臺灣高等法院民事判決114年度保險上字第39號上 訴 人 富邦人壽保險股份有限公司法定代理人 陳世岳訴訟代理人 王俊翔律師複 代理 人 邱云莉律師
葉庭嘉律師曾俊倫律師林怡如律師被 上訴 人 徐蓮嬌法定代理人 耿安琪訴訟代理人 林亮宇律師
王雲玉律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國114年2月27日臺灣臺北地方法院112年度保險字第107號第一審判決提起上訴，被上訴人並為訴之追加，本院於115年9月9日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決（除減縮部分外）廢棄。
上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
被上訴人追加之訴駁回。
第一審（除減縮部分外）、第二審（含追加之訴）訴訟費用均由被上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、被上訴人於本院審理期間經臺灣桃園地方法院（下稱桃園地院）於民國115年6月29日以115年度監宣字第344號裁定為受監護宣告之人，並選定被上訴人之女耿安琪為其監護人，有上開裁定在卷可稽（見本院卷第399至403頁），堪認被上訴人已喪失訴訟能力，應由監護人耿安琪為其法定代理人，耿安琪並已具狀聲明承受訴訟（見本院卷第397頁），核無不可，應予准許。
二、按在第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之；減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，此觀民事訴訟法第446條第1項前段及同條項後段準用第255條第1項第3款規定即明。耿安琪於108年12月22日以被上訴人為被保險人，向上訴人投保「富邦人壽安富久久失能照護終身壽險」（下稱系爭壽險契約），並附加「富邦人壽雙享豁免保險費附約」（下稱系爭附約，與系爭壽險契約合稱系爭保險契約）。被上訴人於原審依系爭保險契約約定及民法第179條規定，於第一項聲明請求上訴人應給付失能保險金新臺幣（下同）100萬元及失能生活扶助保險金65萬元，合計165萬元及自111年12月1日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息；於第二項聲明請求上訴人應給付被上訴人由耿安琪所繳納之112年度保險費34萬5,136元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；於第三項聲明請求上訴人應自112年5月22日起，按月於每月22日給付被上訴人5萬元，及自各該日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息（見臺灣新北地方法院112年度保險字第10號卷〈下稱新北卷〉第9至17頁）。原法院為被上訴人全部勝訴之判決，嗣於本院審理時，被上訴人就第二項聲明部分，因耿安琪已將系爭保險契約所生之保險費返還請求權讓與給被上訴人，並將債權讓與一事通知上訴人，被上訴人追加債權讓與之法律關係，並追加請求上訴人應返還耿安琪已繳之113至115年度保險費共103萬5,408元，及自115年7月29日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息（見本院卷第422頁），經上訴人同意（見本院卷第298、390頁），依首揭規定，應予准許。被上訴人另就原審請求上訴人返還已繳112年度保險費之遲延利息起算日，減縮自115年7月29日起算（見本院卷第468頁），及減縮第三項聲明後段遲延利息之請求（見本院卷第391頁），核均屬減縮應受判決事項之聲明，合於上揭規定，亦應准許。
貳、實體方面：
一、被上訴人主張：伊女兒耿安琪於108年12月22日以伊為被保險人，向上訴人投保系爭保險契約。嗣伊於110年3月24日經中國醫藥大學新竹附設醫院（下稱中醫大附醫）檢查判讀輕度失智，再於111年4月22日經中醫大附醫檢查判讀中度失智，中醫大附醫於111年10月7日開立診斷伊失智症之診斷證明書。耿安琪向上訴人申請理賠保險金，經上訴人於112年2月24日拒絕給付。然伊於失能診斷確定時，依系爭保險契約約定，上訴人應給付伊失能保險金，及按月給付伊失能生活扶助保險金；伊亦已符合豁免續期保險費之標準，耿安琪無須繼續繳納系爭保險契約112年度以後之保險費，上訴人無法律上原因收取112至115年度之保險費，應返還予耿安琪；嗣耿安琪將保險費返還請求權讓與伊，於115年7月28日通知上訴人債權讓與。爰依系爭壽險契約第15條第1項、第16條第1、2項、債權讓與法律關係、民法第179條規定，求為命：㈠上訴人應給付伊165萬元，及自111年12月1日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息；㈡上訴人應給付伊138萬0,544元及自115年7月29日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；㈢上訴人應自112年5月22日起，按月於每月22日給付伊5萬元之判決，並陳明願供擔保請准宣告假執行（未繫屬本院者，不予贅述）。
二、上訴人則以：被上訴人於107年11月29日至醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）檢查時，檢測結果顯示其認知功能已有衰退及異常，並經亞東醫院醫師診斷有失憶症狀，被上訴人與要保人不得諉為不知其有相關失智徵狀。被上訴人於投保前已罹患失智症，卻帶病投保，依系爭保險契約約定及保險法第127條規定，被保險人之既存病症不在承保範圍內，伊並無給付保險金之責。又被上訴人並不符合豁免保費條件，其依債權讓與及不當得利規定請求伊返還保險費亦無理由等語，資為抗辯。
三、原審就此部分為被上訴人勝訴之判決，即判命：㈠上訴人應給付被上訴人165萬元，及自111年12月1日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息；㈡上訴人應給付被上訴人34萬5,136元，及自112年6月29日起（嗣於本院減縮為自115年7月29日起算）至清償日止，按週年利率5%計算之利息；㈢上訴人應自112年5月22日起，按月於每月22日給付被上訴人5萬元，及自各該日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息（嗣於本院就利息部分為減縮）；並為准、免假執行之宣告。上訴人不服，提起上訴，上訴聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。被上訴人追加之訴聲明：上訴人應再給付被上訴人103萬5,408元及自115年7月29日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。上訴人答辯聲明：追加之訴駁回。
四、兩造不爭執事項：（本院卷第471至472頁）㈠耿安琪於108年12月22日以被上訴人為被保險人，向上訴人投
保系爭保險契約，保險期間自108年12月22日起至終身，保險金額為5萬元。
㈡被上訴人於110年3月24日經中醫大附醫檢查，檢查結果為：M
MSE：10、CASI：23、CDR：1，判讀：失智（dementia）為輕度（mild）。
㈢被上訴人於111年4月22日再經中醫大附醫檢查，檢查結果為
：MMSE：3、CASI：15、CDR：2，判讀：失智（dementia）為中度（moderate）。
㈣耿安琪向上訴人申請理賠，經上訴人於111年11月15日受理，上訴人於112年2月24日拒絕被上訴人之保險金理賠申請。
㈤耿安琪於111年12月至114年12月間，每年均已向上訴人繳納
次一年度（即112至115年度）之保險費34萬5,136元，合計共138萬0,544元。
㈥上訴人不爭執被上訴人起訴狀所提出之保險金計算方式。
㈦本件不涉及被上訴人有無違反據實說明義務，上訴人得否依保險法第64條規定行使權利。
㈧被上訴人於115年6月29日經桃園地院以115年度監宣字第344號裁定為受監護宣告之人，並選定耿安琪為監護人。
五、得心證之理由：被上訴人依系爭壽險契約第15條第1項、第16條第1、2項約定、債權讓與法律關係、民法第179條規定，請求上訴人：㈠給付失能保險金100萬元、失能生活扶助保險金65萬元，及自111年12月1日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息；㈡返還保險費138萬0,544元，及自115年7月29日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；㈢自112年5月22日起，按月於每月22日給付被上訴人失能生活扶助保險金5萬元等情，為上訴人所否認，並以上開情詞置辯，本院判斷如下：
㈠被上訴人於訂立系爭保險契約時已在失智症中：
⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保
險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。又系爭壽險契約第2條第1款約定，所稱疾病，係指被保險人自契約生效日起持續有效30日以後或復效日起所發生之疾病（見新北卷第45頁）。另保險法第127條及健康保險等待期間約款，旨在防免帶病投保之道德危險，維護保險制度之對價平衡及最大善意原則（最高法院109年度台上字第760號判決意旨參照）。是依系爭保險契約之約定，承保範圍應以契約生效或等待期間屆滿後始發生之疾病為限，而疾病之發生與醫師之確診，係屬不同概念。尤其失智症為漸進性、具潛伏期且通常不可逆之腦部退化疾病，倘客觀上已有異常病徵顯現並進入病程，即應審酌認定疾病是否已發生，尚不得僅以投保前未經正式確診，即逕認疾病尚未發生。否則，將使保險人承擔被保險人投保前已處於疾病病程中之風險，有違保險制度之對價平衡及最大善意原則，亦可能使被保險人藉由延遲就醫或未依醫囑追蹤，規避核保風險之評估，顯非妥適。⒉上訴人主張：被上訴人於訂立系爭保險契約時已在失智症中
等語。經查，被上訴人於108年12月22日投保前，早於107年11月27日及同年12月7日即至亞東醫院就診，主訴「insidio
us onset of memory impairment for 1+ years no delusion,easy forgetfullness,hallucination（記憶力減退已逐漸出現逾1年，無妄想、易忘、幻覺）」，經心理衡鑑測得CASI為79分、MMSE為26分，醫師並於病歷診斷欄記載「Amnes
tic Disorder Due To Known Physiological Condition（因已知生理狀況導致之失憶症）」、評估欄記載「dementia
syndrome（失智症候群）」，且建議半年後回診追蹤等情，有亞東醫院檢查報告及被上訴人病歷資料附卷可稽（見新北卷第97至99頁）。另被上訴人於110年3月24日至中醫大附醫就診時，配偶亦陳述被上訴人約自107年起即出現命名困難，有該院檢驗檢查報告在卷可參（見新北卷第75頁）。足見被上訴人於107年間已存在持續性記憶障礙及命名困難，且經醫療機構評估並建議追蹤，並非全無異常。再參以其後於110年經中醫大附醫確診輕度失智症、111年更進展為中度失智症之病程（見不爭執事項㈡、㈢），前後症狀具有連續性，足認被上訴人於107年間之認知異常並非單純短暫性變化，而係後續失智症病程之早期表現。又本院囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）就被上訴人是否於107年間即已發生失智之情形、與110年診斷出之輕度失智是否為同一病程進行鑑定，結果略以：被上訴人於107年11月29日CASI測驗79分，已落入異常範圍；參酌其110年抽血檢驗結果正常，及腦部MRI顯示left mesial temporal lobe atrophy（左側內側顳葉萎縮）、鑑別診斷包括阿茲海默症，認為107年認知異常與110年輕度失智症，臨床上可懷疑為相關且屬同一病程之逐漸進展惡化等語，有該院115年5月6日校附醫秘字第115091920號函（回復意見表）附卷可憑（見本院卷第245至248頁）。而臺大醫院係綜合被上訴人歷年病歷、抽血檢驗及腦部影像，並排除其他可能造成認知退化之生理因素後，作成前開鑑定結論，應堪採信。是上訴人主張被上訴人於訂立系爭保險契約時已在失智症中，核屬有據，為有理由。⒊被上訴人雖執亞東醫院113年7月29日之回復（見原審卷第463
至464頁），主張：其107年11月於亞東醫院就診僅為一般健康檢查，CASI為79分、MMSE為26分，僅略低於常人標準，且亞東醫院113年7月29日函復指出，單次測驗僅反映當日心智狀態，無法據以診斷失智症，故不得認定其投保前已罹患失智症等語。惟保險法第127條及系爭保險契約所稱疾病，並不以投保前已經醫師確診為必要，倘疾病於客觀上已發生或進入病程，即可能符合其要件。亞東醫院所稱無法臨床判定失智症，係因欠缺後續追蹤資料，尚非認定被上訴人當時體況正常。反觀臺大醫院上開鑑定判斷基礎較為完整，自較可採。是亞東醫院上開函覆，尚難為被上訴人有利之認定，被上訴人此部分主張，尚不足採。
⒋被上訴人又主張：其於108年12月26日接受上訴人安排之敏盛
綜合醫院體檢，結果未見智能或精神障礙，上訴人既已核保，自應承擔核保風險等語。惟該次體檢僅為外觀及一般理學檢查，並未施作任何認知功能測驗（見原審卷第335頁）；且失智症早期症狀可能僅有記憶衰退、命名困難，外觀及一般精神狀態未必異常，自難憑該體檢結果否定前揭病歷及鑑定意見所示被上訴人當時已有認知異常之情。至保險人是否應承擔核保風險，屬保險法第64條範疇，非本件所審究（見不爭執事項㈦）。被上訴人此部分主張，不足採信。
⒌被上訴人雖提出109年地政規費收據、社交出遊照片及同年12
月為孫子慶生之影片（見原審卷第155至173頁），主張：被上訴人當時仍能獨立辦理土地登記、維持社交活動及生活自理，足證尚無失智症失能或社交能力喪失之情形。惟失智症病程具有漸進性，早期患者於熟悉環境中仍可能維持部分日常生活及社交功能，尚不能因此推認腦部退化病程尚未發生。而生活自理能力主要涉及失能程度及保險給付門檻之判斷，與疾病是否已發生，係屬不同層次問題。參以上開臺大醫院鑑定意見認為107年之認知異常與後續確診之失智症，臨床上可懷疑為同一病程之持續惡化，是被上訴人上開生活及社交紀錄尚不足以推翻該專業鑑定之結論。被上訴人此部分主張，實不足採。
⒍被上訴人另主張：中醫大附醫110年3月24日檢驗檢查報告所
載「三年前開始出現無法命名」，僅係被上訴人配偶於被上訴人看診時之回憶陳述，非被上訴人本人主述，亦非醫師臨床診斷，不得據以認定其於107年即已罹病等語。然失智症患者可能因病識感喪失或記憶障礙，無法準確陳述病史，家屬對患者日常認知及行為變化之觀察，乃臨床診斷之重要依據。且被上訴人配偶於110年所述症狀始於107年，與亞東醫院107年11月門診病歷記載記憶障礙已逐漸出現逾1年之情形相符，足見相關病徵於107年間已持續存在，並為家屬及醫療機構所察覺。被上訴人此部分主張，顯不足採。
⒎被上訴人再主張：臺大醫院鑑定意見使用「臨床上可懷疑為
相關且同一病程之逐漸進展惡化」之用語，僅屬不確定之推測，尚未達百分之百確定之舉證程度，應由上訴人承擔舉證不足之不利益等語。惟醫療鑑定基於科學嚴謹性，於回溯性病案分析中採用「臨床上可懷疑」等審慎用語，與常情無違。審之臺大醫院鑑定已排除被上訴人其他身體異常原因，並有腦部MRI顯示顳葉萎縮之結果相佐，足認被上訴人於107年所呈現之認知異常，與110年確診失智症間具有高度病理連續性，已足使法院形成被上訴人於108年12月22日投保前即已在疾病中之心證。被上訴人此部分主張，尚難採信。
㈡被上訴人請求上訴人給付部分，均無理由：
⒈失能保險金100萬元、失能生活扶助保險金65萬元及利息部分：
查被上訴人依系爭壽險契約第15條第1項及第16條第1項約定，請領失能保險金及失能診斷確定日1年內之失能生活扶助保險金，須被保險人因第2條約定之疾病致失能，上訴人始有給付保險金之義務（見新北卷第47至48頁）。而第2條約定之疾病應以契約生效或等待期間屆滿後始發生之疾病為限，且被上訴人於訂立系爭保險契約時已在失智症中，均業如前述。是被上訴人之失能係因投保時已在病程中的失智症所致，不屬第2條第1款約定之疾病，即不在上訴人承保之範圍，被上訴人請求上訴人給付保險金，實乏所據；而上訴人依保險法第127條規定，亦不負給付責任。又給付保險金之主債權既然不存在，則被上訴人自無從依保險法第34條第2項請求按年息1分計算之遲延利息。被上訴人此部分之請求，均為無理由。
⒉返還保險費138萬0,544元（即111年至114年4期各繳納之34萬5,136元）本息部分：
按系爭壽險契約第17條前段約定：「被保險人於本契約有效且繳費期間內，因第二條約定的疾病或意外傷害事故，經醫院醫師診斷確定致成附表一所列一至六級失能程度之一者，本公司豁免失能診斷確定後本契約（不含附約）續期應繳之各期保險費，本契約繼續有效」（見新北卷第48頁），又系爭附約第15條第1項第2款約定：「被保險人於本附約有效期間內符合下列情形之一者，本公司豁免自被保險人身故或確定診斷日後續期應繳之各期保險費（包括主契約及其所附加附約之保險費。但不包含其他豁免保險費之附約）至本附約保險期間屆滿時為止。但各期保險費之豁免金額，以保險事故發生當年度之每期應繳保險費為限：二、被保險人因第二條約定之疾病或意外傷害事故，經醫院醫師診斷確定致成附表三所列一至六級失能程度之一。」（見新北卷第60頁）。
查被上訴人之失能係因投保時已在病程中之失智症所致，不屬第2條第1款約定之疾病，業如前述，依上開約定，豁免保險費之要件並不成立。而上訴人收受保險費，係依保險契約所生之對價給付，具有法律上原因，不構成不當得利。是被上訴人依民法第179條規定於原審請求上訴人返還111年12月繳交之保險費34萬5,136元，及於本院追加請求上訴人返還其餘3期共103萬5,408元之保險費，連同各該利息，均為無理由。至被上訴人既不得請求返還上開保險費，則債權讓與是否有效及監護宣告對讓與行為之影響，無庸審究。
⒊自112年5月22日起，按月於每月22日給付失能生活扶助保險
金5萬元部分：查被上訴人依系爭壽險契約第16條第2項約定，請求該項之週年失能生活扶助保險金，係以同條第1項約定之給付失能診斷確定日1年內之失能生活扶助保險金要件成立為前提（見新北卷第47至48頁）。而被上訴人依同條第1項約定之請求並無理由，業如前述，則被上訴人依同條第2項約定為請求，即乏所據。被上訴人此部分之請求，為無理由。
六、綜上所述，被上訴人於原審依系爭壽險契約第15條第1項、第16條第1、2項約定、民法第179條規定，及追加依債權讓與法律關係，請求上訴人：㈠給付失能保險金100萬元、失能生活扶助保險金65萬元，及自111年12月1日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息；㈡返還保險費34萬5,136元，及自115年7月29日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；㈢自112年5月22日起，按月於每月22日給付被上訴人失能生活扶助保險金5萬元，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，自有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，應由本院廢棄改判如主文第2項所示。又被上訴人依民法第179條規定並追加債權讓與法律關係，請求返還保險費103萬5,408元，及自115年7月29日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，亦無理由，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為有理由、被上訴人追加之訴為無理由，爰判決如主文。
中 華 民 國 115 年 10 月 21 日
民事第十二庭
審判長法 官 陳筱蓉
法 官 陳俐文法 官 賴武志正本係照原本作成。
上訴人不得上訴。被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 115 年 10 月 27 日
書記官 蔡明潔