臺灣高等法院民事判決114年度保險上字第8號上 訴 人 周子苡（原名呂子懿）
周子琳共 同訴訟代理人 王煥傑律師被 上訴 人 遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人 孟嘉仁訴訟代理人 劉瑩玲律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年6月20日臺灣臺北地方法院112年度保險字第98號第一審判決提起上訴，本院於114年4月29日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：被保險人周美玲生前於民國105年8月10日與被上訴人簽訂「富貴超多利終身還本保險」，並附加「超好心B型殘廢照護終身健康保險附約」(下稱系爭B型附約)，復於107年12月31日與被上訴人簽訂「超好心C型失能照護終身健康保險契約(下稱系爭C型契約)」，並附加「康富醫療健康保險附約、金貼心豁免保險費附約」。周美玲於上開保險契約有效期間內，於111年12月28日因○○及○○○○接受國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）施行開顱顱底腫瘤切除及顱骨切除減壓手術，術後生命徵象不穩定，當日即深度昏迷呈植物人狀態，並經醫師立即判定為永久性植物人，無回復意識或清醒之可能性，符合系爭B型附約附表（即殘廢程度與保險金給付表，下稱系爭附表）註15-1但書規定，屬立即可判定者，毋庸以被保險人事故發生之日起經6個月治療後症狀固定為據。伊得依系爭B型附約請求被上訴人給付殘廢保險金100萬元、殘廢復健補償保險金12萬元、殘廢安養扶助保險金360萬元，合計472萬元；並得依系爭C型契約請求被上訴人給付一至六級失能保險金100萬元、失能安養扶助保險金360萬元，合計460萬元；二者共計932萬元。上訴人2人均為周美玲之繼承人，應繼分各為1/2，得各向被上訴人請求給付466萬元。爰依系爭B型附約第13條第1項、第14條、第15條第1項、系爭C型契約第13條、第14條第1項前段之約定，求為命被上訴人給付上訴人各466萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算利息之判決（原審判決上訴人敗訴，上訴人不服，提起上訴）。並於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人周子苡466萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈢被上訴人應給付上訴人周子琳466萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈣願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：被保險人周美玲因○○及○○○○轉移，於111年12月28日施行開顱顱底腫瘤切除及顱骨切除減壓手術後，生命徵象即不穩定，醫師於當日即告知家屬目前評估效果有限，隨時有急救可能，家屬亦簽署DNR同意書（末期病人不施行心肺復甦術同意書）；醫師復於111年12月30日出具生命末期判斷書，告知家屬周美玲罹患○○○○○○，為轉移性腫瘤，已是末期癌症，治療只是時間上的問題，要以病人舒適為主。嗣周美玲於112年1月12日死亡，與手術日僅隔15日，死亡證明書載明○○及○○○○導致腦幹衰竭死亡，則周美玲因腦部疾病末期所呈現之植物人狀態，乃癌症末期進展至死亡之病程，並非殘廢終止狀態，不符註15-1之症狀固定要件；系爭附表項次1-1-1之「包括植物人」係指呈植物人狀態之病患，經6個月治療，其生命徵象穩定但仍呈植物人狀態之情狀者，不含嚴重疾病末期、短期內必然死亡案例之病程中出現植物人狀態者。系爭附表所示之殘廢，係指被保險人特定身體功能障礙，已長期處於穩定狀態，被保險人以此狀態長期繼續參與社會生活之情形，如被保險人傷病經治療後，病情未見控制，而是快速轉壞，因其病情仍有變化，即屬症狀未固定，並無法判定障害，故本件為死亡事故，非殘廢事故。又系爭B型附約及C型契約之設計本質、經濟目的及契約對價平衡，乃為分散被保險人因疾病或傷害而殘廢或失能，導致長期收入減損、支出增加之經濟上不利益風險，係就被保險人殘廢狀況發生6個月後之生活提供保障。若將死亡歷程中類似殘廢浮動性生理狀態，認為符合殘扶險所定之殘廢，則任何人於死亡前，均會達到系爭附表殘廢程度欄1-1-1殘廢等級，皆能領到一級殘廢保險金，而悖離殘扶險之設計初衷，有違保險契約本質、機能及公平正義原則等語，資為抗辯。並於本院答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項（見本院卷第61-62頁）：㈠被保險人周美玲生前於105年8月10日與被上訴人簽訂「富貴
超多利終身還本保險」，並附加系爭B型附約，復於107年12月31日與被上訴人簽訂系爭C型契約，並附加「康富醫療健康保險附約、金貼心豁免保險費附約」。
㈡周美玲於上開保險契約有效期間內，於111年12月28日因○○及
○○○○接受臺大醫院開顱顱底腫瘤切除及顱骨切除減壓手術，術後生命徵象不穩定，當日即深度昏迷呈植物人狀態，並需使用呼吸器，上訴人周子琳簽署不施行心肺復甦術或維生醫療同意書。
㈢臺大醫院醫師於111年12月30日與上訴人周子琳會談，解釋周
美玲罹患腸性腺性腫瘤，此為轉移性腫瘤，目前病況不適合做任何侵入性治療，轉移也為末期，治療也只是時間上的問題，目前升壓藥劑量也非常高，上訴人已簽署放棄急救同意書，以病人舒適為主，本次照會目的為協助安寧共照、瀕死照顧、解釋安寧緩和醫療。
㈣臺大醫院護理師於112年1月3日與上訴人2人會談，協助病人及家屬病情調適、善終準備。
㈤周美玲於112年1月12日死亡，上訴人2人為其法定繼承人。
㈥被上訴人已理賠周美玲之身故保險金、醫療給付予上訴人2人。
四、本件上訴人主張被保險人周美玲於111年12月28日術後即陷入深度昏迷狀態，經診斷醫師判定屬永久性植物人，無回復意識可能性，符合系爭附表殘廢程度等級1，亦符合系爭C型契約所定之失能程度等級1，得依系爭B型附約、系爭C型契約，請求被上訴人給付殘廢保險金、殘廢復健補償保險金、殘廢安養扶助保險金、失能保險金、失能安養扶助保險金共932萬元云云，固據提出系爭B型附約、人身保險單、系爭C型契約、臺大醫院診斷證明書供參（見原審卷一第29-36、39-57頁）。惟查：
㈠按解釋契約應探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，
斟酌訂立契約當時交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語，任意推解。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，考量對價衡平原則及一般要保人或被保險人之合理期待，作全盤之觀察，始能確保保險制度共聚資金，公平負擔，分散風險，保障經濟生活安定，防止道德危險之功能。
㈡觀諸系爭B型附約第13條第1項約定：「被保險人於本附約有
效期間内，因疾病或傷害致成附表（殘廢程度與保險金給付表）所列第一級至第十一般殘廢程度之一，並經醫院醫師診斷確定者，本公司按保險金額乘以附表（殘廢程度與保險金給付表）所列給付比例計算所得之金額給付『殘廢保險金』」，第14條約定：「被保險人於本附約有效期間内，因疾病或傷害致成附表（殘廢程度與保險金給付表）所列第一級至第六級殘廢程度之一，並經醫院醫師診斷確定者，本公司按保險金額的百分之十二給付『殘廢復健補償保險金』。前項『殘廢復健補償保險金』之給付，不分殘廢程度級別，終身合計以一次為限」，第15條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害致成附表（殘廢程度與保險金給付表）所列第一級至第六級殘廢程度之一，並經醫院醫師診斷確定者，自殘廢診斷確定日及以後每年之相當日仍生存者（無相當日者為該月之末日），本公司每年按保險金額的百分之二十四乘以附表（殘廢程度與保險金給付表）所列給付比例計算所得之金額給付『殘廢安養扶助保險金』，直至保險年齡達九十八歲之保單度末為止，但至少保證給付十五次」（見原審卷一第32頁）。可知被保險人於系爭B型附約有效期間内，因疾病或傷害致成系爭附表所列殘廢程度之一，並經醫院醫師診斷確定者，得依約請領殘廢保險金，且符合系爭附表第一級至第六級殘廢程度之一者，亦得依約請領殘廢復健補償保險金、殘廢安養扶助保險金。
㈢另系爭C型契約第13條約定：「被保險人於本契約有效期間内
，初次因疾病或傷害致成附表所列第一級至第六級失能程度之一，並經醫院醫師診斷確定者，本公司不分失能程度級别，按保險金額的五十倍給付『一至六級失能保險金』。前項『一至六級失能保險金』之給付，不分失能程度級別，終身合計以一次為限。」，第14條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內，初次因疾病或傷害致成附表所列第一級至第六級失能程度之一，並經醫院醫師診斷確定者，本公司按失能確定日當時之保險金額的十二倍給付『失能安養扶助保險金』；以後每屆失能診斷確定週年日（無週年日者為該月之末日），本公司按下列方式給付第二次（含）以後之『失能安養扶助保險金』：於『保證給付期間』內，不論被保險人生存與否，本公司按失能診斷確定日之保險金額的十二倍給付第二次至第十五次之『失能安養扶助保險金』。被保險人得向本公司申請『保證給付期間』内未領取之『失能安養扶助保險金』，以年利率百分之二貼現計算一次給付。於『保證給付期間』屆滿後，被保險人於每屆失能診斷確定週年日仍生存，本公司按失能診斷確定日之保險金額的十八倍給付第十六次至第三十次之『失能安養扶助保險金』；按失能診斷確定日之保險金額的二十四倍給付第三十一次至第五十次之『失能安養扶助保險金』」（見原審卷一第48頁）。則被保險人於系爭C型契約有效期間内，初次因疾病或傷害致成系爭C型契約附表（即失能程度與保險金給付表，下稱系爭失能附表）所列第一級至第六級失能程度之一，並經醫院醫師診斷確定者，得依約請領一至六級失能保險金、失能安養扶助保險金。
㈣又系爭附表與系爭失能附表項次1-1-1均為「中樞神經系統機
能遺存極度障害，包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常需醫療護理或專人周密照護者」，殘廢等級「1」、給付比例「100%」、失能等級「1」（見原審卷一第35、217頁）。而所謂遺存障害之判定基準，系爭附表與系爭失能附表註15-1（下稱註15-1）均載明：「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限」（見原審卷一第36、221頁）；參以系爭B型附約與系爭C型契約目的係被保險人於殘廢或失能期間處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利益，為避免被保險人因疾病或傷害之偶發事故造成其經濟上不安定，以保險金補償被保險人因殘廢或失能所受之經濟上不利益，並扶助被保險人之生活，與人壽、醫療保險之保險目的及功能不同；足認系爭B型附約、系爭C型契約本諸上開保險契約之目的及功能，系爭附表與系爭失能附表關於遺存各級障害之判定，自應以被保險人之疾病或傷害經治療後，身體機能仍遺留障害，且已長期處於穩定狀態，維持症狀固定，不能期待再治療有任何治療效果，並經由專業醫師評估永久影響日常生活活動及需他人扶助之程度，據為殘廢或失能程度之認定，始屬符合誠信及公平原則之當然解釋。而註15-1但書雖謂「立即可判定者不在此限」，惟仍需符合前開要件，亦即被保險人經治療後，其身體機能所遺留之障害已維持症狀固定，不能期待再治療有任何治療效果，僅因立即可判定被保險人之疾病或傷害，而縮短其判定期程，以避免保險公司對於明顯可立即判定之機能永久喪失及遺存各級障害個案，囿於6個月治療期間而影響保戶權益。是以，系爭附表與系爭失能附表項次1-1及註15-1有關身體機能永久喪失及遺存各級障害之判定，應以被保險人之疾病或傷害經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之診斷確定結果為其判斷標準，此乃本諸系爭保險契約之本質及機能，基於誠信及公平原則之當然解釋。
㈤查被保險人周美玲於111年12月28日因○○及○○○○接受臺大醫院
開顱顱底腫瘤切除及顱骨切除減壓手術，術後生命徵象不穩定，當日即深度昏迷呈植物人狀態，並需使用呼吸器，醫師於111年12月30日與上訴人周子琳會談，解釋周美玲罹患腸性腺性腫瘤，此為轉移性腫瘤，目前病況不適合做任何侵入性治療，轉移也為末期，治療也只是時間上的問題，本次照會目的為協助安寧共照、瀕死照顧、解釋安寧緩和醫療，護理師則於112年1月3日與上訴人2人會談，協助病人及家屬病情調適、善終準備，嗣周美玲於112年1月12日死亡等情，業如前述。且依卷附臺大醫院診斷證明書（見原審卷一第57頁），可知周美玲於111年12月26日接受鼻竇內視鏡切片手術，於12月28日接受開顱顱底腫瘤切除及顱骨切除減壓手術，術後於12月28日深度昏迷轉入加護病房，仍呈深度昏迷植物人狀態並需使用呼吸器，於112年1月12日因鼻腔及顱底腺癌及腦幹衰竭而死亡。足見周美玲於111年12月28日術後之病況，係其嚴重疾病進展至身故前之暫時性身體狀態，屬末期癌症進展及治療之動態變化過程，縱其身體狀況於病程進展中曾短暫呈現為植物人狀態之情形，亦僅屬嚴重疾病病況趨向死亡之過程，尚非屬可立即判定之體況。況周美玲之體況持續惡化，終至死亡，並無可期待繼續治療至穩定之狀態，亦未因治療而症狀固定，自不符系爭附表與系爭失能附表註15-1所稱之「機能永久喪失及遺存各級障害」。是上訴人主張周美玲之障害程度於111年12月28日已屬症狀固定，符合系爭附表與系爭失能附表項次1-1-1之情狀云云，洵非可採。㈥從而，周美玲於111年12月28日術後之體況，仍屬癌症末期進
展及治療之動態變化過程，非屬立即可判定其經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果，而機能永久喪失及遺存各級障害之情形，尚難認與系爭附表與系爭失能附表項次1-1、註15-1之要件相符。故上訴人依系爭B型附約第13條第1項、第14條、第15條第1項、系爭C型契約第13條、第14條第1項前段之約定，請求被上訴人給付上訴人各466萬元，即非有理。
五、綜上所述，上訴人依系爭B型附約第13條第1項、第14條、第15條第1項、系爭C型契約第13條、第14條第1項前段之約定，請求被上訴人給付上訴人各466萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算利息，為無理由。
原審為上訴人敗訴之判決，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所用證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，併此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由。爰判決如主文。中 華 民 國 114 年 5 月 27 日
民事第二十四庭
審判長 法 官 郭顏毓
法 官 陳心婷法 官 陳容蓉正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 6 月 2 日
書記官 林桂玉