臺灣高等法院民事判決114年度保險上易字第7號上 訴 人 倪柏山訴訟代理人 翁健祥律師複 代理 人 翁大鈞律師被 上訴 人 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 熊明河訴訟代理人 張天香
李佩如上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年10月25日臺灣臺北地方法院113年度保險字第51號判決提起上訴，本院於115年4月22日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分，及訴訟費用之裁判，均廢棄。
被上訴人應給付上訴人新臺幣貳萬貳仟肆佰捌拾元，及自民國一一三年五月一日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
其餘上訴駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔百分之二，餘由上訴人負擔。
事實及理由
一、本件上訴人主張：伊於民國92年4月21日為要保人、以伊配偶陳美香為被保險人，向被上訴人投保「國泰金平安傷害保險附約」（保單號碼0000000000，下稱系爭附約），約定死亡身故保額新臺幣（下同）121萬元、住院日額1000元、每次傷害醫療保險金限額3萬元。陳美香於111年4月22日因不慎在家中跌倒頭部受傷（下稱A傷害），至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）急診住院，又於同年5月2日在醫院內跌倒，致右腳撕裂傷、第三、四趾骨閉合性骨折（下稱B傷害），於同年5月5日因「敗血症併敗血症休克、急性腎衰竭併高血鉀症、泌尿道感染、左頂葉頭皮受傷、左耳軟骨開放性骨折、左耳撕裂傷」死亡，伊向被上訴人申請理賠意外傷害事故死亡保險金121萬元、意外傷害事故住院日額14天共1萬4000元、每次醫療傷害保險金3萬元，竟遭拒絕。爰依系爭附約之約定，請求被上訴人給付125萬4000元並自本件起訴狀繕本送達翌日起加計法定利息。
二、被上訴人則以：被保險人陳美香所受A傷害、B傷害均無須住院，亦不致發生死亡結果，陳美香係因泌尿道感染引發急性腎臟病、敗血症死亡，並非意外傷害事故所致，經高雄長庚醫院函覆明確，並經財團法人金融消費評議中心駁回上訴人之申請。陳美香非因傷害意外事故而住院、醫療、死亡，非屬系爭附約承保範圍，上訴人不得請求伊理賠等語，資為抗辯。
三、原審判決駁回上訴人之訴，上訴人不服，提起上訴，聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人125萬4000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執上訴人為要保人，以陳美香為被保險人，向被上訴人投保系爭附約，約定身故保額121萬元、住院日額1千元、醫療限額3萬元；陳美香於111年4月22日因跌倒致左頭部、左耳受傷至高雄長庚醫院急診住院，並於同日接受左耳創傷性整形重建手術，於同年5月5日因「敗血症併敗血症休克、急性腎衰竭併高血鉀症、泌尿道感染、左頂葉頭皮受傷、左耳軟骨開放性骨折、左耳撕裂傷」死亡等情（見本院卷第153頁），堪認此部分事實為真實。
五、按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條第1項、第2項定有明文。系爭附約保單第3條關於保險範圍約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受第2條之意外傷害事故因而身故、殘廢或醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金」，第2條名詞定義第5項亦明訂：「本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害」，而第14條所訂「身故保險金」、第17條及附加醫療保險金條款所訂「住院醫療日額保險金」、附加醫療保險金條款每次傷害醫療保險金限額」，均以被保險人「遭受第2條約定的意外傷害事故」為理賠要件（見原審卷第2
1、73、25、27、85、86頁），故依保險法規定及系爭附約之約定，陳美香因非由疾病引起之外來突發事故，致身體蒙受傷害而住院、醫療、死亡時，上訴人始得請求被上訴人給付「住院醫療日額保險金」、「每次傷害醫療保險金限額」、「身故保險金」。經查：
㈠陳美香於111年4月22日前往高雄長庚醫院急診，經醫師診斷
為左頂葉頭皮創傷、左耳軟骨開放性骨折、左耳撕裂傷即A傷害，於同日轉入整形外科病房住院接受治療，採全身麻醉、進行左耳創傷性整形重建手術，左鎖骨下人工血管彎針留置，依醫囑每日給予傷口換藥並觀察傷口癒合情形，監測其生命徵象、肢體血循及意識評估，目標能於1週內逐漸癒合，於同年月27日轉入腎臟科病房住院等情，有出院病歷摘要及護理紀錄可考（見原審卷第89-140頁），亦據高雄長庚醫院函覆明確（見本院卷第301頁），堪認陳美香因受A傷害，經醫囑有於111年4月22日至26日住院手術並觀察治療之必要。上訴人主張陳美香因A傷害而於111年4月22日至26日住院、醫療，符合系爭附約約定「住院醫療日額保險金」、「每次傷害醫療保險金限額」之要件，堪可採信。
㈡惟陳美香於111年4月22日入院時已有泌尿道感染合併血糖控
制不佳之情形，急診時尿液檢驗結果顯示白血球、血糖均高於標準，並經細菌培養檢驗出大腸桿菌，醫師診斷後給予抗生素治療，待其完成左耳手術並觀察傷口癒合情形無礙後，於同年月27日轉入腎臟科病房繼續抗生素治療，其於同年5月4日出現意識改變，診斷為敗血性休克，並處方廣效抗生素等藥物治療，其感染來源主要以泌尿道為主，外傷傷口未見感染徵象，亦據高雄長庚醫院函覆綦詳（見本院卷第261-
262、301-302頁），陳美香於111年4月29日預行腎臟超音波檢查，於同年5月4日、5日因急性尿滯留或尿道阻塞或神經膀胱，進行導尿及血液透析，5日稍晚即發現死亡，直接引起死亡之原因為急性腎衰竭併發高鉀血症及尿毒症，有護理紀錄單、出院病歷摘要及死亡證明書可稽（見原審卷第141、167、168、89、87頁），足見陳美香係因泌尿道感染及血糖過高等疾病，於同年月27日轉入腎臟科病房繼續住院接受抗生素治療、於5月4日、5日進行洗腎，仍因急性腎衰竭不治死亡。則綜上可知，陳美香因A傷害於111年4月22日入住整形外科病房進行手術並住院觀察傷口癒合情形至同年月26日即已完成醫療，其於同年月27日以後轉入腎臟科病房繼續住院治療但終至死亡結果，係因其自身疾病所引發，與A傷害並無相當因果關係。㈢至於陳美香於111年5月2日因坐輪椅時不慎造成右腳撕裂傷，
經值班醫師診視後給予止痛針，預行X光檢查發現是第三、四趾骨閉合性骨折，骨科醫師於同日、翌日檢視後，給予夾板固定保護（short leg splint protection），有護理紀錄單及出院病歷摘要可考（見原審卷第158、159、160、163、99頁），是此B傷害業經醫師3次檢視並給予止痛針及夾板固定，可見醫師診斷其右腳趾骨骨折部分有保護必要，而撕裂傷尚非嚴重無須處置，高雄長庚醫院回函亦敘明A傷害、B傷害等外傷傷口均無化膿性分泌物等感染之具體徵象（見本院卷第261-262、301-302頁），自難認陳美香所受B傷害為其繼續住院、醫療及導致死亡結果之原因。
㈣從而依上㈠所述，上訴人主張陳美香因外來突發事故致受A傷
害，於111年4月22日至26日住院、醫療部分為可取，其依系爭附約約定及附加醫療保險金條款約定請求「住院醫療日額保險金」5日即5000元，及被上訴人按陳美香住院費用收據所載住院部分負擔、病房費差額、門（急）診費、證明書費，核算附加醫療保險金條款每次傷害醫療保險金限額」1萬7480元（見本院卷第354-355、361、362頁），應屬有據。上訴人另請求陳美香於111年4月27日至5月5日住院、醫療、死亡之「住院醫療日額保險金」、「每次傷害醫療保險金限額」、「身故保險金」部分，依上㈡、㈢所述，其不能證明為非由疾病引起之外來突發事故所致，自非有據。
六、綜上所述，上訴人依系爭附約約定，請求被上訴人給付2萬2480元，及自起訴狀繕本送達翌日即113年5月1日（見原審卷第45頁之送達證書）起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，洵屬有據，應予准許，逾此範圍之請求，則屬無據，不應准許。原審就上開應准許部分為上訴人敗訴之判決，即有未洽。上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由。至於原審就上開不應准許部分為上訴人敗訴之判決，則無不合。上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，爰判決如
主文。中 華 民 國 115 年 5 月 6 日
民事第一庭
審判長法 官 蔡和憲
法 官 曾明玉法 官 林晏如正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 115 年 5 月 6 日
書記官 簡維萍