之民事事件，其舉證責任初始即當然倒置於被上訴人，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質，先予敘明。
㈡查，鍾雪慧於104年8月22日13時許，因系爭事故而致腹部挫
傷，經救護車送往基隆長庚醫院急診室接受治療，由急診室林聖哲醫師為胸、腹部電腦斷層檢查，轉送重傷區救治，並於同日15時14分開立會診邀請單記載：「54歲女性因R/O INTERNAL BLEEDING WITH INTESTINAL PERFORATION而會診貴醫師以請安排進一步處置」、護理記錄單記載：「病患意識清楚，林聖哲醫師表示因R/0 INTERNAL BLEEDING WITH INTESTINAL PERFORATION，給予轉至重傷區，給予生理監視器使用」，嗣轉由李春輝等3人進行後續診治；然於翌日即23日18時50分，鍾雪慧開始有呼吸淺快及四肢冰冷等症狀，護理人員請洪嘉安醫師診察。同日19時18分洪嘉安探視病人，並告知家屬及病人會安排檢查。同日19時49分洪嘉安安排X光檢查，並給予氧氣。結果發現氣腹後，立即告知吳瑞騰，同日20時10分吳瑞騰檢視X光報告，發現病人氣腹，應為腸破裂穿孔，旋即告知李春輝，李春輝並指示吳瑞騰安排鍾雪慧於當日手術，吳瑞騰向家屬解釋鍾雪慧病情後，其等仍決定將鍾雪慧轉送至林口長庚醫院接受手術治療，但鍾雪慧最終仍因外傷性腸道破裂機轉為敗血性休克，而於同年10月16日16時15分不治死亡等情，為兩造所不爭執，並有會診邀請單、護理記錄單、林口長庚醫院急診病歷、檢驗報告單及解剖報告在卷可參（見原審卷一第41至43、55至71頁），並經本院調閱系爭偵案卷宗核閱無訛。
㈢上訴人主張依鍾雪慧於104年8月22日14時38分急診所做腹部
電腦斷層之系爭影片，顯已有腸道破裂之症狀，有腸道破裂穿孔，李春輝等3人未注意鍾雪慧於住院時有無因腸道破裂出血，亦未隨時注意其狀況，致延誤病情，使鍾雪慧因腸破裂衍生腹膜炎及敗血休克症，因而不治死亡；復未注意腹部外傷及腸道破裂患者觀察期間，應注意不施打止痛劑，以免掩蓋病情，惟李春輝等3人竟因鍾雪慧腹痛而施打嗎啡止痛劑，均有違醫療常規而有疏失等語，並提出系爭影片、上開急診會診邀請單、護理記錄單記、住院診療計畫書、台北榮民總醫院急診部急救手冊及急診醫學隨身手冊（下合稱急診手冊）等件（見原審卷一第41至45頁；本院卷一第399至421頁），然為被上訴人所否認。查：
⒈上開急診會診邀請單固記載：「54歲女性因R/O INTERNAL BL
EEDING WITH INTESTINAL PERFORATION而會診貴醫師以請安排進一步處置」；護理記錄單記載：「病患意識清楚，林聖哲醫師表示因R/0 INTERNAL BLEEDING WITH INTESTINAL PERFORATION，給予轉至重傷區，給予生理監視器使用」；李春輝所製作之住院診療計畫書則載有：「初步診斷：腹壁挫傷。住院目的病情說明：因病情需要，建議需住院治療，以緩解不適的症狀。診療（治療）計畫：1.觀察生命徵象及腹膜炎徵象。2.進食並給予靜脈輸液支持療法。3.有部分病患因病情需要或轉變，須改變為侵襲性的外科手術治療。已解釋可能替代方案與可另外徵詢第二種參考意見之途徑」；然觀諸鍾雪慧之住院護理記錄單記載：「2015/08/22 21：13：病患表示疼痛難受，予測量血壓如上，已告知蕭詠全醫師，表示會前來評估，續觀。」、「2015/08/22 21：30：現蕭詠全醫師前來評估後並聯絡李春輝醫師，表示要更改止痛針劑使用，病患及家屬可接受。」、「2015/08/22 21：40：Morphine HCI 10mg/ml/amp(管1）inj 0.5PC IM Q6H PRN, Q6H FOR ABDOMINAL數字量表（NRS）：6分；依醫囑給予上述藥物使用，告知其藥物作用及副作用，表示瞭解，觀。」、「2015/08/22 22：10：數字量表（NSR）：2分；用藥30分鐘後巡視病患無藥物不良反應，續觀。」、「2015/08/2
2 22：20：d0.225s 1000cc+kcl 1pc run 120cc/hr」、「2015/08/22 22：43：成人出院準備高危險篩檢表：1分；成人營養不良高危險因子評估：0分；成人跌倒高危險因子評估：0分；壓瘡高危險因子評估：23分；巴氏量表評估：100分（完全獨立）。」、「2015/08/23 01：13：BT：37.1、PULSE：81、RESP：17、NBP S：122、NBP D：82張眼4分（Spontaneous)、語言：5分（alert）、運動：6分（obeys）、肌肉張力左上肢：muscle power=5、肌肉張力左下肢：musc
le power=5、肌肉張力右上肢：muscle power=5、肌肉張力右下肢：muscle power=5、活動力：臥床、脈律：正常、呼吸道：順暢、呼吸音：正成、呼吸速率與型態：正常、腹部：軟、腸蠕動音：正常、大便型態：正常、排尿方式：導尿管留置、皮膚溫度：溫暖、皮膚顏色：粉紅、皮膚完整性：是、水腫級數：無、壓瘡：無。數字量表（NRS）：2分；探視病患，現臥床休息，其生命徵象如上，皮膚溫度無發燒，呼吸穩無喘，觀看左手靜脈注射針置，置入處乾淨無滲液，續給予D0.255S 1000ML+KCL 1pcn120cc/hr滴注暢，觀看其導尿管留置存，可引流出量淡黃色尿液暢無餘尿感，為避免逆性感染，可將尿袋呈密閉狀離地10-15公分，家屬可協助給予執行倒尿，現家屬陪伴，床板拉起，呼叫鈴置於身旁，續觀察。」、「2015/08/23 02：10：病患告知感覺疼痛不適，希望給予止痛藥物使用，經同意後依醫囑給予，續觀察，數字量表（NRS）：5分。」……「2015/08/23 08：00：查房。主治醫師李春輝探視病人後。囑予抽血檢查，續觀察其變化。」……「2015/08/23 09：10：病患抱怨腹痛不適，需要注射止痛針，故現依醫囑告知藥物作用及副作用，可明瞭，於同下予上述藥物處置妥，可接受，續觀察。數字量表（NRS）：6分」……「2015/08/23 09：40：Morphine HCI 10mg/ml/amp(管1）inj 0.5PC IM Q6H PRN使用後30分鐘，巡視病患無特別不適情形，表示腹痛不適感已獲得緩解，續觀察。數字量表（NRS）：3分。」……「2015/08 /23 13：00：F：疼痛。R：主訴腹部疼痛不適感可忍受中。」……「2015/08/23 15：30：病患抱怨腹痛不適，需要注射止痛針，需要注射止痛針，故現依醫囑告知藥物作用及副作用，可明瞭，於同下予上述藥物處置妥，可接受，續觀察。數字量表（NRS）：7分」……「2015/08/23 18：50：探視病人，平躺休息中，臉色倦怠，呼吸淺快病人主訴疼痛尚可忍受暫無呼吸困難等情形，觸摸四肢雙手冰冷，主訴現發熱不適中，左手靜脈針存，周圍無紅腫及滲液，予點滴滴注中，尿管存，引流出黃色尿液，管路井字型固定，離地面約5-10公分成密閉系統，家屬陪同，病人主訴左背部突起，表示稍晚會請值班醫師前往探視，病人及家屬表示可接受，現家屬陪同，左側床欄拉起使用，床輪固定，護士鈴置於為隨手可得處，續觀。」、「2015/08/23 19：03：現探視病人ROOM AIR使用中，測量血氧值如上，呼吸仍淺快，予告知值班醫師前往探視。」……「2015/08/23 19：18：現值班醫師前往探視病患中，評估病況囑會再安排檢查，病人及家屬表示可瞭解及接受。」、「2015/08/23 19：49：病人由家屬及轉送人員陪同下，帶氧氣至檢查室，續觀察返回時間。」、「2015/08/23 20：00：病人由家屬及轉送人員陪同下，返回1242病房，暫無其不適。」、「2015/08/23 20：10：現總值醫師吳瑞騰已向主治醫師李春輝報告X光科報告，囑今日安排開刀。」、「2015/08/23 20：12：總值醫師前往向病人及家屬解釋，因X光報告有問題且病人疼痛感無改善，建議今日安排開刀，弟媳疑惑表示昨天電腦斷層檢驗不是無發現問題嗎，總值醫師表示電腦斷層是一開始的檢查沒出現問題，但病人疼痛若無好轉當然會再做其他檢查，而今日X光指出有問題，已與主治醫師討論建議今日安排開刀。家屬（弟媳）主訴能作主的是病人先生，稍晚會致電詢問姊夫。」、「2015/08/23
20：30：家屬（弟媳）主訴想等主治醫師前往病室討論病情後，再決定是否開刀事宜，已告知總值醫師吳瑞騰表示稍晚探視。」、「2015/08/23 20：51：總值醫師前往病室，向家屬（弟弟、弟媳、妹妹）解釋X光指出腸道破裂，可能導致腹膜炎造成敗血症，且今日抽血血液有異常偏高，建議開刀檢查破裂處，進行修補或切除。家屬（弟弟）主訴因家住林口，已跟林口長庚急診室醫師聯絡，可辦理轉院至林長做後續治療。」、「2015/08/23 20：52：總值醫師吳瑞騰與家屬再次解釋病況需要緊急開刀，並向家屬解釋轉院途中風險，家屬（弟弟）仍堅持轉院。現協助家屬辦理AAD事宜。」……「2015/08/23 21：30：病人由家屬及救護車人員陪同下，帶氧氣坐救護車轉院至林口長庚。」（見原審卷一第55至63頁）；另出院病歷則記載：「……出院診斷：1.Rightlower abdominal wall contusion injury (右下腹壁挫傷）。2.Highly suspect contusional bowel perforation w
ith acute peritonitis(高度懷疑腸挫傷穿孔伴有急性腹膜炎）」（見本院卷一第423頁）。
⒉綜觀上開會診邀請單、住院診療計畫書及護理記錄單所載，
可知鍾雪慧於104年8月22日13時許，因系爭事故至基隆長庚醫院急診室接受治療，先由急診室林聖哲醫師為胸、腹部電腦斷層檢查，並於會診單記載病人「內出血腸穿孔/疑似腸破裂」，惟當時鍾雪慧意識清楚而轉至重傷區待進一步處置，李春輝醫師嗣亦初步診斷鍾雪慧有腹壁挫傷，而建議需住院治療，以緩解不適症狀，並擬定診療計畫，嗣鍾雪慧住院後即由值班醫師洪嘉安和護理人員診視，依護理記錄所示鍾雪慧當時意識清楚、生命徵象穩定，腹部（觸診）柔軟，雖於當日即22日晚上至翌日清晨，鍾雪慧腹部偶有疼痛，蕭詠全醫師在22日21時30分即前來評估並聯絡李春輝醫師，告知鍾雪慧病況和更改止痛針為MorphineHc l10mg/ml/amp半支使用之情形。8月23日8時，李春輝到床側探視鍾雪慧，囑抽血檢查；9時，鍾雪慧腹部觸診「軟」、疼痛指數3分；其後值班之洪嘉安醫師於12時經護理人員通知血液檢驗中血色素為19.9g/dL，醫師評估後醫囑密切觀察。15時30分，鍾雪慧再度因腹痛而施打止痛針MorphineHc ll0mg/ml/amp半支，之後疼痛緩解、無特殊不適情形。18時50分，護理人員發現其鍾雪慧呼吸淺快，主訴疼痛尚可忍受暫無呼吸困難等情；19時3分，鍾雪慧呼吸仍淺快，告知值班醫師洪嘉安於19時18分探視鍾雪慧，評估後認鍾雪慧情況已經改變，向鍾雪慧及家屬解釋需要進一步檢查，於是通知值班總醫師吳瑞騰，並安排胸部和腹部X光檢查。20時鍾雪慧檢查完成返回病房，暫無不適，10分鐘後，因X光檢查發現腹腔內有異常游離空氣，吳瑞騰向李春輝報告X光檢查報告，李春輝即指示吳瑞騰安排鍾雪慧於當日手術；吳瑞騰向家屬解釋鍾雪慧病情後，鍾雪慧弟媳表示要聯絡陳啓傳始能決定是否接受手術。20時51分，吳瑞騰再次至病房向鍾雪慧弟弟、弟媳和妹妹解釋，建議立即進行手術，避免引發腹膜炎進而發展成敗血症而有死亡之可能，惟鍾雪慧弟弟則表示希望將鍾雪慧轉院至林口長庚醫院，吳瑞騰解釋轉院途中可能發生之危險後，家屬仍堅持轉院，遂協助家屬辦理自動離院手續，吳瑞騰並以電話和林口長庚醫院急診外科醫師交班，鍾雪慧離院前之生命徵象穩定（心跳74次/分，血壓140/106mmHg)，在21時30分乘坐救護車離開基隆長庚醫院等情，足徵被上訴人抗辯李春輝等3人於鍾雪慧住院期間，均已密切觀察並依鍾雪慧臨床症狀安排檢查及處置，而鍾雪慧於住院觀察期間，在生命徵象穩定、腹部檢查柔軟及無腹膜炎之虞下，始給予止痛針等語，可以採信。
⒊再觀諸系爭偵案於偵查中，就本件被上訴人醫療行為送請衛
生福利部（下稱衛福部）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，衛福部106年6月20日衛部醫字第1061664651號函送之醫審會0000000號鑑定書（下稱第1次鑑定），其鑑定意見認：
「㈠1.綜觀本案病歷記錄、依法務部法醫研究所報告書、病理解剖顯示，病人死因為外傷性腸道破裂，感染導致敗血性休克。其初期症狀一般不明顯，通常僅於腸道破裂合併氣腹後較易診斷。針對血液動力學正常，生命徵象穩定，電腦斷層掃描檢查結果無明顯腸破裂的病人，施予非手術性治療及觀察，為國際上廣泛使用之處置方法。但不論手術與否，均可能併發腹膜炎及敗血性休克。本案病人經診斷為腸道破裂後，李醫師立即建議緊急手術治療，並無延誤，故病人腹膜炎及敗血性休克非延誤治療所衍生之併發症。2.腸道破裂早期常會徵狀不明顯，隨後其生命徵象會因毒素作用而出現變化，此時如不作治療，則可能因腹膜炎而致敗血性休克，進而導致死亡。所謂『立即手術』，應只在確定診斷後儘速安排剖腹探查手術。故『確定診斷』之時間點始為『立即手術』之時間點判準。本案病人接受所謂『立即手術』之時間點，應在104年8月23日19：49腹部X光檢查結果發現氣腹之後。在診斷確立之後，若有延誤手術之情況，其腹膜炎及敗血性休克發生率會更高。即使適時接受手術，亦非全然可避免該併發症之發生，僅能減少該併發症發生之機率。3.若未立即手術，致死機率可能較『立即手術』高。本案病人到院時並無腸破裂之症狀，而其後續出現腸破裂，併發敗血性休克致死，乃屬醫理上難以預見之事。㈡腹部急症之早期確診，主要有賴於醫護人員之警覺及密切且定時之身體診察。依基隆長庚醫院之急診會診單內確實有註明『疑似腸破裂』，惟依104年8月22日14：36之急診病歷、影像學檢查及放射科醫師之報告，均無外傷性腸破裂之證據，依當時之胸腹部電腦斷層掃描檢查，結果僅發現腹腔內積液及小腸血腫挫傷，可能為腹腔內出血。以病人當時之情況而言，少量之腹腔內出血，並無緊急手術之必要性。故李春輝醫師在接受急診會診之後，將病人轉入普通病房觀察，其後護理師數次記載身體檢查情形，並無忽視急診會診單之臨床症狀，延誤處理病人腸破裂之情事。104年8月23日18時50分護理師探視病人，發現病人臉色倦怠、呼吸淺快、四肢冰冷，體溫37.3度C、心跳76次/分、血壓126/75mmHg、呼吸23次/分。19：18洪醫師探視病人，並告知家屬及病人會安排檢查。19：49洪醫師安排X光檢查，並給予氧氣。20：10吳瑞騰醫師檢視X光之報告，發現病人腹腔內積氣（Pneumoperitonium，氣腹），有腸破裂穿孔之可能，故告知家屬及病人，需立即安排剖腹探查手術，依病歷記錄，並無延誤處理腸破裂之情事。㈢104年8月23日08：00李醫師查房，安排抽血檢查，依護理記錄，09：00檢查病人腹部軟。09：10病人主訴腹痛，護理師依醫囑給予肌肉注射Morphine HCI（10mg/mL)0.5amp後，09：40病人腹痛緩解，疼痛指數由6分降為3分。10：00抽血結果血紅素為19.9g/dL（異常）。12：00護理師告知洪醫師，洪醫師囑續觀察。
當日下午病人復主訴腹部疼痛，護理師告知洪醫師，洪醫師亦囑續觀察。至8月23日19：18洪醫師前往診視，安排X光檢查結果發現氣腹，應為腸破裂，故通知吳醫師，並告知家屬及病人。以下分述3位醫師是否有延誤病情、延誤急救治療之情事：1.104年8月23日李醫師查房探視病人，並開立抽血檢查；且於當日20：10得知吳醫師報告X光之發現後，指示吳醫師安排病人於當日手術。故李醫師並無對病人有延誤病情或延誤急救治療之情事。2.104年8月23日12：00洪醫師經護理師電話通知抽血報告異常時，洪醫師囑續觀察。以目前外傷之臨床實務而言，血紅素升高為非特異表徵，且在身體診常並無異常之狀況下，囑繼續觀察，並無不當之處。故當時洪醫師囑續觀察，未進一步檢查，尚難謂有延誤病情或延誤急救治療之疏失。依基隆長庚醫院病歷記錄，104年8月23日13：00病人主訴腹痛，但可忍受。15：30復主訴腹痛，要求給予止痛針劑；16：00病人疼痛已緩解。依護理記錄，17：00護理師記載：『腹部：軟，腸蠕動音：正常。意識清醒GCS15分，呼吸音正常，呼吸速率與型態：正常』；18：50記載：『體溫37.3度C、心跳76次/分、血壓126/75mmHg、呼吸23次/分。臉色倦怠、呼吸淺快、四肢冰冷。』，此時病人之狀況明顯較17：00時惡化，故護理師通知洪醫師前來診察病人。依護理記錄，病人之腹部處診結果至17：00時均為柔軟，且無明顯生命徵象（心跳、呼吸、血壓）變化，以目前證據觀之，洪醫師未在18：50前診視病人，難謂有延誤病情或延誤急救治療之疏失。3.104年8月23日16：30吳醫師經護理師通知抽血報告異常，其囑續觀察，以目前外傷之臨床實務言，血紅素升高為非特異表徵；且在身體診察並無異常之狀況下，囑繼續觀察，並無不當。故當時吳醫師囑續觀察，未進一步檢查，難謂有延誤病情或延誤急救治療之疏失。第2次被通知時為20：10，當時X光檢查結果發現氣腹，故吳醫師立即通知李醫師後，並向病人及家屬解釋X光檢查之報告，並建議安排緊急剖腹探查，尚屬合理，且符合醫療常規，並無疏失。……㈤本案李醫師、吳醫師及洪醫師於病人入院至轉院過程中之醫療行為，自104年8月22日病人至急診室就診開始，當時會診李醫師，因胸腹部電腦斷層掃描檢查結果並無明顯腸破裂之證據，但有腹腔內出血及小腸挫傷，故李醫師安排病人入院觀察並禁食。8月23日李醫師診視病人，並安排抽血檢查，結果除血紅素升高外，其他並無異常，病人雖持續有腹痛，但身體診察及生命徵象均無異常或變化。8月23日18：50病人開始有呼吸淺快及四肢冰冷等症狀，護理師請洪醫師診察，其立即安排X光檢查。結果發現氣腹後，立即告知吳醫師，吳醫師隨即告知李醫師，李醫師決定安排病人於當日接受剖腹探查手術，然家屬間有不同意見及考量，決定轉至林口長庚醫院接受手術治療。綜上，本案3位醫師對病人之醫療過程及處置，尚未發現有違反醫療常規之事。」（見原審卷一第231至241頁、基隆地檢署105年度偵字第2884號卷第47至60頁）。
⒋佐以本院審理中109年2月13日再送請醫審會補充鑑定，經衛
福部109年10月13日衛部醫字第1091666720號函送之醫審會第0000000號鑑定書（下稱第3次鑑定），其鑑定意見亦認：
「㈤……又醫師是否需"立即"對病人施行剖腹探查手術，仍需依病人之臨床表徵等綜合判斷後決定。就本案病人僅接受觀察，而非立即剖腹探查手術，如影像學檢查報告無明顯腸道破裂或内出血狀況，且生命徵象穩定時，即難謂醫師有違醫療常規。綜上，李醫師、吳醫師及洪醫師等3位醫師，尚難謂有延誤病情，或延誤急救治療之疏失。……㈦本案病人病情於觀察期間，因醫師未確定病人是否已發生腸道破裂，且因病人疼痛，乃給予嗎啡等止痛劑；嗣後醫師亦持續注意病人病情發展，故給予嗎啡等止痛劑，尚不致掩蓋腸道破裂病情，亦無違醫療常規之虞。㈧本案依病人病史綜合觀之，腹膜炎及敗血性休克係屬該次腸道破裂衍生之併發症，並導致其死亡。……㈩臨床上，外科醫師對腹部外傷之診斷絕非僅憑腹腔積氣之有無，仍必須根據病人臨床症狀（腹痛、腹脹、噁心等）、身體診察（是否有明顯腹部反彈痛、壓痛等）、血液檢查報告（白血球或C反應蛋白升高等）等綜合判斷，方能決定後續治療策略。依病人當時狀況，血液動力學正常，生命徵象穩定，且身體診察無明顯腹膜炎徵象；在電腦斷層掃描檢查報告未指出腸道破裂且僅有少量腹水之前提下，外科醫師可先給予保守性治療，而非逕行施行剖腹探查手術。本案病人於住院觀察期間，在生命徵象穩定、腹部檢查柔軟及無腹膜炎之虞下，給予止痛針，符合臨床醫療常規。」（見本院卷一第261至264頁），可知依上開會診邀請單、住院診療計畫固已敘及鍾雪慧有內出血腸穿孔/疑似腸破裂、腹壁挫傷，有部分病患因病情需要或轉變，須改變為侵襲性的外科手術治療等語，然因104年8月22日14時36分之急診病歷、影像學檢查及放射科醫師之報告，均無外傷性腸破裂之證據，即放射科醫師依當時之胸腹部電腦斷層掃描檢查之系爭影片，所為報告結果僅發現腹腔內積液及小腸血腫挫傷，可能為腹腔內出血，且鍾雪慧臨床症狀經評估為生命徵象穩定、腹部檢查柔軟及無腹膜炎之虞，鍾雪慧確診為外傷性腸破裂時間應在104年8月23日19時49分腹部X光檢查結果發現氣腹之後，本件在診斷確立之後，吳瑞騰、李春輝即依上開診療計畫安排鍾雪慧於當日接受剖腹探查手術，自無延誤手術之情；而李春輝等3人於上開診斷確立前，依鍾雪慧臨床症狀所為之安排檢查及處置，並評估其生命徵象穩定、腹部檢查柔軟及無腹膜炎之虞等情後，就鍾雪慧表示腹部疼痛不適情事，給予注射止痛針予以緩解，其等所為醫療過程及處置，均無違反醫療常規而有延誤治療之情，系爭偵案亦同此認定，是被上訴人抗辯李春輝等3人對鍾雪慧之醫療行為均符合醫療常規，已盡善良管理人之注意義務等語，係屬可採。又李春輝等3人對鍾雪慧之醫療行為既均符合醫療常規，自難認有何違反急救手冊之醫療行為，上訴人上開主張，均無足取。
㈣上訴人主張洪嘉安醫師係於同年8月25日始製作8月23日之病
歷，遲至2天後補寫病歷，足認李春輝等3人未親自判讀檢查鍾雪慧之傷勢，違反醫師法第11條規定，其等就本件醫療行為自有疏失等語；被上訴人不爭執本件入院記錄、病程記錄雖有遲延完成，惟否認就本件醫療行為有疏失，並以前詞置辯。按醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，固為醫師法第11條第1項前段所規定。查，本件依鍾雪慧之基隆長庚醫院病歷記錄所示，其第一次病歷記錄為入院記錄(Admission Note) ，依病歷右上角之日期顯示，記載「製作時間：2015/08/25 08：16」，第一次及第二次之病程記錄(Progress Note )，依病歷記錄，其製作時間均為「製作時間：2015/08/25 08：16」（見系爭偵案外置病歷卷第24至27頁；本院卷一第423至427頁），可知鍾雪慧自104年8月22日17時入院至8月23日19時50分，無任何醫師之病程記錄，乃洪嘉安於8月25日始製作8月23日之病歷，就此第1次鑑定意見㈣雖認：「……洪醫師於8月25日始製作8月23日之病歷，在時效上確實有所拖延，腹部急症之早期確診首重密切觀察，在病歷上未見相關記錄，係於2天後之補寫病歷，因此無法判定醫師當時是否親自檢查。因臨床醫療業務以救治病人為先，在病人病情急迫情形下偶會發生延遲登錄病歷之情事，但洪醫師等人延遲登錄病歷之情事，難謂符合醫療業務常規。」（見原審卷一第239頁），惟依鍾雪慧上開住院期間之護理記錄，已足證李春輝等3人有親自診視鍾雪慧，自無違反醫師法第11條第1項前段規定之情。又李春輝等3人對鍾雪慧所為之醫療行為均符合醫療常規，已盡善良管理人之注意義務，業如前述，可見上開延遲登錄病歷之情事，僅係未符醫療「業務」常規，無法憑以認定李春輝等3人對鍾雪慧之醫療行為違反醫療常規而有疏失，則被上訴人抗辯本件入院記錄、病程記錄雖有遲延完成，但不影響對鍾雪慧病情之評估、診治，亦無違反相關醫療法規等語，係屬可採，上訴人上開主張，即無足取。
㈤上訴人主張李春輝等3人復誤診鍾雪慧為腹腔內積液及小腸血
腫挫傷，另放射科醫師判讀系爭影片亦有錯誤，違反醫療常規而未盡善良管理人之注意義務等語，為被上訴人所否認。
查：
⒈依鍾雪慧104年8月22日14時36分之急診病歷、胸腹部電腦斷
層掃描檢查及放射科醫師之報告，均無外傷性腸破裂之證據，結果僅發現腹腔內積液及小腸血腫挫傷，可能為腹腔內出血等情，已如前述；又原審審理中將系爭影片送請醫審會鑑定，衛福部108年1月31日衛部醫字第1081660878號函送之醫審會第0000000號鑑定書（下稱第2次鑑定），其鑑定意見認：「㈠臨床上，電腦斷層掃描攝影檢查是採臥姿掃描，大多是仰臥。依卷附原證五號影像Srs 400 Img:10係仰臥檢查之冠狀面重組影像，箭號所示為一般腸壁增厚之小腸（空腸），旁邊呈現之氣體，研判為游離氣，係腸道外空氣。㈡依卷附原證五號Srs 3 Img:79箭頭所示係血管，非為腸壁受傷血腫併內容物之部分滲出。由檢查影像所示，雖有少量腹水，但腹膜增厚並不顯著，104年8月22日急診林醫師診視時，予以身體診察發現『病人腹部柔軟、平坦，但疑似有廣泛性壓痛，無反彈痛』，依病歷記錄，難予推測是否會呈現腹膜痛之徵候。㈢依卷附原證五號Sr s 3 Img:78、85，如前述研判為游離空氣，惟臨床判讀易與周遭腸氣或其他部分體積效應混淆（依本案可能與橫結腸之腸氣部分體積效應混淆）。對照冠狀面影像確為在腸外。黑白灰階影像於判讀時，可依需求自行調整，但以送出之黑白灰階影像顯示，應為空氣【如鑑定意見㈠之聲明研判為游離空氣】，並非腸壁或脂肪。」（見原審卷一第276頁）。
⒉第3次鑑定意見則認：「㈠依本會第2次鑑定（第0000000號鑑
定書）之『十、鑑定意見㈠』說明，如函附之原證五腹部電腦斷層冠狀面重組影像Srs 400 Img:10(圖一）箭頭所示旁邊呈現之氣體，研判為游離氣【參酌軸狀影像Srs 3 Img:78(圖二)及85(圖三）】，係腸道外空氣，顯示有氣腹情況，在臨床上，依車禍之病史、合併緊鄰腸道腸壁增厚及腸繫膜浸潤，此為懷疑係外傷性腸道破裂之證據。㈡依本會第2次鑑定……之『十、鑑定意見㈢』說明，如函附原證五影像Srs 3 Img:78(圖二），Srs 3 Img:85(圖三），顯示為氣腹情況，加上相鄰腸壁增厚，應懷疑為外傷性腸道破裂之證據。㈢檢視所附原證五影像Srs 31:78(圖二），Srs 3 Img:79(圖四），（即附件二）並比對病人急診所做腹部電腦斷層光碟『Srs 3
Img : 78〜Srs 3 Img : 82』之影像，A箭頭標示處可見腹腔内游離氣，為腸道外空氣。已顯示為氣腹，應懷疑為外傷性腸道破裂之證據。B箭頭標示處之亮點，循序列影像追溯確為血管。C箭頭標示處仍為同一血管，但鄰近確有腸壁增厚，且呈現腸道周圍積液，可懷疑腸壁滲漏。㈣依本會第2次鑑定……之鑑定意見，病人於急診室所接受之腹部電腦斷層掃描檢查，結果發現腹部腸道外確已呈現少量游離空氣，且依臨床車禍病史、緊鄰腸道腸壁增厚及腸道周圍積液，應懷疑為外傷性腸道破裂。依病歷記錄，記載有注意到小腸血腫挫傷、腹腔内積液及臨床上密切觀察腸破裂之可能性，而其未記載係腸道外游離空氣，應係認該少量腸外游離氣為鄰近腸腔内空氣造成之部分體積效應（即電腦斷層掃描影像重組過程中，上下切面之鄰近腸腔内空氣被呈現在該切面上）。通常要釐清此點在影像判讀時應仔細核對其他上下切面影像或相對應冠狀面或矢狀面影像，但此類影像判讀仍有其困難處，故病歷記錄未記載呈現游離空氣，難以認定有違醫療常規。㈤就醫療實務而言，若病人接受影像檢查，治療醫師均應檢視其影像以研判病情。本案依基隆長庚醫院之電腦斷層掃描檢查影像，病人可能有腸道破裂穿孔。然而，該電腦斷層掃描檢查影像業經該院放射科專科醫師出具報告，且未記載疑似(或有）腸道破裂及腹腔内積氣之情況，故不應課與外科專科醫師有超越放射科專科醫師之影像判讀能力。」（見本院卷一第261至263頁）。
⒊嗣本院審理中110年1月20日再送請醫審會補充鑑定，經衛福
部111年1月12日衛部醫字第1111660281號函送之醫審會第000000000號鑑定書（下稱第4次鑑定），其鑑定意見認：「……病人腹部創傷後，對其進行電腦斷層掃描檢查之目的，在於診察是否有腹腔内出血或器官損傷，以供診察或治療之參考。故須判讀有無腹内出血、腹腔内器官如肝臟有無損傷、有無異常之液體積存、腸道損傷之可能等。本案醫師於判讀電腦斷層掃描檢查時，既已記載右下腹壁挫傷，疑小腸挫傷，腸繫膜根部、左側結腸溝及骨盆腔少量腹水，顯已注意到有腸道損傷之可能，是以必定會仔細核對電腦斷層各切面之影像，判讀是否有腸道外游離空氣，以診斷有無合併腸道穿孔。本案長庚醫院基隆分院放射科醫師於104年8月22日判讀胸腹部電腦斷層掃描檢查影像，記載有注意到右下腹壁挫傷；間斷性小腸壁腫脹，疑小腸挫傷；腸繫膜根部、左側結腸溝及骨盆腔少量腹水，並有提及『無足可辨認之腹膜腔游離氣』，顯示其在判讀時有特別注意電腦斷層各切面之影像，以判讀是否有腸道外游離氣。然依其當時影像所見，並無足可辨認之腹膜腔游離氣，此為其專業裁量範圍，亦僅為其就胸腹部電腦斷層掃描檢查影像所見，認為無充足證據顯示有腸道外游離空氣之存在，然亦非完全排除腸道損傷之可能。㈢承上，針對腹部創傷後進行電腦斷層掃描檢查，病人是否有腸道損傷之可能，為其判讀時之重點之一，如確有發現腸道外游離氣，即顯示極有可能併有腸道之穿孔，為後續醫療決策之重要依據。是以腹部電腦斷層掃描檢查之判讀，依醫療常規，必需仔細、有系統地判讀，並辨別釐清腸道外游離氣與腸腔内空氣。本案影像報告，醫師有提及『無足可辨認之腹膜腔游離氣』，顯見其確實有注意此一常規，惟依其所見，未有足夠可辨認之腹膜腔游離氣。㈣本案基隆長庚醫院放射科醫師於腹部電腦斷層掃描檢查影像判讀記載：『No discernible intraperitoneal free air(無足可辨別的腹膜内游離氣體）』，表示製作報告之醫師有注意到在判讀時應釐清有無腸道外游離氣之存在，此點符合放射診斷專科醫師應具之診斷要求，亦符合電腦斷層掃描檢查判讀報告之義務及合理期待……且放射診斷，係依影像學檢查所使用之媒介（X光、對比劑、超音波等）呈現之人體内部影像，依各項判讀原則與標準，作成臨床判斷，報告正確與否，常須與手術或病理檢查結果比對或臨床追蹤回溯，以作為最後驗證。影像判讀未能辨認或判斷偏差，因常有影像雷同（mimics)或陷阱(pitfall)，與各項檢查於影像呈現上之限制……無法完全避免。腹部電腦斷層掃描檢查之影像判讀，為醫師之專業能力，並無何種類型或規模以上醫院始有能力施行。一般而言……取得放射診斷專科醫師證書之放射診斷主治醫師應可勝任。外科主治醫師、住院醫師（或住院總醫師），依其執業範圍……腹部電腦斷層掃描檢查亦有一定之判讀能力，惟外科之專科訓練偏重於外科病人照護與手術之規劃執行，影像判讀並非其必要能力或專長，且基於醫療之水平分工與信賴原則，對於影像檢查之結果，仍以放射專科醫師之判讀與報告為準……實務上，影像學檢查之偏差或疏漏，皆會作為臨床科部内部檢討改善之依據，與跨科部討論時之重點，以提升醫療品質與病人安全，惟並無界定醫院或醫師影像判讀能力之標準或依據。㈤電腦斷層掃描檢查對於腹腔游離氣之判定，取決於該游離氣量之多寡及位置。如果游離氣量較大或處於常易發現位置(例如橫膈膜下），則較易於察覺與判定。本案游離氣量較小及其近接於腸壁外圍，較易於與腸腔内空氣或其部分體積效應（電腦斷層掃描檢查上下鄰近之切面影像重疊於此切面上，造成判讀陷阱）混淆，故放射科醫師於判讀該檢查影像時，此腸外游離氣確實較不易區別。㈥本案第1次鑑定書（編號：0000000)十、鑑定意見㈡說明：『惟依104年8月22日14:36之急診病歷、影像學檢查及放射科醫師之報告，均無外傷性腸破裂之證據，依當時之胸腹部電腦斷層掃描檢查，結果僅發現腹腔内積液及小腸血腫挫傷，可能為腹腔内出血』，其放射科醫師報告判讀之内容，整體而言，報告相當有系統，内容亦詳細及完整。除具體描述小腸挫傷及鄰近腸繫膜積液、右腹壁挫傷，報告中並提及無足可確認之腹膜腔游離氣。顯示醫師於判讀時，已有注意此小腸挫傷是否可能合併穿孔，並注意觀察是否有腹膜腔游離氣。雖其報告判定該段腫脹腸壁周圍之空氣非為游離氣，而為附近腸腔之氣體，然仍在臨床專業裁量之合理範圍，亦未違反醫療上必要注意義務。」（見本院卷二第72至77頁）。
⒋綜參上述鑑定意見可知，第1次鑑定意見㈡謂：「惟依104年8
月22日14:36之急診病歷、影像學檢查及放射科醫師之報告，均無外傷性腸破裂之證據，依當時之胸腹部電腦斷層掃描檢查，結果僅發現腹腔内積液及小腸血腫挫傷，可能為腹腔内出血」，係針對鍾雪慧上開急診病歷、影像學檢查及放射科醫師報告等記載內容所為之認定及說明；嗣再就系爭影片送請補充鑑定如第2、3、4次鑑定報告所載之鑑定事項，而經醫審會各該鑑定意見認，依卷附原證五號影像（按即系爭影片）Srs 400 Img:10係仰臥檢查之冠狀面重組影像，箭號所示為一般腸壁增厚之小腸（空腸），旁邊呈現之氣體，研判為游離氣（即原證五號Srs 3 Img:78、85），並比對鍾雪慧急診所做腹部電腦斷層光碟『Srs 3 Img : 78〜Srs 3 Img: 82』之影像（下列A、B、C箭頭為上訴人所標示），A箭頭標示處可見腹腔内游離氣，為腸道外空氣。已顯為氣腹，應懷疑為外傷性腸道破裂之證據。B箭頭標示處之亮點，循序列影像追溯確為血管。C箭頭標示處仍為同一血管，但鄰近確有腸壁增厚，且呈現腸道周圍積液，可懷疑腸壁滲漏，惟臨床判讀易與周遭腸氣或其他部分體積效應混淆，且取決於該游離氣量之多寡及位置，如果游離氣量較大或處於常易發現位置(例如橫膈膜下），則較易於察覺與判定，本案游離氣量較小及其近接於腸壁外圍，較易於與腸腔内空氣或其部分體積效應（電腦斷層掃描檢查上下鄰近之切面影像重疊於此切面上，造成判讀陷阱）混淆，此乃各項檢查於影像呈現上之限制，無法完全避免，故放射科醫師於判讀該檢查影像時，此腸外游離氣確實較不易區別。又本件放射科醫師報告判讀之内容，整體而言，報告相當有系統，内容亦詳細及完整。除具體描述小腸挫傷及鄰近腸繫膜積液、右腹壁挫傷，報告中並提及無足可確認之腹膜腔游離氣，顯示其於判讀時，已有注意此小腸挫傷是否可能合併穿孔，並注意觀察是否有腹膜腔游離氣，已符合放射診斷專科醫師應具之診斷要求及醫療常規，亦符合電腦斷層掃描檢查判讀報告之義務及合理期待；雖其報告判定該段腫脹腸壁周圍之空氣非為游離氣，而為附近腸腔之氣體，然仍在臨床專業裁量之合理範圍，亦未違反醫療上必要注意義務。至李春輝等3人為外科醫師，就腹部電腦斷層掃描檢查亦有一定之判讀能力，惟影像判讀並非其等必要能力或專長，且基於醫療之水平分工與信賴原則，對於影像檢查之結果，仍以放射專科醫師之判讀與報告為準，且不應課與李春輝等3人有超越放射科醫師之影像判讀能力等情，並提出相關之國內外專業醫療參考依據（見原審卷一第241、282頁；本院卷一第264，卷二第77頁）。
復參諸李春輝等3人於鍾雪慧經診斷確認為腸道破裂前，依鍾雪慧急診病歷、影像學檢查、放射科醫師之報告及臨床症狀所為之醫療過程及處置，均無違反醫療常規而有延誤治療之情，已如前述，可徵被上訴人抗辯李春輝等3人及放射科醫師判讀系爭影片結果，符合放射科、診斷科醫師判斷水準，無違反醫療上必要之注意義務，且未逾越合理臨床專業裁量，放射科醫師報告內容亦詳細及完整，其等並無誤診、誤判鍾雪慧病情，而延誤治療等語，足以採信，上訴人上開主張，則非有憑。
⒌上訴人雖主張第1次鑑定意見㈡認依104年8月22日14:36之急診
病歷、影像學檢查及放射科醫師之報告，均無外傷性腸破裂之證據，顯與第2、3、4次鑑定意見不符，並有前後矛盾；又依第2、3次鑑定意見可知醫審會已明確認鍾雪慧於急診室所接受之腹部電腦斷層掃描檢查，結果發現部腸道外確已呈現少量游離空氣，且依臨床車禍病史，緊鄰腸道腸壁增厚及腸道周圍積，應懷疑為外傷性腸道破裂，然於第4次鑑定意見竟謂放射科醫師報告判定該段腫脹腸壁周圍之空氣非為游離氣，而為附近腸腔之氣體，仍在臨床專業裁量之合理範圍，亦未違反醫療上必要注意義務，明顯偏頗及違反判讀腹部電腦斷層之醫理及常理經驗法則，本件實有再送請高雄醫學大學附設中和紀念醫院、或國立成功大學醫學院附設醫院、或高雄榮民總醫院進行函詢鑑定關於「本件就一般醫學中心或機構放射科及外科專科醫師於判讀當時之胸腹部電腦斷層掃描檢查，即可判讀為腸道外空氣，而非有腸外游離氣體難以區別之情事」」（下稱系爭判讀事項）之必要，並提出放射線學快速上手臨床案例判讀解析、馬偕紀念醫院研究醫學文獻病例研究報告等件（見本院卷二第209至227頁）。然查，第1次鑑定意見㈡之認定係針對鍾雪慧急診病歷、影像學檢查及放射科醫師報告等記載內容所為說明，而第2、3、4次鑑定意見乃再針對上訴人就系爭影片所詢及所標註位置加以說明，審酌相關國內外專業醫療參考依據，認放射科醫師報告之判定，係在臨床專業裁量之合理範圍，合於醫療常規（另詳下述），與第1次鑑定意見㈡之認定並無不符之處。又第
2、3次鑑定意見固認鍾雪慧於急診室所接受之腹部電腦斷層掃描檢查，結果發現腹部腸道外確已呈現少量游離空氣，且依臨床車禍病史、緊鄰腸道腸壁增厚及腸道周圍積液，應懷疑為外傷性腸道破裂，惟亦敘明病歷記錄未記載係腸道外游離空氣，應係認該少量腸外游離氣為鄰近腸腔内空氣造成之部分體積效應（即電腦斷層掃描影像重組過程中，上下切面之鄰近腸腔内空氣被呈現在該切面上），通常要釐清此點在影像判讀時應仔細核對其他上下切面影像或相對應冠狀面或矢狀面影像，但此類影像判讀仍有其困難處，故病歷記錄未記載呈現游離空氣，難以認定有違醫療常規。再於第4次鑑定意見說明本案游離氣量較小及其近接於腸壁外圍，較易於與腸腔内空氣或其部分體積效應混淆，此乃各項檢查於影像呈現上之限制，無法完全避免，故放射科醫師於判讀該檢查影像時，此腸外游離氣確實較不易區別，而本件放射科醫師報告判讀之内容，相當有系統，内容亦詳細及完整，報告中並提及無足可確認之腹膜腔游離氣，顯示其於判讀時，已有注意此小腸挫傷是否可能合併穿孔，並注意觀察是否有腹膜腔游離氣，已符合放射診斷專科醫師應具之診斷要求及醫療常規，亦符合電腦斷層掃描檢查判讀報告之義務及合理期待，雖其報告判定該段腫脹腸壁周圍之空氣非為游離氣，而為附近腸腔之氣體，然仍在臨床專業裁量之合理範圍，亦無違反醫療上必要之注意義務等語，並提出相關之國內外專業醫療參考依據，均如前述，自難認第4次鑑定意見有何明顯偏頗及違反判讀腹部電腦斷層之醫理及常理經驗法則。至上訴人所提上開臨床案例判讀解析及病例研究報告，均非針對本件醫療行為所為之專業認定，無從據為有利上訴人之認定，是上訴人主張第1至4次鑑定意見前後矛盾、明顯偏頗及違反判讀腹部電腦斷層之醫理及常理經驗法則云云，洵非可採。則醫審會所為上開4次鑑定意見乃屬可採，上訴人聲請送前揭各醫療院所再為鑑定系爭判讀事項，自無必要。
㈥從而，上訴人就其主張李春輝等3人及放射科醫師之上開醫療
行為，是否違反醫療常規及注意義務而有疏失，所提證據不足證明至使本院之心證度達到降低後之證明度，而獲得該待證事實為真實之確信，尚難認其已盡舉證責任，被上訴人抗辯其等無疏失，係屬可採，自無從認定李春輝等3人及放射科醫師對上訴人有何民法第184條第1項前段、第185條第1項所定之共同侵權行為，而無須負連帶損害賠償責任，基隆長庚醫院亦無須依民法第188條第1項規定，負僱用人之連帶賠償責任；亦不足認被上訴人有未依債務本旨提供給付之情事，而應負民法第224條、第227條之1所定債務不履行之損害賠償責任。是上訴人依侵權行為及債務不履行之規定，請求被上訴人連帶賠償其等因李春輝等3人及放射科醫師醫療疏失所受損害本息，均屬無據，不能准許。
六、綜上所述，上訴人依侵權行為及債務不履行之規定，請求被上訴人連帶給付陳啓傳160萬6,725元、陳明宏等3人各80萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，均無理由，不應准許。從而原審所為上訴人敗訴之判決，核無違誤，上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 111 年 4 月 26 日
醫事法庭
審判長法 官 周美雲
法 官 江春瑩法 官 游悅晨正本係照原本作成。
如不服本判決(上訴利益經合併計算逾新台幣150萬)，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 4 月 27 日
書記官 王詩涵