臺灣高等法院民事判決114年度保險上易字第2號上 訴 人 粘雅玫訴訟代理人 呂清雄律師被上訴人 凱基人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽訴訟代理人 蔡瑞琪
林芸律師上列當事人間請求履行契約等事件，上訴人對於中華民國113年7月10日臺灣桃園地方法院111年度保險字第20號第一審判決提起上訴，本院於114年5月28日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分，及訴訟費用之裁判均廢棄。
被上訴人應給付上訴人新臺幣四十萬元，及自民國110年12月3日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
其餘上訴駁回。
第一、二審訴訟費用，由被上訴人負擔十五分之四，餘由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張伊以自己為要保人兼被保險人，與被上訴人簽訂「中國人壽龍幸福終身壽險」保險契約（下稱系爭保險契約），並附加人身意外傷害保險附約及意外傷害一至六級傷殘補償保險附加條款（下分稱系爭A附約及系爭B附加條款，合稱系爭附約），伊於108年6月20日，在林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）接受右側頸動脈體腫瘤切除手術（下稱系爭手術）發生罕見不可預期之血栓致左側偏癱，經診斷為永久失能，符合系爭A附約附件一殘廢程度表之神經障害第2級失能程度，自得請領失能保險金新臺幣(下同)90萬元，及依系爭B附加條款請領傷殘補償保險金60萬元，惟被上訴人拒絕給付等情，爰求為命被上訴人給付保險金150萬元本息之判決。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴。兩造之聲明、陳述及證據，如附件所示。
二、上訴人於103年6月30日以自己為要保人兼被保險人，與被上訴人簽訂系爭保險契約並附加系爭附約，再於108年6月20日因頸動脈體腫瘤在長庚醫院接受系爭手術等情，為兩造所不爭執(見本院卷第190頁)，堪信為真實。
三、上訴人主張其因系爭手術致左側偏癱，為系爭附約承保之意外傷害事故，為被上訴人否認。經查：㈠系爭手術併發血栓、腦梗塞致左側偏癱係系爭A附約第5條第2項約定之意外傷害事故：
⒈系爭A附約第5條第2項約定：「前項所稱意外傷害事故，指非
由疾病引起之外來突發事故」，第7條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內遭遇第5條約定的意外傷害事故...，本公司給付殘廢保險金」。意外傷害保險係承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，人之傷害或死亡，其原因一為來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故）即內在原因以外之一切事故，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。換言之，被保險人倘非因老化、疾病及細菌感染而生保險事故，原則上即應認係意外(最高法院102年度台上字第1023號民事判決參照)。
⒉上訴人於108年6月20日接受系爭手術後，因手術過程發生不可
預期之血栓導致偏癱，經診斷為右側頸動脈體腫瘤合併手術後腦梗塞，有原證2可證。血栓係導致上訴人腦梗塞偏癱之直接原因，頸動脈介入性治療有產生腦血管病變之風險，上訴人左側偏癱應係系爭手術之併發症(見上證4之第45頁、被證4之第171頁)。系爭手術同意書所附周邊動脈血管手術說明事項，雖記載手術有腦血管病變（即腦中風、腦出血）或缺氧性腦病變之併發症機率約5至10%，但亦特別註記合併症發生之機率及嚴重度，依病人本人疾病而有不同等語(見函證2之第265頁)；本件上訴人手術時年僅38歲，長庚醫院依病人臨床理學檢查、影像檢查、整體體能狀態，確認顱內血液循環無異常，且無其他心血管高風險因子，術前評估發生腦梗塞併發症機率較低，長庚醫院醫師依常規建議其接受系爭手術，並無預期會發生手術併發症，故其出具之診斷證明書上記載該併發症為不可預期(見上證4之第45至46頁)，長庚醫院108年11月4日診斷證明書即記載：手術過程因不可預期產生的血栓導致偏癱(見原證2)；相較於存在諸多手術高風險因子（如高齡、心血管相關疾病及長期抽菸喝酒等）之個案評估為可預期(見上證4之第45至46頁)，堪認上訴人接受系爭手術併發血栓、腦梗塞致左側偏癱，係非因疾病引起之外來突發事故，合於系爭A附約第5條第2項定義之意外傷害事故。至財團法人金融消費評議中心評議書謂上訴人左側癱瘓為手術併發症即非屬意外傷害事故，既與系爭A附約第5條第2項約定不符，本院不受拘束。被上訴人抗辯上訴人係因右側頸動脈體腫瘤進行系爭手術致其左側偏癱，係屬疾病引起之事故云云，自無可採。
㈡被上訴人應給付上訴人保險金40萬元，及自110年12月3日起按週年利率10%計算之利息：
⒈上訴人因血栓、腦梗塞及左側偏癱，自108年12月13日至109年
9月29日經過門診10次以上之治療，遺有右側大腦中風合併左側上下肢體乏力，經評估為輕度失能，無法執行之前所有活動，能照料自己的事情不須協助，勞動部勞工保險局審查上訴人之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項即「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」等情，為兩造所不爭執(見本院卷第190頁不爭執事項三及四)，並有原證4為證。依上訴人之殘廢程度該當於系爭A附約附件一之神經障害1-1-4項，為被上訴人所不爭(見本院卷第236頁)，依殘廢給付表，殘廢程度神經障害1-1-4項之殘廢等級為7級，給付比例為40%(見原證1之第27頁)，系爭A附約之保額為100萬元(見原證1之第10頁)，故被上訴人應給付上訴人40萬元（計算式：保額100萬元×40%=40萬元）。
⒉系爭A附約第19條第2項約定：「本公司應於收齊前項文件後十
五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期間內為給付者，應按年利一分加計利息。」（見原證1之第25頁），上訴人主張其已依系爭A附約提供勞工保險失能診斷書等理賠文件，申請保險金理賠，經被上訴人於110年11月17日收受，有原證5可證，被上訴人應於接受上開通知後15日內即110年12月2日給付上訴人保險金40萬元，被上訴人既未給付，自屬可歸責於其之事由，且應自翌日即110年12月3日起負遲延責任。是上訴人請求被上訴人給付40萬元自110年12月3日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，自屬有據。
⒊又系爭B附加條款僅就意外傷害1至6級傷殘補償為理賠(見原證
1之第33至39頁)，上訴人之殘廢程度既為第7級，其請求依系爭B附加條款理賠，自非可採。
㈢上訴人之請求權尚未罹於時效：
⒈按保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使
而消滅，保險法第65條前段定有明文。依系爭A附約註1-1「神經障害等級」之審定基本原則係綜合其病灶症狀，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情形，定其等級(見原證1之第29頁)。人身受有傷害後，除傷害之始已得確定其最終底定狀態之外，需經相當之期間始呈現後遺障害或傷害呈現底定，因其程度或內容於發生時並不明確，須經漸次治療於醫學上已至無法治癒，傷害程度方底定，始能認定其永久影響日常生活活動及需他人扶助之程度依約定請求給付保險金。
⒉長庚醫院108年12月23日診斷證明書之醫囑欄記載：「…須持續
接受復健及治療」等語(見被證7之第201頁)，尚難逕認上訴人於斯時已無改善可能而處於障害症狀已經固定之狀態。上訴人於109年10月6日始經上大新診所診斷出具證明記載上訴人之症狀固定，永久失能日期為109年10月6日，有原證4為證，堪認於該日起，上訴人方得確定其殘廢等級請求給付保險金，上訴人於111年10月5日提起本件訴訟，自未罹於2年時效期間，被上訴人所為時效抗辯，亦非可採。
四、綜上所述，上訴人依系爭A附約第5條、第7條及第19條約定，請求被上訴人給付40萬元，及自110年12月3日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息部分，為有理由，應予准許；逾此範圍，不應准許。原審就上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰廢棄改判如主文第2項所示。
原審就上開不應准許部分，為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，理由雖有不同，結論並無二致，應予維持，上訴意旨指摘原判決此部分不當，聲明廢棄，為無理由，應駁回此部分之上訴。又本件上訴利益未逾150萬元，係不能上訴第三審事件，於本院判決後即確定，無將原判決駁回此部分假執行聲請廢棄之必要。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
六、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，爰判決如
主文。中 華 民 國 114 年 6 月 25 日
民事第十八庭
審判長法 官 黃書苑
法 官 劉宇霖法 官 林尚諭正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 114 年 6 月 25 日
書記官 林宗勳
項目 上訴人（即原審原告） 被上訴人（即原審被告） 聲明 一、原判決廢棄。 二、被上訴人應給付上訴人150萬元，及自民國110年12月2日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。 上訴駁回。 陳述及證據 主張 法律依據 證據 答辯 法律依據 證據 爭點一： 上訴人因右側頸動脈體腫瘤接受系爭手術，於手術後因血栓致腦梗塞而偏癱，是否屬於系爭附約所指之「意外傷害事故」？ 一、伊於103年6月30日以要保人兼被保險人身分，與被上訴人簽訂系爭保險契約並附加系爭A附約及系爭B附加條款。伊於108年6月20日，在長庚醫院接受系爭手術時，發生極罕見且不可預期之血栓，致其左側偏癱，於109年10月6日診斷為永久失能。伊符合系爭A附約附件一「殘廢程度與保險金給付表」中神經障害1-1-2項次第2級之失能程度，得請領失能保險金90萬元（計算式：保額100萬元 × 90%=90萬元），及依系爭B附加條款就109及110年間之意外傷害一至六級傷殘補償保險，得請領給付60萬元（計算式：每單位10萬元 × 3單位 × 2年=60萬元）。 一、系爭A附約第5條、第7條 二、系爭B附加條款第4條 三、最高法院108年度台上字第500號民事裁定 四、學者江朝國見解（本院卷第33至37頁） 五、學者葉啟洲見解（本院卷第39至41頁） 一、【原證1】系爭A附約(原審卷ㄧ第9至29頁)、系爭B附加條款（原審卷一第33至39頁） 二、【原證2】林口長庚醫院診斷證明書（原審卷一第41頁） 三、【上證4】113年5月9日長庚醫院回覆原審函附件「醫療意見書」（本院卷第43至46頁） 一、系爭A附約第5條及系爭B附加條款第4條約定之「意外傷害事故」須符合「外來」、「突發」及「非由疾病引起」三要件。 二、上訴人係因右側頸動脈體腫瘤接受系爭手術，於手術後因血栓引發腦梗塞致左側偏癱，此屬目前醫療技術可預見之手術風險，且上訴人於系爭手術前已知悉該風險，自非屬突發或不可預期之意外傷害事故。 三、上訴人於接受系爭手術前簽署「周邊動脈血管手術同意書」時已知悉併發腦血管病變之機率為5至10％。 四、況基於對價平衡原則，被上訴人設計之系爭意外保險理賠項目未包含因內在原因之腦中風，被上訴人未收取承擔此類危險之保費，以符合保險制度之公平性。 一、保險法第131條第2項 二、保險法上「主力近因原則」 三、系爭A附約第5條第2項、系爭B附加條款第4條第6項 一、【被證1】系爭A附約頁2、系爭B附加條款頁2（原審卷一第126、138頁） 二、【函證1-長庚醫院醫療意見書第3點意見】上訴人罹患有第二級頸動脈體腫瘤疾病（原審卷二第81頁） 三、【函證1-長庚醫院醫療意見書第4、6、7點意見】（原審卷二第82至83頁） 四、【被證5】臺灣桃園地方法院109年度醫字第4號民事確定判決（原審卷一第173頁至185頁） 五、【被證4】財團法人金融消費評議中心評議書（原審卷一第165頁至172頁） 六、【函證2-長庚醫院112年2月14日函】（原審卷一第262頁、第266頁） 二、遲延利息起算日部分，上訴人依系爭附約條款約定事項提出失能等保險金之申請，被上訴人未履行契約。爰此，以110年11月16日最後提供勞工保險失能診斷書及審核通知書為被上訴人110年11月17日收齊文件後15日之日即110年12月2日起算遲延利息。 系爭A附約第19條 一、【原證1】系爭A附約第7頁（原審卷一第24至25頁） 二、【原證3】上訴人110年7月8日寄發之存證信函影本（原審卷一第43至54頁） 三、【原證4】上訴人110年11月16日提供勞保局資料給理賠審定資料影本（原審卷一第55至68頁） 四、【原證5】被上訴人111年1月6日中壽理字第1110000052號函影本（原審卷一第69至70頁） 爭點二： 被上訴人抗辯：縱認上訴人得請求給付保險金，其請求權時效已經過2年而時效完成，有無理由？ 一、所謂請求權得行使時，係指請求權人行使其請求權，客觀上無法律上之障礙而言，與請求權人主觀上何時知悉其可行使無關。 二、應以取得失能診斷書之時點為請求權得行使之起算時點。 三、上訴人於109年10月6日始取得永久失能診斷書。 一、最高法院111年度台上字第1183號民事判決。 二、臺灣高等法院臺中分院106年度保險上易字第8號判決 一、【原證4】上訴人110年11月16日提供勞保局資料給理賠審定資料影本（原審卷一第55至68頁） 二、不爭執事項第(三)點（本院卷第190頁） 一、縱認上訴人腦梗塞致左側偏癱為意外傷害事故，本件應自上訴人108年6月21日腦梗塞日起經6個月（即108年12月21日）開始起算時效，並於110年12月21日時效屆滿。 二、退步言，上訴人於108年12月23日經林口長庚醫院開立診斷證明書後，即得向被上訴人請求，其無不能行使其請求權之情事，然上訴人未於請求後6個月內起訴，時效視為不中斷，其請求權自108年12月23日起算，經過2年於110年12月23日時效屆滿而消滅。 一、保險法第65條 二、民法第129條第1項 三、民法第130條 四、系爭保險契約保單條款第30條及系爭A附約條款第26條 五、臺灣高等法院臺南分院111年度保險上易字第8號民事判決 六、最高法院95年度第16次民事庭會議決議 七、最高法院105年度台上字第1925號民事判決 一、【被證1】系爭保險契約第30條頁7；系爭A附約第7條頁2、第26條頁5與註15頁11；系爭B附加條款第4條頁1、註11頁7（原審卷一第121、126、129、135、137、143頁） 二、【被證7】長庚醫院108年12月23日診斷證明書（原審卷一第201頁）