臺灣高等法院民事判決109年度上國字第10號上 訴 人 劉鳳勤訴訟代理人 張安婷律師(法扶律師)被 上訴 人 法務部○○○○○○○法定代理人 林志雄被 上訴 人 王勇上共 同訴訟代理人 陳亮佑律師
雷麗律師被 上訴 人 王尊世訴訟代理人 張進豐律師複代理人 梁雨安律師訴訟代理人 郝宜臻律師上列當事人間請求國家賠償事件，上訴人對於中華民國109年2月5日臺灣桃園地方法院106年度國字第10號第一審判決提起上訴，本院於111年2月23日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面
一、被上訴人法務部○○○○○○○○○○○○○○）之法定代理人於民國107年1月16日變更為許金標，復於109年7月16日變更為林志雄，均經具狀承受訴訟，有民事聲明承受訴訟狀、法務部令可稽（本院卷一第99頁、109頁、445頁、447頁），核與民事訴訟法第175條第1項規定相符，應予准許。
二、按當事人對於第一審判決不服之程度，及應如何廢棄或變更之聲明，依民事訴訟法第438條第1項第3款，雖應表明於上訴狀，然其聲明之範圍，至第二審言詞辯論終結時為止，得擴張或變更之，此觀民事訴訟法第二審程序未設與第473條第1項相同之規定即明（最高法院30年渝抗字第66號判例、96年度台抗字第155號裁定意旨參照）。是以，當事人倘於第二審言詞辯論終結前為上訴聲明之減縮，基於同一法理，亦屬應准許之列。查上訴人於原審聲明：㈠被上訴人王勇上、王尊世（分稱即逕載姓名，合稱為王尊世2人）連帶給付新臺幣（下同）302萬8929元，及自104年10月20日起至清償日止按週年利率5％計算之利息。㈡桃園監獄（與王尊世2人合稱為被上訴人）應給付302萬8929元，及自104年10月20日起至清償日止按週年利率5％計算之利息。㈢前二項之給付，如任一債務人為給付時，其他債務人於給付範圍免除給付責任。㈣願供擔保請准宣告假執行。經原審判決其全部敗訴，上訴人全部聲明不服上訴（本院卷一第47頁）；嗣於本院減縮上訴範圍為其中271萬9948元本息部分（本院卷一第367頁），復再減縮為先位請求桃園監獄給付、備位請求王尊世2人連帶給付各271萬9948元及自向桃園監獄請求國賠之翌日即106年10月13日起算之法定遲延利息（本院卷二第425頁、475頁），依前揭說明，核無不合（上訴人減縮上訴聲明部分，均非本院審理範圍，不贅）。
貳、實體方面
一、上訴人主張：王尊世2人為服務於桃園監獄之公務員，王尊世為桃園監獄忠舍舍房主管，於104年10月19日上午8時許至13時30分許、15時許至17時許負責忠舍舍房值班，王勇上則為桃園監獄中央台助勤管理員，於104年10月19日負責日間中央台助勤管理員值班；其等執行職務行使公權力，應依監獄行刑法第11條第1項第1款、法務部90年11月13日（90）法矯字第1852號關於收容人戒護外醫流程規定及法務部矯正署對內發布之矯正機關收容人戒護外醫流程圖（如原審判決附件一，下稱戒護外醫流程圖），初步判斷受刑人有無符合戒護外醫之需要，且應詳實不缺漏回報受刑人健康狀況。又伊之子蘇志祥前因施用毒品案件，經法院判處徒刑確定，於104年10月17日17時40分入桃園監獄執行，翌日即18日凌晨1時38分許，在桃園監獄忠18房，因腰痛及毒品戒斷症狀出現，於同日凌晨2時32分許改入桃園監獄忠14房，期間曾數次表示不適，於10月19日早上接受新收調查即呈現癱軟無力之狀況，復於同日13時05分於舍房吐出黑色嘔吐物，經獄方人員於13時16分將其以輪椅推至王尊世所在主管辦公桌旁確認身體狀況，蘇志祥已出現口齒不清，答非所問，虛弱無力現象，經王尊世詢問及施以生理量測，並於13時18分回報給斯時於中央台助勤之王勇上，惟王勇上於接到王尊世來電告知蘇志祥有「黑色嘔吐物」，卻未在第一時間回報給中央台主任、科員知悉，俾利作進一步戒護外醫之判斷，僅指示王尊世留置觀察；嗣王尊世於13時22分許將蘇志祥送回忠14房時，蘇志祥已呈現意識不清任由他人推拉、對他人之推拉無反應情事，一般民眾縱不具醫學相關背景，亦知悉有立即送醫之必要，王尊世自應立即回報給中央台科員，然王尊世2人均怠於執行職務未盡報告義務，迄同日15時12分許監所人員將昏迷之蘇志祥自忠14房移至桃園監獄衛生科急救，於同日15時31分許轉送衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院），於當日16時36分許即宣告到院前死亡，經解剖鑑定，確認為膽結石引起急性膽囊炎破裂穿孔，造成化膿性腹膜炎、胸肋膜炎及腎臟化膿性拴子，而敗血性休克死亡。王尊世2人因怠於執行職務之行為，錯失將蘇志祥送醫急救，且若其等有盡報告之義務，中央台值班科員即能發現蘇志祥之情形已符合戒護外醫流程圖「緊急外醫」中第1、15點情形，而緊急外醫，蘇志祥死亡之結果即不致發生，則王尊世2人違反報告義務之行為與蘇志祥之死亡結果間有相當因果關係。桃園監獄應依國家賠償法第2條第2項後段規定負國家賠償責任，倘認桃園監獄無庸負責賠償，即應由王尊世2人依民法第186條第1項後段、第185條第1項規定負共同侵權行為連帶賠償責任。爰先位請求桃園監獄、備位請求王尊世2人連帶賠償伊因蘇志祥死亡所受之損害包括殯葬費9萬0600元、扶養費212萬9348元及精神慰撫金50萬元，合計271萬9948元等語。並上訴聲明：㈠原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分廢棄。㈡上開廢棄部分：⒈先位請求桃園監獄應給付上訴人271萬9948元，及自106年10月13日起至清償日止按週年利率5％計算之利息。⒉備位請求王尊世2人應連帶給付上訴人271萬9948元，及自106年10月13日起清償日止按週年利率5％計算之利息。㈢願供擔保請准宣告假執行。
二、王尊世則以：蘇志祥於104年10月17日入監時，僅表示有坐骨神經痛、毒癮，走路會不舒服，伊於104年10月19日上午8時許值班得知蘇志祥健康狀況後，即促請衛生科安排當日看診，同日9時38分許，亦提供輪椅予蘇志祥執行新收調查，在場人員及蘇志祥本人均未反應其健康狀況不良，調查之健康紀錄亦載明「精神狀態正常、建議參與作業」。俟當日13時05分許，因蘇志祥吐出黑色嘔吐物，經伊對蘇志祥為初步生理檢測並報告於中央台值班之王勇上後，蘇志祥均仍可清楚對答，並表示欲回舍房休息，並無生命出現急迫危險之徵兆；至同日13時22分，伊將其帶回舍房時，蘇志祥雖癱軟無力，但無意識不清或昏迷情形，且會自行出力讓伊以單手扶其進入舍房。伊其後於15時再次值班時，見蘇志祥仍未看診，乃以電話催促衛生科，斯時經同舍受刑人表示蘇志祥對外界無反應，伊隨即將蘇志祥送至衛生科，並於同日15時26分將其送上救護車前往桃園醫院，經急救無效而死亡。伊為監所管理員，職責乃將受刑人狀況回報中央台，由中央台科員判斷是否並無醫療專業，伊已將測得之生理數據及蘇志祥嘔吐黑色嘔吐物及反應等情為報告並為適當處置，已盡必要之注意義務而無過失，況蘇志祥於當日13時18分所測量之生理數據顯示其當時已進入休克末期、器官衰竭之階段，應無救治之可能，故蘇志祥之死亡結果與伊於13時16分至22分期間之行為間無相當因果關係，上訴人請求伊負損害賠償責任，並無理由等語，資為抗辯。於本院答辯聲明：上訴駁回。如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、桃園監獄、王勇上則以：王勇上於事發日係擔任中央台助勤人員，襄助支援中央台與舍房間之事務，因提早到場準備值勤，遇主任及科員交接，於13時18分協助接聽王尊世來電，但無代表中央台決定蘇志祥之處置方式，王勇上已將生理數據書寫交給中央台主任、科員，雖無記載黑色嘔吐物，惟此亦非戒護外醫流程圖所載應戒護外醫之情況，且蘇志祥入監期間僅自述有坐骨神經痛及退毒癮之症狀，而吐出黑色嘔吐物之可能原因包括食用深色食物或上消化道出血等多種，監所人員並不具醫療專業，無從於第一時間即可判斷蘇志祥係因膽結石破裂，並斷定有緊急送醫之必要。蘇志祥當時所呈現之反應或徵狀均未達戒護外醫流程圖所示之情況，且其表癱軟無力、骨頭劇痛現與毒癮戒斷現象相當，足以干擾對其病症之判斷，王尊世2人均已盡其職務所能提供必要之協助，並無故意或過失怠於照顧蘇志祥，且其死亡之結果更與王尊世2人之行為無因果關係，桃園監獄自不負國家賠償責任。縱認被上訴人應負賠償之責，然上訴人請求之慰撫金過高，且蘇志祥因受施用海洛因之因素干擾，致其無法明確陳述或使他人正確判斷病狀，自與有過失等語，資為抗辯。於本院答辯聲明：上訴駁回。如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、經查，上訴人為蘇志祥之母親，有戶籍謄本可稽（原審卷一第33頁）；王尊世為桃園監獄忠舍舍房主管，於104年10月19日上午8時至13時30分許、15時至17時許負責忠舍舍房值班，王勇上則為桃園監獄中央台助勤管理員，於104年10月19日負責日間中央台助勤管理員值班，渠等均為執行戒護職務之公務員；蘇志祥前因施用第一、二級毒品案件，經原法院104年度審訴字第465號判決判處有期徒刑7月、3月，並經本院104年度上訴字第1482號判決駁回上訴確定後，於104年10月17日通緝到案，並於同日17時40分入桃園監獄執行，並於104年10月19日上午9時38分許接受王勇上辦理新收調查，嗣於當日下午13時05分許，嘔吐出黑色嘔吐物，桃園監獄監所人員於同日15時12分許，將昏迷之蘇志祥自忠14房移至桃園監獄衛生科急救，於同日15時31分許轉送桃園醫院，於16時36分宣告到院前死亡，經解剖鑑定確認其係膽結石引起急性膽囊炎破裂穿孔，造成化膿性腹膜炎、胸肋膜炎及腎臟化膿性拴子，而敗血性休克死亡等情，有桃園醫院初複診掛號簿、桃園監獄新收（借提還押）收容人內外傷紀錄表、桃園監獄場舍日夜勤值勤人員聯繫簿、臺灣桃園地方檢察署（下稱桃園地檢署）相驗屍體證明書、法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）鑑定報告書在卷可證（見原審卷一第61頁至62頁、第67頁至69頁、桃園地檢署相字卷一第16頁、第184頁至188頁），堪信為真實。又上訴人前對王尊世2人提起業務過失致死刑事告訴，經桃園地檢署105年度偵字第7721號對王勇上為不起訴處分（經臺灣高等檢察署駁回再議），另以107年度偵續字第71號對王尊世提起公訴後，經原法院刑事庭107年度訴字第542號判決無罪，並經本院刑事庭108年度上訴字第3148號駁回檢察官上訴確定，有不起訴處分書、臺灣高等檢察署通知、起訴書、刑事判決書足參（原審卷一第8頁至22頁、23頁、248頁至257頁，原審卷二第140頁至173頁，本院卷一第199頁至211頁），並經本院調閱該業務過失致死案件（下簡稱刑案）卷宗可憑，亦堪認定。
五、又上訴人主張王尊世2人為服務於桃園監獄之公務員，於蘇志祥10月19日13時18分、22分許已達戒護外醫流程圖緊急外醫第1、15點情事，卻未將蘇志祥吐出黑色嘔吐物、昏迷等情狀報告相關人員，導致蘇志祥因延誤送醫治療而死亡，王尊世2人執行職務未依戒護外醫流程圖進行初步判斷並盡報告之義務，構成國家賠償法第2條第2項事由，桃園監獄應負國家賠償責任，王尊世2人應負民法共同侵權行為責任等情，則為被上訴人否認，並以前揭陳詞為辯。本院判斷如下：㈠監所收容人是否有緊急戒護外醫之情事，應按戒護外醫流程
圖之「緊急外醫」所載15點為判斷，此乃兩造不爭執。又依109年1月15日修正前監獄行刑法第第58條規定，就受刑人是否需緊急外醫，應由監獄長官緊急決定。然依桃園監獄場舍日夜勤值勤人員聯繫簿最下方之「注意事項」記載：「重要事項包括突發事故、頑劣份子及情緒不穩收容人之觀察考核、衰老疾病收容人之照護、交辦及建議事項」(原審卷一第67頁至69頁），可知桃園監獄值勤人員均應注意收容人之疾病照護事項，並記載於聯繫簿上。再參酌桃園監獄前於收受法務部矯正署102年10月7日函及附件（即戒護外醫流程圖）時，會辦意見即記載「會戒護科依說明一事項配合辦理，並協助宣導戒護外醫流程及條件予戒護同仁知悉」、「奉核後，影印送督勤官、戒護科中央台及場舍主管知悉」等字（本院卷一第145頁至149頁），另桃園監獄104年12月16日桃監衛字第10400066310號函文亦記載：「…如當日有需看診者係為加掛，由場舍主管電話通知衛生科人員並送掛號單辦理；如有急診患者則由場舍主管通報中央台並將收容人逕送衛生科由醫療人員先行作適宜之醫療處置，如監內無法為適當醫治則通知戒護科戒送護外醫治療」等語（本院卷一第143頁），可見戒護科值勤人員，包括中央台或場舍主管均有注意收容人之疾病照護事項，場舍主管並應於受刑人有看診時為其掛號，或將急診患者通報中央台。復酌以場舍主管為接觸受刑人之第一線人員，於發現受刑人有立即送醫必要時，若非依場舍戒護人員即時會報，中央台或衛生科顯難立即得知，且場舍人員既有通報中央台，使中央台值班科員進一步判斷有無戒護外醫之必要，則可推知其等縱無決定是否戒護外醫之權限，惟亦應有初步判斷是否達緊急外醫必要之義務，始能盡其報告之義務，此應不難索解。然觀諸戒護外醫流程圖之緊急外醫第1至14點，均有客觀外顯徵象或數據可資初步判斷，然第15點「經值勤人員認有需緊急戒護外醫之情形時」，則未如前14點列明特定身體症狀供監所人員判斷緊急戒護就醫之必要性，而係委由監所人員自行判斷，惟場舍主管既非最終能決定收容人是否緊急外醫之人，則其應僅需將所觀察或測得之生理數據如實告知中央台，即盡其報告，並就一般人當下所能判斷受刑人是否已有緊急戒護就醫必要為初步判斷標準，即為已足，否則無異要求無醫療專業之監所人員需具備判定受刑人身體健康狀況是否危殆之專業能力。
㈡針對104年10月19日上午蘇志祥於新收中心情形：
王尊世抗辯其於104年10月19日上午8時許值班時，因前班交接主管告知要留意蘇志祥身體狀況，伊即幫蘇志祥加掛衛生科看診等語，核與證人即桃園監獄戒護人員朱祐立於刑案偵查證稱：伊在104年10月19日的勤務是在衛生科提帶受刑人看病，當天上午伊接到舍房主管即王尊世電話表示有位同學身體不舒服想要加掛，伊即請王尊世撥打衛生科分機，之後於同日下午2、3時許，王尊世再次打電話告知蘇志祥需要看診等語互核一致（見桃園地檢署相字卷二第63頁，原審卷一第283頁至284頁）；且依刑案一審當庭勘驗104年10月19日上午9時40分許至10時45分於新收中心之內容（即原審判決附表一），及本院針對該日10時19分至10時32分於新收中心之錄影畫面勘驗所製作之勘驗筆錄及翻拍照片（本院卷二第59頁至60頁、67頁至87頁），可知王尊世確實於104年10月19日上午幫蘇志祥加掛衛生科看診；另當日上午蘇志祥在新收中心進行新收調查時，雖多以低頭或手撐頭方式坐在輪椅休息，但並未有嘔吐等異狀，亦未另向在場者反應身體有何不適，再據桃園監獄104年10月19日收容人直接調查報告表，經其衛生科調查結果，認蘇志祥精神狀況正常，處遇建議為：「建議參與作業」（桃園地檢署偵續卷第53頁至56頁反面，本院卷二第513頁），亦即於入監時，除蘇志祥自述之坐骨神經痛、退毒癮外，經衛生科人員判斷後亦無發現蘇志祥有何特殊疾病徵狀。顯見蘇志祥其時均無戒護外醫流程圖緊急外醫第1點之「意識不清；意識程度呈木僵、昏迷」，亦無第15點「其他應緊急戒護外醫」之客觀跡象，應堪認定。㈢104年10月19日下午：
⒈王尊世抗辯：伊於104年10月19日13時11分因聽見忠14房出現
碰撞聲響前往處理，後經同房受刑人告知蘇志祥嘔吐黑色物體，推測嘔吐時間為13時05分，伊及獄方人員乃將蘇志祥帶至其辦公室詢問及施以生理數據測量，並於13時18分54秒撥打電話至中央台報告蘇志祥有嘔吐情事，經王勇上指示將蘇志祥為留置觀察後，期間蘇志祥能清楚回答有施用海洛因（四號仔）、入獄當天施用，伊詢問蘇志祥躺著或坐著舒服，蘇志祥亦回答躺著舒服，因蘇志祥意識清楚，乃依其意願將蘇志祥送回舍房，當時蘇志祥雖頭部低下癱軟在輪椅上，且需他人推拉其進舍房，但仍未達意識不清程度，且與施用海洛因者之退藥症狀相同，嗣於13時30分後伊交班予訴外人張簡士煌值班，特別告知蘇志祥情況等語，核與證人張簡士煌於刑案偵查證述：王尊世在104年10月19日下午交接換伊值班時，有稱蘇志祥有吐一些黑色不明物體，他有將蘇志祥帶出舍房觀察狀況及回報中央台，而蘇志祥有表示想要躺著休息，始讓蘇志祥回房，並表示等待衛生科提帶看診即可，當時伊透過監視錄影畫面觀察蘇志祥，以避免打擾蘇志祥休息等語大致相符（見桃園地檢署偵字卷第50頁，原審卷一第333頁至335頁）。又依原法院刑案一審程序當庭勘驗104年10月19日13時11分至16分於忠14房（即原審判決附表三編號1、2、3），及上午8時51分至55分許10時2分、13時16分至13時20分於辦公桌（即原審判決附表四）監視錄影光碟之勘驗內容，以及本院再針對10月19日13時16分至13時20分於辦公桌錄影畫面進行勘驗所製作勘驗筆錄及翻拍照片（本院卷二第61頁至63頁、89頁至99頁）；可知王尊世於10月19日13時16分起，在辦公桌對蘇志祥施以生理數據檢測，並詢問蘇志祥有關施毒情形及身體狀況，蘇志祥尚能依自己之意思回答入監當天中午、使用海洛因、想躺著休息，並無意識不清，或可認精神狀態達「木僵」、「昏迷」程度情事。
⒉至蘇志祥雖於當日下午13分05分許吐出黑色嘔吐物，另王尊
世於其辦公桌詢問完畢，並依蘇志祥意願，於13時22分將其送回舍房時，蘇志祥已呈現全身癱軟無力，且無反應而須由他人用力推拉始能進入舍房，並經呈現上半身凹曲、右手彎曲狀態跪在門檻，或身體呈ㄈ型凹折狀態倒臥在房內門口處之情狀，有本院針對104年10月19日13時22分至29分許在忠14房之錄影光碟所為之勘驗內容及翻拍照片可稽（本院卷二第65頁至66頁、101頁至137頁）。然查：
⑴依前所述，蘇志祥係因施用第一、二級毒品經法院判決確定
而入監執行，其於入監時自述有坐骨神經痛、退毒癮等症狀，於10月19日下午王尊世於辦公桌詢問時，亦表示於入監當日仍有施用海洛因；蘇志祥死亡後經毒化檢查結果，其體內仍有殘留嗎啡及安非他命類藥物，顯示蘇志祥入監前仍持續使用嗎啡及安非他命類藥物一情，亦有法務部法醫研究所104年11月2日(104) 醫鑑字第1041104229號鑑定報告書可稽（原審卷二第374頁至379頁）。而施用海洛因之戒斷症狀包括焦躁不安、骨頭疼痛、嘔吐、腹瀉、虛弱無力、精神渙散、全身癱軟無力、身體蜷曲等，此有毒品海洛因之相關文章或報導、行政院衛生署管制藥品管理局編印之「濫用藥物檢驗相關解釋彙編」在卷可稽（原審卷一第63頁至64頁，本院卷二第377至379頁、415頁至420頁、第437頁至472頁）。是王尊世陳稱蘇志祥於當日下午13時05分在舍房嘔吐 及13時16分至20分辦公桌，或13時22分送回舍房所呈現之全身癱軟無力、身體蜷曲等情狀，可合理推論係毒品戒斷現象，核非無憑。且蘇志祥於13時16分至20分左右在辦公桌前，雖顯為虛弱而有低頭、癱軟無力之狀況，然當下尚能針對王尊世之提問回答如「坐骨神經痛、四號仔(台）、海洛因、都不舒服」等，顯見其當時為意識清楚之狀態；則於2分鐘後王尊世將其送回舍房時，蘇志祥雖呈現全身癱軟無力，須任人推拉始能進舍房，且身體呈凹曲姿勢，惟因仍與海洛因戒斷現象可能出現之全身癱軟無力、身體蜷曲情狀相似，王尊世據此判斷認蘇志祥當時仍屬毒品戒斷現象，未達意識不清、木僵、昏迷之程度，難認已有措置失當，或違反戒護外醫流程圖之初步判斷情事。⑵另本院依上訴人聲請將錄影光碟、桃園監獄104年10月19日場
舍日夜勤值人員聯繫簿、收容人蘇志祥死亡光碟說明，送請國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定蘇志祥之情況是否符合衛生福利部「急診檢傷分類」之級別，經臺大醫院認定：㈠依「急診五級檢傷分類基準(成人非外傷)」2016年版，「嘔吐物成黑色」之狀況應屬編碼A030712『咖啡色嘔吐物/黑便』狀況，至少為檢傷三級。若合併有其他生命徵象不穩定的狀況，其檢傷級數將提升至一至二級。一般嘔吐物呈黑色，若非食用深色食物所引起，最可能的原因為上消化道(十二指腸第二段以上，包括胃、食道、咽喉、口腔)出血，經胃液消化後轉變為咖啡色乃至深褐色（出現量越多，顏色越深）。㈡依104年10月19日下午1時16分起至1時20分止錄影光碟影像顯示，蘇志祥蜷曲坐在輪椅上，與他人對話聲音虛弱無力。依對話清晰部份僅能了解蘇先生有嘔吐，並在收監當天有吸食海洛因。以上述情形判斷，該狀況應屬編碼A020512「急性虛弱無法走動」，應為檢傷三級。然而檢傷分類本應完整評估所有狀況，若納入「嘔吐物呈黑色」，仍判斷為A030712「咖啡色嘔吐物/黑便」，檢傷三級。㈢蘇志祥於13時22分至13時28分之錄影光碟表現，蘇志祥回房後蜷曲倒在地上沒有任何動作，至少符合上述A020512「急性虛弱無法走動」；於15時13分同學通報昏迷，蘇志祥持續倒地沒有大幅動作，對外界刺激幾乎沒有反應，為意識不清的狀況，應符合A030903「吐血，無意識(GCS3-8)」，檢傷一級等情，此有臺大醫院110年8月23日函文所附之臺大醫院受理院外機構鑑定/查詢案件回復意見表（下稱回復意見表）可稽（本院卷第241頁、243頁至244頁）。尚且不論臺大醫院上開意見係依上訴人聲請，就蘇志祥表現之徵狀是否符合衛生福利部供急診醫護人員快速評估病人病情之「急診檢傷分類表」所為，與矯正機構戒護人員所應遵循之戒護外醫流程圖之標準本有不同；然縱依臺大醫院前開判斷，其亦認蘇志祥於104年10月19日下午「黑色嘔吐物」，及13時16分至20分在辦公桌之「急性虛弱無力走動」情狀，因未合併有其他生命徵象不穩定之狀況，屬檢傷三級，另13時22分至28分回舍房後所呈現者，仍與在辦公桌所表現之「急性虛弱無力走動」情狀相同，迄至當日15時13分始達為意識不清狀況。
而檢傷三級雖經衛生福利部分類為「緊急」，可能等候時間30分鐘（本院卷一第140頁），惟仍未達戒護外醫流程圖緊急外醫第1、15點所載之意識不清、意識程度成木僵、昏迷，或有需緊急戒護外醫之情形；仍無從認定王尊世應初步判斷蘇志祥於13時22分回舍房當下已陷入昏迷、意識不清，而需緊急外醫之程度。
⑶且依臺大醫院前揭回復意見，一般嘔吐物呈黑色之可能原因，包括食用深色食物所引起，或為上消化道(十二指腸第二段以上，包括胃、食道、咽喉、口腔)出血，經胃液消化後轉變為咖啡色乃至深褐色（出現量越多，顏色越深）；臺大醫院亦就上開情形急診室可能之處置說明：依蘇志祥「咖啡色嘔吐物」的情況，經醫師問診、評估後，應會進行抽血檢查、嘔吐物分析、靜脈輸液，必要時給予輸血，並安排上消化道内視鏡檢查。…蘇志祥之病情可能從較單純的胃或十二指腸發炎出血至嚴重的胃或十二指腸穿孔合併腹膜炎；或是變化較慢的胃癌到變化迅速的胃食道靜脈瘤出血等等，因此難以論斷其救治的可能性等語（本院卷二第244頁）。即縱具醫療專業醫生，亦需經多項檢查始能查明吐出黑色嘔吐物之原因，且因嘔吐物呈黑色之原因多端，並非均達一律須緊急醫療，否則可能喪命之情事；則王尊世2人為不具醫療專業之監獄戒護人員，吐出黑色或咖啡色嘔吐物之症狀，又非屬戒護外醫流程圖緊急外醫第1至14點所載情事，自難單以蘇志祥有嘔吐黑色嘔吐物之症狀，即認渠等或一般不具醫療專業者即可逕行認定已達緊急送醫之程度，而此核與毒癮戒斷是否會產生黑色嘔吐物一事無涉。是上訴人主張毒癮戒斷不會產生黑色嘔吐物，故渠等於知悉蘇志祥已有吐出黑色嘔吐物時，不論是否毒癮戒斷現象均應判斷已達緊急外醫之程度云云，仍非可採。⑷至臺大醫院雖有認「不論何時皆有立即送醫之必要，不建議
繼續觀察」。惟桃園監獄為執行經法院判處徒刑或拘役確定之矯正機構，自與一般人於身體有狀況均能隨時就醫之條件不同，因此法務部乃另經制定戒護外醫流程圖供戒護人員為判斷，故本件蘇志祥於10月19日下午13時05分許至29分許所表現之生命徵象既未符合戒護外醫流程圖之緊急外醫情事，自無從僅以臺大醫院上開意見，即認王尊世2人或桃園監獄於發現蘇志祥發生「黑色嘔吐物」「急性虛弱無力走動」情事，即有將蘇志祥緊急戒護外醫之義務或必要處置。⑸再者，蘇志祥於104年10月17日入監時僅自述有「坐骨神經痛
、毒癮未退」症狀（參原審卷一第62頁之新收收容人內外傷紀錄表），在監期間未曾表示有肝膽疾病，且因其入監前仍持續施用具麻醉性之毒品，容易影響其判斷身體疼痛表現，致未能準確敘述症狀；而其所呈現之嘔吐、全身癱軟無力、骨頭痛等，又與毒品戒斷現象相當，於此種情況下，自亦難使戒護人員對蘇志祥因膽結石引起急性膽囊炎破裂穿孔，造成化膿性腹膜炎之健康急遽惡化程度為正確之初步判斷；此亦可參諸法醫研究所於函覆桃園地檢署關於蘇志祥死亡原因時表示：「毒化檢查發現死亡在入獄前仍繼續使用麻醉性藥物，疑因藥物作用遮蔽了疼痛表現，而未能準確敘述症狀及就醫診治。」、「前項紀錄中死者主訴無特異性，依此主訴無法令戒護人員注意到死者疾病嚴重程度」、「敗血性休克若能提早在尚未進展至末期休克，器官發生不可逆衰竭前送醫，則獲得救治可能性將明顯提升。但是因為死者主述無特異性，且為新收犯人，又受使用毒品干擾，不易使戒護或醫護人員注意到死者疾病嚴重程度」等語即明，有法醫研究所105年3月30日函文、同年4月8日函文可佐（原審卷一第348頁至349頁、350頁至351頁），故以王尊世2人並非醫療專業之人而論，苛求其等當下能判斷蘇志祥已有緊急戒護就醫之必要，實屬難能。是王尊世於10月19日下午值班時，既已將客觀生理數據、蘇志祥意識狀態及蘇志祥主述情況告知，並初步判斷蘇志祥無緊急處置之必要，堪認已盡一般善良管理人注意義務，並無對於蘇志祥之病況視而不見或處置失當等怠於職務之情事。⑹再依蘇志祥於桃園監獄所施測之生理數據，於104 年10月18
日凌晨1時38分，在忠18房表示腰痛，測得為血壓數值147/8
4、心跳67/分、體溫34.7度、血氧97；10月18日凌晨2時20分，蘇志祥表示有毒品戒斷症狀，生理數據測得為血壓數值121/64 、心跳109/分，為避免影響其他受刑人改配忠14房；10月18日上午7時36分在忠14房，測得生理數據為血壓數值150/83、心跳106/分、體溫35度、血氧98；10月19日上午新收調查完畢返房，無法進食午餐、服藥後，同日下午1時18分測得生理數據為血壓138/111、心跳61/分、體溫37.4度，同日下午3時13分休克昏迷而緊急送醫，此有桃園監獄「收容人蘇志祥送醫死亡光碟說明」可參（本院卷第309頁至311頁），尚未符合戒護外醫流程圖緊急外醫各點所載應緊急外醫之血壓、體溫數據。至法醫研究所105年4月8日函文固回覆以：上開生理數據值起初血壓及心跳呈高低快慢交替，疑為休克前期代償作用反覆發生，造成生理值不穩之交替變化，至10月19日下午1時18分，血壓值為138/111，收縮壓與舒張壓間距變窄，心跳頻度未能反射性上升，反而相對減緩，顯示此時蘇志祥心跳輸出下降，「進入休克末期、器官衰竭階段」，而敗血性休克「若能提早在尚未進展至末期休克，器官發生不可逆衰竭前送醫，則獲得救治可能性將明顯提升」等語（原審卷一第350頁至351頁），惟此乃經專業醫療機構分析後所為之判斷，難以作為認定王尊世2人所為初步判斷是否合乎標準之基礎；且依證人即桃園醫院駐診桃園監獄骨科醫師許祐堡，於偵查庭證稱：…生理數據要搭配意識情況、整體理學檢查來作綜合判斷異常情形；依蘇志祥狀況，若有敗血症、腹膜炎，血壓會下降，有發炎現象會發燒，體溫就會升高，等到嚴重時體溫、血壓、血氧就會降低，此時就很難急救，以蘇志祥在桃園監獄測得之3次生理數據，對一般人而言，實難看出有何特別異常等語（相字卷二第133頁至第135頁）。可知王尊世2人顯無從依據上開生理數據，即得初步判斷蘇志祥在13時05分起至29分期間已經進入休克、器官衰竭之危及生命階段。遑論依法醫研究所上開函文所述，蘇志祥於104年10月19日當日13時18分許測量生理數據時，已進入休克末期、器官衰竭之病況危急階段，即便於蘇志祥13時18分測量完生理數據後緊急送醫，亦難以避免其死亡之結果，可認王尊世2人是否盡報告及初步判斷義務，均與蘇志祥死亡結果間無相當因果關係。⑺綜觀上情，雖蘇志祥於10月19日13時05分吐出黑色嘔吐物，
其後並呈現全身癱軟無力，然因無合併其他生命徵象不穩之情狀，且能回答入監當天中午使用海洛因、想躺著休息，而所呈現之虛弱無力又與海洛因戒斷症狀相符，是王尊世經詢問及施以生理數據檢測後回報中央台，經依中央台機動人員王勇上之指示留置觀察後，將上開生理數據及黑色嘔吐物登錄簿冊，並依蘇志祥意願帶其回舍房休息，復於13分30分交班時口頭告知接班人員關於蘇志祥之身體狀況，是王尊世抗辯其已依相關規定處置，並無任何注意義務之違反，堪認可採。又蘇志祥當時之症狀既未達戒護外醫流程圖之緊急外醫各項情事，則斯時擔任中央台機動人員之王勇上，於接獲王尊世電話後指示留置觀察，不論是否進一步回報中央台主任，亦難認有何違反報告義務之情。㈣按「公務員於執行職務行使公權力時，因故意或過失不法侵害人民自由或權利者，國家應負損害賠償責任。公務員怠於執行職務，致人民自由或權利遭受損害者亦同」、「公務員因故意違背對於第三人應執行之職務，致第三人受損害者，負賠償責任。其因過失者，以被害人不能依他項方法受賠償時為限，負其責任。」，國家賠償法第2條第2項、民法第186條第1項分別定有明文。據此規定請求賠償責任者，須以公務員執行職務，或行為人之行為具備不法性，為其前提。本件尚難認桃園監獄所屬公務員王尊世2人有因故意或過失不法侵害蘇志祥生命權，或怠於執行職務致蘇志祥死亡之情形，故上訴人先位依國家賠償法第2條第2項後段請求桃園監獄賠償，備位依民法侵權行為規定請求王尊世2人連帶賠償，均乏所據，不應准許。
六、綜上所述，上訴人先位依國家賠償法第2條第2項後段規定，請求桃園監獄給付271萬9948元，及自106年10月13日起至清償日止按週年利率5％計算之利息，備位依民法第186條第1項後段、第185條第1項規定，請求王尊世2人連帶給付同上本息，均不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，核無違誤。上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 111 年 3 月 30 日
民事第十三庭
審判長法 官 邱景芬
法 官 林純如法 官 邱蓮華正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 4 月 6 日
書記官 鄭信昱