公務員懲戒委員會議決書 八十五年度鑑字第八一七八號
被付懲戒人 乙○○
甲○○右被付懲戒人等因違法失職案件經監察院送請審議本會議決如左
主 文甲○○降一級改敘。
乙○○申誡。
事 實彈劾文如下：
壹、案由：為台北榮民總醫院前院長乙○○、放射線部前主任甲○○對於該院發生院
內感染瘧疾事件，督導不週，造成六名患者感染惡性瘧疾，其中四人死亡，涉有嚴重人為疏失；又企圖隱瞞注射顯影劑電腦斷層檢查之操作過程，顯有違失，爰依法提案彈劾。
貳、違法失職之事實與證據：台北榮總因嚴重人為疏失導致六位病患院內感染瘧疾，其中四位不治死亡：
㈠八十四年十月五日病患李春風先生因發冷發熱及黃疸現象，至台北榮總急診，
該院懷疑其肝臟受感染，遂進行肝臟及腎臟電腦斷層（注射顯影劑）檢查，當時並不知其為瘧疾患者，嗣後始查知李春風曾於八十四年八月十四日到過奈及利亞，九月二日回國，是為境外移入瘧疾病例。
㈡台北榮總自八十四年十月二十日至十月二十八日陸續發現張文強、周增森、周
銘生、吳志勳、黃李琇、徐在等六位患者感染瘧疾，經查該六名未出國瘧疾個案，均曾於八十四年十月五日接受台北榮總電腦斷層檢查（均使用快速電腦斷層掃描儀，在第四十六檢查室進行），且都安排於境外移入瘧疾病患李春風檢查之後，分別注射顯影劑，由住院醫師羅奉臨與賴仁怡操作，羅奉臨於八十四年九月到職，賴仁怡於同年八月到職，二位均係剛到任之住院醫師（薦任第六職等），目前業經台灣士林地方法院檢察署檢察官提起公訴，並具體求處兩人各一年十個月徒刑，緩刑五年。
㈢台北榮總新啟用的快速電腦斷層掃描儀是於八十四年五月間經報衛生署核准採
購，該新機器掃描速度極快，每張影像僅需零點三秒至零點四秒，每位病例僅需一分多鐘即可完成掃描，並獲致較佳品質的影像，以供正確診斷需要，達到早期治療目標。前述六位病患，均因接受注射顯影劑電腦斷層檢查感染瘧疾，其中周增森、周銘生、徐在、吳志勳等四位不幸死亡。
㈣台北榮總前院長乙○○身兼醫療機構負責醫師及台北榮總院長，自應盡督導之
責，又明知行政院衛生署早將院內感染項目列為醫學中心醫療品質評鑑重要事項之一，詎未予重視；對於新啟用而具高度危險性之醫療儀器不事先囑令所屬訂定使用操作手冊，又未嚴令督促所屬醫護人員應依上述指示之方式操作，導致院內感染並有四人死亡之不幸事件，前院長乙○○自應負督導不週之責。而前放射線部主任甲○○聽任該部門醫護人員變更廠方之使用操作程序，釀成命案，自難辭其咎。台北榮總未作好院內感染預防工作，亦未致力防範上開可預防之類似案件，以致發生院內四位病患感染瘧疾死亡，難辭其咎。
台北榮總涉嫌隱瞞注射顯影劑不當操作之過程，並召集相關醫護人員統一對外不實陳述，企圖影響真相之發掘，顯有重大違失：
㈠查台北榮總於八十四年八月八日中午十二時許，由住院醫師張豐基與護理人員
陳美月為新啟用之快速電腦斷層掃描儀進行操作示範，測試高壓注射顯影劑之流程；當時並未以病患作示範，對象為所有的住院醫師，並請在場的同仁轉告不能在場之同仁。示範進行採三段式導管，即包括短管、緩衝長管及螺旋導管三段操作，靜脈注射後，丟棄靠近病人一端之短管，保留近注射機端螺旋導管；惟實施後，部分醫護人員實際操作已改為二段式導管，即未使用緩衝長管。
㈡台北榮總於八十四年十月二十六日研判，先前發現瘧疾感染的四例，均曾於十
月五日在該院接受電腦斷層檢查，認當非院外感染而疑為院內感染之際，竟為隱匿真相，於次日對衛生署及大眾媒體宣稱，院方操作均按標準程序採三段式導管，每注射完一位病人都會更換針頭及導管，掩飾實際係以二段式導管操作之事實，蓄意隱瞞，企圖淡化事件，並對主管機關衛生署提供錯誤訊息；更有甚者，台北榮總為達隱瞞事實之目的，由放射線部前主任甲○○召集院內相關工作人員，模擬對外統一謊稱「使用三段式導管」之各種狀況，俾便逃避責任，影響正確之調查。
台北榮總重複使用已標示為「使用後即須丟棄」之注射器材（注射筒、螺旋導管等），實屬不當：
㈠本案快速電腦斷層檢查所使用之注射器材（即注射筒及螺旋導管），應於使用
一次後即須丟棄，此在該項器材包裝上註有「使用後即須丟棄」之說明，且該項檢查所用之注射機（廠牌名稱： MCT /MCT Plus）使用手冊第二之７頁亦載明「不要重複使用可丟棄式物品，以免危害病人健康及安全」等說明；又第六之頁亦特別載明「可丟棄式之注射筒應用完即丟，不要將其用於一位病人以上」，但台北榮總注射一位病人後卻僅丟棄靠近病人一端之短管，至於注射筒與螺旋導管則重複使用，據該院部分醫師與護理人員表示，注射筒通常使用半天左右才會更換。
㈡查衛生署於八十四年十一月一日，召開「院內感染瘧疾病例座談會」時，與會
專家學者表示，目前該事件之感染原因，從流行病學上顯示和顯影劑使用有關，可能感染途徑之一為注射時使用之唧筒及螺旋管未一人使用一套所致。故台北榮總重複使用已標示為「使用後即須丟棄」之注射器材（注射筒、螺旋管等），前院長乙○○與前放射線部主任甲○○均應注意而未加注意，進而危害病患安全，顯有失職。
台北榮總使用尚未查驗登記之注射器材（注射筒、導管等），亦有未當：
㈠藥事法第四十條規定「製造、輸入醫療器材」，應申請中央衛生主管機關查驗
登記，經核准發給醫療器材許可證後，始得製造或輸入；同法施行細則第二十六條規定，醫療器材應予管理之範圍及其種類，由中央衛生主管機關視實際情形公告之。衛生署曾於民國六十二年公告「注射筒及導管必須辦理查驗登記」；另於八十年公告「自動注射機不須辦理查驗登記」，本案快速電腦斷層檢查所用之自動注射機固然已公告不須辦理查驗登記，但注射顯影劑所使用的注射筒及導管依規定仍須辦理查驗登記。
㈡台北榮總本次所使用快速電腦斷層掃描儀（即自動注射機），係購自國內代理
廠商現代儀器股份有限公司，該公司隨注射機之出售附贈五十套注射筒與螺旋導管，嗣後台北榮總又再向老達利貿易股份有限公司購買注射器材使用。其中老達利貿易股份有限公司出售之注射器材，並未經衛生署查驗登記，而現代儀器股份有限公司雖曾於八十四年三月七日申請辦理「注射筒及導管」之查驗登記，該署審核後，曾要求補件，並同意該公司延期補件，但至同年十月五日本案發生感染時，該公司仍尚未完成查驗登記，直至八十五年三月甫完成登記。
台北榮總不察卻使用尚未查驗登記的醫療器材，不無疏失。
叁、糾彈理由及適用之法律條款：依醫療法第十五條規定：「醫療機構應置負責醫師一人，對其機構醫療業務，負
責督導責任：：：」，與第四十一條規定：「醫療機構之負責醫師，應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定，執行業務」。又依台北榮總組織規程第五條規定：「本院置院長，綜理院務：：：」。本案台北榮總於八十四年十月二十日起，陸續發生院內感染事件，導致六位病患感染瘧疾，其中四位不治死亡，其所使用快速電腦斷層掃描儀係八十四年五月間經報衛生署核准採購，但台北榮總並未制定該項檢查醫療工作規範，又未依器材說明書明文在每次使用注射器材後即應丟棄之規定，而對張文強等多位病患連續使用注射，導致院內感染事件發生，造成四人死亡，前院長乙○○身兼醫療機構負責醫師及台北榮總院長，自應盡督導之責，又明知行政院衛生署早將院內感染項目列為醫學中心醫療品質評鑑重要事項之一，詎未予重視；對於新啟用而具高度危險性之醫療儀器不事先囑令所屬訂定使用操作手冊，又未嚴令督促所屬醫護人員應依上述指示之方式操作，導致院內感染並有四人死亡之不幸事件，前院長乙○○自應負督導不週之責。而前放射線部主任甲○○聽任該部門醫護人員變更廠方之使用操作程序，釀成命案，自難辭其咎。
依據衛生署八十四年十一月一日召開「院內感染瘧疾病例座談會」，與會專家學
者表示，目前該事件之感染原因，從流行病學上顯示和顯影劑使用有關，可能感染途徑之一為注射時使用之唧筒及螺旋管未一人使用一套所致。台北榮總雖於八十四年八月八日示範講習操作過程，惟並未確實，故該院醫護人員重複使用已標示為「使用後即須丟棄」之注射器材（注射筒、螺旋導管等），前院長乙○○與前放射線部主任甲○○未加注意與改正，嚴重危害病患安全，實屬不當。
依藥事法施行細則第二十六條規定，醫療器材應予管理之範圍及其種類，由中央
衛生主管機關視實際情形公告之。衛生署曾於民國六十二年公告「注射筒及導管必須辦理查驗登記」，惟本案快速電腦斷層檢查注射顯影劑所使用的注射筒及導管依規定應辦理查驗登記，但台北榮總前院長乙○○與使用該項器材部門之前放射線部主任甲○○不察，卻使用尚未查驗登記的醫療器材，不無疏失。
據前放射線部主任甲○○回答本院詢問及書面說明表示，台北榮總調查本案快速
電腦斷層掃描儀操作過程之決定與事實不符，其未曾對三段式導管或二段式導管之操作過程加以認可或規定。然甲○○係放射線部主管，不但推諉應負督導之責，更進而召院方相關醫護人員，指示統一說法，企圖隱瞞實際操作過程，涉有淡化事件之不良意圖，實屬不當；前院長乙○○不論是否因瞭解實情而蓄意隱瞞，或不查實情即對社會大眾與上級單位表達錯誤訊息，均有虧院長職責。
綜上所述，乙○○、甲○○，實屬違反公務員服務法第一、五、七條之規定，有虧職守，應負違失之責，爰依監察法第六條規定提案彈劾，請依法懲處。
肆、提出如下附件：本案調查報告。
電腦斷層攝影自動注射機三段式導管及三向接頭示範圖。
被付懲戒人乙○○申辯稱：
台北榮民總醫院正式編制之員工共有五千多人（臨時聘僱者除外），醫療、管理單
位計一級單位三九個、二級單位一四○個，院長一人精力有限，自不能兼管全醫院大小事務，故該醫院訂有「副院長以上職責區分表」，關於「醫務技術類」之處理，由副院長或一級業務單位主管負責，院長之職掌為㈠綜理全院醫療教學、研究各項業務計畫之制定裁決。㈡全醫院所屬員工之管理考核興研究發展及重要文稿之判行。㈢有關單位之連繫與協調。㈣榮民醫療作業之興革等事項。依上分工之規定，關於本案瘧疾感染之醫療事故，應非申辯人應負之責任。
關於注射針筒及導管之查驗登記之採購，依前開說明，並非申辯人之職掌。
本案事故發生唯一之原因「未將使用後之螺旋導管丟棄（注射針筒已丟棄）」，係
因放射線部主任（已經起訴判刑）未遵照院方規定撰寫作業手冊及未參照廠商隨機附送之手冊暨導管包裝紙盒上所載說明：「注射器及導管使用一次即丟棄」，因而導致感染而發生事故，亦非申辯人所得注意而不注意者也。
事故發生後，申辯人隨即邀請院外專家來院開會檢討事故發生之原因及補救之方法，並無絲毫隱瞞事實之情事，亦足見申辯人處事負責之態度。
本案關於「院長督導不週」之責任，業經行政院退除役官兵輔導委員會將申辯人處以記過一次之懲處，併此陳明。並請不予懲戒。
被付懲戒人甲○○申辯稱：
壹、查本案之發生，導因於病患接受台北榮總電腦斷層檢查時，因注射顯影劑而感染瘧疾死亡，對此不幸事件，申辯人職司放射部部主任，深感痛心，除向受害病患家屬致上最深摯之歉意外，更於知悉事件發生後，深切檢討改進，並願坦誠接受社會各界之批評與檢討。惟此案之發生及處理，並非盡如彈劾文所述，其中尚有誤傳誤導偏離事實之處，特予逐一說明，並就申辯人在此事件之責任簡要陳述，最後並將申辯人擔任醫師二十年之作為及職志約略報告，以供審議之參酌。
貳、彈劾文指申辯人聽任該部門醫護人員變更廠方之使用操作程序，釀成命案，自難辭咎；而台北榮總重複使用已標示為「使用後即須丟棄」之注射器材（注射筒、螺旋管等），申辯人未加注意與改正，實屬不當云云部分：
查榮總係大型教學醫院，醫事單位採分層負責，專業分工之原則，而放射線部之
醫護人員眾多，有關醫療問題千頭萬緒，申辯人實難以事必躬親，因此以分層負責之方式，責成有關人員處理。部主任下設有磁振科、超音波科、小兒科、胸腔系科、骨骼系科、神經系科、泌尿系科、消化系科等八科科主任，科主任下再設主治醫師、研究醫師、總醫師、住院醫師等四個層級，另外更設有行政組、護理組、技術組等三個單位（附件一），以符合現代醫療專業分工之趨勢，同時為使本案之Ｃ．Ｔ．機器順利運轉，有效提升診斷品質及維護診療服務安全，乃指派藍功堯主治醫師全權負責該機器之運轉（附件二），並請工程師對部內操作同仁實施教育訓練。是申辯人就該Ｃ．Ｔ．運轉事宜，實已盡其部主任之間接督導之責，自不待言。
復查本案病患所以會在進行電腦斷層掃瞄檢查過程中感染瘧疾，實導因於操作器
材之醫護人員未能在「無菌狀態」下使用注射筒及導管等器材所致。依前述之分層負責體系，實際醫療過程是否有操作上之過失或從事醫療之醫師是否違反基礎醫學之知識等問題，本應由科主任、主治醫師、總醫師、住院醫師在醫療線上隨時注意直接督導，惟對於本案中相關基層醫護人員嚴重違反基本醫學知識之行為，位於實際為醫療作業之護理人員、住院醫師、總醫師、主治醫師、甚至科主任等第一線醫療人員，竟均未能及時發現並處理導正，誠難辭其咎。
再者，為防止感染，藥物及注射器在施用於人體前均被要求必須係在「無菌」之
狀態下為之。此「無菌使用器材」之觀念，為醫護教育之基本知識，甚至可謂係一般常識，凡接受醫護教育者必當知曉。因此，對於業經國家考試認可其專業知識之醫師、護士，均可信賴其已具備此基本之醫學知識且能於專業工作中隨時注意，此即所謂之「醫學上信賴原則」。惟在本案中，操作注射導管之相關醫護人員，竟嚴重違反受過醫學教育者均應具備之前開基本知識，實超乎申辯人乃至一般人之想像範圍。由於本案病患所以感染瘧疾，並非因注射導管操作過程困難複雜而致操作程序有疏失所致，實則完全係導因於操作注射器材之醫護人員違反最基本「無菌」觀念所引起，申辯人根本無法想像受過專門醫療訓練之醫護人員，會將注射器材一再重複使用，完全無視「無菌狀態」之基本要求，故申辯人就醫療線上之醫護人員一再重複使用注射導管及注射筒之情事，於不知情又難以想像之情況下，得知本事件之發生，實感莫名之驚訝。
申辯人職司榮總放射線部部主任，依台北榮民總醫院職務說明書（附件三）所示
，申辯人工作項目包括（一）本部業務之策劃、推進與建議，（二）所屬醫師、職員工作之調配、監督與考核，（三）放射線學術、技術之指導與訓練，（四）其它臨時交辦事項等；而申辯人之工作權責，依前開說明書第七項規定包括：在法律規定及重點監督下，運用非常專精學識、獨立判斷、執行業務；負責放射線診療技術之研究發展計畫之擬定執行；教學病例之核定、建檔等指導工作。是由上述關於申辯人工作項目、工作權責之說明可知，申辯人所負責之事項，係與整體放射線部發展、計畫有關之業務，為行政上監督性質，非醫療行為之監督。因此類似注射導管、針筒應如何更換，注射器材應如何使用此等基礎醫療行為，並非申辯人職掌事項範圍，則申辯人如因非職掌事項且係導因於基礎醫護人員本身之嚴重過失行為而遭受嚴厲之懲戒處分，對申辯人而言，實屬過苛。
復以作為一個合格的醫學專業人員，於使用任何醫療器材、藥品前，均應仔細閱
讀使用說明和注意事項，如果有不懂或不明白使用說明或注意事項者，即應請教上一級為實際醫療作業之醫生，而主管高階行政事項業務之醫師，根本不可能對醫護人員是否按「使用說明」、「使用方法」操作器材基本事項注意之可能。本案所涉醫療器材僅係普通的注射筒、導管，而該等器材上所標示「使用即須丟棄」字樣，亦非艱深難懂，則直接使用該器材之醫護人員本於其所受之專業訓練，於詳加閱讀後自當清楚明瞭。如真有不明白或不懂之處，亦應立即向上級醫師反應請教，則以台北榮總醫師均受有多年醫學教育、實務經驗豐富之情況下，該等直接使用器材人員之疑義應早獲得解決，並已依此標示說明於使用後即予丟棄，則本案之不幸事件即不會發生。因此對於醫療器材應按使用標示來使用，既係一個合格之醫學專業人員必須具備之基本態度，則申辯人應可信賴部內受有專業訓練之醫護人員於使用醫療器材，尤其是本案之注射筒、導管等簡易器材時，會依說明書所示方法加以使用。況申辯人職司放射線部部主任，部內同仁多達一百六十餘人，在部內事務繁多且採專業分工、分層負責制度下，對於部內醫護人員是否按說明書之標示而使用器材，此等基礎事項，實在不可能加以注意。倘申辯人因該等醫護人員之未注意說明標示，違反醫學專業知識行為所導致之本案不幸事件而仍應負行政上間接督導之責，亦祈請鈞會酌參上開情節，為適當之處分。
叁、關於彈劾文中指稱台北榮總使用尚未查驗登記之注射器材（注射器材、導管），申辯人對此不察，不無疏失云云部分：
按關於醫療器材之採購，台北榮民總醫院統由補給室負責，各部門有使用醫療器
材之需要時，必須在材料請購單上載明品名及通用規格、用途、請購說明等事項，交由補給室擬辦（附件四）；而補給室則設有資材管制小組及採購組，負責有關衛材之採購、驗收、保管、撥發等事宜。榮總其它各醫療部門包括放射線部在內，僅係請購單位，對於所請購物品事實上除知曉其用途、品名、使用方法等功能性事項外，對於器材本身是否業經衛生行政主管機關查驗合格等專業行政事項，因非各部門所職掌事項，且在專業分工制度下，各部門實無從知悉所請購之衛材是否已經查驗登記合格；況本於專業分工理念，補給室既負責掌管衛材之登記及驗收等事宜，則各部門應可信賴補給室已依其專業判斷，對所採購器材均詳加審核是否屬須辦理查驗登記之類，如屬於須辦理查驗登記之物品，補給室亦確實查證所採購器材已經合法完成查驗登記。
本案所使用之老達利股份有限公司出售之注射器材，固未經衛生署為查驗登記，
惟放射線部僅係請購單位，而申辯人於核駁部內醫護人員之請購申請時，亦僅於能力範圍內對採購品名、數量、價錢及用途為形式審查，對於該請購器材是否為須查驗登記範圍，是否已經衛生署查驗登記合格等非職掌範圍事項，申辯人實無從知悉。彈劾文指申辯人不察，使用尚未查驗登記之醫療器材，不無疏失云云，實有欠公允。
肆、關於彈劾文指申辯人涉嫌隱瞞注射顯影劑不當操作之過程，並召集相關醫護人員統一對外不實陳述，企圖隱瞞實際操作過程，涉有淡化事件之不良意圖，實屬不當云云部分：
按本案經媒體於八十四年十月二十六日報導而爆發後，由於為瘧疾病患李春風注射顯影劑之羅奉臨醫師並不在醫院，而負責直接督導工作之科主任兼主治醫師王家槐當時亦不在場，以致申辯人無法即時調查及瞭解當時操作情形有無不當之處。而申辯人因未曾參與操作該掃描儀，為使事件真相儘速大白，乃於翌日上午立即進行模擬顯影劑注射前後操作測試，以檢討注射過程中有無導致污染之機會，測試結果發現在正常操作下不會造成可見回血現象，而實際負責該機器之主治醫師藍功堯向申辯人報告時，更信誓旦旦表示其平時即依八十四年八月八日示範時之三段式標準操作，由於本案事發後媒體追詢甚緊，而事發當天操作之羅奉臨醫師根本避不見面，並召開記者會擴大事端，造成放射線部在短時間內無法查明事情發生經過及原因，申辯人因恐記者擅自捕風捉影，在詢問實際操作醫師，得知示範時醫護人員係按標準三段式操作之情況下，方請部內醫師同仁根據實際操作情形統一向外界說明，而申辯人直到十月三十日上午院長召集所有操作人員垂詢後，始知實際上醫護人員在示範二週後即因延長導管太硬而擅自更改操作程序為二段式，並未按標準三段式操作，甚且每天只更換兩套注射筒。未料卻因此遭媒體擴大渲染，誤以為榮總企圖隱瞞事實真相、意圖淡化事件（事後於八十四年十月三十日下午二時許，感染專家開會討論結果，三段式與二段式之操作方式與感染無關），申辯人對此誠為始料未及，且本身亦為下屬所欺瞞，申辯人絕無隱瞞事項真相、淡化事件之企圖，況榮總實際為操作之醫護人員眾多，申辯人實無從杜悠悠之口，何能隱瞞﹖申辯人竟遭致曲解，深感委曲，敬請明鑒。
伍、末按申辯人自民國六十八年國防醫學院畢業後，即因成績優異而直接借調榮總放射線部服務自今，自八十二年十一月接掌放射線部工作兩年以來，更因勵精圖治使部務更制度化，迭受肯定，茲將申辯人個人重要事蹟及擔任部主任兩年間業務績效之犖犖大者，簡陳如下：
關於申辯人個人事項：
㈠民國六十四年八月畢業國防醫學院，因成績優異留校任助教（六十四年至七十一年），並直接借調榮總放射線部服務。
民國七十一年升任講師，至七十六年通過教育部部定副教授，續任教於國防及陽明醫學院。
㈡民國七十一年赴法國巴黎第五大學醫學院附設醫院進修，主修骨骼放射線學。㈢民國七十四年在醫院培養下升任骨骼關節放射科主任。將骨科只從傳統一般檢
查，開發發展進入雙重對比關節攝影、電腦斷層關節攝影及Ｃ．Ｔ引導脊柱病灶生檢等突破性的技術，將診斷從間接帶進直接之正確診斷水準。皆為首創，且具國際水準，因而促進榮總之骨骼放射線學走向更先進而領導之地位。
㈣從民國六十九年至民國八十二年考績皆為甲等，並記功三次。六十九年八十分
、七十年八十分、七十一年八十一分、七十二年八十分、七十三年八十二分、七十四年八十四分、七十五年八十三分、七十六年八十三分、七十七年八十三分、七十八年八十三分、七十九年八十四分、八十年八十二分、八十一年八十一分、八十二年八十一分、八十三年八十二分。
㈤民國八十三年因行政改革成績卓著記功乙次。
㈥民國七十四年獲頒中華民國放射線醫學會最佳學術展示獎。
民國七十五年獲頒中華民國放射線醫學會最佳學術展示獎。
民國七十六年獲頒中華民國放射線醫學會最佳論文獎。
民國七十六年獲頒榮民總醫院臨床教學績優獎。
民國八十四年九月放射線部獲最佳單位安全檢查獎。
㈦民國七十六年七月一日升任國防醫學院主任教官（七十六年七月一日至七十九年三月三十一日）。
㈧民國七十九年三月由國防醫學院中校主任教官（副教授）退伍，依技術人員任用條例直接轉任簡任第十職等放射部科主任。
㈨民國八十二年十一月至八十四年十二月任放射線部簡任第十一職等部主任。
㈩現任中華民國放射線醫學會常務理事，國立陽明大學醫學院兼任副教授、國防醫學院兼任副教授。
關於申辯人接任部主任工作時間之特殊顯著績效：
㈠報告製作方面：
⑴責成鄧木火主任規劃電腦製作報告，加快發報告的速度，使原本需等兩週的報告改進三天內就可知檢查結果，而且紀錄清楚。
⑵全力督導縮短製作報告的過程，排除其瓶頸，有效的改善製作報告的速度。
㈡建立良好的放射線診斷服務：
規劃資深醫師白天在急照室值班閱片，改善急照室的攝影品質，集中主治醫師及住院醫師每天全責在閱片室立即製作報告，並接受臨床醫師的諮詢，訂下良好的放射診斷服務。
㈢電腦斷層業務：
調派主治醫師藍功堯有效的調整電腦斷層的人力管理，精簡檢查程序，加速檢查排程，使住院病患由原先需等候六天縮短到一天至二天；門診病患由以往的等候一個月提前到現在三天左右，並視病情需要，安排病患隨到隨做，效率提升不少，嘉惠病患。
㈣檔案管理的改善：
⑴借、還片全面電腦化。
⑵指派陳名聖主任瞭解癥結及困難原因並商討解決辦法。
⑶工作人員採取輪調制，提升工作士氣並給予適當獎勵。
⑷改善工作空間及環境，加強工作效率，使調片由原來的百分之五十升至百分之八十五以上。
㈤學術研究的進步：
⑴本部八十四年度有三十餘篇論文在國際及國內重要醫學會報告，其中李潤川
醫師並得到今年八月在日本東京舉行的「亞太介入性放射線檢查醫學大會」論文報告第二名。
⑵八十四年間有四篇論文刊登於放射線醫學世界排名第一之 Radiology國際性雜誌，殊屬不易。
⑶八十四年研究論文有國外七篇，國內十餘篇，成績斐然。並送三位主治醫師
至美國進修，大力培養後進，不遺餘力，因此申辯人在民國八十三年三月獲得記功乙次之獎勵與肯定，另外放射線部在八十四年九月獲得本院最佳安全檢查單位獎。
（以上請參見附件五）
陸、按申辯人自本案發生以來，是以莊重痛心之態度面對病患家屬及社會各界，惟彈劾文或有誤認之處，以上所述，供鈞會卓裁。又鈞會倘認申辯人行政責任仍不可免，懇請參酌本案發生後負直接督導之責之主治醫師王家槐受申誡乙次之處分，負責全權處理機器操作事宜之主治醫師藍功堯受申誡二次之處分等情（附件六），而為適當之處分。末按懲戒案件之審議，應本正當法律程序之原則，對被付懲戒人予以充分之程序保障，例如採取直接審理、言詞辯論、對審及辯護制度，並予以被付懲戒人最後陳述之機會等，以貫徹憲法第十六條保障人民訴訟權之本旨。為司法院釋字第三九六號解釋所明示，祈請通知申辯人到場申辯。
柒、提出下列附件影本：
：榮總醫院各部門職掌暨權責書。
：放射線部會議內容。
：榮總醫院職務說明書 。
：醫療器材採購辦法。
：申辯人個人重要事蹟。
：申誡公函。被付懲戒人甲○○又提出補充申辯稱：
壹、關於彈劾文中指申辯人涉嫌隱瞞注射顯影劑不當操作之過程，並召集相關醫護人員統一對外宣稱院方操作均按標準程序採三段式導管操作之不實陳述，企圖隱瞞實際係以二段式導管操作過程，涉有淡化事件之不良意圖，實屬不當云云部分：本案有關採二段式或三段式導管操作乙事，申辯人就醫學之專業認知，採二段式或三段式操作其安全性與危險性是一樣而無差別，此可參據八十四年十月三十日在榮總召開之感染專家學者（包括感染症醫學會理事長台大李慶雲教授、感染管制學會理事長長庚醫院呂學重主任及國防醫學院蕭孟芳博士、陽明大學郭旭崧教授、預防醫學研究所副所長等）會議討論結論亦確認「導管的長度與段數與污染無關」。也就是三段式與二段式之操作方式，其安全性與危險性（感染）是一樣而沒有差別，三段式操作的目的在於更方便操作而已。申辯人實無蓄意隱瞞的必要與動機，惟因專業醫學並非一般社會大眾所能瞭解，因此遭致曲解，至感遺憾，敬請明鑒。
貳、關於彈劾文中指申辯人聽任該部門醫護人員變更廠方之使用操作程序，釀成命案，自難辭咎；而台北榮總重複使用已標示為「使用後即須丟棄」之注射器材（注射筒、螺旋管等），申辯人未加注意與改正，實屬不當云云部分：
凡醫學院畢業，通過國家專業資格考試領有合格執照的醫師，必須對其執行之醫
療（操作）行為負責，此在規範醫師執業之專業法律「醫師法」及「醫療法」各章節條文中已逐項明訂，亦屬各該法律之基本立法精神。關於造成本次意外事件主因，電腦斷層（ＣＴ）「靜脈注射之施行步驟」，乃為最基本之醫療操作行為，在國外，ＣＴ靜脈注射步驟之施行，甚至完全交由電腦斷層部門之技術人員及護理人員執行負責（附件一），在國內，縱在醫學中心或區域級之教學體系醫院（榮總屬醫學中心），依分層負責規定，此種ＣＴ靜脈注射操作施行規定，當屬由科主任（或專責主治醫師）依職權及專業知識負責監督為已足，並由領有合格執照之醫師操作並負責醫療（操作）行為之法律責任。
至於「電腦斷層掃瞄儀器」本身之操作機器安裝時即已付原廠操作手冊說明，並
請專業工程師教導訓練如何操作使用。查「電腦斷層掃瞄儀器」在國內目前已是非常普遍性，一般性之儀器，各大醫院均已有購置使用，儀器操作本身並非具有特別之艱難或危險性，併此陳明。申辯人身為放射線部主任，依法定職掌乃為對放射線部政策行政上之監督，非醫療（操作）行為之直接監督。
再者，醫療機構上級醫師對下級醫師之監督，除住院醫師係屬專科醫學訓練階段
外，部主任對已具各該科專科醫師資格，可獨立依法執行業務之科主任或主治醫師之監督，僅止於行政管理監督，而非臨床醫療行為之直接監督，此觀之國內各大醫學院或醫院均係由教授兼附設醫院醫療科主任；或是由資深主治醫師輪流選任科主任，俟任期屆滿仍回任「教授兼任主治醫師」或「專任主治醫師」足資佐証，其擔任主任之功能係須負綜合科內行政事務之督導與管理，故其與一般行政機關系統之監督著有差異，謹請審酌。
參、申辯人擔任放射線部主任期間，竭盡所能，戳力從公，對部內管理事務，從未敢懈怠或推諉監督，曾在歷次部務會議中對部內各項事務，無不善盡督導職責，尤其對ＣＴ運轉事宜，先後指定主治級專科醫師藍功堯醫師負責及囑示應行注意各事項，詳如部務會議⒋⒓宣布事項一，⒌⒊宣布事項二，⒌⒘宣布事項一，⒍宣布事項二等（附件二），敬請明鑒。
綜上所陳，申辯人向來勇於任事，絕不諉過塞責，茲再撰敘補充申辯書，謹係再敬謹陳明醫療機構臨床系統間之分層負責與監督關係，俾鈞會明鑒，由於因本事件之發生，申辯人秉於負責態度，由放射線部主任職務降調改任該部骨骼放射科主任，倘鈞會認申辯人行政責任仍不可免，敬請參酌以上補述各節，從輕而為適當處分，俾申辯人數十年來習得之專業醫學知能得以繼續為國家社會服務，不勝感激。
肆、提出下列附件影本：美國愛荷華大學史丹佛教授（心臟血管影像主任）來函中文譯本、說明靜脈注射由技術員或護理人員執行。
右函原文。
美國哈佛大學Weissleder教授來函說明靜脈注射由技術員或護理人員執行。
醫學教授 Lee chiu 來函說明醫師及護理人員使用丟棄式衛材前應閱讀使用說明及注意事項。
放射線部週三晨會（⒋⒓、⒌⒊、⒌⒘、⒍）部主任宣佈事項四頁。
監察院原提案委員對於申辯書之意見：
乙○○部分：
彭員辯稱：台北榮總訂有『副院長以上職責區分表』，依該表之訂定，「關於『醫務技術類』之處理，由副院長或一級業務單位主管負責：：：。依上分工之規定，關於本案瘧疾感染之醫療事故，應非申辯人應負之責任。」。但依照醫療法第十五條規定：「醫療機構應置負責醫師一人，對其機構醫療業務，負督導責任」，與第四十一條規定：「醫療機構之負責醫師，應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定，執行業務」，另詳見台北榮總之開業執照（如附件一），清楚載明台北榮總的負責醫師為院長，對於醫療業務即應負督導責任，且應督導所屬醫事人員依規定執行業務，所稱本案「瘧疾感染之醫療事故」非其責任，應為副院長或一級業務單位主管負責，實係卸責之詞，規避應負責任。
甲○○部分：
㈠張員推諉應負督導之責，聽任部屬重複使用已標示為「使用後即須丟棄」之注射
器材，實屬不當台北榮總所使用的快速電腦斷層掃描儀係新啟用之機器，衛生署並列入昂貴具危險性之醫療儀器，甲○○身為放射線部主管，並未訂定使用操作手冊，聽任所屬醫護人員重複使用已標示為「使用後即須丟棄」之注射器材，罔顧病患之權益，難辭其咎。所辯「注射器材應如何使用此等基礎醫療行為，並非其職掌事項範圍」，又稱「對於部內醫護人員是否按說明書之標示而使用器材，實在不可能加以注意」，但該注射器材除了包裝上有標示為「使用後即須丟棄」之說明書外，本案快速電腦斷層檢查所使用之注射機（廠牌名稱： MCT /MCTPlus）使用手冊第二之７頁亦載明「不要重複使用可丟棄式物品，以免危害病人健康及安全」等說明，又第六之頁亦特別載明「可丟棄式之注射筒應用完即丟，不要將其用於一位病人以上」（詳見附件二、三、四），但事實上，台北榮總作完檢查僅丟棄靠近病人一端之短管，對於置放顯影劑的注射唧筒與連接的螺旋導管不但重複使用，且通常使用半天左右才予更換，實屬不當，張員身為放射線部主任，自當負疏失及督導不周之責。
㈡台北榮總使用尚未查驗登記之注射器材乙節
甲○○稱：「關於醫療器材之採購，係統由補給室負責，其負責衛材之採購、驗收、保管、撥發等事宜」，本案放射線部雖為請購單位，但依該院材料請購之規定，申請單位須隨請購單檢附詳細之資料（估價單、型錄等）批示後送採購單位辦理，且張員亦蓋章核可其部內所屬醫護人員之申請（如附件五），不應諉稱僅作「形式審查」而已，其應使用已查驗登記核可之安全器材，以免危害病人健康與安全，然竟不察，不無疏失。
㈢被付懲戒人涉嫌隱瞞注射顯影劑不當操作之過程
經查，台北榮總於八十四年十月二十七日對衛生署與社會大眾模擬顯影劑注射之操作過程乙節，當事人羅奉臨、賴仁怡醫師（即為病患注射顯影劑之醫師）並未接獲任何通知，但何以如此重大的院內感染事件，在未詢問當時操作人之狀況，便草率對外界謊稱一切均按規定程序採三段式導管，其企圖淡化事件之心態甚明，更有甚者，被付懲戒人竟召集相關之醫護人員，統一說明使用三段式導管之不實說法，更屬不當。被付懲戒人諉稱，媒體追詢甚緊，找不到當時操作的醫師等語，均係推諉塞責之詞，不足採信。
本案兩位被付懲戒人均行醫多年，對於醫界貢獻良多，確實不可抹滅，然對於一個重要且有示範作用之教學醫院，仍發生嚴重院內感染事件，並有六人感染瘧疾，其中不幸四人死亡，實屬不當，被付懲戒人已明顯違公務員服務法第一、五、七條之規定，有虧職守，應負違失之責，爰請依彈劾案文依法處理。
提出下列附件影本：
台北榮總醫療機構開業執照。
無菌可丟棄注射器說明。
自動注射器使用手冊譯本。
同右原文。
非消耗性材料請購單。
理 由被付懲戒人乙○○係行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（以下簡稱
台北榮總）院長，已於八十五年七月十六日退休，甲○○為同院放射線部主任，本案發後，調任該部骨骼關節放射科主任。
放射線部為提昇電腦斷層掃描之影像品質及縮短檢查之時間，自國外引進超快速電
腦斷層攝影機，因電腦斷層室並無科主任編制，被付懲戒人甲○○乃於八十四年四月十二日派藍功堯醫師主管負責該機器之使用、改進及協調業務，並於同年五月初試機，又於五月三日、十七日、及六月二十一日在該部週三晨會中要求同仁觀摩學習，注意靜脈注射顯影劑之安全。該機器設計之初，係先經由裝滿二百ＣＣ顯影劑之注射筒，連接螺旋導管、延長線、小針筒、留置針（三段式導管）將顯影劑打入病患體內，進行電腦斷層之掃描，以達到疾病診斷之效果。
放射線部決定各接頭處裝設之三向接頭開關，每半天由護士更換一次，如遇特殊狀
況或肉眼可見回血現象時，隨時更換，認為不會有感染問題。該部副護理長王蒲珍認應一人一套器材較為安全，曾於八十四年八月初向藍功堯反應，另又請該注射筒之供應商老達利貿易公司副理羅進貴向藍功堯表達該組注射筒器材，係一人用後即應丟棄，說明書有明確記載。藍功堯則表示該注射筒之單價太高。每組需新台幣三百元而未為所動，並於八十四年八月八日由藍功堯洽請醫師張豐基、護士陳海倫做現場示範，示範後正式使用上開方式注射顯影劑不久，多位護士發現恐對病患不安全，多次向藍功堯及王蒲珍反應，希望能一人使用一套注射筒等器材，藍功堯向甲○○報告，甲○○未深入瞭解，以並無危險，且基於成本經費之考量（注射筒及螺旋導管，進口廠商未經行政院衛生署查驗核可，致每組三百元之器材費無法於規定之電腦斷層檢查費用外，另以特殊材料項目，向中央健康保險局請領給付），即對藍功堯表示沒有必要每人一套。藍功堯乃於護士再向其反應時，均告以部主任不同意。嗣因護士多次反應未獲改善，王蒲珍再次向藍功堯反應無結果，乃於八十四年八月下旬向甲○○反應，甲○○未與藍功堯或其他人員商討有無改善之必要。嗣有病患李春風急診，在尚未斷定何疾病之情況下，被安排於八十四年十月五日十三時二十分許，接受電腦斷層掃描檢查，因不知李春風患瘧疾傳染病，且未能以肉眼察覺有血液回流現象，致檢查之住院醫師羅奉臨未更換該組注射筒器材，而因該次檢查有微量血液回流，瘧原蟲污染注射系統及顯影劑，造成其後另一住院醫師賴仁怡於同日十四時五分、十七時五分、十七時三十分、十七時五十分、十九時二分、十九時三十分許，分別為病患張文強、周增森、周銘生、徐在、黃李琇、吳志勳作電腦斷層掃描檢查，因使用同一組注射器材注射顯影劑，而感染瘧疾，其中周增森、周銘生、徐在、吳志勳四人因而不治死亡，張文強、黃李琇感染造成傷害。
上述注射筒及螺旋導管，係屬丟棄式器材，使用一次即須丟棄，不可重覆使用，包
裝上已有說明，使用手冊亦有明確記載，八十四年八月初尚未操作示範前，副護理長王蒲珍即曾向藍功堯醫師反應，以一病患使用一套為安全，並經出售該器材之公司副理羅進貴特別對藍功堯說明，而藍功堯僅表示器材單價過高等情，業經王蒲珍、羅進貴於刑案證稱屬實，依案發後甲○○所描繪之三段式導管及放射部其後所使用之二段式導管示範圖所示，亦記載每半天由護士更換，如遇特殊狀況如肉眼可見回血等情形，隨時更換，亦可證明設計之使用方式以每天更換二組注射導管為原則，僅於特殊狀況下始隨時更換。參以八十四年八月八日示範操作時，甲○○到場致詞，自係瞭解不採一次用完即予丟棄。甲○○固辯稱包裝紙及使用手冊已記載使用一次後即應丟棄，醫師及護士均受專業訓練，焉有不知之理。然重複使用既為不爭之事實，且如前述，事屬甲○○許可，因而致四人死亡，二人感染造成傷害，自係有違公務員服務法第七條公務員執行職務應力求切實之旨。
被付懲戒人乙○○身為台北榮總院長，綜理院務，且係依醫療法第十五條第一項向
台北市衛生局登記之負責醫師，依同法第四十一條之規定：應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規執行業務，又行政院衛生署早將院內感染項目列為醫學中心醫療品質評鑑重要事項，乃竟不予重視，未囑所屬對此新啟用具高度危險性之醫療儀器，訂定使用操作手冊，又未嚴令醫護人員依標準程序操作，則其對上述事件，自係應負督導不周之責，所辯台北榮總組織龐大，分層負責云云，要難解免醫療法明文規定之督導責任，核亦有違公務員服務法第七條公務員執行職務，應力求切實之旨。
上述快速電腦斷層掃描儀係向代理商現代儀器公司購得，依法無須辦理查驗登記，
但該公司附贈之五十套注射筒與螺旋導管屬衛生署依葯事法施行細則第二十六條公告必須辦理查驗登記，現代儀器公司雖於八十四年三月七日申請查驗登記，衛生署審核後命其補件，直至本案發生後始完成查驗登記，台北榮總又向老達利貿易公司購買之上述注射器材，則未申請衛生署查驗登記，甲○○不察，乙○○疏於督導，均屬有違公務員服務法第七條所定公務員執行職務應力求切實之旨。
本案感染事件經媒體報導後，被付懲戒人甲○○對外宣稱均按標準程序操作，並請
同仁統一向外說明，此為甲○○所不否認，雖據辯稱初不知醫護人員未依標準程序操作，然如前所述，甲○○事先非不知情，竟為隱瞞事實，未得長官許可，為不實之發言，並請同仁為統一之說明，核屬有違公務員服務法第四條所定：公務員未得長官許可，不得以私人或代表機關名義，任意發表有關職務之談話，並違同法第五條公務員應誠實之旨，乙○○身為院長，對於院內發生如此重大事故，未妥速處理，監督不周，有違同法第七條所定公務員執行職務應力求切實之旨。
依上所述，甲○○有違公務員服務法第四條、第五條、第七條之規定，乙○○有違
同法第七條之規定，審酌監察院原提案委員亦認二人均行醫多年，貢獻良多，不可抹滅，爰酌情從輕議處。
據上論結，被付懲戒人甲○○、乙○○均有公務員懲戒法第二條各款情事，應受懲戒。爰依同法第二十四條前段、第九條第一項第三款、第六款、第十三條議決如主文。
中 華 民 國 八十五 年 十一 月 二十九 日
公務員懲戒委員會
主席委員長 朱 石 炎
委 員 胡 光 華委 員 金 經 昌委 員 王 文委 員 黃 向 堅委 員 吳 天 惠委 員 張 登 科委 員 耿 雲 卿委 員 薛 爾 毅委 員 王 廷 懋委 員 蔡 尊 五委 員 王 江 深委 員 陳 丁 坤右正本證明與原本無異。
中 華 民 國 八十五 年 十二 月 二 日
書記官 黃 白 江