臺灣高等法院民事判決111年度保險上字第19號上 訴 人 曾子恩訴訟代理人 黃清濱律師複代理人 李冠廷律師被上訴人 富邦產物保險股份有限公司法定代理人 陳伯燿訴訟代理人 胡美慧律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國111年4月29日臺灣士林地方法院110年度保險字第11號第一審判決提起上訴，本院於111年10月11日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊以本人為被保險人，向被上訴人投保個人健康險暨傷害險，保險期間自民國107年6月21日起至108年6月21日止，於次年到期自動續約，險種項目包含個人定額給付住院醫療保險乙型、個人實支實付住院醫療保險、豐富人生海外突發疾病、個人傷病門診手術醫療保險、個人初次罹患癌症健康保險庚型（下稱系爭保險契約）。嗣伊經醫師診斷罹患乾燥症候群即修格蘭氏症候群（下稱系爭疾病），並於107年8月10日至109年1月13日期間，多次住院接受免疫球蛋白（下稱IVIG）及優滴寶-LiquiD P&B治療（即維生素補充）（下合稱系爭療程）。伊依系爭保險契約約定得向被上訴人請求給付醫療費用、定額日額保險金及定額每日病房費用保險金，合計新臺幣（下同）347萬9,162元，惟被上訴人以伊無接受系爭療程之必要為由，拒絕給付，爰依系爭保險契約之法律關係，求為命被上訴人應給付伊347萬9,162元，及加計自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算利息之判決等語。
二、被上訴人則以：上訴人於其涉嫌詐欺之刑事案件自承其向主治醫師誆稱其有多次流產等虛偽陳述，致醫師誤判病情，上訴人並未罹患系爭疾病，即無接受系爭療程及住院之必要，自不得請求給付保險金，縱認上訴人罹患系爭疾病，惟依國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）出具之鑑定意見認上訴人應判斷為不符合抗磷脂質症候群之診斷，上訴人為乾燥症及自體免疫甲狀腺炎患者，若無合併抗磷脂症候群，即使其宣稱有反覆性流產及不孕病史，仍罕用IVIG作為治療方式，上訴人接受IVIG的頻率為每月兩次，亦不符合醫療常規；上訴人開始補充維生素D後，應每3至4個月追蹤血中維生素D濃度，惟其於漢銘醫院之病歷資料並無後續追蹤之數值，卻仍持續維生素D補充療法，上訴人以系爭療程治療系爭疾病不符合醫療常規。又所謂「住院必要性」，應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，非以其主治醫師之主觀認定為據。上訴人居住於臺北市北投區，卻遠赴臺中之亞洲大學附屬醫院、臺中榮民總醫院及彰化之漢銘醫院等處治療，且其於自稱之罹病期間向多數家保險公司投保健康保險以獲取不法利益，均令人起疑等語，資為抗辯。
三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服提起一部上訴。上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人347萬9,162元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。㈢願供擔保請准宣告假執行。被上訴人答辯聲明：上訴駁回（上訴人請求遲延利息超逾年息百分之5部分，未據上訴人聲明不服，非本院審理範圍）。
四、兩造不爭執事項（見本院卷176、177頁）：上訴人以其本人為被保險人，向被上訴人投保個人健康險暨傷害保險，保單號碼0000第000000000000號，保險期間自107年6月21日起至108年6月21日；到期次年自動續約，保單號碼0000第000000000000號，保險期間自108年6月21日起至109年6月21日，險種項目包含個人定額給付住院醫療保險乙型、個人實支實付住院醫療保險、豐富人生海外突發疾病、個人傷病門診手術醫療保險、個人初次罹患癌症健康保險庚型（即系爭保險契約，見原審卷332頁至354頁）。
五、本院之判斷：
㈠、依系爭保險契約條款第2條承保範圍約定:「被保險人於本保險契約有效期間內，因第三條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依照本保險契約約定給付保險金。」、第3條第1項第3款、第5款約定：「住院：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」、「疾病：係指被保險人於本保險契約生效日起持續有效三十日或復效後所發生之疾病。」（見原審卷344頁），上訴人主張其罹患系爭疾病，而有進行系爭療程之必要，固據提出漢銘醫院、亞洲大學附屬醫院及臺中榮民總醫院診斷證明書上載上訴人罹患（疑似）乾燥症候群即修格蘭氏症候群（即系爭疾病）為據（見原審卷94至156頁），惟查：上訴人因其涉嫌詐領保險金之刑事詐欺案件中，於檢察官向法官聲請羈押庭中坦承：伊承認檢察官聲請羈押之犯罪事實，伊知道用這種方式詐取保險金是在免疫媽媽社團得知，該社團有討論打免疫球蛋白來避免流產，伊跟醫師說伊反覆流產，有做試管，但實際上伊並無反覆流產，亦無做試管等語，有臺灣臺中地方法院110年度聲羈字第278號訊問筆錄可稽（見原審卷388頁），嗣經臺灣臺中地方檢察署檢察官以其涉及詐欺罪嫌提起公訴（案列:臺灣臺中地方檢察署110年度偵字第15872、15873、15874、15876、15877、15878、16605、16606、16607、26262號），該犯罪事實略以：上訴人曾於93年、96年間生產，育有2個小孩，過往從不曾因不孕、反復流產等症狀就醫，亦未曾至茂盛醫院進行人工試管或植入胚胎；且其乾燥症之自體免疫疾病相關檢驗結果亦無異常。詎其自107年7月25日至109年1月9日止之期間，頻繁並更替的前往臺中榮民總醫院、中國醫藥大學附設醫院、亞洲大學附屬醫院、彰化基督教醫院、嘉義基督教醫院、漢銘基督教醫院等門診就醫共計21次，對看診醫師不實主訴「結婚9年未有小孩，曾經流產6、7次」、「曾至茂盛醫院就醫，陸續做人工試管5次皆未成功」、「有醫師已安排體外受精，建議施打免疫球蛋白針」云云；或對看診醫師不實主訴「口乾、眼乾，經期不規則」云云，進而要求自費施打免疫球蛋白針，致看診醫師誤認上訴人有不孕症狀或乾燥症候群而陷於錯誤，同意安排上訴人住院注射免疫球蛋白針，惟上訴人施打免疫球蛋白針後，後續並未進行人工受孕。上訴人以上述詐術使醫師對其施以住院治療共計33次等語，有臺灣臺中地方檢察署檢察官起訴書可稽（見原審卷260至301頁），是被上訴人抗辯上訴人並未罹患系爭疾病，僅係以上開方式詐取本件保險金等語，並非子虛，上訴人主張其因系爭疾病，有進行系爭療程之必要云云，已難憑信。
㈡、上訴人於另案對被上訴人起訴請求給付保險金事件（案列:原法院109年度保險字第12號），經原法院將上訴人病歷資料送請臺大醫院進行鑑定結果為：「一、依鑑定事項及檢附資料光碟片中，病人（即上訴人，下同）於7家醫療院所就診的病歷資料顯示，病人經自然受孕後，於四季台安醫院接受產檢，並於103年4月（30歲）及106年5月（33歲）各自然產下足月之1女及1子。兩次產檢過程皆發現有海洋性貧血帶原，第二胎孕期中發生妊娠高血壓。病人於107年7月至彰化基督教醫院免疫風濕科門診就診，當時為34歲，向醫師表示她結婚9年，曾有自然受孕但6至7次流產的病史，即使接受試管嬰兒治療，至今仍未成功產下胎兒。於107年7月25日抽血及經彰化基督教醫院免疫風濕科門診醫師臨床診斷其為不孕症暨反覆性流產的問題，合併有自體免疫疾病的情況，包含乾燥症及兩種甲狀腺自體抗體陽性。但抽血結果不符合抗磷脂質症候群之檢驗診斷標準...依據病人於108年11月21至22日於臺中榮總之病歷摘要，住院紀錄之診斷有antiphospholipid Ab syndrome（即抗磷脂質症候群）及疑似有乾燥症，住院接受自費靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin , IVIG)、另一種anti-TNFα生物製劑Cimzia療法及自費皮下肝素針劑治療。該次病歷有記載Anti-cardiolipin
IgM ( ACA-IgM) 12.83 MPL 為borderline。經查臺中榮總臨床醫學實驗及病理診斷中心之參考數據顯示，12.5至20 MPL為indeterminate（不確定的），20至80 MPL才屬於low t
o medium positive（中或高濃度）。另外也記載『She deni
ed any abortion history on 2019/11/21 （with her sis
ter together in ward）. 』。」、「二、在上述條件下，病人於107年8月10日住院接受自費靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin , IVIG）、維生素D 補充（優寶滴LiquiD P&B）、anti-TNFα生物製劑Humira療法，自107年8月10日至108年9月19日止(約13個月) ，於漢銘醫院約每月住院兩次，每次住院一日，共計有二十五次療程；於相同期間病人於多次門診或住院出院處方接受自費皮下肝素針劑治療。病人若有意隱瞞彰基免疫風濕科醫師其過去之懷孕生產史，醫師完全無從查證，惟相信病人所述，在確定診斷後，給予適當之醫療常規治療。甲狀腺自體抗體陽性者可診斷為自體免疫甲狀腺炎，部分自體免疫甲狀腺炎患者也會有反覆性流產或不孕病史，無論是否合併抗磷脂質症候群。㈠眾多自體免疫疾病中，與準備懷孕最相關、最被常提到的是『抗磷脂質症候群』；它是一免疫造成的血栓相關疾病，可同時影響任何組織或器官的動靜脈循環，其中部分臨床表現是在產科併發症方面，包括一次以上懷孕10週以上不明原因正常胎兒之死胎、34週內因子癲症或嚴重子癲前症造成正常胎兒之早產、3 次以上懷孕10週以內不明原因之自然流產。若符合產科臨床表現，加上抽血結果確認抗磷脂質抗體（包括以下任一Anti-cardiolipin IgM或IgG 、lupus anticoagul
ant 、anti-β2-glycoprotein-1）存在、並間隔12週以上再次抽血確認時，可確診為抗磷脂質症候群。其中Anti-cardiolipin IgM或IgG抗體濃度必需是高或中等濃度。目前治療的共識是對於有血栓症狀的病患投以長期口服抗凝血治療，在孕期有產科併發症者則使用阿斯匹林（aspirin）和肝素（heparin,如Clexane）。對於反覆性（頑固型）產科併發症之抗磷脂質症候群患者，靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)、anti-TNFα(如humira或Cimzia)或莫須瘤(Rituximab)在孕前控制抗體都可能是後線用藥的選擇。病人於臺中榮總之病歷摘要，一無流產病史，二無符合診斷之抗磷脂質抗體陽性之證據，故應判斷為不符合抗磷脂質症候群之診斷。病人為乾燥症及自體免疫甲狀腺炎患者，若無合併抗磷脂症候群，即使患者宣稱有反覆性流產及不孕病史，仍罕用IVIG作為治療方式，病人於漢銘醫院之自費治療不符合醫療常規。㈡關於是否需要住院施打，IVIG有2%到6%的患者可能發生嚴重的副作用，最嚴重的風險是血栓（血液凝結）、腎功能障礙和急性腎衰竭，這些風險會隨著輸注速率與劑量提高而增加。免疫球蛋白靜脈注射速度過快，可能出現發熱、多汗、頭暈、腹痛、血壓升高，因此臨床上多以點滴幫浦緩慢靜脈注射數小時以減少不適。設想一個60公斤女性若醫師處方每公斤體重
0.6克，則須36克免疫球蛋白，以藥品(3g/50mL/瓶)仿單建議之靜脈輸注速率"at a rate of 1mL/min forthe first 1
5 mins;max.3-4mL/min"，單純點滴輸注時間就要三至五個小時（還不包括更換下一瓶點滴的時間），若所需劑量更大或輸注流速更慢時，則所需總輸注時間更久。因為超過一半的輸注不良反應發生在輸注的最初數小時內，極少數患者接受免疫球蛋白靜脈輸注可能出現嚴重過敏反應，有皮疹、溶血、支氣管痙攣等過敏性休克症狀，因此輸注過程及結束後皆須密切觀察是否發生不良反應。病人於漢銘醫院住院接受治療的一日療程，根據護理紀錄紀載，絕大部分皆為傍晚入院，晚間至午夜接受IVIG輸注，午夜前後輸注完畢，隔日上午出院；若考量需輸注時間較長，輸注完畢仍要觀察不良反應，住院治療或許有必要（前提為病人需要接受IVIG療法）。㈢乾燥症也是自體免疫疾病的一種，免疫系統攻擊自己身體的腺體，包含產生潤滑效果的外分泌腺腺體，如唾液腺、淚腺等，導致嘴巴與眼睛的乾燥，持續的不適可能造成生活品質之下降。也常有乾燥症患者有皮膚乾燥搔癢、容易脫皮的症狀。乾燥症好發於40至50歲的女性，可能和其他自體免疫疾病同時發生（類風濕性關節炎、全身性紅斑狼瘡等）。乾燥症的治療以減輕症狀為優先，如多喝水或嚼口香糖可以減緩口乾的症狀、人工淚液可以改善眼乾的症狀；口乾症狀嚴重的病患可能需要一些直接刺激唾液分泌的藥物，如pilocarpine；皮膚搔癢可用口服抗組織胺藥物及外用止癢藥膏治療；以上治療都有健保給付。另外一個層次的治療是疾病修飾的抗風濕藥物（disease-modifying anti-rheumatic drugs,DMARD）的使用於淚腺、唾腺以外器官，雖這類藥物的效果較慢才能觀察到效果，不過這類藥物才有可能真正降低全身性的發炎反應，長期的改善症狀。乾燥症患者若無合併抗磷脂症候群，即使患者宣稱有反覆性流產及不孕病史，仍罕用IVIG作為治療方式，病人於漢銘醫院之自費治療不符合醫療常規。單純乾燥症患者無論是否要備孕建議的治療方式無異，其要求的治療方式並非常規，無資料顯示療效之比較。大多的減輕乾燥症症狀的治療通常沒有嚴重的副作用。」、...「五、病人之皮疹四肢搔癢為入院時身體理學檢查之發現，為其乾燥症之症狀表現。病人於多次漢銘醫院出院帶回藥物有開立足夠天數之口服抗組織胺藥物，平時可用於控制乾燥症之皮膚症狀，惟治療效果因人而異。若治療效果不佳者，便須考慮進階療法，如病患全身性的發炎反應較嚴重，常必須使用到類固醇（如甲基培尼皮質醇脈衝療法）或者生物製劑（莫須瘤、anti-TNFα）及其他免疫抑制劑時，可能有住院治療之必要。一般而言，接受IVIG療法者，因輸注時間長及輸注過程中及結束後數小時，需密切觀察是否有急性過敏反應，常安排住院治療。」、「六、根據台安醫院風濕免疫科杜昀真醫師於2019年在《內科學誌》發表的論文〈抗磷脂症候群與懷孕〉，文中寫道『…其中IVIG是最常用在反覆性產科併發症的病患。IVIG如何調控免疫系統和抗發炎反應目前還不完全了解，但它同時可以影響先天性免疫力（inna
te immunity）和適應性免疫力（adaptive immunity）…但由於IVIG價錢昂貴，研究結果也具爭議性，故目前只能是後線用藥的選擇』。依照國外文獻回顧，關於IVIG針對頑固型產科併發症之抗磷脂質抗體症候群患者的常用劑量與頻率為，每月給予每公斤體重0.4至0.8克，持續至成功懷孕後第三孕期三十週以上。依據資料顯示靜脈輸注之免疫球蛋白於血中代謝的半衰期為大約39天，所以通常IVIG建議之頻率為每個月，病人接受IVIG的頻率為每月兩次，不符合醫療常規。
近幾年有些研究發現，維生素D與生殖系統的疾病如多囊性卵巢、子宮內膜異位症、子宮肌瘤、男性不孕症、卵巢早衰有關，甚至連試管嬰兒的成功率都與體內維生素D存量有關。近期也有一些試管嬰兒的研究指出，母體有充足的維他命D，排卵數及胚胎品質都比較好，而且胚胎著床比率與臨床懷孕率都較高。維生素D缺乏也在骨質疏鬆與骨折、動脈硬化、糖尿病、心臟病、腦血管疾病、失智症被討論。血液檢查此患者有維生素D不足的情形，即使非為求孕，接受維生素D補充療法仍為合理的選擇治療。惟開始補充維生素D後，應每三至四個月追蹤血中維生素D濃度，於漢銘醫院之病歷資料並無後續追蹤之數值，卻仍持續維生素D補充療法。」、「七、總結，依病人所有病歷，從醫學理論與實務而論，病人確診抗磷脂症候群的過程有瑕疵，且病人有刻意隱瞞免疫風濕科醫師其過去自然懷孕順利史，編造反覆流產病史，引導醫師認定其有疑似自體免疫疾病併產科併發症，利用醫師同理其為求孕而不易之痛苦心理，要求一些高價自費但臨床治療證據不足之療法。若病人非為求孕，IVIG通常用於嚴重或頑固性之抗磷脂抗體症候群（如併發器官血栓時）、原發性血小板缺乏性紫斑症、原發性免疫不全症或川崎氏症等」等語，有臺大醫院鑑定意見表在卷可稽（見原審卷302至307頁），上開鑑定意見，係臺大醫院依據上訴人病歷資料，本於其專業醫療知識及經驗加以判斷，足堪採信，堪認上訴人縱使為乾燥症患者，若無合併抗磷脂症候群，即使其宣稱有反覆性流產及不孕病史，仍罕用IVIG作為治療方式，上訴人於漢銘醫院之自費治療不符合醫療常規，上訴人確診抗磷脂症候群的過程有瑕疵，且通常IVIG建議之頻率為每個月，上訴人接受IVIG的頻率為每月兩次，亦不符合醫療常規，遑論上訴人刻意隱瞞醫師其過去自然懷孕順利史，編造反覆流產病史，引導醫師認定其有疑似自體免疫疾病併產科併發症，當更無施以系爭療程之必要。是上訴人主張其患有系爭疾病而有施以系爭療程之必要云云，洵屬無據。
㈢、上訴人雖主張其主治醫師係因其患有乾燥症候群，故安排其住院進行系爭療程，與其是否主訴懷孕無關，其進行系爭療程係為減輕病症，並透過系爭療程減緩受孕影響云云，惟證人即上訴人於漢銘醫院之主治醫師邱瑩明於另案證稱：漢銘醫院107年8月10日住院紀錄記載上訴人結婚9年未有小孩，6至7年陸續皆有受孕，但沒有心跳就流產之情形有6至7次，3年前曾至李茂盛醫院就醫，陸續作人工及試管至今5次，皆未成功，有過試管打算之情，病歷記載內容是上訴人告訴伊，由伊如實記載；治療乾燥症第一線藥物為奎寧，如果病人症狀輕微，伊會使用奎寧，但如果是因為免疫問題造成之反覆流產或不易受孕，則可考慮免疫球蛋白IVIG；抗磷脂質症候群之檢驗標準是有無相關抗體及相關症狀，但上訴人107年7月25日病歷僅有三項內容，無法看出是否符合抗磷脂質症候群之檢驗標準；關於上訴人13個月住院使用IVIG25次，如果是伊的病人，伊不會給他使用那麼多次；伊判斷上訴人的免疫疾病是攻擊子宮，依上訴人個案影響到子宮環境，所以會採用IVIG等語（見本院卷95至107頁），可見邱瑩明醫師係因上訴人宣稱其有反覆流產之病史，致邱瑩明醫師誤判上訴人罹有系爭疾病，且其症狀表現於攻擊子宮，影響子宮環境致上訴人不易順利懷孕生產，始給予IVIG治療，而未先使用第一線藥物奎寧，惟上訴人自承已有二子，並無反覆流產或不孕之情形（見本院卷125頁），足見邱瑩明醫師對上訴人施以IVIG治療，係因上訴人向邱瑩明醫師誆稱其流產數次，目前備孕中所致，益見上訴人使用IVIG不符合常規，更難認其有住院治療之必要。至上訴人提出財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）109年評字第143號評議書（見原審卷24、26頁），係上訴人與第三人全球人壽保險股份有限公司之爭議，且依評議書內容，第三人及評議中心均未審酌上訴人有以不實資訊誤導醫生，致醫生對病情判斷及治療方式之擬定陷於錯誤之情，本院自不受其拘束，附此敘明。
㈣、綜上，上訴人所提證據資料無從證明其罹患系爭疾病並有採取系爭療程之必要，是上訴人主張其有住院進行系爭療程之必要，並據以請求被上訴人給付本件保險金，洵屬無據。
六、綜上所述，上訴人依系爭保險契約法律關係，請求被上訴人給付上訴人347萬9,162元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算利息，非屬正當，不應准許。從而原審就此部分為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 111 年 11 月 8 日
民事第三庭
審判長法 官 王怡雯
法 官 呂綺珍法 官 王育珍正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 11 月 15 日
書記官 簡曉君