臺灣高等法院民事判決114年度保險上字第15號上 訴 人 張學聖被上 訴 人 富邦產物保險股份有限公司法定代理人 許金泉訴訟代理人 賴盛星律師複代 理 人 蔡育英律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國114年1月7日臺灣基隆地方法院113年度保險字第2號第一審判決提起上訴，本院於114年10月15日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊前以其父即訴外人張進財為被保險人，向被上訴人投保「兩全其美專案享安心版計畫A個人傷害保險」（下稱系爭保險契約），保險期間自民國110年9月9日至111年9月9日止。嗣張進財於111年4月15日16時50分許，自基隆市○○區○○街00號4樓住處外出，行經上開住處附近斜坡時，因天雨路滑不慎由斜坡滑倒致撞擊頭部，造成頭部左側凹陷腫大（左側大腦有3處破裂出血點）並引發腦出血之意外事故，經送至長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院（下稱基隆長庚醫院）就醫，仍因傷重延至000年00月0日死亡。然被上訴人竟以基隆長庚醫院未將張進財之外傷記載於病歷摘要之錯誤，誤認張進財係因疾病導致腦出血、非屬外傷性腦出血，而拒絕理賠等情。伊為系爭保險契約之身故受益人，爰依系爭保險契約之約定，求為命被上訴人給付死亡保險金新臺幣（下同）100萬元，並傷害失能生活補助金及住院手術給付等保險金共113萬3,500元，合計213萬3,500元之判決。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴，於本院聲明：原判決廢棄，被上訴人應給付上訴人213萬3,500元。
二、被上訴人則以：系爭保險契約為意外傷害保險契約，應以被保險人遭受外來之意外傷害事故致失能或死亡，被上訴人始負給付保險金之責。依基隆長庚醫院診斷證明書、出院病歷摘要，張進財係「基底核出血並破入腦室造成水腦症，基底核出血屬非外傷性腦出血」，而與系爭保險契約第3條第1項「意外傷害事故，係指非由疾病引起之外來突發事故」、第17條「被保險人於本保險契約保險期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本保險契約的約定，給付保險金」要件不符，上訴人尚不能就張進財係發生外來之意外傷害保險事故負證明之責等語，資為抗辯，答辯聲明：上訴駁回。
三、兩造不爭執事項：上訴人以張進財為被保險人，向被上訴人投保系爭保險契約，系爭保險契約為意外傷害保險，受益人為上訴人。張進財於系爭保險契約期間之111年4月15日經救護車送至基隆長庚醫院急診就醫，經電腦斷層影像診斷有腦出血，嗣於000年00月0日死亡之事實，有系爭保險契約、基隆長庚醫院病歷及112年8月10日診斷證明書、死亡證明書、除戶戶籍謄本在卷可稽（見原審卷第31-43、45-60、93-114、119-123頁），且為兩造所不爭執，堪信為真。
四、上訴人主張張進財係天雨路滑不慎在住處附近斜坡滑倒致撞擊頭部，造成頭部左側腫大（左側大腦有3處破裂出血點）並引發腦出血之意外事故，請求依約給付保險金，則為被上訴人所否認，辯稱張進財係因腦部基底核出血，並非外傷所致等情，則本件爭點為張進財於111年4月15日因腦出血送醫治療，嗣於000年00月0日死亡，是否係因外來之滑倒意外事故所致或係自己內在原因所造成？
五、本院判斷如下：
(一)按保險契約皆為定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更契約之約定，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照）。保險事故發生時，倘受益人不在現場，自難覓得目擊證人，鑒於保險制度具分散風險功能，於狀況不明時，應參酌民事訴訟法第277條但書「依其情形顯失公平」規定，減輕受益人之舉證責任。又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配原則。（最高法院103年台上字第1465號判決意旨參照)
(二)查本件係因張進財獨自外出，途經第三人工程行民宅時，因身體不適經民宅主人報請消防局救護車送往基隆長庚醫院急診治療之事實，有上訴人所提出之該民宅監視錄影光碟截圖照片可憑（見原審卷第409-433頁），因該民宅主人已搬遷不明，無從訊問（見本院卷第84、133頁），上訴人於事故發生時並不在現場，致難覓得目擊證人，揆諸前開說明，固應減經上訴人之舉證責任。上訴人主張張進財係自住處外出，行經住處附近約30至50步程之斜坡時不慎滑倒致撞擊頭部受傷等語（見本院卷第82頁，斜坡現場照片見原審卷第75頁），惟自承「路口監視器只有錄到我父親要往那個斜坡走去的畫面，但是並沒有錄到在斜坡滑倒的畫面，因為該斜坡處沒有監視器」（見本院卷第83頁）。上訴人復稱「張進財摔倒後有爬起來，走到附近約二、三百公尺的一家工程行民宅求救」等語（見本院卷第82頁），但依上訴人所提出該民宅監視錄影光碟截圖照片所示「張進財係在17點4分40秒有出現經過該民宅，到17點37分17秒又出現在該民宅的門口，但17點38分3秒才進入該民宅，」（見原審卷第409、411、413頁），而係前、後長達30分鐘之久，始先後往返，二次途經該民宅，上訴人復自承17點4分40秒第一次經過的時候，是要去工程行附近的雜貨店買東西，38分回來的時候經過工程行我父親的手上已經拿著買的一包餅乾跟罐頭，他在經過工程行門口站了一會兒，工程行的人員看到他快要跌倒，就把他扶到椅子上等語（見本院卷第84頁）。則上訴人既主張張進財係自住處外出，行經住處附近約30至50步程之斜坡時不慎滑倒致撞擊頭部受傷等情，何以張進財於住處附近斜坡摔倒頭部受撞受傷後，仍能步行前往購物長達30分鐘後始返回至上開工程行民宅，再向住宅主人求援送醫？依一般經驗法則，其主張已有可疑。
(三)另依上訴人提出基隆長庚醫院112年8月10日診斷證明書固記載張進財傷勢有「頭皮及四肢及肢體多處淤青及擦傷，疑頂部外傷」等語（見原審卷第121頁），經基隆長庚醫院函覆稱「依病歷記載，病人張進財111年4月15日至本院急診治療，其112年8月10日診斷書中「疑頭部外傷」，係依照電腦斷層影像判斷為自發性腦出血，但張進財頭皮及軀幹四肢等有多處明顯的大片擦挫傷，故判斷有頭部外傷。因無事發當下目擊證據或病人自述，僅憑影像及生理檢查，只能確認張進財確實有大片自發性腦出血以及外傷情況，無法確診是因先自發性腦出血故喪失意識而跌倒撞到頭，還是先因頭部外傷造成瞬間高血壓而引發腦出血」（見原審卷第167頁）。因基隆長庚醫院只能確認張進財有大片自發性腦出血，但無法判別張進財頭部擦挫傷與其自發性腦出血之原因關係，再經原審檢附基隆長庚醫院提供之張進財病歷及電腦斷層影像光碟（見原審卷第277頁），送請國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）鑑定結果為「1.病人（即張進財）於111年4月15日送至基隆長庚醫院急診，主訴在斜坡跌倒，到院時昏迷指數E1M4V1，理學檢查發現四肢與頭皮有多處擦傷，電腦斷層顯示右側大量基底核出血，腦室內出血，中線位移1公分。經多次開顱手術，張進財於111年6月13日出院，出院時植物人狀態，日常生活全須他人照顧。2.病人於111年4月15日入院，診斷為基底核出血、腦內室出血，術後呈現昏迷臥床，與000年00月0日（誤植為112年2月1日）之死亡難謂無因果關係。3.從上述病程，病人神經學損傷主要因右側基底核出血引起，並非外傷所致」（見原審卷第295至297頁之台大醫院113年7月23日校附醫秘字第0000000000號函附受理院外機關鑑定/查詢案件回復意見表）。足認張進財頭部之右側基底核出血、腦內室出血，並非外傷所致，而係因自己內在自發性腦出血原因所致，造成神經學損傷昏迷之植物人狀態而終至死亡，其上述四肢與頭皮多處擦傷，僅係表淺外傷，衡情應係自己內在自發性腦出血後，因而於不穩倒地時擦挫傷所致，此觀之上揭民宅監視錄影光碟截圖照片顯示，張進財於該民宅內確有重心不穩需人攙扶，無法直立及自行移動情形即明（見原審卷第419-421頁），是其頭部擦挫傷，尚非致死原因，更非因意外事故致其死亡。
(四)上訴人雖再質以依張進財電腦斷層影像，顯示其頭骨左側有凹陷、破裂，並有3處破裂出血點，應係頭部外傷受撞擊所致等情，惟經本院將上訴人所主張指明有頭骨凹陷、破裂處之電腦斷層影像（見本院卷第134、147頁），再送請台大醫院補充鑑定結果，台大醫院已表明此並非頭骨破裂，並附有調整清楚後之電腦斷層影像照片可參，已顯示並無破裂情形（見本院卷第161-164頁之台大醫院114年7月8日校附醫秘字第0000000000號函附受理院外機關鑑定/查詢案件回復意見表），上訴人空言指摘台大醫院上開鑑定意見不實，或片面指稱其他醫師曾看過該電腦斷層影像，告知張進財頭部有凹陷、破裂情形及基隆長庚醫院未將張進財上開頭部破裂外傷記載於病歷摘要，顯有錯誤云云，均屬無據而不足採。
(五)從而，本件意外傷害保險契約之受益人即上訴人請求給付保險金，就被保險人張進財是否係因意外事故而死亡之事實，雖應減輕上訴人之舉證責任，但保險人即被上訴人既已反證證明張進財係因自己內在自發性腦出血而死亡，並非因外來突發之滑倒意外事故，撞擊頭部破裂外傷致腦出血死亡，已如前述，上訴人請求依系爭保險契約給付保險金，即屬無據，不能准許。
六、綜上所述，上訴人依系爭保險契約之約定，請求被上訴人給付213萬3,500元，非屬正當，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 114 年 10 月 29 日
民事第十六庭
審判長法 官 朱耀平
法 官 羅立德法 官 王唯怡正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 10 月 29 日
書記官 張淑芬