臺灣高等法院民事判決109年度醫上更一字第3號上 訴 人 陳吳明珠訴訟代理人 陳琴韻
林鳳秋律師被 上訴 人 林育嶙（原名林欣翰）
呂 菁共 同訴訟代理人 張藝騰律師複 代理 人 游子寬律師
楊怡婷律師共 同訴訟代理人 馬在勤律師複 代理 人 陳佳雯律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國104年12月29日臺灣臺北地方法院103年度醫字第16號第一審判決提起上訴，經最高法院第1次發回更審，本院於110年9月28日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決除確定部分外，關於駁回上訴人後開第二項之訴部分，及該部分假執行之聲請，暨訴訟費用之裁判均廢棄。
被上訴人應連帶給付上訴人新臺幣貳佰肆拾柒萬零陸佰壹拾肆元，及自民國一百零三年二月二十五日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
其餘上訴駁回。
第一、二審及發回前第三審訴訟費用(除確定部分外)，由被上訴人連帶負擔五分之四，餘由上訴人負擔。
本判決所命給付部分，於上訴人以新臺幣捌拾萬元供擔保後得假執行，但被上訴人如連帶以新臺幣貳佰肆拾柒萬零陸佰壹拾肆元預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序部分
一、按第二審訴之變更或追加，非經他造同意不得為之，但請求之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第2款定有明文。
二、查，本件上訴人於原審先位依民法第184條第1項前段、第188條規定求為命被上訴人甲○、乙○○(合稱被上訴人，分開各稱其姓名)應連帶賠償上訴人新臺幣（下同）301萬4,614元本息；備位依債務不履行法律關係請求甲○應賠償上開金額本息。嗣於本院前審程序主張被上訴人於原審提出之病歷資料顯然不實，違反醫療法第67、68、70條規定，應推定被上訴人有過失，先位聲明部分追加依民法第184條第2項規定為請求權基礎（前審卷一第45頁），而為上開同一之聲明，經核上訴人追加請求權基礎部分與原訴均係主張被上訴人有醫療疏失，致上訴人受有損害之同一基礎事實，依上開規定，並無不合，應予准許。
貳、實體部分
一、上訴人主張略以：甲○、乙○○分別為神采時尚牙醫診所（下稱神采牙醫診所）之負責人及任職之牙醫師，診所網頁廣告標榜植牙手術時間、恢復期及療程短暫，一次即成功，可使用20年等語。伊於民國101年2月13日至該診所諮詢植牙事宜，經牙醫師即乙○○強調其技術優良習自美國執業之名醫即訴外人陳俊龍，伊因而委由乙○○為伊植牙。惟乙○○未履行告知說明義務，無視伊年逾7旬，患有高血壓、腦中風及胃局部切除之病史(下稱系統性疾病)，且僅拍攝一張環口Ｘ光片，未詳實檢查評估伊右上顎長期缺牙處之骨脊硬組織條件、右上顎角化牙齦是否足夠，及患有牙周炎之情形，並未確實告知說明其治療方法，即於101年3月9日為伊拔除牙位編號（下以＃代之）24、25、37等3顆牙，並植入＃14、15、16、24、25、26、36、37、46等9顆牙之植體（下稱系爭植牙手術），致伊部分植體間距過大或過小，切斷#35-36-37、45-46-47等2個牙橋，卻未給予臨時假牙，使伊出現牙齒位移、閉合困擾及咬合傷害，術後進食困難、血液中納離子含量偏低、數度突發休克急救。嗣伊多次至該診所補綴植體及牙周病緊急處置，仍無法控制發炎。且於＃14骨整合失敗後，未經伊家屬同意，復於101年10月11日再強行重新植牙，然植入過深，致破壞牙床骨、使骨頭喪失、鼻竇膜受損。另＃35牙發炎、晃動未及時處理，導致咬合傷害及牙周病情況更加惡化、骨缺損加重、危及＃36植體穩定度，必須拔除，造成植牙贗復困難。再乙○○於系爭植牙手術前未將牙周病控制穩定，手術時間則長達4小時致伊虛脫，植牙後卻又貿然中止牙周病治療，且＃14、15、16、24、25、26、36、37、46牙植體補綴及義齒設計亦有不當。乙○○上述醫療疏失行為顯已侵害伊身體及健康，致伊受有已支付被上訴人醫療費用62萬8,504元、另支出醫療費用134萬2,110元、未來全口重建醫療費用預計需費49萬4,000元、精神慰撫金55萬，合計301萬4,614元之損害(本院卷二第69至71頁)。乙○○為侵權行為人，甲○則為僱用人，爰依民法第184條第1項前段、第188條規定，並主張被上訴人提出之病歷資料不實，追加依民法第184條第2項規定(指違反醫療法第18條、第63條第1項、第67條、第68條、第70條、第81條、醫師法第12條、第12條之1，前審卷一第45頁、本院卷一第88、532頁)，先位請求被上訴人連帶給付301萬4,614元，及自起訴狀繕本送達翌日起加付法定遲延利息。又甲○係以乙○○為其債務之履行輔助人，應就乙○○上述醫療疏失負同一責任，爰備位依民法第224條、第227條準用第226條、第227條之1準用第195條等規定，求為命甲○給付301萬4,614元本息等語（上訴人另請求原審共同被告陳昭蓉、林姿妤連帶賠償部分，經本院前審及最高法院為上訴人敗訴之判決駁回確定，不在本件審理範圍）。
二、被上訴人則以：乙○○已充分考量評估上訴人之身體狀況，擬定治療計畫及解說，對上訴人善盡植牙手術風險之告知義務。且上訴人係由其女即訴外人丁○○於101年3月9日代為簽署之「植牙治療同意書」（下稱系爭同意書），已明確說明植牙手術後須持續進行口腔護理與維護治療等項。此外上訴人曾諮詢其他醫師在先，嗣於101年2月13日向乙○○諮詢後，迄至同年3月9日始簽署系爭同意書，進行系爭植牙手術，顯見上訴人已獲得充分植牙風險資訊，並有充分時間考量是否進行植牙手術。另上訴人並不能證明系爭植牙手術有何等醫療疏失，或與其術後不適有何等因果關係。而系爭植牙手術及術後處置，經臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）鑑定，亦認無醫療疏失或違反醫療常規之情事。另上訴人請求之醫療費用，並未證明有其必要性，所請求未來全口重建包括17顆牙之醫療費用，有將健保給付列為自費之情，且其精神慰撫金之請求，亦非合理云云，資為抗辯。
三、原審為上訴人全部敗訴之判決。上訴人不服，提起上訴，並為訴之追加，聲明：
㈠原判決除確定部分外，關於駁回上訴人後開之訴部分廢棄。
㈡上開廢棄部分：
先位聲明：被上訴人應連帶給付上訴人301萬4,614元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。備位聲明：甲○應給付上訴人301萬4,614元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息㈢願供擔保請准宣告假執行。
被上訴人於本院答辯聲明：
㈠上訴及追加之訴均駁回。
㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執事項（本院卷一第89頁，並由本院依相關卷證為部分文字修正）：
㈠上訴人年逾70歲，長期缺牙。系爭植牙手術前患有牙周病，並曾進行牙周病治療一次。
㈡神采牙醫診所曾於部落格刊載關於植牙手術一個小時就大功
告成、術後即可正常進食、恢復期只需3至6天、假牙可以使用20年以上，植牙療程縮短為4個月、不會傷及骨頭、一次就成功的植牙效果等內容（原審卷三第22頁、23頁背面、25頁正反面）。
㈢上訴人由其女丁○○陪同於101年2月13日至神采牙醫診所，當
日該診所執行長即原審共同被告陳昭蓉向上訴人介紹乙○○曾赴美跟隨陳俊龍學習陳氏五合一微創植牙技術，聽取上訴人之病情及檢查其口腔狀況後，向上訴人提出治療計畫，可於＃14、15、16、24、25、26、36、37、46等9個牙位實施一次植牙手術，並拔除＃38、48智齒之植牙內容，上訴人當日同意由乙○○施作植牙而成立醫療契約，並於當日即繳交訂金4萬元。上訴人已就系爭植牙手術給付94萬元之醫療費用。
㈣系爭植牙手術進行如下：⒈101年3月9日（第一次植牙手術）
：手術前簽立系爭同意書，未簽立麻醉同意書，切斷＃35-36-37、＃00-00-00○牙橋，拔除＃24、25、37等3顆牙，並進行植入右側＃14、15、16、46以及左側24、25、26、36、37等9顆牙之植體。手術耗時4個小時。⒉101年7月 19日（第一次支台齒手術）：施作左側＃24、25、26、36、37等5個牙位支台齒手術。⒊101年10月11日(第二次支台齒手術及第二次植牙手術)：施作右側＃15、16、46等3個牙位支台齒手術，＃14骨整合incomplete，當日就＃14重新植牙。就右側牙位＃14重新植牙時，未簽具手術同意書。⒋102年7月10日（第三次支台齒手術）：施作牙位＃14支台齒手術。⒌本件未依契約內容拔除智齒。
㈤上訴人於101年3月9日第一次植牙手術術後之同年月17日發生
休克現象送醫治療。進行植牙療程計達18個月（101年3月9日至102年9月5日），之後上訴人尚於102年10月4日、17日，11月14日至神采牙醫診所診療。被上訴人對於上訴人提出載有「自然牙有搖動性及位移、＃14、15、16有骨吸收、＃14埋入過深，相距鄰牙＃15、16相互位置過近，＃35齒槽骨遭破壞、全口性咬合功能異常、咬合不正，植牙義齒有咬合、咀嚼及潔牙問題，牙縫、頰側、舌側易囤積大量食物纖維及殘渣，不易清潔且咀嚼不適，植體補綴完成後短期內即出現植體周圍之粘膜炎及牙周炎」等內容之病歷（前審卷一第69、
73、74至77、84至108、136、137、253至第262頁反面），於形式真正不爭執。
五、上訴人主張其遭被上訴人不實之廣告誘騙而接受系爭植牙手術，且被上訴人於術前未履行告知說明義務，所施行之植牙手術違反醫療常規，另被上訴人製作之病歷資料不實或拖延交付，均致上訴人受有損害，自應負侵權行為或不完全給付之損害賠償責任；被上訴人則否認，並以前詞置辯。茲就兩造之爭點及本院之判斷，分述如下：
㈠關於侵權行為部分：
上訴人主張乙○○實施系爭植牙手術違反醫療常規，又未履行告知說明義務，且被上訴人提出之病歷資料不實，應依民法第184條第1項前段、第2項規定負損害賠償責任；甲○為診所負責人，應依民法第188條負連帶責任。為被上訴人否認，茲分述如下：
⒈醫療上注意義務與因果關係：
①系爭植牙手術在101年間進行，依當時適用之修正前醫療法
第82條第1、2項規定：醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任(現行醫療法就醫事人員之民、刑事注意義務已修正如同法第82條第2、3、4項，而醫療機構之損害賠償責任則規定在同條第5項)。再者，民事訴訟法第277條但書規定，當事人主張有利於己之事實負舉證責任有顯失公平之情形者，不在此限，此但書規定係於89年2月9日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任（最高法院103年度台上字第1311號判決意旨參照）。又最高法院106年度台上字第227號判決揭示：「按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，民法第184條第1項前段、醫療法第82條分別定有明文。醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失；至於醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務，又因醫師未能施行符合醫療水準之醫療行為（積極作為與消極不作為），而病患嗣後發生死亡者，若其能妥適施行符合醫療水準之醫療行為，使患者仍有生存之相當程度可能性者，即難認該過失之醫療行為與病人之死亡間無相當因果關係。再過失之醫療行為與病人之死亡間因果關係之存否，原則上雖應由被害人負舉證責任，惟苟醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疪，導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清之情事時，該因果關係無法解明之不利益，本於醫療專業不對等之原則，應歸由醫師負擔，依民事訴訟法第二百七十七條但書之規定，即生舉證責任轉換（由醫師舉證證明其醫療過失與病人死亡間無因果關係）之效果。」等語，可知醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疪，致生相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，難以解明，依民事訴訟法第277條但書規定，舉證責任轉換由醫師舉證證明其醫療行為或過程之瑕疵與病人所受損害間無因果關係。另「…醫療事業旨在救治人類疾病，維護人民健康，醫療水準隨時代進步、科技發達、生技發明、醫術改良及創新而提升，故醫學乃與時俱進，不斷發展中之科學，而鑑於醫療行為本質上所具有之專業性、風險性、不可預測性及有限性，醫護人員於實施醫療行為時是否已盡善良管理人或依醫療法規規定或醫療契約約定或基於該醫療事件之特性所應具備之注意義務，應就醫療個案、病人病情、就診時之身體狀況、醫院層級、設備、能力、醫護人員有無定期按規定施以必要之在職訓練及當日配置人力、病患多寡，醫護人員有無充裕時間問診照護與其他情形，綜合而為研判，尚不能僅以制式之醫療常規（醫療慣行或慣例）作為認定醫護人員有無違反注意義務之唯一標準。」(最高法院106年度台上字第1048號判決要旨參照)、「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條第1項、第2項定有明文。又醫療行為具有相當專業性，醫療人員於執行醫療之際，應就醫療個案，本於診療當時水準之醫學知識，審酌病人之病情變化，為適當之醫療處置，始得謂已盡善良管理人之注意義務而無過失。再過失之醫療行為與遺留予病人重大傷害間因果關係之存否，依民事訴訟法第277條前段規定，原則上應由被害人負舉證責任。惟審諸醫病雙方在專業知識、危險領域控管及證據掌握上顯不對等，如仍由病患負高度舉證責任，而負擔因果關係不易釐清之不利益，顯然有失公平。倘患者能證明係在醫療人員控管範圍內接受醫療處置，且醫療人員之過失行為與損害事故發生時點最接近，而為損害事故最可能之解釋者，即可推定醫療人員之過失行為與損害事故間有因果關係，而應由醫療人員證明其醫療過失與病人之重大傷害間無因果關係。」(最高法院108年度台上字第1436號判決要旨參照)、「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，修正前醫療法第82條第1項、第2項定有明文。又醫療行為具有相當專業性，醫療人員於執行醫療之際，應就醫療個案，本於診療當時水準之醫學知識，為適當之醫療處置，始得謂已盡善良管理人之注意義務而無過失。」(最高法院108年台上字第2199號判決意旨可參)。
由上可知，醫、病雙方在專業知識、危險領域控管及證據掌握上顯不對等，如仍由病患負高度舉證責任，顯然有失公平。倘患者能證明係在醫療人員控管範圍內接受醫療處置，損害事故發生時點最接近，即應由醫療人員證明其醫療行為與病人之重大傷害間無因果關係；尚不能僅以制式之醫療常規作為認定醫護人員有無違反注意義務之唯一標準。
②查：本件經原審檢送上訴人於系爭植牙手術前、後之臺北
市立聯合醫院、臺大醫院、中心綜合醫院、新潔明牙醫診所診斷證明書、海德堡牙醫診所診斷證明書及神采牙醫診所病歷（原審卷一第50至85頁、卷四第156至217頁），囑託臺北榮總鑑定有關乙○○為上訴人所為之牙科治療行為，有無醫療過失，因而致上訴人術後受有其主張身體、健康侵害而有損害，經臺北榮總以104年10月21日函覆鑑定意旨略以：「1.對於病患丙○○○年逾七旬、患有高血壓、有腦中風及胃局部切除病史，乙○○醫師一次性施行包含切斷2個牙橋：＃35-36-37、45-46-47，拔除3顆牙齒：＃24、25、37，並植入9支植體：＃14、15、16、24、25、26、36、
37、46，含鼻竇增高術與補骨粉之植牙手術其醫療行為有無不當：上述系統性疾病若控制穩定，並非拔牙後立即植牙之禁忌症，但若拔除多顆牙齒後立即種植多支植體，手術較複雜並且需時較長，術後有較大的組織反應，醫師須綜合病患全身狀況，擬定治療計畫。若醫師已充分了解病患全身性疾病控制狀況及體力，再決定是否上下左右同時手術或是分區手術，至於病患可否承擔此較複雜治療計畫，臨床上有個別的差異，可參考病患術後數周內有無明顯的不良反應。」、「2.病患主張術後進食困難、前齒＃11、12、13、21、22、31、42出現位移、前突加劇、擁擠、閉合困擾、搖動性、咬合傷害、骨缺損加重等傷害，是否為乙○○醫師切除或拔除病患牙齒＃24、25、37所致、是否應給予支持性的臨時假牙、就此有無醫療疏失部分：缺雙側後牙的情況下，於植體癒合期間給予臨時假牙可以提供咀嚼功能、維持穩定的咬合，但若病患骨質較鬆或咬力較大，在初期癒合中假牙壓在植體之上，也可能影響植體軟組織的癒合及植體的穩定性，臨床上醫師會綜合病患的傷口癒合、咬力、全口的咬合狀況及攝取食物的考量決定給予臨時假牙，另外參考神采時尚牙醫診所101年2月13日的病歷診斷指出，患者有全口性牙周炎，但僅憑環口X光片，沒有牙科根尖片或牙周檢查表及咬合分析，難以判定上述牙齒發生位移等症狀於手術前後是否有變化、咬合傷害或骨缺損加重，依目前學理之根據，造成病理性牙齒位移有許多原因，因此難以斷定是否因牙齒＃24、25、37拔除或是沒有配戴臨時假牙所致，尚難判定有無醫療疏失。」、「3.病患主張＃35牙齒合併有根管、牙周之問題，乙○○醫師切斷＃35-36-37牙橋後，選擇於＃36、37植牙，其醫療處置有無不當：根據神采牙醫診所之環口X光片，包括103年2月13日植牙前、3月9日植牙手術、5月11日、7月19日、8月8日、8月22日、10月11日等植牙術後追蹤，當時尚無觀察到牙齒＃35之骨缺損情形，以醫療常規站在保守治療、盡量保存病患自然牙之立場，保留牙齒＃35選擇在＃36、37植牙應符合正當醫療處置。是否會造成上訴人術後＃35牙齒結構不佳、咬合型態不佳、咀嚼功能不佳、左側植體補綴完成三個月後＃35即出現發炎、晃動、＃35-36牙體鄰接面喪失、食物嵌塞嚴重、不易清潔：牙齒＃35於植牙前已經做過根管治療，牙齒經過修型改變結構安裝牙釘（post）與固定義齒，此類牙齒之預後較一般未曾接受過任何牙科治療之自然齒更不可預測，後續可能遭遇牙周持續破壞、病患口腔衛生維護不當、根管細菌重新感染、牙根斷裂、牙骨質剝落等問題，造成牙齒＃35必須要拔除。選擇＃36、37植牙對於術後病患牙齒＃35之主訴，應無直接之因果關係。」、「4.本件植牙，乙○○醫師有無於診斷原告(即上訴人，下同)＃35出現發炎、晃動後，給予適當治療，此部分醫療行為有無不當？是否符合醫療常規？根據患者於神采牙醫診所治療之病歷，自101年2月13日至102年11月1日止，僅於101年11月29日記載病患主訴#35、36之間有時候會卡食物殘渣，醫囑處提到將#35、36義齒間加瓷，其餘皆無牙齒＃35出現發炎、晃動或有無給予適當治療之記載，因此無法判定其醫療行為有無不當或是否符合醫療常規，亦無法判斷＃35病情惡化之因果關係。乙○○醫師之醫療行為，是否有造成原告＃35發炎疼痛持續惡化、無法正常咀嚼、慢性牙周炎、急性牙周炎、骨缺損、搖動度加劇達三級、齒槽骨嚴重破壞達根尖、預後不良、必須拔除、以植牙方式修復等，有無違反醫療常規：重申牙齒＃35於植牙前已經做過根管治療，牙齒經過修型改變結構安裝牙釘（post）與固定義齒，此類牙齒之預後較一般未曾接受過任何牙科治療之自然齒更不可預測，有許多原因可能導致此牙病情惡化必須拔除，因此尚難認定於此有醫療疏失。」、「5.依據乙○○醫師於＃37牙根尖進行清瘡、填補骨粉、並將植體埋入＃37位置之醫療行為，是否顯示＃37牙根尖有發炎情形?若否，前開醫療行為是否符合醫療常規？未等＃37根尖發炎治癒即逕行植牙是否符合醫療常規？依據患者於神采牙醫診所l0l年2月13日之環口X光片，#35-36-37為一組牙橋式固定義齒，牙齒＃37曾接受根管治療並且有置放牙釘，牙根尖於影像中可見放射線透射，但並無法以此為依據表示此牙有牙根發炎之情形，牙根尖放射線透射亦可能為過去根管治療後牙根尖修復後所形成的疤痕組織。依據目前學理指出，牙根尖有放射線透射甚至感染病灶之牙齒，植牙當時若無急性發炎（如化膿、廔管形成、病患主訴腫痛等），經拔除後於根尖處予以適當清瘡，立即植牙之植體存活率可與傳統植牙相當。因此就＃37牙根尖進行清瘡、填補骨粉、並將＃37植體埋入位置之醫療行為應符合醫療常規。是否導致＃37植體向＃36偏移的成因？是否有原告＃36、37植體間距過近、＃37、38牙齒間距過大、不易清潔、＃36、37急性植體黏膜炎並伴隨化膿之情形？是否有醫療疏失？此醫療行為與原告主訴＃37植體向＃36偏移並無因果關係。植牙間距會影響植體種植位置，植牙之位置臨床上除了考慮左右距離，還會評估咬合及解剖構造（骨頭的條件、神經管或鼻竇位置、鄰牙牙根或牙冠走向等）來決定植牙的位置；兩顆植牙間距大時植體之間的骨頭較不易吸收，但容易塞食物，間距小但若有適當的假牙牙冠設計，病患仍可以用牙間刷清潔牙縫之間隙。此區植牙，並無＃36、37間距過近之情形，依據病患手術前之環口X光片，智齒＃38牙冠已有向前傾倒之情形，加上拔牙後埋入的植體直徑常因拔牙後骨頭的條件受限，而較原本自然牙的牙根較小，因此可能造成＃37假牙製作後與#38牙齒間距較大，但病患應可利用牙間刷維持間隙間之清潔；另外造成植體黏膜炎或植體牙周炎的原因很多，因此認為病患之主訴與該區植牙應無因果關係、亦無醫療疏失。」、「6.是否有原告＃38智齒出現傾倒、移位，佔取＃36、37義齒製作空間，導致左右兩側下顎義齒大小及型態不對稱、咬合不順之情形？就此有無醫療疏失：依據患者於神采牙醫診所101年2月13日之環口X光片，智齒＃38牙冠有向前傾倒之情形。依據學理植牙支持式固定義齒之牙冠型態、大小於力學上或咬合上與自然齒列或固定義齒有不同的考量，亦隨植牙位置解剖構造、骨質骨量條件不同或是植牙數目不同而改變，因此臨床上病患的上顎之於下顎，甚至是左側與右側相比，義齒大小或型態有所不同或是不對稱是可能發生的，於此並無醫療疏失。」、「7.乙○○醫師治療前未先進行角化牙齦移植、未分開採取先補骨再植牙之兩階段植牙手術、未以3D電腦斷層攝影評估原告右上顎骨質密度、骨量多寡、植入植體的位置及角度即逕行植牙、未檢測右上顎骨整合密度與速度即逕行支台齒嫁接手術，醫療行為有所不當，是否有據？植體周圍是否需要有足夠之角質化牙齦，目前於學理上仍有爭議，因此視手術醫師的臨床經驗認定病患是否需要角化牙齦移植，此醫療行為並非不當；植牙手術選擇一階段手術或是先補骨再植牙之二階段手術，皆為目前常規的醫療行為，術式的選擇端看醫師本身的經驗或是於手術中評估病患缺牙區植牙鑽孔時的骨密度作決定，此醫療行為並非不當；3D電腦斷層攝影有助於了解三度空間解剖結構，對於多顆植牙者可於術前更了解植牙區的狀況，並且精算骨寬度及訂定植牙角度；然而若病患的骨頭狀況不錯，有經驗的醫師也可以在無3D影像中，根據術前環口X光片及術中直接見到的骨頭狀況植入適當的植體與角度，近年文獻亦指出，病患有無接受3D電腦斷層攝影並不會影響植體的存活率，因此認為醫療行為並無不當。原告主張其因被告（即被上訴人，下同）醫療行為造成＃14、15、16植體相互過近、不易清潔、＃14植體歷經七個月癒合等待期發生骨整合失敗＃14-15-16補綴完成兩個月出現牙齦發炎、疼痛、潔牙困難、＃14植體周圍黏膜炎、慢性牙周炎、＃15急性植體黏膜炎並伴隨化膿、＃14、15、16植體牙周炎、假牙型態不佳等情形，有無根據？學理上兩植體外緣間距過小可能會造成骨頭吸收，並且假牙製作後可能使病患不易清潔。但臨床上為了避開植體前端或後端骨頭條件太差（如高度不足、骨密度很差等）、神經或鼻竇等解剖構造、鄰接牙的牙根與牙冠走向等，導致調整植體位置後造成植體相距太近。間距小但若有適當的假牙牙冠設計，病患仍可以用牙間刷清潔牙縫之間隙。此區植牙＃14植體歷經七個月癒合等待期發生骨整合失敗或是＃14-15-16補綴完成後出現牙齦發炎、疼痛、潔牙困難、植體之周圍黏膜炎與牙周炎，並非是此區植牙醫療行為之單一因素所造成，仍須考量病患本身的潔牙習慣、正確性以及症狀發生後回診接受治療等因素。」、「8.乙○○醫師是否於發現＃14骨整合失敗後，當下即強行重新植牙、將植體埋入過深之情形?醫療行為有無不當？是否符合醫療常規？以目前的醫療常規，植體發生骨整合失敗或是鬆脫時，可考慮移除植體後馬上再植，也可考慮先補骨待缺牙區癒合後再重新植牙。先補骨對於增加骨頭寬度較有幫助，但對於骨頭高度的增加則較不可預測。再於植體骨整合失敗取出後必然多少都有骨頭高度吸收的現象，剩餘骨頭的形狀將影響重新植牙時，植入骨頭位置與深度。＃14植體鬆脫拿掉後周圍已經有骨頭吸收的現象，無論馬上植入新的植體或是先補骨再植牙，植體皆有可能植入較深的位置，以重新建立植體與骨頭間的穩定性。…認定此醫療行為並無不當。是否會造成重新植牙後，＃14骨頭遭破壞、骨頭喪失、骨頭凹陷變形、第二型慢性植體牙周炎、假牙型態不佳之情形：上述＃14植牙重新植入符合醫療常規並且無不當，對於＃14重新植入之植體後續發生主訴之現象，可能是許多原因造成，無法認定乙○○醫師於此有違反醫療常規。」、「9.原告主張其有自然牙於植牙療程期間出現搖動性、牙周病嚴重之情形，為乙○○醫師僅對原告進行一次牙周疾病基本處置即逕行植牙，卻於術後頻繁治療原告牙周炎、牙齦炎，其中右上顎牙周病處置高達十次，然而未能將原告牙周病控制穩定之醫療行為所致，是否有據？有無違反醫療常規？依照學理病患有慢性牙周炎病史，比起未患有牙周疾病的健康成人，其植牙的失敗率較高，因此按照醫療常規應等病患牙周炎治療穩定後急性發炎或感染的症狀獲得控制，才進入植牙手術的階段。根據神采牙醫診所101年2月13日植牙手術前的病歷記載，僅指出全口牙周炎之診斷，並無口內自然齒列之牙周檢查，因此無法判斷該病患牙周病之嚴重程度，亦難以辨別其有自然牙之牙周病於植牙前是否獲得控制，或是植牙後牙周病復發造成，上述之理由對於乙○○醫師僅對該病患進行一次牙周疾病基本處置及逕行植牙，尚難判斷有無違反醫療常規。是否會造成原告主張其有＃11、12、13、21、22、31、35、42、45、47牙齒移位、咬合傷害、骨缺損加重、慢性牙周炎、急性牙周炎、疼痛、＃25、3
6、37急性植體粘膜炎並伴隨化膿、＃14植體骨整合失敗、＃14、15、16補綴完成後兩個月牙齦發炎疼痛、＃14植體周圍粘膜炎、慢性牙周炎、＃15急性植體粘膜炎並伴隨化膿＃
14、15、16植體牙周炎;植牙義齒易於牙縫、頰側、舌側囤積食物殘渣、假牙形態不佳、不易清潔等情形？依目前學理之根據，造成病理性牙齒位移有許多原因。引起植體周圍牙周炎亦為多因性之影響，必須考量到病患本身牙周病的嚴重程度、牙周病是否有獲得控制、植牙手術後是否有積極清潔植牙之義齒以維護口腔衛生、病患本身的清潔方式是否正確等，因此並無法認定病患以上之主訴是否單一為乙○○醫師之醫療行為所致。」、「10.本件植體補綴完成後，是否有造成原告左右兩側義齒大小及型態不對稱、咬合不順、＃35-36牙體鄰接面接觸喪失、＃37-38、45-4
6、46-47牙體鄰接面接觸疏鬆、食物嵌塞嚴重、咀嚼不適、不易清潔、＃14-15-16、36-37間距過近、不易清潔、＃14-15-16、35、36-37、46、47假牙型態不佳、＃11、14-15-16、21、24-25-26、35、36-37、46咬合形態不佳、咀嚼功能不佳、咬合干擾、全口性咬合功能異常、咬合不正，導致單側咀嚼、促成牙周病及齟齒發生之情形？依據學理植牙支持式固定義齒之牙冠型態、大小於力學上或咬合上與自然齒列或固定義齒有不同的考量，亦隨植牙位置解剖構造、骨質骨量條件不同或是植牙數目不同而改變，因此臨床上病患的上顎之於下顎，甚至是左側與右側相比，義齒大小或型態有所不同或是不對稱是可能發生的。學理上兩植體外緣間距過小可能會造成骨頭吸收，並且假牙製作後可能使病患不易清潔。但臨床上為了避開植體前端或後端骨頭條件太差（如高度不足、骨密度很差等）、神經或鼻竇等解剖構造、鄰接牙的牙根與牙冠走向等，導致調整植體位置後造成植體相距太近。間距小但若有適當的假牙牙冠設計，病患仍可以用牙間刷清潔牙縫之間隙。另外僅根據神采牙醫診所的病歷記載與病患治療期間之環口X光片，並無法指出因植體補綴完成後，是否造成＃11、14-15-16、21、24-25-26、35、36-37、46咬合形態不佳、咀嚼功能不佳、咬合干擾、全口性咬合功能異常、咬合不正等動態性之功能問題。乙○○醫師術前未曾印模取石膏模型原告牙齒模型、未曾透過牙齒模型分析原告原有牙齒咬合關係及對稱性，僅依據一張原告之環口X光片擬定治療計劃，即逕行植牙及植體補綴：臨床上的確可以利用印模取石膏模型評估病患口內齒列狀況，配合病患之口內檢查、X光攝影等作咬合之分析，進一步訂定治療計劃。病患於101年3月9日植牙手術當日切斷2個牙橋：＃35-36-37、45-46-47，拔除3顆牙齒：＃24、25、37，並植入九支植體：＃14、15、16、24、25、26、36、37、46，該病患於當次治療已經改變原有之全口咬合狀態，後續必須進行全口重建，手術前的石膏模型可以協助擬定治療計劃，但無法完全作為全口重新建立咬合之依據；另外於植體補綴製作過程皆有取模製作模型，透過模型複製病患全口重建之口內情形，分析後得以製作補綴物，亦可利用植體上的補綴物來觀察病患的咬合功能，因此無法認定乙○○醫師有無醫療疏失。」（原審卷五第21至25頁）。
③本院前審復囑託臺北榮總續就後列問題提供意見認為：「㈠
植牙手術計畫妥適性部分：1.一般病患於何種情況下，必須一次接受上下左右4個牙區同時手術之植牙計畫？前開植牙計畫是否可採分區植牙取而代之？若病患體力狀況許可，並且了解手術的複雜性，一次接受上下左右4個牙區同時手術，主要可以縮短全口重建之整體治療時間，提早製作假牙並恢復口腔咀嚼功能；採分區植牙是可行之治療方式，可縮短單次手術的時間，但全口重建之整體療程將延長，製作假牙恢復咀嚼功能的時間將延後。2.台大醫院急診病歷記載『Na:116 Hyponatremla』、『due to poor appetite in teeth surgery』、『返家後增加飲食』之內容（附件1），是否係屬貴院先前鑑定意見第1項所載『術後不良反應』之情？植牙手術後如傷口不適會造成病患咀嚼不便，對於傷口範圍較大或缺牙數較多的患者，一般建議可先以半流質或流質的方式進食，待傷口拆線後應可逐漸恢復正常飲食；因此對於台大醫院急診病歷記載內容：病患低血鈉之檢驗結果『Na:116Hyponatremla』、主觀檢查(subjective)欄位之『due to poor appetite in teeth surgery」、以及後續建議『返家後增加飲食』之內容(附件1)並非先前鑑定意見第1項所載之『術後不良反應』。先前鑑定意見所指之『術後不良反應』係指長時間與複雜的手術步驟後造成術後感染、出血、傷口開裂等情事。3.貴院先前鑑定意見第1項所載『系統性疾病若控制穩定』係為何意？一般植牙病患術後發生虛脫現象、胃口不佳、血鈉低、血壓低，是否係屬於控制不穩定可能會出現之情形？『系統性疾病若控制穩定』係指病患曾患有高血壓、有腦中風及胃切除病史，如以上疾病控制穩定，則並非接受拔牙後立即植牙、鼻竇手術、補骨手術等之禁忌症。植牙病患術後發生虛脫現象、胃口不佳、血鈉低、血壓低應非與系統性疾病之控制相關。」（前審卷二第238頁）、「㈡牙周病之嚴重程度、檢查、治療及口腔衛教部分：⒈對於年邁之牙周病患進行潔牙能力評估及口腔衛教一般應包含哪些操作項目？次數幾次是否足夠？為將中重度牙周炎治療至穩定，並控制急性發炎感染之症狀，一般應給予幾次牙周病治療及哪些項目？僅給予『牙周疾病控制基本處置』是否足夠？牙周病患進行潔牙能力評估與口腔衛教必須透過臨床口內檢查，主要檢視病患本身刷牙的程度，因人而異給予不同的建議與操作項目，次數亦根據口腔衛教前後的改善程度，於臨床治療中給予建議。根據提供之X光片，病患剩餘牙齒有可見之輕微骨吸收，但缺乏臨床牙周檢查紀錄之情況下，難以判定患者牙周病的嚴重程度，因此無法判斷治療項目的適當性與次數。2.牙周病是否有引發系統性疾病控制不穩定之可能？牙周病雖有可能加重系統性疾病，但不同個體、不同的牙周病嚴重程度、系統性疾病本身的控制情形等，都會影響系統性疾病的進程與變化程度。3.貴院先前鑑定意見第9項所載『依照學理病患有慢性牙周炎病史比起未患有牙周疾病的健康成人，其植牙的失敗率較高』其原因為何？患有慢性牙周炎病史的病患，口內有牙周致病菌存在之風險，即使經過治療穩定後仍可能有較深的牙周囊袋等，導致容易有發炎與感染的現象，若後續病患本身潔牙程度退步，仍可能有牙周病復發之情形。上述感染與發炎的情況即可影響口內的植牙健康，此為患有慢性牙周炎病史之病患其植牙失敗率較未患有牙周疾病的健康成人較高之原因。4.貴院先前鑑定意見第9項所載『依照學理病患有慢性牙周炎病史比起未患有牙周疾病的健康成人，其植牙的失敗率較高』其原因為何?同上第3點。5.依據貴院先前鑑定意見引用之參考文獻1結論指出『Theresult
of this study confirms clinical impressionsthat periodontal disease destruction oattachrment apparat
us plays major role in the etiology of pathologica
l migration』，是否表示牙周病會進一步併發病患牙齒移位、咬合傷害、骨缺損加重等情？先前鑑定意見所引用之參考文獻本文指出，造成病理性牙齒位移的原因除了牙周病導致之牙周附連喪失、發炎組織產生的壓力，另外其他非牙周病相關之因素，例如不適當的咬合力量、外傷、特殊的不良咬合習慣、或是藥物引起組織纖維性的牙齦增生等，皆可能造成病理性牙齒位移。因此牙周病是造成病理性牙齒位移的原因之一；若病患植牙手術前沒有牙齒位移的情形，植牙手術後骨頭癒合的重塑(remodeling)或是拔牙後咬合關係的改變，亦可能導致前牙病理性位移。嚴重牙周病的確可能進一步併發牙齒移位、骨缺損加重，當牙齒周圍骨頭與支持組織喪失的情況下，可能發生咬合傷害。6.貴院先前鑑定意見第9項所載『依照醫療常規應等病患牙周炎治療穩定後，急性發炎或感染的症狀獲得控制，才進入植牙手術的階段』，原因為何？若未於病患牙周炎治療穩定，急性發炎或感染的症狀獲得控制後，才進行植牙，是否會有牙齒移位、咬合傷害、骨缺損加重、慢性牙周炎、急性牙周炎、急性植體周圍黏膜炎並伴隨化膿、植體牙周炎、植體骨整合失敗、第二型植體牙周炎等情況之可能？牙周炎導致口腔內處於急性發炎及感染，若未接受牙周病治療以及未確認病患是否有健全口腔牙菌斑控制之能力，即進入植牙手術，將導致植牙容易受牙周炎致病菌感染。慢性牙周炎本身的疾病進程可能造成口內自然牙牙齒移位、咬合傷害、骨缺損加重，亦可能有腫脹化膿急性牙周炎的症狀；未受控制下，癒合期間遭受感染可能導致植牙骨整合失敗，若於贗復後植牙遭受感染，則有較高的風險發生植體周圍黏膜炎或是植體周圍炎的情況。7.依神采牙醫診所植牙手術前的病歷記載，病患有全口牙周炎，是指病患哪些牙齒有牙周炎？X光片檢查僅提供二度空間的判讀與硬組織的概況，無法判定軟組織發炎與感染情形，病歷記載並無牙周檢查紀錄表，因此難以指出病患哪些牙齒有牙周炎。」（前審卷二第238頁反面至239頁）、「㈢牙齒＃35發炎治療部分1.本件於牙齒＃35出現發炎晃動後，是否有給治療或醫療建議之紀錄？根據神采牙醫診所之環口X光片，包括101年2月13日植牙前、3月9日植牙手術、5月11日、7月19日、8月8日、8月22日、10月11日等植牙術後追蹤，當時尚無觀察到牙齒＃35之骨缺損情形。根據同診所自101年2月13日至102年11月1日止，僅於101年11月29日記載病患主訴牙齒#35、36之間有時候會卡食物殘渣，醫囑處提到將牙齒#35、36義齒間加瓷，其餘皆無牙齒＃35出現發炎晃動或有無給予治療或醫療建議之紀錄。於2014年10月11日台大門診病歷紀錄指出，牙根尖片觀察牙齒＃3
4 (疑似誤植，應為＃35)有角狀骨缺損(angular bony defect)，於2014年12月22日病歷紀錄指出，已告知病患牙齒＃35預後不佳。於美東牙醫2014年11月21日、11月22日、12月6日應診日期之診斷證明內容，其中醫療處置敘述內容有『控制左下第二小臼齒牙周發炎現象』。海德堡牙醫診所自104年2月5日至104年3月28日應診期間之診斷證明內容，處置部分有包含左下第二小臼齒。遠東牙醫診所104年4月8日病歷記載內容指出，懷疑牙齒＃35牙根斷裂，於104年4月22日建議牙齒＃35拔除。新潔明牙醫診所104年5月20日應診日期之診斷證明，對於牙齒＃35根尖合併牙周膿腫，高度懷疑裂根可能，預後不良，建議拔除。2.貴院先前鑑定意見第4項，有許多原因可能導致牙齒＃35必須要拔除，而本件病患牙齒＃35術後長期發炎、疼痛、無法正常咀嚼、急性牙周炎、慢性牙周炎、＃35-36牙體臨面接觸喪失、食物嵌塞嚴重、咀嚼不適、潔牙困擾、骨缺損、齒槽骨嚴重破壞達根尖、搖動度加劇達三級、咬合傷害等是否為可能的原因？乙○○所製作之＃36-37植牙義齒咬合型態不佳、咀嚼功能不佳，是否會加重牙齒＃35上開之損害情形？牙齒＃35於植牙前已做過根管治療，牙齒經過修型改變結構安裝牙釘(post)與固定義齒，此類牙齒之預後較一般未曾接受過任何牙科治療之自然齒更不可預測，後續可能遭遇牙周持續破壞、病患口腔衛生維護不當、根管細菌重新感染、牙根斷裂、牙骨質剝落等問題，造成牙齒＃35必須要拔除。根據遠東牙醫診所之病歷紀錄與新潔明牙醫診所之診斷證明指出，牙齒＃35牙根斷裂的可能性很高，推斷應是造成牙齒＃35發炎、疼痛之原因，牙根斷裂引起細菌感染，嚴重可導致骨缺損、齒槽骨嚴重破壞達根尖，導致動搖度加劇達三級，造成咀嚼不適；因此認為牙根斷裂應是引起牙齒＃35不適的主要原因。」（前審卷二第239頁反面至240頁）、「㈣＃14、15、16植牙部分1.本件＃14、15、16植體是否有相互過近、間距過小之情況？有無適當的假牙牙冠設計，若有，請指出何處？環口攝影X光片於拍攝中可能會受至病患頭部位置或角度之影響，例如右下第二大臼齒與第三大臼齒(牙齒＃47、48)之間，可見牙冠部分相互重疊，因此僅憑X光片難以實際判斷＃14、15、16植體是否有相互過近、間距過小之情況，仍須透過臨床口內檢查才能判定，但以X光片所見＃14、15、16植體之間距仍足以製作適當之假牙牙冠設計。2.貴院先前鑑定意見第7項表示『植牙手術可選擇一階段手術或是先補骨再植牙之二階段手術』，其優缺點、風險、併發症各為何？先前鑑定意見第7項表示『植牙手術選擇一階段手術或是先補骨再植牙之二階段手術，皆為目前常規的醫療行為』；馬上再植之優點為可縮短整體治療時間，缺點則是剩餘骨頭的條件若較差或有感染，則無法穩定包覆植體，仍可能再次發生骨整合失敗或植體鬆脫。先補骨再植牙的優點，則先補骨可以增加骨量，缺點為需等待較長骨癒合之時間，延後植體製作義齒的時間。兩種方式可能的併發症皆為術後感染、傷口出血開裂、植體骨整合失敗鬆脫等。」（前審卷二第240頁）、「㈤＃14重新植牙部分1.貴院先前鑑定意見第8項表示『植體發生骨整合失敗或是鬆脫時，可考慮移除植體後馬上再植，也可考慮先補骨待缺牙區癒合後再重新植牙』，則植體埋入過深、破壞牙床骨、傷及鼻竇、骨頭凹陷變形、第二型植體牙周炎、咬合型態不佳、咀嚼功能不佳、潔牙困難、咬合干擾、急性植體周圍黏膜炎、植體牙周炎、支台齒型態不佳、植體補綴物固持力不佳等情，是否為馬上再植牙可能之風險及併發症？植體發生骨整合失敗或是鬆脫，移除植體後馬上再植牙，優點是可以縮短整體治療時間，但若剩餘的骨頭高度或寬度較差，馬上再植牙仍有骨整合失敗與鬆脫之風險。馬上再植牙為了植體骨整合成功，須將植體卡入健康的骨頭，然而先前植牙骨整合失敗與鬆脫，常會導致骨頭高度與寬度喪失，因此植體埋入較深的位置，乃是為了植體周圍有健康的骨頭可以維持。因此馬上再植牙的情況下，植體埋入較深並非風險及併發症，而是為了植牙成功所需，並非破壞牙床骨或傷及鼻竇、骨頭凹陷變形等。至於引起第二功能不佳、潔牙困難、咬合干擾、急性植體周圍黏膜炎、植體牙周炎、支台齒型態不佳、植體補綴物固持力不佳等情，其原因或可能性相當多，且多在植體骨整合成功後假牙製作完成後才發生，因此應與『移除植體後馬上再植，也可考慮先補骨待缺牙區癒合後再重新植牙』並無相關。2.移除植體後馬上再植，與先補骨待缺牙區癒合後再重新植牙，哪一方式比較可以避免前開情況之發生？哪一種方式比較容易取得植體與骨頭間的穩定性，而較不曾發生需將植體再次取出，又再度植牙之情況？植牙骨整合失敗、鬆脫，一旦面臨需移除植體再重新植牙，重新植牙後的植體存活率或術式成功之可預期性皆會較差，不論是以移除植體後馬上再植或是先補骨待缺牙區癒合後再重新植牙哪種方式。移除植體後馬上再植須看當下剩餘骨頭的形狀是否可以提供重新植牙的穩定性；先補骨需等待較長的癒合時間。上述兩種方式皆無法保證重新植牙的成功，因此現階段醫療上移除植體後馬上再植或是先補骨待缺牙區癒合後再植都是可能選擇的治療方式。3.貴院先前鑑定意見第8項表示『無論馬上植入新的植體或是先補骨再植牙，植體皆有可能植入較深的位置』然是否亦應有一定的深度，而非漫無限制？則醫師應採行如何之措施以確認適宜深度之位置？本件有無上開確認措施之紀錄？移除植體後重新植牙，植入的深度取決於臨床上剩餘骨頭的形狀，可以於手術中直接目測，或以手術工具附帶之骨尺測量。因失敗之植體周圍會有齒槽骨流失，即骨高度降低，故新植體埋入的深度通常會較原來植體的深度更深入。因此臨床上並非漫無限制，而是可透過手術中直接檢視剩餘骨頭的條件來決定植體合宜之深度。」（前審卷二第240至241頁）、「㈥植體補綴部分：
依病患於系爭植牙手術後之所有病歷資料，病患術後是否有咬合型態不佳、咀嚼功能不佳、咬合干擾、全口性咬合功能異常、咬合不正等動態性之功能問題？僅根據他院病歷資料紀錄或診斷證明，仍無法認定病患於植體補綴完成後是否有咬合型態不佳、咀嚼功能不佳、咬合干擾、全口性咬合功能異常、咬合不正等動態性之功能問題。」（前審卷二第241頁）、「㈦術後未給予臨時假牙部分：1.於一般植牙手術前會進行哪些檢查？是否會有牙科根尖片或牙周檢查表及咬合分析？需要施作該等檢查之目的為何？一般植牙手術前對於植牙區可做軟組織、硬組織或骨頭型態之檢查。牙科根尖片可見植牙區局部骨頭的狀況，但對於重要的解剖構造例如上顎鼻竇或下齒槽神經的連續性，利用環口X光片較能呈現整體之狀態；對於較複雜的病例，臨床上可記錄牙周檢查或咬合評估，了解病患治療前後的牙周與咬合狀況與變化。2.貴院先前鑑定意見第2項表示『病理性牙齒位移有許多原因』，原因有哪些？手術前如何判斷病患術後是否可能會發生病理性牙齒位移之情況？造成病理性牙齒位移的原因包含牙周病導致之牙周附連喪失、發炎組織產生的壓力，另外其他非牙周病相關之因素，例如不適當的咬合力量、外傷、特殊的不良咬合習慣、或是藥物引起組織纖維性的牙齦增生等，皆可能造成病理性牙齒位移。手術後因為口腔生理環境改變、缺牙位置改變、咀嚼習慣改變等，皆可能發生牙齒位移。手術前應無法判定術後一定會發生牙齒位移。」（前審卷二第241頁）、「㈧＃14、15、16角化牙齦部分：1.神采牙醫診所病歷資料並無角化牙齦的診斷紀錄與評估，而由臺大醫院的檢查治療…，可知，丙○○○確實有角化牙齦移植的需求，而乙○○於植牙修復前後均未檢查發現角化牙齦不足與術後丙○○○發生牙齦發炎、植體之周圍黏膜炎與牙周炎等情是否相關？植體周圍是否需要有足夠之角質化牙齦，目前學理上仍有爭議，且引發牙齦發炎、植體周圍黏膜炎與牙周炎的原因很多，必須考量到病患本身牙周病的嚴重程度、牙周病是否有獲得控制、植牙手術後病患本身是否有積極清潔植牙的義齒以及清潔方式是否正確等，因此無法認定術後丙○○○發生牙齦發炎、植體之周圍黏膜炎與牙周炎等情與角質化牙齦不足相關。2.貴院先前鑑定意見第7項表示『植體周圍是否需要有足夠之角質化牙齦，目前於學理上仍有爭議，則爭議原因為何？病患有無足夠之角質化牙齦，對於植牙手術之優缺點各為何？參考先前鑑定之參考文獻第4點，內文指出爭議之原因在於許多長期研究發現，病患即使植體周圍沒有足夠的角質化牙齦，植體仍然可長期且穩定地保持健康。角質化牙齦移植手術亦為侵入性之治療，臨床上尚需考慮病患系統性疾病控制的穩定性、病患對於手術的接受度等，在尚無實證的結論與準則情況下，目前仍視手術醫師臨床經驗認定病患是否需要接受角質化牙齦移植手術。病患有無足夠之角質化牙齦，並非影響植牙手術成功之主要因素。3.臨床上通常係依據何種指標判斷是否需要角質化牙齦移植？又貴院先前鑑定第7項表示『視手術醫師臨床經驗認定病患是否需要角化牙齦移植』，則如何判定醫師的經驗所採取的方式是否妥適？臨床上醫師的判斷可採檢視病患口腔衛生控制狀況，是否有重複植體周圍牙齦發炎，再決定是否需要角化牙齦移植。」（前審卷二第241頁反面）等節，有臺北榮總106年6月9日北總口字第1062600010號函附卷可稽（前審卷二第237至241頁）。
④本院前審另囑託臺北榮總對於下列問題表示醫學上之意見
，鑑定之結果認為：「鑑定說明書㈢2.乙○○製作之#36-37植牙義齒咬合型態不佳、咀嚼功能不佳，是否會加重牙齒#35上開之損害情形：僅根據病歷記載與提供之X光片，尚難判定林（育嶙）君製作之#36-37植牙義齒是否咬合型態不佳、咀嚼功能不佳。造成牙齒#35不適或症狀加重之主因為牙根斷裂；此牙做過根管治療，且牙齒經修型改變結構，安裝牙釘（post）與固定假牙，因此牙齒#35本身之咬合型態本較一般自然牙有更高牙根斷裂之風險。因此林君製作之#36-37植牙義齒之咬合型態與咀嚼功能，尚難謂會加重牙齒35上開之損害情形。」、「鑑定說明書㈤3.本件有無為上開確認措施之紀錄：僅根據病歷記載並無發現上開確認措施之紀錄。此步驟屬於手術中的臨床檢查，可於手術中直接目測，或以手術工具附帶之骨尺測量，得知剩餘骨頭的形狀是否提供重新植牙的穩定性，來決定最後植牙的深度。」等節，亦有臺北榮總106年7月10日北總口字第1062600012號函在卷足參（前審卷三第28頁）。
⑤是上訴人以其系統性疾病，及系爭植牙手術後衍生之進食
困難、部分前齒位移、前突加劇、擁擠、閉合困擾、搖動性、咬合傷害、骨缺損、牙齒併有根管牙週問題，及牙齒有發炎、晃動…等牙齒問題，依上開鑑定意見可知尚符合醫療常規、無醫療疏失、醫療行為並無不當、無因果關係、或難以斷定、尚難判斷等結論，自難僅依上訴人之上開諸多不適，即認定被上訴人未盡注意義務而侵害上訴人身體、健康而有醫療上疏失。然上訴人於系爭植牙手術前固有缺牙困擾，並有系統性疾病，術後未見改善卻適得其反而增生更多不適，身體、健康及生活品質大受影響，此等依具體個案可能造成無意義、或併發症多、副作用大、後遺症不斷或其他風險性過高之醫療處遇，醫療機構或醫師應實質盡告知說明之必要，縱系爭植牙手術符合醫療常規或無疏失或無法認定有無違常，如已盡實質告知說明義務，上訴人仍接受此高風險之侵入性治療，即無侵害上訴人身體、健康之自主決定權，如兩造有糾結不明時，即應由被上訴人舉證其已實質履行告知說明之義務(詳後述⒉)。
⒉醫療上告知說明義務與侵權行為、債務不履行：
①按「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治
療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」、「醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之；但情況緊急者，不在此限。」醫師法第12條之1、醫療法第63條第1項定有明文。又「醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」醫療法第81條亦有明文。第按「醫療機構及醫師診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。其實施手術者，除情況緊急者外，並應向上述之人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。醫師法第12條之1 、醫療法第63條第1項、第81條規定甚明。上揭有關『告知後同意法則』之規範，旨在經由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受，作為醫療行為違法性之阻卻違法事由，並為醫院依醫療契約應履行之義務。且醫療機構對於病人應為說明告知之範圍，係依病患醫療目的達成之合理期待而定，得以書面或口頭方式為之，惟應實質充分實施，並非僅由病患簽具手術同意書或麻醉同意書，即當然認為已盡其說明之義務。倘說明義務是否履行有爭執時，亦應由醫療機構負舉證證明之責任。」(最高法院108年台上字第2199號判決意旨參照)、「按為尊重病人對其人格尊嚴延伸之自主決定權，病人當有權利透過醫師或醫療機構其他醫事人員對各種治療計畫之充分說明（醫師法第12條之1、醫療法第81條規定參照），共享醫療資訊，以為決定選擇符合自己最佳利益之醫療方案，或拒絕一部或全部之醫療行為。」(最高法院106年度台上字第2418號判決意旨可參)、「修正前醫療法第四十六條第一項(現行法第63條第1項)之規定，旨在經由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病人之說明告知，係醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，對病人所負之從給付義務。於此情形，該病人可獨立訴請醫院履行以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知說明義務，病人即得依民法第二百二十七條不完全給付之規定，請求醫院賠償其損害。」(最高法院103年度台上字第774號判決意旨可參)、「按醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應；醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。醫療法第81條、及修正前同法第82條分別定有明文。又疾病之情狀及病灶所在，乃病人就醫時最迫切需要知悉之資訊，而醫療機構之醫療義務除為正確診斷出病灶所在，以採取及時、有效及適當之治療方法。故醫療機構負有告知及說明義務，即包含診斷之病名、病情、治療方針、處置、用藥、預後情形、可能之不良反應及不接受治療之後果、各項檢查結果、檢查結果之涵意、是否需為追蹤檢查及後續之治療等。如病人於檢查報告產出前離院，醫療機構就檢查報告結果應進行追蹤，若檢查報告結果異常即應通報並通知病人回診治療。醫療機構未履行此告知義務，難謂無疏失之處。」(最高法院107年度台上字第1593號判決意旨可參)、「按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為，本具一定程度之危險性，修正前醫療法第46條第1項前段(現行法第63條第1項)規定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前，醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得為之。醫師依醫師法第12條之1規定向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置等之範圍，應依病患之醫療目的而定。而醫師就該條項所定之說明義務，非僅須就手術之風險、替代方案暨其利弊等項為分析、講解為已足，尚須使病患或其家屬因該告訴、說理，因而知悉、明白將進行手術之風險、有無替代方案暨各該方案利弊，方可認該義務已盡。尋繹上揭有關『告知後同意法則』之規範，旨在經由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病人身體及健康之自主權，兼作為醫療行為違法性之阻卻違法事由。是以醫院由其使用人即醫師對病人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病人所負之『從給付義務』。倘醫院對病人未盡其告知說明義務，病人得依民法第227條不完全給付之規定，請求醫院賠償其損害。醫院該項侵害不僅侵害身體健康之自主決定權，尚具有人身及財產上利益之保護功能，病人之身體健康如因而受有財產上之損害，自得請求損害賠償。」(最高法院108年度台上字第2607號判決意旨可參)。
②由上可知，告知說明義務之本旨係以醫療乃為高度專業之
行為，直接涉及病患之身體健康或生命，病患本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，因此醫師在一般情形下為醫療行為時，應詳細對病患本人或其家屬盡相當之說明義務，經病患或其家屬同意後為之，以保障病患身體、健康自主決定權；上開醫師應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，應包含：1.診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果；2.建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊；3.治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險；4.治療之成功率（死亡率）；5.醫院之設備及醫師之專業能力等事項。且基於對病患自主決定權之保障與尊重，病患理應事先認識手術之風險，並由其自主決定是否願意承擔該風險之同意，而病患之同意則以醫師之充分說明為必要。未盡告知說明義務，自屬侵害病患身體、健康之自主決定權，該自主決定權為病患權利之一，與侵害身體、健康同屬侵權行為客體之權利一種，自有侵權行為適用。且醫療機構由其使用人即醫師對病患之說明告知，係醫療機構依醫療契約提供醫療服務，為準備、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，對病患所負之從給付義務。於此情形，該病患可獨立訴請醫院履行以完全滿足給付之利益，倘醫療機構對病患未盡其告知說明義務，病患即得依民法第227條不完全給付之規定，請求醫院賠償其損害。如醫、病間就有無盡告知說明起爭執，參前揭最高法院108年台上字第2199號判決意旨，應由醫療機構負舉證責任。
③從而，甲○係神采牙醫診所負責人(本院卷第533頁)僱用乙○
○醫師執行系爭植牙手術(如四㈢)，依該診所經營規模、構成員、組織、分工、利用醫療科技設備進行植牙手術等情，發生系爭植牙手術後之特定侵害自主決定權或未盡醫療契約本旨之結果，自應由被上訴人就其有無履行依醫療法第63條（修正前第46條第1項）、第81條及醫師法第12條之1等規定內容之告知說明義務，舉證以實其說。
④經查：上訴人年逾70歲，長期缺牙。手術前患有牙周病，
並曾進行牙周病治療一次。101年3月9日（第一次植牙手術），手術前簽立植牙同意書，未簽立麻醉同意書，切斷＃35-36-37、＃00-00-00○牙橋，拔除＃24、25、37等3顆牙，並進行植入右側＃14、15、16、46以及左側24、25、26、36、37等9顆牙之植體，手術耗時4個小時。於第一次植牙手術術後之101年3月17日發生休克現象送醫治療。進行植牙療程計達18個月（101年3月9日至102年9月5日）。101年7月19日（第一次支台齒手術）：施作左側＃24、25、2
6、36、37等5個牙位支台齒手術。101年10月11日(第二次支台齒手術)及(第二次植牙手術)：施作右側＃15、16、46等3個牙位支台齒手術，＃14骨整合incomplete，當日就＃14重新植牙。就右側牙位＃14重新植牙時，未簽具手術同意書。102年7月10日（第三次支台齒手術）：施作牙位＃14支台齒手術。之後上訴人尚於102年10月4日、17日，11月14日至神采牙醫診所診療。被上訴人對於上訴人提出載有「自然牙有搖動性及位移、＃14、15、16有骨吸收、＃14埋入過深，相距鄰牙＃15、16相互位置過近，＃35齒槽骨遭破壞、全口性咬合功能異常、咬合不正，植牙義齒有咬合、咀嚼及潔牙問題，牙縫、頰側、舌側易囤積大量食物纖維及殘渣，不易清潔且咀嚼不適，植體補綴完成後短期內即出現植體周圍之粘膜炎及牙周炎」等內容之病歷形式真正不爭執等情，為兩造不爭之事實(如四㈠㈣㈤)，堪信屬實。
則上訴人未就系爭植牙手術簽麻醉同意書，及＃14重新植牙時，未簽具手術同意書(如四㈣)，被上訴人顯違修正前醫療法第46條第1項(現行法第63條第1項)應簽署該等書面之規定，已難認符合前開告知後同意原則。且上訴人於系爭植牙手術後未久即發生休克急救，自然牙有搖動性及位移、＃14、15、16有骨吸收、＃14埋入過深，相距鄰牙＃15、16相互位置過近，＃35齒槽骨遭破壞、全口性咬合功能異常、咬合不正，植牙義齒有咬合、咀嚼及潔牙問題，牙縫、頰側、舌側易囤積大量食物纖維及殘渣，不易清潔且咀嚼不適，植體補綴完成後短期內即出現植體周圍之粘膜炎及牙周炎等，為兩造不爭之事實(如四㈤)，足見系爭植牙手術不但未改善上訴人缺牙之不便，更添加諸多不良反應及不適，顯不如上訴人對於系爭植牙手術之預期，則被上訴人如何履行告知說明義務，使上訴人評估風險後，接受系爭植牙手術即成兩造糾結不明所在，揆前說明，自應由被上訴人舉證以實其說。且自然牙有搖動性及位移、＃14埋入過深，相距鄰牙＃15、16相互位置過近，＃35齒槽骨遭破壞、全口性咬合功能異常、咬合不正，植牙義齒有咬合、咀嚼及潔牙問題，牙縫、頰側、舌側易囤積大量食物纖維及殘渣，不易清潔且咀嚼不適，植體補綴完成後短期內即出現植體周圍之粘膜炎及牙周炎等病症，均在系爭植牙手術專業領域於術後陸續發生，上訴人經由被上訴人醫事人員控管範圍內接受醫療處置，所受上開不良反應及不適等身體、健康之損害，時點最接近，被上訴人自為最可能之解釋者；又此可能產生適得其反之無意義、或併發症多、副作用大、後遺症不斷或失敗率、風險性過高結果之醫療處遇，當有高度為告知說明之必要，使病患於得知風險後，自主評估決定接受、拒絕或選擇其他替代方案，以減少醫療糾紛及補救之醫療上浪費，是縱認醫療行為無疏失或不當或無法斷定，如未盡告知說明義務，仍不得謂無侵害病患就其身體、健康之自主決定權。
⑤被上訴人固以：上訴人於101年2月13日至神采牙醫診所諮
詢植牙相關事宜，乙○○為上訴人擬定治療計畫，有交代術後保養及植牙的一般基本常識，並提出神采牙醫診所病歷、治療計畫及植牙的一般基本常識等為證（原審卷一第50至57頁）；且乙○○於進行系爭植牙手術前，已向上訴人及其女丁○○說明上訴人之口腔整體狀況，丁○○表示要保留上訴人之部分自然牙，不考慮進行全口重建。乙○○於手術前依據上訴人之告知，評估上訴人之身體狀況，並擬定治療計畫（含牙周治療），並無疏失等情，提出病歷表、臺灣臺北地方法院檢察署(下稱臺北地檢署)104年度偵字第22286號不起訴處分書、衛生福利部中央健康保險署保險對象門診醫令明細清單為據（原審卷一第50至53頁；前審卷一第71至72、134頁）。又上訴人於101年2月 13日當日並未立即決定進行植牙手術，係於101年3月9日方至神采牙醫診所由乙○○進行系爭植牙手術，上訴人衡情應係經過乙○○說明其擬定之治療計畫及相關植牙手術注意事項，獲得相關植牙風險等資訊後，經斟酌與考慮，始於101年3月9日至神采牙醫診所接受系爭植牙手術。且上訴人之女丁○○於101年3月9日簽署之系爭同意書記載「我同意我的植牙醫師將植體植入我的顎骨中，並進行必要之手術及膺（「贋」字之誤）復治療，為了增加植體成功率，我了解植體與口腔中其他牙齒均必需每天維持在清潔衛生的狀態…而且將自己與植牙有關之身體狀況及習慣告知醫師，醫師也已回答我關於植體手術的相關問題以及我所有的疑問，因此我同意植牙醫師為我進行植體治療。」等同意內容（原審卷一第82頁），及乙○○於101年10月11日為上訴人重植＃14牙時，已告知上訴人並請其簽署口腔手術局部麻醉說明暨同意書（原審卷一第81頁)，是乙○○為上訴人進行系爭植牙手術前，已盡相當之評估及說明義務，並經上訴人自行考慮後同意接受系爭植牙手術，自無侵害上訴人之自主決定權。另上訴人並不能證明系爭植牙手術有何等醫療疏失，或與其術後不適有何等因果關係。而系爭植牙手術及術後處置，經臺北榮總鑑定，亦認無醫療疏失、無違反醫療常規云云置辯。惟查，符合醫療常規並非判斷醫療疏失之惟一標準，簽具手術同意書或麻醉同意書亦非表示確已履行實質告知說明義務，均詳前開最高法院判決意旨即明，何況對上訴人實施系爭植牙手術時並無麻醉同意書，及＃14重新植牙時，上訴人未簽具手術同意書，如前所述，實已欠缺書面同意，而兩造對告知說明義務爭執灸熱，則實質告知說明義務已履行之爭議，應由被上訴人負舉證之責，前已說明。另參酌臺北榮總前揭鑑定意見：①依神采牙醫診所101年2月13日的病歷診斷指出，患者有全口性牙周炎，但僅憑環口X光片，沒有牙科根尖片或牙周檢查表及咬合分析，難以判定上述牙齒發生位移等症狀於手術前後是否有變化、咬合傷害或骨缺損加重，依目前學理之根據，造成病理性牙齒位移有許多原因，因此難以斷定是否因牙齒＃24、25、37拔除或是沒有配戴臨時假牙所致，尚難判定有無醫療疏失等語(原審卷五第22頁)，又根據提供之X光片，病患剩餘牙齒有可見之輕微骨吸收，但缺乏臨床牙周檢查紀錄之情況下，難以判定患者牙周病的嚴重程度，因此無法判斷治療項目的適當性與次數(前審卷二第238頁背面)。又X光片檢查僅提供二度空間的判讀與硬組織的概況，無法判定軟組織發炎與感染情形，病歷記載並無牙周檢查紀錄表，因此難以指出病患哪些牙齒有牙周炎(前審卷二第239頁)。可見臺北榮總依現存之資料尚無法認定，該等術後進食困難、前齒＃11、12、13、21、22、31、42出現位移、前突加劇、擁擠、閉合困擾、搖動性、咬合傷害、骨缺損加重等不適，在術前、後變化情況之原因，但亦未排除系爭植牙手術不可能造成上開不適，則被上訴人依如何之相關檢查或必要數據或證據，向上訴人或其家屬履行告知說明義務，以供上訴人評估風險以自主決定接受、拒絕或選擇替代治療方案，即有糾結不明之爭議，而上訴人於系爭植牙手術前固有缺牙困擾，惟術後未見改善卻衍生更多不適，生活品質大受影響，此等可能造成無意義或適得其反之醫療處遇，醫療機構或醫師更應實質盡告知說明之必要，依前揭最高法院揭示告知後同意原則，自應由被上訴人負舉證之責，被上訴人以臺北榮總之前開各項鑑定意見，主張其無醫療疏失、醫療行為並無不當、符合醫療常規、上訴人之各項不適與系爭植牙手術無因果關係、或無法斷定、尚難判斷云云為據，尚不足證實其有履行告知說明義務，自非可為其有利之認定。②神采牙醫診所治療之病歷，自101年2月13日至102年11月1日止，僅於101年11月29日記載病患主訴#35、36之間有時候會卡食物殘渣，醫囑處提到將#35、36義齒間加瓷，其餘皆無牙齒＃35出現發炎、晃動或有無給予適當治療之記載，因此無法判定其醫療行為有無不當或是否符合醫療常規，亦無法判斷＃35病情惡化之因果關係(原審卷五第22頁背面)。又根據神采牙醫診所之環口X光片，包括101年2月13日植牙前、3月9日植牙手術、5月11日、7月19日、8月8日、8月22日、10月11日等植牙術後追蹤，當時尚無觀察到牙齒＃35之骨缺損情形。根據同診所自101年2月13日至102年11月1日止，僅於101年11月29日記載病患主訴牙齒#35、36之間有時候會卡食物殘渣，醫囑處提到將牙齒#35、36義齒間加瓷，其餘皆無牙齒＃35出現發炎晃動或有無給予治療或醫療建議之紀錄(前審卷二第239頁背面)。牙齒＃35於植牙前已經做過根管治療，牙齒經過修型改變結構安裝牙釘（post）與固定義齒，此類牙齒之預後較一般未曾接受過任何牙科治療之自然齒更不可預測，有許多原因可能導致此牙病情惡化必須拔除，因此尚難認定於此有醫療疏失等語(原審卷五第22頁背面)。臺北榮總依現有資料，已難認定有無醫療疏失，則被上訴人依如何之相關檢查或必要數據或證據，向上訴人或其家屬履行告知說明義務，以供上訴人評估風險以自主決定接受、拒絕或選擇替代治療方案，即有糾結不明之爭議，如何就系爭植牙手術前、手術中向上訴人或其家屬告知說明何以切斷原有#35、36、37牙橋，並在#36、37植入義齒，對原已根管治療之#35牙齒可能造成之影響，盡實質告知說明義務，即非無疑。③根據神采牙醫診所101年2月13日植牙手術前的病歷記載，僅指出全口牙周炎之診斷，並無口內自然齒列之牙周檢查，因此無法判斷該病患牙周病之嚴重程度，亦難以辨別其有自然牙之牙周病於植牙前是否獲得控制，或是植牙後牙周病復發造成，上述之理由對於乙○○醫師僅對該病患進行一次牙周疾病基本處置及逕行植牙，尚難判斷有無違反醫療常規等語(原審卷五第24頁)。又患有慢性牙周炎病史的病患，口內有牙周致病菌存在之風險，即使經過治療穩定後仍可能有較深的牙周囊袋等，導致容易有發炎與感染的現象，若後續病患本身潔牙程度退步，仍可能有牙周病復發之情形。上述感染與發炎的情況即可影響口內的植牙健康，此為患有慢性牙周炎病史之病患其植牙失敗率較未患有牙周疾病的健康成人較高之原因(前審卷二第238頁背面)。又植牙骨整合失敗、鬆脫，一旦面臨需移除植體再重新植牙，重新植牙後的植體存活率或術式成功之可預期性皆會較差，不論是以移除植體後馬上再植或是先補骨待缺牙區癒合後再重新植牙哪種方式。移除植體後馬上再植須看當下剩餘骨頭的形狀是否可以提供重新植牙的穩定性；先補骨需等待較長的癒合時間(前審卷二第240頁背面)。惟斟酌上訴人主張其有自然牙於植牙療程期間出現搖動性、牙周病嚴重之情形，為乙○○醫師僅對上訴人進行一次牙周疾病基本處置即逕行植牙，卻於術後頻繁治療上訴人牙周炎、牙齦炎，其中右上顎牙周病處置高達十次等語，參臺北榮總鑑定意見：依照學理病患有慢性牙周炎病史，比起未患有牙周疾病的健康成人，其植牙的失敗率較高，因此按照醫療常規應等病患牙周炎治療穩定後急性發炎或感染的症狀獲得控制，才進入植牙手術的階段等語，基此，被上訴人如何在系爭植牙手術之際，對上訴人就牙周病為治療，即有必要，而有關牙周病之治療及病況並無完整病歷，與醫師法第12條規定：「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病患姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。」不合，既臺北榮總依相關資料無法判斷，則被上訴人如何履行告知說明義務以供上訴人風險評估，即有不明。又臺北榮總亦認為造成病理性牙齒位移有許多原因，引起植體周圍牙周炎亦為多因性之影響，必須考量到病患本身牙周病的嚴重程度、牙周病是否有獲得控制、植牙手術後是否有積極清潔植牙之義齒以維護口腔衛生、病患本身的清潔方式是否正確等，因此並無法認定病患以上之主訴是否單一為乙○○醫師之醫療行為所致等語(原審卷五第24頁)，然鑑定意見亦未排除系爭植牙手術不可能引起上開＃11、12、13、21、22、31、35、42、45、47牙齒移位、咬合傷害、骨缺損加重、慢性牙周炎、急性牙周炎、疼痛、＃25、36、37急性植體粘膜炎並伴隨化膿、＃14植體骨整合失敗、＃14、15、16補綴完成後兩個月牙齦發炎疼痛、＃14植體周圍粘膜炎、慢性牙周炎、＃15急性植體粘膜炎並伴隨化膿＃14、15、16植體牙周炎;植牙義齒易於牙縫、頰側、舌側囤積食物殘渣、假牙形態不佳、不易清潔等不適之可能性，且上訴人於系爭植牙手術前後共接受11次牙周病治療，參諸衛生福利部中央健康保險署保險對象門診醫令明細清單（前審卷一第134頁）所載，可知乙○○曾在系爭植牙手術後10次為上訴人進行牙周病治療，則被上訴人又如何在術前或術中盡實質告知說明，有關健康牙齒及曾有疾病、曾已治療、年紀、植牙成功或失敗率、同時進行多齒之拔牙植牙之風險、可能之併發症或後遺症，牙周病(炎)所引發之不良反應與失敗風險，仍有不明，雖上訴人於101年3月9日簽署之系爭同意書記載：「我了解植體與口腔中其它牙齒均必需每天維持在清潔衛生的狀態，我將依照醫師囑咐徹底執行之口腔居家護理，並定期三個月回診追蹤檢查及專業上的維護治療」等語，有臺北地檢署104年度偵字第22286號不起訴處分書在卷足憑（前審卷二第33頁至第36頁反面），僅義齒之維護、口腔衛生等問題之衛教，尚不及系爭植牙手術各項風險可能之告知與說明，被上訴人以上訴人術後怕痛而未潔牙，而謂損害之發生、擴大與有過失，自不足採；何況神采牙醫診所曾於部落格刊載關於植牙手術一個小時就大功告成、術後即可正常進食、恢復期只需3至6天、假牙可以使用20年以上，植牙療程縮短為4個月、不會傷及骨頭、一次就成功的植牙效果等內容，為兩造不爭之事實(如四㈡)，不無吸引病患接受其植牙手術而誇大療效，有無盡告知說明義務即啓疑竇。④上訴人於101年3月9日植牙手術當日切斷2個牙橋：＃35-36-37、45-46-47，拔除3顆牙齒：＃24、25、37，並植入九支植體：＃14、15、16、24、25、26、36、37、46，該病患於當次治療已經改變原有之全口咬合狀態，後續必須進行全口重建，手術前的石膏模型可以協助擬定治療計劃，但無法完全作為全口重新建立咬合之依據；另外於植體補綴製作過程皆有取模製作模型，透過模型複製病患全口重建之口內情形，分析後得以製作補綴物，亦可利用植體上的補綴物來觀察病患的咬合功能，因此無法認定乙○○醫師有無醫療疏失等語(原審卷五第24頁背面)；又依神采牙醫診所植牙手術前的病歷記載，病患有全口牙周炎，是指病患哪些牙齒有牙周炎？X光片檢查僅提供二度空間的判讀與硬組織的概況，無法判定軟組織發炎與感染情形，病歷記載並無牙周檢查紀錄表，因此難以指出病患哪些牙齒有牙周炎。」（前審卷二第238頁反面至239頁）。惟，縱認本件植體補綴完成後，是否有造成上訴人左右兩側義齒大小及型態不對稱、咬合不順、＃35-36牙體鄰接面接觸喪失、＃37-38、45-46、46-47牙體鄰接面接觸疏鬆、食物嵌塞嚴重、咀嚼不適、不易清潔、＃14-15-16、36-37間距過近、不易清潔、＃14-15-16、35、36-37、4
6、47假牙型態不佳、＃11、14-15-16、21、24-25-26、35、36-37、46咬合形態不佳、咀嚼功能不佳、咬合干擾、全口性咬合功能異常、咬合不正等不適，及神采牙醫診所的病歷記載與病患治療期間之環口X光片，並無法指出因植體補綴完成後，是否造成＃11、14-15-16、21、24-25-2
6、35、36-37、46咬合形態不佳、咀嚼功能不佳、咬合干擾、全口性咬合功能異常、咬合不正等動態性之功能問題。乙○○術前未曾印模取石膏模型上訴人牙齒模型、未曾透過牙齒模型分析上訴人原有牙齒咬合關係及對稱性，僅依據一張上訴人之環口X光片擬定治療計劃，即逕行植牙及植體補綴有無醫療疏失無法認定，但仍未解被上訴人之告知說明義務，業如前述。
⑥綜合上述，尚不足認被上訴人已向上訴人實質履行告知說
明義務，亦乏上訴人或其家屬已知悉、明白將進行手術之風險、有無替代方案暨各該方案利弊得失，上訴人於未知悉侵入性醫療行為之危險性情況下，接受系爭植牙手術，不符告知後同意法則，致上訴人身體及健康之自主決定權受侵害，被上訴人自難謂無疏失（參前揭最高法院107年度台上字第1593號判決意旨），是上訴人依民法第184條第1項前段、第188條侵權行為法律關係，請求被上訴人連帶損害賠償，即非無據。
⒊上訴人請求賠償3,014,614元，有無理由？
①應返還費用628,504元部分：上訴人因系爭植牙手術已給付
被上訴人94萬元乙情，為兩造不爭之事實(如四㈢)，而被上訴人侵害上訴人身體、健康之自主決定權，業如前述，致其受有系爭植牙手術費用之損害，即非無據，則上訴人請求其已支付予被上訴人部分費用628,504元(本院卷一第135頁)，應予准許。
②另支出醫療費用1,342,110元部分：上訴人於系爭植牙手術
後，陸續治療之各筆就醫費用總計1,351,470元(詳如附表一所示)，上訴人請求其中1,342,110元，並無不可。
③補救醫療費用494,000元部分：上訴人主張此部分系爭植牙
手術失敗後之補救醫療(詳如附表二)，惟參諸上訴人所提之醫療費用單據，係海德堡牙醫診所於106年3月4日所擬具且屬初估性質，費用為49萬0,500元(前審卷三第127頁)，參酌附表一編號120至122、124至127、129、131等於106年3月4日以後，上訴人在海德堡牙醫診所支出之費用達48萬6,000元(計算式：11,000+40,000+21,000+50,000+40,000+40,000+180,000+50,000+54,000)，參酌附表一編號1
23、128、130同期間在新潔明牙醫診所、柏林牙醫診所就診支出之費用，合計顯逾49萬4,000元，可見上訴人就此部分之請求，與上開②另支出醫療費用重複，自不應准。④慰撫金550,000元(本院卷一第137頁)：按不法侵害他人之
身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額。民法第195條第1項前段分別定有明文。按慰藉金之多寡，應斟酌雙方之身分、地位、資力與加害之程度及其他各種情形核定相當之數額。其金額是否相當，自應依實際加害情形與被害人所受之痛苦及雙方之身分、地位、經濟狀況等關係決定之（最高法院85年度台上字第460號判決意旨參照）。爰審酌上訴人(00年次)年紀已長(如四㈠)，101年起因系爭植牙手術後，多年來不斷看牙就醫已達百餘次如附表一所示，身心煎熬自難言喻、精神痛苦誠屬必然，而被上訴人分別為醫生、診所負責人、侵害上訴人自主決定權之情節與嚴重性、暨兩造之身分、社會地位、經濟能力、及其他一切情狀，認以50萬為當，逾此即予駁回。
⑤基上，上訴人依民法第184條第1項前段、第188條規定，請
求被上訴人連帶給付上訴人247萬0,614元(計算式：628,504+1,342,110+500,000)應予准許。被上訴人雖抗辯上訴人與有過失，前已述及，並不足取。
⒋至上訴人追加民法第184條第2項為請求權，並不致使上訴人獲更有利之認定與結果，自無庸贅論，附予敘明。
㈡關於不完全給付部分：上訴人主張與神采牙醫診所成立醫療
契約，該診所履行輔助人乙○○有可歸責之事由，致上訴人未有「術後即可正常進食、恢復期3至6天、植牙療程僅需4個月、不會傷及骨頭、一次就成功」之手術效果，並受有損害，為不完全給付，該診所負責人甲○應依民法第224、227、227之1條準用第226條、第193條第1項、第195條第1項規定，負債務不履行損害賠償責任之爭點部分：此部分為備位請求，先位有理由，如前所述，備位自不贅述，併予說明。
六、綜上所述，上訴人依民法第184條第1項前段、第188條之規定，請求被上訴人連帶給付247萬0,614元，及自起訴狀繕本送達之翌日即103年2月25日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息部分，為有理由，應予准許；逾此部分之請求，為無理由，不應准許。從而原審就上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄改判如主文第二項所示。至於上訴人之請求不應准許部分，原審為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，經核並無不合，上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回此部分之上訴。又上訴人勝訴部分，兩造均陳明願供擔保宣告准免假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第450條、第449條第1項、第79條、第85條第2項、第463條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。中 華 民 國 110 年 11 月 9 日
醫事法庭
審判長法 官 周祖民
法 官 鄭威莉法 官 張永輝正本係照原本作成。
上訴人不得上訴。
被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。
中 華 民 國 110 年 11 月 9 日
書記官 賴以真附表一：所有收據之金額(上訴人因植牙傷害之醫療費用) 編號 日期 醫療院所 科別 費用項目 費用金額 證據出處 備註 1 103年2月8日 臺北醫學大學附設醫院 不分科 證明書費 60 原審卷五 P.76 2 103年7月21日 臺北醫學大學附設醫院 不分科 證明書費 410 原審卷五 P.77 3 103年7月21日 臺北市立聯合醫院 中醫針灸 證明書費 100 原審卷五 P.78 4 104年6月16日 臺北市立聯合醫院 家庭醫學科 證明書費 124 原審卷五 P.79 5 103年1月14日 臺大醫院 證明書費 265 原審卷五 P.80 6 103年1月29日 臺大醫院 證明書費 285 原審卷五 P.81 7 103年2月8日 臺大醫院 證明書費 200 原審卷五 P.82 8 103年2月13日 臺大醫院 證明書費 200 原審卷五 P.83 9 103年2月19日 臺大醫院 證明書費 220 原審卷五 P.84 10 103年2月25日 臺大醫院 證明書費 50 原審卷五 P.85 11 103年6月7日 臺大醫院 證明書費 285 原審卷五 P.86 12 103年8月14日 臺大醫院 證明書費、 掛號費、 基本部分負擔 560 原審卷五 P.87 原審五P.87之收據應有包含：證明書費、掛號費、基本部分負擔等費用，但原告僅列出證書書費100元 13 103年9月24日 臺大醫院 證明書費 200 原審卷五 P.88 14 103年10月30日 臺大醫院 證明書費 200 原審卷五 P.89 15 103年11月10日 臺大醫院 影像醫學部 材料費 200 原審卷五 P.90 16 103年11月13日 臺大醫院 證明書費 160 原審卷五 P.91 17 103年11月22日 臺大醫院 證明書費 380 原審卷五 P.92 18 103年11月27日 臺大醫院 證明書費 200 原審卷五 P.93 19 103年11月27日 臺大醫院 影像醫學部 材料費 200 原審卷五 P.94 20 103年12月6日 臺大醫院 證明書費 200 原審卷五 P.95 21 103年12月26日 臺大醫院 證明書費 200 原審卷五 P.96 22 104年1月10日 臺大醫院 證明書費 220 原審卷五 P.97 23 104年2月6日 臺大醫院 證明書費 100 原審卷五 P.98 24 104年2月6日 臺大醫院 證明書費 300 原審卷五 P.99 25 104年2月6日 臺大醫院 證明書費 215 原審卷五 P.100 26 104年2月11日 臺大醫院 證明書費 200 原審卷五 P.101 27 104年5月14日 臺大醫院 證明書費 200 原審卷五 P.102 28 101年3月17日 臺大醫院 內科部 掛號費、基本部分負擔 700 原審卷五 P.103 29 101年3月24日 臺大醫院 內科部 掛號費 250 原審卷五 P.104 30 101年4月29日 臺大醫院 內科部 掛號費 250 原審卷五 P.105 31 103年1月11日 臺大醫院 牙科部 掛號費、基本部分負擔 150 原審卷五 P.106 32 103年1月22日 臺大醫院 牙科部 掛號費、基本部分負擔 150 原審卷五 P.107 33 103年3月6日 臺大醫院 牙科部 藥費、手術費、材料費、診察費、掛號費 8574 原審卷五 P.108 34 103年10月11日 臺大醫院 牙科部 治療處理費、診察費 150 原審卷五 P.109 35 103年10月27日 臺大醫院 牙科部 掛號費、基本部分負擔 150 原審卷五 P.110 36 103年11月10日 臺大醫院 牙科部 治療處理費、材料費、診察費、掛號費 1251 原審卷五 P.111 37 103年11月27日 臺大醫院 牙科部 掛號費、基本部分負擔 150 原審卷五 P.112 38 103年12月1日 臺大醫院 牙科部 診察費、掛號費 451 原審卷五 P.113 39 103年12月22日 臺大醫院 牙科部 掛號費、基本部分負擔 150 原審卷五 P.114 40 104年1月8日 臺大醫院 牙科部 掛號費、基本部分負擔 150 原審卷五 P.115 41 104年2月11日 臺大醫院 牙科部 證明書費、掛號費、基本部分負擔 300 原審卷五 P.116 42 104年3月16日 臺大醫院 牙科部 證明書費、掛號費 200 原審卷五 P.117 43 104年4月2日 臺大醫院 牙科部 掛號費、基本部分負擔 150 原審卷五 P.118 44 102年7月9日 臺大醫院 家庭醫學部 藥費、掛號費、基本部分負擔 487 原審卷五 P.119 45 102年7月23日 臺大醫院 家庭醫學部 藥費、掛號費、藥事服務費、基本部分負擔 871 原審卷五 P.120 46 102年7月23日 臺大醫院 家庭醫學部 材料費、麻醉技術費 3,000 原審卷五 P.121 47 102年9月18日 臺大醫院 家庭醫學部 掛號費、基本部分負擔、藥品部分負擔 500 原審卷五 P.122 48 102年10月22日 臺大醫院 家庭醫學部 治療處置費、掛號費、基本部分負擔 495 原審卷五 P.123 49 103年1月14日 臺大醫院 急診內科部 掛號費 250 原審卷五 P.124 50 103年1月15日 臺大醫院 急診內科部 掛號費、基本部分負擔 700 原審卷五 P.125 51 103年4月12日 臺大醫院 急診外科部 掛號費、基本部分負擔 700 原審卷五 P.126 52 103年4月12日 臺大醫院 急診外科部 掛號費、基本部分負擔 700 原審卷五 P.127 53 103年1月14日 臺大醫院 耳鼻喉部 掛號費、基本部分負擔 460 原審卷五 P.128 54 103年1月21日 臺大醫院 耳鼻喉部 診察費、掛號費 396 原審卷五 P.129 55 103年10月29日 臺大醫院 耳鼻喉部 掛號費、基本部分負擔 460 原審卷五 P.130 56 103年11月10日 臺大醫院 耳鼻喉部 藥費、掛號費、基本部分負擔、藥品部分負擔 668 原審卷五 P.131 57 103年12月8日 臺大醫院 耳鼻喉部 藥費、掛號費、基本部分負擔、藥品部分負擔 668 原審卷五 P.132 58 104年1月5日 臺大醫院 耳鼻喉部 藥費、掛號費、基本部分負擔、藥品部分負擔 668 原審卷五 P.133 59 103年1月15日 臺大醫院 神經部 診察費、掛號費 396 原審卷五 P.134 60 103年1月22日 臺大醫院 神經部 掛號費、基本部分負擔 460 原審卷五 P.135 61 103年4月11日 臺大醫院 神經部 掛號費、基本部分負擔 396 原審卷五 P.136 62 102年2月7日 中心綜合醫院 牙科 掛號費、牙科部分負擔 320 原審卷五 P.137 63 102年8月8日 中心綜合醫院 耳鼻喉科 掛號費、基本部分負擔、藥品部分負擔 370 原審卷五 P.138 64 103年11月10日 中心綜合醫院 不分科 材料費、行政處理費 60 原審卷五 P.139 65 102年2月21日 長庚醫院 一科牙周病 掛號費、部分負擔 50 原審卷五 P.140 66 102年3月14日 長庚醫院 一科牙周病 掛號費、部分負擔 50 原審卷五 P.141 67 103年11月22日 長庚醫院 醫療事務課 其他費 105 原審卷五 P.142 68 102年4月17日 弘丞牙醫診所 牙科 CT 4,000 原審卷五 P.143 69 102年7月12日 弘丞牙醫診所 牙科 掛號費、基本部分負擔 150 原審卷五 P.144 70 102年12月19日 弘丞牙醫診所 牙科 治療費、X光費 4,500 原審卷五 P.145 71 102年12月19日 弘丞牙醫診所 牙科 黏牙 500 原審卷五 P.146 原審卷五P.146臨時收據，但無納入計算總額(見P.70-72費用統計表) 72 102年12月19日 弘丞牙醫診所 牙科 黏牙、診斷書 700 原審卷五 P.146 73 102年11月14日 復安牙醫診所 牙科 掛號費、部分負擔 150 原審卷五 P.147 74 102年12月5日 博世牙醫診所 牙科 掛號費 200 原審卷五 P.148 75 102年12月5日 林靜毅牙醫診所 牙科 初次診療費 1,500 原審卷五 P.149 76 103年7月3日 林靜毅牙醫診所 牙科 掛號費 300 原審卷五 P.150 77 103年8月26日 林靜毅牙醫診所 牙科 牙齦上刮除 2,500 原審卷五 P.151 78 103年11月14日 程國慶牙醫診所 牙科 掛號費、基本部分負擔 200 原審卷五 P.152 79 103年11月14日 程國慶牙醫診所 牙科 診斷證明書 200 原審卷五 P.153 80 103年11月21日 美東牙醫診所 牙科 檢查費、X光費、掛號費、材料費 6,000 原審卷五 P.154 81 103年12月6日 美東牙醫診所 牙科 治療費、材料費 1,000 原審卷五 P.155 82 104年4月8日 遠東聯合診所 牙科 掛號費、牙科負擔 150 原審卷五 P.156 83 104年4月22日 遠東聯合診所 牙科 掛號費、牙科負擔 150 原審卷五 P.157 84 104年5月14日 遠東聯合診所 牙科 證明書費 30 原審卷五 P.158 85 104年5月21日 遠東聯合診所 牙科 特殊材料費、掛號費、診察費 300 原審卷五 P.159 86 104年度 新潔明牙醫診所 牙科 牙科處置費 1,500 原審卷五 P.160 87 104年6月1日 新潔明診所 牙科 診斷證明 200 原審卷五 P.161 88 103年5月22日 海德堡牙醫診所 牙科 診察費、牙科處置費 2,000 原審卷五 P.162 89 103年7月4日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費、牙科處置費 5,000 原審卷五 P.163 90 104年2月5日 海德堡牙醫診所 牙科 診察費、牙科處置費 1,300 原審卷五 P.164 91 104年4月2日 海德堡牙醫診所 牙科 診察費、牙科處置費 1,500 原審卷五 P.165 92 104年4月15日 海德堡牙醫診所 牙科 口衛諮詢費 750 原審卷五 P.166 93 104年4月25日 海德堡牙醫診所 牙科 診察費 300 原審卷五 P.167 94 104年6月6日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 3,000 原審卷五 P.168 95 104年6月24日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 3,500 原審卷五 P.169 96 104年7月1日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 3,500 原審卷五 P.170 97 104年8月3日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 1,000 原審卷五 P.171 98 104年8月15日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 12,000 原審卷五 P.172 99 104年9月10日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 2,150 原審卷五 P.173 100 104年9月10日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 9,000 原審卷五 P.174 101 104年11月6日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 95,500 原審卷五 P.175 102 104年11月20日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 35,500 原審卷五 P.176 103 104年12月11日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 13,000 原審卷五 P.177 104 105年1月22日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 5,000 前審卷三 P.113 105 105年3月21日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 4,500 前審卷三 P.113背面 106 105年5月9日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 30,000 前審卷三 P.114 107 105年8月11日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 55,500 前審卷三 P.114背面 108 105年8月12日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 50,000 前審卷三 P.115 109 105年8月30日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 50,000 前審卷三 P.115背面 110 105年9月12日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 50,000 前審卷三 P.116 111 105年11月16日 海德堡牙醫診所 牙科 牙科處置費 30,000 前審卷三 P.116背面 112 105年11月16日 海德堡牙醫診所 牙科 診斷證明 200 前審卷三 P.117 113 105年12月9日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 18,000 前審卷三 P.117背面 114 105年12月12日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 5,000 前審卷三 P.118 115 106年1月11日 新潔明牙醫診所 牙科 牙科處置費 1,000 前審卷三 P.118背面 116 106年2月3日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 35,000 前審卷三 P.119 117 106年2月9日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 50,000 前審卷三 P.119背面 118 106年2月16日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 75,000 前審卷三 P.120 119 106年3月27日 新潔明牙醫診所 牙科 牙科處置費 18,000 前審卷三 P.120背面 120 106年4月5日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 11,000 前審卷三 P.121 121 106年4月18日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 40,000 前審卷三 P.121背面 122 106年5月2日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 21,000 前審卷三 P.122 123 106年5月24日 新潔明牙醫診所 牙科 牙科處置費 20,000 前審卷三 P.122背面 124 106年5月25日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 50,000 前審卷三 P.123 125 106年6月10日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 40,000 前審卷三 P.123背面 126 106年6月22日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 40,000 前審卷三 P.124 127 107年1月11日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 180,000 本院卷一 P.139 128 107年1月17日 柏林牙醫診所 牙科 掛號費、基本部分負擔 100 本院卷一 P.141 129 107年5月14日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 50,000 本院卷一 P.143 130 107年7月25日 柏林牙醫診所 牙科 掛號費、基本部分負擔 200 本院卷一 P.145 131 107年8月16日 海德堡牙醫診所 牙科 治療費 54,000 本院卷一 P.147 132 108年4月24日 柏林牙醫診所 牙科 掛號費、基本部分負擔 200 本院卷一 P.149 133 108年7月24日 柏林牙醫診所 牙科 掛號費、基本部分負擔 200 本院卷一 P.151 134 108年10月25日 柏林牙醫診所 牙科 掛號費、基本部分負擔 200 本院卷一 P.153 135 109年2月1日 柏林牙醫診所 牙科 掛號費、基本部分負擔 200 本院卷一 P.155 136 109年5月1日 柏林牙醫診所 牙科 掛號費、基本部分負擔 200 本院卷一 P.157 137 109年7月22日 柏林牙醫診所 牙科 假牙印模 3,000 本院卷一 P.159 138 109年7月23日 柏林牙醫診所 牙科 掛號費、基本部分負擔 200 本院卷一 P.161 139 109年7月29日 柏林牙醫診所 牙科 顯微鏡 6,000 本院卷一 P.163 140 109年8月17日 柏林牙醫診所 牙科 自費 6,600 本院卷一 P.165 141 109年9月8日 柏林牙醫診所 牙科 治療費 16,000 本院卷一 P.577 142 109年10月13日 柏林牙醫診所 牙科 治療費 18,000 本院卷一 P.579 143 109年10月22日 柏林牙醫診所 牙科 治療費 63,000 本院卷一 P.581 144 109年9月23日 柏林牙醫診所 牙科 掛號費、基本部分負擔 200 本院卷一 P.621 145 109年11月30日 柏林牙醫診所 牙科 掛號費、基本部分負擔 200 本院卷一 P.622 146 109年12月3日 柏林牙醫診所 牙科 治療費 8,000 本院卷一 P.623 147 110年1月4日 柏林牙醫診所 牙科 掛號費、基本部分負擔 200 本院卷一 P.624 總計 1,351,470元附表二：未來全口重建費用(49萬4,000元)編號 日期 醫療院所 科別 費用項目 費用金額 證據出處 備註 1 海德堡牙醫診所 牙科 不良義齒拆除、取植體清瘡、補骨手術、植牙手術、長效型臨時假牙、臨時性樁柱、久久性樁柱、永久性義齒 490500 本院卷一P.575、前審卷三 P.127、原卷五P.191 前審卷三P.127附估價表