公務員懲戒委員會議決書 八十六年度鑑字第八四五一號
被付懲戒人 甲○○
乙○○右被付懲戒人等因違法失職案件經台灣省政府送請審議本會議決如左
主 文甲○○、乙○○各記過二次。
事 實台灣省政府移送書略以：
右被付懲戒人甲○○、乙○○因過失致人於死案件，經法院判決從事業務之人，因業務上之過失致人於死，均處有期徒刑六月，緩刑二年，甲○○部分業已判決確定；其判決事實如次：
甲○○係省立台東醫院護理師，乙○○係該院護士；均為從事業務之人。該院特約醫師林財政（已解聘）於八十四年九月一日為病患莊曜鴻進行兩側腋下內視鏡交感神經燒灼術，該手術於同日中午十二時三十分許完成，並於下午一時五分許經送回外科病房。分別由護理人員甲○○、乙○○及高雅英負責照料，渠等三人依法有採取防範措施，避免病患發生死亡結果之注意義務，且應嚴密觀察生命跡象是否異常，俾及時處理。詎當日莊曜鴻離開手術房返回病房時即表示胸痛，爾後其姊莊淑惠並一再反應有胸悶等現象，渠等竟均疏未注意病患之術後狀況。迨同日下午六時二十分許，因莊某呼吸急促、下腹痛、傷口滲血、臉色蒼白、手腳冰冷等情事，乙○○始通知林財政至院再進行開胸手術，惟莊曜鴻因救治時機延誤，於翌（二）日凌晨二時三十分許不治死亡。
經核被付懲戒人右開行為有公務員懲戒法第二條違法失職情事，爰依同法第十九條之規定，移請審議。
同案林財政係特約醫師（已解聘）、高雅英係約雇實習護士、潘秋霞係部分工時制之實習護士，渠等應無公務員懲戒法之適用，併此敘明。提出起訴書、一審法院刑事判決及甲○○部分判決確定證明函影本到會。
被付懲戒人甲○○申辯意旨略稱：
護理人員照顧病患均須依醫師之醫囑為之，如無醫囑則依護理常規為之。即一般病人僅需每日早晚各觀察記錄病人之血壓、體溫及脈搏一次，對於新入院之病人（三日內）、發燒病人、病危者、手術後的病人及產婦，則每四小時觀察記錄乙次，即所謂之 Q4H。本醫院之恢復室係緊臨設於開刀房外，病人須完全清醒後，始得離開恢復室，送回病房，因之莊曜鴻於同日下午一時零五分許返回病房時，自得認定病人已處於清醒且穩定狀態。且本案林財政醫師既未告知手術中曾燒灼到動脈，傷口可能再度出血之情，手術後亦未再下醫囑，督促護理人員注意，而死者係胸內出血，護理人員無從得知情形有異而特別處理。莊曜鴻回病房時之下午一時零五分許及三時五十五分許各量取血壓乙次，結果分別為一六○＼八○mmHg、一五○＼九○mmHg，均屬正常，且前往探視時，患者及家屬均未告知申辯人有任何不適及異常之情形。
醫師林財政於當日下午六時二十餘分至院，因判斷錯誤；誤認病人之病情並非嚴重，於病患照完Ｘ光後即行返家看門診直至下午八時許始再度到院，且遲至同日下午九時四十五分許，始將病患送至洗腎室（因彼時加護病房無床位），十時四十五分許始進行第二次之開胸手術，若醫師未誤判病情，且於下午六時二十分許接獲乙○○之通知到院後立即處理，而未延誤救治時機，必能挽回此病人之生命。故護理人員之行為與病患之死亡結果並無直接之關係。
生命誠可貴，醫護人員之工作神聖，乃在於生命之守護。但醫護須為一體且互相尊重、扶持，方可發揮其最大光芒。在醫療資源有限，工作人力不足之環境下工作，護理人員所承受之壓力，實非親臨工作者所能體會。而往往當醫療糾紛產生時，所有的「應當」指責，卻必須由凡事須聽命於指示之小護士來承擔，我們也有許多的無奈和不滿啊！提出左列附件為證：
證一：第一審法院刑事辯護狀影本。
證二：私立輔英醫事護理專科學校出版「護理原理與護理技術」第一三二頁摘錄影本。
證三：省立台東醫院編定之部分護理常規及該院醫囑單（治療紀錄）影本。
被付懲戒人乙○○申辯意旨略稱：
申辯人乙○○於當日四時到達病房，交接時病患情況穩定血壓正常一五○＼九○mmHg，於五時家屬反應有嘔吐現象，予測量血壓九○＼六○mmHg，立即通知醫師，其答覆此屬正常現象，予以繼續觀察。故六時再測量血壓六○＼四○mmHg，速通知醫師，隨後醫師到院做緊急處理，申辯人並依醫囑給予藥物治療。四時至十二時，申辯人均堅守崗位，照護七十二位病患，雖不服台東地方法院八十六年度訴字第四七號判決，但申辯人信任司法清廉公正，必能伸張事實公義，遂向花蓮高分院提起上訴，相信必能還申辯人清白無罪之判決，為保障申辯人在法律上之權益，請於刑事終結時再予以裁審。
理 由被付懲戒人甲○○係台灣省立台東醫院護理師，乙○○係該院護士，緣該院特約醫師林財政（已解聘）於八十四年九月一日為病患莊曜鴻進行兩側腋下內視鏡交感神經燒灼術，該手術於同日中午十二時三十分許完成，並於下午一時五分許經送回外科病房。分別由護理人員甲○○（是日上午八時起至下午四時止）及乙○○（同日下午四時起至十二時止）負責照料，渠等二人依法有採取防範措施，避免病患發生死亡結果之注意義務，且應嚴密觀察生命跡象是否異常，俾及時處理。詎當日莊曜鴻離開手術房返回病房時即表示胸痛，爾後其姊莊淑惠並一再反應有胸悶、臉色蒼白等現象，渠等竟均疏未注意病患之術後狀況。迨同日下午六時二十分許，因莊某呼吸急促、下腹痛、傷口滲血、臉色蒼白、手腳冰冷等情事，經測量血壓為六○＼四○mmHg時，乙○○始通知林財政至院再進行開胸手術，惟莊曜鴻因救治時機延誤，於翌（二）日凌晨二時三十分許不治死亡。案經檢察官提起公訴，並經台灣台東地方法院論被付懲戒人甲○○、乙○○以刑法第二百七十六條第二項之業務過失致人於死罪，各判處有期徒刑六月，均緩刑二年，甲○○部分且已判決確定，有上開法院八十六年度訴字第四七號刑事判決及東院任刑和字第一三八七一號判決確定證明函影本各一份附卷可稽，被付懲戒人甲○○申辯意旨雖略稱：護理人員照顧病患均須依醫師之醫囑為之，如無醫囑，則依護理常規為之，即一般病人僅需每日早晚各觀察記錄病人之血壓、體溫及脈搏乙次，對於新入院之病人（三日內）、發燒病人、病危者、手術後之病人及產婦，則每四小時觀察記錄乙次（即所謂之 Q4H），省立台東醫院之恢復室係緊臨設於開刀房外，病人須完全清醒後，始得離開恢復室，送回病房，因之莊曜鴻於八十四年九月一日下午一時零五分許返回病房時，自得認定病人已處於清醒且穩定狀態，且動手術之林財政醫師既未告知手術中曾燒灼到動脈，傷口可能再度出血乙情，手術後亦未再下醫囑，督促伊注意，而莊曜鴻係胸內出血，伊無從得知情形有異而特別處理。伊於莊曜鴻返回病房時之下午一時零五分許及其後之同日下午三時五十五分許各量取血壓乙次，結果分別為一六○＼八○mmHg、一五○＼九○mmHg，均屬正常，且伊前往探視時，患者及家屬亦均未告知有任何不適及異常之情形，況查林財政醫師於當日下午六時二十餘分至院，因判斷錯誤；誤認莊曜鴻之病情並非嚴重，於莊曜鴻照完Ｘ光後，即行返家看門診直至同日下午八時許始再度到院，且遲至同日下午九時四十五分許，始將莊曜鴻暫送進洗腎室（因彼時加護病房無床位），十時四十五分許始進行第二次之開胸手術，苟林財政醫師未誤判病情，且於下午六時二十分許接獲乙○○之通知到院後立即處理，而未延誤救治時機，必能挽回莊曜鴻之生命，因此伊之行為與莊曜鴻之死亡結果並無直接關係云云。惟查被付懲戒人甲○○之此項辯解，已為上開甲○○部分確定刑事判決詳敘理由，一一指駁在案，自屬飾卸之詞，不足採信，其所提證物，亦不足為免責之論據，被付懲戒人甲○○違失事證已臻明確。至被付懲戒人乙○○對上開事實雖申辯略稱：伊於當日下午四時到達病房，交接時莊曜鴻病患情況穩定血壓正常一五○＼九○mmHg，於五時家屬反應有嘔吐現象，予測量血壓九○＼六○mmHg，立即通知林財政醫師，其答覆此屬正常現象，予以繼續觀察。故六時再測量血壓六○＼四○mmHg，速通知林財政醫師，隨後醫師到院做緊急處理，伊並依醫囑給予藥物治療，下午四時至十二時，伊均堅守崗位，照護七十二位病患，現不服台東地方法院刑事判決，向花蓮高分院提起上訴，請於刑事終結時再予以裁審等語，惟查莊曜鴻之姊莊淑惠曾一再反應莊曜鴻有胸悶、臉色蒼白等現象，均未獲置理，甚至於被付懲戒人乙○○下午四時接班後之同日下午五時二十分許莊曜鴻吐出黃水，護士仍未立即處理（參檢察官相驗卷第十八頁、第六十頁、第六十三頁影本附本會卷），遲至同日下午六時二十分許，莊曜鴻呼吸急促、下腹痛、傷口滲血、臉色蒼白、手腳冰冷，被付懲戒人乙○○始測量血壓，發現為六○＼四○mmHg時，才通知林財政醫師到院等情，亦據證人莊淑惠於偵查及台東地方法院訊問時指述歷歷，有台東地方法院檢察署八十四年九月四日，同月十二日及台東地方法院八十六年三月二十日訊問筆錄影本附本會卷可稽，而自當日下午一時零五分許莊曜鴻送回病房時起至六時二十分許莊曜鴻之病情發生急速變化止，其間除被付懲戒人甲○○於莊曜鴻返回病房時，曾量取一次血壓外，護理紀錄一片空白，有護理紀錄影本附本會卷可稽，況行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果亦認為莊曜鴻之會致命，主要是醫師及護士之疏忽，才導致延遲診斷和治療，結果失去了時效，有該署八十五年四月一日衛署醫字第八五○一八二七八號函所附鑑定意見書影本附本會卷可查，是被付懲戒人乙○○所申辯無非係飾詞卸責，不足採信，違失事證已臻明確，核無停止審議之必要。
綜上所述，被付懲戒人甲○○行為除違反刑法外，並與乙○○行為均違公務員服務法第七條：公務員執行職務應力求切實之規定，應依法酌情議處。
據上論結，被付懲戒人甲○○、乙○○均有公務員懲戒法第二條各款情事，應受懲戒。爰依同法第二十四條前段、第九條第一項第五款及第十五條議決如主文。
中 華 民 國 八十六 年 九 月 二十六 日
公務員懲戒委員會
主席委員長 朱 石 炎
委 員 金 經 昌委 員 王 文委 員 黃 向 堅委 員 吳 天 惠委 員 薛 爾 毅委 員 王 廷 懋委 員 蔡 尊 五委 員 王 江 深委 員 陳 秀 美委 員 張 木 賢右正本證明與原本無異。
中 華 民 國 八十六 年 九 月 三十 日
書記官 賴 秀 能