臺灣高等法院民事判決109年度醫上更一字第4號上 訴 人 黃一洲兼法定代理人 楊玲珠上 訴 人 黃敏富共 同訴訟代理人 林清漢律師複 代理人 侯銘欽律師被 上訴人 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院法定代理人 陳建宗被 上訴人 葉大森共 同訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國104年7月13日臺灣桃園地方法院103年度醫字第3號判決提起上訴，並為訴之追加、減縮與撤回，經最高法院第一次發回。本院於112年11月14日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴、追加之訴及假執行之聲請，均駁回。
第二審（除確定部分外，含追加部分）及發回前第三審訴訟費用，由上訴人負擔。
事實及理由
一、程序方面：㈠被上訴人長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長
庚）法定代理人變更為陳建宗，並於民國112年11月2日聲明承受訴訟（本院卷㈢第129頁），應予准許。
㈡按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但有下
列各款情形之一者，不在此限：…二、請求之基礎事實同一者。三、擴張或減縮應受判決事項之聲明者」，民事訴訟法第255條第1項第2、3款定有明文，並依同法第446條第1項適用於第二審程序。上訴人黃一洲、楊玲珠、黃敏富（下合稱上訴人，分稱其名）於本院前審105年4月13日上訴理由㈣狀追加民法第227條之1為請求權（見本院前審卷㈠第70頁背面）；另於本院前審107年5月8日言詞辯論期日追加聲明：「被上訴人葉大森、林口長庚應連帶給付黃一洲新臺幣（下同）80萬0301元（住院期間看護費用61萬3000元及自費醫療費用18萬7301元），及自總辯論意旨狀繕本送達翌日即107年5月5日起至清償日止，按年息5%計算利息」（見本院前審卷㈢第635~636頁筆錄）。被上訴人則反對其追加（見本院前審卷㈢第636頁筆錄、本院卷㈢第166頁筆錄）。由於追加請求權與起訴部分均基於黃一洲於100年12月5日在林口長庚接受「一般外科腹腔鏡胃分流手術」（下稱胃繞道手術）所衍生糾紛，關於追加聲明係擴張請求金額，依前開規定，應准許追加。其次，楊玲珠、黃敏富於104年8月6日上訴狀聲明：「上訴人應連帶給付黃敏富及楊玲珠各180萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算利息」（見本院前審卷㈠第9頁），後於同年8月14日具狀減縮每人各請求連帶給付60萬元本息（見同卷第10頁），合於前述規定，亦應准許。
㈢上訴人於原審追加南玉芸為被告（見原審卷㈠第303~314頁準
備㈣狀），遭被上訴人反對（見同卷第324頁筆錄）。原法院104年7月13日裁定駁回前開追加（見原審卷㈡第9頁，下稱原審裁定書）；上訴人抗告，嗣本院104年12月30日104年度抗字第1602號裁定廢棄原審裁定，再經最高法院105年10月12日105年度台抗字第651號裁定駁回南玉芸抗告（見最高法院105年度台抗字第651號案卷第9~13、53~55頁裁定書）。上訴人已於111年12月23日撤回此部分追加（見本院卷㈡第61~65頁撤回狀、第75頁網路資料、第77頁送達證書），併此說明。
二、上訴人主張：黃一洲於000年00月間因體重過重，至林口長庚胃腸外科求診，經葉大森醫師診斷為病態性肥胖症，安排於同年12月5日施行胃繞道手術。但是，葉大森於術中不慎劃破橫膈膜、右心室後壁等處，造成右心室後壁出血導致心包腔積血及心包填塞及嚴重血胸。縱使（僅屬假設）手術並未造成前述傷勢，葉大森於同年月6日中午已察覺心包膜填塞急症，並進行心包膜穿刺引流手術，但是葉大森僅消極觀察病患；黃一洲則因心臟輸出量不足致腎臟血流量不足，造成急性腎衰竭，先後於同年12月9、11、13日3度洗腎，但葉大森僅觀察病患，並未進行心臟探查術即開胸手術以止血。迨13日中午第3次洗腎結束拔管時，黃一洲休克並致昏迷，經實施心肺復甦術、裝置葉克膜，並由南玉芸醫師以心包膜腔探查術急救；然而當晚持續大量出血，南醫師進行第2次心臟探查術，發現縱膈腔與右肋膜腔內約有1200cc之積血與血塊；然黃一洲因休克時間過長，腦部缺氧產生病變以致意識障礙及四肢癱瘓，呈植物人狀態迄今。黃一洲受有損害達2968萬7889元，亦即醫療器材及看護費用等1971萬0961元、減少工作收入517萬6627元、精神慰撫金400萬元，以上共2888萬7588元，另追加主張80萬0301元（住院期間看護費用61萬3000元、自費醫療費用18萬7301元）。黃敏富、楊玲珠分係黃一洲父母，精神受有莫大痛若，各得請求慰撫金60萬元。伊得請求被上訴人連帶賠償，爰依民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項、第188條第1項、第195條第1項前段、第227條第1、2項，第227條之1（依給付不能而為主張）之規定，訴請：㈠被上訴人應連帶給付黃一洲2888萬7588元、黃敏富及楊玲珠各60萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。並於本院追加訴請：被上訴人應連帶給付黃一洲80萬0301元，及自本院前審總辯論意旨狀繕本送達翌日即107年5月5日起至清償日止，按年息5%計算利息等語（追加、減縮與撤回，見第一段第㈡㈢小段）。
三、被上訴人則以：葉大森進行胃繞道手術以及術後照顧與醫療，均符合醫療常規，並無任何疏失。葉大森於100年12月5日並未劃破橫膈膜等處；黃一洲所發生心包膜填塞病症是罕見併發症或手術風險。黃一洲於手術次日（100年12月6日）發生心包膜積血填塞，葉大森等醫師立即實施各項醫療措施救治，於放置引流管且生命徵象穩定後，持續追蹤、觀察心包膜出血現象，已盡善良管理人注意義務，符合醫療常規。急性腎衰竭係由於心包膜填塞導致心臟輸出量不足，造成腎臟血流量不足，後於同年月13日因組織脆弱再度發生心包膜內出血填塞致心跳停止，經急救後，黃一洲因腦部缺氧性病變而癱瘓成為植物人，實非可歸責於葉大森等醫師或林口長庚，故上訴人請求賠償損害，並無依據。又上訴人依據民法第227條之1所為請求，已罹時效等語，資為抗辯。
四、原審就上訴人前開請求，為其全部敗訴之判決。上訴人上訴及追加聲明：㈠原判決駁回上訴人後開第㈡項之訴部分廢棄；㈡被上訴人應連帶給付黃一洲2888萬7588元、黃敏富及楊玲珠各60萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算利息；㈢追加聲明：被上訴人應連帶給付黃一洲80萬0301元，及自本院前審總辯論意旨狀繕本送達翌日即107年5月5日起至清償日止，按年息5%計算利息；㈣願供擔保請准宣告假執行。被上訴人答辯聲明：㈠上訴及追加之訴均駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
五、兩造不爭執事項：（見本院卷㈠第59頁、第597~598頁）㈠黃一洲為00年00月00日生（000年00月間身高與體重約為168
公分、102公斤、BMI值36.1），黃敏富、楊玲珠為其父母；黃一洲於102年5月28日經原法院102年度監宣字第55號裁定宣告為受監護宣告之人，並選定楊玲珠為其監護人（見原審卷㈠第9至12頁裁定書）。
㈡黃一洲於100年10月15日由楊玲珠陪同至林口長庚葉大森門診
就醫，徵詢減重手術，復於同年11月29日由楊玲珠陪同回診。其後於同年12月3日簽署一般外科腹腔鏡同意書（後附「一般外科腹腔鏡手術說明」）及麻醉同意書（後附「麻醉說明」），其上記載有包括手術風險及相關併發症，以及「手術並非必然成功，仍可能發生意外，甚至因而造成死亡」等，經黃一洲簽字同意接受「一般外科腹腔鏡胃分流手術」（即胃繞道手術）。（見原審卷㈠第17至18頁同意書）㈢黃一洲於100年12月4日入住林口長庚，翌（5）日中午12時5
分許進行麻醉，下午1時14分許由葉大森開始為黃一洲進行胃繞道手術，術中發現黃一洲肝臟肥大、嚴重脂肪肝、肝組織脆弱，麻醉及手術中黃一洲生命徵象穩定，過程順利，手術於同日下午5時10分許結束、下午5時20分許轉入加護病房接受進一步觀察。同日晚間7時30分許，經醫囑拔除黃一洲氣管內管，拔管過程順利，黃一洲意識恢復清醒。（見本院前審卷㈠第54頁背面之上訴人104年12月18日爭點整理狀、同卷第265頁背面之本院前審105年10月24日筆錄）㈣黃一洲100年12月6日病況：（見本院前審卷㈠第54頁背面至第
55頁、第265頁背面）黃一洲於凌晨4時許意識狀態改變，經醫囑給予氧氣使用及進行動脈血液氣體分析後，同日凌晨4時10分許其意識恢復並持續接受觀察；同日上午，因黃一洲有胸悶及呼吸困難、生命徵象不穩定，經心電圖及心臟超音波等檢查，診斷為心包膜填塞；同日下午1時10分許，接受心包膜穿刺引流術，並留置心包膜腔導管，嗣黃一洲生命徵象回穩，並持續於加護病房接受觀察。另黃一洲於同年月9、11、13日曾先後接受3次血液透析療程（洗腎）。
㈤黃一洲100年12月13日病況：（見本院前審卷㈠第55頁、第265
頁背面）⑴黃一洲於上午11時48分發生抽搐，同日上午11時58分接受氣管內管插管，其後接受心肺復甦術。
⑵中午12時42分許，經裝置葉克膜等急救措施後恢復心跳，
同時因懷疑黃一洲有心包膜填塞合併心因性休克，由心臟血管外科南玉芸醫師緊急施行心包膜腔探查術，術中發現縱膈腔與左肋膜腔內之積血與血塊及心包膜腔之血樣積液，同時於右心室後壁與橫膈膜發現撕裂傷，予以縫合，於沖洗後留置引流管。
⑶當晚黃一洲因出血接受第2次胸腔探查術，南玉芸醫師於術
中發現於縱膈腔與右肋膜腔內約有1200cc之積血與血塊，右心室後壁仍有滲血狀況，而予以縫合止血，沖洗後更換引流管並關閉傷口。
㈥101年3月15日，黃一洲因呼吸衰竭，必須長時間依賴呼吸器
而接受氣管切開術（見本院前審卷㈠第55頁、第265頁背面）。
㈦本件醫療爭議先後囑託臺北榮民總醫院（下稱榮總）、衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）進行六次鑑定：
⑴榮總第一次鑑定報告（103年11月，0000000000號；見原
審卷㈠第277~290頁即本院卷㈠第227~240頁。原審囑託鑑定）。
⑵榮總第二次鑑定報告（104年1月，0000000000號；見原審
卷㈠第291~295頁即本院卷㈠第241~245頁。原審囑託鑑定）。
⑶醫審會第一次鑑定報告（104年2月4日，0000000號；見本
院前審卷㈠第213~217頁。臺灣桃園地方檢察署囑託鑑定）。
⑷醫審會第二次鑑定報告（104年12月10日，0000000號；見
本院前審卷㈠第218~223頁。臺灣桃園地方檢察署囑託鑑定）。
⑸醫審會第三次鑑定報告（106年12月28日，0000000號；見本院前審卷㈢第272~292頁。本院前審囑託鑑定）。
⑹醫審會第四次鑑定報告（110年11月10日，0000000號；見本院卷㈠第263~308頁。本院囑託鑑定）。
㈧楊玲珠對葉大森提起過失傷害告訴，經臺灣桃園地方檢察署
檢察官103年度調偵字第279號不起訴處分；楊玲珠再議，臺灣高等檢察署發回續行偵查，再經臺灣桃園地方檢察署檢察官104年度偵續字第258號不起訴處分。兩造不爭執上開公文書之形式真正（見本院前審卷㈠第224~233頁處分書、本院卷㈢第26頁）。
六、本件爭點為：㈠黃一洲所發生心包膜填塞等傷勢，是否係葉大森執行手術中過失行為所造成？㈡若是前述傷勢並非葉大森所造成；葉大森等醫師術後照顧與醫療等處置有無疏失？茲就兩造論點分述如下。〔上訴人曾主張葉大森於手術前未善盡告知說明義務、未善盡術前檢查（含避免醫療危險及相關併發症發生之風險評估）、胃繞道手術屬於過度醫療行為等節；嗣於本院不再爭執此節（見本院卷㈢第169頁），併此敘明〕
七、關於黃一洲所發生心包膜填塞等傷勢，是否係葉大森執行手術中過失行為所造成方面：
上訴人主張葉大森於100年12月5日進行胃繞道手術，不慎劃破黃一洲橫膈膜、右心室後壁等處，造成右心室後壁出血導致心包膜填塞、心包腔積血及嚴重血胸（指縱膈腔有積血及血塊）之傷勢；致黃一洲於同年月13日發生長時間休克而癱瘓，數月後成為植物人，葉大森就黃一洲前述傷害具有歸責事由云云（見本院卷㈢第55~71頁）。被上訴人則辯稱葉大森進行手術並無疏失，未曾劃傷黃一洲橫膈膜等處；黃一洲心包膜填塞等傷勢，屬於罕見併發症或手術風險，不應歸責葉大森等語（見本院卷㈢第112~121頁）。經查：
㈠按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並
二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年度台上字第481號判決意旨參照）。次按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，民法第184條第1項前段、修正前醫療法第82條分別定有明文。醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失；至於醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務，又因醫師未能施行符合醫療水準之醫療行為（積極作為與消極不作為），而病患嗣後發生死亡者，若其能妥適施行符合醫療水準之醫療行為，使患者仍有生存之相當程度可能性者，即難認該過失之醫療行為與病人之死亡間無相當因果關係。再過失之醫療行為與病人之死亡間因果關係之存否，原則上雖應由被害人負舉證責任，惟苟醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疪，導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清之情事時，該因果關係無法解明之不利益，本於醫療專業不對等之原則，應歸由醫師負擔，依民事訴訟法第277條但書之規定，即生舉證責任轉換（由醫師舉證證明其醫療過失與病人死亡間無因果關係）之效果（最高法院106年度台上字第227號民事判決意旨參照）。又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。法院於具體個案，衡酌訴訟類型特性與待證事實之性質、當事人間能力、財力之不平等，證據偏向及蒐證之困難等因素，依誠信原則，定減輕被害人舉證責任之證明度或倒置舉證責任，以臻平允。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上不對等，法院衡量病患請求醫療專業機構或人士損害賠償之訴訟，由病患舉證有顯失公平情形，而減輕病患之舉證責任時，病患仍應就其主張醫療行為有過失存在，先證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始得認其盡到舉證責任（最高法院109年度台上字第2747號判決意旨參照）。經查，黃一洲於100年12月5日接受胃繞道手術過程，嗣於同年月6日發生生命徵象不穩定、心包膜填塞急症，以穿刺引流術救治後，生命徵象回穩；同年月13日再度發生抽搐，先後以心肺復甦術、葉克膜及胸腔探查術等方式救治，數月後即101年3月15日成為植物人（見不爭執事項㈣至㈥），致生本件醫療糾紛。
依前開最高法院見解，若是葉大森進行醫療處置有可歸責事由之重大瑕疵，導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清之情事時，舉證責任始轉換由被上訴人負擔；否則，上訴人就其主張葉大森過失行為導致損害一事，仍應負舉證責任，但依民事訴訟法第277條但書減輕舉證責任。
㈡黃一洲於100年12月3日在林口長庚進行術前麻醉評估，5日由
葉大森實施胃繞道手術，直至同年月19日為止，病況如下：（見本院卷㈠第267~271頁之醫審會第四次鑑定報告第九項「案情概要」及外放黃一洲病歷0冊）：
⑴100年12月3日19：00病人接受麻醉科沈振庭醫師之術前麻
醉評估，術前一般血液檢驗結果無異常，血液生化檢查結果（BUN/Cr.12.5/0.87 mg/dL，參考值5～25/0.5～1.4 mg/dL；GOT/GPT 31/52 U/L，參考值10～35/8～20 U/L）除GPT稍高外，其他無異常，心電圖檢查結果屬正常（normal sinus rhythm），胸部X光檢查結果無異常，經評定為ASA（美國麻醉醫學會生理狀態分類）體位第二級，並向病人解釋麻醉內容與相關麻醉風險（詳細說明記載於麻醉同意書背面），病人同意接受麻醉，並簽署麻醉同意書。
⑵12月4日病人入院，依病歷紀錄，無任何系統性疾病，且術
前心電圖、胸部X光檢查結果皆正常；血液檢查結果顯示輕微程度之肝功能異常（GPT 52 U/L），凝血功能檢查結果PT 11.0sec（該院未附參考值，一般為9.8～11.5sec）、APTT 30.2sec（該院未附參考值，一般為25.6～32.6sec）、INR1.1。
⑶100年12月5日病人接受腹腔鏡胃繞道手術(Laparoscopic R
oux-en-Y gastric bypass)，依麻醉紀錄，病人進入手術室時，意識清醒，體溫36.1℃，心跳63次/分，血壓126/82
mmHg。12：05開始接受麻醉科醫師之麻醉處置，麻醉過程順利，病人無任何不良反應。13：14手術開始，術中葉醫師發現病人肝臟肥大、嚴重脂肪肝與肝組織脆弱及明顯胃旁側支循環不良。葉醫師藉由腹腔鏡器械為病人進行胃周圍之剝離及小胃囊之成形後，再行Reux-en-Y式胃空腸繞道吻合，依手術紀錄，最後置放引流管於左橫膈下空間(one J-P drain left at left subphrenic space)，並關閉傷口。術中病人生命徵象穩定，且手術過程順利，17：10手術結束。
依護理紀錄，100年12月5日17：20病人轉入加護病房接受進一步觀察，至17：25病人開始自麻醉狀態甦醒。17：30病人因傷口疼痛，醫師醫囑每4小時給予肌肉注射Demerol50毫克，作為疼痛控制。18：30護理人員通知麻醉科，病人願意自費裝設「病患自控式止痛」（PCA，patient controlled analgesia）。19：20由麻醉科醫師裝設，並持續評估病人疼痛情形。19：30葉醫師醫囑拔除病人氣管內管。術後至拔管期間，病人共接受3次血氧飽和度及動脈血液氣體分析監測，以作為是否可拔管之依據，其分析結果數值均屬正常範圍，且病人接受拔管過程順利，意識恢復清醒。20：00至20：30病人與家屬會面。會面結束後，依護理紀錄，20：52病人再次接受動脈血液氣體分析，結果為PH 7.352（該院未附參考值），PaCO₂ 38.5 mmHg（該院未附參考值），PaO₂ 113.2 mmHg（該院未附參考值），FiO₂ 32％，血氧飽和度（SpO₂）95％，大致均屬正常範圍，病人疼痛指數亦有持續改善。依護理紀錄，之後病人採半坐臥姿勢睡眠。12月5日18：00至23：00病人之尿量為850 mL；23：00至12月6日07：00病人尿量為285mL（攝入量/排出量 1620 mL/375 mL）。21：00病人血壓120/
68 mmHg，心跳115次/分；22：00血壓122/68 mmHg，心跳117次/分；23：00血壓108/54 mmHg，心跳114次/分；12月6日00：00血壓112/60 mmHg，心跳110次/分；01：00血壓100/70 mmHg，心跳120次/分；02：00血壓108/75 mmHg，心跳114次/分；03：00血壓110/73 mmHg，心跳112次/分。
⑷100年12月6日04：00病人血壓124/110 mmHg，心跳115次/
分。04：03病人意識狀態改變，昏迷指數6分（GCS：E1V1M4，滿分為15分），平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）31 mmHg，心跳47次/分，加護病房醫師立即到場，醫囑給予氧氣使用及進行動脈血液氣體分析、輸液治療、抗生素及相關血液檢查。04：10病人恢復意識，並持續接受觀察。當日（12月6日）04：15病人出現持續性胸悶及呼吸困難，何蕙余醫師囑監測心電圖檢查，當時病人生命徵象不穩定（心跳140次/分，血壓90/60 mmHg）及尿量減少（07：00至15：00尿量為75 mL；攝入量/排出量311
8 mL/450 mL）。依護理紀錄，12：15劉毓寅醫師於病床邊執行超音波檢查，診斷為心包膜填塞。12：20李旻昭醫師置放中心靜脈導管。12：25中心靜脈壓測得30 cmH₂O，13：04病人心肌旋轉蛋白（Troponin-I）1.200 ng/mL（參考值小於0.06 ng/mL）、肌酸激酶同功酶MB型（CK-MB）9.9（參考值0.6～6.3 ng/mL）。13：10病人緊急接受心包膜穿刺引流術，由王朝永醫師施行並留置心包膜腔導管；嗣後病人生命徵象於150mL血樣積液引流出後回穩（心跳130次/分，血壓150/90 mmHg），並持續於加護病房接受觀察。16：00肌酸磷化酶總量（Total CK）580 U/L（男性參考值20～20
0 U/L）。23：40經X光檢查報告為雙側大量肋膜積液(BilChest Massive Pleural Effusion)，葉醫師囑極度限水。
⑸12月7日及12月8日病人之血液檢查結果顯示可能有休克導
致缺血性肝機能不良（12月7日GOT：11826 U/L，GPT：7128U/L）及急性腎衰竭狀態（12月8日BUN 50.5 mg/dL，Creatinine 5.85 mg/dL），醫師懷疑有橫紋肌溶解症【12月8日Myoglobin：258.4 ng/mL（參考值7～76 ng/mL）】，會診腎臟內科。
⑹100年12月8日09：45病人生命徵象穩定，醫師以超音波檢
查追蹤病人有無持續性心包膜出血之現象。14：45病人接受腎臟科透析導管植入術，並於12月9日、12月11日（當日病人尿量為755 mL/1635 mL、血壓157/111 mmHg、153/
109 mmHg）及12月13日接受3次血液透析療程。12月12日病人尿量為2925 mL，中心靜脈壓14～18 cmH₂O，於17：02醫師進行超音波檢查追蹤，結果顯示左右心室收縮功能正常，而無心包膜填塞之現象。
⑺12月13日11：00中心靜脈壓17 cmH₂O ，11：18病人血液透
析結束，共脫水0.25公斤（㎏），當時心跳123次/分、血壓99/63 mmHg。11：24病人發生抽搐（seizure），經治療後，於11：25病人意識清醒。11：35病人心跳112次/分、血壓127/87 mmHg、血氧飽和度99％。11：48病人再度抽搐（seizure），於11：58接受置放氣管內管，後因持續無法測得心跳及血壓，而接受心肺復甦術。12：14病人經急救無反應，於12：42經由南玉芸醫師裝置葉克膜等急救措施後，始恢復心跳。因懷疑病人有心包膜填塞合併心因性休克，13：30由心臟血管外科南醫師緊急施行心包膜腔探查術，建議手術原因為休克。術中發現縱膈腔與左肋膜腔內之積血與血塊及心包膜腔內之血樣積液，同時依手術紀錄，記載「於右心室後壁與橫膈膜發現撕裂傷，並予以直接修補」(operative finding and procedure 第2點.
RV posterior wall laceration, diaphragm lacerationdirect repair)，於沖洗後留置引流管。
然而，當晚病人因大量出血接受第2次胸腔探查術，手術中醫師發現於縱膈腔與右肋膜腔內約有1200cc之積血及血塊，右心室後壁仍有滲血狀況，而予以縫合止血，於沖洗後更換引流管並關閉傷口。病人術後仍因休克時間過長造成腦部缺氧性傷害併發意識障礙及四肢癱瘓。
⑻12月19日病人因生命徵象（心跳、血壓及血氧飽和度）相
對穩定，而接受葉克膜移除術。嗣後101年3月15日病人昏迷指數7T分（E4VTM4），因呼吸衰竭，須長時間依賴呼吸器，而接受氣管切開術。
綜觀前開資料，葉大森於進行胃繞道手術前，已對黃一洲進行麻醉評估與心電圖等多項檢查，判定適合接受手術，100年12月5日手術過程順利，黃一洲血氧飽和度等數值均屬正常、生命徵象穩定，且拔管過程順利，意識恢復清醒。6日出現昏迷、生命徵象不穩定等情狀，經診斷為心包膜填塞，立即救治並安裝心包膜腔導管引流血樣積液後回穩，遂持續觀察；7、8日發生休克導致缺血性肝機能不良及急性腎衰竭狀態，但於8日9時45分生命徵象尚屬穩定，9、11、13日分別進行血液透析療程（洗腎）各1次；12日以超音波檢查追蹤，顯示左右心室收縮功能正常，已無心包膜填塞現象。13日中午11時許，黃一洲於第3次血液透析結束後發生抽搐，後因無法測得心跳及血壓，先後以心肺復甦術、葉克膜救治，並緊急施行心包膜腔探查術，始發現縱膈腔與左肋膜腔內之積血與血塊及心包膜腔內之血樣積液，並於右心室後壁與橫膈膜發現撕裂傷，並予以直接修補；於沖洗後放置引流管。13日晚間，進行第2次胸腔探查術，發現縱膈腔與右肋膜腔內約有1200cc之積血及血塊，右心室後壁仍有滲血狀況，因而縫合止血。黃一洲術後仍因休克時間過長造成腦部缺氧性傷害併發意識障礙及四肢癱瘓，數月後成為植物人。然而，並無資料顯示黃一洲橫膈膜、右心室後壁等處於100年12月5日手術過程遭到劃傷。
㈢證人即林口長庚心臟外科醫師南玉芸醫師於本院前審106年2
月24日準備程序結證稱：「我是100年12月13日當天接到電話通知我才過去，當天之前我不知道這個病人，當時我接到開刀房通知要我去加護病房，因為有個病人在急救，我是心臟外科醫師，他們叫我趕快過去，當時病患人在加護病房，不是在開刀房，當天他們應該是先行聯絡了當日值班醫師，但因為值班醫師當時人在開刀房，所以才轉聯絡我過去」、「〔問：到現場後看到的情形及當時現場的人向你轉述的情形為何？）我到場時，病人已經在做體外心臟按摩，在場的人還包含加護病房的醫師及急救的醫師，他們告訴我懷疑是病人是心包膜填塞，因為這個病人曾經因為心包膜填塞而放置引流管，當下已經在做急救的措施，我就聯絡開刀房把葉克膜機器跟需要的一些器材推到加護病房，通常心包膜填塞如果內科引流沒有辦法處理，即引流效果不好時，就要改以外科的心包膜引流手術來處理，當下就準備做心包膜引流及置放葉克膜」、「〔問：所謂內科的引流與外科的心包膜引流手術有何差異？〕內科是用超音波導引來做引流，而外科有兩種方式，其一為從左胸進去做引流手術，其二為從胸部正中的傷口進去做引流手術。內科使用針頭去引流，可透過導線將引流管置放到心包膜的位置，傷口會比較小，導線僅有8毫米左右，侵入性比較小，外科則是需要全身麻醉，並且做出切口」、「〔問：提示護理記錄單（參上訴理由四狀護理紀錄，本院卷一第110至150頁）依前開護理紀錄…100年12月13日12時37分〕…100年12月13日12時37分…後來我把病人的傷口打開查看他的心包膜，因為病人體型比較壯碩，所以看不清楚，因此就將胸口全部打開，即鋸開胸骨，接下來把心包膜打開，看到有些血塊，我就將它引流掉，再請其他一般外科醫師幫我按摩心臟，而我就準備放置葉克膜」、「〔問：提示護理記錄單（參上訴理由四狀護理紀錄，本院卷一第110至150頁）依前開護理紀錄：100年12月13日12時57分…〕100年12月13日12時57分：我在電擊給藥物，…100年12月13日12時58分：有給強心藥，並再做一次電擊」、「〔問：提示護理記錄單（參上訴理由四狀護理紀錄，本院卷一第110 至150 頁）100 年12月13日13時15分…〕13時15分病人胸口已經打開，當時在加護病房所作的僅為初步的急救，就是將血水、血塊引流掉，因為我們還要進去探查心臟是否有其他問題，所以後來就趕快再聯絡開刀房，進入開刀房之後的探查手術還是由我來執行，過程中葉大森醫師都在旁邊陪同，他在病人於加護病房急救時就已經在場…」、「〔問：在12月6日第一次心包填塞時，僅以心包膜穿刺術，如果屬於適當之醫療行為且係屬有效及適當之措施，何以又會發生12月13日心包填塞之情事？〕施以心包膜穿刺術之後，引流效果好就不一定需要外科介入，但這需要時間觀察才會知道，但如果引流效果不好，例如導管的管路太小，則可能又會發生心包膜填塞。本件當下我覺得病人的心臟周圍的組織比較脆弱，是否因為這個因素後來才又發生心包膜填塞，是有這個可能性的」、「〔問：心包膜穿刺手術之引流效果好不好要如何判斷？〕要看臨床症狀，如果症狀有改善，就是代表引流有效，還要看引流的量，並後續追蹤用超音波檢查。依照護理紀錄，執行穿刺手術之後，病人的引流管一直都在其體內（參12月12日22時55分之護理紀錄），導管之所以繼續留在體內，就是要看引流效果好不好，也就是觀察還會不會持續性出血及病人的臨床表現，…」、「〔問：又依前述衛生福利部醫事審議委員會鑑定書（指醫審會第一次鑑定報告記載，證人於手術中『…術發現現縱膈腔與左肋膜腔內之積血與血塊及心包膜腔內之血樣積液，同時於右心室後壁與橫膈膜發現撕裂傷…』是否可請證人陳述，當時之情況。又何原因導致『縱膈腔與左肋膜腔內之積血與血塊』、『心包膜腔內之血樣積液』等情況？〕這是開刀房手術紀錄中的記載，當時我開刀看到，病人蠻容易滲血，可能是他的組織比較脆弱導致，不只是心臟組織，旁邊的其他組織也看到蠻容易滲血，這表示他的組織脆弱，其他看得到的小小出血，我都會儘量去幫他止血，看起來原因應該就是病人的組織脆弱，組織脆弱有可能是因為病人的體積比較龐大，加上急救過程中我們所執行的急救處置，例如心臟按摩，可能也多少會造成一點」、「〔問：承上，本件你第一次執行探查手術時，發現心臟有撕裂傷，又心臟有撕裂傷是否可能係自發性原因所造成？亦是否可能因為第一次於12月6日於心包膜填塞時施行引流術所造成？又是否可能，12月5日進行胃繞道手術因腹腔鏡壓力過大所造成？〕開刀時看到的狀況來看，我想病人的組織脆弱應該是造成心臟撕裂傷的第一個原因，接下來12月6日內科醫師以超音波導引的方式作引流手術，如果真的是這個因素造成的話，他的出血量不可能這麼少，會有大出血，…。本件我看到病人的心臟撕裂傷是小小的撕裂傷，而且不只一處，都小於一公分，這些是按照我實際處理的經驗來回答，我自己寫的論文也是關於外傷造成的心臟撕裂傷，自發性造成的心臟撕裂傷還是有可能發生，例如肥胖或結締組織疾病所造成」、「〔問：…衛生福利部醫事審議委員會鑑定書（編號：0000000），…其中記載略以『…當晚病人因大量出血接受第2次胸腔探查術，…』。則何以12月13日當晚病人有大量出血等情？係指何處大量出血，又出血之原因為何？〕大量出血指的是引流管的量，手術後我們觀察每個小時病人的引流流量，第一個小時如果超過500CC就算是大量出血，第二次探查術看到的情形也跟第一次相同，都是體內到處在滲血。這次造成的原因，是因為放置葉克膜後，容易造成血小板的受損，所以凝血功能會比較差，放置葉克膜最常見可能出現之合併症就是出血，不過這是急救所必須的，因為不放置葉克膜的話，可能病患當下就無法救治」、「〔問：承上，又於進行第2次胸腔探查術時，記載：『縱膈腔與右肋膜腔內約有1200cc之積血及血塊』、『右心室後壁仍有滲血狀況』。則請問證人，又何原因導致本項情況？對病人有何不利之影響？〕肋膜腔有積血及血塊，可能是從心臟旁邊滲過去的，因為心臟旁邊就是肋膜腔，兩邊的肋膜腔都有可能出現這種情形」、「第二次應該是組織脆弱導致的，不是其他穿刺手術或胃繞道手術造成的」等語（見本院前審卷㈡第141頁背面至第146頁背面筆錄）。
依前述證詞可知：
⑴南玉芸醫師於100年12月13日中午為黃一洲進行心肺復甦術
、葉克膜救治，並緊急施以胸腔探查術（即心包膜腔探查術），當晚再度進行胸腔探查術；於第一次胸腔探查術時，因病患較為肥胖，必須將胸腔全部打開才能看清胸腔狀況，南醫師遂鋸開胸骨；發現心臟出現多處小於1公分撕裂傷，出血型態則為滲血，心臟附近組織也有滲血情形（見本院前審卷㈡第142頁正面、第144頁正面、第145頁背面至第146頁正面筆錄）。上述證詞並未提及黃一洲受有心臟劃傷之傷勢，核與第㈡小段所示醫審會第四次鑑定第九項「案情概要」記載及外放黃一洲病歷0冊相符（關於橫膈膜損傷與修補情形，詳後述第㈤小段第⑴點），已難認葉大森於胃繞道手術劃傷橫膈膜或右心室後壁。
⑵南玉芸醫師於100年12月13日晚間第二次胸腔探查術時，發
現「縱膈腔與右肋膜腔內約有1200cc之積血及血塊」、「右心室後壁仍有滲血狀況」；但是南玉芸醫師就此證稱：「肋膜腔有積血及血塊，可能是從心臟旁邊滲過去的，因為心臟旁邊就是肋膜腔，兩邊的肋膜腔都有可能出現這種情形」、「第二次應該是組織脆弱導致的，不是其他穿刺手術或胃繞道手術造成的」（見本院前審卷㈡第146頁正反面筆錄）。即南玉芸醫師亦證稱於第二次胸腔探查術所見心臟滲血傷勢，並非胃繞道手術所造成。是以黃一洲橫膈膜、右心室後壁等處雖然出現撕裂傷，由於並非劃傷型態，實難認為葉大森於手術中不慎劃傷心臟。
㈣再者，證人即林口長庚心臟內科主治醫師王朝永醫師於本院
前審106年1月6日準備程序結證稱：「〔問：當天（指100年12月6日）加護病房如何照會你？〕按照我們醫院之常規，這是緊急的照會，經由醫院的照會系統發簡訊給我們，我們看到簡訊後，就會打電話去問情況，問完後就緊急過去看病人狀況，並加以處理。當時我打電話去加護病房問，他們說病人在加護病房照了心臟超音波，發現可能有心包膜填塞的狀況，我就趕快過去看，我過去後發現病人臨床狀況有血壓偏低，頸靜脈怒張（鼓脹），我就用我們科內的心臟超音波機器再檢查一次，確定病人確實有心包膜填塞合併心因性休克的狀況」、「一般病人有心包膜填塞合併心因性休克的狀況時，按我們醫院的常規，第一件事就是要幫病人作心包膜引流，不然病人會有生命危險，當時我判斷他有心包膜填塞合併心因性休克，故我趕快跟現場的醫師、家屬解釋，要趕快處理，解釋並經同意後，我們就趕快從事心包膜引流術。引流的過程中，我們全部使用超音波導引，經由超音波來看，病人心臟因為填塞的關係，故有休克狀況，當時引流針進去一點點，就有暗紅色的血液流出來，我們之後就把引流管經由針及導引線放進去，血出來後，心包膜填塞的情形有所改善，血壓也立刻改善，之後我們就把引流管及傷口固定好，當時全部引流出來的血液約150CC的暗紅色血液，手術期間都一直使用超音波監測，手術後超音波照起來就沒有心臟填塞的現象，雖然還有一點點的血液，但血液本來就不可能完全抽乾淨」、「（問：使用心臟超音波是如何判斷病人有心包膜填塞的情形？）…我們判斷心包膜填塞的情形，不會單獨只使用心臟超音波所顯示的影像來判斷，還會加上臨床的觀察判斷，臨床上病人會有血壓偏低、頸靜脈怒張的情形，加上心臟超音波顯示心包膜積水，心臟及心包膜積水有填塞的生理表現（例如心輸出減少、右心靜脈回流受影響等等）來加以判斷」、「（問：本件引流出來為暗紅色血液，如引流出來的是鮮紅色的血液或其他的體液，是否有不同的意義？）引流出來的血液顏色，可以粗略判斷血液存在的時間，但無法很準確，如果引流出鮮紅色血液，可能就是非常近期的出血，如果引流出暗紅色血液，就表示出血已有一段時間，近期已無出血了。…」、「（問：本件上訴人黃一洲是否屬於出血性積液所造成之心包膜填塞？）引流出來的心包膜積液是暗紅色，故臨床判斷應該是屬於出血性的積液，但無法判斷出血性積液的原因，…」、「〔問：（請求提示本院卷第94頁…〕…本件上訴人黃一洲的情況，我們基於以下三個理由，第一個是因為抽出來是150CC暗紅色血液，第二個是之後做了兩次超音波，心積液並沒有再增加變化，第三個是病人抽完心臟積液後，生命徵象就穩定下來，故我們依此三個判斷他沒有持續出血的狀況，…」、「（問：如以你剛剛所述三個判斷，可否認為第一次心包膜填塞在引流手術之後已經改善，並且有止血的情形，後來又發生出血的狀況，再次發生的出血與前次發生之原因有無關連？）根據我所述的三個判斷，我認為第一次的心包膜填塞引流完之後，病人情況已經改善很多，因為他的生命徵象都已經穩定，之後超音波也沒有增加心包膜積液的情況，故我判斷第一次引流之後，應該有止血。後來再發生出血的狀況，原因沒有辦法準確判斷，…」、「（問：一般靜脈抽出的血液，是否為暗紅色血液？）是的…」、「（問：心臟與心包膜表面是否也有靜脈？…）心臟與心包膜表面都有靜脈組織，該靜脈組織損傷就有可能造成心包膜填塞」、「（問：故本件引流出來的暗紅色血液，如果是由靜脈組織損傷造成的，是否時間上就沒有辦法排除是急性出血所造成的可能？）病人要判斷急性或慢性出血，除了看引流出來的顏色，還要看引流後病人的臨床表現，如果引流出來病人還是不穩定，一直還有很多引流的積液流出來的話，病人就可能還在急性出血中，但如果病人引流完出來是暗紅色血液，之後情況就穩定了，並沒有更多血液持續流出，這就表示當下已經沒有急性出血」等語（見本院前審卷㈡第112~115頁筆錄）。依前述證詞：⑴黃一洲於100年12月6日發生心包膜填塞合併心因性休克，
王朝永醫師以穿刺引流術引流出暗紅色血液約150cc後，生命徵象穩定，曾經兩度以超音波探查確認心積液並未增加，輔以黃一洲並無血壓偏低、頸靜脈怒張等出血性心包膜臨床症狀，王朝永醫師遂判斷已無心包膜填塞、持續出血情形（見本院前審卷㈡第113頁正面、第114頁正面筆錄）。核與第㈡小段第⑷點所示醫審會第四次鑑定第九項「案情概要」記載及外放黃一洲病歷0冊相符。即黃一洲於6日雖然突發心包膜填塞合併心因性休克，於王朝永醫師執行穿刺引流術後，已無持續出血、心包膜填塞之急症；亦可推知葉大森於5日進行胃繞道手術並未劃傷心臟，方能維持生命徵象穩定情形。
⑵穿刺引流術無法將心包膜填塞積血、積液抽乾淨，應以血
壓與頸靜脈等生理資料為輔助觀察引流效果。對照100年12月8日及12日超音波檢查結果：「（2011/12/08）Report：…⑵Pericardial effusion（心包積液）：Moderate（000-000cc）…Conclusion：1. s/p pericardiocentesis wi
th residual moderate pericardal effusion without tamponade（填塞）and constriction（意即檢查結果判讀心包殘留中等積液約100至300cc，但沒有填塞及狹窄）」；「（2011/12/12）Pericardial effusion…around 300～400cc without tamponade sign（意即檢查結果判讀心包積液約300至400cc，但沒有填塞現象）」（見本院前審卷㈢第226至228頁。上訴人將「effusion」譯為「積血」，見本院卷㈢第88頁；由於意議較為狹隘，故為本院所不採）。固然顯示心包膜內存有液體，但是無從推論持續出血，參以黃一洲當時生命徵象仍屬穩定（見第㈡小段理由第⑸⑹點）且血壓與頸靜脈等生理資料並無異常；則上訴人僅因心包膜內仍有積液而推論黃一洲右心室後壁遭葉大森劃傷一節，仍屬無據。
㈤上訴人固然主張醫審會第三、四次鑑定報告均記載南玉芸醫
師於100年12月13日中午進行心包膜腔探查術，發現右心室後壁與橫膈膜撕裂傷；且胃繞道手術可能造成橫膈膜損傷，足見黃一洲右心室後壁與橫膈膜傷勢係葉大森術中所造成云云（見本院卷㈢第39~42頁）。惟查：
⑴醫審會第三次鑑定報告記載：「九、案情概要：…（12月13
日）12:14病人經急救無反應，於12:42經由南玉芸醫師裝置葉克膜等急救措施後始恢復心跳。因懷疑病人有心包膜填塞合併心因性休克，由心臟血管外科南醫師緊急施行心包膜腔探查術，術中發現縱膈腔與左肋膜腔內之積血與血塊及心包膜腔內之血樣積液，同時於右心室後壁與橫膈膜發現撕裂傷，並予以縫合，於沖洗後留置引流管…」（見本院前審卷㈢第275頁）。醫審會第四次鑑定報告亦認定：
「十、鑑定意見：…㈢胃繞道手術，為減重手術之術式之一。屬於風險較高且手術過程複雜之術式，主要是將胃分成大小胃囊，再將小腸（空腸）與小胃囊相接，胃繞道後食物直接進入空腸內，經由同時限制進食胃容量及減少腸吸收長度，達到減重之效果，其施行範圍均在腹腔（參考資料2）。本案依病歷紀錄，葉醫師所施行之手術名稱為『Laparoscopic Roux-en-Ygastric bypass』，即所稱之『胃繞道手術』，是以該胃繞道手術範圍僅限於腹腔」、「㈣橫膈膜為體腔內腹腔及胸腔之交界，心包膜則為胸腔內包覆心臟之膜腔，內有心包膜液，位於橫膈膜之上；胃繞道手術範圍為腹腔內，故應由腹壁向腹腔內置入腹腔鏡手術用套管(trocar)(參考資料3)，如有進入胸腔導致劃傷心包膜之情形，確有可能同時造成橫膈膜損傷。依手術紀錄，100年12月13日13：30由心臟血管外科南醫師緊急施行心包膜腔探查術，並記載：『於右心室後壁與橫膈膜發現撕裂傷，並予以直接修補。』(operative finding and proced
ure 第2點. RV posterior wall laceration, diaphragmlaceration direct repair)。故病歷紀錄中確有橫膈膜損傷之記載」（見本院卷㈠第273頁）。綜合分析上開鑑定資料可知，胃繞道手術範圍限於腹腔，雖然手術過程可能損傷橫膈膜、進入胸腔劃傷心包膜；但是南玉芸醫師於100年12月13日實施心包膜腔探查術時「於右心室後壁與橫膈膜發現撕裂傷…」，足見南玉芸醫師在右心室後壁與橫膈膜所見傷勢為「撕裂傷」，並非劃傷；即與上訴人所稱葉大森劃傷心臟之傷勢有別。又上開病歷記載南醫師於100年12月13日始發現橫膈膜等處撕裂傷並直接修補；至於前述傷勢發生日期為何，前開病歷並無相關資訊。再對照醫審會第三次鑑定報告判斷：「
十、㈠、⒈本案依手術紀錄，並無胃繞道手術過程中致病人右心室後壁及橫膈膜割傷之相關記載，故尚難認定病人術後發生心包填塞，係胃繞道手術過程中造成之外傷所導致」（見本院前審卷㈢第275頁背面）；是亦無從證明葉大森於100年12月5日進行胃繞道手術，不慎劃傷右心室後壁與橫膈膜。
⑵其次，榮總第二次鑑定報告認定：「一、㈡…鑑定報告：…⑵
一般引流管造成心室裂傷會造成更嚴重的出血以及心包膜填塞，當下就會危及生命，但根據病例記載，病患在100年12月6日放置之心包膜引流管引流心包膜積血後，心跳血壓就逐漸恢復正常，而且在100年12月6日至100年12月12日引流管引流量已逐漸減少至少量，因此100年12月13日進行心包膜止血手術時發現右心室有撕裂傷之情形推測與100年12月6日放置之心包膜引流管沒有關係」（見原審卷㈠第291頁即本院卷㈠第241頁），醫審會第一次鑑定報告亦認定：「十、鑑定意見：㈣100年12月13日病人接受心包膜止血手術時，醫師發現右心室有撕裂傷，惟一般引流管之放置所可能導致之傷害為穿刺傷，其乃為放置引流管之併發症，故就『撕裂傷』而言，與放置引流管無關…」（見本院前審卷㈠第216頁背面）；上開鑑定意見純係確認黃一洲心包膜所發生撕裂傷與放置穿刺引流管傷勢不符合（放置引流管所造成傷勢為穿刺傷類型），亦無從推論葉大森曾於胃繞道手術過程造成撕裂傷。㈥又醫審會第四次鑑定報告記載：「十、鑑定報告：㈠心包膜位
於橫膈膜之上，然若腹腔內手術涉及食道於橫膈膜之入口（亦稱橫膈裂孔）附近，即有於手術中劃傷相鄰心包膜之可能，此並不以胃繞道手術為限。依文獻報告，尚無大型研究之統計數據，僅有少數個案報告，因腹腔鏡減重手術導致心包膜損傷及心包填塞，亦僅有少數病例報告（參考資料1）。因此，胃繞道手術劃傷心包膜之機率，並無明確之統計數據，臨床上屬於發生機率不高，但仍為可見之嚴重手術併發症」、「㈡1.依病歷紀錄，『一般外科腹腔鏡手術同意書』背面手術說明記載第五項所臚列之各項危險及併發症，…，雖未明確包括『胃繞道手術過程中之劃傷心臟造成心包膜填塞』之風險，惟仍屬上開『其他併發症』之一，其未明確列於風險告知中，係因此種併發症發生之機率很低」、「2.依病歷紀錄，…病人發生休克之最可能原因，為心包膜內出血造成填塞（Tamponade）引發之心因性休克。依手術說明記載之各項風險告知，雖未明確列明上開風險，惟仍屬前開所列之『其他併發症』之一…」、「3.手術係屬侵入性治療，原即有一定之風險，此所以進行任何侵入性檢查或治療前，必須由醫師進行說明，並取得病人同意。各項手術，無論術式成功與否，亦有一定之機率發生各種併發症，並可能因併發症本身之嚴重度，或合併病人原本之共病，因而致命，此為所有醫療行為無從完全避免之風險，非僅以胃繞道手術為限。依上開1.意見之說明，可知即使心包膜手術因併發症而致命之發生率低，亦屬風險告知所列『其他併發症』之一」（見本院卷㈠第271~272頁）。上開鑑定意見僅表示手術劃傷心臟造成心包膜填塞，屬於胃繞道手術之併發症或風險；但是黃一洲病歷既未顯示心臟於手術中遭劃傷，且黃一洲於100年12月6日接受穿刺引流術後生命徵象穩定，於同年月12日進行超音波檢查追蹤時，顯示左右心室收縮工能正常，並無心包膜填塞之現象（見第㈡小段第⑹點），又南玉芸醫師於同年月13日進行胸腔探查術所見心臟傷勢為撕裂傷，已如前述；均無從認為葉大森進行胃繞道手術時劃傷心臟導致心包膜填塞。
㈦至於⑴榮總第一次鑑定報告記載：「二、胃繞道手術中有無過
失，即：…㈡…鑑定報告：胃繞道手術後，產生心包膜積水、心包膜填塞等情形，為手術後可能發生的併發症…。㈢…鑑定報告：…有兩個病人在沒有外傷或感染的情形下，發生心包膜出血及心包膜填塞，之後都接受了手術放置心包膜引流管。因此，的確有可能在沒有外傷的情形下，因腹腔壓力增加導致心包膜積血填塞」、「陸、一、㈠…鑑定報告：洗腎療程合乎醫療常規，沒有過失。推測應為腎功能不良造成凝血功能不佳，導致心包膜再次出血，而造成心包膜填塞，…」（見原審卷㈠第278~279、289~290頁即本院卷㈠第228~2
29、239~240頁）；⑵以及榮總第二次鑑定報告記載：「
一、㈠…鑑定報告：⑴肥胖的病人如果有嚴重脂肪肝及肝臟肥厚並有肝組織脆弱，的確可能同樣會有心包膜脆弱之情形」（見原審卷㈠第291頁即本院卷㈠第241頁），⑶另有醫審會第一次鑑定報告略稱：「十、鑑定意見：㈢…病態肥胖病人是否可能合併代謝性異常或是結締組織性疾病，甚至心包膜炎，進而導致心包膜脆弱，依目前文獻研究，尚無法證實…」（見本院前審卷㈠第216頁）、⑷醫審會第二次鑑定報告略謂：「十、鑑定意見：㈡…再度發生心包膜填塞，其臨床上可能原因為心室撕裂傷再次出血、引流管功能不佳（包含血塊造成阻塞、引流管扭結、引流管開口與組織相黏等）…」（見同卷第221頁），⑸另有醫審會第三次鑑定報告略以：「十、鑑定意見：㈠2.心包膜填塞之原因甚多，…目前無文獻指出腹腔鏡氣腹壓力之大小與心包膜流血有關，因此無法認定病人術後出現心包膜填塞係因腹腔鏡手術時所灌注之氣體壓力所造成；而單從病歷紀錄，亦無法判斷100年12月6日13:10穿刺引流術或後續急救過程有無造成病人心臟或心包膜受傷之情形，因此無法認定造成病人心包膜填塞之原因為何」（見本院前審卷㈢第275頁背面）；均係以黃一洲於胃繞道手術未遭劃傷心臟為前提，於學理上分析心包膜填塞之各種可能原因，醫審會第三次鑑定報告十之㈠之⒉點復說明心包膜填塞原因甚多，但是無法確認黃一洲心包膜填塞原因為何。上開各項分析，雖然無法確認黃一洲發生心包膜填塞之具體原因，但是對於本院前開判斷（葉大森執行手術並無證據證明劃傷心臟）並無影響，併此說明。
㈧基上所述，並無證據足以證明葉大森於100年12月5日進行胃
繞道手術，不慎劃破黃一洲橫膈膜、右心室後壁等處，造成右心室後壁出血導致心包膜填塞、心包腔積血及嚴重血胸（指縱膈腔有積血及血塊）傷勢；是以上訴人前開主張，尚非可取。
八、關於葉大森等醫師術後照顧與醫療等處置有無疏失方面：上訴人主張黃一洲於100年12月6日已發生出血性心包膜填塞情狀，葉大森僅做引流處理，直到黃一洲於100年12月13日休克，才以胸腔探查術（即心包膜腔探查術）止血；致黃一洲於同年月13日發生長時間休克而癱瘓，數月後成為植物人，故葉大森術後處置顯有疏失云云（見本院卷㈢第38~40、45~52、82~90頁）。被上訴人則辯稱葉大森於放置引流管後，持續追蹤、觀察心包膜出血狀況，符合醫療常規，並無遲延或過失等語（見同卷第121~126頁）。經查：
㈠上訴人主張葉大森於100年12月6日知悉黃一洲發生出血性心
包膜填塞，卻未施行胸腔探查術止血，反而持續洗腎，直至同年月13日黃一洲休克，始為其開心止血，可見術後照顧與醫療顯有疏失；並舉榮總第一次鑑定報告與醫學文獻為證（見本院卷㈢第47~52頁）。惟：
⑴榮總第一次鑑定報告係記載：「肆、一、㈠在進行心包膜積
水、心包膜填塞手術有無過失。是否合乎醫療常規。鑑定報告：心包膜填塞一般先以放置心包膜穿刺導管治療為優先，在緊急的狀況下可以先挽救病人的性命，之後會視病人心跳血壓是否有改善，再決定是否需要進一步手術止血。在本案中，於2011年12月5日接受胃繞道手術後，於手術的隔天早上病人開始有胸悶及喘不過氣、心搏過速(150下/分）、及血壓偏低等情形。心電圖檢查亦呈現心搏過速等異常，在緊急會診心臟科醫師後，作緊急心臟超音波，診斷有心包膜填塞的情形，由於病況危急，緊急作心包膜穿刺引流管置入，引流心包膜積血，之後病人的心跳血壓逐漸恢復正常，而因心包膜填塞導致心輸出量不足，造成腎臓血流量不足，導致急性腎衰竭，安排洗腎治療以改善尿毒症狀。在2011年12月6日置放心包膜穿刺導管至2011年12月12日，心包膜穿刺導管量逐漸已減少至少量，但不幸地，在2011年12月13日早上11時18分在結束洗腎治療後，開始發生意識改變情形，經氧氣治療後仍然呈現氧氣濃度過低及心搏過慢的情形，經緊急插管急救及心臟按摩後恢復自發性脈搏，並置放葉克膜維生。另外緊急會診心臟科醫師，在做心臟超音波後，發生仍有心包膜積液的情形，在經心包膜穿刺引流出30c.c.的血水後，確定突然又發生心包膜積血及心包膜填塞的情形導致心跳停止，所以緊急會診心臟外科醫師進開刀房手術止血。因再次突發性心包膜積血及心包膜填塞，導致心臟停止跳動，緊急安排手術治療心包膜積血造成心包膜填塞，乃合乎醫療常規，沒有過失」、「㈡又何以造成急性腎衰竭，有無過失。鑑定報告：急性腎衰竭是因心包膜填塞導致心臟輸出量不足，造成腎臟血流量不足，而造成急性腎衰竭，與手術治療心包膜填塞無關。因此心包膜填塞手術治療沒有過失」（見原審卷㈠第285~286頁即本院卷㈠第235~236頁）。「伍、一、手術後有無術後過失，造成植物人之鑑定事項：㈠…鑑定報告：依照病例紀錄推測，心包膜積血有填塞的情形可能是發生在12/6早上六時至九時發生，經心臟科醫師作心臟超音波診斷有心包膜填塞的時間為12/6中午。…」（見原審卷㈠第287頁即本院卷㈠第237頁）。「㈣綜前……鑑定報告：病人於手術後隔天的心包膜出血可能出血的速度不快，症狀不明顯，至12/6早上9點以後開始沒有尿液排出且血壓持續偏低，經會診心臟科醫師後作心臟超音波才能診斷出病因，因心包膜填塞等併發症實屬罕見，有時診斷出來會來不及救治就發生心臟停止跳動，此案能診斷出心包膜填塞，且在造成心臟停止跳動前就置放心包膜穿刺引流管，已達到盡善良管理人之注意，且符合醫療常規。…另外因病人於一周後(12/13)再次發生心包膜内出血及心包膜填塞造成心跳停止，屬於非常緊急狀況，…」（見原審卷㈠第289頁即本院卷㈠第239頁）。綜合上開鑑定意見，葉大森於100年12月5日為黃一洲進行手術，次日（6日）發生心包膜填塞情形，葉醫師會診心臟科醫師緊急施以穿刺引流術，將積血排出，心包膜填塞即獲得改善；已盡善良管理人注意義務。至於一週後（12月13日）再次發生心包膜出血造成心跳停止，屬於非常緊急狀況，仍應認葉大森先前所為各項照顧與醫療已符合善良管理人注意義務。是上訴人援引榮總第一次鑑定報告主張，葉大森於100年12月6日至13日僅實施引流，即未立即進行胸腔探查術以止血，顯有疏失一節；尚非可取。
⑵上訴人固然主張病患發生出血性心包膜填塞，如立即開心
止血，當可及時救治，並引用數篇醫學文獻為證（見本院卷㈢第49~52頁）。經查，前述醫學文獻雖記載：「1.依心包穿刺急診醫學之臨床程序記載『心包穿刺術絕不是出血性心包填塞之確定性療法。雖然引流少許積液即可顯著改善病情，但血液通常還是會再繼續堆積。此外心包穿刺術可能因為大血塊堵住引流而失敗。因此出血性心包填塞患者最終仍須要開胸手術找尋損傷處並進行心臟修復』」、「心包穿刺術在創傷性填塞中最大的缺點之一是它可能會延誤開胸手術。在一個25位外傷患者心臟損傷的研究中，不論年齡或損傷情形，2小時內接受手術的所有病患都能存活下來」（原文見本院前審卷㈡第22頁背面左下角，譯文見同卷第94頁左下角）、「心包積液的治療會根據他的大小以及血流動力學的結果調整。在心包填塞患者中，因緊急進行心包引流與微創心包穿刺或開胸心包切開術。為了診斷，無症狀的大型積液也可以被引流。針對心包積液的實驗室分析，對於了解潛在病因是必要的」（原文見本院前審卷㈡第48頁右側，譯文見同卷第51頁右側）、「直接心包傷害會由意外或醫源性傷口引起。因失血、血管收縮和血胸導致嚴重的低血壓和休克可能會掩蓋奇脈，故應進行開胸和手術修復」（原文見本院前審卷㈢第287頁左側，譯文見同卷第457頁下方）、「心包膜穿刺本身手術成功率為95到100%，而死亡率小於1%」（原文見本院前審卷㈢第287頁右側、譯文見同卷第458頁）。但是，前開醫學文獻純屬學理分析胸腔探查術與穿刺引流術之異同與互補性，做為醫師於具體個案中觀察引流效果再決定開胸與否之參考，尚不得推論接受穿刺引流術患者必然應進行胸腔探查術。
㈡其次，葉大森等醫師自100年12月6日至13日持續以穿刺引流術治療、照顧病患。業經醫審會多次鑑定：
⑴醫審會第一次鑑定報告認定：「十、鑑定意見：㈢病態肥胖
病人幾乎皆有不同程度之脂肪肝，而其肝組織亦因此較一般正常肝組織脆弱。而病態肥胖病人是否可能合併代謝性異常或是結締組織性疾病，甚至心包膜炎，進而導致心包膜脆弱，依目前文獻研究，尚無法證實；且本案病人心包膜填塞之原因不明，亦無證據顯示病人腹腔壓力造成心包膜填塞。依醫療常規，針對心包膜填塞放置引流管，可收集心包膜積液作診斷依據，亦可緩解心包填塞導致之心因性休克，因此放置引流管符合醫療常規。综上，本案病人引起心包膜填塞之原因雖尚不明；惟心包膜填塞予以放置引流管，符合醫療常規」、「㈣…依一般醫療常規，若病人有外傷（包括手術及心包膜穿刺）之病史，且有血性心包膜積液造成心因性休克及心臟停止，應高度懷疑有心臟外傷。若保守療法無法使病人恢復，醫師緊急施行探查性心包膜切開術係屬必要之處置。本案葉醫師於當日會診心臟外科醫師所採取之心包膜檢查並止血之處置，符合醫療常規」（見本院前審卷㈠第216頁正反面）。
⑵醫審會第二次鑑定報告亦認定：「十、鑑定意見：㈡100年1
2月6日病人因心包膜填塞休克，經心包膜穿刺引流出血性心包液（bloody pericardial effusion) ，並留置心包膜腔引流管，病情始獲得改善，且持續於加護病房接受觀察。病人於100年12月9日、12月11日及12月13日共接受3次血液透析療程，期間生命徵象及心包膜腔引流管引流狀況尚稱穩定。然而12月13日12:14病人發生心臟停止急救無反應，於12:42裝上葉克膜後，始恢復心跳…。本案依病歷紀錄，無法判斷病人再度發生心包膜填塞之原因，且依卷證資料，葉大森醫師於術後照顧已盡醫療上之注意，尚未發現有疏失之處」（見本院前審卷㈠第220頁背面至第221頁）。
⑶醫審會第三次鑑定報告略稱：「十、鑑定意見：㈡2.依病歷
紀錄，病人於手術後即轉至加護病房接受術後觀察，於100年12月5日17:20至12月6日04:03間在加護病房接受各種連續性生命徵象監測，且病歷紀錄亦有前述相關之記載，故應不致疏未注意有無休克現象。而於12月6日04:03後，因病人出現休克現象，醫療團隊給予輸液治療、抗生素、中心靜脈導管置入、心電圖檢查、動脈血氣體分析、心臟超音波檢查及相關抽血檢驗，符合醫療常規。就術後休克之處置而言，難謂有『未積極採取有效之醫療行為』，因此，醫師之醫療處置，並無疏失」、「3.病人出現休克後，若臨床上疑有心包膜填塞合併休克時，依醫療常規，處置為會診心臟科醫師，並請心臟科醫師進行心臟超音波檢查確認後，施行心包膜穿刺引流術，因此，本案林口長庚醫院醫師所為之處置，符合醫療常規」「㈢⒈100年12月6日
13:10病人接受心包膜穿刺引流術後，生命徵象回穩，另依病程紀錄及生命徵象紀錄表，加護病房有持續記載心包膜腔引流量，且於12月8日09:45及12月12日17:02於生命徵象穩定時，亦有以超音波檢查追蹤病人有無持續性心包膜出血之現象。綜上，林口長庚醫院醫師有採取持續性追蹤檢查，以觀察追蹤病人心包膜出血現象」、「2.依臨床指引(參考資料)，對於出血性心包膜填塞，施以心包膜放液及引流(Pericardiocentesis and drainage)為必要且救命之措施。依病歷紀錄，100年12月6日經心電圖及心臟超音波等檢查後，醫師診斷為心包膜填塞，於當日13:10為病人進行心包膜穿刺引流術，並留置心包膜腔導管維持引流功能，引流液呈現血樣積液，而病人生命徵象於積液引流出後亦有穩定改善(心跳130次/分，血壓150/90 mmHg)，是以，林口長庚醫院醫師在執行心包膜放液後監測生命徵象變化及引流液等處置，隨時觀察病人是否出現休克症狀，未立即施行開胸手術，符合醫療常規」（見本院前審卷㈢第276頁正反面）。
⑷綜合上開鑑定意見，並參酌黃一洲病歷，可知其於100年12
月6日發生休克，葉大森施以穿刺引流術等方式救治，將血樣積液引流排出；黃一洲之後生命徵象回穩，則持續以心臟超音波等設備監測生命徵象，注意有無休克等症狀。
上開處置符合必要注意義務，且無違反醫療常規及逾越合理臨床專業處置，並無疏失。
㈢綜上，上訴人主張黃一洲於100年12月6日已發生出血性心包
膜填塞情狀，被上訴人僅做引流處理，直到黃一洲於100年12月13日休克，才進行胸腔探查術，可見葉大森術後處置顯有疏失云云；並非可採。
九、綜上所述：㈠葉大森為黃一洲進行胃繞道手術以及術後照顧、治療等處置
，上訴人並不能證明有何疏失，已如前述，是上訴人請求被上訴人賠償損害，自無可取。從而，上訴人依據民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項、第188條第1項、第195條第1項前段、第227條第1、2項之規定，訴請：「被上訴人應連帶給付黃一洲2888萬7588元、黃敏富及楊玲珠各60萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算利息」，為無理由，應予駁回。其假執行聲請失所附麗，應併予駁回。是則原審依此駁回其訴及假執行之聲請，經核並無違誤；上訴意旨指摘原判決此部分為不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。上訴人於本院追加民法第227條之1（依給付不能而為主張）而為前開請求，亦非可取，應併予駁回。
㈡上訴人依據前開請求權，於本院追加請求「被上訴人應另連
帶給付黃一洲80萬0301元，及自本院前審總辯論意旨狀繕本送達翌日即107年5月5日起至清償日止，按年息5%計算利息」，亦屬無理由；應駁回此部分追加之訴，此部分假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
十、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及證據，經斟酌後，認均不足以影響本判決結果，自無逐一詳予論述之必要，併予敘明。
十一、據上論結，本件上訴與追加之訴均無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 112 年 12 月 12 日
醫事法庭
審判長法 官 李慈惠
法 官 謝永昌法 官 吳燁山正本係照原本作成。
黃一洲如不服本判決（黃敏富、楊玲珠合併上訴利益額須逾新臺幣150萬元），應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。
中 華 民 國 112 年 12 月 12 日
書記官 莊雅萍