臺灣高等法院民事判決110年度醫上字第14號上 訴 人 莊福瑞訴訟代理人 杜冠民律師複 代理人 陳祈嘉律師被 上訴人 國立臺灣大學醫學院附設醫院法定代理人 吳明賢被 上訴人 黃聖懿
孫幸筠共 同訴訟代理人 古清華律師複 代理人 賴爵豪律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國110年4月29日臺灣臺北地方法院108年度醫字第32號第一審判決提起一部上訴，本院於111年11月8日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：㈠伊為訴外人莊涵雯之父，被上訴人黃聖懿、孫幸筠為被上訴
人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）內科部醫師。莊涵雯於民國104年底偶有骨頭疼痛情形，105年4月間至衛生福利部雙和醫院（下稱雙和醫院）就診，經診斷為第
四、五腰椎骨折合併右側坐骨神經痛；後於同年6月間至長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院進行檢查，同年7月經認定係屬癌症；上訴人旋於同年7月22日陪同莊涵雯至臺大醫院就診，經診斷為多發性骨髓瘤「kappa free light chain型」第4期；同年8月間經安排入住臺大醫院內科病房治療，由血液腫瘤科醫師黃聖懿主治，同年9月30日就診時，黃聖懿開立之處方主要係Thado（賽得）、Endoxon（癌德星）、Dorison（得立生）與標靶藥物Velcade（萬科，與上開三藥物合稱賽得等抗癌藥物，分別時各以中文稱之）；之後於同年10月28日、11月25日持續以賽得等抗癌藥物進行治療。同年12月1日，孫幸筠以學術研究為由，為莊涵雯注射13價肺炎鏈球菌疫苗（下稱系爭疫苗第一劑）；同年12月23日、106年1月13日就診後持續以賽得等抗癌藥物進行治療，期間於106年1月11日，孫幸筠醫師再次以學術研究為由，為莊涵雯注射13價肺炎鏈球菌疫苗（下稱系爭疫苗第二劑）。至106年2月初，黃聖懿表示將為莊涵雯進行自體幹細胞移植手術（下稱系爭手術），為此安排莊涵雯於2月3日進行化學治療（下稱化療），並表示必須停止服用賽得等抗癌藥物，惟莊涵雯於2月11日開始發高燒，經送急診後於2月13日入住內科病房，嗣於2月17日採集幹細胞，18日出院。莊涵雯前為求進行化療，而依照醫囑停止服用賽得等抗癌藥物，已如前述，嗣於2月24日莊涵雯之門診病歷紀錄上，黃聖懿有恢復開立賽得、癌德星及得立生等藥物，於門診紀錄上則記載莊涵雯狀況尚好、準備自體幹細胞移植（「doing fine, prepar
e for auact」，auact即autologous stem cell transplantation，自體造血幹細胞移植），足見黃聖懿以其醫學專業認莊涵雯應恢復繼續服用賽得等抗癌藥物，惟上訴人與莊涵雯於該次門診後未取得領藥單，以為無須領藥，莊涵雯當然也無恢復服用賽得等抗癌藥物。又於106年3月10日之門診，莊涵雯表示有肋骨疼痛、背痛，黃聖懿漏未察覺莊涵雯前於106年2月24日未有領藥之事實，臺大醫院於領藥流程系統上，亦未設置有病患未有領藥之標準流程以資應變，該次門診病歷紀錄上，黃聖懿儘管有開立癌德星、得立生等藥，惟上訴人與莊涵雯於該次門診後仍未取得領藥單，是亦以為無須領藥；於3月15、16日，莊涵雯進行自體幹細胞移植前之化療，並於同月17日進行系爭手術，住院至4月4日，住院期間莊涵雯續有反應肋骨疼痛之情，惟黃聖懿並未有進一步檢查；出院後，莊涵雯4月14日於前往門診途中休克，緊急送至臺大醫院加護病房進行搶救，惟黃聖懿於莊涵雯住院期間均未有積極作為，致莊涵雯於20多日後即5月4日死亡。
㈡於治療過程中，黃聖懿、孫幸筠均有下列過失：
⒈孫幸筠明知莊涵雯為多發性骨髓瘤末期患者，卻未究明系爭
疫苗對上開病症之影響，率以學術研究為由，分別於105年12月1日、106年1月11日為莊涵雯注射系爭疫苗第一、二劑，於106年1月11日注射後，莊涵雯之「kappa free light chain」（癌症指標）從105年12月16日之「39.2」暴增至106年1月26日檢驗時之「139」，可知當時施打系爭疫苗第一、二劑對於病體孱弱之莊涵雯病況實有不適，違反醫療常規而有疏失。
⒉黃聖懿明知莊涵雯為多發性骨髓瘤末期患者，於106年2月24
日、3月10日門診後，漏未注意莊涵雯未領受賽得、癌德星、得立生等藥物以資服用，而黃聖懿與臺大醫院均未有應對病患未取藥之標準作業流程，則莊涵雯自106年2月3日即停止服用上開藥物，致其病況惡化。
⒊另莊涵雯於進行系爭手術前，黃聖懿為莊涵雯進行高劑量化
療，惟當時莊涵雯已屬末期癌症病患，以賽得等抗癌藥物治療狀況尚屬良好，應持續進行上開療程較為合理，則黃聖懿對莊涵雯進行高劑量化療，是否適當，顯有疑義。
㈢上開因素均導致莊涵雯癌症指數飆高，身體狀況急遽惡化，
而於106年5月4日死亡，渠等過失醫療行為與莊涵雯死亡結果具相當因果關係，依民法第184條、第185條、第194條規定，就伊因此所受損害，應連帶負損害賠償責任；而臺大醫院為黃聖懿、孫幸筠之僱用人，依民法第188條規定，應與渠等負連帶賠償責任。另依臺大醫院與莊涵雯間之醫療服務契約（下稱醫療契約），黃聖懿、孫幸筠為臺大醫院履行醫療契約之輔助人，臺大醫院未依債之本旨提供醫療契約所應履行之給付，未盡善良管理人之注意義務，未依當時醫療水準對病患履行診斷或治療之義務，依民法第224條、第227條之1準用第194條、醫療法第82條、消費者保護法（下稱消保法）第7條規定，臺大醫院亦應對伊負損害賠償責任。
㈣又被上訴人上開醫療疏失，係莊涵雯病況惡化之原因，伊屢
次陪同莊涵雯前往臺大醫院進行治療，心如刀割，身心受極大痛苦，受有非財產上損害（下稱慰撫金）新臺幣（下同）300萬元。爰依侵權行為之法律關係即民法第184條、第185條、第188條、第194條規定；民法債務不履行及不完全給付損害賠償之法律關係即民法第227條之1、第224條及消保法第7條暨醫療法第82條等規定，求為命被上訴人連帶給付300萬元，及加計自起訴狀繕本送達翌日即108年5月10日（見原審調字卷第87至89、93頁）起算法定遲延利息之判決。並聲請准供擔保後宣告假執行等語（原審為上訴人敗訴之判決，其提起一部上訴。其餘未繫屬本院部分，不予贅述）。上訴聲明：⒈原判決關於駁回上訴人後開第⒉項之訴部分廢棄。⒉上廢棄部分，被上訴人應連帶給付上訴人300萬元，及自108年5月10日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。⒊願供擔保請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：㈠莊涵雯於臺大醫院診斷罹患多發性骨髓瘤，目前醫學臨床知
識與統計，對於多發性骨髓瘤仍為無法治癒的疾病，而其平均存活時間為3到4年，而現今醫學認知，多發性骨髓瘤臨床上分為3期，如其疾病已呈第3期者，則屬癌細胞多且病徵惡劣，可能之症狀包括貧血、骨痛、高血鈣、腎衰竭、免疫力低下等，故對多發性骨髓瘤第3期之病患，統計上一般治療預後較差，不論採標準療法或以最強效治療高劑量化療合併自體造血幹細胞移植，治療效果均不顯著，且縱有治療成效好，卻也常見復發。故莊涵雯於105年8月16日入臺大醫院時，已診斷屬多發性骨髓瘤(kappa輕鏈型)第3期，其由於其疾病本身的進展，雖初步對臺大醫院醫師給予之各治療短暫有治療反應，然不幸的仍很快復發及惡化。
㈡鑑於多發性骨髓瘤病患常因感染而導致危及其生命，尤以肺
炎鏈球菌為嚴重感染來源，故臨床醫師為求避免莊涵雯遭到肺炎雙球菌感染而惡化，由血液腫瘤科醫師轉介至孫幸筠醫師處，由孫幸筠安排莊涵雯參加臨床試驗，接種系爭疫苗，孫幸筠於事前已向莊涵雯本人說明臨床上感染肺炎雙球菌的嚴重後果及系爭疫苗之臨床目的、試驗目的及試驗計畫內容等，當時莊涵雯表示充份瞭解系爭疫苗注射目的與可能風險，仍同意接受注射，於105年12月1日閱讀「臨床試驗/研究受試者說明暨同意書」（下稱系爭同意書）後親自簽署，且莊涵雯在接受系爭疫苗注射時身體狀況良好；又莊涵雯爾後於加護病房住院時因病況惡化，其係感染MDRAB即多重抗藥性鮑氏不動桿菌而引發敗血症，非感染肺炎雙球菌所致，足證系爭疫苗已對其發生保護效果，實為臨床上正確醫療建議。
㈢莊涵雯106年1月26日抽血檢查顯示kappa輕鏈絕對值，相較於
之前105年12月16日數值為39.2mg/L，檢查數值上升至139mg/L。另其周邊血液出現15%非典型淋巴球(漿樣細胞）即Aty.
Lym:15% with plasmcytoid cell%，顯示莊涵雯的病況急速惡化。莊涵雯於105年12月23日至106年1月13日間仍持續接受賽得等抗癌藥物之治療，惟黃聖懿依據臨床經驗判斷莊涵雯因其病情快速惡化，原所使用之上開藥物治療法恐即將失效，應盡速改為高劑量化療合併自體幹細胞移植，方可能控制惡化，故向莊涵雯說明並經其同意後，改行高劑量化療合併自體幹細胞移植，以控制病情。為施行造血幹細胞移植須收集一定的細胞數量，必須暫停使用賽得等抗癌藥物，否則前開藥物會導致造血幹細胞數量減少，使得收集不足量，此亦為莊涵雯所同意，故於106年2月3日至同月13日莊涵雯住院期間進行收集自體造血幹細胞，停止給予賽得等抗癌藥物，於順利收集完上開細胞後即106年2月24日、同年3月10日例行性回診時，仍持續開給莊涵雯癌德星、賽得、得立生等藥物及給予注射Zometa針劑；106年3月10日黃聖懿亦開給莊涵雯癌德星、得立生等藥物及給予注射Tramal針劑等積極處方，且於診間以口頭叮囑其應依照醫囑服藥，益徵黃聖懿無上訴人所指之未給予藥物疏失至明。
㈣莊涵雯雖按預定治療計畫於106年3月14日入院，同年3月17日
下午13時30分接受系爭手術，系爭手術過程十分順利且術後其疼痛有改善，血中kappa輕鏈絕對值（free kappa lightchain）亦略為下降，顯示骨髓瘤獲得暫時控制，故於同年4月4日出院；然於同月14日，莊涵雯因多發性骨髓瘤惡化復發，發生急性癲癇，全身抽搐，入臺大醫院加護病房密切照護，最後仍因其病情進展所致，不幸死亡。
㈤孫幸筠已就莊涵雯身體狀況等為評估檢查，建議多發性骨髓
瘤患者接受肺炎鏈球菌疫苗，以降低感染機率與美國國家癌症治療方法相同，給予莊涵雯參加系爭疫苗注射試驗計畫，以及於105年12月1日、106年1月11日給予莊涵雯系爭疫苗第
一、二劑注射之處置，均符合醫療常規，而無過失，莊涵雯多發性骨髓瘤病情惡化死亡之結果，與接受系爭疫苗注射無因果關係。黃聖懿評估後先以高劑量化療，再施行系爭手術之處置，均符合醫療常規，而無過失；另莊涵雯於加護病房照護時黃聖懿給予高劑量類固醇治療、點滴注射、移除氣管內管等積極救治，均符合醫療常規；莊涵雯死亡與黃聖懿醫療處置間無因果關係。
㈥另依臺大醫院病患領藥流程，需先經門診醫師於診間開立處
方箋提供病患，再由病患執處方箋至醫院批價櫃檯繳交藥費與診療費，由院方收費員核章證明繳費完畢後，由病患執蓋有收費員結帳圓章之處方箋，至院內另一藥局窗口領藥，同時將該處方箋交回臺大醫院收執；而病患以處方箋去領藥時，醫院藥局之藥師將比對處方箋上所載藥物，經確認無誤後將該處方箋自病患方收回，同時將藥劑交付病患領取。莊涵雯106年2月24日及同年3月10日依處方箋繳費並領取抗癌藥物後，同日由護理師為其施打，有發藥紀錄、針劑及治療執行紀錄，故莊涵雯於該2次門診確實有領藥。退步言，該2次門診後是否領取並施用藥物，實與莊涵雯之死亡無關。再者，上訴人與臺大醫院間無契約關係，不得主張債務不履行損害賠償，且醫療行為無消保法之適用，上訴人之請求實屬無據等語置辯。答辯聲明：⒈上訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項（見本院卷第314、315頁）：㈠病患莊涵雯71年出生，上訴人為莊涵雯之父。黃聖懿、孫幸筠為臺大醫院內科部醫師，均為臺大醫院之受僱人。
㈡衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）第0000000號鑑定書（下稱第一次鑑定意見）內「案情概要」記載之事實。
四、得心證之理由：上訴人主張伊女即病患莊涵雯死亡結果係因黃聖懿、孫幸筠醫療疏失所致，依民法第184條、第185條、第194條規定，就伊因此所受損害，應連帶負損害賠償責任；而臺大醫院為黃聖懿、孫幸筠之僱用人，依民法第188條規定，應與渠等負連帶賠償責任。另依臺大醫院與莊涵雯間之醫療契約，黃聖懿、孫幸筠為臺大醫院履行醫療契約之輔助人，臺大醫院未依債之本旨提供醫療契約所應履行之給付，未盡善良管理人之注意義務，未依當時醫療水準對病患履行診斷或治療之義務，依民法第224條、第227條之1準用第194條、醫療法第82條、消保法第7條規定，臺大醫院亦應對伊負損害賠償責任等語，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。茲就兩造爭執事項，分述如下：
㈠黃聖懿對莊涵雯之醫療行為並無未善盡醫療水準應有之注意
義務或違反醫療常規之過失；且與臺大醫院均無漏未注意莊涵雯未領受賽得、癌德星、得立生等藥物服用之疏失：
⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條規定甚明。上開但書規定係於89年2月9日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，「減輕其舉證責任」，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，固應認其盡到舉證責任（最高法院103年度台上字第1311號民事裁判意旨參照）；惟醫師實施醫療行為，如已符合醫療常規，而被害人未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為（最高法院104年度台上字第700號裁判意旨參照）。是依前開說明，上訴人主張黃聖懿、孫幸筠之醫療行為，違反醫療常規及注意義務而有疏失，致莊涵雯病情惡化而死亡，令上訴人受有損害等情，仍應由上訴人就前開有利於己之事實，先負舉證之責，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已。易言之，上訴人應就其主張被上訴人之醫療行為係有過失乙節，證明至法院之心證程度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，此時始因醫療專業不對等之原則，依民事訴訟法第277條但書之規定，發生舉證責任轉換，應移由被上訴人舉證證明其醫療行為並無過失，或與上訴人所受損害間無因果關係之效果，非謂凡涉及醫療糾紛之民事事件，其舉證責任初始即當然倒置於被上訴人，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質，先予敘明。⒉查，莊涵雯於105年8月11日至臺大醫院接受骨髓切片檢查，
經醫師診斷為多發性骨髓瘤「kappa free light chain型」第3期，安排住院治療；同年8月16日自臺大醫院急診室轉住院治療，由血液腫瘤科黃聖懿醫師主治；8月17日起針對多發性骨髓瘤，給予賽得等抗癌藥物治療，並安排運動治療、肌力及耐力訓練；8月26日莊涵雯經血液檢查kappa free li
ght chain(Kappa游離輕鏈，癌症指標)降低至156mg/L，於9月27日出院；出院後，分別於9月30日、10月28日、11月25日至黃聖懿門診回診及繼續接受賽得等抗癌藥物治療。105年12月1日莊涵雯至感染科孫幸筠醫師門診就診，參與「13價蛋白接合型肺炎鏈球菌疫苗於多發性骨髓瘤患者的產生免疫功能的狀況及安全性」臨床試驗（下稱系爭臨床試驗），莊涵雯簽署系爭同意書，並接受系爭疫苗第一劑注射，依病歷紀錄記載「她的病況穩定(Her condition remained well)」；12月16日莊涵雯之血液檢查結果、其癌症指標為39.20mg/dL；12月23日莊涵雯至黃聖懿門診回診，依病歷紀錄記載「病人覺得身體狀況較先前好(better)」，接受賽得等抗癌藥物治療、注射Zometa（預防其發生骨骼相關的併發症及惡性腫瘤引起的高血鈣）。106年1月6日莊涵雯之血液檢查報告結果、其癌症指標為32.6mg/dL；1月11日莊涵雯至孫幸筠門診就診，接受系爭疫苗第二劑注射；1月13日莊涵雯至黃聖懿門診回診，接受賽得等抗癌藥物治療，注射Zometa；1月26日莊涵雯之血液檢查報告結果、其癌症指標為139mg/dL；2月3日莊涵雯至黃聖懿門診回診，接受癌德星、克莫抗癌(cisplatin）等化學藥物治療。黃聖懿建議安排自體幹細胞收集，2月13日莊涵雯住院；2月16日及2月17日接受自體幹細胞收集，於2月18日出院。2月24日莊涵雯至黃聖懿門診就診，黃聖懿開立癌德星、賽得、得立生等藥物及注射Zometa。3月10日莊涵雯回診，主訴左背痛、肋骨疼痛，經胸部X光檢查結果有兩側肋膜積水，血液檢查結果、其癌症指標為189mg/dL、白血球(WBC)9.58k/μL、血紅素(Hb)9.4g/dL，黃聖懿開給癌德星、得立生等藥物及給予注射Tramal(止痛劑)針劑。3月14日莊涵雯住院，其體溫36.6°C、脈搏92次/分、呼吸20次/分、血壓92/52mmHg，經血液檢查結果為白血球(WBC)5.6k/μL、血紅素(Hb) 9.0g/dL、血小板(PLT)24k/μL(參考值150〜361k/μL)，另醫師為其進行胸部X光檢查，給予輸血（紅血球濃縮液2單位及血小板12袋）；3月15日、3月16日給予高劑量化療；3月17日進行自體幹細胞輸入移植即系爭手術；4月4日出院。4月14日莊涵雯於家中意識改變，四肢抽搐，送至雙和醫院急診室，當時昏迷指數6分(GCS：E1V1M4，滿分15分)，經腦部電腦斷層掃描檢查(CT)結果顯示大腦左額葉出血併癲癇，急診醫師置放氣管內管後，將莊涵雯轉送臺大醫院加護病房住院，經血液檢查結果為白血球44.28k/μL，黃聖懿給予類固醇Solumedrol/100mg治療，每日注射1次；莊涵雯經治療後，4月18日意識清楚，移除氣管內管；4月25日因右側肋膜腔大量出血導致呼吸急促，再次置放氣管內管，並接受動脈栓塞止血；5月2日莊涵雯之血液細菌培養報告結果顯示Acinetobacter baumannii(MDRAB多重抗藥性鮑氏不動桿菌）引發生敗血症、腎衰竭接受血液透析。5月4日莊涵雯死亡，依死亡證明書記載「死亡原因：多發性骨髓瘤」等情，有莊涵雯之臺大醫院門診病歷紀錄、出院病歷摘要、106年2月24日及3月10日之一般處方箋、發藥登錄紀錄、門診針劑及治療執行紀錄、莊涵雯簽署之系爭同意書等件及第一次鑑定書附卷可按（見原審調字卷第33至77頁，原審卷第47至57、71至96、99至100、291至319、363至373頁，本院卷第83至93、99至106、107至131頁），且為兩造所不爭執。
⒊上訴人主張黃聖懿明知莊涵雯為多發性骨髓瘤末期患者，於1
06年2月24日、3月10日門診後，漏未注意莊涵雯未領受賽得、癌德星、得立生等藥物以資服用，而黃聖懿與臺大醫院均未有應對病患未取藥之標準作業流程，則莊涵雯自106年2月3日即停止服用上開藥物，致其病況惡化，黃聖懿與臺大醫院均未善盡其注意義務及違反醫療常規，而有疏失等語，為被上訴人所否認。查：
⑴莊涵雯於106年2月24日至黃聖懿門診就診，黃聖懿開立癌德
星、賽得、得立生等藥物及注射Zometa；3月10日莊涵雯回診，主訴左背痛、肋骨疼痛，經胸部X光檢查結果有兩側肋膜積水，血液檢查結果、其癌症指標為189mg/dL、白血球(WBC)9.58 k/μL、血紅素(Hb)9.4g/dL，黃聖懿開給癌德星、得立生等藥物及給予注射Tramal(止痛劑)針劑等情，有106年2月24日及3月10日之一般處方箋、發藥登錄紀錄、門診針劑及治療執行紀錄、門診病歷紀錄等件在卷可佐（見原審卷第363至373頁，本院卷第129、131頁），為上訴人不爭執，已如前述。又依「全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法」第9、10、11條規定及其附表二所示，保險醫事服務機構提供保險對象之診療服務時，依醫療需要，讀取健保卡內已存放、上傳之就醫紀錄，並將保險對象當次之就醫紀錄登錄於健保卡並於24小時內經由健保資訊網線路上傳予保險人備查，故莊涵雯持健保卡及處方箋至臺大醫院領藥，臺大醫院已依前述規定上傳106年2月24日及106年3月10日紀錄，並申報上開藥品費用等節，有衛生福利部中央健康保險署（下稱健保署）109年11月12日健保北字第1090015376號函、110年11月29日健保北字第1100015280號函及所附上開日期之保險對象IC卡回傳就醫紀錄明細表(資料倉儲)附卷足佐（見原審卷第343、344頁，本院卷第217至220頁），可知臺大醫院確有向健保署申報莊涵雯於106年2月24日及3月10日領用前述藥品之紀錄及費用。據此，足認黃聖懿於106年2月24日、3月10日門診時確有開立癌德星、賽得、得立生等藥物予莊涵雯服用，臺大醫院亦有發藥之登錄紀錄，並無未給予莊涵雯上開藥物服用之情形，自難認黃聖懿及臺大醫院有漏未注意莊涵雯未領受賽得、癌德星、得立生等藥物以資服用之疏失。
⑵次查，106年2月3日莊涵雯至黃聖懿門診回診，接受癌德星、
克莫抗癌(cisplatin）等化學藥物治療，黃聖懿建議安排自體幹細胞收集，2月13日莊涵雯住院；2月16日及2月17日接受自體幹細胞收集，於2月18日出院，嗣於2月24日莊涵雯至黃聖懿門診就診，黃聖懿開立癌德星、賽得、得立生等藥物及注射Zometa；3月10日莊涵雯回診，主訴左背痛、肋骨疼痛，經胸部X光檢查結果有兩側肋膜積水，血液檢查結果、其癌症指標為189mg/dL，黃聖懿則開給癌德星、得立生等藥物及給予注射Tramal(止痛劑)針劑，3月14日莊涵雯住院，其體溫36.6°C、脈搏92次/分、呼吸20次/分、血壓92/52mmHg，經血液檢查結果為白血球(WBC)5.6k/μL、血紅素(Hb)9.0g/dL、血小板(PLT)24k/μL(參考值150〜361k/μL)，另醫師為其進行胸部X光檢查，給予輸血（紅血球濃縮液2單位及血小板12袋）；3月15日、3月16日給予高劑量化療；3月17日進行自體幹細胞輸入移植即系爭手術，已如前述，可知黃聖懿於106年2月3日、2月24日、3月10日仍有開給莊涵雯癌德星、賽得、得立生等藥物，惟莊涵雯之癌症指標於3月10日仍高達189mg/dL，3月14日其血液檢查結果血小板明顯低於標準值而予輸血，黃聖懿則於3月15日、16日給予其高劑量化療，並於3月17日為其施作系爭手術等節，已如前述。佐以本件經送醫審會鑑定，其第一次鑑定意見則認：「（三）1.依『美國國家癌症資訊網』，目前多發性骨髓瘤之標準治療方式為標靶藥物、高劑量化學治療搭配自體骨髓移植(參考資料1)。上開治療僅是將骨髓瘤癌細胞儘可能減少數量，以控制不復發，故目前無論多發性骨髓癌之病程早期與否，仍是不可治癒的疾病，尤其本案病人（按即莊涵雯）屬第三期(即晚期）之多發性骨髓瘤。2.多發性骨髓瘤之存活期間，受疾病所屬之基因突變種類，一線藥物治療效果等因素影響甚大，故無法詳論其存活期間。…（十）依『美國國家癌症資訊網』，當多發性骨髓瘤經第一線治療後進展（惡化）時，隨後治療處置應選擇其他種藥物組合，或選擇自體幹細胞移植（參考資料1)。依病歷紀錄，病人經第一線治療後，黃醫師（按即黃聖懿）改行高劑量化學治療與自體幹細胞移植手術，黃醫師之治療方向符合醫療常規。（十一）1.多發性骨髓瘤在賽得等抗癌藥物使用下，『kappa freelight chain』指數仍上升。繼續使用賽得，未必能壓制癌細胞，是否繼續使用賽得等抗癌藥物，屬於醫師臨床裁量範圍，並無明確醫療常規指出何時該繼續或停用某一抗癌藥物。2.依病歷紀錄，已知使用包含賽得之第一線藥物後，病人疾病仍進展（惡化）中，可推知直至高劑量化學治療與幹細胞移植之前，無論是否使用賽得，疾病仍會繼續進展。106年2月間黃醫師安排病人自體幹細胞收集，停止開立賽得等抗癌藥物，與106年4月病人病情惡化無因果關係。…（十三）…依病歷紀錄，106年3月10日病人回診，主訴左背痛、肋骨疼痛，胸部X光檢查結果有兩側肋膜積水，血液檢查報告結果…黃醫師給予注射癌德星（cyclophosphamide )、得立生(Dorison)及Tramal(止痛劑）藥物。3月14日病人住院，3月15日、3月16日醫師給予高劑量化學治療，3月17日施行自體幹細胞輸入移植。
由於病人出現左背痛、肋骨疼痛，胸部X光檢查結果有兩側肋膜積水，癌症指標…持續上升至189mg/dL，以第一線抗癌藥物治療無法有效控制病情進展，黃醫師施行自體造血幹細胞移植以控制病情，以病人當時病情進展，適合接受移植。
2.病人在接受造血幹細胞移植前，先經過超高劑量化學藥物治療，期能降低腫瘤細胞，使病人免疫系統徹底受到抑制，進而重建造血及免疫系統。106年3月15日、3月16日黃醫師給予高劑量化學治療，3月17日施行自體幹細胞輸入移植，符合醫療常規。」（見原審卷第162、167、168頁），並有上開參考資料1、2附卷可參（見原審卷第171至259頁）。可知目前多發性骨髓瘤之標準治療方式為標靶藥物、高劑量化療搭配自體骨髓移植，然上開治療僅是將骨髓瘤癌細胞儘可能減少數量，以控制不復發，其病程早期與否，仍屬不可治癒的疾病，尤以莊涵雯係屬第3期即晚期之多發性骨髓瘤，且其存活期間，因受疾病所屬之基因突變種類、一線藥物治療效果等因素影響甚大，亦無法予以定論，且病人在接受造血幹細胞移植前，先經過超高劑量化療，期能降低腫瘤細胞，使免疫系統徹底受到抑制，進而重建造血及免疫系統；而黃聖懿自106年2月3日至23日雖停止開立賽得、得立生等藥物予莊涵雯施用，惟於2月24日、3月10日即有開給莊涵雯癌德星、賽得、得立生等藥物，莊涵雯之癌症指標於3月10日仍高達189mg/dL，3月14日其血液檢查結果血小板明顯低於標準值，故黃聖懿自106年2月3日至23日停止開立賽得、得立生等藥物予莊涵雯施用，與莊涵雯嗣後病情惡化無因果關係；則黃聖懿於莊涵雯服用上開抗癌藥物後，病情仍持續惡化，而於3月15日、16日給予其高劑量化療，並於3月17日為其施作系爭手術之治療方式，均符合醫療常規。
⑶承前，足徵被上訴人抗辯黃聖懿係依據臨床經驗判斷莊涵雯
因其病情快速惡化，原所使用之上開藥物治療法恐即將失效，應盡速改為高劑量化療合併自體幹細胞移植，方可能控制惡化，故向莊涵雯說明並經其同意後，改行高劑量化療合併自體幹細胞移植，以控制病情；且為施行造血幹細胞移植須收集一定的細胞數量，必須暫停使用賽得等抗癌藥物，否則前開藥物會導致該等細胞數量減少致收集不足量，此亦為莊涵雯所同意，故於106年2月3日至13日莊涵雯住院期間進行收集自體造血幹細胞，停止給予賽得等抗癌藥物，於順利收集完該等細胞後即106年2月24日、3月10日例行性回診時，仍持續開給莊涵雯癌德星、賽得、得立生等藥物及給予注射Zometa、Tramal等針劑，均係符合醫療常規而無疏失等語，洵屬可採；又黃聖懿及臺大醫院並無漏未注意莊涵雯未領受賽得、癌德星、得立生等藥物以資服用之疏失，業如前述，是上訴人主張黃聖懿於106年2月24日、3月10日門診後，漏未注意莊涵雯未領受賽得、癌德星、得立生等藥物以資服用，而黃聖懿與臺大醫院均未就此有應對之標準作業流程，則莊涵雯自106年2月3日即停止服用賽得、癌德星、得立生，致其病況惡化，黃聖懿與臺大醫院均未善盡其注意義務及違反醫療常規而有疏失云云，尚不足取。
⒋上訴人主張莊涵雯於進行系爭手術前，黃聖懿為莊涵雯進行
高劑量化療，惟當時莊涵雯已屬末期癌症病患，以賽得等抗癌藥物治療狀況尚屬良好，應持續進行上開療程似較為合理，則黃聖懿對莊涵雯進行高劑量化療，是否適當，顯有疑義等語，為被上訴人所否認。查，黃聖懿於莊涵雯服用上開抗癌藥物後，病情仍持續惡化，而於106年3月15日、16日給予其高劑量化療，並於3月17日為其施作系爭手術之治療方式，符合醫療常規等節，均如前述，是上訴人上開主張，並非可採。
⒌上訴人主張莊涵雯於106年3月17日進行系爭手術後，住院至4
月4日，住院期間莊涵雯續有反應肋骨疼痛之情，惟黃聖懿並未有進一步檢查；出院後，莊涵雯4月14日緊急送至臺大醫院加護病房進行搶救，惟黃聖懿於莊涵雯住院期間均未有積極作為，致莊涵雯於20多日後即5月4日死亡等語，為被上訴人所否認。查：
⑴莊涵雯於106年3月17日進行系爭手術後，住院至4月4日，依
住院期間之護理過程紀錄所示，其中3月18日記載：「…主訴雙側肋骨部位疼痛，疼痛指數5分，告知醫師，依醫囑給藥並觀察藥物反應。」、3月30日記載：「…病人主訴右側肋骨疼痛可以忍受，現Indol使用，病人精神佳…」、4月4日記載「評估/措施：達成住院診療目的，經醫師准許出院，予出院藥物衛教指導，說明返家注意事項，提供門診預約單及說明回診時間。」（見外置病歷卷三之106年3月17日至4月4日護理過程紀錄），可知莊涵雯於106年3月17日進行系爭手術至4月4日住院期間，雖有於3月18日主訴其雙側肋骨部位疼痛，惟經護理人員告知醫師給予藥物服用後，即未再反應有肋骨疼痛之情形，迄至3月30日雖再主訴右側肋骨疼痛可以忍受，然精神狀況佳，嗣於4月4日經評估其已達成住院診療目的，而經醫師准許出院等情，足徵黃聖懿抗辯系爭手術過程順利，且術後莊涵雯疼痛有改善，顯示其骨髓瘤獲得暫時控制，始於同年4月4日出院等語，係屬可採。
⑵又莊涵雯於出院後之4月14日在家中意識改變，四肢抽搐，送
至雙和醫院急診室，當時昏迷指數6分(GCS：E1V1M4，滿分15分)，經腦部電腦斷層掃描檢查(CT)結果顯示大腦左額葉出血併癲癇，急診醫師置放氣管內管後，將莊涵雯轉送臺大醫院加護病房住院，經血液檢查結果為白血球44.28k/μL，黃聖懿給予類固醇Solumedrol/100mg治療，每日注射1次；莊涵雯經治療後，4月18日意識清楚，移除氣管內管；4月25日因右側肋膜腔大量出血導致呼吸急促，再次置放氣管內管，並接受動脈栓塞止血；5月2日莊涵雯之血液細菌培養報告結果顯示MDRAB多重抗藥性鮑氏不動桿菌引發敗血症、腎衰竭，接受血液透析。5月4日莊涵雯死亡，依死亡證明書記載「死亡原因：多發性骨髓瘤」，已如前述；參諸第一次鑑定意見亦認：「（十四）…106年4月14日病人於家裡意識改變，四肢抽搐…送至雙和醫院急診室…急診醫師置放氣管内管後，轉送台大醫院加護病房住院，血液檢查結果為白血球44.28k/μL，黃醫師判斷病人之多發性骨髓瘤經自體幹細胞移植後，仍持續惡化，乃給予高劑量類固醇治療Solumedrol/100mg，點滴注射，每日1次。4月18日成功移除氣管内管。黃醫師積極進行改善病況，其醫療處置符合醫療常規。（十五）依『美國國家癌症資訊網』，目前多發性骨髓瘤之標準治療方式為標靶藥物、高劑量化學治療搭配自體骨髓移植，上開治療僅是將骨髓瘤癌細胞儘可能減少數量，以控制不復發。依病歷紀錄，105年8月11日病人接受骨髓切片檢查…診斷為多發性骨髓瘤…第三期。黃醫師依多發性骨髓瘤治療方式治療…但病人最終因多發性骨髓瘤持續惡化及感染多重抗藥性鮑氏不動桿菌敗血症死亡，並非黃聖懿醫師…有違反醫療常規之醫療處置行為導致。」（見原審卷第169頁），可知莊涵雯4月14日緊急送至臺大醫院加護病房進行搶救，黃聖懿於莊涵雯住院期間積極進行改善病況等醫療行為，其醫療處置均符合醫療常規，而與莊涵雯之死亡間，並無相當因果關係。
⑶承前，足見系爭手術過程順利，且術後莊涵雯疼痛有改善，
顯示其骨髓瘤獲得暫時控制，始於106年4月4日出院；嗣莊涵雯4月14日病況惡化，緊急送至臺大醫院加護病房進行搶救，黃聖懿於莊涵雯住院期間積極進行改善病況等醫療行為，其醫療處置均符合醫療常規，而與莊涵雯之死亡間，並無相當因果關係，業如前述。則上訴人主張莊涵雯於106年3月17日進行系爭手術後，住院至4月4日，住院期間莊涵雯續有反應肋骨疼痛之情，惟黃聖懿並未有進一步檢查；嗣莊涵雯4月14日緊急送至臺大醫院加護病房進行搶救，黃聖懿於莊涵雯住院期間均未有積極作為，致莊涵雯於5月4日死亡云云，難以採憑。
⒍從而，上訴人主張黃聖懿對莊涵雯所為上開醫療行為，違反
醫療常規及注意義務，且與臺大醫院均有漏未注意莊涵雯未領受賽得、癌德星、得立生等藥物以資服用之疏失，並致莊涵雯病況惡化，乃致於106年5月4日死亡，不足採信。㈡孫幸筠分別於105年12月1日、106年1月11日為莊涵雯注射系
爭疫苗第一、二劑，並無違反醫療常規之疏失，且與莊涵雯之死亡間無相當因果關係：⒈上訴人主張孫幸筠明知莊涵雯為多發性骨髓瘤末期患者，卻
未究明系爭疫苗對上開病症之影響，率以學術研究為由，分別於105年12月1日、106年1月11日為莊涵雯注射系爭疫苗第
一、二劑，於106年1月11日注射後，莊涵雯之癌症指標從105年12月16日之「39.2」暴增至106年1月26日檢驗時之「139」，可知當時施打系爭疫苗第一、二劑對於病體孱弱之莊涵雯病況實有不適，違反醫療常規而有疏失等語，為被上訴人所否認。查：⑴莊涵雯於105年12月1日至感染科孫幸筠醫師門診就診，參與
系爭臨床試驗，並簽署同意書接受系爭疫苗第一劑注射，依病歷紀錄記載「她的病況穩定(Her condition remained well)」，12月16日莊涵雯之血液檢查結果、其癌症指標為39.20mg/dL；106年1月6日莊涵雯之血液檢查報告結果、其癌症指標為32.6mg/dL；1月11日莊涵雯至孫幸筠門診就診，接受系爭疫苗第二劑注射；1月13日莊涵雯至黃聖懿門診回診，接受賽得等抗癌藥物治療，注射Zometa；1月26日莊涵雯之血液檢查報告結果、其癌症指標為139mg/dL，業如前述。稽諸第一次鑑定意見認：「（四）1.多發性骨髓瘤病人於治療過程中常見之致死因為感染、敗A症，其中包含肺炎，最常見之致病菌包含肺炎鏈球菌。依『美國國家癌症資訊網』，建議多發性骨髓瘤病人考慮注射肺炎鏈球菌疫苗（參考資料1)。2.依肺炎鏈球菌十三價結合型疫苗仿單（參考資料3)，並無多發性骨髓癌病人族群之風險資料。但其風險，參考臨床試驗同意書上所載之風險（第六點：可能產生的副作用及發生率）如下：(1)接種肺炎鏈球菌疫苗之研究，大約34.3％會發生一種到多種不適，其中最常見是打針處之上臂覺得痠(大約24％)及痛(大約10％)；(2)發燒很罕見，大約1％；(3)其他罕見之副作用，包括打針處血腫、疲累、頭痛或咳嗽等(總共大約4.8％)，以上通常發生在接受疫苗後1星期內。3.依
『美國國家癌症資訊網』，多發性骨髓瘤病人可考慮注射肺炎鏈球菌疫苗以降低感染機率。依仿單及臨床試驗受試者同意書資料，並無證據顯示與一般健康之人有異。4.病人參加此次臨床試驗之目的，就是要評估多發性骨髓瘤病人隨機施打一劑或兩劑13價蛋白接合型肺炎鏈球菌疫苗後產生免疫功能之狀況及安全性。依上開同意書內容四、試驗/研究方法及相關檢驗，會隨機接受一劑或二劑（每劑相隔一個月）13價肺炎鏈球菌疫苗疫苗施打。故病人接受注射一劑或二劑之區別標準，係依該臨床試驗隨機分配。(五)…依病人簽署之臨床試驗/研究受試者說明暨同意書，其同意書内容載明『三、試驗/研究之主要納入條件：年齡20歲以上並符合下列所有條件：1.初次診斷且醫師判定需治療的多發性骨髓瘤患者，2.臨床狀況穩定可至門診接受疫苗施打者，3.願意配合抽血追蹤者。排除標準：1.五年内曾施打過肺炎鏈球菌疫苗者。2.無法用言語和受試者溝通。3.有活動性的感染。4.懷孕女性』。依病歷紀錄，病人年齡為34歲，初次診斷為多發性骨髓瘤，經過VTCD化學藥物治療後，105年11月18日血液檢查結果正常【白血球(WBC) 4.5k/μL、血紅素（Hb) 11.7g/d
L、kappa free light chain : 32.2mg/L、鈣（Ca)2.10mmol/L、肌酸酐(Cr)0.4mg/dL】病人病況穩定，經孫幸筠醫師評估符合加入注射13價蛋白接合型肺炎鏈球菌疫苗臨床實驗臨床之納入與排除標準。（六）1.依醫療常規，孫幸筠醫師為病人注射13價肺炎鏈球菌疫苗前，應就病人當時身體狀況進行評估…3.依病歷紀錄，105年12月1日記載『Her conditio
n remained well』，雖無活動性感染相關資料，但審視病程前後紀錄，並無證據顯示當時病人有發燒或感染現象。4.依病歷紀錄，105年12月1日記載『Her condition remained well』，表示孫幸筠醫師有評估病人，且病人臨床狀況穩定，當時進行注射13價肺炎鏈球菌疫苗，符合醫療常規。（七）…3.依病歷紀錄，105年12月23日病人至黃醫師門診回診，記載病人覺得身體狀況較先前佳（better) ; 106年1月6日血液檢查報告：『kappa free light chain』32.6mg/dL(癌症指數持續下降中）、白血球（WBC)6.23k/μL(正常範圍）、血紅素（Hb)13.0g/dL(正常範圍）。1月11日孫幸筠醫師依臨床試驗計畫，注射第二劑13價肺炎鏈球菌疫苗，符合醫療常規。…6.病人注射13價肺炎鏈球菌疫苗為預防肺炎鏈球菌感染之肺炎，目前為止並無證據顯示施打疫苗會導致癌症指標上升。『kappa free light chain』癌症指標指數，於106年1月26日上升至139mg/dL應是多發性骨髓瘤疾病惡化與進展緣故，兩者無因果關係。（八）依病歷紀錄，105年12月1日、106年1月11日病人接受注射13價肺炎鏈球菌疫苗。106年4月14日病人因意識改變，昏迷指數6分(GCS:E1V1M4)，四肢抽搐，經腦部電腦斷層掃描(CT)檢查結果顯示大腦左額葉出血併癲癇，轉入加護病房治療。5月2日血液細菌培養報告為MDRAB多重抗藥性鮑氏不動桿菌引發敗血症。病人於加護病房住院期間免疫力低下，感染MDRAB多重抗藥性鮑氏不動桿菌引發敗血症，與接受注射13價肺炎鏈球菌疫苗無因果關係。
」（見原審卷第163至166頁），並有參考資料3及莊涵雯簽署之系爭同意書在卷可按（見原審卷第261、262頁，本院卷第99至106頁）。
⑵本件再經上訴人聲請醫審會為補充鑑定，業據衛生福利部111
年9月7日函送該會0000000號鑑定書（下稱第二次鑑定意見）則認：「(一）本案依卷證資料，病人之『kappa free lig
ht chain』指數，106年1月6日為32.6mg/L，1月26日為139mg/L，故病人於106年1月11日進行第2次注射13價肺炎鏈球菌疫苗後，『kappafree light chain』指數有上升現象。(二)本案依卷證資料，病人之『kappa free light chain』指數，105年11月18日為32.2mg/L，12月16日為39.2mg/L，故病人於105年12月1日進行第1次注射13價肺炎鏈球菌疫苗後，『ka
ppa free light chain』指數略有上升現象。(三）骨髓瘤進展，依文獻報告，其定義如下：骨髓瘤輕鏈（kappafree li
ght chain)與非骨髓瘤輕鏈(lambda free light chain)之差距值增加25%，且兩者差距之絕對增加值必須大於100mg/L，另其比較的基礎值，需選自治療過程的最低數值（參考資料）。依病人治療過程檢驗報告『骨髓瘤輕鏈（kappa freelight chain)』與『非骨髓瘤輕鏈（lambda free light chain)』之差距值，最低數字為105年10月21日之Kappa free lig
ht chain 31.9mg/L，lambda free light chain 10.6mg/L，差距值21.3mg/L。而106年1月6日Kappa free light chai
n 32.6mg/L(略上升），lambda free light chain 2.24mg/L(略下降），差距值為30.36mg/L;與105年10月21日的基礎值(21.3mg/L)比較僅上升9.06mg/L，未達大於100mg/L或增加25%之『進展』的定義。另106年1月26日檢驗值顯示Kappa f
ree light chain 139mg/L(上升甚多），lambda free ligh
t chain 0.43mg/L(明顯下降），兩者差距值為138.57mg/L，與105年10月21日的基礎值21.3mg/L比較則上升117.27 mg/L(大於100mg/L)，符合『進展』的定義。該指數差距顯示病人於106年1月26日病況有惡化之虞。(四)依門診病歷紀錄（105年11月25日、12月1日），未提到病人有明顯之身體不適。依據105年11月18日【WBC：4.55 k/μL、Hb：11.7g/dL、kappa free light chain：32.2 mg/L、lambda free lightchain：1.03mg/L、IgG：588.00 mg/dL、IgA：34mg/dL、Ig
M：＜18.90mg/dL、Ca：2.10mmol/L、Cr：0.4mg/dL】，又與12月16日【WBC：3.75 k/μL、Hb：12.3 g/dL、kappa freelight chain：39.20 mg/L、lambda free light chain：6.34mg/L、IgG：541.00mg/dL、IgA：＜26.60mg/dL、IgM：＜19.00 mg/dL、Ca：2.33 mmol/L、Cr：0.5 mg/dL】之檢驗報告比較，病人之血球計數、生化指數、免疫球蛋白指數，未顯示病人之病況有惡化之虞。（五）判斷多發性骨髓瘤進展，首先需同時審視IgG、IgA、IgM、kappa free light chai
n 及 lambda free light chain五個指標，但不以其中一個指標作為疾病是否進展之依據。其理由為1.骨髓瘤單株敷細胞過度增生，會抑制其他正常衆細胞的生長。若多發性骨髓瘤疾病惡化及進展，將導致單株漿細胞分泌的免疫球蛋白指數上升，其他的免疫球蛋白下降。如以本案病人而言，則其表現應為：Kappa free light chain上升、Lambda free li
ght chain下降及IgG、IgA、IgM下降。2.感染、發燒、疫苗注射之反應會涉及多株（而非單株）漿細胞，以上事件引起免疫球蛋白之變化，並不會有類似翹翹板之『某一免疫球蛋白上升，其餘免疫球蛋白下降』之現象。其次，依據骨髓瘤『進展』的定義，骨髓瘤輕鏈(kappa free light chain)與非骨髓瘤輕鏈（lambda free light chain)的差距值增加25%，且兩者差距的絕對增加值必須>100mg/L，且其比較的基礎值，需選自治療過程的最低數值。本案病人治療過程中檢驗值的基礎值為105年10月21日差距值21.3mg/L，審視11月18日與12月16日IgG、IgA、IgM、kappa free light chain、lambda free light chain五個指標，未呈現kappa free lig
ht chain持續上升，而其他四者持續下降的現象，故判斷此時病人之多發性骨髓瘤未『進展』。嗣106年1月6日檢驗值顯示Kappa free light chain略上升，lambda free light chain略下降，但差距甚微，兩者差距值30.36mg/L;比起105年10月21日的基礎值21.3mg/L，僅上升9.06mg/L，未達到『進展』的定義。106年1月26日檢驗值顯示Kappa free light chain上升甚多（至139mg/L)，lambda free light chain也明顯下降，兩者差距值138.57mg/L；比起105年10月21日的基礎值21.3mg/L，上升117.27mg/L，符合『進展』的定義(如下表1)…。(六）1.依目前醫學文獻，尚無施打疫苗會導致癌症指標上升之紀錄。2.本案第一劑13價肺炎鏈球菌疫苗於105年12月1日注射，第二劑13價肺炎鏈球菌疫苗於106年1月11日注射。本案之癌症指標kappa free light chain，106年1月26日之檢驗報告（139mg/L)顯示疾病進展，而之前的檢驗報告【106年1月6日（32.6mg/L)及更早日期（105年10月21日31.9mg/L)】未顯示疾病進展。本案依病歷資料，病人於105年12月1日注射第一劑疫苗，病人自105年10月21日（第一劑注射日期之前）、12月16日（第一劑注射日期之後），乃至106年1月6日（第2次注射疫苗之前），均未有疾病進展之證據。因此，足證明本案施打13價肺炎鏈球菌疫苗並非『kap
pa free light chain』指數上升之原因。」及參考資料在卷可佐（見本院卷第256至260、271至289頁）。⑶據上，可知莊涵雯屬第3期多發性骨髓瘤患者，依「美國國家
癌症資訊網」，建議多發性骨髓瘤病人考慮注射系爭疫苗，以預防肺炎鏈球菌感染之肺炎，莊涵雯參加系爭臨床試驗之目的，即評估多發性骨髓瘤病人隨機施打一劑或二劑系爭疫苗後產生免疫功能之狀況及安全性，而莊涵雯當時年齡為34歲，初次診斷為多發性骨髓瘤，經過賽得等抗癌藥物治療後，105年11月18日血液檢查結果正常，經孫幸筠評估符合加入系爭臨床實驗之納入與排除標準，莊涵雯並簽署系爭同意書，依該同意書第四點所載試驗/研究方法及相關檢驗，受試者會隨機接受一劑或二劑（每劑相隔一個月）之系爭疫苗施打。孫幸筠為莊涵雯注射系爭疫苗前，依據105年12月1日病歷記載，當時評估臨床狀況穩定，亦無活動性感染、發燒等事證，始為莊涵雯注射系爭疫苗第一劑，符合醫療常規。莊涵雯於105年12月23日至黃聖懿門診回診時，依病歷紀錄記載其覺得身體狀況較先前佳，106年1月16日血液檢查報告kappa free light chain32.6mg/L（癌症指數持續下降中），白血球及血紅素均正常範圍，足認莊涵雯病況仍屬穩定，亦無活動性感染事證，故孫幸筠經評估莊涵雯之身體狀況適宜，而於106年1月11日依系爭臨床實驗為莊涵雯注射系爭疫苗第二劑，且與注射系爭疫苗第一劑時間已間隔5週，亦符合系爭同意書第四點所載「每劑相隔一個月」之間隔時間，則孫幸筠為莊涵雯注射系爭疫苗第二劑，符合醫療常規。
⑷又目前並無證據顯示施打系爭疫苗會導致癌症指標上升；而
判斷多發性骨髓瘤進展，需同時審視IgG、IgA、IgM、kappa
free light chain及lambda free light chain五個指標，但不以其中一個指標作為疾病是否進展之依據，以莊涵雯病況而言，其表現應為：kappa free light chain 上升、lam
bda free light chain下降及IgG、IgA、IgM下降，莊涵雯治療過程中檢驗值的基礎值為105年10月21日差距值21.3mg/L，審視11月18日與12月16日之上開五個指標，未呈現kappa
free light chain持續上升，而其他四者持續下降的現象，故判斷此時其多發性骨髓瘤未進展；而於106年1月6日檢驗值顯示kappa free light chain略上升，lambda free li
ght chain略下降，兩者差距值30.36mg/L，比起105年10月21日的基礎值21.3mg/L，僅上升9.06mg/L，亦未達到進展的定義，即莊涵雯於105年12月1日注射系爭疫苗第一劑，而其自105年10月21日即第一劑注射日期之前、12月16日即第一劑注射日期之後，乃至106年1月6日即第2次注射疫苗之前，其多發性骨髓瘤均未有進展及惡化之現象，足徵施打系爭疫苗並非kappa free light chain（癌症指標）指數上升之原因。嗣106年1月26日檢驗值顯示kappa free light chain上升甚多（至139mg/L)，lambda free light chain也明顯下降，兩者差距值138.57mg/L；比起105年10月21日的基礎值2
1.3mg/L，上升117.27mg/L，符合進展的定義，則莊涵雯於106年1月26日其kappa free light chain32.6mg/L上升至139，應係多發性骨髓瘤疾病惡化與進展之故，與其注射系爭疫苗並無因果關係。再者，莊涵雯於106年4月14日因意識改變，昏迷指數6分，四肢抽搐，經腦部電腦斷層掃描檢查結果顯示大腦左額葉出血併癲癇，轉入臺大醫院加護病房治療，亦無證據證明莊涵雯大腦左額葉出血為注射系爭疫苗之風險或併發症；且莊涵雯5月2日血液細菌培養報告為MDRAB多重抗藥性鮑氏不動桿菌引發敗血症，係因其於加護病房住院期間免疫力低下所致，則莊涵雯於5月4日因敗血症、腎衰竭死亡，與注射系爭疫苗亦無因果關係。
⑸綜上，足徵孫幸筠業已評估莊涵雯符合加入系爭臨床實驗之
納入與排除標準，莊涵雯並簽署系爭同意書，依該同意書第四點所示隨機接受一劑或二劑（每劑相隔一個月）之系爭疫苗施打，孫幸筠於105年12月1日、106年1月11日為莊涵雯注射系爭疫苗第一、二劑前，業已評估其身體狀況適宜後，始予以注射，並符合系爭同意書所載「每劑相隔一個月」之時程，符合醫療常規；而莊涵雯注射系爭疫苗第二劑後之106年1月26日其kappa free light chain上升至139mg/L，係多發性骨髓瘤疾病惡化與進展之故，注射系爭疫苗與莊涵雯於106年5月4日因敗血症、腎衰竭死亡間，並無相當因果關係。則被上訴人抗辯孫幸筠對莊涵雯之上開醫療行為並無疏失，且與莊涵雯之死亡間，亦無相當因果關係，洵屬可採。上訴人主張孫幸筠對於病體孱弱之莊涵雯施打系爭疫苗第一、二劑，致莊涵雯之癌症指標從105年12月16日之「39.2」暴增至106年1月26日檢驗時之「139」，違反醫療常規而有疏失，造成莊涵雯身體狀況急遽惡化，於106年5月4日死亡云云，無從採憑。
⒉上訴人主張依醫審會之第二次鑑定意見第一點及第二點所載
，注射系爭疫苗後，癌症指數有上升跡象，然其第三點、第四點，並未明確回答該期間莊涵雯除了注射疫苗之外，有何其他醫療行為，即逕稱106年1月26日莊涵雯之病況係屬於病情的進展，與系爭疫苗無關，顯有矛盾；亦未說明105年11月18日至12月16日、106年1月6日至26日間，莊涵雯有無其他指數或徵象顯示病況有惡化的情形；以及106年1月6日至26日間除了施打系爭疫苗之外，究竟有何其他可能影響莊涵雯病情進程之因素等語。查，第二次鑑定意見係依莊涵雯於臺大醫院就醫之病歷資料，於其第一、二點說明莊涵雯之ka
ppa free light chain指數即癌症指數，106年1月6日為32.6mg/L，1月26日為139mg/L，故其於106年1月11日進行注射系爭疫苗第二劑後，癌症指數有上升現象；又莊涵雯癌症指數，105年11月18日為32.2mg/L，12月16日為39.2mg/L，故其於105年12月1日注射系爭疫苗第二劑後，癌症指數略有上升現象；第三點則係說明骨髓瘤進展，依文獻報告其定義為骨髓瘤輕鏈（kappa free light chain)與非骨髓瘤輕鏈(lambda free light chain)之差距值增加25%，且兩者差距之絕對增加值必須大於100mg/L，另其比較的基礎值，需選自治療過程的最低數值，並予比較莊涵雯治療過程檢驗報告「骨髓瘤輕鏈（kappa free light chain)」與「非骨髓瘤輕鏈（lambda free light chain)」於105年10月21日、106年1月6日之差距值後，認106年1月6日kappa free light chain雖略上升，但未達上開進展之定義；另比較105年10月21日、106年1月26日之差距值後，認已大於100mg/L，符合上開進展定義，顯示莊涵雯於106年1月26日病況有惡化之虞；第四點則說明依莊涵雯門診病歷紀錄（105年11月25日、12月1日），未提到其有明顯之身體不適，且與其105年11月18日各項檢驗報告比較，其血球計數、生化指數、免疫球蛋白指數，未顯示其病況有惡化之虞等節，均如前述，可見上開第
一、二點與第三、四點並無何矛盾之處。又第二次鑑定意見接續於第五點說明判斷多發性骨髓瘤進展需同時審視IgG、I
gA、IgM、kappa free light chain及lambda free light chain五個指標，並據以比較莊涵雯於105年12月1日注射系爭疫苗第一劑，自105年10月21日注射日期之前、12月16日注射日期之後，乃至106年1月6日注射系爭疫苗第二劑之前，均未有疾病進展之證據，而認施打系爭疫苗並非kappa free
light chain指數上升之原因，嗣106年1月26日檢驗值顯示kappa free light chain上升甚多（至139mg/L)，lambda f
ree light chain也明顯下降，兩者差距值138.57mg/L；比起105年10月21日的基礎值21.3mg/L，上升117.27mg/L，符合進展的定義，則莊涵雯於106年1月26日其kappa free lig
ht chain自1月6日之32.6mg/L上升至139，應係多發性骨髓瘤疾病惡化與進展之故，與其注射系爭疫苗，並無相當因果關係等節，足徵第二次鑑定報告業已說明105年11月18日至12月16日、106年1月6日至26日間，莊涵雯上開指數及徵象顯示其病況是否惡化之情形，並據以排除施打系爭疫苗為莊涵雯106年1月6日至26日病情進程之因素，核與莊涵雯病歷紀錄及所據醫學資料相符，並無不可採之處。是上訴人上開主張，均屬無據。⒊上訴人主張依系爭同意書及其所提衛生福利部疾病管制署網
頁資料顯示，系爭疫苗第一劑與第二劑施打時間應間隔至少8週，惟孫幸筠為莊涵雯施打系爭疫苗第一劑與第二劑僅間隔5週，是本件有聲請補充鑑定孫幸筠施打系爭疫苗之行為是否違反醫療常規，及與莊涵雯病況惡化有無因果關係等語。查，孫幸筠於106年1月11日依系爭臨床實驗為莊涵雯注射系爭疫苗第二劑，與注射系爭疫苗第一劑時間已間隔5週，符合系爭同意書第四點所載「每劑相隔一個月」之間隔時間，孫幸筠為莊涵雯注射系爭疫苗第二劑，符合醫療常規，已如前述；而觀諸系爭同意書記載：「西元2013年，美國成人疫苗接種諮詢委員會…針對大於19歲且免疫功能不全的成人(如…多發性骨髓瘤患者等)，為預防侵犯性肺炎鏈球菌感染發生，提出應先接種1劑13價蛋白接合型肺炎鏈球菌疫苗（PCV13)，並於至少8周後再行施打23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗（PPV23)的建議」（見本院卷第100頁），及上訴人所提上開網頁資料記載：「…認識疫苗：13價結合型肺炎鏈球菌疫苗(PCV13)是一種不活化疫苗，內含13種血清型…。23價肺炎鏈球菌多醣體疫苗(PPV23)是一種不活化的疫苗，內含13種血清型…自費接種建議…二、18歲(含)以上成人至未滿65歲高危險群：1.接種建議如下(或參閱附件1之簡表)。2.從未接種過：先接種1劑PCV13，間隔至少8週接種1劑PPV23…。3.接種過1劑PPV23：間隔至少1年再接種1劑PCV13；與PCV13間隔至少8週，且與前一劑PPV23間隔至少5年，再接種第2劑PPV23。
4.接種過2劑PPV23：與前一劑PPV23間隔至少1年再接種1劑PCV13。5.接種過1劑PCV13：間隔至少8週再接種1劑PPV23，5年後再接種第2劑PPV23。6.接種過1劑PCV13與1劑PPV23：與前一劑PPV23間隔至少5年，再接種第2劑PPV23。」（見本院卷第423至429頁），均係說明接種13價結合型肺炎鏈球菌疫苗(PCV13)即系爭疫苗與23價肺炎鏈球菌多醣體疫苗(PPV23)之間隔時間，顯非指接種系爭疫苗第一劑、第二劑之時間應相隔8週甚明，是上訴人上開主張，洵屬無稽，不足採取；則其再聲請補充鑑定孫幸筠施打系爭疫苗之行為是否違反醫療常規，及與莊涵雯病況惡化有無因果關係，核無必要。㈢上訴人請求被上訴人連帶賠償其慰撫金300萬元本息，為無理由：
查上訴人就其主張黃聖懿、孫幸筠之上開醫療行為，是否違反醫療常規及注意義務而有疏失，所提證據不足證明至使本院之心證度達到降低後之證明度，而獲得該待證事實為真實之確信，尚難認其已盡舉證責任，被上訴人抗辯其等無疏失，係屬可採，俱如前述，自無從認定黃聖懿、孫幸筠對上訴人有何民法第184條、第185條所定之共同侵權行為，而無須負連帶損害賠償責任，臺大醫院亦無須依民法第188條第1項規定，負僱用人之連帶賠償責任；亦不足認臺大醫院有未依與莊涵雯間醫療契約之債務本旨提供給付，而有不完全給付之情，應依民法第224條、第227條之1準用第194條、醫療法第82條、消保法第7條等規定，對上訴人負損害賠償之責。
是上訴人依上開規定，請求被上訴人連帶賠償其因黃聖懿、孫幸筠醫療疏失所受損害即慰撫金300萬元本息，均屬無據，不能准許。
五、綜上所述，上訴人依侵權行為之法律關係（民法第184條、第185條、第188條、第194條）、債務不履行及不完全給付損害賠償之法律關係（民法第227條之1、第224條）及消保法第7條暨醫療法第82條等規定，請求被上訴人連帶給付300萬元，及自108年5月10日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，非屬正當，不應准許。從而原審就此部分為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，核無違誤，上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 111 年 11 月 22 日
醫事法庭
審判長法 官 周美雲
法 官 江春瑩法 官 游悅晨正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 11 月 23 日
書記官 王詩涵