臺灣高等法院民事判決112年度保險上易字第6號上 訴 人 甲○○ （真實姓名、地址詳對照表）法定代理人 乙○○ （真實姓名、地址詳對照表）
丙○○ （真實姓名、地址詳對照表）訴訟代理人 陳祈嘉律師複 代理人 林語澤律師被 上訴人 三商美邦人壽股份有限公司法定代理人 翁肇喜訴訟代理人 陳彥榮
李公權律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國112年2月21日臺灣桃園地方法院111年度保險字第4號第一審判決提起上訴，並為訴之追加，本院於114年8月26日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴及追加之訴均駁回。
第二審（含追加之訴）訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：'
一、按行政機關及司法機關所製作必須公開之文書，除前項第3款即否認子女之訴、收養事件、親權行使、負擔事件或監護權之選定、酌定、改定事件之當事人或關係人或其他法律特別規定之情形外，不得揭露足以識別前項兒童及少年身分之資訊，兒童及少年福利與權益保障法第69條第2項定有明文。本件上訴人甲○○（姓名、年籍詳卷）係民國107年出生，為未滿12歲之兒童，依前揭規定，本院不得揭露其及其父、母之真實姓名及住所等足以識別其身分之資訊，先予敘明。
二、次按在第二審為訴之變更或追加，非經他造同意不得為之，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，此觀民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第3款規定即明。查上訴人於原審請求被上訴人給付新臺幣（下同）71萬2,772元本息，及自109年6月26日起至111年5月26日止按月給付3萬元之保險金。經原審法院判決上訴人敗訴，上訴人不服提起上訴，於本院變更為請求被上訴人給付68萬5,128元本息，及自109年6月26日起至112年5月26日止按月給付3萬元（分見本院卷㈠第92頁、卷㈡第167頁），合於上開規定，應予准許。
貳、實體方面：
一、上訴人主張：伊於000年0月00日出生，伊父親乙○○於同年2月2日以伊為被保險人，向被上訴人投保如附表編號1、2所示之保險，並附加如附表編號3、4之健康保險附約（下未分稱時，合稱系爭保險契約），已於同日生效。嗣伊於保險期間之108年8月25日起至同年月29日在與父母前往印尼探親期間，因病持續發燒達39至40度數天，惟在當地查無病因，後經長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）於109年5月26日診斷確定為左右耳聽損均95分貝，有雙側重度聽力障礙（下稱系爭障礙），並分別於同年8月12日、110年7月14日在長庚醫院接受右側、左側人工電子耳置放手術，符合系爭保險契約所定殘廢等級5之情事，依如附表所示之保險約款，伊得請求殘廢保險金54萬元、殘廢復健補償保險金9萬元、殘廢扶助保險金每月3萬元（自109年6月26日起至112年5月26日止期間共108萬元）、109年8月12日手術費用8,150元及110年7月14日手術費用4萬6,978元。伊向被上訴人申請保險理賠，詎被上訴人竟以系爭障礙係保單生效前之疾病為由拒絕，爰依系爭保險契約，請求被上訴人如數給付，及依保險法第34條規定及附表編號1所示保險契約第11條約定，就其中63萬8,150元自109年12月10日起，另4萬6,978元自起訴狀繕本送達翌日起，請求加付按年息10%計算之遲延利息等語。
二、被上訴人則以：上訴人之系爭障礙無論是投保時已存在或嗣後發生，均應屬先天性疾病所致，且要保人乙○○於投保時即知悉上訴人第1次聽力檢查不通過而有異常，在客觀上即不能諉為不知罹病，依保險法第127條規定，伊不負保險給付之責。且乙○○於投保時違反據實告知義務，於要保書上不實勾選為無異常，又故意拖延至系爭保險契約訂立2年後始申請理賠，致伊無從解除系爭保險契約，亦構成權利濫用，對伊應無保險金請求權等語，以資抗辯。
三、原審為上訴人敗訴判決，上訴人全部不服，提起上訴，並為前述訴之追加，於本院上訴及追加聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人68萬5,128元，及其中63萬8,150元自109年12月10日起，其餘4萬6,978元自起訴狀繕本送達翌日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息。㈢被上訴人應給付上訴人108萬元(其中111年5月27日起至112年5月26日止之36萬元係在本院追加請求)。㈣願供擔保請准宣告假執行。
被上訴人則答辯聲明：上訴及追加之訴均駁回。
四、兩造不爭執之事實（見本院卷㈢第118至119頁）：㈠上訴人於000年0月00日出生，同日在桃園敏盛綜合醫院（下
稱敏盛醫院）進行新生兒聽力第1次檢查（篩檢工具為aABR），結果為右耳不通過、左耳不通過。
㈡上訴人父親乙○○以自己為要保人、上訴人為被保險人，於107
年2月2日與被上訴人訂立如附表編號1所示保險契約，並附加如附表編號3所示之附約。
㈢上訴人於107年2月27日在敏盛醫院進行新生兒聽力第2次檢查
（篩檢工具為aABR），結果為右耳不通過、左耳不通過。同日上訴人又至婦茂婦幼診所（下稱婦茂診所）進行新生兒聽力檢查（篩檢工具為aABR），檢查結果為右耳通過、左耳通過。
㈣上訴人於109年5月20日至長庚醫院接受聽力檢查，結果顯示
右耳聽損95分貝，左耳聽損95分貝，於同年月26日經診斷為「雙側重度聽障」。後上訴人於同年8月12日在長庚醫院接受右側人工電子耳置放手術、110年7月14日接受左側人工電子耳置放手術。
㈤上訴人自出生後迄今耳朵未受外傷。
㈥上訴人向被上訴人申請給付保險金，被上訴人受理後於109年11月24日回函表示拒絕理賠。
㈦上訴人就兩造間保前疾病爭議事件，曾向財團法人金融消費評議中心申請評議，經評議中心認上訴人申請無理由。
五、按健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責；前項所稱失能之內容，依各保險契約之約定。保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責，保險法第125條、第127條分別定有明文。又依同法第127條立法理由已揭明：「健康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔」，足見被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂立健康保險，保險契約非當然無效，惟保險人對投保時已存在之該項疾病不負給付保險金之責，僅對承保期間所生之疾病仍負保險給付之責（最高法院108年度台上字第2362號判決意旨參照）。經查：
㈠附表編號1所示契約名稱為「守護久久殘廢照護終身保險契約
」，第5條約定：因第2條約定之疾病致成附表所列第1級至第6級殘廢程度之一者，本公司依第13條、第14條及第16條約定，給付殘廢保險金、殘廢復健補償保險金及殘廢扶助保險金、編號3所示契約名稱為「增健康住院醫療健康保險附約」，第7條約定：被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病接受住院診療或門診手術治療時，本公司依本附約約定給付保險金。而上列契約第2條所約定之疾病均係指「被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生之疾病」，有該等契約在卷可稽（見原審卷㈠第84至85、115至117頁）。是依上開約定，上訴人如因契約生效日起所發生之疾病，致成殘廢或須手術治療，被上訴人應依上開保險契約給付保險金，且上訴人亦係以因疾病所生之殘廢而請求本件保險金，足見此部分約款應屬健康保險之性質，保險事故則為因契約生效日起所發生之疾病，致成殘廢或須手術治療。據此，上訴人請求被上訴人給付保險金，即應證明上開保險事故成立，即其於契約成立之日起有「發生」疾病致失能之事實；上訴人主張依約只要其於保險期間內發生失能情形，被上訴人即應給付保險金，而不以其係「因疾病」致失能結果為必要云云（見本院卷㈠第45頁），顯與前揭約款文義不符，殊無可採。
㈡查，系爭保險契約於107年2月2日成立生效，嗣上訴人於109
年5月26日經長庚醫院診斷出右耳聽損95分貝，左耳聽損95分貝，達「雙側重度聽障」程度，符合系爭保險契約附表所列之殘廢等級5，並已於同年8月12日、110年7月14日在長庚醫院先後接受右側及左側人工電子耳置放手術等情，為兩造所不爭執（前揭不爭執事項㈡㈣），並有長庚醫院109年5月26日、109年8月13日、110年7月15日診斷證明書暨手術費用單據可稽（見原審卷㈠第191、193至201頁），足認上訴人主張其於保險期間內發生系爭障礙之失能情形，並有接受手術治療之需要等語屬實。
㈢惟系爭障礙之成因為何，經本院檢附上訴人於敏盛醫院出生
後之病歷及婦茂診所聽力檢查紀錄表等（即原審卷㈠第31至7
3、75至77頁）函詢長庚醫院，該院以113年1月8日長庚院林字第1121251514號函復本院：「......醫學上，嬰幼兒雙耳重度聽損常見之原因係先天性聽力障礙(如基因缺陷或是嬰幼兒期病毒感染等），惟難以判斷是否為遺傳因素所導致，且病人之病史並無感染或外傷之紀錄，就診時亦未發現明顯外傷，故實難判斷導致病人上開病情之原因為何。」等情（見本院卷㈠第201頁），雖未直接認定上訴人是否屬先天性聽力障礙，然已指出此為常見之原因，且依上訴人之病史，其於系爭保險契約訂立後並無感染或外傷等可能造成聽力障礙之情形甚明。再依本院函詢該院有關嬰幼兒雙耳重度聽損之原因除：⑴先天性聽力障礙、⑵感染、⑶外傷外，是否還有其他乙節（見本院卷㈠第421頁），該院以113年9月23日長庚院林字第1130750866號函復：「舉例而言，臨床上母親懷孕時感染麻疹、德國麻疹、腮腺炎或巨細胞病毒等、出生時高黃疸、出生體重低於1500公克、因缺氧長時間使用呼吸器照護、使用耳毒性藥物、顱顏先天畸形、病毒或細菌性腦膜炎等，均為導致嬰幼兒重度聽損之可能原因。」等語（見本院卷㈡第3頁），可知嬰幼兒重度聽損之原因，除先天性聽力障礙、感染及外傷外，其他尚可能包含出生時高黃疸、出生體重低於1,500公克、因缺氧長時間使用呼吸器照護、使用耳毒性藥物、顱顏先天畸形等，然細繹上訴人於敏盛醫院出生時所做之各項檢查結果及病歷紀錄，均未見有與上開病症相關之記載（見原審卷㈠第31至73頁），上訴人對此亦無任何主張，足認上訴人並無該等情事，應可予以排除。並佐以新生兒先天性雙側重度感音性聽障之發生率約為1/1000，就醫學觀點顯示先天性聽障應屬常見疾病，有本院依職權查詢衛生福利部國民健康署網站發布之「如何發現嬰幼兒聽力損傷~嬰幼兒聽力篩檢」文獻(下稱系爭衛福部文獻)可考(見本院卷㈢第71頁)，益徵造成系爭障礙最可能之原因為先天性聽力障礙，被上訴人此一主張，並非無據。
㈣上訴人雖主張長庚醫院前揭回函內容僅係依病史判斷無感染
紀錄，但病史未記載不一定代表沒有，其於108年8月7日至同年9月5日隨父母去印尼探親時，在同年8月25日突發高燒39至40度，持續至同年月29日，期間看了3次醫生，只是當地醫療不發達，醫生未能確認發燒原因，返國後其父母慢慢發現其反應及身心發育都有遲緩現象，遂於109年4月29日至長庚醫院看內分泌及遺傳科並轉診耳鼻喉科，而確診為系爭障礙等情，並提出其母丙○○108年8月27日臉書貼文記載「兒子發燒第三天了希望趕快好起來#在擔心中#39-40度讓人擔心」之翻拍畫面1則為證(見原審卷㈠第189頁)，惟衡諸嬰幼兒發燒可能原因甚多，上訴人自陳於印尼當地就醫時醫師未診斷出病因，自無從僅憑發燒一事，即認上訴人有發生如中耳炎、腦膜炎等常見可能致聽力受損之疾病，此由上訴人於108年9月5日返國後(見本院卷㈡第327頁之護照入境章戳)，翌日至小太陽耳鼻喉科就診時，其主訴為鼻涕倒流、鼻鼾、流鼻涕、鼻塞、咳嗽有痰(即病歷上所載PND+ SNORING,PURULE
NT RHINORRHEA NASAL OBSTRUCTION,COUGH WITH SPUTUM FO
R ONE DAY)等一般常見感冒症狀，有該診所函復之病歷紀錄可考(見本院卷㈡第393頁)，益見無法排除上訴人先前在印尼發燒係因感冒所致，則此與聽力受損結果間之關聯性即屬低微，而難認具有相當因果關係。此外，本院復依職權調閱上訴人自出生後迄今之所有健保就醫紀錄(見本院卷㈡第339至347頁)，並向其中就診最為頻繁之小太陽耳鼻喉專科診所、亞聯親子診所及吉兒診所調取上訴人歷來就醫病歷後(分見本院卷㈡第371至397、399至415、417至427頁)，可見上訴人近乎每月均有就醫，且次數多不只一次，故倘其曾發生過嚴重感染或足以影響聽力之疾病，衡情應無不能發現之理，然經本院逐一查對上開病歷，結果並未見有上述情形，上訴人亦自承其病史中均為一般感冒，僅有前揭印尼發燒該次較可能與系爭障礙有關，此業經本院多次與上訴人確認無訛(見本院卷㈠第294頁、卷㈡第122至123、169至170頁)，堪信無其他可疑後天疾病為造成系爭障礙之原因。是依上訴人所舉事證，尚不足以證明其於本件保險期間有發生疾病致系爭障礙之失能情形，則其主張保險事故業已成立，被上訴人應給付保險金云云，即不足採。㈤上訴人又舉婦茂診所107年2月27日聽力檢查表記載上訴人左
、右耳均通過(見原審卷㈠第75頁)，及其父母於108年9月8日及109年2月5日拍攝之影片顯示上訴人斯時(月齡分別為1歲7個月、2歲)仍能依他人聲音之指示，回應出正確動作或語詞(勘驗筆錄見本院卷㈡第124至125頁)等，證明其非先天性聽力障礙云云。然查，即使是先天性聽力障礙，幾乎每名聽障兒都或多或少還保有部分的殘餘聽力；新生兒時期聽力篩檢正常，並不表示孩子從此聽力絕對正常，因為有很多聽障是漸進式的，此分別有被上訴人提出臺中慈濟醫院網站內許權振教授所著「聽力損失‧聽覺障礙」一文及本院依職權查詢之系爭衛福部文獻可考(分見本院卷㈢第60、72頁)，且上訴人亦認其內容屬合理可信(見本院卷㈢第38頁)，可知上訴人於出生滿月時，雖經婦茂診所檢查認定左、右耳聽力均通過，並得以發展語言學習與基本人際互動，然以此並不當然得以排除其具有先天性聽力障礙，依上文獻所載，其可能是於出生時保有部分殘餘聽力，而隨年齡增長，聽力漸進式減少，終而成為重度聽力障礙之程度，此由上訴人自陳其原先發展均正常，後係其父母慢慢發現其反應較為遲緩，始於109年4月間前往長庚醫院內分泌與遺傳科就診一情互核相符。故而，上訴人僅憑其滿月時通過聽力檢查及後續發展一度正常，主張其非先天性聽力障礙，進而以此推論系爭障礙是因契約成立後發生之疾病所致云云，亦無可取。
㈥綜參以上各節，應認被上訴人抗辯上訴人為先天性聽力障礙
一情為合理可信。是縱使系爭障礙係於契約成立後始為出現，惟該障礙之原因即先天性聽力障礙之疾病既在保險契約訂立前已經存在，並非在系爭保險契約存續中發生，則依前開兩造間簽訂之系爭保險契約已明定：被保險人於本契約有效期間內，「因自本契約生效日起所發生之疾病，致成殘廢」者，被上訴人應給付保險金之意旨，上訴人因其先天性聽力障礙，致成殘廢所受之損害，自不包含於系爭保險契約承保之範圍內，上訴人主張兩造約定之保險事故已成立，被上訴人應如數給付保險金，為無理由。
㈦上訴人復主張縱認其有先天性聽力障礙，該疾病於投保時並
無外表可見之徵象，致為其父所不知，依最高法院95年度台上字第359號判決意旨，被上訴人應不得援引保險法第127條規定拒絕理賠云云。惟查，系爭保險契約既明定保險事故為「因契約生效日起所發生之疾病，致成殘廢或須手術治療」，已如前述，且兩造復無其他約定將訂約前的危險亦予投保，則被上訴人依約自無須就契約訂立之前已發生之疾病負保險給付之責，此乃本於契約文義解釋之結果，易言之，被上訴人依約即以保險契約訂立後所發生之疾病為限，訂約前所發生的疾病，本非屬系爭保險契約之承保範圍，則其所援引之保險法第127條規定，性質亦僅屬闡釋承保危險範圍之注意規定性質，不具特殊規範意義，準此，不論上訴人及要保人乙○○於投保時對於保前疾病即先天性聽力障礙之存在是否知悉，均不影響該保前疾病非屬系爭保險契約之承保範圍，而毋庸由被上訴人負保險給付之責之結果。至最高法院95年度台上字第359號判決之案例情況，最高法院係以原審認定被保險人於契約訂立前，外表可見徵象已呈精神病，能否謂其於投保時不知自己已罹患精神疾病為由，指摘原審遽認保險人不得依保險法第127條規定拒絕給付保險金為不當，廢棄原審判決發回原法院(見原審卷㈠第301至305頁)，尚難以最高法院所採法律見解為保險法第127條所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言，上訴人執此主張被上訴人不得拒絕給付保險金，亦難認有據。
㈧又上訴人之主張既無理由，則被上訴人另抗辯乙○○於投保時
未據實告知上訴人於敏盛醫院第1次聽力檢查結果為不通過，又拖延至2年後始請求保險理賠，構成權利濫用乙節，本院即毋庸審酌，併此敘明。
六、綜上所述，上訴人依附表編號1所示保險契約第13條、第14條、第16條、第11條、編號3所示保險契約第9條約定，及保險法第34條規定，請求被上訴人應給付上訴人68萬5,128元，及其中63萬8,150元自109年12月10日起，其餘4萬6,978元自起訴狀繕本送達翌日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息，並自109年6月26日起至111年5月26日止，按月給付殘廢扶助保險金3萬元，為無理由，應予駁回。原審判決上訴人敗訴，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。上訴人於本院依同一規定，追加請求被上訴人給付111年5月27日起至112年5月26日止之殘廢扶助保險金36萬元，亦無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，判決如主文。中 華 民 國 114 年 10 月 28 日
民事第十五庭
審判長法 官 陳慧萍
法 官 陳杰正法 官 吳若萍正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 10 月 28 日
書記官 林昀毅附表：
編號 項目 內容 請求金額/計算式 1 守護久久殘廢照護終身保險契約（保單號碼：000000000000） 殘廢保險金 第13條第1項： 被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害致成附表所列第1級至第11級殘廢程度之一，並經醫院醫師診斷確定，且於殘廢診斷確定日仍生存者，本公司按「保險金額」的30倍乘以附表所列給付比例計算所得之金額給付「殘廢保險金」。 54萬元 （3萬元×30倍×60%＝54萬元） 殘廢復健補償保險金 第14條第1項： 被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害致成附表所列第1級至第6級殘廢程度之一，並經醫院醫師診斷確定，且於殘廢診斷確定日仍生存者，本公司按「保險金額」的3倍給付「殘廢復健補償保險金」。 9萬元（3萬元×3倍＝9萬元） 殘廢扶助保險金 第16條第1項： 被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害致成附表所列第1級至第6級殘廢程度之一，並經醫院醫師診斷確定，且於殘廢診斷確定日及每屆殘廢診斷確定之週年日仍生存者，本公司於殘廢診斷確定日及每屆殘廢診斷確定之週年日起1年內之每1週月日（不論被保險人生存與否）按「保險金額」給付「殘廢扶助保險金」。 109年6月26日起至112年5月26日止，按月給付3萬元 遲延利息 第11條約定： ㈠要保人或受益人應於知悉本公司應負保險貴任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。 ㈡本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利率1分加計利息給付。 2 祥安心終身壽險契約（保單號碼：000000000000） 3 增健康住院醫療健康保險附約 手術費用 第9條： 被保險人因第7條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付，但其同一次住院期間最高給付不得超過本附約所載「住院醫療及手術費用保險金限額」： ㈠醫師指示用藥。 ㈡血液（非緊急傷病必要之輸血）。 ㈢掛號費及證明文件。 ㈣來往醫院之救護車費。 ㈤醫師診察費（含會診費）。 ㈥手術室及其設備、治療室及其設備的使用。 ㈦主治醫師對症處方的藥品。 ㈧敷料、外科用夾板及石膏整形。 ㈨化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。 ㈩對症所必要的物理治療。 麻醉劑、氧氣的使用。 X光檢查。 靜脈輸注費及其藥液。 因急救經醫師診斷認為必要輸血之血液或血漿的輸注費。 治療所須之各式材料（包括特別材料、手術材料等，但衛生材料除外）。 其他手術費用。 住院診療前一日起算二週內及出院翌日起算二週內，因診療與其住院同一疾病或傷害為目的而接受門診診療之費用。 超過全民健康保險給付之住院醫療費用。 8,210元（109年8月12日手術）、4萬6,978元（110年7月14日手術） 4 鑫好健康終身醫療健康保險附約