臺灣高等法院民事判決111年度醫上字第7號上 訴 人 甲○○兼 法 定代 理 人 乙○○
丙○○共 同訴訟代理人 丁○○
郭佩佩律師被 上訴 人 臺北榮民總醫院（原名行政院國軍退除役官兵輔
導委員會臺北榮民總醫院）法定代理人 陳威明被 上訴 人 鄭玫枝
蔡宛蓉共 同訴訟代理人 韓世祺律師
馬傲秋律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國111年2月14日臺灣士林地方法院107年度醫字第7號第一審判決提起一部上訴，並為訴之追加，本院於114年11月19日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴、追加之訴及假執行之聲請均駁回。
第二審（含追加之訴）訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、訴之變更、追加，非經他造同意，不得為之，但請求之基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第255條第1項但書第2款、第3款定有明文。上訴人甲○○於原審起訴請求被上訴人連帶給付新臺幣（下同）3,006萬9,661元本息，上訴後為訴之減縮、追加，最後請求連帶給付2,838萬0,612元本息（見本院卷七78頁），係就同一原因事實且可利用相同主張及證據資料之情況下為追加，合於前開規定，應予准許。
二、上訴人主張：㈠上訴人丙○○於民國105年4月16日凌晨0時42分，在被上訴人臺
北榮民總醫院（原名行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院，下稱臺北榮總）產下上訴人甲○○，甲○○有呼吸窘迫情形，產房僅有第三年住院醫師即被上訴人蔡宛蓉在場，無主治醫師以上兒科醫師可對甲○○急救，因蔡宛蓉不具單獨執行新生兒復甦處置之資格，亦無對新生兒使用氣管內管治療之能力，故僅對甲○○實施5次正壓通氣（PPV）治療，即徒手將甲○○抱入新生兒加護病房（下稱加護病房），致甲○○在產房未能恢復正常呼吸心跳。蔡宛蓉為掩飾其過失，故意就甲○○之Apgar Score（下稱愛普格評分），低報出生後第1分鐘為2分，高報出生後第10分鐘為7分，謊稱其對甲○○復甦成功，嗣在甲○○出院病歷內為相同記載，蔡宛蓉顯有造假愛普格評分、偽造病歷及應插管而不插管之醫療過失行為。
㈡甲○○於105年4月16日1時2分進入加護病房後，同日1時11分之
動脈血液氣體分析顯示二氧化碳分壓（PCO₂）為57.7mmHg，血中二氧化碳堆積，可判斷是缺氧造成窒息，依醫療常規，蔡宛蓉本應立即對甲○○插管，詎其僅於1時20分開立碳酸氫鈉藥物予甲○○使用，致甲○○於2時58分之動脈血液氣體分析顯示二氧化碳分壓升為73.8 mmHg，持續缺氧致惡化為非單純代謝性酸血症，同日3時起頻繁呼吸暫停（Apnea）、血氧異常、心搏過緩。蔡宛蓉不知缺氧所致呼吸暫停之治療，不可使用氨基非林（Aminophylline），卻於5時許處方給予氨基非林，遲至7時35分始置放氣管內管且不使用表面張力素，延誤治療缺氧問題，致甲○○於同日21時經腦部超音波檢查，發現有初期腦室旁回音加強（PVE）現象。其後，蔡宛蓉未注意甲○○之呼吸窘迫症狀未改善，不符合拔除氣管內管（下稱拔管）之條件，竟於同年月17日10時50分擅自決定拔管，改採經鼻間歇正壓通氣裝置（NIPPV）輔助呼吸，造成甲○○持續因缺氧而呼吸暫停、呼吸急促。嗣蔡宛蓉未先對甲○○照胸部X光確認早產兒呼吸窘迫症候群是否痊癒，逕於同年月22日9時取消間歇正壓通氣，於10時30分取消鼻導管給氧，改採室內空氣（room air）給氧，造成甲○○於同年月23日、24日間發生多次呼吸暫停及呼吸急促情形，迄同年月25日11時許轉出加護病房時，仍未改善，終致於同年5月9日照腦部超音波時，確認其PVE現象已因持續缺氧而惡化為腦室旁白質軟化症（PVL），而受有腦性麻痺合併張力異常與發展遲緩之腦部永久傷害（下稱系爭腦損傷）。蔡宛蓉有醫療過失，應負侵權行為損害賠償責任。
㈢甲○○之主治醫師即被上訴人鄭玫枝（下與蔡宛蓉合稱蔡宛蓉2
人）本應在產房、加護病房監督蔡宛蓉對早產兒實施醫療行為，並對早產兒及時進行救治，惟其於甲○○出生後，未到產房監督蔡宛蓉執行對甲○○之復甦處置，致未及時救治甲○○發生之早產兒呼吸窘迫症狀，任令第三年住院醫師蔡宛蓉因無人監督，在產房及加護病房獨立診療甲○○，導致甲○○因蔡宛蓉上開各該延誤治療之行為，持續缺氧窒息終致罹患系爭腦損傷，鄭玫枝之不作為，違反醫療常規而有醫療過失，應負侵權行為損害賠償責任。臺北榮總為蔡宛蓉、鄭玫枝之僱用人，應負連帶責任。
㈣甲○○因蔡宛蓉2人之醫療過失行為，受有如附表1編號1至6所
示財產及非財產上損害共2,806萬7,553元；上訴人乙○○、丙○○為甲○○之父母，因甲○○之身體及健康受侵害，致精神上痛苦，受有非財產上損害依序100萬元、200萬元。爰依民法第184條第1項前段、第185條第1項前段、第193條第1項、第195條第1項、第3項、第188條第1項前段規定，求為命被上訴人連帶如數給付上開金額本息之判決。
三、被上訴人以：㈠蔡宛蓉於103年通過新生兒高級救命術（NRP）認證，於105年
4月16日0時42分甲○○出生時，已可單獨為新生兒復甦處置，不因當時產房無兒科主治醫師在場而有異。甲○○出生時無自主呼吸，蔡宛蓉依新生兒復甦準則，立即給予抽痰及5次正壓通氣治療，使其恢復自主呼吸，於甲○○生命徵象穩定後，隨即送入加護病房使用非侵入性通氣裝置（如NIPPV）輔助呼吸，因甲○○之呼吸窘迫症狀有改善，無缺氧問題，故無立即對之插管或給予表面張力素治療之必要。嗣因甲○○後續發生呼吸暫停、心搏緩情形，早產兒呼吸中止症狀未改善，蔡宛蓉於同日7時35分對甲○○置放氣管內管，並於呼吸中止症狀改善後，於翌（17）日10時30分拔管及回復使用非侵入性通氣裝置，再於甲○○可自主呼吸時，移除非侵入性通氣裝置改為室內給氧，甲○○亦於同年月25日11時轉出加護病房。蔡宛蓉在產房及加護病房對甲○○所為之醫療處置，符合當時醫療水準及醫療實務作法，並無過失。
㈡蔡宛蓉在甲○○出生時，確有對其評估出生後第1分鐘之愛普格
評分為2分、第5分鐘為3分、第10分鐘為7分，並在產房對甲○○實施5次正壓通氣（PPV），使甲○○恢復自主呼吸，甲○○出院當日之醫師將上開愛普格評分及蔡宛蓉在產房採取之新生兒復甦處置，如實登載在出院病歷內，並無假造病歷情事。甲○○係早產兒，出生當日之腦部超音波已顯示有初期腦室旁回音加強現象，出生後3、4週，方於104年5月9日經腦部超音波檢查確認為系爭腦損傷，而於返家後陸續出現腦性麻痺合併張力異常與發展遲緩情形，系爭腦損傷非因蔡宛蓉之上開醫療行為所生。蔡宛蓉既可對甲○○獨立進行適當之醫療處置，且在治療甲○○過程中未有任何過失，縱鄭玫枝於甲○○出生時不在產房，亦不能認為鄭玫枝對蔡宛蓉有任何督導不周或未及時對甲○○為正確處置之不作為過失存在。上訴人不能證明蔡宛蓉2人具有醫療過失，蔡宛蓉2人不負侵權行為損害賠償責任，上訴人自不得依民法第188條第1項規定請求臺北榮總連帶賠償損害各等語，資為抗辯。
四、原審就上開部分為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴（其餘未繫屬本院部分，不予贅述），並在本院主張甲○○另受有附表1編號7所示之損害而為訴之追加。上訴人之上訴及追加之訴聲明：㈠原判決關於駁回上訴人後開第㈡項、第㈢項之訴部分及其假執行聲請部分廢棄。㈡被上訴人應連帶給付甲○○2,806萬7,553元，及其中300萬元自起訴狀繕本送達翌日起、2,306萬9,661元自民事擴張訴之聲明狀繕本送達翌日（即110年12月16日）起、199萬7,892元自民事擴張減縮訴之聲明狀繕本送達翌日（即113年8月8日）起，均至清償日止，按年息5％計算之利息。㈢被上訴人應連帶給付乙○○100萬元、丙○○200萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。㈣（追加）被上訴人應連帶給付甲○○31萬3,059元，及自民事擴張訴之聲明㈡狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。㈤願供擔保請准宣告假執行。被上訴人則答辯聲明：上訴及追加之訴均駁回；如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
五、上訴人主張丙○○於104年12月1日在臺北榮總實施子宮頸環紮術後住院安胎，妊娠週數33週時，於105年4月15日3時50分起，因規則宮縮而至產房觀察，同日20時45分拆除環紮縫線，於同年月16日0時42分自然產下甲○○，當時兒科係由第三年住院醫師蔡宛蓉在產房待命，其於同日1時2分將甲○○抱入加護病房進行後續照護；甲○○出生時體重1,978公克，屬早產兒，因腦室旁白質軟化症（PVL），患有腦性麻痺合併張力異常與發展遲緩（脖子無法保持直立、手腳高張力、不會講話、視神經杯盤比過大、吞嚥不順、流口水、無法翻身、坐、站立）等事實，為兩造所不爭執（見本院卷四347頁），並有甲○○出院病歷摘要、病程護理紀錄及診斷證明書可稽（見士醫調字卷64至70頁），堪信為真實。
六、上訴人依侵權行為規定請求被上訴人連帶賠償損害，為被上訴人前詞所拒。茲就爭點論述如後：
㈠蔡宛蓉可在產房、加護病房獨立對新生兒為診療處置。
⒈依臺灣新生兒科醫學會於103年7月26日修訂之「新生兒高級
急救救命術(NRP)課程標準」，其訓練內容及實地操作考試項目，包括置放氣管內管及急救藥物使用，表面張力素之使用訓練，則為兒科住院醫師新生兒加護醫療訓練項目之一乙節，有NRP課程標準可稽（見醫字卷三232至233頁）。蔡宛蓉已於103年8月取得中華民國重症醫學會核發之新生兒高級救命術一般學員訓練課程證照，有效期間3年，復於105年1月通過訓練取得106年1月起3年有效之同資格證照乙節，亦有上開證照可考（見醫字卷一31頁）。足見蔡宛蓉於甲○○出生時，已完成新生兒高級救命術訓練。
⒉衛生福利部（下稱衛福部）於104年3月27日公告修正「兒科
醫師專科醫師訓練課程基準」，規定第三年住院醫師需具備指揮醫療團隊進行新生兒急救產房待命，並具獨立完成窘迫嬰兒急救及處理呼吸治療等能力，及公告委託訓練醫院評核兒科專科醫師訓練之認定基準乙節，有上開訓練課程基準及認定基準可查（見醫字卷三229至231頁、卷一214至218頁）。又依臺北榮總兒童醫學部住院醫師教學訓練計畫，該院第二年住院醫師需完成急診室及兒科加護病房訓練，學習危及兒童病患與重症新生兒病患之診斷與處置，參與病房待命，其評核標準包括需通過並取得NRP及PASL證書，第三年住院醫師則進一步需接受兒科加護病房訓練，學習危急兒童病患與重症新生兒病患之診斷與處理、參與產房待命（STAND-BY），執行負責高危險新生兒的輸送、執行心肺復甦術、照顧急診室病兒、輔助主治醫師完成各種活體檢視、指導協助資淺住院醫師等訓練內容（見醫字卷一274至278頁），其訓練計畫符合上開衛福部公告之兒科專科醫師訓練課程基準及認定基準。基此，蔡宛蓉於105年4月時已通過臺北榮總第二年住院醫師訓練而升為第三年住院醫師，且已完成新生兒高級救命術訓練取得NPR證書，堪認具備指揮醫療團隊進行新生兒急救產房待命及獨立對呼吸窘迫嬰兒急救及為復甦處置之能力。本件經囑託衛福部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定結果，亦同此認定，此觀附表2所示歷次鑑定書關此部分意見即明（見醫字卷三202至203頁，本院卷四245頁、卷六327頁）。至上訴人引用兒科專科醫師訓練計畫認定基準6.5.
4、6.5.6關於第三年住院醫師以上得在監督下進行門診病人之診療工作、第一線接受照會服務等項（見醫字卷一216頁），乃關於第三年住院醫師學習門診診療及接受照會與其他專科協同診治等訓練之規範，尚與本件判斷蔡宛蓉是否具備在產房、加護病房獨立救治呼吸窘迫嬰兒資格及能力無涉。是以，上訴人主張蔡宛蓉當時未完成第3年住院醫師訓練，未完成表面張力素訓練，不具獨立診斷治療甲○○之資格云云，應不可採。
㈡甲○○出生當時，國內醫療實務有共識之新生兒復甦準則，為
西元2015年美國心臟學會（AHA）與美國兒科學會（AAP）發布之新生兒高級救命術（NRP）第7版指引（下稱2015年NRP指引）。
⒈本院經函請醫審會說明甲○○出生當時之國內新生兒復甦準則
為何，醫審會第2次鑑定書係謂：甲○○出生後呼吸暫時停止及輕度呼吸窘迫症候群之疾病發生原因、臨床特徵及診斷治療，於相關新生兒醫學書及或文獻報告雖有討論，兒科醫師間對於臨床應採取之醫療行為有普遍共識，惟臨床實務未明文訂定或歸納醫療行為準則，個案醫師需依嬰兒之臨床狀況整體判斷，以採取適當之診療方式等詞，有該鑑定書可稽（見本院卷四234頁）。
⒉觀諸臺灣新生兒科醫學會修訂之新生兒高級急救救命術(NRP)
課程標準」，開宗明義揭櫫所有講授內容及操作均需參照美國心臟學會最新頒佈之新生兒高級救命術教材等意旨（見醫字卷三232頁），及將2015年NRP指引所示「MRSOPA矯正步驟」列為新生兒高級救命術之考核內容（見醫字卷二216頁），醫審會就有關新生兒復甦準則、早產兒呼吸治療、氣管內管使用時機等項，參採2015年NRP指引所謂新生兒出生後是否啟動急救程序及相應之急救措施，係依新生兒臨床狀況評估而定，非以新生兒評分（按指愛普格分數) 為判斷基準，新生兒出生後若無自主呼吸、喘鳴或心跳低於100次/分時，應於出生後1分鐘内直接以甦醒袋及面罩給予正壓通氣，若無效果或心跳持續下降低於60次/分時，須進一步置放氣管内管治療；愛普格評分雖有助於評估新生兒總體狀況及對急救措施之反應，惟新生兒出生經過初步評估（是否足月、有無呼吸或哭聲、有無良好肌力）及處置（保暖、清理呼吸道、擦乾身體、刺激）後，若仍無呼吸或心跳低於100次/分時，醫師必須於出生後1分鐘内快速給予正壓通氣輔助呼吸，並非以愛普格評分決定是否啟動急救及急救所需採取之措施各節，認為我國目前臨床新生兒急救實務操作，亦同上述指引見解等詞，作為其鑑定意見所由來之基礎，此有第1次鑑定書可稽（見醫字卷三204至210頁），復有2015年NRP指引及段落譯文可佐（見醫字卷一32至50頁、126頁譯文）。足認2015年NRP指引，堪作為甲○○出生當時，國內醫療實務遵循採用之新生兒復甦準則，可供本件斟酌判斷本件醫師對甲○○所為醫療行為有無過失使用。
㈢蔡宛蓉2人無上訴人所稱在產房階段之醫療過失行為。⒈民法第184條第1項前段規定：「因故意或過失，不法侵害他
人之權利者，負損害賠償責任。」同法第185條規定：「數人共同不法侵害他人權利者，共同負損害賠償責任。」前開侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有因果關係，始能成立。又醫療行為具有專業性、錯綜性及不可預測性，是醫師、護理師執行醫療照護行為應盡之善良管理人注意義務，係就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、就診時身體狀況，病程變化，醫療行為之風險，避免損害發生之成本，及醫院層級等因素，為專業裁量，綜合判斷選擇有利病人之醫療方式，為適當之醫療照護，即應認為符合醫療水準，而無過失。次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事訴訟法第277條定有明文。是病人依侵權行為法律關係請求醫師或醫院賠償損害時，原則上仍應就醫療之瑕疵、醫師或醫院或其履行輔助之過失、瑕疵與損害之因果關係負舉證責任。雖因醫病之不對等地位，於符合可完全控制風險原則、表見證明原則、重大醫療瑕疵原則、或醫師或醫院有證明妨礙等情形時，固得依前開但書規定，適度減輕及合理轉換病人之舉證責任。惟倘無上開特別情事，病人仍應就其主張負舉證責任，非謂醫療事件之舉證責任一律轉置於醫師（醫院），而改由醫師（醫院）舉證證明其無過失（最高法院110年度台上字第2239號判決意旨參照）。上訴人主張蔡宛蓉2人有醫療過失行為，為被上訴人前詞否認。依上開說明，應由上訴人先舉證證明本件醫師有其所稱重大醫療瑕疵存在。
⒉甲○○出生後因無自發性呼吸且肌張力低，蔡宛蓉評估其出生1
分鐘之愛普格評分為2分，經給予抽痰及2回合正壓通氣後，甲○○對正壓通氣有反應，恢復自主呼吸，於出生5分鐘時呼吸仍不順且心搏過緩，愛普格評分為5分，經實施第3回合正壓通氣，出現哭聲但有肋凹，再給予2回合正壓通氣後，甲○○膚色變粉紅及呼吸規律，出生10分鐘之愛普格評分升至7分；蔡宛蓉於同日1時2分將甲○○抱入加護病房，由護理師在護理站旁急救台，擦身包覆、打開保溫裝置維持體溫、抽血給藥，甲○○當時膚色正常，已使用鼻導管初步給氧，經以血氧機監測甲○○之經皮血氧飽和度為92％，係在正常範圍(參考值85%〜95%)；又於1時11分採血進行血液氣體分析結果為血液酸鹼值為pH7.175、血氧飽和度（SAT）為76.1%、二氧化碳分壓（PCO₂）為57.7mmHg，於1時20分給予碳酸氫鈉治療，放入保溫箱並於1時30分開始使用經鼻正壓通氣裝置（呼吸紀錄表載為「NP EMV」），呼吸治療師戊○○紀錄甲○○之心跳、呼吸、接上保溫箱管路並觀其胸部起伏、呼吸、心跳、血氧變化等事實，有醫審會依甲○○病歷紀錄整理之案情概要可稽（見醫字卷三196至197頁，本院卷四228頁、卷六307頁），核與證人即加護病房護理師己○○、呼吸治療師戊○○之證詞（見本院卷三321至322、327至328頁）、愛普格評分表、治療紀錄、加護病房特殊護理紀錄、呼吸治療紀錄、病程護理紀錄等件（見醫字卷一248、260、266頁、醫字卷二207頁、本院卷一271頁），並無不符，堪認屬實。準此，蔡宛蓉在產房對甲○○實施之復甦處置，已使其恢復呼吸，且依1時11分血液氣體分析結果，可確認甲○○當時未發生2015年NRP指引所稱血液酸驗值小於pH7.0或鹼基缺乏值大於12mmol/L之明顯窒息問題，本件自無上訴人所稱：蔡宛蓉於甲○○出生後，遲至1時55分才放入保溫箱，任令甲○○缺乏呼吸器長達1小時之重大醫療瑕疵情形。
⒊依2015年NRP指引，對於呼吸暫停之早產兒，建議於出生後1
分鐘內直接以甦醒袋或面罩給予正壓通氣（PPV），若無效果或心跳持續下降低於60次/分時，須進一步置放氣管內管，已如前述（見上六㈡⒉）。蔡宛蓉評估甲○○出生後第1分鐘之評分為2分，評估須對甲○○進行新生兒復甦處置，乃依甲○○出生後第1、5、7分鐘之愛普格評分，先後對之抽痰及實施5回合正壓通氣（PPV），使甲○○恢復呼吸後，於1時2分將甲○○抱入加護病房開始使用血氧機監測血氧飽和度，嗣陸續使用非侵入性呼吸裝置（如鼻導管、NIPPV裝置）輔助甲○○呼吸，亦如前述（見上六㈢⒉）。則依2015年NRP指引意見，臨床上並無絕對需要對甲○○置放氣管內管或使用表面張力素之必要，是蔡宛蓉當時未為此舉，難謂違反醫療上必要之注意義務或逾越合理臨床專業裁量。醫審會鑑定意見亦同此旨（見醫字卷三204、210頁），堪可採信。
⒋甲○○之愛普格評分係由蔡宛蓉在產房評估，經呼吸治療師戊○
○將之轉載至呼吸治療報告「開始治療紀錄」欄乙節，有證人戊○○關此部分之證詞可考（見本院卷三328頁）；又蔡宛蓉係以符號△（1分鐘）、○（5分鐘）、✘（10分鐘），在愛普格評估表內分別標示其就甲○○之心率、呼吸、肌肉張力、對刺激（鼻導管）之反應、膚色狀態之評分，總計第1分鐘為2分、第5分鐘為3分、第10分鐘為7分乙節，亦有該評估表可證（見醫字卷二206頁）。而丙○○之生產評估表所載：「Apgar Score：一分鐘：2，五分鐘：3，十分鐘：7…送往：NICU急救處置氧氣…親子肌膚接觸未執行原因：新生兒生命徵象不穩定，新生兒早產…」等內容（見醫字卷二206頁），與上開愛普格評分內容及證人己○○於同日2時5分在甲○○病程護理紀錄記載：「採NSD娩出，Apgar score2分轉3分轉7分…抱入NICU予Nasal Prong with IMV使用」等詞，無何歧異，此有愛普格評估表及病程護理紀錄可證（見醫字卷二206、207頁），可見生產評估紀錄表關於新生兒出生後狀況，係產科人員依據蔡宛蓉在產房對甲○○所為愛普格評估結果及復甦處置內容所紀錄。則愛普格評估表第1分鐘內容顯示甲○○當時為「無呼吸、四肢癱軟不動、對鼻導管刺激稍有反應、膚色青、白」狀態（見醫字卷二206頁以△符號標示部分），對照蔡宛蓉在產房對甲○○實施抽痰及5回合正壓通氣使甲○○恢復呼吸乙情，堪認甲○○出生1分鐘之狀況，應以病程護理紀錄所之「出生時後發紺、不哭」之內容（見醫字卷二207頁），符合事實。至丙○○之生產評估表僅略載「嬰兒出生後啼哭」，疏未詳載蔡宛蓉觀察之「出生後發紺不哭」情形，自難以重現甲○○出生時是否無呼吸、在產房是否經成功復甦之事件全貌，尚不足採。故上訴人主張：因生產評估表記載嬰兒出生後啼哭，代表甲○○出生時無缺氧，蔡宛蓉係就甲○○出生後第1、10分鐘之愛普格評分造假，以掩飾其復甦處置不當導致甲○○因持續缺氧而窒息之過失云云，應不可採。
⒌上訴人又稱蔡宛蓉未繼續對甲○○進行第15、20分鐘之愛普格
評分，係有過失云云。然新生兒愛普格分數，係快速評估新生兒出生時心跳、呼吸、肌肉張力、刺激反應及膚色等健康狀況之工具，此有醫審會第2次鑑定書意見可稽（見本院卷四234頁）；依卷附馬偕醫院小兒科部主編之「臨床兒科學」說明，認新生兒之評估，從出生後即開始，如評估呼吸、心跳及膚色，以決定是否需要急救，愛普格評分不適用於決定急救的開始與否，但有助於評估急救後的效果與嬰兒的狀況乙節，亦有該書節本可佐（見醫字卷四147至148頁）。是蔡宛蓉既依其對甲○○出生後第1、5、10分鐘之愛普格評分，對甲○○先後為抽痰、5回合正壓通氣之處置，而使甲○○恢復呼吸，出生後第10分鐘愛普格評分已升為7分，呈現「出生後心跳≧100次/分、哭聲響亮、四肢微屈稍活動、對刺激稍有反應、身體紅色四肢發青」之狀態（見醫字卷二206頁以✘符號標示部分），堪認上開復甦處置有效，無再繼續評估甲○○出生後第15、20分鐘健康狀況，以決定是否續為復甦處置之必要。是上訴人此部分主張，亦無可採。
⒍上訴人另謂：美國兒科醫學會關於「表面張力素」文獻，記
載早產兒出生立刻使用非侵入性連續陽壓支持（即CPAP），後續再視情況決定使用表面張力素，應視為常規插管及預防性或早期使用表面張力素之替代方案（見原審醫字卷一209頁、譯文見醫字卷三438頁），可知該文獻作者所認醫療常規為「預防性或早期使用表面張力素」，醫審會援引該文獻主張30週以下早產兒才需使用表面張力素，是斷章取義云云（見本院卷七112頁）。然醫審會係以甲○○出生時33週，蔡宛蓉在產房所為抽痰及正壓通氣已有效復甦，呼吸、血壓及心跳明顯改善乙情，對照上開文獻關於「出生週數小於30週且因嚴重呼吸窘迫而須使用CPAP之早產兒，應於初步穩定後給予表面張力素治療」之看法（見原審醫字卷一209頁、譯文見醫字卷三438頁），認在產房尚無使用表面張力素必要，作成其鑑定意見（見醫字卷三210頁），非僅憑甲○○出生週數乙項作成上開結論，難謂有錯誤解讀文獻文意或斷章取義情形。況依上開文獻另建議就出生後使用CPAP之早產兒，後續再視情況決定是否使用表面張力素，作為常規插管及預防性或早期給予表面張力素之替代方案等詞之文義（見原審醫字卷一209頁、譯文見醫字卷三438頁），係說明已使用CPAP之早產兒可由醫師依後續情況評估是否給予表面張力素，未言明對早產兒使用CPAP而不給予插管及表面張力素，即屬違反醫療常規；上訴人亦稱：上開文獻是作者對表面張力素之建議，並非醫療常規等語（見本院卷七114頁），顯見其亦不主張該文獻意見屬醫療常規。則上訴人逕以上開文獻使用「常規插管」乙詞，主張該文獻所認對早產兒為呼吸治療之常規，係插管及預防性給予表面張力素，蔡宛蓉捨此不為，其復甦處置不符醫療常規云云，自屬無據。
⒎上訴人另提出附件編號1至5所示教科書或網路文章有關「早
產兒原發性呼吸暫停通常發生於出生後2~7天，不太可能發生於出生後24小時內，若於出生後24小時內即發生呼吸暫停，當非早產兒原發性呼吸暫停所致」等內容（見本院卷一153至170頁），主張甲○○出生後出現之早產兒呼吸窘迫症候群，非原發性呼吸暫停所致云云，僅係依個別作者意見，臆斷甲○○之早產兒呼吸窘迫症候群發生原因，尚不足以證明該症狀之發生，係肇因於蔡宛蓉在產房未對甲○○插管及給予表面張力素所致。至本院110年度醫上更一字第2號判決，與本件個案事實不同，不能比附援用，附此敘明。
⒏上訴人就主治醫師鄭玫枝部分，係指摘其未到產房，對蔡宛
蓉督導不周，未盡應及時正確處置之注意義務，有醫療過失云云。惟蔡宛蓉既可在產房對新生兒為復甦處置等醫療行為，其對甲○○所為醫療行為，無違醫療上必要之注意義務或逾越合理臨床專業裁量之情事，已如前述（見上六㈠、㈢⒉⒊），則鄭玫枝自無對蔡宛蓉未盡監督責任之過失。
⒐綜上，足認蔡宛蓉2人在產房對甲○○所為醫療行為，應無上訴
人所稱之醫療過失存在。㈣蔡宛蓉2人於甲○○進加護病房後至出院階段，無上訴人所稱醫
療過失行為。⒈早產兒呼吸窘迫症候群，依胸部X光檢查影像之變化可分為1〜
4級（度），級（度）數越高代表病情越嚴重。早產之新生兒如有偶發且短暫之呼吸暫停或心搏過慢現象，通常不需要治療，只要給予外在刺激，甚至不經刺激即可自行回復正常，故發現早產兒有偶發短暫之呼吸暫停或心搏過緩現象時，先予觀察是否會快速自行回復正常，如其無法快速自行回復正常，再給予刺激。臨床上，輕度早產兒呼吸窘迫症候群，只要給予適當之氧氣治療（如氧氣面罩、鼻管或正壓通氣等），大部分可獲改善。又臨床上對於呼吸窘迫症候群病患，應進行動脈血液氣體分析，俾瞭解血液中氧氣與二氧化碳濃度及酸鹼度之平衡狀態，作為評估呼吸功能及治療處置之依據。一般動脈血液氣體分析參考值如下：pH為7.35〜7.45，PO₂為83〜108mmHg，PCO₂為32〜45mmHg，HCO₃為19〜25mmol/L，BE-b為-3〜+3 mmol/L，血氧飽和度（SAT)為 95〜99%，此參考值於不同參考文獻會略有差異，然超過參考值範圍是否代表異常或需調整處置，需依臨床狀況整體判斷。早產兒於不同疾病或出生時間所需維持之參考範圍不同，早產兒罹患呼吸窘迫症候群時，所需維持之數值範圍，通常建議為PO₂50〜80mmHg、PCO₂45〜60mmHg、pH大於7.25、SAT85%以上。另新生兒因血管細小，不易由動脈採血，常使用腳跟採集的微血管血或靜脈血代替動脈血，進行血液氣體分析，輔以床邊連續血氧監測數值評估臨床狀況；新生兒微血管血氧分壓平均值為45.3mmHg，倘低於平均值範圍即為低血氧症，且新生兒微血管血液酸驗值平均值為pH7.395，倘低於平均值範圍即為酸血症；早產兒呼吸暫停可給予刺激呼吸之藥物合併正壓通氣輔助治療，如仍持續有呼吸暫停情形，再考慮進一步置放氣管内管，惟置放氣管内管時間過久容易造成口腔或鼻腔潰瘍、出血引起感染、氣管狹窄、聲道受損等併發症，故置放氣管内管後病情改善即可拔管。經鼻間歇正壓通氣（NIPPV裝置）係用於治療輕、中度呼吸困難，若呼吸狀況改善，可逐漸降低各項參數設定，移除時機即依臨床狀況整體判斷；臨床上，呼吸器可提供21%〜100%之氧氣濃度(FiO₂)，早產兒呼吸速率使用40〜60次/分，起始吸氣壓力（PIP)使用20〜40cmH₂O，吐氣末壓力 (PEEP)使用4〜7 cmH₂O；當呼吸器設定係FiO₂<30%、PIP<14cmH₂0、PEEP<5cmH₂O、Rate<15次/分，且血液氣體分析結果在可接受範圍內，即可考慮移除。另碳酸氫鈉（Sodium bicarbonate) 為鹼化劑，可改善酸血症，惟以碳酸氫鈉矯正酸血症過程中，可能導致CO₂及HCO₃升高，不宜長時間使用。就藥理學而言，氨基非林（arainophylline) 可刺激中樞神經，改善呼吸肌肉功能各節，有第1次鑑定書關此部分說明可稽（見醫字卷三211至218、221至224頁）。
⒉甲○○於105年4月16日1時2分進入加護病房，即使用鼻式正壓
換氣，以血氧機監測經皮血氧飽和度，於1時11分追蹤血液氣體分析結果，微血管血氧分壓值為51.7mmHg，尚未達低血氧狀態，惟血液酸驗值為pH7.175，碳酸氫根值正常(21.5mmol/L) ，顯示有酸血症，蔡宛蓉於1時20分處方給予碳酸氫鈉治療，於1時30分給予經鼻間歇正壓通氣輔助呼吸，甲○○於2時15分之胸部X光檢查結果顯示為呼吸窘迫症候群（RDS）1〜2度，於2時58分追蹤血液氣體分析結果，血液酸驗值上升至pH7.231，顯示酸血症改善，PCO₂值73.8mmHg仍偏高；因於3時起頻繁呼吸暫停，經調整呼吸器並給予刺激後回復，於3時21分、5時21分先後經蔡宛蓉處方給予支氣管擴張劑（依序Ventol liquid、aminophylline）刺激呼吸，於7時35分插管合併呼吸器使用，翌（17）日5時之胸部X光檢查結果顯示呼吸窘迫情形改善，同日10時50分經醫囑拔管改用經鼻間歇正壓通氣裝置（NIPPV），後改用鼻導管持續正壓換氣，再於同年月22日上午移除呼吸器，陸續改為鼻導管、室內空氣給氧，於同年月25日轉出加護病房，於同年5月21日出院等事實，有醫審會依甲○○病歷紀錄整理之案情概要可稽（見醫字卷三196至202頁，本院卷四228至233頁、卷六307至312頁），核與病程護理紀錄、治療紀錄、加護病房特殊護理紀錄、呼吸器使用紀錄、處方用藥紀錄、加護病房轉入申請表及轉出紀錄等件（見醫字卷一264至266頁、卷二207至209、212、214至216-5、254至255、267至273、284-1至284-24頁，本院卷一273、275頁、卷二107頁、卷三349頁），並無不符，堪信為真正。
⒊甲○○於105年4月16日上午1時11分起至同年月25日經多次採血
進行血液氣體分析，除同年月16日16時59分係採靜脈血外，其餘各次均採腳跟微血管血，動脈、靜脈血所用分析儀器相同乙節，業經證人庚○○、己○○證述在卷（見本院卷三318、324頁），並有加護病房特殊護理紀錄內血液氣體分析熱感應紙可佐（見醫字卷二207至216-5頁，本院卷二66、67、70、
72、74、76、78、80、84頁）；經醫審會檢視病歷亦認甲○○上開各次血液氣體分析熱感印紙，係標示採集之檢體為微血管血液（見醫字卷三211頁），堪認屬實。則就各次微血管血液氣體分析結果，即應依微血管血液合理數值範圍為判斷。故上訴人所稱：因醫囑要求採檢ABG，代表採動脈血而非微血管血或靜脈血，各次血液氣體分析結果均低於動脈血之合理數值，代表甲○○之酸血症、呼吸窘迫症狀未持續改善云云，尚非事實，並不可採。
⒋上訴人雖主張蔡宛蓉在加護病房有延誤插管之過失云云。惟
查，蔡宛蓉於105年4月16日上午1時2分至7時35分期間，在加護病房根據甲○○之1時11分、2時58分等次血液氣體分析數值、甲○○當時呼吸狀態、胸部X光檢查結果等項，先後使用經鼻正壓通氣、經鼻間歇正壓通氣裝置輔助呼吸，針對酸血症現象單次給予碳酸氫鈉治療，未長期多次使用碳酸氫鈉，以免以碳酸氫鈉矯正酸血症而導致甲○○血中CO₂及HCO₃升高，嗣2時58分追蹤血液氣體分析並血液酸驗值上升為pH7.231，顯示酸血症改善，甲○○於3時起頻繁呼吸暫停，血氧降至60％至70%，心搏過緩65至83次/分，蔡宛蓉於3時15分調整呼吸器速度為25次/分至30次/分，於3時21分給予支氣管擴張劑（Ventol liquid)刺激呼吸，4時許甲○○體溫36.1℃、四肢溫暖，及於4時20分調整呼吸器設定，調高FiO₂設定並給予刺激後回復平穩，5時40分給予支氣管擴張劑（aminophylline)刺激呼吸，6時30分至7時間仍有呼吸暫停，蔡宛蓉乃於7時35分置放氣管內管（OETT）合併呼吸器使用，嗣8時37分追蹤血液氣體分析結果，血液酸鹼值為pH7.461、PO₂為43.3mmHg、PCO₂為34.3mmHg、HCO₃為24.7mmHg、BE-b為1.9mmol/
L、SAT為82%，血氧維持在93-97%，無呼吸暫停、心跳過緩及低血氧情形等事實，亦有當日病程護理紀錄、住院處方、加護病房特殊護理紀錄可證（見醫字卷二207至208、254至2
55、284-1頁）。綜參上情，可知蔡宛蓉就甲○○之酸血症及於105年4月16日3時起呼吸暫停、心搏過緩等情況，分別給予藥物治療及調整呼吸器刺激方式，可使甲○○之呼吸狀況回復，蔡宛蓉乃選擇繼續使用非侵入性之經鼻間歇正壓通氣，治療早產兒呼吸窘迫症狀，而未置放氣管内管及使用表面張力素，尚符2015年NRP指引準則，難謂係對甲○○之病情延誤治療或處置違反常規而有過失。醫審會鑑定結果亦同此認定（見醫字卷三212至214頁）。
⒌此外，細繹甲○○經置放氣管內管後在加護病房期間之歷次血
液氣體分析結果、呼吸變化及呼吸器調整、轉換情形，可知：
⑴蔡宛蓉為甲○○置放氣管內管後，於同年月16日上午8時50分調
降呼吸器速度為25次/分，9時45分調降呼吸器濃度至23%，11時調降呼吸器速度為15次/分，12時30分經護理師協助抽吸口鼻分泌物，16時59分血液氣體分析結果顯示血液酸鹼值為pH7.418、PO₂為30.5mmHg、PCO₂為36.7mmHg、HCO₃為23.9mm
Hg、BE-b為0.3mmol/L、SAT為61.6%；後有調降呼吸器速度至10次/分，甲○○哭鬧時血氧下降至86%至89%，並於同日21時經腦部超音波檢查，發現雙側周腦室白質回音異常加強、雙側尾狀核視丘輕微回音異常增加合併囊性形狀變化，懷疑腦室内出血及雙側脈絡叢突起，醫囑繼續追蹤；23時出現1次呼吸暫停及低血氧情形，經抽痰及刺激後回復。
⑵翌（17）日1時監測右手血氧值99％，左腳血氧值98%，已通過
心臟篩檢，1時10分追蹤血液氣體分析結果，顯示血液酸鹼值為pH7.426、PO₂為42.9mmHg、PCO₂為33.6mmHg、HCO₃為22.3mmHg、BE-b為-0.7mmol/L、SAT為80.6%，甲○○因哭鬧而低血氧87-89%，可自己回復，無呼吸暫停、心跳減慢情形，5時追蹤胸部X光結果顯示為早產兒呼吸窘迫症候群（RDS）1至2度，惟呼吸窘迫情形有改善；10時50分醫囑移除氣管內管改以經鼻間歇正壓通氣，12時5分改為鼻導管連續正壓通氣，並追蹤血液氣體分析結果為血液酸鹼值pH7.429、PCO₂為35.7mmHg、HCO₃為23.9mmHg、BE-b為0.6mmHg、PO₂為43.6mmHg，SAT為79.8％，血氧維持97％～100%，訴外人尤宏婷醫師調整為鼻導管持續使用正壓呼吸器(CPAP)，13時51分甲○○之經皮血氧飽和度維持97％至100%、呼吸27〜50次/分，呼吸無費力情形；17時40分哭鬧後曾呼吸暫停1次、血氧下降至79%且心搏過緩（60-69次/分），經護理師協助刺激且調高FiO₂至23％後恢復，20時2分追蹤血液氣體分析結果為血液酸鹼值pH7.431、PO₂為43.6mmHg、PCO₂為32.6mmHg、HCO₃為21.9mm
Hg、BE-b為-0.8mmol/L、SAT為81.4%，且心跳120〜145次/分，呼吸25〜64次/分，無呼吸費力或胸肋凹情形。
⑶同年月18日4時25分追蹤血液氣體分析結果為血液酸鹼值pH7.
446、PO₂為45.6mmHg、PCO₂為29.5mmHg、HCO₃為20.5mmHg、BE-b為-1.6mmol/L、SAT為83.1%；15時30分追蹤腦部超音波檢查結果，顯示雙側周腦室白質回音異常加強及腦室内出血第1〜2級，與16日相較無明顯變化（護理紀錄記載Brain son
o:IVH右側1度、左側2度、左側脈絡叢cyst)；16時心臟超音波檢查發現開放性動脈導管，19時33分甲○○膚色紅潤，哭鬧後仍會呼吸暫停及心搏變緩（82〜96次/分），經刺激後可恢復，心跳維持133〜160次/分，呼吸50〜62次/分。
⑷同年月19日0時呼吸速率大於60次/分，5時2分追蹤血液氣體
分析結果為血液酸鹼值pH7.416、PO₂為45.2mmHg、PCO₂為33.6mmHg、HCO₃為21.8mmHg、BE-b為-1.4mmol/L、SAT為82.3%，無低血氧、呼吸暫停或心搏過緩現象。20日4時55分追蹤血液氣體分析結果為血液酸鹼值pH7.418、PO₂為47.4mmHg、PCO₂為32.9mmHg、HCO₃為21.5mmHg、BE-b為-3.3mmol/L、SAT為84.6%；11時15分出現呼吸暫停、心搏變緩（68次/分）合併低血氧飽和度（85%)，經調整呼吸器後心跳維持125〜161次/分，呼吸27〜56次/分；16時心臟超音波檢查結果顯示開放性動脈導管（PDA）已關閉，另追蹤腦部超音波檢查結果，顯示雙側周腦室白質回音異常加強及腦室内出血第1〜2級，與16日相較無明顯變化。21日2時53分追蹤血液氣體分析結果為血液酸鹼值pH7.43、PO₂為47.8mmHg、PCO₂為30.7mmH
g、HCO₃為22.2mmHg、BE-b為0.1mmol/L、SAT為86.6%；14時53分偶爾出現心搏變緩（67〜74次/分），不需刺激可自行恢復，心跳維持100〜137次/分，呼吸41〜66次/分，當日血氧飽和度維持94〜100%。22日1時50分追蹤血液氣體分析結果為血液酸鹼值為pH7.422、PO₂為37.9mmHg、PCO₂為33.5mmHg、HCO₃為22mmHg、BE-b為-1.0mmol/L、SAT為74.7%，曾發生2次心搏過緩（70〜77次/分），均可自行回復；9時甲○○呼吸速度為39〜54次/分、血氧飽和度為97〜100%，改為鼻導管給氧（1公升/分），9時30分調降給氧流量為0.5公升/分，10時30分經訴外人壬○○醫師改為室內空氣（room air)給氧，13時、15時及23時各有血氧飽和度異常1次，嗣於同日22時15分甲○○血氧飽和度可維持95％，呼吸40〜60次/分，呼吸平順，無胸肋凹。
⑸同年月23日2時38分追蹤血液氣體分析結果為血液酸鹼值pH7.
409、PO₂為48mmHg、PCO₂為38.5mmHg、HCO₃為24.5mmHg、BE-b為0.6mmol/L、SAT為84.6%，夜間偶而心搏過緩（68-88次/分），可自行回復；24日全日曾呼吸暫停10次及心搏過緩（67-78次/分），其中1次給予刺激可回復，其餘均可自行回復，且血氧飽和度維持正常（94%〜100%)；25日2時56分追蹤血液氣體分析結果為血液酸鹼值pH7.377、PO₂為49mmHg、PCO₂為40.3mmHg、HCO₃為23.9mmHg、BE-b為-0.6mmol/L、SAT為83.3%，9時鄭玫枝醫師處方以支氣管擴張劑（Ventol liquid) 治療，13時8分呼吸49〜60次/分，血氧飽和度維持95%以上，嗣於同日下午轉出加護病房至新生兒病房等各節，有醫審會依甲○○病歷紀錄整理之案情概要可稽（見醫字卷三198至202頁，本院卷四229至233頁、卷六308至312頁），核與病程護理紀錄（見本院卷一273至290頁），均無不符，堪認屬實。
⑹綜上各情，可知蔡宛蓉就甲○○於105年4月16日上午6時30分至
7時間，觀察到甲○○仍有呼吸暫停，判斷採用非侵入性呼吸治療方式效果有限，而於同日7時35分置放氣管內管合併呼吸器，提高治療強度後，醫護人員係繼續以追蹤血液氣體分析數據、胸部X光檢查、觀察甲○○呼吸臨床變化，瞭解甲○○之身體狀況及改善情形，並在發現甲○○於同年月17日5時之胸部X光檢查結果，顯示呼吸窘迫情形改善，經皮血氧飽和度維持於96％至100%，判斷甲○○之呼吸窘迫及酸血症病情有改善，暨考量置放氣管内管之時間長短，對於病患之口、鼻、氣管、聲道等部位之損害可能性，故於同日10時50分決定移除氣管內管，改回以經鼻間歇正壓通氣，再於12時5分調整為鼻導管連續正壓通氣(CPAP)，並就其間出現之呼吸暫停、心搏過緩狀況，採取調整呼吸器、抽痰之方式刺激呼吸，堪認係就甲○○之個別狀況，依甲○○之病情進程，先依最小侵入性原則治療，於原選擇治療方式效果有限時，升高強度為置放氣管內管合併呼吸器，再於病況改善後調整回復為非侵入性通氣方式，依2015年NRP指引之準則，堪認其醫療處置之選擇符合醫學邏輯。蓋醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，對早產兒之急救，通常由醫師依其現場對早產兒臨床狀況之判斷，裁量應採取何種處置。基此，醫審會依據臺北榮總病歷所載產婦安胎生產情形、甲○○出生後呼吸復甦情形、雙側周腦室白質回音（PVE）及囊性區域，發展為腦室旁白質軟化症（PVL）之病程、蔡宛蓉及其他值班醫師之各階段醫療處置等項，認為蔡宛蓉在加護病房期間對甲○○所為醫療行為，合乎2015年NRP指引、艾弗里教科書及醫療實務普遍共識作法，應已合理遵守醫療行為準則或當時多數醫師臨床上之通常作法，並無未盡其醫療應注意義務之情事等鑑定意見，應可採信。
⒍上訴人另謂蔡宛蓉將甲○○抱入加護病房亦有過失云云，惟查：
⑴移動式保溫箱可供應氧氣及保持體溫，一般早產兒出生後固
會使用移動式保溫箱由產房轉送至加護病房照護，惟依兩造所提文獻資料，未見醫師不得將嬰兒直接抱入加護病房儘速急救之限制，此觀醫審會第1次鑑定書意見即明（見醫字卷三210頁）。
⑵因蔡宛蓉在產房內對甲○○實施抽痰、正壓通氣等復甦處置，
已使甲○○恢復呼吸，甲○○進入加護病房隨即進行血氧監測，其血氧監測結果為92％之正常範圍，且於1時11分抽血追蹤血液氣體分析數值，於1時30分開始使用經鼻間歇正壓通氣（NIPPV）等事實，已如前述（如上六㈢⒉）。則蔡宛蓉基於移動急迫性、便利化，綜合考量移動距離及嬰兒臨床狀況，直接將甲○○抱入加護病房，自難謂此舉有延誤治療。上訴人此部分主張，尚有誤會。
⒎上訴人主張甲○○轉出加護病房之時間不當亦有過失云云。然查：
⑴新生兒加護病房收治對象以需要重症照護之早產兒及新生兒
為主，適應症包括出生體重小於1500公克、出生週數小於32週、有呼吸窘迫症狀而需使用經鼻正壓呼吸或呼吸器者、敗血症或腦膜炎、休克、器官衰竭或需緊急手術之先天性異常等，此觀醫審會第1次鑑定書記載即明（見醫字卷三220至221頁）。
⑵甲○○出生之週數33週、體重1978公克，非屬上述加護病房之
適應症，雖原有早產兒呼吸窘迫症狀，惟迄同年月22日10時50分改用室內空氣自主呼吸以後，血氧飽和度維持95％，呼吸40〜60次/分，呼吸平順，無胸肋凹，22日、23日偶有血氧飽和度異常或而心搏過緩情形，可自行回復且無低血氧或呼吸暫停現象，於同年月24日發生之10次呼吸暫停及心搏過緩，僅1次需給予刺激，其餘可自行回復平穩，血氧飽和度維持正常（94%〜100%)；於同年月25日2時56分追蹤血液氣體分析結果顯示血液酸鹼值pH7.377、PO₂為49mmHg，並無明顯缺氧窒息（pH值﹤7.0或鹼基缺乏值≧12mmol/L）問題，其PCO₂低於40.3mmHg，亦無酸血症等事實，已如前述（如上六㈣⒌），足認其移除呼吸器後之生命徵象穩定，亦無需使用經鼻正壓呼吸或呼吸器，當時又無敗血症或腦膜炎、休克、器官衰竭或需緊急手術之先天性異常等適應症，自符合轉出加護病房要件。故主治醫師鄭玫枝於同年月25日上午9時處方給予支氣管擴張劑，嗣觀察甲○○於13時8分之呼吸為49〜60次/分，血氧飽和度維持95%以上，判斷甲○○可轉出加護病房所為處置，應無違醫療上必要之注意義務或逾越合理臨床專業裁量之情事。醫審會鑑定意見亦同此認定（見醫字卷三221頁）。上訴人主張：蔡宛蓉2人未先對甲○○照胸部X光，確認早產兒呼吸窘迫症狀已痊癒，即逕將甲○○轉出加護病房，致其罹患系爭腦損傷，違反醫療常規云云，難謂可採。
⒏上訴人另主張甲○○出院病歷摘要「病史」欄，不實記載蔡宛
蓉在產房做5回合正壓通氣，係偽造病歷云云。查蔡宛蓉確有在產房對甲○○為愛普格評分及實施抽痰及5回合正壓通氣之事實，已如前述（如上六㈢⒉⒋），則醫師根據上開產房治療紀錄及病程護理紀錄，在出院病歷記載蔡宛蓉在產房對甲○○所為愛普格評估及復甦處置內容，自無不實。上訴人主張該出院病歷係偽造而有醫療瑕疵云云，亦不可採。
㈤甲○○之系爭腦損傷不能排除在分娩前之子宮內已發生、存在
之可能，上訴人不能證明系爭腦損傷與蔡宛蓉2人之醫療行為有因果關係。
⒈「腦室旁白質軟化症」（PVL）係指腦组織缺氧或血流量不足
，導致腦室周圍大腦白質發生凝固性懷死，通常利用腦部超音波檢查進行診斷，倘病變程度輕微，超音波檢查可能無法診斷，超音波影像出現異常之時間早晚，與腦部受傷嚴重情況有關；一般腦部發生缺氧缺血損傷後，超音波影像檢査可偵測到變化之時間，並無定論，與損傷程度等因素均有關。大約24至48小時後可經由超音波檢查發現腦室旁回音增強（PVE)，亦有可能更早發生或更晚方可偵測到；從腦部發生缺血缺氧事件，至腦部超音波影像可見腦室旁回音加強(PVE)，通常需要數日時間，如果出生第1天超音波檢查結果即發現腦室旁回音加強（PVE) ，顯示腦部可能於出生前已發生傷害。超音波檢查結果發現腦室旁回音加強，僅能臆斷腦部組織受損，此腦室旁回音加強有些後續會自然消失，未必均會發展成腦室旁白質軟化症，若損傷導致腦室旁之大腦白質發生凝固性壞死，腦室旁回音加強增強持續明顯並形成空洞化，則發展為腦室旁白質軟化症等節，有醫審會依據馬偕醫院新生兒科醫學、國際期刊神經放射學文獻、國際期刊「發展醫學及兒童神經學」報告等件（即醫字卷二275至277、279至285頁）整理之鑑定意見可稽(見醫字卷三222至223頁）；又艾弗里教科書關於腦室旁白質軟化症之說明略以：腦室旁白質軟化症於早產兒之發生率約在4至15%等詞（見醫字卷一178至179頁）；另馬偕醫院小兒部「臨床新生兒科醫學」認為：腦室旁白質軟化症最早可在出生後4至10天大時被發現，一般在初生後5至7天內很少見，在超音波影像的最初表現為腦實質內超音波高密度顯象，它可漸漸進行，而在3至6週大時成囊泡狀（cystic)PVL，這些囊泡常常在數週之後逐漸消失，演變成側腦室的不規則擴大和大腦白質的萎縮等詞（見醫字卷四250頁）。再依上訴人提出之「早產兒缺氧或感染亦成白質腦部病變」網路文章，亦謂：「腦室旁白質軟化症」為高風險早產兒之可能併發症，其原因很多，倘子宮内環境不適合穩定孕育胎兒而開始影響胎兒時，胎兒就有可能處於缺氧的壓力狀態，而損及腦部組織，並容易導致胎兒早產，且此種於孕期内因胎兒缺氧所造成之傷害，即使產後給予再好的照顧，仍然無法逆轉之前造成的影響或傷害。而早產兒之腦室旁白質軟化症與足月兒之缺氧窒息腦病變不同，足月兒之缺氧窒息腦病變通常是在出生時發生缺氧所致，當下神經症狀明顯，至於早產兒之大腦白質病變通常是在母體内受到缺氧之壓力影響所致，病變不會在缺氣當下就出現，而是在缺氧後數週才會呈現，並且在出院回家後數月始逐漸顯現後遺症狀（見醫調字卷63頁正反面）。據上以觀，可知早產兒如經腦部超音波檢查發現有周腦室白質回音增強（PVE）、囊性形狀變化時，通常該症狀已在腦內發展數週之久。
⒉甲○○於105年4月16日21時經腦部超音波檢查結果，發現雙側
周腦室白質回音異常加強、雙側尾狀核視丘輕微回音異常增加合併囊性形狀變化，懷疑腦室内出血及雙側脈絡叢突起；於同年月18日15時30分、同年月20日16時所為腦部超音波檢查，均發現腦室旁回音加強（PVE)及腦室內出血（IVH)，同年月18日及20日之腦部病灶相較於16日之檢查結果無明顯變化，嗣於同年5月9日腦部超音波檢查結果，已無腦室內出血
（IVH)，惟周腦室變大，經診斷為腦室旁白質軟化症（PVL）乙節，有醫審會依甲○○病歷紀錄整理之案情概要可稽（見醫字卷三208頁），核與甲○○之腦部超音波報告（見醫字卷一174至177頁），並無不符，堪信為真實。由上可知甲○○於出生後8小時內，即經腦部超音波檢查發現腦室內有囊性病變，可見應非出生後8小時內因出生後缺氧問題而迅速形成，堪認該損傷不能排除在分娩前之子宮內發生、存在一段時日之可能。
⒊甲○○在產房經蔡宛蓉復甦成功後，於105年4月16日上午1時2
分進入加護病房之經皮血氧飽和度（SAT）為92%，在正常範圍（參考值85%-95%），1時11分追蹤血液氣體分析血液酸鹼值pH7.175、鹼基剩餘值（BE-b)為-7.3mmol/L(即鹼基缺乏值7.3mmol/L），不屬明顯缺氧窒息狀態（即血液酸驗值﹤pH
7.0或鹼基缺乏值≧12mmol/L），其後在加護病房期間之血氧監測值均維持92％至97％，可排除出生後持續低血氧或持續窒息缺氧情況，已如前述（如上六㈢⒉⒋、㈣⒋）。是以，依甲○○於出生後8小時內之腦部腦音波檢查結果，可見其腦室旁回音加強、腦室內出血及囊性變化之現象，既不能排除可能在分娩前之子宮內已發生，自無從僅憑甲○○出生後有早產兒呼吸窘迫症候群、酸血症、在加護病房期間曾有呼吸暫停、呼吸過快、心搏過緩等情形，及於同年5月9日確認發展為腦室旁白質軟化症致有系爭腦損傷之結果，逕認該損傷係肇因於蔡宛蓉2人對甲○○所為醫療行為有所延誤或不當所致。
⒋上訴人雖聲請傳喚婦產科醫師楊明智、林季瑤、許越涵3人作
證，證明甲○○出生前狀況及系爭腦損傷非因安胎或接生不當所致（見本院卷三250至251頁）。惟產婦由產科醫師接生，產婦產下嬰兒由在產房待命之兒科醫師接手處理，產科醫師繼續對產婦為後續排出胎盤、止血及傷口縫合等處置，產科及兒科分工明確，互不影響。被上訴人既稱伊未抗辯甲○○之系爭腦損傷是丙○○安胎不當所致（見本院卷三334頁），本件自無再予傳喚上開婦產科醫師到庭作證之必要。
⒌從而，甲○○之系爭腦損傷既不能排除在分娩前之子宮內已發
生、存在之可能，本院自難僅憑甲○○患有系爭腦損傷之結果，即認定該損傷之出現，與蔡宛蓉2人之醫療行為間有何因果關係存在。㈥綜上所述，蔡宛蓉2人就甲○○在產房、加護病房治療期間所為
之醫療行為，查無違反醫療上必要之注意義務及臨床之專業裁量，難認有過失乙節，業經醫審會意見闡述明確，有歷次鑑定書可稽（見醫字卷三202至224頁、本院卷四234至236頁、卷六313至317頁）。而司法、檢察機關受理醫療糾紛案件，立法者特於醫療法第98條第1項第4款將上開醫療糾紛之委託鑑定事務，明定由醫審會（鑑定小組）為之。該會應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，所提出之鑑定意見，為證據方法，可採與否，法院應踐行調查證據之程序，依自由心證定其取捨。臨床上，個別病人之疾病表徵及嚴重程度不盡相同，醫師必須審酌病人病情、臨床狀況、治療風險、效益等綜合考量而為適當之醫療行為，因此醫療行為本身即具有高度不確定性，尚難僅以個別之醫療行為與醫學論述内容不完全一致，即認該醫療行為有不當或疏失。另醫療糾紛鑑定作業要點第9條規定「本部辦理醫療糾紛鑑定案件，不負責證據之調查或蒐集；悉以委託鑑定機關提供之相關卷證資料為之。」本件經原審送請醫審會鑑定，醫審會就兩造於109年1月30日開庭時確認之鑑定問題及上訴人增列問題，依據原審檢送卷證資料、病歷光碟、病歷等資料，作成第1次鑑定書內容，認為蔡宛蓉之醫療行為未違醫療常規（見醫字卷三202至226頁）；本院檢送全案卷宗（含證人戊○○、己○○、庚○○、辛○○、壬○○5人證詞）、上訴人整理之文獻資料、病歷等件，囑託醫審會為補充鑑定，鑑定結果亦認蔡宛蓉2人就新生兒出生後病情之治療，已合理遵守醫療行為準則或當時多數醫師臨床上之通常作法，上訴人新增文獻與第1次鑑定書引用之文獻資料相同，不會改變醫事鑑定結果，經檢視證人戊○○以次5人證詞，未發現新事實或新證據，不會改變第1次鑑定書認定結果（見本院卷四234至236頁）；嗣以上訴人民事上訴理由㈩、狀、附件所示文獻、病歷等證據資料，再囑託醫審會為第3次鑑定，其鑑定結果與第1、2次鑑定無異，醫審會並就附件編號1、6、
7、9、10、11、17、22、23、24、25、26等文獻資料說明意見，並表明上訴人民事上訴理由㈩狀2至12頁方格中以螢光筆標示，有關嬰兒出生後置放氣管内管之必要性 (第一點、第三點、第五點、第七點、第八點、第九點）、早產兒呼吸暫停之原因及應採取措施（第二點、第九點、第十三點）、使用表面張力素之必要性（第三點、第五點、第七點、第八點、第九點）、持續追縱15分鐘及20分鐘愛普格評分之必要性(第四點）、使用保溫箱移動之必要性（第六點）、使用經鼻間歇正壓通氣之及時性（第七點）、使用碳酸氫鈉之適當性（第八點、第九點）、採取動脈血液氣體分析之必要性及相應處置（第十點）、移除氣管内管之適當性（第十一點）、移除經鼻間歇正壓通氣之適當性（第十二點）、第3年住院醫師獨立治療呼吸窘迫嬰兒之能力（第十四點）等疑義，已於第1次鑑定時說明其認定蔡宛蓉之醫療行為符合醫療常規之理由，且上訴人節錄之教科書、課程簡報、網路文章、出國報告、期刊資料、訓練計晝及評鑑基準等内容（即方格中以斜線加底線表示之資料），未能據以認定蔡宛蓉2人有上訴人所稱上開第一點至第十四點之情形或結論（見本院卷六313至317頁），堪認醫審會已依法院囑託鑑定時所提供卷宗證據及兩造資料進行鑑定。上訴人不能證明蔡宛蓉2人有何過失行為，亦不能證明甲○○之系爭腦損傷結果與蔡宛蓉2人之醫療行為間有何因果關係存在，本院亦無從認定蔡宛蓉2人有其所稱之醫療過失行為。而衡酌腦室旁白質軟化症為早產兒常見之腦性病變，其發生原因不只一端，且不能排除該損傷在分娩前之子宮內發生、存在一段時日之可能，應非出生後8小時內因出生後缺氧問題而形成，業如前述（見上六㈤），自不得單以一本醫學教科書或上訴人提供之特定論文、單一名醫師之臨床經驗或研究結果或網路所刊醫療知識文章之內容，與蔡宛蓉2人本件所為醫療行為之裁量判斷不同，即謂蔡宛蓉2人之裁量判斷不合理或有重大醫療瑕疵，醫審會關於認定蔡宛蓉2人之醫療行為無醫療過失之結論，既經本院調查證據後認屬可採，且依醫療糾紛鑑定作業要點第9條規定，醫審會不負提出文獻資料向當事人說理之義務。準此，上訴人指摘醫審會就其結論違反上訴人主張之諸多文獻，均未提出佐證，違反上開作業要點第9條、第16條規定而不可採云云（見本院卷七107至119頁），難謂有據。
㈦上訴人不得請求被上訴人連帶賠償損害。
蔡宛蓉2人所為醫療行為，既無違醫療上必要之注意義務或逾越合理臨床專業裁量之情事，且其醫療行為與甲○○之系爭腦損傷結果間，亦無因果關係存在；鄭玫枝亦無上訴人主張對蔡宛蓉不為督導之過失不作為，既如前述。是上訴人主張蔡宛蓉2人構成共同侵權行為，即屬無據，其據以請求蔡宛蓉2人負連帶賠償損害責任，為無理由。上訴人既不得請求蔡宛蓉2人負賠償責任，自亦無從依民法第188條第1項規定請求臺北榮總負僱用人連帶責任。
七、綜上所述，上訴人依民法第184條第1項前段、第185條第1項前段、第188條第1項、第193條、第195條第1項、第3項規定請求被上訴人連帶給付甲○○2,806萬7,553元本息、乙○○100萬元本息、丙○○200萬元本息部分，均屬無據，不應准許。
原審為上訴人該部分敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，均無違誤。上訴意旨指摘原判決該部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。上訴人追加之訴及其假執行之聲請，亦無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
九、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，爰判決如主文。
中 華 民 國 114 年 12 月 31 日
民事第十八庭
審判長法 官 黃明發
法 官 張文毓法 官 胡芷瑜正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 12 月 31 日
書記官 莊智凱附表1（甲○○請求內容）編號 損害項目 在本院減縮、追加請求金額 說明 1 復健費 113萬0,742元 ①算至112年1月31日止前往陳文濱物理治療所65萬9,500元、童綜合醫院6,080元、光田綜合醫院1,680元（共66萬7,260元）。 ②將來請求：112年2月至117年2月止復健費46萬3,482元 2 復健之交通費 86萬2,090元 ①算至112年1月31日止前往陳文濱物理治療所復健之交通費44萬5,000元、前往童綜合醫院復健之交通費15萬9,600元（共60萬4,600元）。 ②將來請求：112年2月至117年2月止預計花費交通費25萬7,490元 3 外籍看護費 1,496萬6,844元（本院卷五299頁） ①至112年1月31日止已發生登記費及介紹費2萬4,000元、管理費1萬元、意外險保險費2,792元、看護薪資91萬1,933元、特別休假薪資7,938元、健保費5萬2,134元、就業安定費9萬1,481元、生活雜支37萬6,000元（共147萬6,278元）。 ②將來請求：112年2月起共1,210萬7,611元（含每年登記費及介紹費4,000元、管理費2,000元、意外險保險費698元、看護薪資23萬1,216元、特別休假薪資2,646元、健保費1萬4,112元、就業安定費2萬4,000元、生活雜支9萬6,000元）。 ③113年起之差額138萬2,955元。 4 勞動力減損額 767萬2,736元 （本院卷五299頁） ①自甲○○22歲起至強制退休年齡65歲止，每月工資2萬5,250元，勞動能力減損100％。 ②113年起之差額61萬4,937元。 5 生活增加支出（尿布費） 106萬4,369元 ①算至112年1月31日止已支出6萬2,352元。 ②將來請求：112年2月至116年1月止預計花費5萬8,159元；116年2月起預計花費包大人尿布費94萬3,848元 1～5 請求2,506萬7,553元 6 精神慰撫金 300萬元 起訴請求700萬元，就500萬元敗訴部分提起上訴，再減縮為300萬元。 1～6 請求2,806萬7,553元（上訴聲明第2項） 7 勞動力減損額差額 31萬3,059元（上訴聲明第3項） 政府公告自114年1月起調漲每月基本工資為2萬8,590元，甲○○前依每月2萬7,470元計算請求其勞動力減損額，亦得請求賠償其差額31萬3,059元 共請求 2,838萬0,612元（見本院卷七70頁）附表2：本件醫審會鑑定書編號 衛福部函及鑑定書編號 證據 1 110年3月29日衛部醫字第1101662131號函覆之編號0000000號鑑定書(下稱第1次鑑定書） 醫字卷三182至227頁 2 113年5月13日衛部醫字第1131664166號函覆之編號0000000號鑑定書（下稱第2次鑑定書） 本院卷四225至268頁 3 114年7月30日衛部醫字第1141666459號函覆之編號0000000號鑑定書（下稱第3次鑑定書） 本院卷六225至268頁