臺灣高等法院民事判決112年度醫再字第1號再 審原 告 陳運賢
陳鑛俊陳英辛陳貽男再 審被 告 國立臺灣大學醫學院附設醫院法定代理人 吳明賢再 審被 告 林 麟
潘為元吳明勳上列當事人間損害賠償事件，再審原告對於中華民國110年4月21日本院106年度醫上更㈠字第1號等判決提起再審之訴，本院不經言詞辯論，判決如下：
主 文再審之訴駁回。
再審訴訟費用由再審原告負擔。
事實及理由
一、本件再審原告主張：伊訴請再審被告賠償損害事件，經前訴訟程序本院106年度醫上更㈠字第1號判決（下稱本院確定判決）及最高法院110年度台上字第3175號判決駁回伊之請求（下稱最高法院確定判決，合稱原確定判決）。惟伊於前訴訟程序第二審言詞辯論後發現有未經斟酌之證據：㈠再審被告訴訟代理人於民國98年8月18日自認「再審被告臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）並無確切急診督導制度」，且㈡依行政院衛生署醫事審議委員會（改制後為衛生福利部醫事審議委員會，下稱醫審會）編號1010123號鑑定書（下稱第3次鑑定書）以「96年2月19日21時當時假設顱內血塊已擴大至超過30cc，合併較嚴重之腦部壓迫現象，則須立即進行手術，若果如此，由於病人意識尚未喪失，此時手術理當有非常良好之恢復」，如依㈢「Indications for Compute
d Tomograghy in Patients with Minor Head Injury」（輕微腦損傷患者電腦斷層掃描之指引，下稱系爭指引），及㈣「Could a traumatic epidural hematoma on early computed tomography tell us about its future developments？A multi-center retrospective study in China.」（中國多醫學中心回顧性研究，下稱系爭研究），伊之被繼承人王苑楸因頭部撞擊送至急診室時，㈤當日急診室輪值主治醫師即再審被告吳明勳未親自診視王苑楸，醫囑留院觀察期間（下稱留觀期間）定「觀察級數」、「回診時間」，應隨時注意病人狀況，隨時作必要之準備，並應作「生命徵候之紀錄」，亦未於留院觀察期間為上開行為，㈥再審被告即該院醫師林麟、潘為元（下稱林麟等2人，與吳明勳合稱林麟等3人）非臺大醫院值班醫師，未取得急診醫師應有ACLS、ATLS急救證照，不具急診醫師應有之知識經驗而至急診看診外傷病患王苑楸，臺大醫院未盡選任、監督之責，㈦於王苑楸符合系爭指引及系爭研究之病況時，未及時進行電腦斷層、施行手術，再審被告具有結果迴避可能性時，如未盡力迴避即應負未符合醫療照護義務之責任。㈧醫審會編號1080092號鑑定書（下稱第6次鑑定書）已認定醫學中心或教學醫院較無可能制定急診常規臨床標準或其他相類標準或準則，則歷次醫審會鑑定書認定臺大醫院符合急診室臨床或督導標準並不可採。㈨又醫審會鑑定時並未親自接觸、觀察病人王苑楸，以㈩錯誤病況為前提所為鑑定，並以之推斷病人意識狀態，進而以王苑楸意識未變化，認其應適用系爭檢查準則（詳後述）之建議，未逕行安排電腦斷層掃描，因此所為之鑑定及結論均不得採為認定事實之基礎。再審被告違反醫學常規均詳載最高法院第一次發回及發回前歷審判決書及卷內病歷紀錄。醫審會編號1070183號鑑定書（下稱第5次鑑定書）業經第6次鑑定書否定，不應再採用。依急診病歷記載王苑楸確實係嘔吐2次（Vomit），足見再審被告醫療行為不符醫療常規而有疏失，與王苑楸術後重傷昏迷結果具相當因果關係，應負賠償責任，爰依民事訴訟法第496條第1項第13款規定（再審原告併依同法第496條第1項第1款、第2款規定對本院確定判決及最高法院確定判決提起再審之訴部分，專屬最高法院管轄，另以裁定移送該院審理），提起本件再審之訴。聲明：㈠原確定判決廢棄。㈡⒈先位部分：再審被告應連帶給付陳貽男新臺幣（下同）160萬元、陳運賢、陳鑛俊、陳英辛各10萬元，及均自98年3月3日起計算之法定遲延利息；⒉備位部分：臺大醫院應給付陳貽男160萬1677元、陳運賢、陳鑛俊、陳英辛各10萬元，及均自98年3月3日起計算之法定遲延利息。㈢願供擔保請准宣告假執行。
二、按再審之訴顯無再審理由者，得不經言詞辯論，以判決駁回之，民事訴訟法第502條第2項定有明文。民事訴訟法第1項第13款規定，當事人發現未經斟酌之證物或得使用之該證物，但以如經斟酌可受較有利益之判決者為限，固得為再審理由。然所謂當事人發現未經斟酌之證物，係指前訴訟程序事實審言詞辯論終結前已存在之證物，因當事人不知有此致未經斟酌，現始知之；或雖知有此而不能使用，現始得使用者而言。若其證據在前訴訟程序中業已提出，經法院審核不予採取者，自不得據為再審之理由（最高法院91年度台聲字第358號裁定意旨可參）。又當事人以發現得使用未經斟酌之證物為再審理由者，應就其在前訴訟程序不能使用之事實負舉證責任；必以其新證據若經法院斟酌可受較有利益之裁判者為限，如該證物縱加斟酌，仍不能認為當事人可受較有利之裁判者，即難認再審之訴為有理由。
三、經查：㈠原確定判決以：王苑楸於96年2月19日晚間7時45分許在健身
中心蒸氣室滑倒，撞擊頭部受傷，當晚8時36分送抵臺大醫院急診時意識清楚，經在場醫師林麟等2人診治，林麟於同日晚間9時為王苑楸進行頭部X光檢查、給與藥物，並進行右眉3公分傷口清潔縫合，晚間10時30分建議留院觀察；王苑楸於當晚11時59分欲起身如廁時，意識昏迷無法叫醒，林麟等2人經家屬通知到場檢視發覺其昏迷指數驟降為7，緊急進行腦部電腦斷層檢查，發現王苑楸頭部硬腦膜外出血，隨即施行緊急腦部手術，王苑楸於術後呈現重度昏迷狀態，於同年12月15日死亡，為兩造所不爭執之事實。次依目前臺灣急診對於頭部外傷病人之治療及是否接受電腦斷層掃描檢查，皆係依社團法人台灣神經外科醫學會（下稱神經外科醫學會）研定之95年版台灣版輕度及嚴重頭部外傷治療準則（下稱系爭治療準則）及其中輕度頭部外傷病人接受電腦斷層檢查準則（下稱系爭檢查準則）為之，後者內容如下：「…丙：建議⒈嘔吐2次或以上。⒉年齡大於65歲或小於2歲。⒊藥物或酒精過量。⒋持續嚴重瀰漫性頭痛。⒌傷後失憶30分鐘以上。
⒍危險之受傷機轉…⒎凝血異常。⒏多重創傷。⒐開顱病史」，有醫審會編號0970110號鑑定書（即第1次鑑定書）、第5次及第6次鑑定書可稽。王苑楸抵達臺大醫院急診室時，立即接受病史詢問，意識清楚，昏迷指數為滿分15分，王苑楸於傷口縫合中發生噁心及嘔吐1次，傷口縫合於當晚10時20分完成，並自當晚10時30分起留院觀察。王苑楸右眼窩處之瘀青臨近其顏面撕裂傷之發生處，係顏面軟組織撞擊後引起之急性期損傷，並非熊貓眼，其因撞擊撕裂傷位置與其主訴疼痛位置相同，病歷劇烈頭痛，不能斷定為系爭檢查準則建議第4項「持續嚴重瀰漫性頭痛」，亦有醫審會編號1020253號鑑定書（即第4次鑑定書）、第5次鑑定書可據。林麟當晚10時20分完成王苑楸傷口縫合，其急診病歷記載其噁心並嘔吐2次，1次嘔吐發生在縫合過程中，1次發生在2小時後，足見其第2次嘔吐係發生在晚間11時59分喪失意識後始第2次嘔吐。兩造不爭執王苑楸於96年2月19日晚間8時36分至急診迄10時30分留院觀察前意識清楚，而系爭治療準則關於輕度頭部外傷病患住院照護係建議：昏迷指數15分者留院觀察，宜每4小時檢視1次、最少12小時。醫審會第5次、第6次鑑定書並表示：對於意識清醒的病人，如果評估者已看到病人張開眼與他人有條理交談，縱未靠近床邊觀察，亦足以評估病人清醒狀態；依王苑楸當時可自行向在旁家屬表達要上廁所，且可經由家屬扶起下床而改坐於輪椅上之事實，推斷其當時意識清楚，並非處於嗜睡階段，依昏迷指數評估可達14或15分等情。依醫審會第5次、第6次及編號1090067鑑定書（下稱第7次鑑定書），王苑楸於96年2月19日晚間11時59分前之昏迷指數既未小於14，其硬腦膜外出血量30cc之時間無從回推，且無外顯症狀。因認林麟等3人於王苑楸昏迷前未安排腦部斷層檢查或作頻繁生命徵候檢查，並未違反系爭治療準則及系爭檢查準則之建議，亦無未盡醫學中心醫療水準注意義務之過失，因而駁回再審原告之請求（詳見原確定判決書，見本院卷第55至90頁）。㈡系爭治療準則及系爭檢查準則係由我國專科醫學會即神經外
科醫學會於95年所研定，為我國急診對於頭部外傷治療準則，得作為本件再審被告為醫療行為之醫療水準及醫療常規之判準依據。乃依我國醫療作業環境研定一般性醫療水準及醫療常規之存在，與個別醫院有無建立標準作業程序無涉。是再審原告主張再審被告於前訴訟程序曾自認臺大醫院無確切的急診督導制度等語，且第6次鑑定書記載「故醫學中心或教學醫院較無可能制定急診常規作業臨床標準或其他相類標準或準則」（前述一㈠㈧，見本院卷第8、13、14頁）等情，縱使屬實，亦無礙以系爭治療準則及系爭檢查準則作為認定本件再審被告有無醫療疏失之依據。況依再審原告所陳，則上開證據係於前訴訟程序事實審言詞辯論前即已存在，經原確定判決取捨後採認以上開規範作為再審被告是否符合醫療常規及醫療水準之標準，詳見本院確定判決書事實理由欄之
貳、五、㈡、⒈（見本院卷第66至88頁），依上說明，顯無再審原告主張之再審理由。
㈢再審原告復主張：其發現未經斟酌之系爭指引「輕微頭部損
傷被定義為在短暫的神經系統檢查（正常顱神經和正常力量和手臂和腿部感覺）中具有正常發現的患者的意識喪失，並且在格拉斯哥昏迷量表上得分為15，由醫生確定在病人到達急診室時。在主治醫師監督下，先進的急診醫學住院醫師對所有患者進行了初步評估，包括確定患者是否失去了意識以及格拉斯哥昏迷量表和神經系統檢查的評分」、「頭痛被定義為任何頭部疼痛，無論是瀰漫性疼痛還是局部疼痛」、「嘔吐被定義為創傷事件後的任何嘔吐」、「鎖骨上方創傷的物理證據被定義為任何外傷的證據，包括挫傷、擦傷、撕裂，畸形以及面部或顱骨骨折的跡象」等語（前述一㈢，見本院卷第9、10頁）。惟：依再審原告註記系爭指引之日期為西元2000年（89年）6月13日（見本院卷第9頁），顯係事實審110年3月24日言詞辯論終結前（見本院卷第55頁）即已存在之文件，依一般社會通念，尚無不知或不能檢出之情形，再審原告未舉證亦未說明有何於前訴訟程序不知有此，現始知之，或雖知有此而不能使用，現始得使用者之情形。神經外科醫學會於95年研定系爭治療準則及系爭檢查準則，乃符合我國當時醫療環境及現狀，業經原確定判決所採，業如前述，其用語定義並非以系爭指引為據，再審被告復未以系爭指引為醫療標準或準則，更遑論王苑楸於昏迷前並無該指引所定義意識喪失之情形，縱加以斟酌，難認可受較有利益之判決，依前說明，自不得據為再審理由。
㈣再審原告又主張：其發現未經斟酌之系爭研究「硬膜外血腫
成長曲線展示了會在損傷後5到6小時達到了最後穩定體積的
98.1％」，高風險識別標準來自於預測在90.5％敏感度60.1％特異性（95％信賴區間）的硬膜血腫增大超過30毫升（95％信賴區間）需要手術的硬膜血腫增大，故在高風險下受傷5至6小時後應重作電腦斷層，再審被告未查知於此，只在王苑楸受傷5至6小時喪失意識後第一次進行電腦斷層檢查，而有疏失（前述一㈣，見本院卷第10、11頁）。惟：再審原告自行註記系爭研究日期為104年4月1日（見本院卷第10頁），亦為事實審言詞辯論終結前已存在，衡諸常情，亦難認再審原告確不知該證物存在或有不能提出之情形。況依再審原告自行註記：系爭研究標明係本件醫療糾紛發生後在中國大陸地區之研究，難認為本件再審被告應適用之標準，且已知王苑楸具備該研究所稱硬膜外血腫之高風險，是縱加斟酌，亦難認可受較有利之判決，自不得據為再審理由。
㈤再審原告再主張：第3次鑑定書記載「96年2月19日21時當時
「假設」顱內血塊已擴大至超過30cc，合併較嚴重之腦部壓迫現象，則須立即進行手術，若果如此，由於病人意識尚未喪失，此時手術理當有非常良好之恢復」等語（前述一㈡，見本院卷第9頁）。則第3次鑑定書顯係於前訴訟程序已提出之證物，並經原確定判決斟酌後以：該次鑑定意見回復法院之假設與結論，係建立在該時點病人已接受電腦斷層掃瞄之假設情況下，據以推論後續處置方式及可能預後，於當時未安排斷層掃描並不違反醫療常規之情形下，自無從以此等假設方式反推等情，詳見本院確定判決書事實理由欄之貳、五、㈡、⒌（見本院卷第75至78頁），依前說明，自非得據以提起再審之新證據。
㈥至再審原告主張：醫囑留觀期間應定「觀察級數」、「回診
時間」，應隨時注意病人狀況，隨時作必要之準備，並應作「生命徵候之紀錄」，吳明勳未親自診視王苑楸，未於留觀期間為上開必要之行為，及林麟等2 人非臺大醫院值班醫師，未取得急診醫師應有ACLS、ATLS急救證照，不具急診醫師應有之知識經驗而至急診看診外傷病患等語（前述一㈤㈥，見本院卷第11至13頁）。再審原告並未提出任何證物，且縱有其所述「醫囑」、無「急救證照」等證物，衡情亦為事實審言詞辯論終結前已存在，無不知或不能檢出之情形；況依前所述，原確定判決係以王苑楸於喪失意識前未有系爭檢查準則建議之各項情形，且其於當日晚間10時30分前意識清楚，於晚間10時30分至11時59分前之留觀期間並非處於嗜睡階段，昏迷指數評估達14、15分，該期間縱使為王苑楸安排腦部電腦斷層檢查或作頻繁之生命徵候檢查，亦未必能發現其有顱內出血之情形，因而再審被告未於王苑楸喪失意識前為其進行腦部電腦斷層掃描並未違反系爭治療準則及系爭檢查準則之建議，亦無未盡醫學中心醫療水準注意義務之過失。是吳明勳急診時有無親自診視、於留觀期間有無定觀察級數、回診時間，及林麟等2人有無取得急診證書，均與王苑楸前開受傷後之意識狀態並無相當因果關係，是縱加以斟酌之結果，無從認再審原告可受更有利之判決，亦非再審之理由。
㈦另再審原告主張：再審被告於具有結果迴避可能性時，理當
迴避而未盡力迴避即應負未符合醫療照護義務之責任、醫審會鑑定時並未親自接觸、觀察病人、與之交談及疼痛刺激反應後進行評估，且王苑楸於當晚23時59分前並非下床改坐輪椅，醫審會以此錯誤病況為前提進行鑑定，並在無證據顯示王苑楸當晚23時58分前意識狀態、昏迷指數小於14，鑑定書以此推斷王苑楸之意識狀態未變化而適用系爭檢查準則之建議，該等鑑定書均不足為採。再審被告違反醫學常規均詳載最高法院第一次發回及發回前歷審判決書及卷內病歷紀錄。醫審會第5次鑑定書業經第6次鑑定書否定，不應再採用，及依急診病歷記載王苑楸確實係嘔吐2次（Vomit）等情（前述一㈦㈨㈩，見本院卷第13至17頁），均係對原確定判決取捨已提出之相關證據、認定事實之意見陳述，自與發現再審新證據無涉；最高法院第一次發回及發回前歷審判決書，既經前訴訟程序調查證據後重為事實之認定，對原確定判決而言，亦非再審新證據，其以民事訴訟法第496條第1項第13款提起再審，均於法不合。
四、綜上所述，再審原告以原確定判決有民事訴訟法第496條第1項第13款之再審事由，提起本件再審之訴，為顯無再審理由，爰不經言詞辯論，逕以判決駁回之。
五、據上論結，本件再審之訴為顯無理由，爰判決如主文。中 華 民 國 112 年 8 月 29 日
醫事法庭
審判長法 官 李媛媛
法 官 賴秀蘭法 官 陳筱蓉正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 8 月 30 日
書記官 陳珮茹