臺灣高等法院民事判決110年度保險上字第27號上 訴 人 曾子恩訴訟代理人 黃清濱律師複代理人 李冠廷律師被上訴人 富邦產物保險股份有限公司法定代理人 許金泉訴訟代理人 胡美慧律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國110年8月9日臺灣士林地方法院109年度保險字第12號第一審判決提起上訴，本院於112年4月12日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人之法定代理人原為陳伯燿，嗣變更為許金泉，並據其聲明承受訴訟等情，有卷附經濟部民國112年3月1日經授商字第11230030690號函、公司變更登記表，及承受訴訟狀可稽（見本院卷第421-427頁），核與民事訴訟法第175條規定相符，應予准許。
二、上訴人主張：伊以本人為被保險人，向被上訴人投保個人健康險暨傷害險，保險期間自民國107年5月15日起至110年5月15日止，於次年到期自動續約，險種內容包含個人定額給付住院醫療保險乙型、個人法定傳染病補償健康保險、個人初次罹患癌症暨身故健康保險甲型，及個人實支實付住院醫療保險(下稱系爭保險契約)。嗣伊於107年7月25日經彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院(下稱彰基醫院)醫師診斷罹患乾燥症候群即修格蘭氏症候群(下稱乾燥症)，並自107年8月起，多次住院接受免疫球蛋白(下稱IVIG)及優滴寶-Liqui
D P&B治療（下合稱系爭療程），依系爭保險契約個人定額給付住院醫療保險乙型第11條，及個人實支實付住院醫療保險第11、12條約定，得向被上訴人請求給付醫療費用、定額日額保險金及定額每日病房費用保險金，合計新臺幣(下同)346萬6342元，惟遭被上訴人以伊無接受系爭療程與住院之必要為由，拒絕給付等情。爰依系爭保險契約法律關係，求為命被上訴人給付346萬6342元，及加計自起訴狀繕本送達翌日起算法定遲延利息之判決(原審判決為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴)。並於本院上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人346萬6342元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。㈢願供擔保請准宣告假執行。
三、被上訴人則以：上訴人並未罹患乾燥症不易受孕，無接受系爭療程及住院之必要；上訴人於其涉嫌詐欺保險金之刑事案件中，自承向主治醫師誆稱其有多次流產等虛偽陳述，致醫師誤判病情，自不得請求給付保險金。縱認上訴人確有罹患乾燥症，惟所謂住院之必要性，應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之，非以其主治醫師之主觀認定為據；而依國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）出具之鑑定意見，上訴人雖為乾燥症及自體免疫甲狀腺炎患者，但不符合抗磷脂質症候群之診斷，縱使宣稱有反覆性流產及不孕病史，仍罕用IVIG作為治療方式；且上訴人接受IVIG的頻率為每月兩次，亦未追蹤血液中維生素D濃度，卻仍持續補充維生素D之療法，並不符合醫療常規，實無施以系爭療程及住院之必要。又上訴人於系爭保險契約訂立時，已知悉罹患乾燥症，依保險法第127條規定，伊不負保險金給付之責。況上訴人居住於臺北市北投區，卻遠赴臺中、彰化地區亞洲大學附屬醫院、臺中榮民總醫院，及彰化基督教醫療財團法人漢銘基督教醫院（下稱漢銘醫院）等處治療，且於自稱罹病期間向多家保險公司重複投保健康保險以獲取不法利益，伊自得拒絕理賠等語，資為抗辯。並於本院答辯聲明：㈠如主文所示。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、查，上訴人以其本人為被保險人，向被上訴人投保系爭保險契約，保單號碼0524第18CH00000000號，保險期間自107年5月15日起至108年5月15日止；次年自動續約，保單號碼0524第19CH00000000號，保險期間自108年5月15日起至109年5月15日止；次年再自動續約，保單號碼0524第20CH00000000號，保險期間自109年5月15日起至110年5月15日止；保險內容包含個人定額給付住院醫療保險乙型、個人法定傳染病補償健康保險、個人初次罹患癌症暨身故健康保險甲型、個人實支實付住院醫療保險等情，有卷附系爭保險契約可稽（見原審卷一第22-42頁），並為兩造所不爭執（見本院卷第130-131頁），堪信為真。
五、本件應審究者為㈠上訴人依系爭保險契約法律關係，請求被上訴人給付保險金346萬6362元，有無理由？㈡若有，則被上訴人抗辯上訴人於訂約時已罹患乾燥症，依保險法第127條規定，拒絕給付保險金，及本件有複保險之情形，亦得拒絕理賠，有無理由？茲分別論述如下：㈠上訴人依系爭保險契約法律關係，請求被上訴人給付保險金3
46萬6362元，有無理由？⒈按系爭保險契約個人定額給付住院醫療保險乙型部分第2條承
保範圍約定：「被保險人於本保險契約有效期間內，因第三條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依照本保險契約約定給付保險金」；第3條第1項第3款約定：「住院：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」、第5款約定：「疾病：係指被保險人於本保險契約生效日起持續有效三十日或復效後所發生之疾病…」(見原審卷一第34-36頁)。可知上訴人於系爭保險契約有效期間，如因系爭保險契約第3條約定之疾病或傷害住院治療時，被上訴人需依約給付保險金，但以上訴人經醫師診斷確有醫療及住院之必要者為限。
⒉上訴人於107年7月25日前往彰基醫院過敏免疫風濕科就診，
向邱瑩明醫師稱結婚9年未有小孩，6至7年陸續皆有受孕，但未有心跳就流產的情形有6-7次，有心跳的1次，3年前開始至李茂盛醫院就醫，陸續做人工及試管至今5次，皆未成功，有抽血驗過抗核抗體及乾燥症表示有異常等情，有卷附彰基醫院病歷診療可稽（見原審卷三第270頁）。上訴人嗣先後經漢銘醫院、亞洲大學附屬醫院及臺中榮民總醫院醫師診斷罹患乾燥症等情，有卷附診斷證明書為證（見原審卷一第124-186頁）。而原審向漢銘醫院、亞洲大學附屬醫院及臺中榮民總醫院調取上訴人之病歷資料，囑託臺大醫院進行鑑定，鑑定結果亦認：「病人於107年7月25日抽血及經彰化基督教醫院免疫風濕科門診醫師臨床診斷其為不孕症暨反覆性流產的問題，合併有自體免疫疾病的情況，包含乾燥症及兩種甲狀腺自體抗體陽性。但抽血結果不符合抗磷脂質症候群之檢驗診斷標準」，有卷附鑑定案件意見表可稽（見原審卷三第396頁）。可知上訴人於107年7月25日經邱瑩明醫師臨床診斷上訴人有乾燥症之情形，但抽血結果不符合抗磷脂質症候群之檢驗診斷標準，並經漢銘醫院、亞洲大學附屬醫院及臺中榮民總醫院醫師診斷罹患乾燥症，堪信上訴人經醫師診斷罹患乾燥症，但未合併抗磷脂質症候群。
⒊惟上訴人早已自然受孕，並於103年4月16日及106年5月3日各
自然產下足月之一女及一子等情，有卷附四季台安醫院全部病歷資料可稽（見原審卷三第12-236頁）。佐以證人邱瑩明醫師於本院證稱：漢銘醫院107年8月10日住院紀錄記載上訴人結婚9年未有小孩，6至7年陸續皆有受孕，但沒有心跳就流產之情形有6至7次，3年前曾至李茂盛醫院就醫，陸續作人工及試管至今5次，皆未成功，有過試管打算之情，病歷記載內容是上訴人告訴伊，由伊如實記載；當時係因怕免疫疾病持續進展，傷及更多組織及器官，因此建議應開始治療，上訴人應該有跟伊說過想要受孕，這是上訴人告訴伊的內容，伊如實記載等語(見本院卷第233-234頁)；並於另案證稱：治療乾燥症第一線藥物為奎寧，如果病人症狀輕微，伊會使用奎寧，但如果是因為免疫問題造成之反覆流產或不易受孕，則可考慮免疫球蛋白IVIG；關於上訴人13個月住院使用IVIG25次，如果是伊的病人，伊不會給他使用那麼多次；伊判斷上訴人的免疫疾病是攻擊子宮，依上訴人個案影響到子宮環境，所以會採用IVIG等語(見本院卷第309頁)。可見邱瑩明醫師係因上訴人主訴其結婚9年未有小孩，並有反覆流產之病史，且經抽血檢驗判斷上訴人罹患乾燥症，認該症狀表現於攻擊子宮環境，致上訴人不易順利懷孕生產，始給予IVIG治療，而未先使用第一線藥物奎寧。堪信上訴人倘未向邱瑩明醫師主訴其結婚9年未有小孩，並有反覆流產之病史，雖經醫師抽血檢驗判斷其罹患乾燥症，但未合併抗磷脂質症候群，僅需給予第一線藥物奎寧治療即可，並無施打IVIG之療程及住院治療之必要。
⒋參以原審囑託臺大醫院鑑定結果認：「㈠…病人為乾燥症及自
體免疫甲狀腺炎患者，若無合併抗磷脂症候群，即使患者宣稱有反覆性流產及不孕病史，仍罕用IVIG作為治療方式，病人於漢銘醫院之自費治療不符合醫療常規」、「七、總結，依病人所有病歷，從醫學理論與實務而論，病人確診抗磷脂症候群的過程有瑕疵，且病人有刻意隱瞞免疫風濕科醫師其過去自然懷孕順利史，編造反覆流產病史，引導醫師認定其有疑似自體免疫疾病併產科併發症，利用醫師同理其為求孕而不易之痛苦心理，要求一些高價自費但臨床治療證據不足之療法。若病人非為求孕，IVIG通常用於嚴重或頑固性之抗磷脂抗體症候群（如併發器官血栓時）、原發性血小板缺乏性紫斑症、原發性免疫不全症或川崎氏症等」，有卷附臺大醫院鑑定意見表在卷可稽（見原審卷○000-000頁）。足見IVIG通常用於嚴重或頑固性之抗磷脂抗體症候群，上訴人雖為乾燥症患者，但無合併抗磷脂症候群，縱其宣稱有反覆性流產及不孕病史，仍罕用IVIG作為治療方式，亦同本院之見解。遑論上訴人刻意隱瞞醫師其已自然懷孕一子一女，並編造結婚9年膝下無子，及反覆流產之病史，引導醫師認定其有疑似自體免疫疾病併產科併發症，當更無施以系爭療程及住院之必要。
⒌佐以上訴人因涉嫌詐領保險金之刑事案件，經檢察官聲請羈
押，上訴人於庭訊中即陳稱：伊承認檢察官聲請羈押之犯罪事實，伊知道用這種方式詐取保險金是在免疫媽媽社團得知，該社團有討論打IVIG來避免流產，伊跟醫師說伊反覆流產，有做試管，但實際上伊並無反覆流產，亦無做試管等語，有卷附臺灣臺中地方法院110年度聲羈字第278號訊問筆錄及上訴人個人資料及病歷記錄異常說明可稽（見本院卷第159-177頁）。嗣臺灣臺中地方檢察署（下稱臺中地檢署）檢察官以上訴人自107年7月25日起至109年1月9日止，頻繁前往臺中榮民總醫院、中國醫藥大學附設醫院、亞洲大學附屬醫院、彰基醫院、嘉義基督教醫院、漢銘醫院等門診就醫共計21次，向看診醫師不實主訴結婚9年未有小孩，曾經流產6、7次、陸續做人工試管5次皆未成功等，進而要求自費施打IVIG，致醫師誤認上訴人有不孕症狀或乾燥症候群而陷於錯誤，同意安排上訴人住院注射IVIG，以此詐術使醫師施以住院治療共計33次，而涉及詐欺罪嫌，提起公訴等情，有卷附臺中地檢署檢察官起訴書可稽（110年度偵字第15872、15873、15874、15876、15877、15878、16605、16606、16607、26262號，見本院卷第67-120頁），並經本院依職權調閱臺灣臺中地方法院110年度重訴字第1693號詐欺等刑事案卷核閱屬實（見本院卷第139-140頁）。可見上訴人已於刑事詐欺案件檢察官聲請羈押時，坦承其向醫師宣稱反覆流產，而施以系爭療程及住院治療係為詐取保險金。益徵上訴人雖罹患乾燥症，但未合併抗磷脂質症候群，如未向醫師宣稱結婚9年未有小孩，並有反覆流產之病史，並無施打IVIG之療程及住院治療之必要。⒍況且，上訴人以其於107年8月10日起至109年1月13日期間，
多次住院接受系爭療程，依系爭保險契約法律關係，向被上訴人請求給付保險金347萬9162元本息部分，業經原法院110年度保險字第11號判決駁回，上訴人不服，提起上訴，經本院111年度保險字第19號判決駁回上訴人之上訴，復經最高法院112年度台上字第503號裁定駁回上訴人之上訴確定等情，有卷附上開民事裁判可稽（見本院卷第291-311頁、第339-341頁）。益證上訴人經醫師施以系爭療程及住院治療，係因上訴人向醫師誆稱其結婚9年膝下無子，且反覆流產數次，引導醫師認定其有疑似自體免疫疾病併產科併發症所致，上訴人實無施以系爭療程及住院之必要。⒎至於上訴人提出之財團法人金融消費評議中心（下稱評議中
心）109年評字第143號評議書，雖命訴外人即全球人壽保險股份有限公司（下稱全球人壽）給付上訴人保險金7萬3900元本息（見原審卷一第48-56頁）；然該評議書係上訴人與全球人壽之爭議，與被上訴人無涉，且依該評議書內容，全球人壽及評議中心均未審酌上訴人以未曾自然受孕且反覆流產之不實資訊誤導醫師，致醫師對病情判斷及治療方式陷於錯誤之情，自不得逕以上開評議書逕認上訴人有施以系爭療程及住院之必要。故上訴人主張其因罹患乾燥症，而有施以系爭療程及住院之必要云云，洵非可採。
⒏綜上所述，上訴人刻意隱瞞其已自然懷孕一子一女之事實，
並編造結婚9年膝下無子，及反覆流產之病史，引導醫師認定其有疑似自體免疫疾病合併產科併發症，而施以系爭療程及住院治療；惟上訴人雖經漢銘醫院、亞洲大學附屬醫院及臺中榮民總醫院醫師診斷罹患乾燥症，但未合併抗磷脂質症候群，並無施以系爭療程及住院治療之必要，核與系爭保險契約給付保險金之要件即有不符。故上訴人依系爭保險契約法律關係，請求被上訴人給付醫療費用、定額日額保險金及定額每日病房費用保險金，合計346萬6342元，即非有理。
㈡被上訴人抗辯上訴人於訂約時已罹患乾燥症，依保險法第127
條規定，拒絕給付保險金，及本件有複保險之情形，亦得拒絕理賠，有無理由？承上所述，上訴人依系爭保險契約法律關係，請求被上訴人給付保險金共346萬6362元，既非有理；則被上訴人抗辯上訴人於訂約時，已知悉罹患乾燥症，依保險法第127條規定，拒絕給付保險金，及本件有無複保險之適用，被上訴人得否拒絕理賠等爭點，已毋庸審酌。
六、從而，上訴人依系爭保險契約法律關係，請求被上訴人給付346萬6342元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，於法並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由。爰判決如主文。中 華 民 國 112 年 4 月 26 日
民事第九庭
審判長法 官 楊絮雲
法 官 陳賢德法 官 郭顏毓正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 4 月 26 日
書記官 馬佳瑩