臺灣高等法院民事判決114年度保險上字第20號上 訴 人 劉龍驤訴訟代理人 周威良律師
吳青峰律師被 上訴人 南山人壽保險股份有限公司法定代理人 尹崇堯訴訟代理人 陳玟卉律師上列當事人間請求損害賠償等事件，上訴人對於中華民國113年10月18日臺灣臺北地方法院112年度保險字第62號第一審判決提起上訴，本院於114年8月27日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：上訴人於民國89年8月15日向被上訴人投保南山康福二十年期繳費終身壽險（保單號碼：Z000000000），並附加南山人壽新人身意外傷害保險附約、南山人壽傷害保險附約。上訴人於103年3月26日因車禍導致右腳踝受傷，於104年1月19日持臺北市立聯合醫院陽明院區（下稱陽明醫院）103年12月11日診字第00000000號診斷證明書向被上訴人申請殘廢保險金理賠，經被上訴人於104年3月11日給付殘廢保險金及延滯利息共計新臺幣（下同）223萬6,017元，惟上訴人之右腳踝傷勢嗣經鑑定認為不符合保險契約所約定之殘廢程度，應有佯裝病症向被上訴人詐領保險金之情事，自無從受領殘廢保險金等情，爰依侵權行為損害賠償或不當得利之法律關係，擇一求為上訴人應給付被上訴人157萬5,252元，及自起訴狀繕本送達翌日即112年7月10日（原判決誤載為113年7月10日，業經裁定更正，見本院卷第15頁至第16頁）起至清償日止，按週年利率百分之5計算利息之判決。原審就此部分為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。（其餘未繫屬本院部分，不另贅述）
二、上訴人則以：上訴人於103年12月11日、104年3月26日至陽明醫院就診時，確有因罹患慢性骨髓炎而有疼痛、關節炎及關節活動受限等病症，至今仍持續至醫院追蹤治療，上訴人並無佯裝病症詐領保險金之情事，且上訴人與本件相關之刑案部分，業經檢察官於106年8月間提起公訴，被上訴人遲至112年5月提起本件訴訟，已逾侵權行為損害賠償請求權2年之時效。而陽明醫院之診斷證明書係訴外人陳弘毅醫師於實施診療後，基於其專業判斷所開立，上訴人持以申請保險理賠，經被上訴人審核後給付，非無法律上原因，上訴人自不構成不當得利等語，資為抗辯。上訴聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
三、本件經兩造確認之不爭執事項如下（見本院卷第150頁至第151頁，並由本院依卷證為部分文字修正）：
㈠上訴人於89年8月15日向被上訴人投保南山康福二十年期繳費
終身壽險（保單號碼：Z000000000)，並附加南山人壽新人身意外傷害保險附約、南山人壽傷害保險附約。
㈡上訴人於103年3月26日晚間9時30分許，因車禍導致右腳踝骨
骨折併脫臼至行政院衛生福利部雙和醫院就醫，於103年3月27日接受開放性復位內固定手術，於103年4月2日出院。
㈢上訴人於104年1月19日持陽明醫院103年12月11日診字第0000
0000號診斷證明書向被上訴人申請殘廢理賠，被上訴人於104年3月11日給付殘廢理賠保險金及延滯利息共計223萬6,017元予上訴人。
㈣財團法人保險犯罪防制中心（於108年8月29日改制為財團法
人金融法制暨犯罪防制中心，下稱犯防中心）105年7月26日鑑定意見認為：上訴人右踝恢復可不需他人協助自行上下樓梯及平地走動，應不符合傷害保險之殘廢程度與保險金給付表下肢機能障害任一項的殘廢程度（下稱犯防中心鑑定報告）。
㈤臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）109年3月17日北總骨字第1
091700019號函覆之鑑定意見書認為：上訴人X光影像、跟拍影像與診斷書記載之機能障害明顯不符（下稱臺北榮總鑑定報告）。
㈥臺灣臺北地方檢察署（下稱臺北地檢署）檢察官105年度偵字
第4981號、106年度偵字第1694號起訴書認上訴人與訴外人張麗霜、張睿廉、詹德煌共犯詐欺罪；臺灣臺北地方法院（下稱臺北地院）106年度易字第880號刑事判決認定上訴人與張麗霜、張睿廉、詹德煌共犯三人以上共同詐欺取財罪，現上訴由本院112年度上訴字第2770號刑事案件審理中。
㈦張麗霜、張睿廉、詹德煌已於112年10月19日與被上訴人調解成立。
四、被上訴人主張上訴人佯裝殘廢病症向被上訴人詐領保險金，無從受領殘廢保險金等情，為上訴人所否認，並以前詞置辯。是以，本件所應審究之爭點為：上訴人是否符合請領意外殘廢保險金之標準?被上訴人依侵權行為損害賠償或不當得利之法律關係，請求上訴人返還所受領之殘廢保險金，有無理由?
五、本院之判斷：㈠按無法律上原因而受有利益，致他人受損害者，應返還其利
益，民法第179條前段定有明文。而主張不當得利請求權存在之當事人，對於不當得利請求權之成立要件應負舉證責任，即應證明他方係無法律上之原因而受利益，致其受有損害。如受利益人係因其給付而得利時，所謂無法律上之原因，即指其給付欠缺給付之目的，故主張該項不當得利請求權存在之當事人，自應舉證證明其欠缺給付之目的，始符舉證責任分配之原則（最高法院99年台上字第2019號判決意旨參照）。
㈡上訴人於104年1月19日持陽明醫院103年12月11日診字第0000
0000號診斷證明書向被上訴人申請殘廢理賠，被上訴人於104年3月11日給付殘廢理賠保險金及延滯利息共計223萬6,017元予上訴人，為兩造所不爭執（見不爭執事項㈢），而上開給付金額乃係依照南山人壽新人身意外傷害保險附約第8條、南山人壽傷害保險附約第7條約定，按該等附約所附殘廢程度與保險金給付表下肢機能障害項次9-4-6、殘廢程度「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」、給付比例30%理賠之意外殘廢保險金，並加計延滯利息與代扣延滯利息所得稅後所得，此據被上訴人陳明在卷，並有南山人壽新人身意外傷害保險附約、南山人壽傷害保險附約、保險金理賠通知書在卷可參（見本院卷第100頁、第113頁至第143頁、原審卷第47頁至第49頁）。然依照犯防中心鑑定報告認為：103年12月11日及104年3月26日陽明醫院骨科陳弘毅醫師開立「右踝骨折合併創傷關節炎」之診斷書，並記載「病人右踝術後關節變形、僵硬，屈曲及伸展為零度，活動受限，症狀固定，即使再行治療亦難期待其復原效果」與104年5月14日拍攝影像上訴人可不需支撐上下樓梯及平地走動之右踝正常不符，上訴人右踝恢復可不需他人協助自行上下樓梯及平地走動，應不符合傷害保險之殘廢程度與保險金給付表下肢機能障害任一項的殘廢程度；另臺北榮總鑑定報告亦認為：「一、根據個案於104/9/10之X-光影像，右踝關節曾經遭受內、外、後側的「三髁骨折」，骨折癒合良好，關節形狀並無明顯受損，且金屬固定器皆已全部移除。二、跟拍影像顯示個案於候診區佇立拐杖站立的時候，身體重心明顯在右側，若右踝關節存在無法復原之病變，在臨床學理上右踝關節應該無法作為身體重心的支撐點。三、跟拍影像顯示個案過馬路時行走正常，無需拐杖輔助。四、以上情形與診斷書記載之機能障害，明顯不符。」等情，此有犯防中心鑑定報告及臺北榮總鑑定報告附卷可稽（見原審卷第51頁至第59頁、第87頁至第90頁），則被上訴人主張上訴人所受傷害不符合請領殘廢保險金之殘廢程度，核屬有據，上訴人雖基於保險契約受領上開殘廢理賠保險金及延滯利息，然因上訴人並未合於受領殘廢保險金之標準，被上訴人給付欠缺給付之目的，上訴人受領殘廢保險金即欠缺法律上原因而為不當得利。
㈢上訴人雖辯稱其於103年12月11日、104年3月26日向陽明醫院
申請之診斷證明書，僅係向該醫院骨科陳弘毅醫師據實陳述其症狀，由陳弘毅醫師親自視診及專業判斷後開立，並無虛偽陳述及詐欺之情事云云。然不當得利制度旨在調整無法律上原因之損益變動，凡無法律上之原因，而一方受利益，致他方受損害，即可成立，受益人就其利得有無故意過失，或其行為是否構成侵權行為，在所不問，故上訴人不論是否有佯裝病症向被上訴人詐領保險金，均不影響其於103年3月26日晚間9時30分許，因車禍導致右腳踝骨骨折併脫臼之傷勢未達關節永久喪失機能程度之事實。況上訴人因與厚鈞企管顧問有限公司負責人張麗霜、業務員張睿廉、詹德煌等人共同基於詐欺取財之犯意聯絡，由上訴人前往陽明醫院就診時佯裝病症，致陳弘毅醫師誤認上訴人遺存明顯運動失能情形而開立診斷證明書，再由張麗霜、張睿廉代為持向包含被上訴人之保險公司申請保險理賠，而涉犯詐欺取財罪嫌，業經臺北地檢署檢察官以105年度偵字第4981號、106年度偵字第1694號起訴書提起公訴後，經臺北地院以106年度易字第880號刑事判決認定上訴人與張麗霜、張睿廉、詹德煌共犯三人以上共同詐欺取財罪，此有上開起訴書、判決書在卷可參（見原審卷第61頁至第86頁、第91頁至第156頁），並經本院調取上開刑事案件電子卷宗核閱無訛，參諸臺北地院106年度易字第880號刑事案件（下稱系爭刑案）於109年1月2日準備程序就上訴人跟拍影像進行勘驗，勘驗內容顯示：上訴人於104年5月14日至陽明醫院回診時，右手拄著一支柺杖、夾在右手腋下，步伐自然，腳步偏快並無偏重右手柺杖施力的動作；而離開陽明醫院準備搭車及過馬路時，右手拄著一支柺杖、夾在右手腋下，右腳踩上一階階梯走上人行道，接著沿著人行道行走，期間左右腳一步接著一步，步伐自然並無偏重右手柺杖施力的動作，穿越馬路；上訴人於104年5月18日自臺北科技大學2樓下樓欲回家時，沒有使用任何輔助行動工具，旁邊也沒有任何人攙扶，沒有跛行，左右腳交替，一階接著一階（當上訴人左腳踩到下一層階梯，而右腳跟離地，右腳掌尚未完全離開上一層階梯前，上訴人右腳背與右小腿間角度約呈70度曲度，又當上訴人左腳踩在下一層階梯，而右腳已離開上一層階梯，通過左腳所踩的下一層階梯，而未踩到下下一層階梯前，上訴人右腳背與右小腿間角度約呈110度曲度），步伐自然的走下階梯；嗣同樣沒有使用任何輔助行動工具，旁邊也沒有任何人攙扶，沒有跛行，左右腳交替（當右腳完全著地時，上訴人右腳背與右小腿間角度約呈90度曲度，當上訴人左腳往前跨步著地，而右腳跟離地，右腳掌尚未完全離地前，上訴人右腳背與右小腿間角度約呈75度曲度），一步接著一步地，正常行走穿過大廳走出戶外等情，有系爭刑案109年1月2日準備程序筆錄存卷可考（見本院卷第64頁至第66頁），則倘上訴人於104年1至3月間申請殘廢保險金理賠當時已達足踝關節永久喪失機能之下肢機能障害殘廢程度，上訴人實無可能於同年5月間即能正常行走及上下樓梯，顯見陽明醫院103年12月11日、104年3月26日診斷證明書所載「病人右踝術後關節變形、僵硬，屈曲及伸展為零度，活動受限，症狀固定，即使再行治療亦難期待其復原效果」與上訴人之實際病況並不相符。
㈣上訴人再辯以犯防中心未對上訴人之傷勢親自視診，臺北榮
總實施鑑定之林峻正醫師並不知悉上訴人罹患慢性骨髓炎，且僅花3個小時即完成醫療鑑定，可見犯防中心鑑定報告及臺北榮總鑑定報告之可信度均屬有疑，而陳弘毅醫師係親自視診，了解上訴人右腳踝之病況，應以陳弘毅醫師在系爭刑案作證之證詞為可採云云。然犯防中心及臺北榮總係分別經臺北地檢署、臺北地院依法囑託而為鑑定，此有臺北地檢署105年4月1日北檢玉張105偵4981字第23295號函、臺北地院109年1月16日北院忠刑春106年易880字第1090000606號函在卷可稽（見本院卷第57頁至第60頁），犯防中心及臺北榮總參酌上訴人之病歷資料、跟拍影像，秉其專業而為判斷，所出具之鑑定報告復已就鑑定經過、分析及結果予以詳述，林峻正醫師並於系爭刑案到庭證述其鑑定之方式及依據，此有系爭刑案110年5月13日審判筆錄足憑（見原審卷第245頁至第263頁），犯防中心鑑定報告及臺北榮總鑑定報告之鑑定意見，自堪憑採，上訴人徒以犯防中心及臺北榮總未對上訴人親自視診，片面否認上開鑑定意見，自無可取。而陳弘毅醫師固於系爭刑案證稱上訴人罹患慢性骨髓炎，慢性骨髓炎造成上訴人腳踝出現症狀，因開刀太多次軟組織沾黏造成活動角度下降，僵硬、屈曲伸展為零度，其診斷證明書所載均係其診察上訴人後之結論等語（見原審卷第336頁至第342頁），然林峻正醫師已明確證稱慢性骨髓炎與軟組織沾黏並無直接關係，軟組織沾黏如果不是正好在關節附近，不會直接影響關節活動，除非是關節感染造成關節軟骨損壞，才會直接造成關節活動角度下降，而由X光片無法看出上訴人有慢性骨髓炎之症狀，跟拍影片顯示上訴人過馬路行走正常，無需枴杖輔助，不符合殘障狀況，若上訴人有合併慢性骨髓炎，尚未治療完成，活動角度是有可能受限，但如果尚未治療完成並不符合症狀固定之診斷內容，而本案鑑定目的只要評估當時是否症狀固定及有無符合殘障標準，故不影響鑑定結論等語（見原審卷第250頁至第252頁、第261頁），可見陳弘毅醫師所為之診斷並非全然正確；再佐以陳弘毅醫師自陳其以醫師之角度，沒有辦法完全判斷病患造假情形，如果病人造假診斷書寫出來就不會是真實狀況（見原審卷第323頁、第369頁至第370頁），及陳弘毅醫師亦不否認由跟拍影像所見上訴人有所改善（見原審卷第361頁），並表示診斷證明書所載「症狀固定，即便再行治療，難期待其復原效果」為上訴人要求加註等情（見原審卷第325頁、第358頁至第359頁），亦見上訴人之足踝關節並非永久喪失機能無法復原改善，自難以陳弘毅醫師開立之診斷證明書遽為有利於上訴人之認定，是以，陳弘毅醫師於系爭刑案之證詞並不足以推翻犯防中心鑑定報告及臺北榮總鑑定報告之鑑定意見。至上訴人雖有於108年4月3日至111年10月9日多次入住陽明醫院進行手術足踝、清創手術與脊椎固定融合手術，及於112年3月29日至國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）住院，自同年月30日起接受右足清創手術、神經阻斷手術、右踝傷口清創手術，並接受抗生素治療及高壓氧治療，於112年7月8日出院，此有上訴人提出之陽明醫院111年10月13日診斷證明書及臺大醫院112年7月7日診斷證明書在卷足參（見原審卷第231頁至第233頁），然此僅足認上訴人有於108年至112年間繼續接受上開治療，尚未痊癒，但不足以憑認業已殘廢，而無從改變其於104年1至3月間申請理賠當時，其實際病症並未達到合於請領殘廢保險金殘廢程度之事實。㈤被上訴人業於104年3月11日給付殘廢理賠保險金及延滯利息
共計223萬6,017元予上訴人，此為上訴人所不爭（見不爭執事項㈢），而因張麗霜、張睿廉、詹德煌已於112年10月19日分別以81萬3,630元、39萬3,122元、1萬8,061元與被上訴人調解成立，此有調解筆錄存卷可稽（見原審卷第294-1頁至第294-6頁），其等就上訴人部分之賠償數額依序為32萬1,352元、32萬1,352元、1萬8,061元，業據被上訴人陳明在卷（見原審卷第414頁至第415頁），被上訴人自行扣除張麗霜、張睿廉、詹德煌上開賠償之數額，依不當得利之法律關係，向上訴人減縮請求返還157萬5,252元（計算式：223萬6,017元－32萬1,352元－32萬1,352元－1萬8,061元＝157萬5,252元），核屬有據，應予准許。
㈥本件被上訴人以單一聲明請求法院依侵權行為損害賠償或不
當得利之法律關係，擇一為有利判決，本院既認被上訴人依不當得利法律關係之請求為有理由，則被上訴人依侵權行為損害賠償所為請求部分，自無再予審究必要，併此敘明。
六、綜上所述，被上訴人依不當得利之法律關係，請求上訴人給付157萬5,252元，及自起訴狀繕本送達翌日即112年7月10日起（本件起訴狀繕本係於112年6月29日寄存送達上訴人，於同年0月0日生送達效力，送達證書見原審卷第203頁）至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，自屬正當，應予准許。從而原審就此部分為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 114 年 9 月 24 日
民事第十六庭
審判長法 官 朱耀平
法 官 陳婉玉法 官 王唯怡正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 9 月 24 日
書記官 許怡芬