臺灣高等法院民事判決111年度醫上字第16號上 訴 人 江夏蓮（兼梁錦花之繼承人）兼 上一人法定代理人及下四人共同訴訟代理人 顧文琛上 訴 人 顧士友
顧筱珮
江夏春（即梁錦花之繼承人）
江金芳（即梁錦花之繼承人）
江夏法（即梁錦花之繼承人）被 上訴人 臺北市立聯合醫院法定代理人 王智弘被 上訴人 姜智耀
張訊共 同訴訟代理人 古清華律師複 代理人 楊雨璇律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國111年10月20日臺灣臺北地方法院111年度醫更一字第1號第一審判決提起上訴，並為訴之追加，本院於115年1月20日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴及追加之訴均駁回。
第二審（含追加部分）訴訟費用由上訴人依附表「負擔訴訟費用比例」欄負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
一、按法官被聲請迴避者，在該聲請事件終結前，應停止訴訟程序。但其聲請因違背第33條第2項，或第34條第1項或第2項之規定，或顯係意圖延滯訴訟而為者，不在此限。民事訴訟法第37條第1項定有明文。是當事人如已就該訴訟有所聲明或為陳述後，除有迴避之原因發生在後或知悉在後者外，不得再以法官有民事訴訟法第32條所定以外之情形，足認其執行職務有偏頗之虞聲請法官迴避，此觀同法第33條第2項規定亦明。查上訴人以受命法官於準備程序執行職務有偏頗之虞而聲請受命法官迴避，然準備程序係於民國114年2月10日終結，本院於同年3月25日言詞辯論程序，上訴人於該次言詞辯論程序已為聲明及陳述（見本審卷四第85至87頁），嗣於115年1月20日言詞辯論程序始以受命法官執行職務有偏頗之虞而聲請迴避（見本審卷五第77頁），已違民事訴訟法第33條第2項規定，且延滯訴訟意圖甚明，依前開規定，本件尚無停止訴訟之必要，先此敘明。
二、次按訴訟標的對於共同訴訟之各人必須合一確定者，共同訴訟人中一人之行為有利益於共同訴訟人者，其效力及於全體。民事訴訟法第56條第1項第1款前段定有明文。又所謂共同訴訟人中一人之行為，有利益於共同訴訟人或不利益於共同訴訟人，係指於行為當時就形式上觀之，有利或不利於共同訴訟人而言。非指經法院審理結果有利者其效力及於共同訴訟人，不利者其效力不及於共同訴訟人而言，故共同訴訟人中之一人，對於下級法院之判決聲明不服提起上訴，在上訴審法院未就其內容為審判之前，難謂其提起上訴之行為對於他共同訴訟人不利，其效力應及於共同訴訟人全體，即應視其上訴為共同訴訟人全體所為（最高法院52年台上字第1930號判例意旨參照）。查上訴人江夏蓮、江夏春、江金芳、江夏法（下單獨逕稱姓名，合稱江夏蓮等4人）於原審以原審原告梁錦花於訴訟繫屬中死亡，江夏蓮等4人為梁錦花之繼承人，梁錦花之本件請求權已由江夏蓮等4人繼承而公同共有，據此聲明承受訴訟，並更正聲明請求被上訴人臺北市立聯合醫院（下稱聯合醫院）、姜智耀、張訊（下單獨均逕稱姓名，合稱被上訴人）應連帶給付江夏蓮等4人新臺幣（下同）100萬元本息，江夏蓮等4人所行使梁錦花之本件請求權利自有合一確定必要，原審判決後，雖僅江夏蓮、江夏春、江金芳等3人提起上訴，揆諸前揭說明，其等上訴效力應及於江夏法，視同江夏法亦已提起上訴，在此敘明。
三、聯合醫院之法定代理人原為蕭勝煌，於本院審理中變更為王智弘，並經其具狀聲明承受訴訟在案（見本審卷四第251、252頁），經核並無不合，應予准許。
四、江夏法經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依被上訴人之聲請，由其一造辯論而為判決。
五、按於第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但請求之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第2款定有明文。所謂請求之基礎事實同一，係指變更或追加之訴與原訴之原因事實，有其社會事實上之共通性及關聯性，而就原請求所主張之事實及證據資料，於變更或追加之訴得加以利用，且無害於他造當事人程序權之保障，俾符訴訟經濟者，均屬之（最高法院101年度台抗字第404號裁定參照）。江夏蓮等4人與上訴人顧文琛、顧士友、顧筱珮（下單獨逕稱姓名，與江夏蓮等4人合稱上訴人）於原審主張聯合醫院所屬醫師姜智耀、張訊診治江夏蓮涉有醫療過失，致使江夏蓮發生右腦出血性中風病症，上訴人受有損害，依民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項、第188第1項、第193條第1項、第195條第1項、第3項規定之侵權行為損害賠償及第227條及第277條之1規定之不完全給付法律關係，請求被上訴人應連帶給付江夏蓮932萬9,546元、顧文琛100萬元、顧士友100萬元、顧筱珮100萬元本息，及應連帶給付江夏蓮等4人100萬元本息，原審判決上訴人全部敗訴，上訴人不服提起上訴，嗣江夏蓮、顧文琛（下合稱江夏蓮等2人）於本院追加主張江夏蓮等2人向聯合醫院所申請病歷證明，聯合醫院所提供病歷記載「肌腱注射」不實且拒絕更正，更拒絕提供江夏蓮所接受醫療處置之藥品仿單，不回應所詢良性顱內高壓問題，嗣又稱診斷江夏蓮有良性顱內高壓病症非真，函覆臺北市衛生局（下稱北市衛生局）之公文更隱匿注射系爭麻醉藥事實等情，致使江夏蓮等2人提起本件訴訟支出委任律師報酬費用48萬元、因本件訴訟增加勞務成本2萬元，合計受有50萬元財產上損害，依消費者保護法（下稱消保法）第51條規定，聲明請求聯合醫院給付江夏蓮等2人計5倍之懲罰性賠償金250萬元等語（見本審卷三第8、9、31頁、本審卷四第86頁），江夏蓮並追加主張張訊於104年11月3日23時46分許至江夏蓮位於神經外科之住院病房，侵害江夏蓮之隱私權，依前述侵權行為及不完全給付法律關係，聲明請求聯合醫院、張訊應連帶賠償江夏蓮精神慰撫金20萬元等語（見本審卷二第235頁、本審卷三第9、99頁、本審卷四第10頁），核江夏蓮等2人所追加請求部分，係本於上訴人於原審主張聯合醫院所屬醫師姜智耀、張訊診治江夏蓮涉有醫療過失所衍生紛爭之同一基礎事實，與原訴之原因事實有其社會事實上之共通性及關聯性，且就原訴請求所主張之事實及證據資料，於追加之訴仍得加以利用，無害於聯合醫院、張訊之程序權保障，揆諸前開規定，江夏蓮等2人所為上述追加之訴，應予准許。至於江夏蓮等2人依消保法第51條規定，請求聯合醫院給付江夏蓮等2人懲罰性賠償金250萬元部分，所另追加古清華、賴旻鈺、黃勝堅為共同被告部分，因不合於第二審追加要件，本院已另以裁定駁回，併此敘明。
貳、實體部分：
一、上訴人主張：江夏蓮有高血壓病史，因罹患下肢靜脈曲張，於104年5月5日接受聯合醫院所屬心臟血管外科醫師姜智耀診治，於同年6月2日住院接受左小腿靜脈曲張併靜脈栓塞手術，同年6月4日術後出院固定至姜智耀之門診回診，姜智耀雖診斷江夏蓮罹患「良性顱內高壓」，未有相對應處置，卻自同年7月14日起，開立會導致出血風險較高之抗凝血藥物Warfarin（下稱系爭抗凝血藥物）每日2.5mg予江夏蓮服用，更自同年7月21日起增加劑量至每日3mg，致使江夏蓮增加出血風險，姜智耀違反善良管理人之注意義務而有過失，又江夏蓮因右腳腳踝與腳背疼痛，於同年10月27日至聯合醫院所屬骨科醫師張訊之門診看診，張訊診斷江夏蓮罹患「足部慢性肌腱韌帶發炎」，明知江夏蓮服用系爭抗凝血藥物，該藥物會與乙醯胺酚Acetaminophen產生交互作用，造成凝血功能International normalized ratio（下簡稱INR）變化導致出血情況，竟開立口服藥物Relaxcap(乙醯胺酚Acetaminophen＋肌肉鬆弛劑Carisoprodol)與外用非類固醇抗發炎軟膏Focus( Piroxicam藥膏，與前述Relaxcap合稱系爭口服外用藥物)予江夏蓮使用，張訊違反善良管理人之注意義務而有過失，嗣江夏蓮於同年11月3日至張訊之門診回診，張訊仍怠於注意江夏蓮有高血壓病史及持續服用系爭抗凝血藥物情況，且類固醇止痛藥物Triamcinolone（下稱系爭類固醇藥物）之副作用會引起血壓上升，尤以腎臟疾患及高血壓患者應注意，及已有或潛在性心臟血管系統或腦血管系統疾病之病人，進行麻醉療程時，較易發生心律不整導致腦中風，竟未先令江夏蓮停止服用系爭抗凝血藥物3日，更未於施打藥劑前先對江夏蓮量測血壓，逕於是日10時59分許在江夏蓮腳部「韌帶」處施打系爭類固醇藥物混和麻醉藥劑Lidocaine（下稱系爭麻醉藥，與系爭類固醇藥物合稱系爭止痛針劑），因此增加江夏蓮出血風險，且未告知江夏蓮系爭止痛針劑含有系爭麻醉藥成分，未說明施打系爭止痛針劑可能造成上述副作用，剝奪江夏蓮醫療自主權，更於短時間內施打系爭止痛針劑1.5毫升，逾越每15秒不得超過0.5毫升之限制，復於病歷資料為「肌腱注射」之不實記載，違反醫療法相關規定，江夏蓮於接受注射系爭止痛針劑後旋即表示身體不適，張訊仍違反善良管理人之注意義務未為立即處置，致江夏蓮於是日11時19分許發生右側顱內出血致生右腦出血性中風病症，於當日接受緊急手術治療，術後仍遺有左手、左腳失去知覺、語言功能障礙等症狀，江夏蓮因肢體癱瘓無法工作，受有喪失或減少勞動能力74萬4,218元，支出醫療費用20萬1,782元，增加生活費用、交通費用、看護費用合計支出606萬8,983元損害，因終身需仰賴他人照顧，無法自理生活，致江夏蓮與其母親梁錦花、配偶顧士友、子女顧文琛、顧筱珮間無從享受天倫之樂，受有精神上痛苦，得請求400萬元精神慰撫金，梁錦花、顧文琛、顧士友、顧筱珮基於配偶、父母子女所得享之身分法益遭受侵害，且屬情節重大，各得請求精神慰撫金100萬元，而梁錦花已死亡，其權利應由江夏蓮等4人繼承，另張訊為骨科醫生，竟於同年11月3日23時46分許至江夏蓮位於神經外科之住院病房，侵害江夏蓮之隱私權，又江夏蓮施打系爭止痛針劑位置為腳部「韌帶」，然聯合醫院所提供病歷記載「肌腱注射」為不實且拒絕更正，更拒絕提供江夏蓮接受醫療處置之藥品仿單，不回應所詢良性顱內高壓問題，嗣又稱診斷江夏蓮罹患良性顱內高壓非真，函覆北市衛生局之公文更隱匿注射系爭麻醉藥事實，因聯合醫院提供病歷資料有錯誤及涉有隱匿情事，致江夏蓮等2人提起本件訴訟支出委任律師報酬費用48萬元、因本件訴訟增加勞務成本2萬元，受有50萬元財產上損害，聯合醫院與姜智耀、張訊既有僱傭關係，姜智耀、張訊則有上述共同醫療過失行為，聯合醫院與姜智耀、張訊應依侵權行為規定負連帶賠償責任，聯合醫院與江夏蓮等2人存在醫療契約關係，聯合醫院且為企業經營者，江夏蓮等2人與聯合醫院有消費關係，聯合醫院應依不完全給付規定負賠償責任，更應負給付消保法第51條規定5倍之賠償懲罰性賠償金責任，爰依民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項、第188條第1項、第193條第1項、第195條第1項、第3項規定侵權行為法律關係及第227條、第227條之1規定不完全給付法律關係，聲明請求被上訴人應連帶給付江夏蓮932萬9,546元、顧文琛100萬元、顧士友100萬元、顧筱珮100萬元本息，並應連帶給付江夏蓮等4人100萬元本息，聯合醫院、張訊應另連帶賠償江夏蓮精神慰撫金20萬元，再依消保法第51條規定，聯合醫院應給付江夏蓮等2人計5倍之懲罰性賠償金250萬元，並聲明願供擔保請准宣告假執行等語。
二、被上訴人則以：江夏蓮因下肢靜脈曲張於104年6月2日至聯合醫院心臟血管外科住院，接受姜智耀施行左小腿靜脈曲張併靜脈栓塞手術，治療順利於2日後出院，出院後固定至姜智耀之門診回診接受傷口後續治療，已順利完成療程，而後江夏蓮於同年7月14日因下肢腫脹回診，經姜智耀診治臆診疑為靜脈血栓，姜智耀為避免發生血管栓塞造成可能合併症嚴重後果，開立1週之低劑量即2.5mg之系爭抗凝血藥物，由門診護理師對江夏蓮進行詳盡的藥物服用注意事項及提供抗凝血劑衛教單張，並預約江夏蓮定期回診抽血進行INR值監測，其後姜智耀所開立系爭抗凝血藥物雖增加為3mg，然江夏蓮之INR值經檢查均屬正常符合安全範圍狀況穩定，至於江夏蓮之門診紀錄雖載有「良性顱內高壓」，係誤植診斷碼所致，江夏蓮從未經診斷有罹患良性顱內高壓情事，姜智耀開立系爭抗凝血藥物予江夏蓮服用，符合醫療常規而無違反善良管理人之注意義務，嗣江夏蓮因其右腳腳踝與腳背疼痛，於同年10月27日至張訊之門診診療，張訊診斷江夏蓮罹患「慢性肌腱韌帶發炎」，考量口服非類固醇止痛藥副作用較多，且江夏蓮仍持續服用系爭抗凝血藥物，張訊向江夏蓮說明不建議使用口服止痛藥，經江夏蓮同意由張訊開立系爭口服外用藥物予江夏蓮使用，試行治療腳部肌腱韌帶發炎與疼痛問題，上述藥物與系爭抗凝血藥物無不能併用問題，而後江夏蓮於同年11月3日至張訊之門診回診，江夏蓮主訴右腳疼痛無緩解，經張訊對江夏蓮右腳疼痛部位檢查後，向江夏蓮說明因使用系爭口服外用藥物無法緩解腳部疼痛，建議考慮對腳部疼痛部位局部注射系爭類固醇藥物即可，經江夏蓮同意，張訊於是日10時59分許親自對江夏蓮右腳腳背疼痛點局部施打系爭類固醇藥物加上少許系爭麻醉藥混合之系爭止痛針劑，該施打系爭止痛針劑處置為骨科醫師於臨床上常見的治療肌肉嚴重疼痛療法，該藥劑使用並無引發出血性腦中風之風險或副作用可能，更不致與江夏蓮所服用系爭抗凝血藥物發生交互作用致有發生出血性腦中風情形，江夏蓮於施打前述針劑前後意識清楚無異狀，注射完畢後由護理師協助至診間外候診區域休息，張訊繼續在診間診治其他門診病人，而後江夏蓮於10多分鐘後於候診處所突感不適，張訊與護理師等護理人員經通知後立即探視江夏蓮，詢問江夏蓮有何不適情況、協助量測血壓並通報緊急情況，並將江夏蓮送往急診處，由急診室醫師診察治療後轉入加護病房，並於當日下午由神經外科醫師為其進行手術，張訊及護理師等聯合醫院所屬醫護人員對江夏蓮所為處置及治療並無任何延誤，姜智耀、張訊對江夏蓮之診斷、治療、給藥等各項處置均符合醫療常規，已善盡善良管理人注意義務而無過失，江夏蓮於同年11月3日突發右側顱內出血致生右腦出血性中風病症，與姜智耀、張訊所為各項醫療處置無因果關係存在，江夏蓮病歷資料亦無虛偽情事，張訊亦未侵害江夏蓮隱私權，從而，上訴人依侵權行為、不完全給付法律關係及消保法第51條規定，請求被上訴人負損害賠償責任，均無理由，又縱認上訴人得請求被上訴人損害賠償，上訴人所請求慰撫金亦屬過高等語，資為抗辯。
三、原審為上訴人全部敗訴判決，上訴人不服，提起全部上訴，並為訴之追加，其上訴及追加聲明為：㈠原判決關於駁回後開第㈡項部分廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人應連帶給付江夏蓮932萬9,546元，顧文琛100萬元，顧士友100萬元，顧筱珮100萬元，江夏蓮等4人100萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起，至清償日止按年息5%計算之利息。㈢張訊、聯合醫院應連帶給付江夏蓮20萬元。㈣聯合醫院應給付江夏蓮、顧文琛250萬元。㈤願供擔保請准宣告假執行。被上訴人於本院答辯聲明：㈠上訴及追加之訴均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執事項（見本審卷一第142、143頁、本審卷五第73至75頁）：
㈠江夏蓮因罹患下肢靜脈曲張至聯合醫院就診，由心臟血管外
科醫師姜智耀治療，姜智耀於104年6月2日為江夏蓮施以手術治療，後於同年7月14日回診時，姜智耀開立系爭抗凝血藥物予江夏蓮服用，迄至104年11月3日止，均持續服用系爭抗凝血藥物。
㈡江夏蓮於聯合醫院心臟血管外科就診病歷「診斷」欄記載為
：「454.9下肢靜脈曲張未提及潰瘍及發炎。348.2良性顱內高壓症」。
㈢江夏蓮於104年10月27日因右腳腳踝與腳背疼痛，至聯合醫院就診，由骨科醫師張訊診治，張訊施以理學檢查後，診斷江夏蓮係罹患「慢性肌腱韌帶發炎」，於是日施以系爭口服外用藥物之方式治療。江夏蓮於同年11月3日回診，張訊於是日上午10時59分許，以施打系爭止痛針劑於江夏蓮腳部之方式治療。
㈣江夏蓮施打系爭止痛針劑後，出現原審醫字卷一第149至152
頁所載之症狀，聯合醫院醫護人員旋於104年11月3日上午11時19分許，將江夏蓮送抵該醫院1樓急診室就診，經診斷為右側顱內出血，並於同日下午5時30分許由該院神經外科醫師為江夏蓮施以緊急手術。
㈤江夏蓮有高血壓病史。
㈥江夏蓮於實施上述手術後呈現左手、左腳失去知覺、語言功能障礙等症狀。
㈦張訊在為江夏蓮施打系爭止痛針劑前，並無為江夏蓮量測血壓。
㈧姜智耀、張訊於104年間與聯合醫院存在僱傭關係。
五、上訴人依民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項、第188條第1項、第193條第1項、第195條第1項、第3項規定侵權行為法律關係及第227條、第227條之1規定不完全給付法律關係，請求被上訴人應連帶給付江夏蓮932萬9,546元、顧文琛100萬元、顧士友100萬元、顧筱珮100萬元本息，並應連帶給付江夏蓮等4人100萬元本息，聯合醫院、張訊應另連帶賠償江夏蓮精神慰撫金20萬元，又依消保法第51條規定，請求聯合醫院應給付江夏蓮等2人計5倍之懲罰性賠償金250萬元等情，為被上訴人否認，並以前揭情詞置辯，本院審認如下：㈠姜智耀自104年7月14日起開立系爭抗凝血藥物予江夏蓮服用
，是否違背醫療常規而有過失？有無未盡善良管理人注意義務情形？⑴按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。
但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事訴訟法第277條定有明文。且依舉證責任分配法則所確定之應負舉證責任一造當事人，其對待證事實所應提出之證據，乃係本證，該本證應使法院對待證事實達到「確信」始可謂舉證成功（見最高法院113年度台上字第226號判決參照）。
又按醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切情狀，暨醫師就具體個案之專業裁量、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷。次按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。而在病患對醫療機構或人員請求損害賠償訴訟，就過失之醫療行為與病人生命、身體或健康損害間因果關係之存否，原則上應由被害人負舉證責任。考量醫療行為之專業性、醫病雙方在專業知識及證據掌握上不對等，法院衡量病患請求醫療專業機構或人員損害賠償之訴訟，由病患舉證有顯失公平情形，固得依民事訴訟法第277條但書規定或誠信原則，降低或轉換病患之舉證責任，惟病患仍應就其主張醫療行為有過失、並該行為與損害結果發生之因果關係存在，先證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始得認其已盡舉證責任（最高法院112年度台上字第2740號判決意旨參照）。
⑵查江夏蓮有高血壓病史，於104年6月2日至聯合醫院就診，因
左小腿靜脈曲張，收治住院治療，於同年6月3日接受心臟血管外科醫生姜智耀施行左小腿靜脈曲張併靜脈栓塞手術治療，於同年6月4日出院，出院診斷為：1.左小腿靜脈曲張經手術治療；2.高血壓；3.高血脂；而後江夏蓮固定至姜智耀之門診回診，姜智耀於同年7月14日開立系爭抗凝血藥物每日2.5mg予江夏蓮服用，當日進行血液監測凝血功能INR1.36，同年7月21日進行血液監測凝血功能INR1.83，增加系爭抗凝血藥物劑量至每日3mg，迄至同年11月3日止，江夏蓮持續服用系爭抗凝血藥物之情，已如不爭執事項㈠、㈤所示，且有江夏蓮病歷資料（見原審醫字卷一第21、22、142至147頁）可據。江夏蓮因左小腿靜脈曲張併靜脈栓塞接受前述手術治療，有關靜脈栓塞之臨床治療方法，醫師會視病情嚴重程度判斷是否需要住院接受治療及檢查，治療的原則是臥床休息、患肢抬高，視病人情況使用抗凝血劑或血小板抑制劑、止痛藥，抗凝血劑於使用肝素後口服抗凝血藥物至少3個月是治療的首要選擇，一般經過治療後，需於門診長期追蹤治療，甚至需要長期服用藥物以預防再發，使用抗凝血劑治療之病人在治療期間應注意出血之症狀等情，有被上訴人提出高雄榮民總醫院心臟血管外科有關「深部靜脈栓塞」資料（見原審醫字卷一第165、166頁）可據。又姜智耀所開立予江夏蓮服用之系爭抗凝血藥物，按該藥物仿單內容，其適應症為「預防及/或治療靜脈栓塞症及相關疾病，以及肺栓塞」之情，則有被上訴人所提系爭抗凝血藥物仿單可稽（見原審醫字卷一第167、168頁）。另系爭抗凝血藥物廣泛應用於治療靜脈血管栓塞，一般而言，國外診療指引將目標INR值訂於2至3，亞洲人相較於其他族群，較容易產生口服抗凝血劑相關併發症，將INR值控制在較低的範圍，即可有效預防栓塞並減少出血，因此適用準則可將INR值訂於1.5至2.5，在起始劑量方面，一般為每日2.5～5毫克，預期對藥物敏感的病人應降至1～2.5毫克，門診病人在開使用藥後3～7天應監測INR值，INR穩定的初期病人（即連續2次INR介於目標值）或長期使用系爭抗凝血藥物的病人，每次調整劑量的幅度不應超過5～20%，且調整後1～2週應監測INR內容，亦有被上訴人所提出臺大醫院藥劑部「抗凝血藥師諮詢門診」文章可依（見原審醫字卷一第169、170頁）。由此可見，被上訴人抗辯江夏蓮因患有靜脈栓塞病症，姜智耀開立口服系爭抗凝血藥物予江夏蓮服用，並定期抽血檢查INR值，經檢視INR值確在安全值範圍內，姜智耀之用藥無誤且符合治療靜脈栓塞之醫療常規情事，已屬有據。
⑶且原審囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）就：
「江夏蓮於104年10月27日上午前往聯合醫院仁愛院區就診，經姜智耀診療，開立warfarin藥物，姜智耀對病患之前就診病歷之瞭解、用藥選擇及使用、診療處理、判斷及其他一切相關醫療作為是否合於一般醫事常規？有無過失？」事項為鑑定，醫審會鑑定書（編號：0000000，下稱0000000號鑑定書）之鑑定意見為：「warfarin為抗凝血藥物，臨床上亦常用於治療或預防靜脈栓塞，但此藥物有可能造成出血風險，故使用時需偵測病人之INR值，warfarin起始劑量，一般為每日2.5～5毫克，預期對藥物敏感的病人應降至1～2.5毫克，門診病人於開始用藥後3～7天，應監測INR，INR穩定的初期病人（即連續2次INR介於目標值）或長期使用warfarin的病人，每次調整劑量幅度不應超過5～20%，且調整後1～2週應測INR，穩定後以每天2～10mg為維持劑量，服用warfarin之病人，其INR值控制目標，一般會將目標INR值訂於2～3，然因亞洲人相較於其他族群，較容易產生warfarin相關之併發症，依文獻報告，將INR控制在較低之範圍，即可有效地預防栓塞，並減少出血，因此其建議之INR治療範圍較國外文獻低（1.5～2.5），服藥期間INR高於前述理想值的病人有較高出血風險，反之，低於前述理想值的病人，則有血栓之風險。病人因左小腿靜脈曲張，而接受姜智耀之手術治療，並於術後給予warfarin以預防靜脈再次栓塞，為此類病人常見及適當之治療方式，104年7月14日姜智耀開始以warfarin每日2.5mg治療，當日為病人抽血監測凝血功能INR為1.36，低於建議目標值（2～3），用藥7天後即7月21日再次抽血監測凝血功能INR為1.83，仍略低於建議目標值，但符合亞洲人建議目標值（1.5～2.5），之後調整劑量為warfarin每日3mg，其用藥後之INR數值控制尚屬得宜。104年10月27日上午病人接受姜智耀診療，姜智耀開立warfarin每日3mg，因病人下肢靜脈栓塞術後而開立warfarin，依INR抽血檢驗結果，先由1天2.5mg開始，後調整劑量以1天3mg為維持劑量，均於建議範圍內，並無不當之處。104年10月27日姜智耀之醫療處置及用藥，符合醫療常規」等情，有0000000號鑑定書可據（見原審醫字卷一第303至306頁）。上述鑑定書鑑定意見內容，核與被上訴人抗辯江夏蓮因患有靜脈栓塞病症，姜智耀開立口服系爭抗凝血藥物予江夏蓮服用，並定期抽血檢查INR，INR均在安全值範圍內，姜智耀用藥無誤且符合治療靜脈栓塞之醫療常規情事，被上訴人抗辯，自屬可採。上訴人主張姜智耀於104年7月14日起開立系爭抗凝血藥物予江夏蓮服用，未盡善良管理人注意義務，違背醫療常規而有過失云云，自未可信。
⑷上訴人主張姜智耀診斷江夏蓮罹患「良性顱內高壓」，未有
相對應處置，仍開立增加出血風險之系爭抗凝血藥物予江夏蓮服用，違反善良管理人注意義務云云。然姜智耀因江夏蓮患有靜脈栓塞病症，開立臨床上常用於治療或預防靜脈栓塞之系爭抗凝血藥物予江夏蓮服用，藥物起始劑量及調整後維持劑量均符合建議範圍，且定期抽血檢驗INR值，INR均在安全值範圍內，姜智耀用藥無誤且符合治療靜脈栓塞之醫療常規事實，已如前述，江夏蓮是否有「良性顱內高壓」症狀，本不影響姜智耀開立系爭抗凝血藥物之正確性。又證人即聯合醫院心臟科醫師楊欽瑞於另案刑事偵查案件即臺灣臺北地方檢察署104年度醫他字第104號業務過失傷害案件（下稱第104號案件）證述：伊是心臟科醫師，治療高血壓、膽固醇相關的病症，江夏蓮為伊診治的病患，江夏蓮之血壓偏高，病症名稱是高血壓，因年紀比較大，應該是原發性高血壓（即本態性高血壓），「良性顱內高壓」是牽涉到神經科的疾病，是比較不會造成立即狀況變化的腦壓升高的疾病，是顱內壓力比較高，不是高血壓等語（見本審卷二第303、305頁）。證人楊欽瑞證述江夏蓮有高血壓病症，核與江夏蓮於聯合醫院心臟血管內科（醫師楊欽瑞）病歷所載「本態性高血壓」內容相符（見原審醫字卷一第22、144頁背面、146頁背面），且本院前審囑託醫審會就：「㈠良性顱內高壓之病症為何？該病症之罹病患者施行其他治療前是否需為相關顱內壓力之測驗？又施行其他治療需注意之事項為何？㈡江夏蓮是否患有良性顱內高壓？倘江夏蓮患有良性顱內高壓，是否適合服用warfarin抗凝血藥劑？」事項為鑑定，醫審會鑑定書（編號：0000000，下稱0000000號鑑定書）之鑑定意見為：「㈠良性顱內高壓，係指臨床上多種症狀集合之症候群，主要3種症狀是頭痛、視乳頭水腫及嘔吐，再加上顱內壓力之增加。良性顱內高壓之診斷，建立在排除其他引起顱內高壓之原因，例如顱內腫瘤。罹患該病症的病人，在一般日常生活及接受醫療行為上，並無特別之禁忌。㈡本案依病歷紀錄，並無記載病人患有良性顱內高壓，亦無診斷有顱內高壓之證據。倘病人患有良性顱內高壓，亦非服用warfarin抗凝血藥劑之禁忌症」、「本案依病歷紀錄，104年6月2日病人至北市聯仁愛院區住院時，心臟血管外科姜智耀診斷為高血壓（hypertension），並無診斷為良性顱內高壓之記載」、「本案依病歷紀錄，104年6月2日姜智耀紀錄病人有高血壓之病史，並於當日之住院診斷第2項內診斷有高血壓，其診療計畫第4點為控制病人血壓。依病歷紀錄，並無診斷為良性顱內高壓症之記載」、「依病程紀錄，104年6月3日姜智耀診斷病人為高血壓，並無診斷為良性顱內高壓之記載」、「依病歷紀錄，104年6月4日記載病人之出院診斷第2項，姜智耀診斷為高血壓，並無診斷有良性顱內高壓之記載」內容（見本院前審卷一第373、374、379、380頁）可據，且比對江夏蓮於104年6月9日至姜智耀之門診看診，病歷紀錄載有：「348.2良性顱內高壓症」（見原審醫字卷一第21頁），未記載高血壓病症，而江夏蓮於同年7月15日至心臟血管內科醫師楊欽瑞之門診看診，病歷資料記載：「401.9本態性高血壓」（見原審醫字卷一第22頁），可見姜智耀對江夏蓮並無罹患「良性顱內高壓」之診斷，病歷紀錄：「348.2良性顱內高壓症」應係病歷誤載所致，江夏蓮未經診斷患有「良性顱內高壓」病症，可資認定，故被上訴人抗辯「良性顱內高壓」為神經外科或神經內科醫師之專長領域，心臟血管外科專長之姜智耀未曾進行相關檢查、鑑別診斷江夏蓮罹患「良性顱內高壓」，心臟血管外科就診病歷「診斷」欄記載：「348.2良性顱內高壓症」係電腦診斷系統操作錯誤所致等語，應為可採。況且姜智耀開立口服系爭抗凝血藥物予江夏蓮服用，用藥無誤且符合治療靜脈栓塞之醫療常規情事，已如前述，上訴人主張姜智耀對江夏蓮罹患「良性顱內高壓」未為對應處置，且開立增加出血風險之系爭抗凝血藥物予江夏蓮服用，違反善良管理人注意義務云云，亦未可採。
㈡張訊於104年10月27日開立系爭口服外用藥物予江夏蓮，及於同年11月3日為江夏蓮施打系爭止痛針劑，是否違背醫療常規而有過失？有無未盡善良管理人注意義務？⑴江夏蓮於104年10月27日因右腳腳踝與腳背疼痛，至聯合醫院
就診，由骨科醫師張訊診治，張訊施以理學檢查後，診斷江夏蓮係罹患「慢性肌腱韌帶發炎」，於是日開立系爭口服外用藥物予江夏蓮使用之方式治療，江夏蓮於同年11月3日回診，仍主訴足部疼痛，張訊開立Flurbi pap（Flurbiprofen貼布），並於是日上午10時59分許，以施打系爭止痛針劑於江夏蓮腳部痛點之方式治療，注射完畢後，江夏蓮因出現原審醫字卷一第149至152頁病歷所載症狀，聯合醫院醫護人員於同上午11時19分許，將江夏蓮送抵該醫院1樓急診室就診，當時體溫36.9℃、心跳90次/分及血壓182/104mmHg，意識清楚，昏迷指數15分（GCS：E4V5M6，滿分為15分），經血液檢查結果顯示其INR為1.66、凝血酶原時間（Prothrombin
time）17.9秒（參考值8.0～12.0秒）、活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2秒（參考值23.9～35.5秒）、血小板335×10³/μL（參考值150～361×10³/μL），電腦斷層掃描檢查結果顯示右腦出血性中風，於同日下午5時30分許由該院神經外科醫師為江夏蓮施以緊急手術即腦血腫清除術治療，術後轉至神經外科加護病房接受持續照護，嗣後轉至復健科病房接受復健治療，術後呈現左手、左腳失去知覺、語言功能障礙等症狀，並因身體精神嚴重受創疑有憂鬱現象等情形，則如不爭執事項㈢、㈣、㈥所示，且有江夏蓮病歷資料（見本院前審卷一第141、143、145至176頁）可據，亦有0000000號鑑定書所載「案情概要」可稽（見原審醫字卷一第304頁），自為真實。
⑵上訴人主張張訊明知江夏蓮仍服用系爭抗凝血藥物，系爭抗凝血藥物會與乙醯胺酚Acetaminophen產生交互作用，造成INR值變化導致出血情況，竟開立系爭口服外用藥物予江夏蓮使用，違反善良管理人注意義務，導致江夏蓮於104年11月3日出現出血性中風病況云云。然被上訴人已抗辯張訊於同年10月27日向江夏蓮說明腳踝腳背韌帶發炎，臨床上可使用口服非類固醇之止痛藥或外用貼抹藥或以注射類固醇針劑等3種治療方式，但因口服非類固醇止痛藥副作用較多，且考慮江夏蓮持續服用系爭抗凝血藥物，為避免口服止痛藥會造成胃出血發生不易凝血問題，不建議使用口服止痛藥，經江夏蓮同意先以口服肌肉鬆弛劑及外用局部塗藥膏方式，試行治療腳部肌腱韌帶發炎與疼痛問題，張訊乃開立系爭口服外用藥物予江夏蓮使用，上述藥物並無不能與系爭抗凝血藥物併用情形等語，且經原審、本院前審囑託醫審會就：「江夏蓮於104年10月27日上午前往聯合醫院就診，經張訊診療，開立Relax cap、focus等藥物，張訊對病患之前就診病歷之瞭解、用藥選擇及使用、診療處理、判斷及其他一切相關醫療作為是否合於一般醫事常規？有無疏失？」、「江夏蓮既患有良性顱內高壓之可能，亦有長期服用warfarin藥物，104年10月27日張訊開立之藥物Relaxcap(乙醯胺酚Acetaminophen＋肌肉鬆弛劑Carisoprodol)，依江夏蓮之情況，是否可能造成副作用或與藥物發生交互作用之可能？副作用為或交互作用之症狀各自為何？抑或江夏蓮，亦有長期服用warfarin藥物，104年10月27日門診張訊開立之藥Relaxcap(乙醯胺酚Acetaminophen＋肌肉鬆弛劑Carisoprodol)的劑量及使用方法，依本件病患當時之情況，是否可能造成與warfarin有副作用或與藥物發生交互作用之可能？副作用或交互作用之症狀各自為何？」等事項為鑑定，0000000號鑑定書之鑑定意見為：「病人主訴腳背疼痛至門診就診，張訊診斷為肌腱發炎，考量病人長期服用抗凝血劑，故於門診中並無開立口服止痛藥，僅開立系爭口服外用藥物，其中依乙醯胺酚及肌肉鬆弛劑之藥物仿單，並無註明使用warfarin的病人不能併用，而piroxicam雖屬非類固醇抗發炎藥，但此外用軟膏可作為不適合口服非類固醇抗發炎製劑之替代用藥，因非類固醇抗發炎製劑造成併用warfarin之病人出血乃見於口服劑型，於外用劑型未見有醫學報告，且focus仿單上亦無註明不可與抗凝血劑併用，因此104年10月27日張訊之醫療處置及用藥，符合醫療常規」等語（見原審醫字卷一第303、305頁），0000000號鑑定書鑑定意見為：「104年10月27日張訊開立Relax cap藥物(乙醯胺酚Acetaminophen＋肌肉鬆弛劑carisoprodol)，其中乙醯胺酚及肌肉鬆弛劑之藥物仿單，並無註明使用warfarin的病人不能併用，依病歷紀錄，104年11月3日病人再至骨科門診回診，無臨床證據足以顯示病人使用止痛藥Relax cap(Acetaminophen及carisoprodol)後，與其服用之warfarin藥物發生藥物交互作用等語（見本院前審卷一第380頁）。本院亦曾檢送江夏蓮病歷資料，囑託長庚醫療財團法人台北長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）就「江夏蓮於104年10月27日至聯合醫院仁愛院區就診，張訊開立系爭口服外用藥物，有無因未考量江夏蓮長期服用Warfarin藥物將與Acetaminophen藥物有交互作用將造成副作用（其副作用為何？），而有未盡注意義務而違背醫療常規之情？江夏蓮於同年11月3日上午11時19分發生右腦出血性中風病況，是否為因使用Warfarin藥物與Acetaminophen藥物所導致？」事項為鑑定（見本審卷三第281頁），長庚醫院鑑定回覆意見為：「一些研究指出一般劑量的Acetaminophen對warfarin的抗凝血效果沒有顯著影響，即使用到每日3g也未顯示相互作用，本案病人10月27日曾處方使用Relax cap（Acetaminophen 350mg＋carisoprodol 175mg）每天3次，每1次1粒，7天（Acetaminophen劑量1050mg/天），服用warfarin期間有定期監測INR，腦中風前最近一次監測日期為10月27日，INR為1.83，11月3日發生出血性腦中風時，INR為1.66，顯示Relax cap與warfarin併用期間warfarin抗凝血效果未增加」等語（見本審卷三第291頁）。由此可見，張訊於同年10月27日開立系爭口服外用藥物予江夏蓮使用，用藥無誤且符合治療腳踝腳背韌帶發炎之醫療常規情事。至於上訴人主張系爭抗凝血藥物仿單（見原審醫字卷一第313頁），註明乙醯胺酚Acetaminophen與系爭抗凝血藥物交互作用造成抗凝血效果提高云云。然證人楊欽瑞證述：張訊於104年10月27日開的藥是非常通用的消炎止痛藥，就是針對抗凝血劑來避免栓塞，沒有感覺有不恰當的地方，仿單會把很多不重要的東西寫上去，例如腎功能不好不能用，實際上要腎功能非常不好才不能用，但仿單就會寫上去，所以仿單所描述的並不是臨床上重要的東西等語（見本審卷二第303、307頁）。是系爭抗凝血藥物仿單雖記載可能會與乙醯胺酚Acetaminophen交互作用造成抗凝血效果提高，仍應視服用者狀況而定，非一概而論必會交互作用，而江夏蓮於使用Relax cap(乙醯胺酚Acetaminophen＋肌肉鬆弛劑Carisoprodol)與外用非類固醇抗發炎軟膏Focus(Piroxicam藥膏)，於同年11月3日所為血液檢查檢果顯示INR為1.66，有出院病歷摘要在卷可稽（見原審醫字卷一第156頁），該INR值仍在預防栓塞所建議INR安全目標值（1.5～2.5）範圍內，可見並無交互作用情況產生，且醫審會鑑定書（編號：0000000，下稱0000000號鑑定書）之鑑定意見亦為：「warfarin藥物仿單中，註明乙醯胺酚Acetaminophen可能會與warfarin有交互作用造成抗凝血效果提高，但本案病人於急診室血液檢查結果顯示其INR值為1.66，仍在預防靜脈血栓之目標值1.5～3.0範圍內，難以推論其交互作用造成病人出血」等語（見本院前審卷二第27頁）。可見張訊於同年10月27日開立系爭口服外用藥物予江夏蓮使用，既與醫療常規無違，無違反善良管理人注意義務，自無過失可言。
⑶上訴人又主張江夏蓮於104年11月3日10時59分許施打系爭止痛針劑後，發生身體不適狀況，於是日11時19分許發生右側顱內出血，致生右腦出血性中風病症，張訊為江夏蓮施打系爭止痛針劑之醫療行為有所疏失云云。然被上訴人已抗辯張訊為江夏蓮施打系爭止痛針劑前，已先於同年10月27日門診時開立系爭口服外用藥物予江夏蓮使用，俾治療江夏蓮所罹患慢性肌腱韌帶發炎所造成右腳腳踝與腳背疼痛，嗣因江夏蓮表示其右腳腳踝與腳背疼痛仍未改善，張訊方建議改以對腳背痛點處施打系爭止痛針劑以為治療，經江夏蓮同意後為施打，所施打系爭止痛針劑所含系爭類固醇藥物（即Triamcinolone）為治療江夏蓮所罹患慢性肌腱韌帶發炎之常規處置，且骨科臨床治療方法，將系爭類固醇藥物（即Triamcinolone）混和系爭麻醉藥（即Lidocaine）後施打，亦為臨床常規治療方式，業據被上訴人提出醫學文獻「Injectable Corticosteroids in Modern Practice」、「Corticosteroid Injections of Joints and Soft Tissues」為據（見原審醫字卷二第273至277、279至285頁），且原審及本院前審囑託醫審會就：「張訊未先行量測血壓即以注射方式注射Triamcinolone並開立Flurbi pap，此等對病患之前就病歷之瞭解、用藥選擇、注射方式之選擇、注射位置及過程、注射時有無混用其他不當麻醉藥物、相關醫療處理是否合於一般醫事常規？有無疏失？另外，此日張訊之其他用藥、診療處理、判斷、告知義務及其他一切相關醫療作為是否合於一般醫事常規？有無疏失？」、「張訊於104年11月3日門診中依江夏蓮就診之情況，以肌腱注射方式，混合麻醉藥劑Lidocaine1.5cc及Triamcinolone 10mg/ml 1cc注射於病患的右腳足背肌腱處，以此注射給藥方式與位置，有無證據顯示病患於肌腱注射前述Lidocaine 1.5cc及Triamcinolone 10mg/ml 1cc後離開診間至候診區，短時間就發生頭暈、想吐、手腳無力，後為右腦出血性中風之結果，為其門診中接受足背肌腱注射Lidocaine 1.5cc混合Triamcinolone與口服Relax cap發生副作用或藥物發生交互作用，而直接引起其出血性腦中風？如發生副作用者，是在哪種情況下會發生？醫理與藥理為何？如會發生交互作用者，則其症狀為何？發生交互作用之藥理及醫理為何？」、「依江夏蓮之病歷及當日情況，是否適合施打系爭麻醉藥劑（Lidocaine）？是否有其他之治療方式得採之？倘有其他治療方式，依一般醫療常規，是否須於施行治療前告知供病患選擇？」、「張訊104年11月3日替江夏蓮所施打之1.5毫升類固醇藥劑，其所含之類固醇止痛藥物Triamcinolone應為幾毫克？倘並非10毫克，則劑量應為何？」、「張訊於104年11月3日實際注入之類固醇止痛藥物Triamcinolone劑量，依江夏蓮長期服用系爭抗凝血藥劑和高血壓病史之狀況，是否有造成其腦中風之風險？」等事項為鑑定，0000000號鑑定書鑑定意見為：「Triamcinolone為類固醇製劑，可用於局部注射於滑液囊或肌腱周圍以治療發炎疾病，若屬單純肌腱炎，單次局部類固醇注射常可獲得令人滿意之療效，亦適用於無法耐受止痛藥副作用或具發炎反應但無法使用非類固醇抗發炎藥物的病人，104年10月27日病人至張訊之門診就診，主訴右腳術後有疼痛，且行動不便，張訊診斷為足部慢性肌腱韌帶發炎，開立肌肉鬆弛劑及外用藥膏治療，11月3日病人至張訊之門診回診時，張訊予以注射Triamcinolone 10mg治療，就其主訴仍為足部疼痛而言，推論應是病人對肌肉鬆弛劑及外用藥膏治療成效不滿意，張訊始選擇以注射Triamcinolone治療，局部注射類固醇，係骨科門診很常見之治療，注射之部位需有一明確痛點，方可達到治療效果，注射時不需使用麻醉藥物，以局部注射而言，藥物本身並不會與warfarin藥物有交互作用，且對病人血壓並不會有影響，目前醫療實務上，並未要求醫師在注射此藥前須先測量病人血壓，因注射行為本身及使用Triamcinolone，均不會造成高血壓，另就使用warfarin的病人，醫師於執行局部注射時，需特別注意有無局部出血，但依病歷紀錄，未見局部出血之記載，綜合相關病歷紀錄，張訊對病人先前就診病歷之瞭解、用藥選擇、注射方式之選擇、注射位置及過程並無不當，亦無任何醫學證據顯示注射時混用其他不當麻醉藥物，故其相關醫療處理並無不當之處」等語（見原審醫字卷一第303至306頁），0000000號鑑定書鑑定意見為：「依目前文獻報告，尚未發現有記載局部注射Lidocaine藥物與病人長期服用Warfarin藥物併服用乙醯胺酚Acetaminophen及肌肉鬆弛劑carisoprodol所製之藥物Relax cap有交互作用，亦無證據顯示104年11月3日骨科門診時，張訊以肌腱注射方式，混合麻醉藥劑（Lidocaine）1.5cc及Triamcinolone 10mg/ml 1cc注射於病人右腳足背肌腱處之後，短時間發生右腦出血性中風，係因病人於門診中接受足背肌腱注射Lidocaine1.5cc混合Triamcinolone與口服Relax cap發生副作用或藥物交互作用，而直接引起之結果，病人患有右足肌腱炎，其治療方式除口服及外用止痛藥外，局部注射亦為治療方式之一，張訊在局部注射Lidocaine之前已嘗試其他治療方式，但病人主訴仍有疼痛，故張訊之醫療處置，符合醫療常規，本案無任何臨床證據或醫學證據，顯示104年11月3日病人於骨科門診接受足背類固醇（Triamcinolone）1cc混合麻醉藥劑（Lidocaine）1.5cc肌腱注射後，於門診外候診區立即發生腦出血中風，即並無證據顯示係為前開藥物注射直接導致腦中風」等語（見本院前審卷一第375、376、380至382頁），0000000號鑑定書鑑定意見為：「依病歷紀錄，104年11月3日張訊給予病人所施打類固醇藥劑劑量為1毫升，其所含之類固醇止痛藥物Triamcinolone為10毫克（mg），以局部單次注射類固醇止痛藥物Triamcinolone10毫克造成腦中風之可能性極低，亦無證據顯示病人中風是局部注射之類固醇止痛藥物所造成」等語（見本院前審卷二第25、28頁），又本院囑託長庚醫院就：「江夏蓮於104年11月3日至聯合醫院仁愛院區就診，張訊以注射方式注射Lidocaine混合Triamcinolone於病患足部治療，該注射Lidocaine麻醉藥劑、Triamcinolone藥物是否會導致江夏蓮血壓上升？注射前有無量測病患血壓必要？該注射Lidocaine麻醉藥劑、Triamcinolone藥物是否會與病患江夏蓮所長期服用Warfarin藥物有交互作用而造成副作用及該副作用為何？張訊上述醫療行為有無未盡注意義務而違背醫療常規之情？江夏蓮是否因注射Lidocaine麻醉藥劑、Triamcinolone藥物而引發或造成右腦出血性中風？」事項為鑑定，長庚醫院鑑定回函內容為：「根據Lexidrug及Micromedex資料庫，Lidocaine對血壓的影響為低血壓，使用Triamcinolone期間可能會有高血壓的情況，目前尚不清楚劑量或治療持續時間與高血壓是否相關，然而在停止使用類固醇後，高血壓通常會得到緩解，有報告顯示在長期使用肌肉注射Triamcinolone治療過敏性和皮膚狀況後發生高血壓，因此使用Triamcinolone期間建議監測血壓，Lidocaine在資料庫中未發現與Triamcinolone或warfarin有交互作用，在Lexidrug及Micromedex資料庫中未提及Lidocaine與Triamcinolone引發或造成成人腦出血性中風的案例報告或相關文獻」等語（見本審卷三第291、292頁），長庚醫院鑑定回函已陳述長期使用肌肉注射Triamcinolone才有高血壓風險，Lidocaine對血壓的影響為低血壓內容，且檢視Triamcinolone相同學名藥物之其他藥廠仿單所載：「本劑之關節等局部注射時，不產生全身性副作用」文字，有大安化學製藥股份有限公司之「欣克克得注射液10公絲/公撮」仿單1紙可據（見原審醫字卷二第255頁），可見局部注射Triamcinolone藥物不產生全身性副作用，又上訴人所提出Lidocaine藥物仿單，該藥物不良反應很常見狀況為「循環系統：低血壓」，有該仿單資料可稽（見本審卷三第277頁），上述仿單內容核與上述鑑定意見一致，足認張訊為江夏蓮注射系爭止痛針劑即混合麻醉藥劑（Lidocaine）1.5cc及Triamcinolone 10mg/ml 1cc於右腳足背肌腱處，既為治療足部慢性肌腱韌帶發炎之有效藥劑，且張訊為江夏蓮注射上述藥劑前已嘗試其他治療方式而未減緩病人疼痛，張訊方採局部、單次注射系爭止痛針劑進行治療，系爭止痛針劑不足以導致江夏蓮發生全身性血壓上升而發生右側顱內出血症狀事實，可資認定。上訴人主張張訊怠於注意江夏蓮有高血壓病史及持續服用系爭抗凝血藥物，未先令江夏蓮停止服用系爭抗凝血藥物3日，貿然為江夏蓮施打系爭止痛針劑，造成江夏蓮發生出血性中風之結果等情，尚未有據。至於上訴人所提出台裕化學製藥廠股份有限公司之「安西諾隆注射液10毫克」仿單，雖載有Triamcinolone主要副作用為引起血壓上升，高血壓患者應注意等語（見原審醫字卷一第280頁），及上訴人所提網路列印文章（見原審醫字卷二第99至113、165至169頁），雖亦有長期服用抗凝血藥物不適合使用類固醇來消炎止痛，類固醇藥物會導致血壓升高內容，然上述仿單內容僅係提醒使用類固醇藥物可能產生副作用，又各該文章未敘明使用類固醇藥物方式、注射部位等，僅概泛式提醒使用類固醇可能產生副作用，難核與本案情況相符，無從據此為有利於上訴人之認定。
⑷上訴人又主張張訊為江夏蓮施打系爭止痛針劑前，未量測江夏蓮當時血壓情況，未告知江夏蓮所注射系爭止痛針劑含有系爭麻醉藥成分，未說明施打系爭止痛針劑可能副作用，剝奪江夏蓮選擇自主權云云。按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫師法第12條之1定有明文。次按醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫療法第81條亦有規定。醫師法第12條之1、醫療法第81條之規定，係為尊重病人對其人格尊嚴延伸之自主決定權，透過醫師或醫療機構其他醫事人員，對各種治療計畫之充分說明，共享醫療資訊，以選擇符合其最佳利益之醫療方案，或拒絕一部或全部之醫療行為（最高法院111年度台上字第734號判決參照）。然說明義務之內容，應以醫療機構(醫師)依醫療常規可得預見者為限，尚不得漫無邊際或毫無限制地要求醫療機構(醫師)負概括說明義務（最高法院109年度台上字第2795號判決參照）。必須確實於醫療上有此風險存在，醫師方有說明或告知風險之必要，如無此風險，則不得驟以事後之結果臆斷而指訴醫師有違告知義務而指為過失。查張訊為江夏蓮施打系爭止痛針劑前，並無為江夏蓮量測血壓事實，雖為兩造所不爭執，且上訴人爭執張訊曾告知江夏蓮所注射系爭止痛針劑含有系爭麻醉藥成分事實，否認張訊曾向江夏蓮說明施打系爭止痛針劑可能副作用等情，然張訊為江夏蓮所注射系爭止痛針劑，為治療足部慢性肌腱韌帶發炎之有效藥劑，且所採局部、單次注射系爭止痛針劑進行治療，不足以導致江夏蓮發生全身性血壓上升情節，既如前述，實無要求張訊應於為江夏蓮施打系爭止痛針劑前先測量江夏蓮血壓必要，亦無要求張訊應事先向江夏蓮告知或說明系爭止痛針劑可能導致所有副作用（包括血壓升高）風險之必要，且原審、本院前審曾囑託醫審會就：「張訊未先行量測血壓即以注射方式注射Triamcinolone並開立Flurbi pap等相關醫療作為是否合於一般醫事常規？有無過失？」、「依照一般醫療常規，施打系爭麻醉藥劑（Lidocaine）前，是否有向病患告知之告知義務？是否有請求病患簽署同意書之義務？告知義務及同意書之同意範圍各自為何？依一般醫療常規，醫院使用之麻醉同意書是否皆有載明施打麻醉劑有造成中風之風險？又於施打系爭麻醉藥劑前，是否需為適當之檢測確認病患之身體狀況？」，0000000號鑑定書鑑定意見為：「以局部注射而言，藥物本身並不會與Warfarin藥物有交互作用，且對病人血壓並不會有影響，目前醫療實務上，並未要求醫師在注射此藥前須先測量病人血壓，因注射行為本身及使用Triamcinolone，均不會造成高血壓」等語（見原審醫字卷一第303、306頁），0000000號鑑定書鑑定意見為：「依醫療常規，執行侵入性醫療處置前，應檢測確認病人之身體狀況後，向病人告知並請病人簽署同意書，告知範圍包括侵入檢查之適應症、效用及可能風險，依醫療常規，醫院使用之麻醉同意書皆有載明施打麻醉藥劑有造成中風之風險，但此風險係指全身麻醉而言，一般而言，局部麻醉並無中風之風險，本案104年11月3日病人至骨科門診就診，張訊以局部麻醉劑Lidocaine1.5cc混合Triamcinolone 1cc注射於病人足背肌腱，前開Lidocaine給藥劑量與注射位置，並無引起病人立即發生腦部出血性中風之風險，該局部注射尚無需簽署同意書，在施打Lidocaine之前，應該確認病人身體狀況，確認是否有局部注射Lidocaine之禁忌症，包括心律不整、藥物過敏、患部感染等，本案依病歷，病人於接受注射前，並無發現有上開相關禁忌症之記載」等語（見本院前審卷一第376、381、382頁）。足認張訊為江夏蓮注射系爭止痛針劑前，未為江夏蓮量測血壓，難認有何違反醫療常規之過失，且局部注射系爭止痛針劑既無引起血壓上升之副作用，張訊為江夏蓮施打系爭止痛針劑前，未告知上述風險，亦無違反善良管理人注意義務。至於上訴人雖提出「牙醫門診手術及麻醉同意書」，主張該同意書第3頁載有對已有或潛在性心臟血管系統或腦血管系統疾病之病人，於手術中或麻醉後較易發生腦中風之文字(見本院前審卷一第519至522頁)，所提出「臺北市立聯合醫院麻醉同意書」亦有記載對於已有或潛在性心臟血管系統或腦血管系統疾病之病人而言，於手術中或麻醉後較有可能發生急性腦中風(發生率0.04%、其中死亡率13%)等文字（見本院前審卷一第523至524頁），據此主張麻醉對已有心血管或腦血管系統疾病的病人有較易發生腦中風之危險云云。然上述「牙醫門診手術及麻醉同意書」、「臺北市立聯合醫院麻醉同意書」所載內容，均係提醒無論何種麻醉方式，對已有心血管或腦血管系統疾病的病人有較易發生腦中風之危險，然非指本件局部麻醉劑Lidocaine1.5cc混合Triamcinolone 1cc注射於病人足背肌腱有造成腦中風可能，是上訴人所提上述資料，尚不足以有利於上訴人之認定。
⑸上訴人另主張張訊施打系爭止痛針劑速度逾越每15秒不超過0.5毫升之限制，且施打位置在「韌帶」而非「肌腱」，增加江夏蓮出血風險，違反醫療常規，病歷不實記載「肌腱注射」違反醫療法規定云云。然上訴人上述主張，不僅為被上訴人所否認，且證人即護理師賴旻鈺於臺灣臺北地方法院107年度聲判字第156號聲請交付審判刑事案件曾證述：張訊於104年11月3日於診間幫江夏蓮看診，伊是當天跟診護理師，伊負責協助病人擺位，便利醫生打針，醫生施打藥劑之前，會開處方，伊依據處方準備用藥，在診間確認好藥物後會抽藥，之後準備消毒用品，將針劑交給醫生施打，施打過程下針、回抽沒有血，醫生避開周邊血管，因為反抽沒有血，備藥時混用利多卡因，是以前學姐就這麼教，打完針後伊幫病人貼棉花，打完針後會有一點點血等語（見本院前審卷一第529至542頁）。證人賴旻鈺已證述張訊施打系爭止痛針劑有避開血管事實，且本院前審囑託醫審會就：「一般人體腳踝內側之血管分布為何？又於一般人體腳踝內側韌帶部位施打針劑時，有無將針劑內容物誤輸入血管之可能？有將系爭止痛針劑誤注射入血管中之事實存在？」、「注射系爭麻醉藥劑（Lidocaine）之過程是否須緩慢進行？倘進行時間過短是否會增加注入血管之風險？」、「依一般醫療常規，施打針劑後，如何確定內容物有無發生誤輸入血管之情況？該確定有無誤輸入血管之程序通常歷時時間長短為何？」、「有無臨床實證證據足以顯示104年11月3日門診中張訊注射系爭止痛針劑，注射時間不得低於45秒？」事項為鑑定，0000000號鑑定書鑑定意見為：「以人體解剖位置而言，腳踝內側之主要動脈有一，即medial plantar artery，其餘為表淺之靜脈，在臨床因為腳踝內側之血管通常清晰辨認容易，故將針劑內容物誤輸入血管之可能性很低，本案無任何臨床證據或醫學證據，顯示104年11月3日張訊為病人足背注射類固醇（Triamcinolone）1cc混合麻醉藥物（Lidocaine）1.5cc，有將該藥物誤入血管中之事實存在，依醫療常規，局部注射Lidocaine並無注射速度之規範，且進行時間之長短，亦與注入血管之風險無關，依醫療常規，施打針劑時，若無法確定針尖是否在血管中，會先將針桶管後抽，確定無回血之情況後，始推送針劑，如此可避免內容物發生誤輸入血管之情況，若施打後注射處有局部出血情形，則有可能在注射時發生血管穿刺，當時僅需局部壓迫至止血即可，以本案施打Triamcinolone及Lidocaine之狀況，因為其所用劑量，與達到毒性之劑量相去甚遠，故就臨床症狀而言，尚難認定有輸入血管之情況發生」等語（見本院前審卷一第377、378、383頁），0000000號鑑定書鑑定意見為：「依醫療常規而言，局部注射Lidocaine麻醉劑混合Triamcinolone液之注射速度快慢並無明確規定，注射Lidocaine麻醉劑混合Triamcinolone液之注射速度快慢與104年11月3日病人於門診後發生右腦出血性中風無關」等語（見本院前審卷二第25、26、29頁）。上訴人主張張訊施打系爭止痛針劑速度過快，違反醫療常規，致使江夏蓮發生右腦出血性中風病症等情，即未有據。又江夏蓮於104年11月3日接受「肌腱注射」治療事實，已有病歷資料（即骨科處方明細）可據（見原審醫字卷一第20頁），上訴人雖提出張訊與江夏蓮家屬會談譯文（見原審醫字卷二第51頁），主張張訊於對話中已自承為江夏蓮施打系爭止痛針劑處係在「韌帶」處而非肌腱處等情，然張訊所以與江夏蓮家屬有上述對話內容，係張訊在解釋施打系爭系爭止痛針劑及施打位置不致造成江夏蓮發生右腦出血性中風病症，說明其施打系爭止痛針劑位置之肌腱較少，反而韌帶較多等情，其說明真意仍係指對江夏蓮為肌腱注射，此由張訊於說明上情後接續陳述：「我們就直接打在她的肌腱上，就問她哪裡痛，她就說這裡，我就摸一摸這裡痛點，就打下去了」等語（見原審醫字卷二第53頁）可知，張訊於前述病歷資料記載「肌腱注射」，應無不實記載病歷情況，再者，張訊所為局部注射系爭止痛針劑既無引起血壓上升之副作用，且已避開血管，並無將該藥物誤入血管中之事實存在，已如前述，縱使張訊施打系爭止痛針劑位置為韌帶，亦無違反醫療常規事實，上訴人主張張訊為江夏蓮施打系爭止痛針劑在韌帶處，增加出血風險云云，亦未可採。
⑹從而，上訴人主張張訊於104年10月27日開立系爭口服外用藥
物予江夏蓮使用，及於同年11月3日為江夏蓮施打系爭止痛針劑，未盡善良管理人注意義務，違背醫療常規而有過失，即無可信，上訴人所主張張訊違背醫療常規或未盡善良管理人注意義務情形，與江夏蓮於104年11月3日上午11時許發生右側顱內出血症狀有因果關係等情，自未可採。㈢江夏蓮發生上述右側顱內出血症狀後，張訊、聯合醫院所屬
醫護人員是否有處置延誤之過失情形？與江夏蓮現呈左手、左腳失去知覺、語言功能障礙等症狀，有無因果關係？⑴江夏蓮於施打系爭止痛針劑後，出現原審醫字卷一第149至15
2頁所載之症狀，聯合醫院醫護人員旋於104年11月3日上午11時19分許，將江夏蓮送抵該醫院一樓急診室就診，經診斷為右側顱內出血，並於同日下午5時30分許由該院神經外科醫師為江夏蓮施以緊急手術，已如不爭執事項㈣所示，且經本院勘驗104年11月3日上午聯合醫院骨科門診外監視錄影紀錄光碟（見原審醫更一卷第271頁），勘驗內容有：同日10時54分21秒，江夏蓮自診間步出，約54分30秒時坐下，55分38秒，江夏蓮與前方的人對話，55分51秒站起，52秒時蹣跚移動至診間，並持續站於診間門口，57秒時診間護理師出現，江夏蓮往座位移動，於57分10秒時坐下，11時0分56秒，江夏蓮與前方女子講話，該女子於1分5秒站起，往診間移動，告知從診間出來的護理師江夏蓮有狀況，1分16秒，護理師趨前與江夏蓮對話，並於1分33秒往診間移動，進入診間，後方女子有過去與江夏蓮對話，診間護理師於2分14秒走出來，與江夏蓮對話，2分38秒，1位護理師從診間走出來，與江夏蓮對話，另1位護理師於2分53秒推1台儀器往江夏蓮位置移動，2分58秒江夏蓮癱軟在地，陸續有其他護理師過去幫忙，靠近江夏蓮，4分9秒，有護理師推移動推床靠近江夏蓮，4分36秒，張訊走出診間，護理師於4分42秒將江夏蓮移至移動推床，張訊在旁，5分16秒，移動推床送江夏蓮前往急診室等情，有本院勘驗筆錄可據（見本審卷三第156頁）。
⑵由上述勘驗筆錄所載時序可知，江夏蓮自診間步出後，於10時55分52秒移動至診間，持續站於診間門口，57秒時診間護理師即出現，又江夏蓮於11時0分56秒與前方女子講話後，該女子11時1分5秒往診間移動告知從診間出來的護理師江夏蓮有狀況，護理師即於1分16秒趨前與江夏蓮對話，於1分33秒往診間移動進入診間，而後診間護理師於2分14秒走出來與江夏蓮對話，嗣後1位護理師於2分38秒從診間走出來與江夏蓮對話，另1位護理師於2分53秒推1台儀器往江夏蓮位置移動，江夏蓮於2分58秒癱軟在地，即陸續有其他護理師靠近江夏蓮為協助，4分9秒時即有護理師推移動推床靠近江夏蓮，張訊於4分36秒走出診間，護理師於4分42秒將江夏蓮移至移動推床，張訊在旁，護理人員於5分16秒以移動推床送江夏蓮前往急診室等情，可見江夏蓮於10時55分52秒在診間門口表示感到不適後，診間護理師即有持續查看江夏蓮情況，且有護理師取用儀器協助，江夏蓮癱軟在地後不久，張訊亦走出診間靠近江夏蓮查看情況，醫護人員隨即將江夏蓮以移動推床送往急診室，並無延誤情況，且依江夏蓮104年11月3日之急診病歷、急診醫囑單㈠、急診護理記錄㈠㈡、血液報告、出院病歷摘要所示（見原審醫字卷一第149至164頁），江夏蓮經送往急診室，即由急診室醫師診察治療，施予各項檢查措施，江夏蓮於急診時意識為清醒昏迷指數為滿分15分（E4V5M6），但因自覺說話有大舌頭之情，經接受頭部電腦斷層檢查，由神經外科醫師於急診會診瞭解電腦斷層檢查影像，專科醫師診斷其有右側顱內出血，立即聯絡家屬並於當日中午12時35分轉入加護病房，同日下午5時30分由神經外科醫師立即為其進行手術等情，可資確認，而上情經醫審會鑑定，0000000號鑑定書鑑定意見為：病人經局部注射後告知有不適之情況，張醫師判斷病人可能有暈針情況，故請其在候診區休息，嗣後病人主訴頭暈、想吐且手腳無力，即將其轉送急診室處理，張醫師之處置及判斷，並無延誤或疏失等語（見原審醫字卷一第306頁），可見張訊或聯合醫院所屬醫護人員於江夏蓮門診後發生不適情況已有所處置，且所為處置並無任何延誤之處。從而，上訴人主張江夏蓮發生右側顱內出血症狀後，張訊、聯合醫院所屬醫護人員有處置延誤之過失云云，即未可採。㈣上訴人主張張訊侵害江夏蓮之隱私權事實，是否可採？⑴按隱私權，係指關於私人生活事項，具有不予公開的權利，
即個人對於其私領域的自主權利，包括私密生活不受干擾及個人得自主決定是否及如何公開關於其個人的資料，常見之隱私權侵害行為態樣，諸如私密領域的侵擾、資訊隱私的侵害等。且按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事訴訟法第277條定有明文。
⑵上訴人主張張訊侵害江夏蓮隱私權，係以張訊於104年11月3
日23時46分許至江夏蓮位於神經外科之住院病房，侵害江夏蓮之隱私權云云。然不僅被上訴人已否認上情，且上訴人就江夏蓮有何個人私密領域遭張訊侵擾，或其資訊隱私如何被張訊揭露情狀，致使其隱私權受侵害，上訴人未能舉證證明，是上訴人主張江夏蓮隱私權受侵害，自未可採。
㈤上訴人依民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項、第
188條第1項、第193條第1項、第195條第1項、第3項規定侵權行為法律關係及第227條、第227條之1規定不完全給付法律關係，聲明請求被上訴人應連帶給付江夏蓮932萬9,546元、顧文琛100萬元、顧士友100萬元、顧筱珮100萬元本息，並應連帶給付江夏蓮等4人100萬元本息，聯合醫院、張訊應另連帶賠償江夏蓮精神慰撫金20萬元，有無理由？姜智耀於104年7月14日起開立系爭抗凝血藥物予江夏蓮服用，張訊於同年10月27日開立系爭口服外用藥物予江夏蓮使用，及於同年11月3日為江夏蓮施打系爭止痛針劑，既無違背醫療常規、違反善良管理人注意義務情事，亦未違反告知說明義務，張訊復無侵害江夏蓮之隱私權事實，江夏蓮發生右側顱內出血症狀後，張訊、聯合醫院所屬醫護人員更無處置延誤之過失情形，姜智耀、張訊對江夏蓮自不構成侵權行為，聯合醫院對江夏蓮亦無不完全給付情事，則上訴人依上開侵權行為、不完全給付法律關係，請求被上訴人負連帶損害賠償責任，自屬於法無據，為無理由。㈥江夏蓮等2人依消保法第51條規定，請求聯合醫院給付懲罰性
賠償金250萬元，有無理由？⑴江夏蓮等2人固主張江夏蓮施打系爭止痛針劑位置為腳部「韌
帶」，但聯合醫院所提供病歷記載「肌腱注射」不實且拒絕更正，更拒絕提供江夏蓮所接受醫療處置之藥品仿單，不回應所詢良性顱內高壓問題，嗣又稱診斷江夏蓮罹患良性顱內高壓非真，函覆北市衛生局之公文更隱匿注射系爭麻醉藥事實，上述病歷資料有錯誤及隱匿情事，致使江夏蓮等2人提起本件訴訟支出委任律師報酬費用48萬元、因本件訴訟增加勞務成本2萬元，受有50萬元財產上損害，依消保法第51條規定，請求聯合醫院給付5倍之賠償懲罰性賠償金云云。
⑵查姜智耀開立系爭抗凝血藥物予江夏蓮服用，張訊開立系爭
口服外用藥物予江夏蓮使用及為江夏蓮施打系爭止痛針劑，均無違背醫療常規、違反善良管理人注意義務情事，江夏蓮病歷所載「肌腱注射」並無不實，江夏蓮未經診斷罹患「良性顱內高壓」情狀，已如前述，聯合醫院有無提供藥品仿單、是否回覆江夏蓮病歷所載「良性顱內高壓」問題，函覆北市衛生局之公文有無說明注射系爭麻醉藥內容，均未足以導致江夏蓮等2人受有損害，江夏蓮等2人主張提起本件訴訟支出委任律師報酬費用48萬元、因本件訴訟增加勞務成本2萬元，更核屬因應權利主張所支付費用，與江夏蓮等2人主張上開侵害事實無涉，從而，江夏蓮等2人依消保法第51條規定，請求聯合醫院給付懲罰性賠償金250萬元，自屬依法無據，為無理由。
六、綜上所述，上訴人依民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項、第188條第1項、第193條第1項、第195條第1項、第3項規定侵權行為法律關係及第227條、第227條之1規定不完全給付法律關係，聲明請求被上訴人應連帶給付江夏蓮932萬9,546元、顧文琛100萬元、顧士友100萬元、顧筱珮100萬元本息，並應連帶給付江夏蓮等4人100萬元本息，為無理由，應予駁回。從而，原審為上訴人敗訴之判決，經核並無不合，上訴人上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。另江夏蓮依上述法律關係，追加請求聯合醫院、張訊另連帶給付江夏蓮精神慰撫金20萬元，江夏蓮等2人追加依消保法第51條規定，請求聯合醫院給付懲罰性賠償金250萬元，亦無理由，均應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴及追加之訴均無理由，判決如主文。中 華 民 國 115 年 3 月 10 日
醫事法庭
審判長法 官 陳慧萍
法 官 潘曉玫法 官 陳杰正正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 115 年 3 月 11 日
書記官 林雅瑩附表編號 當事人 負擔訴訟費用比例 1 江夏蓮 68% 2 顧文琛 14% 3 顧士友 6% 4 顧筱珮 6% 5 江夏蓮 江夏春 江金芳 江夏法 連帶負擔6%