臺灣高等法院民事判決109年度醫上字第9號上 訴 人 姜大友
小湊盛友（原名姜盛友）
姜秀美共 同訴訟代理人 甘義平律師被上訴人 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院法定代理人 程文俊被上訴人 葉大森
王尚煜共 同訴訟代理人 楊凱雯
丁銘輝蕭國祐律師張譽馨律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國109年4月6日臺灣桃園地方法院105年度醫字第16號第一審判決提起上訴，本院於110年12月14日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人姜大友、小湊盛友、姜秀美依序分別負擔百分之十七、百分之十七、百分之六十六。
事實及理由
一、上訴人主張：上訴人姜大友、小湊盛友及姜秀美（下合稱上訴人，分則各稱其姓名）係訴外人方淑英之子女，方淑英因罹有肺部及胃部腫瘤於被上訴人長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）就診，由腫瘤科醫師即訴外人楊再勝診治，楊再勝醫師於民國（下同）104年7月17日將方淑英轉診至被上訴人葉大森醫師（下稱葉大森）之外科一般門診，由葉大森安排方淑英於翌日（即18日）住院準備進行胃切除手術，葉大森僅於「胃切除手術同意書」（下稱系爭胃切除同意書）中加註：「說明術中視情況，必要時需部分腸道切除」等語，對伊等及方淑英均未盡腸切除手術之告知義務，且未充分進行腸道準備、亦未施做大腸鏡或大腸攝影以作為橫結腸切除之手術評估，於同年7月27日對方淑英進行胃切除手術時，一併進行橫結腸切除手術。方淑英於術後之同年7月29日轉入普通病房後，姜秀美向葉大森反應方淑英有血便現象，然葉大森僅表示此乃開刀後之正常現象。嗣於104年8月6日起，方淑英因葉大森縫合橫結腸手術失敗，使腸道裂開，致糞便及血水滲漏至腹腔，再從引流管及皮膚傷口不斷滲出，並引發腹部感染，方淑英於同年8月11日因昏迷再轉入加護病房後，由被上訴人王尚煜醫師（下稱王尚煜）擔任其主治醫師，然葉大森、王尚煜（下合稱葉大森等2人）竟對方淑英上開腹部感染之情狀欠缺注意義務，且未就腸道切除部位進行追蹤檢查、亦未緊急開刀清洗腹腔、施做人工肛門，並未針對腹部感染施以抗生素治療，僅對肺部為治療，遲至同年9月5日始為方淑英進行腹部膿瘍清創手術。然因方淑英腹部感染已久，於同年10月3日敗血性休克，於同年10月4日因多重器官衰竭死亡。葉大森因術前就「腸道切除手術」部分，未告知伊等及方淑英該手術之風險、成功率及替代方案，而未盡告知義務，且未進行腸道準備、亦未以大腸鏡或大腸攝影為手術之評估，即進行橫結腸切除手術；另葉大森等2人於術後，明知方淑英已因腸道縫合處裂開而有感染，並引發敗血症後，仍未就腸道切除部位為檢查，亦未緊急開刀清洗腹腔、施做人工肛門，且未針對腹部感染施以抗生素治療，導致方淑英死亡。是葉大森等2人上開醫療行為均有違醫療常規，而有醫療過失，且此醫療過失行為與方淑英死亡結果具有因果關係，爰依民法第184條第1項前段、第2項、第185條、第188條、第192條、第194條之規定，請求被上訴人應連帶賠償姜秀美喪葬費用新臺幣（下同）435,370元、精神慰撫金300萬元，姜大友、小湊盛友精神慰撫金各100萬元；另依民法第227條、第227條之1債務不履行之規定，請求林口長庚醫院負不完全給付賠償責任等語。並為聲明：㈠被上訴人應連帶給付姜秀美3,435,370元、姜大友100萬元、小湊盛友100萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行（原審為上訴人敗訴之判決，姜秀美就敗訴之喪葬費用435,370元、精神慰撫金150萬元部分，姜大友、小湊盛友各就敗訴之精神慰撫金50萬元部分，聲明不服，提起上訴，其餘敗訴部分未據聲明不服）。並上訴聲明：㈠原判決關於駁回上訴人下列第㈡項至第㈣項部分廢棄。㈡被上訴人應連帶給付姜秀美1,935,370元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。㈡被上訴人應連帶給付姜大友50萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。㈢被上訴人應連帶給付小湊盛友50萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。㈣願供擔保請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：葉大森於104年7月23日對方淑英以正子攝影及核磁共振造影檢查後，診斷方淑英除原有肺及胃病灶外，另有大腸癌，預以實施局部摘除胃底部基質瘤手術時，視情況於必要時，進行橫結腸癌摘除術併淋巴廓清手術。葉大森已將上情告知方淑英及在場之家屬，並於系爭胃切除同意書中明確載明：「說明術中視情況，必要時需部分腸道切除」等語，並經姜秀美同意而簽署系爭胃切除同意書，是葉大森已於術前盡手術告知義務。又葉大森於術前已先行給予方淑英靜脈營養補給及相關腸道手術之術前準備，其醫療行為均符合醫療常規。另方淑英於同年8月1日、8日、11日為胸腔X光檢查、胸腹電腦斷層掃描檢查，依檢查結果方淑英之腹部並無明顯膿瘍積聚，且大腸吻合處漏失情形不嚴重，葉大森等2人臨床診斷方淑英係為原發性肺炎與疊加性肺炎，故於葉大森等2人施以後線抗生素治療後，方淑英之白血球值已獲得控制。就方淑英腹部傷口部分，葉大森等2人均認以保守治療，待傷口自行癒合即可，而無緊急開刀清洗腹腔，亦無施作人工肛門之必要，葉大森等2人上開醫療行為均符合醫療常規。嗣方淑英於同年8月28日腹部縫線傷口澎起約3公分，王尚煜於同年9月3日以電腦斷層檢查結果，認方淑英為腹壁膿瘍，葉大森等2人即於同年9月5日實施腹壁膿瘍清創手術及氣管切開術，術後再給予方淑英全靜脈營養支持外，亦多次照會胸腔內科及感染科，並使用後線且適宜之抗生素藥物予以治療。方淑英於同年9月24日白血球值已恢復正常，葉大森等2人上開醫療處置並無不當或延誤。嗣方淑英因嚴重感染發生敗血性休克，於同年10月4日死亡，方淑英之死亡並非葉大森等2人所能事前防免，葉大森等2人之前述各醫療行為均符合醫療常規，並無過失。退步言，如認上訴人主張有理由，惟上訴人主張之賠償金額亦屬過高，應予以酌減等語，資為抗辯。並答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、查葉大森、王尚煜均為林口長庚醫院醫師，上訴人之母方淑英因罹有肺部及胃部腫瘤於林口長庚醫院就診，由腫瘤科醫師楊再勝診治後，於104年7月17日將方淑英轉診至葉大森之外科一般門診，葉大森於同年7月23日對方淑英以正子攝影及核磁共振造影檢查後，診斷方淑英除原有肺及胃病灶（胃底部基質瘤或稱胃惡性腫瘤）外，另發現在右側橫結腸部分有高度癌症訊號（即大腸癌），預以實施局部摘除胃底部基質瘤手術時，視情況於必要時，進行部分腸道切除手術，並經姜秀美同意，於同年7月25日12時30分在系爭胃切除同意書上簽名，葉大森並於手術前先行給予方淑英靜脈營養補給及相關腸道手術之術前準備。另方淑英於同年8月1日、8日、11日為胸腔X光檢查、胸腹電腦斷層檢查，檢查結果方淑英腹部並無明顯膿瘍積聚，葉大森、王尚煜施以後線抗生素治療後，方淑英白血球值於同年8月27日已控制至11900ul。
嗣方淑英於同月28日腹部縫線傷口澎起約3公分，經王尚煜於同年9月3日以電腦斷層檢查結果，認方淑英為腹壁膿瘍，姜秀美於同年9月4日20時，在腹部急症及相關腹部手術同意書（下稱系爭腹部手術同意書）上簽名同意後，葉大森、王尚煜即於同年9月5日實施腹壁膿瘍清創手術及氣管切開術，術後再給予方淑英全靜脈營養支持外，亦多次照會胸腔內科及感染科，並使用後線且適宜之抗生素藥物予以治療，方淑英於同年9月24日白血球值已恢復至1000/ul之正常值。嗣方淑英因嚴重感染發生敗血性休克，於同年10月4日死亡等情，有正子暨電腦斷層掃瞄（PFT/CT）檢查同意書及檢查說明、電腦斷層攝影（注射對比劑）檢查同意書及檢查說明、整體營養評估紀錄單、出院病歷摘要、醫囑單、系爭胃切除同意書及胃切除手術說明書、護理紀錄單、Niflec Powder藥物仿單影本、104年7月27日胃切除手術紀錄單、104年8月1日、8日、11日之胸腔X光檢查影像、8月11日之胸腹電腦斷層檢查影像、方淑英104年8月10日至同年10月3日之白血球
（WBC）及C反應蛋白（CRP）數值圖表、護理紀錄單、病程紀錄、104年9月3日電腦斷層檢查報告單、系爭腹部手術同意書及手術說明、104年9月5日手術紀錄單、104年9月3日至同年月24日之醫囑單、死亡證明書等附卷可稽〔見原審醫字卷㈡第4頁至第5頁、第7頁至第14頁背頁，醫字卷㈠第13頁至第18頁、第135頁、第28頁至第31頁、第130頁至第133頁、第210頁至第211頁、第32頁至第35頁，調解卷第34頁至第35頁，醫字卷㈡第37頁背頁至第53頁，調解卷第37頁〕，並為兩造所不爭執，是前開事實為可採信。
四、上訴人主張葉大森為方淑英進行胃切除手術前，僅於系爭胃切除同意書中加註：「說明術中視情況，必要時需部分腸道切除」等語，對姜秀美及方淑英均未盡腸切除手術之告知義務，且未充分進行腸道準備、亦未施做大腸鏡或大腸攝影以作為橫結腸切除之手術評估，於同年7月27日對方淑英進行胃切除手術時，一併進行橫結腸切除手術。方淑英於術後之同年月29日轉入普通病房後，姜秀美向葉大森反應方淑英有血便現象，然葉大森僅表示此乃開刀後之正常現象，嗣於104年8月6日起，方淑英因葉大森縫合橫結腸手術失敗，使腸道裂開，致糞便及血水滲漏至腹腔，再從引流管及皮膚傷口不斷滲出，並引發腹部感染，方淑英於104年8月11日因昏迷再轉入加護病房後，由王尚煜擔任其主治醫師，然葉大森、王尚煜竟對方淑英上開腹部感染之情狀欠缺注意義務，且未就腸道切除部位進行追蹤檢查、亦未緊急開刀清洗腹腔、施做人工肛門，並未針對腹部感染施以抗生素治療，僅對肺部為治療，遲至同年9月5日始為方淑英進行腹部膿瘍清創手術，然因方淑英腹部感染已久，於同年10月3日敗血性休克，於同年10月4日因多重器官衰竭死亡，葉大森、王尚煜上開醫療行為均有違醫療常規，而有醫療過失，且與方淑英死亡結果具有因果關係，爰依民法第184條第1項前段、第2項、第185條、第188條、第192條、第194條之規定，請求被上訴人應負連帶賠償責任；另依民法第227條、第227條之1債務不履行之規定，請求林口長庚醫院應負不完全給付賠償責任等語；被上訴人則以前開各詞置辯。
五、本件兩造於原審協議簡化爭點為：㈠葉大森於104年7月27日就方淑英實施「胃切除手術」、「橫結腸切除手術」、「胃基底部切除手術」、「周邊淋巴結清除手術」、「結腸斷端直接吻合及腸黏連剝離手術」，是否已盡告知之義務？㈡葉大森於104年7月27日就腸切除手術，是否已盡術前評估之義務？㈢葉大森、王尚煜於104年8月10日至同年9 月4日是否有發現方淑英已有敗血症？如有發現，其等就敗血症之相關治療為何？上開所為有無違反醫療常規？㈣方淑英之死亡原因為何？其敗血症之引起原因為何？與腸切除手術之術後照護有無關係？〔見原審醫字卷㈤第211頁〕
六、得心證之理由：按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。此項規定，固已揭示舉證責任分配之方向，惟其規定，尚無具體標準，仍應視各別事件情形之不同而為具體之認定，使舉證責任公平合理分配於兩造負擔（最高法院101年度台上字第995號民事判決意旨同此見解）。次按89年2月9日修正之民事訴訟法第277條所以增設但書，規定「但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限」，乃肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、交通事故，商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是以受訴法院於決定是否適用該條但書所定公平之要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨待證事實之性質，斟酌當事人間能力、財力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，透過實體法之解釋及政策論為重要因素等法律規定之意旨，較量所涉實體利益及程序利益之大小輕重，按待證事項與證據之距離、舉證之難易、蓋然性之順序（依人類之生活經驗及統計上之高低），並依誠信原則，定其舉證責任或是否減輕其證明度，進而為事實之認定並予判決，以符上揭但書規定之旨趣，實現裁判公正之目的（最高法院99年度台上字第408號民事判決意旨同此見解）。再按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，修正前醫療法第82條第1項、第2項定有明文。又醫療行為具有相當專業性，醫療人員於執行醫療之際，應就醫療個案，本於診療當時水準之醫學知識，為適當之醫療處置，始得謂已盡善良管理人之注意義務而無過失。又醫療機構及醫師診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。其實施手術者，除情況緊急者外，並應向上述之人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。醫師法第12條之1 、醫療法第63條第1項、第81條規定甚明。上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受，作為醫療行為違法性之阻卻違法事由，並為醫院依醫療契約應履行之義務。且醫療機構對於病人應為說明告知之範圍，係依病患醫療目的達成之合理期待而定，得以書面或口頭方式為之，惟應實質充分實施，並非僅由病患簽具手術同意書或麻醉同意書，即當然認為已盡其說明之義務。倘說明義務是否履行有爭執時，亦應由醫療機構負舉證證明之責任（最高法院108年度台上字第2199號民事判決意旨同此見解）。又按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，在一般情形上，有此環境、有此行為之同一條件，足以發生同一之結果者，該條件即為發生結果之相當條件，其行為與結果為有相當之因果關係。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用民事訴訟法第277條但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任（最高法院109年度台上字第1915號民事判決意旨同此見解）。末按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意義務，醫療法第82條第1項定有明文。又醫療行為係屬可容許之危險行為，醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往往易於伴隨其他潛在風險之發生。故有關醫療過失判斷重點，在於實施醫療之過程，而非結果（最高法院108年度台上字第1923號民事判決意旨同此見解）。是以，倘醫療機構已舉證證明醫療機構或醫師診治病人時，已向病人或其親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，並已向病人或其親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，且經其同意，簽具手術同意書時，病人或其親屬再有所爭執，依舉證責任分配之原則，即應由病人或其親屬舉反證。
經查：
㈠葉大森於104年7月27日對方淑英實施「胃切除手術」、「橫
結腸切除手術」、「胃基底部切除手術」、「周邊淋巴結清除手術」、「結腸斷端直接吻合及腸黏連剝離手術」，是否已盡告知之義務？本件上訴人主張葉大森並未告知姜秀美及方淑英，方淑英將進行腸切除手術，亦未告知胃切除手術、腸切除手術之風險及替代方案，且葉大森僅係將系爭胃切除手術同意書交由護理師轉交姜秀美後，由姜秀美在系爭胃切除手術同意書上簽名，葉大森並未盡「胃切除手術」、「橫結腸切除手術」、「周邊淋巴結清除手術」、「結腸斷端直接吻合及腸黏連剝離手術」之告知義務云云。查：
⒈葉大森於本院證稱：伊於104年7月17日門診時，已對方淑英
及其家屬充分解釋胃腫瘤切除術的必要性及原因，有告知方淑英及其家屬姜秀美進行胃切除手術的風險及系爭胃切除同意書後之手術說明欄所記載之風險，包括術後滲漏、傷口感染、腹內膿瘍、及術後發生肺炎，甚至死亡之風險等。另因方淑英病情複雜，在住院前其身上已患有兩種惡性疾病，一是肺癌，接受愛瑞莎標靶治療，二是胃基質瘤，正接受基立克治療，並造成方淑英腎功能不良，而此次住院目的計畫將胃腫瘤摘除，減少基立克對腎臟造成的毒性，再加上方淑英曾有大腸癌病史，因此在手術前為求慎重，安排正子攝影，尋求可能意外的其他腫瘤。104年7月23日對方淑英以正子攝影及核磁共振造影檢查結果，方淑英除原有胃腫瘤外，另發現在右側橫結腸部分有1個3公分的病灶，高度疑似大腸癌，同時發現此腫瘤的近端小腸已經有明顯擴張現象，顯示該病灶已造成部分腸阻塞。所以在104年7月24日巡房時，伊有跟方淑英及姜秀美通盤解說整個治療計畫，除了再次告知進行胃切除手術的風險及系爭胃切除同意書後之手術說明欄所記載之風險外，另針對方淑英104年7月23日正子攝影及核磁共振造影檢查結果，告知方淑英及姜秀美，在進行胃切除手術過程中，會去檢視疑似大腸腫瘤的正確性，若臨床判斷為惡性腫瘤，會立刻加上大腸腫瘤摘除術。至於進行胃腫瘤、大腸腫瘤摘除手術的風險，均有口頭告知方淑英及姜秀美，主要併發症可能性均已在手術同意書上詳載，伊也有以口頭解說。另因為方淑英曾經患有大腸癌，接受過大腸癌手術，其大腸解剖位置已有扭曲，再加上方淑英身體較為孱弱，若貿然進行大腸鏡檢查恐怕增加大腸破裂的風險，且方淑英已計畫要進行胃腫瘤摘除手術，在術中即可就大腸腫瘤進行詳細檢查，因此沒有安排大腸鏡檢查。又因為胃腫瘤摘除手術及大腸腫瘤摘除手術均由伊執行，而胃腫瘤摘除手術及大腸腫瘤摘除手術皆有共同之潛在併發症風險，包括縫合滲漏、腹內膿瘍、傷口感染、敗血症、術後肺炎等，因此共同之併發症風險以同一份同意書即可概括，所以未再給方淑英或姜秀美簽署「腸道切除手術同意書」，此為外科界慣例，伊在7月24日巡房時有口頭向姜秀美說明。另因為方淑英多年前曾進行大腸癌摘除術，術後有黏連現象，要順利進行104年7月27日之手術前，需進行腸黏連剝離手術及週邊淋巴結清除手術，此為大腸癌手術之標準術式；這兩項術式皆是附帶於胃腫瘤摘除術及大腸癌摘除術進行之所必須，無特別風險、併發症，且無其他替代方案等語〔見本院卷㈡第80頁至第88頁〕。另證人即前林口長庚醫院醫師劉毓寅於本院證稱：伊於104年7月23日前往方淑英病房診視方淑英時，向方淑英及其家屬告知方淑英的腎功能偏向有脫水情形，會再加做點滴與營養針的治療，也有告知會再排正子攝影檢查更詳細的情形，是否有其他腫瘤存在，當時方淑英或其家屬並沒有特別詢問問題。7月27日進行手術前有去病房診視方淑英，確認方淑英的狀況與當日要開刀的手術，檢查是否完整，抽血的狀況是否可以接受手術，手術同意書的內容是否了解等。印象中當時方淑英或其家屬並沒有特別詢問伊其他的問題。伊當時有特別提起可能會需要切到大腸的部分，有問方淑英或其家屬有沒有特別的問題，方淑英當時意識清醒，不曾表達不願接受手術，或提出其他問題，印象中方淑英或其家屬沒有詢問為何要切除到部分大腸等語〔見本院卷㈡第92頁至第95頁〕。
⒉復參以：
⑴葉大森於104年7月25日上午9時簽名、姜秀美於同日中午1
2時30分簽名之「胃切除手術同意書」中已載明：「一、擬實施之手術：1.疾病：胃惡性腫瘤。2.建議手術：胃部分切除手術（雙側腹部，胃）。3.建議手術原因：胃惡性腫瘤治療。二、醫師之聲明（有告知項目打「V」，無告知項目打「X」）1.我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項：☑需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性☑手術併發症及可能處理方式☑不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式☑預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀2.我已經給予病人充足時間，詢問下列有關本次手術的問題，並給予答覆：⑴已說明手術相關風險及併發症；⑵說明術後必要時需轉加護病房觀察治療；⑶說明術中視情況，必要時需部分腸道切除。三、病人之聲明（請立同意書人於手術負責醫師說明後簽署欄位註記「◎」者……1.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。3.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。4.我瞭解這個手術必要時可能會輸血……5.針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。6.……7.我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情。」、「◎基於上述聲明，我☑同意□不同意 進行此手術。◎立同意書人簽名：姜秀美 關係：病人之女……◎立同意書人簽署日期：104年7月25日12時30分」等語，此有方淑英之系爭胃切除手術同意書在卷可稽（見原審調解卷第23頁）。
⑵姜秀美已簽名之系爭胃切除手術說明書亦載明：「這份說
明書是用來解說病人的病情及接受『胃切除手術』的目的、方法、效益、可能併發症、成功率、其他替代方案、復原期可能遇到的問題以及未接受處置可能出現的後果，做為病人與醫師討論時的資料。經醫師說明後，若仍有疑問，請在簽署同意書前再與醫師討論。……五、可能併發症與發生機率及處理方法（包括如下但不在此限）㈠術後常發生的症狀是發燒……㈡胃切除術的總併發症率約20％，死亡率約3％。㈢十二指腸盲端或食道空腸造口術造成滲漏，其機率約為5％或2％，病人多半不需要再次手術處理會自行癒合。㈣約3％的病人將產生腹內膿瘍或傷口感染，有些情況需影像指引下放置引流管。㈤小於1％的病人有術後出血（包括胃腸道出血或是腹腔出血）現像，可能須再次手術或執行血管栓塞才能控制。……㈦其他器官的併發症可能是手術引發或手術無關的偶發性，包括肺部與尿路等部位的感染……敗血症等……。九、術後復原期可能出現的問題：㈠傷口疼痛。㈡肺擴張不全。㈢發燒。㈣腸道的吻合口滲漏。㈤腹內膿瘍或傷口感染。㈥胃排空障礙。㈦術後出血（包括胃腸道出血或是腹腔出血）。㈧傷口癒合不良……」等語，亦有胃切除手術說明書附卷可佐（見原審調解卷第24頁正、背頁）。
⑶依104年7月25日護理紀錄單〔見本院卷㈠第179頁至第180
頁〕所載：「10：30，給予女兒（按即姜秀美）同意書，並向病人及女兒說明同意書寫法，可了解，待同意書完成後，收回。……14：10已完成同意書。」等語，則姜秀美收受護理師交予之「胃切除手術同意書」（含胃切除手術說明）後，如就「胃切除手術同意書」及「胃切除手術說明」中所載手術相關風險、併發症，及手術中視情況，必要時需部分腸道切除等狀況，認有不明瞭需請葉大森或其他醫師說明時，亦可請護理師協助請葉大森或其他醫師到場就「胃切除手術同意書」及「胃切除手術說明」中所載之手術相關風險、併發症，及手術中何種情況必須切除部分腸道，暨切除部分腸道之相關風險、併發症、有無替代方案等疑義提出詳細說明。然姜秀美於104年7月25日上午10時30分收受護理師給予之「胃切除手術同意書」及「胃切除手術說明」後，迄至同日中午12時30分在「胃切除手術同意書」及「胃切除手術說明」上簽名止，有2個小時之時間並未見姜秀美有就「胃切除手術同意書」及「胃切除手術說明」中所載之手術相關風險、併發症，及手術中何種情況必須切除部分腸道，暨切除部分腸道之相關風險、併發症、有無替代方案等提出疑義，並請葉大森或其他醫師再加詳細說明，即在「胃切除手術同意書」及「胃切除手術說明」上簽名，並於同日14時10分由護理師收回。
⒊綜上，葉大森於104年7月27日為方淑英進行手術前，除已對
方淑英及姜秀美充分解釋胃腫瘤切除術的必要性及原因，於同年月24日巡房時，針對方淑英同年月23日正子攝影及核磁共振造影檢查結果，另告知方淑英及姜秀美，在進行胃切除手術過程中，會去檢視疑似大腸腫瘤的正確性，若臨床判斷為惡性腫瘤，會立刻加上大腸腫瘤摘除術，葉大森並同時告知進行胃切除手術、大腸腫瘤摘除術之風險，及系爭胃切除同意書後之手術說明欄所記載之風險，包括術後滲漏、傷口感染、腹內膿瘍、及術後發生肺炎，甚至死亡之風險外；方淑英及姜秀美對葉大森於104年7月27日為方淑英所進行之手術，除因胃惡性腫瘤，須進行胃部分切除手術外，葉大森在進行胃切除手術過程中，若臨床判斷疑似大腸腫瘤之部位為惡性腫瘤時，同意葉大森立即施以大腸腫瘤摘除術；且對方淑英術後可能有腸道的吻合口滲漏、腹內膿瘍或傷口感染、傷口癒合不良之虞等情，亦已知之。又因結腸斷端直接吻合及腸黏連剝離手術是大腸手術必經過程，且執行大腸手術時，即有併同施做淋巴廓清手術等情，應認係葉大森於胃切除手術時，因認有必要為橫結腸切除手術，而一併進行周邊淋巴結清除，及結腸斷端直接吻合及腸黏連剝離手術，均屬腸道切除手術之部分。是堪認葉大森於104年7月27日為方淑英進行手術之前，已就「胃基底部切除手術」、「橫結腸切除手術」、「周邊淋巴結清除手術」、「結腸斷端直接吻合及腸黏連剝離手術」等手術之風險、併發症、成功率或可能之替代方案，對方淑英及姜秀美已盡告知之義務。再者，本件經衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定結果，亦認腸胃道手術，包括胃及橫結腸切除手術，其風險程度大致相同，皆常見有術後咳痰能力不足引發之肺炎、手術接合處滲漏引發腹內感染、傷口發炎及各種維生管路感染等，本件依「胃切除手術同意書」，已載明「部分腸道切除」，可視為已盡告知義務等情，有醫審會編號0000000號鑑定書在卷可按〔見原審卷㈠第254頁〕。至姜秀美於本院雖證稱：葉大森問診時，僅叫伊及方淑英在外面等，待會有人拿資料給伊簽字。另葉大森於104年7月21日及24日巡房時，均停留約1分鐘，並未告知伊或方淑英，會對方淑英進行腸切除手術及腸道切除手術，亦未告知關於胃切除手術之風險、併發症、成功率或可能之替代方案。護理師於7月25日將「胃切除手術同意書」交給伊後，伊並未簽名，就放到抽屜裡，因伊想要問醫師開刀前要注意什麼，等到了26日晚上，護理師說明天要開刀了，伊還未交手術同意書，伊先生看到手術同意書上手寫「說明術中視情況，必要時需部分腸道切除」，就問護理師手寫部分是否要簽名，護理師回答說不用，因為不見得會開。當時伊因有關大腸部分，沒有一位醫師來說明，也未檢查，伊覺得大腸部分是不可能做的手術，就在手術同意書上簽名；至於簽署時間104年7月25日12時30分，則是護理師叫伊這樣記載的云云〔見本院卷㈡第104頁至第106頁、第110頁至第113頁〕，惟姜秀美前述方淑英在手術前，就大腸部分未做檢查，與方淑英有於104年7月23日進行正子攝影及核磁共振造影檢查，發現在方淑英右側橫結腸部分有高度癌症訊號（即大腸癌）不符，及「胃切除手術同意書」之簽署時間、交回時間與「胃切除手術同意書」止之記載，及護理紀錄單上之記載不符外，其另證述方淑英於104年7月27日進行手術前並未看過葉大森之問診云云，亦與其前證述葉大森問診時，僅叫伊及方淑英在外面等，待會有人拿資料給伊簽字等語，前後證述不一。再者，姜秀美之證述，與本院前揭綜合全卷證據資料所認定之事實不合。是姜秀美之證述，尚無從採為有利於上訴人之認定。從而，上訴人主張葉大森為方淑英進行胃切除手術前，並未告知姜秀美及方淑英，方淑英將同時進行腸切除手術，亦未告知胃切除手術及腸切除手術之風險及替代方案，並未盡「橫結腸切除手術」、「周邊淋巴結清除手術」、「結腸斷端直接吻合及腸黏連剝離手術」之告知義務云云，尚無可採。
㈡葉大森於104年7月27日就腸切除手術，是否已盡術前評估之
義務？上訴人主張葉大森未於術前對方淑英為大腸鏡檢查、大腸攝影檢查，在未評估方淑英之狀況下，即貿然進行橫結腸切除手術，故葉大森就此未盡術前評估之義務云云。查，方淑英於104年7月18日住院後，葉大森已安排方淑英進行肝功能、腎功能及凝血功能檢查之情，有檢驗報告單附卷可參〔見原審卷㈣第18頁、第155頁、第156頁〕；另方淑英曾有大腸癌病史，葉大森在手術前為求慎重，安排方淑英接受核子醫學掃描檢查，尋求可能意外的其他腫瘤，方淑英於104年7月23日之核子醫學掃描檢查（正子掃描）報告顯示：「1.胃間質基瘤，向管腔凸出，過去1年間縮減20％；2.肺多處病灶，左上葉病灶是主要肺腺癌，右下葉多處病灶，很可能是轉移；3.升結腸腫瘤2.9公分，可能是息肉或大腸癌；4.大腸及小腸擴大，無法排除腹膜轉移可能性。」、核子醫學全身腫瘤掃描（鎵-67掃描）報告顯示：「1.升結腸病灶，大腸癌需要排除；2.肺左上葉及右下葉病灶，可能是肺轉移或原發性肺癌合併肺轉移；3.胃腫瘤，可能是低風險間質瘤，建議核對大腸鏡檢查情況。」乙節，有長庚醫院影像診療部查會診及報告單、核子醫學掃描檢查（正子掃描）報告、核子醫學掃描檢查（鎵-67掃描）報告在卷可參〔見原審卷第320頁正、背頁，卷㈣第6頁、第7頁〕。又葉大森因方淑英前揭核子醫學掃描檢查結果，認方淑英除原有胃腫瘤外，另發現在右側橫結腸部分有1個3公分的病灶，高度疑似大腸癌，同時發現此腫瘤的近端小腸已經有明顯擴張現象，顯示該病灶已造成部分腸阻塞；且因方淑英曾經患有大腸癌，接受過大腸癌手術，其大腸解剖位置已有扭曲，再加上方淑英身體較為孱弱，若貿然進行大腸鏡檢查恐怕增加大腸破裂的風險，再者，因方淑英之胃腫瘤摘除手術及大腸腫瘤摘除手術均由葉大森執行，故除按已確定計畫為方淑英進行胃腫瘤摘除手術外，在術中即可就大腸腫瘤進行詳細檢查等情，已據葉大森證述在卷〔見本院卷㈡第83頁至第84頁、第87頁〕。而本件經醫審會鑑定結果認為，依醫療常規，每項手術皆須進行手術前檢查評估。術前檢查評估分成兩類，即麻醉風險評估及手術風險評估，須依病人個別之狀況及手術種類，安排適當的術前檢查。本件依方淑英狀況，需施行肝功能、腎功能、凝血功能檢查，若懷疑腫瘤可能侵犯大腸，則需包括大腸鏡或大腸攝影檢查。依方淑英之病歷紀錄，葉大森於術前已為其進行肝功能、腎功能及凝血功能檢查。且依上開核子醫學掃描檢查（正子掃描）報告、核子醫學掃描檢查（鎵-67掃描）報告顯示方淑英大腸有病灶，因醫療團隊本已預定進行胃切除手術，而須打開方淑英之腹腔，則手術當時即可進一步觸診檢查大腸，故術前是否對方淑英作大腸鏡或大腸攝影檢查等項目，並非必要之處置。另依104年7月27日手術後之病理報告，其中第2點記載大腸橫結腸、分化不良腺癌、黏膜癌及腺癌〔見原審卷㈣第13頁〕，可證實方淑英確有橫結腸癌。
因胃與橫結腸同屬腹腔內器官，若利用同一次麻醉、同一手術傷口一併進行切除，可避免二次麻醉及二次手術之風險。本件既已預定打開腹腔施行胃部手術，則可於手術過程中，進一步檢查大腸即可，不需於術前另行安排檢查評估橫結腸是否需切除。又葉大森因手術前之核子醫學掃描檢查（正子掃描）及核子醫學掃描檢查（鎵-67掃描）結果，均顯示方淑英之大腸有病灶，無法排除大腸癌之可能，而於「胃切除手術同意書」上手寫加註「說明術中視況，必要時需部分腸道切除」，顯示葉大森已有周詳考量，故葉大森於胃腫瘤手術時，同時切除部分大腸，符合醫療常規等情，有醫審會編號0000000號、編號0000000號鑑定書在卷可按〔見原審卷㈠第254頁，卷㈤第136頁至第138頁〕。是以，葉大森於手術前，依前開核子醫學掃描檢查（正子掃描）報告、核子醫學掃描檢查（鎵-67掃描）報告，雖均顯示方淑英大腸有病灶，惟因其考量方淑英曾接受過大腸癌手術，方淑英之大腸解剖位置已有扭曲，再加上方淑英身體較為孱弱，若貿然進行大腸鏡檢查，恐增加大腸破裂的風險，及方淑英之胃腫瘤摘除手術及大腸腫瘤摘除手術均由葉大森執行，葉大森在為方淑英進行胃腫瘤摘除手術之過程中，可就大腸腫瘤進行詳細檢查等因素，認方淑英於術前無再進行大腸鏡、大腸攝影檢查之必要，並於進行胃腫瘤切除手術過程中，檢查發現升結腸病灶位置是腫瘤（即橫結腸癌），而同時切除部分大腸，應認葉大森已盡橫結腸切除手術之評估義務，上訴人主張葉大森未於術前對方淑英為大腸鏡檢查、大腸攝影檢查，在未評估方淑英之狀況下，即貿然進行橫結腸切除手術，顯未盡術前評估之義務云云，尚難憑採。
㈢葉大森、王尚煜（下合稱葉大森等2人）於104年8月10日至同
年9月4日是否有發現方淑英已有敗血症？如有發現，其等就敗血症之相關治療為何？上開所為有無違反醫療常規？查，觀諸方淑英之病程紀錄及護理記錄單記載：⑴104年8月10日有呼吸困難（下床活動喘，喘鳴音明顯）呼吸24次/分，給予噴霧吸入藥物治療；另血液檢查報告為白血球（WBC：26.3×1000/μL）異常，及血紅素（Hemoglobin）8.1g/dL、肌酸酐（Greatinine）1.77mg/dL、CRP 89.49mg/L，胸部X光檢查結果顯示為肺炎，葉大森即將抗生素由「cefazolin+metronidazole」改成「cefepime+metronidazole」，並持續為吸入性治療，同時向家屬解釋病情，並安排電腦斷層掃描檢查追蹤病情；另方淑英腹部引流球流出少量褐濁液體〔見原審卷㈢第138頁至第139頁背頁，卷㈡第284頁背頁至第285頁〕。⑵年8月11日09：00體溫36℃、心跳72次/分、呼吸22次/分，痰液無法自咳、有喘鳴聲、呼吸淺快費力、引流管引流液量少，顏色混濁，懷疑腹內有局部膿瘍，葉大森安排無顯影劑胸腹部電腦斷層掃描（CT）檢查，以排除腹內膿瘍。嗣因呼吸困難，09：30醫師置放氣管內管，並給予強鎮定劑midazolam 5mg/lmL/amp及肌肉鬆弛劑rocuronium 50mg/5mL/vial；另腹部引流管見有紅濁色、黃濁色等液體流出，且昏迷不醒、體溫35.7℃、心跳101次/分、呼吸35次/分，隨即轉入加護病房，由葉大森等2人共同照護。14：53追蹤動脈血液氣體分析，結果爲pH 7.436、pCO₂ 26.7mmHg、pO₂ 121.4mmHg。病症有二：一是肺炎且持續惡化，以抗生素治療，並進行痰液細菌培養；二是引流管引流液顏色混濁，懷疑腹內膿瘍，乃進行電腦斷層掃描（CT）檢查，同時給予周邊靜脈營養補充。引流管液體細菌培養結果爲Serrat
ia marcescens（粘質沙雷氏菌）、Providenciarettgeri（普羅威登斯菌）及（Pseudomona aeruginosa（綠膿桿菌）〔見原審卷㈢第139頁背頁至第140頁背頁，卷㈠第141頁之檢驗報告單〕。8月11日電腦斷層掃描（CT）檢查報告：①diffuse consolidation（左肺濔漫性實變），懷疑原發性肺癌合併肺炎；②右下肺葉1.2公分結節，懷疑移轉，兩側肋膜腔積水；③胃間質基瘤術後，胃基底部及胃竇濔漫性壁增厚；④橫結腸切除術後，右上腹腔有殘存氣體，故8月11日並無「腹壁有積液」情事〔見原審卷㈢第326頁之檢查會診及報告單〕。⑶8月12日意識清楚，引流管呈淡棕色至淡綠色，5mL，依電腦斷層掃描（CT）檢查報告，臨床評估為肺炎且持續惡化，引流管引流液顏色混濁，懷疑腹內膿瘍或輕微滲漏，醫師給予PICCO（心肺容積監視器）監測體內水分，同時向家屬說明解釋病情。另依護理記錄單，23：50方淑英術後有非語言疼痛評估量表達9分（最痛為10分，無痛為0分），護理人員通知王尚煜，並依醫囑給予藥物Fentany citrate（0.05mg/mL，2mL/amp）〔見原審卷㈢第141頁背頁至第142頁，卷㈡第293頁背頁〕。⑷8月13日意識不穩定，尿量變少，血壓下降，引流管引流液量少（15mL），淡棕色，醫師給予鎮定劑propofol，並進行胸部X光檢查，結果呈現兩側毛玻璃樣，懷疑水腫，給予80％氧氣及吐氣末端正壓（PEEP）10 cmH₂O、升壓劑（Levophed），加上給予藥物midazolam以達完全鎮靜，同時向家屬說明解釋病情。當日依引流管細茵培養結果，將抗生素再改成ceftazidime，並會診腎臟科醫師處理急性腎衰竭尿少，停止靜液輸液，並改周邊靜脈營養補充為氨基酸加脂肪，以減少輸液量，另給予白蛋白提升體液滲透壓，以amidoarone控制心率不整，會診胸腔科醫師，以支氣管鏡清洗支氣管痰液，因方淑英持續尿少及代謝性中毒，再會診腎臟科醫師〔見原審卷㈢第142頁背頁至第144頁，第235頁至第236頁背頁之會診邀請單及會診回覆單〕。⑸8月14日持續相關治療處置，病況仍無法改善〔見原審卷㈢第144頁至第145頁背頁〕。⑹8月15日方淑英有急性腎衰竭，尿少、體液過多、酸中毒，會診腎臟科醫師，腎臟科醫師建議進行血液透析（洗腎）治療，處理因敗血症引發之急性腎衰竭所致尿量少、體液過多及代謝性酸中毒等症狀〔見原審卷㈢第145頁背頁至第147頁，卷㈡第305頁至第307頁〕。⑺8月16日因病況仍無改善，會診胸腔內科，建議：①痰液染色及等待痰液培養報告；②再依報告調整抗生素；③保持體液平衡避免肺內異物吸入；④追蹤胸部X光檢查〔見原審卷㈢第147頁正、背頁，第238頁之會診回覆單〕。⑻8月27日白血球11.9×1000/μL、肌酸酐
2.99mg/dL，胸部X光檢查報告為肺癌及兩側肺炎。依護理紀錄，方淑英腹部右側引流管經移除後，其移除處之傷口持續滲出紅褐稠狀異味分泌物，經護理人員告知王尚煜及孫麒洹醫師，檢視傷口後囑續觀察〔見原審卷㈢第161頁背頁至第163頁，卷㈡第345頁背頁〕。⑼8月28日方淑英解黑大便，醫師給予質子幫浦阻斷劑（PPI：proton pumpinhibitor）及止血劑（Tranxamine），考慮會診胃腸科進行胃鏡檢查，痰液細胞培養為鮑氏不動桿菌（Acineto.baumannii-MDR strain）；依護理紀錄，方淑英腹部縫線傷口約3公分膨起，經護理人員告知醫師，並記載傷口乾淨，持續清潔照護，後由孫醫師檢視傷口，進行清潔照護，醫囑續追蹤分泌物性狀〔見原審卷㈢第163頁背頁至第164頁背頁，卷㈡第348頁背頁〕。⑽8月29日暗色血由右下腹引流管移除處傷口流出；8月30日方淑英有間歇性抽搐（seizure），醫師安排腦部電腦斷層掃描（CT）檢查結果為未有顱內出血，抽搐原因懷疑敗血症或腦轉移引起，以藥物控制抽搐〔見原審卷㈢第165頁背頁至第166頁背頁，卷㈡第354頁至第356頁背頁〕。⑾9月3日發炎指數及白血球上升（白血球15×1000/μL，血小板54×1000/μL），中心靜脈導管細菌培養結果為黴菌，醫師安排腹部電腦斷層掃描（CT）檢查結果為右下腹壁膿瘍。依護理紀錄，09：00腹部手術傷口約20公分，上段已拆線3M膠帶貼覆，下段縫線外觀乾淨，右側拆除引流管處無分泌物，右下腹紅發熱且觸摸有腫塊；09：40王尚煜查房，評估方淑英狀況，並得知右下腹腫塊情況，囑當日追蹤腹部電腦斷層掃描檢查，另當日亦經觸診發現方淑英左及右下腹有兩處隆起，右邊硬，左邊軟。9月4日安排翌日（即9月5日）進行右下腹壁血塊合併膿瘍切開引流清除手術。9月5日進行切開引流清除手術及氣管切開術時，並置放3條引流管，術中發現於腹壁筋膜層外有血塊合併膿瘍300mL。術後引流管流出混濁液體合併糞便，方淑英心跳快、血壓低，醫師給予升壓劑及心律不整藥物治療，並向家屬解釋病情及治療方向〔見原審卷㈢第172頁至第177頁背頁，卷㈡第368頁背頁〕等語可知：
⒈引流之液體，其不同顏色各有不同之可能原因，若為黃色則
趨近正常體液，褐色則可能感染（腹內感染或管路感染）、出血或初期滲漏，紅色屬出血現象。方淑英於104年8月10日，其腹部引流球流出少量褐濁液體，葉大森於104年7月27日為方淑英所進行橫結腸切除手術之橫結膜縫合處裂開未癒合是可能原因之一，亦可能有出血與縫合處裂開同時合併出血或感染。在臨床上，懷疑是否縫合處裂開時，須安排檢查確認，一般會安排先以腹部電腦斷層掃描（CT）檢查其完整腹腔部分，若CT懷疑縫合處裂開，再針對此一可能性安排相關檢查，方法多種，常用為使病人經口喝入含有甲基藍染料之飲用，再謹慎觀察引流管顏色，若一段時間後（約1天左右）有典型甲基藍之顏色，即屬縫合處裂開，反之則並無裂開。若確定縫合處裂開，則需依當時病人身體狀況、承擔風險能力及縫合處裂開大小與位置，考慮各種可能方案之利弊得失，向病人或家屬提出建議，其可行方案包括觀察、抗生素治療、引流，至以手術作人工肛門等皆為治療選項。而人工肛門為最可確保糞便污物可完全流出體外，但須冒全身麻醉及腹內器官黏連之手術風險。另病人呈現嚴重感染現象，依醫療常規，治療及必要之檢查應同時進行，檢查係為尋找感染源，以對症下藥。本件葉大森於104年8月10日安排以胸部X光檢查結果顯示為肺炎，即將抗生素由「cefazolin+metronidazole」改成「cefepime+metronidazole」積極治療，並安排電腦斷層掃描檢查追蹤病情；嗣於8月11日懷疑方淑英腹內有局部膿瘍，乃安排無顯影劑胸腹部電腦斷層掃描（CT）檢查，以排除腹內膿瘍，同時給予周邊靜脈營養補充。因檢查報告尚未出來，無法明確腹內膿瘍，先採以抗生素積極治療，並進行痰液細菌培養。嗣因胸腹部電腦斷層掃描（CT）檢查報告並無確定證據有腹內膿瘍，僅記載腹壁有積液，合理推論縫合處裂開很輕微，且往腹壁方向，非腹腔內，腹內始無膿瘍之情況，認僅需切開腹壁使積液流出即可，且如採全身麻醉手術作人工肛門，反而較為危險，故葉大森依電腦斷層掃描（CT）檢查報告，安排清創引流。葉大森前開所為之治療、檢查，及依檢查結果所見，給予之處置，採行積極抗生素治療，符合醫療常規。另顯影劑為一種高滲透壓溶液，其副作用除可能會引發過敏反應外，亦可能會惡化腎功能，故對於年齡大於70歲以上，有糖尿病或腎功能不佳時，要避免使用顯影劑。本件方淑英當時已高齡76歲，且長期腎功能不佳，為避免副作用發生，葉大森安排方淑英作無顯影劑胸腹部電腦斷層掃描（CT）檢查，應屬合理且必須，亦符合醫療常規等情，有醫審會編號0000000號、編號0000000號鑑定書可據〔見原審卷㈠第255頁至第257頁，卷㈤第142頁、第145頁背頁至第147頁背頁〕。
⒉另方淑英於104年8月12日有非語言疼痛評估量表達9分，主要
係因置放氣管內管不適加上鎮定不足，除積極治療原有疾病外，只要給予足夠鎮定靜，使病人充分休息。本件王尚煜接獲護理人員通知後給予藥物Fentany citrate（0.05mg/mL，2mL/amp）；8月13日有急性腎衰竭則是因感染引發之敗血症所致，除應治療敗血症外，並須進行血液透析治療，渡過急性期，王尚煜除給予鎮定劑propofol外，並進行胸部X光檢查，結果呈現兩側毛玻璃樣，懷疑水腫，給予80％氧氣及吐氣末端正壓（PEEP）10 cmH₂O、升壓劑（Levophed），加上給予藥物midazolam以達完全鎮靜，並依引流管細茵壤養結果，將抗生素再改成ceftazidime，及會診腎臟科醫師處理急性腎衰竭尿少，停止靜液輸液，並改周邊靜脈營養補充為氨基酸加脂肪，以減少輸液量，另給予白蛋白提升體液滲透壓，以amidoarone控制心率不整，會診胸腔科醫師，以支氣管鏡清洗支氣管痰液；8月14日方淑英病況仍無法改善；8月15日腎臟科醫師建議進行血液透析治療，處理急性腎衰竭所致尿量少、體液過多及代謝性中毒等症狀；8月16日因病況仍無改善，會診胸腔內科，建議：①痰液染色及等待痰液培養報告；②再依報告調整抗生素；③保持體液平衡避免肺內異物吸入；④追蹤胸部X光檢查等處置過程，均符合醫療常規之情，亦有醫審會編號0000000號、編號0000000號鑑定書可據〔見原審卷㈠第257頁至第258頁，卷㈤第148頁至第149頁〕。
⒊104年8月27日方淑英腹部右側引流管移除後，該移除處傷口
持續滲出紅褐稠狀異味分泌物；8月28日方淑英解黑便，醫師給予質子幫浦阻斷劑及止血劑，考慮會診胃腸科進行胃鏡檢查，另腹部縫線傷口約3公分膨起；8月29日暗色血由右下腹引流管移除處傷口流出；8月30日方淑英有間歇性抽搐，醫師安排腦部電腦斷層掃描（CT）檢查結果為未有顱內出血，抽搐原因懷疑敗血症或腦轉移引起，以藥物控制抽搐。查，產生紅褐稠狀異味分泌物之原因，紅色屬有出血現象，褐色則係滲漏分泌物加上細菌感染，兩者係混合發生。血便表示下消化道出血，方淑英解黑便之原因，最有可能是橫結腸切除接合處滲血所致。腹部縫合傷口微凸隆起之原因，是傷口下方出血及滲漏分泌物加上細菌感染引起膿瘍所致。癲癇發作，經腦部電腦斷層掃描（CT）檢查，結果並無發現器質性原因，高度懷疑是敗血症或惡性腫瘤轉移引發。是以，醫師應對方淑英之各種症狀現象，安排適當檢查。紅褐稠狀異味分泌物及腹部縫合傷口微凸隆起，初步可安排腹部電腦斷層掃描（CT）檢查，再依其結果進一步檢查或處置。對於癲癇，先安排腦部電腦斷層掃描（CT）檢查，以排除器質性原因，再檢查各數據，並會診他科專家意見。本件葉大森之醫療團隊，針對方淑英解黑便，會診胃腸科進行胃鏡檢查；針對紅褐稠狀異味分泌物及腹部縫合傷口微凸隆起，安排於9月3日作腹部電腦斷層掃描（CT）檢查，並另安排清創引流手術；及對於癲癇，安排腦部電腦斷層掃描（CT）檢查結果為未有顱內出血，排除器質性原因後，懷疑是敗血症或腦轉移引發之抽搐，並先以藥物控制抽搐等處置過程，並無違反前述醫療常規之情事。
⒋方淑英9月3日發炎指數及白血球上升（白血球15×1000/μL
，血小板54×1000/μL），中心靜脈導管細菌培養結果為黴菌，醫師安排腹部電腦斷層掃描（CT）檢查結果為右下腹壁膿瘍，另當日亦經觸診發現方淑英左及右下腹有兩處隆起，右邊硬，左邊軟。9月4日安排翌日（即9月5日）進行右下腹壁血塊合併膿瘍切開引流清除手術。9月5日進行切開引流清除手術及氣管切開術時，並置放3條引流管，術中發現於腹壁筋膜層外有血塊合併膿瘍300mL。則王尚煜先安排方淑英進行腹部電腦斷層掃描（CT）檢查，再依檢查結果，安排於9月5日施行引流清除手術及氣管切開術，並置放3條引流管之醫療處置，均符合醫療常規。另方淑英右下腹有隆起，經腹部電腦斷層掃描（CT）檢查結果為腹壁膿瘍，於同日對方淑英施行前開清創引流手術，亦符合醫療常規乙節，復有醫審會編號0000000號、編號0000000號鑑定書在卷可佐〔見原審卷㈠第259頁正、背頁，卷㈤第149頁背頁至第150頁〕。
⒌綜上，葉大森等2人於104年8月10日至同年9月4日期間，雖已
發現方淑英有敗血症之症狀，惟其等2人就方淑英於該期間內出現之各種症狀現象，均安排適當檢查，並依檢查結果施以藥物治療，及進行相關手術，渠等2人之醫療處置，均未違反醫療常規。是上訴人主張葉大森等2人於104年7月27日手後後，對方淑英上開腹部感染等症狀欠缺注意義務，且未就腸道切除部位進行追蹤檢查、亦未緊急開刀清洗腹腔、施做人工肛門，並未針對腹部感染施以抗生素治療，僅對肺部為治療，遲至同年9月5日始為方淑英進行腹部膿瘍清創手術，致方淑英因腹部感染已久，於同年10月3日敗血性休克，於同年10月4日因多重器官衰竭死亡，葉大森等2人上開醫療行為均有違醫療常規，而有醫療過失云云，尚屬無據。
㈣方淑英之死亡原因為何？其敗血症之引起原因為何？與腸切
除手術之術後照護有無關係？方淑英於104年10月3日敗血性休克，於同年月4日因多重器官衰竭死亡之情，為兩造所不爭，並有死亡證明書在卷可稽（見原審調解卷第37頁）；上訴人主張方淑英係因腹部感染而引發敗血症云云。查，敗血症之定義為由於感染所引起全身性發炎反應症候群，包括a.體溫小於36℃或大於38℃；b.心跳每分鐘大於90次；c.呼吸頻率每分鐘大於20次或血液中二氧化碳分壓小於32毫米汞柱；d.血液中白血球數量每毫升大於12000或小於4000。具至少以上任2項條件，加上感染證據者，即為敗血症。是依方淑英前揭病程紀錄及護理記錄單所載，方淑英應於104年8月10日即有敗血症。次查，肺炎（肺部感染）與腹部感染，為2個不同事件，造成因素各有不同。方淑英術後發生敗血症感染，葉大森等2人經多次電腦斷層掃描檢查結果，均顯示肺炎發生在先，並為引發嚴重敗血症之主要因素，且病程持續進行，而大腸吻合處滲漏發生在後，該大腸吻合處滲漏僅局部，並非廣泛性腹膜炎，再者方淑英免疫功能降低，其治療效果即會隨之降低，依方淑英敗血症期間所出現之各種症狀現象，可推論判定肺炎並非腹部感染所引起。又引發方淑英敗血症之原因，非單一因素，而係多重因素，包括本身因素及外在因素。方淑英本身因素如高齡、藥物治療一段時間致本身抵抗力差；外在因素，則有手術及麻醉造成之緊迫或手術併發症，如肺炎、腹腔感染、治療引起感染等。方淑英起初之肺炎感染，係因高齡並罹有肺癌，其肺部狀況不佳，再加上全身麻醉及手術，造成痰積在肺內咳痰能力不足所引發；嗣後因橫結腸切除接合處滲漏引發腹內感染，及中心靜脈導管感染，使用各種強力抗生素再引發黴菌感染，造成敗血症持續惡化。另方淑英於腹部膿瘍清創手術後，病況持續惡化之原因，係因敗血症持續惡化所致等情，有醫審會編號0000000號、編號0000000號鑑定書在卷可佐〔見原審卷㈠第259頁背頁、第260頁背頁至第261頁，卷㈤第141頁至第142頁背頁、第150頁背頁至第151頁背頁〕。是方淑英係因肺炎感染引發敗血症後，經葉大森等2人就方淑英敗血症期間內所出現之各種症狀現象，均安排適當檢查，並依檢查結果施以藥物治療，及進行相關手術，惟因方淑英之敗血症持續惡化，終致因敗血症休克而死亡之情，堪以認定。
七、按依民法第184條第1項前段規定，侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任（最高法院100年度台上字第328號民事判決旨同此見解）。又侵權行為所發生之損害賠償請求權，以有故意或過失不法侵害他人權利為其成立要件，若其行為並無故意或過失，即無賠償之可言（最高法院54年台上字第1523號民事判決先例意旨同此見解）。次按債務人因可歸責於己之事由不履行債務致債權人受損害者，債權人即得請求債務人負債務不履行損害賠償責任（最高法院107年度台上字第427號民事判決意旨同此見解）。再按債務不履行之債務人之所以應負損害賠償責任，係以有可歸責之事由存在為要件。若債權人已證明有債之關係存在，並因債務人不履行債務而受有損害，即得請求債務人負債務不履行責任。倘債務人抗辯損害之發生為不可歸責於債務人之事由所致，自應由其負舉證責任，如未能舉證證明，即不能免責。而醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，依民法第535條後段規定，醫院既應負善良管理人之注意義務，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義務。故為其履行輔助人之醫師或其他醫療人員（即醫療團隊）於從事診療時，如未具當時醫療水準，或已具上開醫療水準而欠缺善良管理人之注意，因而誤診或未能為適當之治療，終致病患受有傷害時，醫療機構即應與之同負債務不履行之損害賠償責任（最高法院97年度台上字第1000號民事判決意旨同此見解）。又按民法第227條所謂之不完全給付，係指債務人向債權人或其他有受領權人提出之給付，不符合債務本旨而言（最高法院101年度台上字第1159號民事判決意旨同此見解）。查，本件葉大森等2人對方淑英所實施之各項醫療處置，既均符合醫療常規，且無故意或過失乙節，已如前所述，上訴人復未舉證證明葉大森等2人有何故意或過失違反醫療常規之不法行為，則上訴人主張依民法第184條第1項前段、第2項、第185條、第192條、第194條之規定，請求葉大森等2人應連帶賠償其等所受損害，及依民法第188條規定，請求林口長庚醫院應與葉大森等2人連帶賠償其等所受損害，尚屬無據。另上訴人亦未舉證證明葉大森等2人對方淑英之診療有疏失，未能為適當之治療，使方淑英之敗血症持續惡化，終致因敗血症休克而死亡，則上訴人主張依民法第227條、第227條之1之規定，請求林口長庚醫院應負不完全給付賠償責任，亦乏依據。
八、綜上所述，上訴人依民法第184條第1項前段、第2項、第185條、第188條、第192條、第194條、第227條、第227條之1之規定，請求被上訴人應連帶給付姜秀美1,935,370元，姜大友、小湊盛友各50萬元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，非屬正當，不應准許。從而，原審就前開不應准許部分為上訴人敗訴之判決，並駁回此部分假執行之聲請，核無不合。上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
十、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條、第85條第1項但書，判決如主文。
中 華 民 國 111 年 1 月 18 日
醫事法庭
審判長法 官 黃嘉烈
法 官 張文毓法 官 高明德正本係照原本作成。
上訴人合併上訴利益額逾新臺幣150萬元，如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 111 年 1 月 18 日
書記官 郭彥琪