公務員懲戒委員會議決書 八十七年度再審字第八五八號
再審議聲請人 甲○○右再審議聲請人因違法失職案件對於本會中華民國八十七年五月十五日鑑字第○○八六一三號議決聲請再審議，本會議決如左
主 文再審議之聲請駁回。
事 實再審議聲請人甲○○係行政院衛生署檢疫總所所長，因辦理防疫工作違法失職，經監察院提案彈劾移送本會審議，本會於八十七年五月十五日以八十七年度鑑字第八六一三號議決予以記過一次之懲戒處分，聲請人不服，於法定期間內聲請再審議（雖謂係「申覆」，真意當為「再審議」），其聲請意旨如下：
主旨：為八十六年九月間申請出口甲魚經檢驗遭產毒性○一三九型霍亂弧菌污染，就貴會八十七年度鑑字第八六一三號議決書，提出申覆理由乙事。
說明：八十六年九月間業者申請出口甲魚經檢驗遭產毒性○一三九型霍亂弧菌污染，監察院對聲請人認為有違法失職之處，本事件經貴會調查後，仍判定本人有左列缺失而付予懲戒：
㈠八十六年九月四日既由本署陳副署長率同防疫處張處長及本人前往農委會要求協助追查貨源，則九月五日農委會查得貨源在宜蘭礁溪，要本署派員會同前往查驗，本所竟未派員。
㈡農委會前往查驗污染甲魚貨源及採檢後，於九月五日至九月十二日間，未主動積極詢問追蹤處理。
㈢對甲魚遭受霍亂弧菌污染事件之處理，防疫處與本所互相推諉，未對之主動積極追蹤處理。
謹就上述問題剖析詳述。
對於本人被付懲戒之理由，本人不服，特提出申覆。但在申覆之前，有兩項疑問及乙項說明宜先提出：
㈠為何本人於答辯書中所提，同案張鴻仁處長及楊世仰簡任技正，未依「傳染病防治條例」第十五條規定，「銷毀」染菌甲魚貨源，涉嫌瀆職及圖利業者部分，均未議處﹖如果當初防疫處在接獲貨源訊息之同時，對貨源採取「銷毀」措施，則事件絕不會演變至此；惟當時防疫處所採行之作法竟為「消毒然後複驗」，除明顯與傳染病防治條例第十五條及其施行細則第七條規定不符外，並因「先消毒後複驗」，致檢驗結果變成陰性，養殖戶要求國家賠償，使政府自失立場，此實乃全案癥結之所在。而彼等為掩飾此點，有許多證詞做假，冀望委員能予公斷。另有關議決書中防疫處官員所提之事證，多為事後補行之簽陳或聲明；反觀本人則均以事件發生當時所發出之機關公文書為佐證。兩類證據孰為可信﹖孰不可信﹖尚請委員明鑒。
㈡有關九月五日農委會郭副處長電洽防疫處，請衛生署派員會同前往乙事，僅防疫處張處長、楊簡任技正二人就有四種說法：
⒈楊簡任技正於監察院約談及議決書第十一頁表示，係透過本所蕭、林兩位組長請示本人是否派員。
⒉楊簡任技正於送貴會申辯書中卻又表示：張處長於上午十一時向陳副署長報告，並以其辦公室電話聯繫本人派員（見議決書第六十二頁）。
⒊張處長表示係向電信局調當天通話紀錄，因數次通話紀錄，所以確定已通知本所（見議決書第六十二、六十三頁）。
⒋立法院公聽會上張處長卻又說係以行動電話直接聯絡本人派員。
為何相關人員如此自我矛盾至極之證詞，無人予以詳查處理﹖更甚的是相信其證詞，並據以裁定本人怠忽職守，實令人無法信服。
㈢就本案而言，傳染病防治條例所指之中央主管機關是衛生署（防疫處），地方主管機關是宜蘭縣政府（衛生局），而檢疫總所係一獨立機關，非該條例所稱之主管機關。本案全以傳染病防治條例及其施行細則為防疫工作法源基礎，該由何機關負責實不言而明。
首先再予澄清，九月四日衛生署人員前往農委會目的，絕非為尋求協助追查貨源，理由如下：
㈠⒈防疫工作在執行過程中常會侵犯人權，故檢驗結果需經「確認」後始可執行各項防治措施（如銷毀）。本所曾有多次經驗，雖查獲嫌疑霍亂弧菌，但未檢出具產毒性來據以「確認」，故不能銷毀，否則事涉侵權、國賠問題（檢驗流程詳見附件一）。而本案檢驗結果九月五日下午一時許才經檢疫總所「確認」產毒性，在這之前既無法採取任何正式防治措施，也因此不可能在九月四日即先預知申請書登載不實，而前往請求協助追查貨源。
⒉本所高雄第一檢疫分所九月二日受理國蓉公司（貨主林育禾）申請案，檢驗結果於九月四日初判為○一三九型霍亂弧菌嫌疑菌株；檢體經以快捷在九月五日上午送至檢疫總所，使用聚合酶鏈反應法進行產毒性「確認」檢驗程序，並於下午一時許「確認」為產毒性○一三九型霍亂弧菌。因此必須有人預先知道檢驗結果必能「確認」為產毒性陽性，且貨源已不在申請書所載處，才有可能在九月四日前往農委會，請求協助追查貨源；但如此一來，說九月四日是前往請求協助追查貨源的人，則相當可疑，為何他能事先知曉貨源不在申請書所載處﹖除非事先與廠商有所關連，請委員明察。
㈡九月四日往訪農委會，係懷疑屏東地區甲魚池污染情況嚴重，需請主管的農政單位速由源頭管理，俾免擴大。
鑑於八十六年八月底發生民眾生食甲魚蛋感染霍亂，本所八月三十日自美濃甲魚池檢出產毒性○一三九型霍亂弧菌（貨源已於九月一日銷毀），九月四日高一分所又自國蓉申請案（貨源登載地點為屏東縣內埔鄉）檢出嫌疑○一三九型霍亂弧菌，這是國內從未出現的新霍亂弧菌菌株，短短幾天竟有兩起（一已確認，一是嫌疑），而地緣關係又如此接近，乃於張處長提議下，由陳副署長率同往訪農委會（由李副主委接待），目的實為提出警訊，而非要求協助追求貨源。只不過李副主委在聽完案情分析後，發現剛好認識該申請書所登載之業主林育禾（據李副主委稱，係國代林育昇之弟），乃立即電洽屏東方面，意外得知該場已多時未飼養甲魚。陳副署長才會請李副主委協助追查實際存養地點，以便該嫌疑菌株若經「確認」為產毒性○一三九型霍亂菌時，得以迅速依傳染病防治條例第十五條規定銷毀，俾免外流影響民眾健康。
另於九月四日往訪農委會時，李副主委為謹慎起見，特別提出，如果追查出貨源時，應通知誰（防疫處或檢疫總所）﹖經協商後，張處長表示既屬部會協調，宜通知防疫處處理，而檢疫總所還需聯繫當地衛生主管機關前往申請書登載之甲魚存養地點，辦理「銷毀」等事宜，俾免業者電話中有不實答覆，而錯失追查貨源契機。因有如此分工約定，故事後農委會所有聯繫，均與防疫處張處長為之。本業務若如防疫處所言，為本所法定職掌，或本所為業務主管機關，則防疫處定告知農委會，各該相關事項逕洽本所。然事實是，相關事項皆與該處聯繫，豈不矛盾﹖九月五日本人確未接獲任何來自防疫處或本所同仁的「派員會同農委會赴宜蘭查驗貨源」訊息，是以未作不派員決定：
㈠九月五日上午九點至十二點三十分這段時間，本人參加職業病個案研討會、台北市立慢性病防治院新卸任院長交接典禮，其間並未獲得任何方式通知派員乙事，下午則忙著處理前開經檢驗「確認」為產毒性○一三九型霍亂菌乙事。行程交代如下：
┌───────────────────────────────────┐│ 八十六年九月五日行程紀要 │├────────┬───────────────────┬──────┤│ 時 間 │ 工 作 紀 要 │ 地 點 │├────────┼───────────────────┼──────┤│上午九時至九時半│參加職業相關疾病通報系統第廿次通報個案│檢疫總所五樓││ │研討會（附開會通知及紀錄，如附件二－三│ ││ │）。 │ │├────────┼───────────────────┼──────┤│ │離開會場前往台北市立慢性病防治院 │ 車 上 │├────────┼───────────────────┼──────┤│ │參加預定十點舉行之台北市立慢性病防治院│ ││ │新卸任院長交接典禮（如本人及張處長出席│ ││ │照片、簽到簿及國防醫學院馬前院長正平證│ ││ │明，如附件四－六）。 │ ││上午約 │註：⒈張處長亦於十點多趕到會場（但本人│ ││九時五十分至 │ 離開時，他還在場），落座於會場後│ ││十一時十二分 │ 段；本人坐於二、三排，相隔甚遠，│ ││ │ 彼此知道對方均有出席，但卻未提農│ ││ │ 委會來電請會同派員乙事。 │ ││ │ ⒉張處長當日亦參加典禮，則議決書第│ ││ │ 六十二頁楊簡任技正所述上午十一點│ ││ │ 張處長向陳副署長報告農委會要求派│ ││ │ 員，並即於副署長辦公室和本人多次│ ││ │ 聯繫，實屬謊言（十一時，張處長與│ ││ │ 本人均尚在台北市慢防院，又如何向│ ││ │ 副署長報告﹖如何在渠辦公室與本人│ ││ │ 聯絡﹖偽證之明顯至此，請委員確實│ ││ │ 追查，豈容信口雌黃。） │ │├────────┼───────────────────┼──────┤│ │離開會場回檢疫總所 │ 車 上 │├────────┼───────────────────┼──────┤│上午約十一時半至│繼續參加職業相關疾病通報系統第廿次通報│檢疫總所五樓││十二時三十分 │個案研討會 │ │├────────┼───────────────────┼──────┤│十二時三十分至下│⒈在辦公室使用午餐便當。 │檢疫總所六樓││午一時許 │⒉同仁報告九月四日高一分所檢出之嫌疑菌│所長室 ││ │ 株，業經「確認」為產毒性○一三九型霍│ ││ │ 亂弧菌。 │ ││ │⒊和防疫處張處長電話聯繫檢驗結果，並請│ ││ │ 渠向陳副署長報告。 │ ││ │⒋張處長回電稱，已呈報陳副署長，副署長│ ││ │ 指示依本所「受理出口水產品物委託霍亂│ ││ │ 菌檢驗作業須知」規定辦理。隨後並將該│ ││ │ 須知傳真供張處長參考（傳真紀錄如附件│ ││ │ 七供參）。 │ │├────────┼───────────────────┼──────┤│下午約三點十分 │陳副署長電本人，垂詢相關事項後，再電傳│ ││ │作業須知供參（傳真紀錄如附件七供參）。│ │├────────┼───────────────────┼──────┤│下午約三點 │本所同仁依行政程序辦妥函文並立即傳真：│ ││ │⒈請屏東縣衛生局進行登載貨源地點之查封│ ││ │ 「銷毀」工作。 │ ││ │⒉知會農委會、衛生署、省政府衛生處、省│ ││ │ 農林廳漁業局等相關機關。 │ │└────────┴───────────────────┴──────┘㈡防疫處張處長於十二月八日立法院李應元委員所辦公聽會上說，九月五日上午曾親自以行動電話聯絡到本人，請本所派員會同農委會赴宜蘭，張處長既可調當日防疫處與本所通話紀錄，不知為何不將行動電話紀錄一併調出，以直接證明證實已通知本人派員，實屬可疑！且其說法又明顯與楊簡任技正說法不符。當日公聽會上，本人特別提出「到底是你通知我﹖還是楊世仰通知我﹖請你說清楚。」（大意如此）但張處長啞口無言。事實真相只有一個，但彼等言詞，在不同場合常有自相矛盾之處，故可知又屬謊言，請委員明察。貴會可向立法院調當天錄音帶及向電信局調電話通話內容，即可查證。
㈢由議決書第三十二頁及四十頁始得知，衛生署防疫處曾擬函回復監察院調查有關「究誰決定不派員」及相關問題之簽陳乙事，特予澄清。
⒈依議決書三十二頁張處長之申辯，係檢疫總所決定不派員，該簽並經「陳副署長詳閱，署長核定」。依公文流程，涉及其他單位或人員之簽陳均應加會該單位或當事人；但此簽稿本人並未被知會。現回想，防疫處曾於十月十四日以請辦單要本所「就九月五日不派員之決策過程惠賜卓見」（議決書第十一、五十二頁亦有記載），就是以之充當簽會本所之意見而矇混過關（可免本人看見公文原件內容，而簽註不同意見），惟公務員均知道簽稿之會簽是其內容直接知會相關單位及當事人（此涉及意見對立之兩造，請貴會依張處長所述查閱其第一次申辯資料之附件五）。且本署詹署長九月一日才到任，對於八月下旬以來之甲魚霍亂事件，究能瞭解多少，不得而知。惟此件公文全由張、楊兩人自擬，未會簽本人，是否可作為指證本人不派員之證明，實有待考量。
⒉依四十頁，張處長依監察院指示向電信局索取通話證明，顯示當日本所與陳副署長、防疫處有多項通話紀錄。平日，本所與該處因業務關係，當會有通話情事；且本人於前開行程紀要中，亦說明過本人當日為檢驗結果「確認」乙事，及將採取之行動與張處長、陳副署長通過電話。因此，有通話紀錄並非意味著必然是告知與討論派員事宜。
㈣可疑的是，原先楊簡任技正於監察院調查之中，自述是通知蕭、林兩組長向本人請示（蕭、林兩人否認），但在議決書中，楊簡任技正又說十一時，張處長在副署長辦公室與本人聯絡（張處長是時在台北市立慢性病防治院致詞），而張處長表示，九月五日與本人有多次連絡紀錄（是本人打過去，還是他打過來﹖是上午，還是下午﹖），且又在立法院公聽會上說，他直接以行動電話通知本人（卻未見行動電話紀錄），如此反反覆覆，極盡卸責之能事，然此種互相矛盾的說詞，卻被採信，並據以構成對本人懲處理由之一，委實令人難以信服。
㈤由上述人證、物證，應足以證明本所確未接獲通知派員乙事，擬不再對議決書中張處長、楊簡任技正所述互相矛盾處再作說明。
㈥既然本所未被通知派員，也未被通知貨源所在，而地方衛生主管機關亦未請求本所支援，本所當然無從參與，怎可謂「本所竟未派員」。
對甲魚遭受霍亂污染事件，本所實已主動積極追蹤處理：
㈠本所權責：
⒈進口水產品檢驗與人員檢疫為本所業務職掌，而「出口」水產品檢驗則屬受委託事項：
經衛生署八十年二月十三日衛署防字第九二九九二二號函准予備查之「行政院衛生署檢疫總所受理出口水產品物申請委託霍亂弧菌檢驗作業須知」（以下簡稱委託檢驗作業須知），由其名稱即可知該業務係屬委辦性質。而且核准時間是八十年而非本案發生後的八十六年。
⒉雖為委辦業務，亦積極辦理，並主動訂定作業規範：
⑴由於事關人民權益問題，為使本所及七個所屬分所在受理委辦霍亂菌檢驗案件時，能有一套標準作業流程，並為維護國人健康，融入傳染病防治條例第二、第三及第十五條精神而訂定本委託檢驗作業須知據以遵循。是以其係屬內規，而非法律。
⑵本所自民國八十二年以來，自進出口水產品中檢出產毒性霍亂菌已不下二十批（如附件八），均以「銷毀」方式處理之。本案既非第一次，也非最後一次自水產品中檢出產毒性霍亂弧菌；對進口案本所均在檢驗結果「確認」二十四小時內「銷毀」貨源，而對出口案，均遵循法令通知地方衛生主管機關，請其依規定「銷毀」，早已建立標準程序（並非如議決書第六十三頁防疫處楊簡任技正稱：本人受彈劾後，對於鹽埔鄉污染案始採取較積極之態度。對於楊簡任技正如此說法，本人深表遺憾，依法辦事，竟成積極態度？那歷來多少件染菌貨源均被「銷毀」，即意味本所一向處事積極。）⒊對申請出口之水產品，本所係協助檢驗，對霍亂菌檢驗陰性者發給陰性證明，以利其出口；對陽性者，則知會相關單位依權責處理，而並非派員赴現場處理（此乃傳染病防治條例及其施行細則所稱地方主管機關之權責），而如地方主管機關認為有必要而請求協助時，本所則予以支援。
⑴本委託檢驗作業須知為「內規」而非法律，涉及人民權利義務者，仍應回歸到傳染病防治條例及其施行細則。依傳染病防治條例第二條，霍亂是人類傳染病之一；第三條，衛生主管機關在中央為行政院衛生署，在省（市）為省（市）衛生處（局），在縣（市）為縣（市）政府。另第十五條，亦明訂地方衛生主管機關，對於各種媒介傳染病之飲食或病死禽獸等屍體，應切實禁止販賣、棄置並命其焚毀掩埋之。所以傳染病防治之中央主管機關為行政院衛生署；染菌貨品應由當地衛生主管機關「銷毀」，而非本所。
⑵本所各檢疫分所於受理出口檢驗申請案後，係就貨主所送檢體檢驗，若檢出霍亂嫌疑菌株，須再經檢疫總所「確認」，以保障民眾權益。經「確認」染菌貨品，本所係依據委託檢驗作業須知第六點「檢體經檢驗確認受產毒性霍亂菌污染時，本所將知會有關單位進行防疫追蹤、監視、衛生輔導等措施；該批染菌貨品，應由該轄衛生主管機關依傳染病防治條例及相關規定執行查封、銷毀等處置」，知會有關單位，並由當地衛生主管機關「銷毀」。
⒋行政院消費者保護委員會為釐清機關權責，以保護消費者健康安全，於八十七年四月三十日第四十八次委員會作成決定「：：：有關甲魚類感染霍亂弧菌事件，其主管機關為農委會，請衛生署全力配合辦理檢疫工作：：：」（紀錄如附件九）。之前，在其他機關未有相關規範下，而防疫處又不了解法律位階，竟多次捨棄傳染病防治條例及其施行細則不用，而逕自引用無法律位階的委託檢驗作業須知，且直指此項工作為本所職掌，防疫處實有虧衛生主管機關之職守，為認事不清之言；否則行政院也不會裁決農委會為主管機關（此案為衛生署提付行政院討論，如真為本所主管業務，又何必多此一舉？且行政院亦不會作如是之裁定，農委會也不會接受才是。但結果事實如此，故可知此項工作實非本所職掌，請委員明鑒）。至此，委託檢驗作業須知一再被引用，誤導本所似為主管機關乙事，應可獲得澄清。也就是先前即基於農委會乃主管機關，才會於九月四日前往示警。
㈡農委會查得貨源及採驗後，於九月五日至十二日間，未主動積極詢問與追蹤處理，此說對本所欠公允。
⒈與農委會的聯繫，經分工後，由防疫處負責。
九月四日於農委會時，李副主委曾問，若查得貨源，應聯絡誰，張處長答說，此涉部會間聯繫事宜，所以通知他，而林育禾雖表示久不飼養甲魚，但該申請案地址資料登載在屏東縣，不宜因當事人電話中表示非貨源所在，即行認定，事關防疫大事，仍須追查；本案件宜分兩路，防疫處負責農委會協助追查部分，本所則負責屏東方面的追查。經此分工後，本所即就負責部分，積極任事，期間工作紀要如左，如何說本所未主動積極詢問、追蹤處理？而且九月十一日又有五批貨品經本所「確認」具有產毒性之霍亂菌，本所自受理申請、檢驗、「確認」到通知各相關機關，忙得不可開交，均有公文為憑。而在確認貨源登載不實之後，除立即行文農委會請求協助（事涉民眾財產查封「銷毀」大事，防疫處均未見諸公文行事，本所遂辦理署函主動積極去文，如附件十）外，並主動將全案移送司法機關調查（如附件十一－十二）。
甲魚事件工作紀要（九月五日～十二日）：
┌─────┬─────────────────────────────┐│ 時 間 │ 工 作 紀 要 │├─────┼─────────────────────────────┤│ │高一分所所送嫌疑菌株經本所「確認」為產毒性○一三九型霍亂菌││ │後： ││ │⒈電話通知防疫處張處長及傳真相關資料。 ││九月五日 │⒉陳副署長來電垂詢，傳真資料給陳副署長。 ││ │⒊備文傳真屏東縣衛生局，請其至申請資料所載地點依傳染病防治││ │ 條例及相關規定處置（如附件十三）。 ││ │⒋知會農委會、衛生署、省政府衛生處及農林廳。 │├─────┼─────────────────────────────┤│ │⒈由於屏東縣衛生局表示申請文件記載之養殖池地址為地籍段號，││ │ 須花時間去找，乃多次電話聯繫屏東縣，關心其追查結果。 ││九月六月～│⒉接受衛生署食品衛生處委託立即對全省甲魚及甲魚卵相關製品進││九月九日 │ 行霍亂弧菌帶菌情形普查。 ││ │⒊為徹底清除污染問題，以簽陳請衛生署暫時中止受理甲魚等相關││ │ 貨品之出口檢驗，惟十一日經署長批示請本所繼續受理出口檢驗││ │ 事宜（如附件十四）。 │├─────┼─────────────────────────────┤│ │⒈九月十日於衛生署參加感染控制諮詢小組會議，由董明澄教授報││ │ 告得知，農委會已逕行前往宜蘭「採樣」並進行「消毒」工作。││ │⒉屏東縣衛生局來電並傳真八十六年九月十日屏衛一密字第七三號││九月十、 │ 函，告知本所該養殖池並無甲魚。乃立即辦理署函，請農委會協││十一日 │ 助追查貨源（若依農委會對本文函復，已於九月五日告知楊簡任││ │ 技正，則本文於簽辦過程中會簽防疫處時，該處應簽註意見，表││ │ 示已知貨源；或如果楊簡任技正、張處長及陳副署長已告知本所││ │ ，亦應於公文上簽註已告知本所或本人之意見。 ││ │ 另署長、副署長亦未批示已知貨源所在文不必發，而仍讓本文發││ │ 出，詳如附件十五。故可以推論，有關已告知本所或本人乙節，││ │ 純屬事後推託之辭，此點懇請委員明察）。 ││ │⒊同日高一分所又於另外五批出口甲魚檢出嫌疑菌株（陳茂發案）││ │ ，並於十一日經本所「確認」為產毒性○一三九型霍亂弧菌，本││ │ 所除檢驗工作外，又忙於另一波發文及追查貨源工作。 │└─────┴─────────────────────────────┘㈢本人九月五日未獲通知派員，則不知農委會已前往「採檢」，自然無法追蹤處理。而於九月十日參加衛生署感染控制諮詢小組會議，由屏東科技大學董明澄教授報告得知，農委會已逕行前往宜蘭「採樣消毒」，本人十分震驚，竟有如此明目張膽之政府官員，公然違反「傳染病防治條例」之規定，為何不見有人追究﹖㈣後來本所對染菌貨源未予繼續追查之原因：
在農委會十月四日（本所十月六日收文）正式回函告知貨源後，由於距離該會採樣已有一段時間，而後來又因防疫處張處長不僅未依傳染病防治條例及其施行細則之規定採行「銷毀」，更違法地指示宜蘭縣衛生局「採樣檢驗」；該養殖場產值公斤數也與申報出口之數量相距甚遠，實無法依據該公文前往銷毀。因此於收到農委會回函後，立即簽陳衛生署，請示本案應如何處理，後經副署長裁示「加強疫情監視」即可。本案既有防疫處違法處置在前（不銷毀，而採樣、檢驗），又有副署長批示「加強監視」即可在後，故本案未繼續追查，並非本人之決定，實為衛生署之決策（簽陳及批示如附件十六），怎可謂本人未主動積極追蹤處理，而構成付予懲戒原因之一，尚請委員明鑒。
對公聽會乙事，深感遺憾立法委員李應元等召開公聽會，本為釐清農政與衛生機關在甲魚事件之權責歸屬，誠為一片好意。但本人因事件已在調查中，且在監察院已有兩造說詞不一的經驗，原本無意參加，也向署內長官報告過；惟署裡賴主任秘書來電稱，長官指示不可缺席，並由賴主秘率衛生署相關人員出席。在勉為其難情況下，仍充分準備資料，希望有機會作說明，俾相關單位及民眾重視此類事件。惟張處長於會上竟將重點放在攻擊本人、誣指本人不派員，甚至口出「我十二職等處長管不動檢疫總所十三職等所長」等語（若需要，可向立院調借錄音帶）。公務體系的人都了解，十二職等處長係單位主管，檢疫總所為衛生署所屬機關，其所長乃機關首長，直接受署長指揮。很明顯的，十二職等處長當然不能管十三職等所長。身為公務員，對不實指控，當然不能默認，也因而模糊公聽會原先訴求，造成媒體誇大報導，破壞政府形象。事後懊悔不已，並告誡自己應終身記取教訓，在此謹表示最誠摯歉意。
檢疫總所與防疫處之間是否互相推諉﹖㈠論此問題令人十分惶恐，唯恐就事論事間，令不解實情者，以為檢疫總所又在推諉了。
㈡檢疫總所與防疫處業務職掌，法已明訂，雖難免有灰色地帶，但依法各司其責，凡事互相尊重與溝通，仍可創造雙贏局面；最怕的是，「遵守交通規則的人，無可避免的會被橫衝直撞車輛所傷」。
㈢防疫處長若不按體制，老要逾越職權干預其它機關的事，兩造之間難免有衝突。
㈣主張不同，作法、說法不同，導致外界認為有「互相推諉」情事：
衛生署對甲魚染菌一向違法主張「消毒」，本所則主張「銷毀」。本人在九月五日「確認」產毒性○一三九型霍亂弧菌時，即已傳真委託檢驗作業須知予張處長，表示本所之處置原則及傳染病防治條例唯一方法－「銷毀」。但反觀之，九月五日楊簡任技正與農委會間之電話對談，楊簡任技正竟告知「消毒」即可。而後在議決書中，張處長自承九月五日曾通知宜蘭縣衛生局邱局長，九月十二日又指示宜蘭縣衛生局進行「採檢、複驗」。這些事實均可說明楊、張、邱三人身為傳染病防治條例所稱之中央主管機關及地方主管機關之主事者，一昧違法、失職，兼涉嫌圖利業者，給予業者「複驗」之機會（在別的案件中從未有過複驗情事發生，為何唯獨本案會有﹖請委員明查此事）。而由於本所一直堅持主張「銷毀」，故九月五日防疫處可能就此故意不通知本所或本人，以達其「不銷毀」之目的，而於事後入罪於本人，以圖避責。又八十六年九月十七日衛生署主管會報中，本人再提出本案貨源追查困難，無法完成「銷毀」，需要其他單位之協助；防疫處張處長於會議中當場即表示「消毒」即可，不必「銷毀」（請委員調當日會議錄音帶可資證明）；而衛生署所有要求各單位依法銷毀貨源之公文書，都是在九月二十日監察院來函要求調查本案之後才陸續辦出。此「消毒，不銷毀」之政策亦可由防疫處自今（八十七）年初以來，未修訂傳染病防治條例母法，即先行修訂施行細則第七條（修訂後之條文如附件十七），以貫徹其「不銷毀」之主張，故本案貨源未進行「銷毀」，實不應歸咎於本所。本所一貫主張，應依法「銷毀」，故在整個事件中，一直被主張「消毒」之防疫處蒙蔽。兩造主張不同，作法、說法難免不同，肇致外界對兩單位有互相推諉觀感。然而，主張「消毒」的後遺症，在今年立即顯現，宜蘭縣礁溪鄉高清春養殖場雖一時以「消毒」手法，再加上官員違法之措施，迴避了去年「被銷毀」的處置；但在今年一月七日，卻又被檢出產毒性○一三九型霍亂弧菌陽性。此時，邱局長、楊簡任技正及張處長無法再堅持「消毒」了，立即執行「銷毀」（宜蘭縣衛生局來函告知已「依法銷毀」之公文如附件十八）。倘若此舉如宜蘭縣衛生局所稱是「依法」所為，那八十六年九月十三日為何不「依法」銷毀，而採取「採檢、複驗」呢﹖而致衍生後續事端，明顯違法、失職。故可知彼等在去年九月五日至十二日間一連串決策、行事之錯誤。請委員明察。
㈤就本事件，事實上出口水產品檢驗係屬委辦事項，為此，衛生署還在行政院研考會「研商衛生署為貫徹院長指示須協調事項會議」提案要求釐清權責，認為應屬農政單位管轄，亦獲得主席之支持；但在申覆書中防疫處官員卻為推諉卸責反而表示該項業務為本所職掌。又當農委會來電要求派員，當天早上，張處長與本人明明參加同一會議（如前述），但該處仍可舉證並信誓旦旦的說於該時段內，張處長與本人曾經通話，甚且將一些未辦事項歸責於本所。對不實情事，本人當然需要反駁，所以造成外界有「兩單位互相推諉」不良觀感，恐難以避免。
總結：
㈠本事件就衛生單位立場，並未發生人的傳染疫情預防疾病，促進民眾健康是衛生單位職責，因此就這次事件，過程或有瑕疵，但只有一例零星個案（且病菌來源甲魚蛋亦已確定，並找到貨源予以銷毀），而未造成人類疫情，足見衛生防疫體系亦有發揮其功能。
㈡甲魚事件之發生，問題癥結在於：
⒈主管機關不盡責甲魚養殖及污染事件之處理係農政單位權責，而依其說法，在上游平日即有例行性之檢驗管理，對登記有意願出口者，另有每年一次的檢驗。惟全省五百多家養殖戶，卻從未聽聞檢出霍亂菌情事發生；而本所僅協助出口前之檢驗，就陸續檢出多起案件，本所同仁執行業務之切實自不在話下，但若上游確有管理，以養殖戶送檢體至本所前，常會加入消毒劑千方百計意圖干擾檢驗結果，本所根本不應檢出陽性案例。事實上，在這一連串產毒性○一三九型霍亂弧菌陽性案件之後，本所始接獲屏東科技大學水產檢驗服務中心董明澄教授（該中心為農委會委託輔導甲魚養殖戶之檢驗單位）之求助，請求本所教導其檢驗○一三九型霍亂弧菌之技術。換言之，在八十六年十月之前，農政單位對甲魚養殖戶所謂的輔導及檢驗，根本不包括○一三九型霍亂弧菌！○一三九型霍亂弧菌自一九九二年十月在印度、孟加拉爆發流行起，短短「六個月」即登陸泰國，相較於第七次霍亂大流行的○一型霍亂弧菌花了「兩年」才從東印度群島傳至泰國，其高傳播能力令人印象深刻，在世界媒體及國際學術期刊均有廣泛報導，而農政單位之輔導工作竟怠忽至此！由於多年以來農政單位均未對甲魚養殖池做有效之上游輔導檢驗，而本所這兩年來受理委託之樣本究竟有限，實在無法估計○一三九型霍亂弧菌之侵入究竟已有多久，也平添衛生單位事後追查污染來源之困難，更遑論這些已知及未知的污染甲魚池對台灣環境所造成的傷害了。
⒉對染菌貨源，衛生署（防疫處）主張「消毒」，本所認為應「銷毀」，因此在業務執行上受到技術性干擾。例如：農委會對本所的詢問或追蹤貨源所在地，一直未能儘速答復，且逕行赴宜蘭對養殖池進行「消毒」；而該次採樣事實上已檢出霍亂菌陽性，檢驗報告卻一昧匿而不報（即使在養殖戶要求國家賠償時亦然）；以及在修法前即知曉養殖戶於甲魚出場前以消毒水進行處理：：：等。
㈢本案件嚴重打擊本所同仁工作士氣⒈本所扮演發現問題（檢驗）的角色（美濃案染菌甲魚池亦由本所檢出），又於檢出霍亂菌時，發文請當地衛生主管機關應依傳染病防治條例辦理；在去年年初起更因多起偽造陰性證明書事件，將多名業者移送調查局偵辦，自成養殖戶公敵。本所同仁在努力檢驗及執法之際，遍受養殖戶謾罵威脅甚至到住處恐嚇，本人亦曾遭到電話恐嚇，但仍兢兢業業執行受委辦公務而不敢循怠，實則希望安分守法養殖戶取得檢驗合格證明，並維護國家誠信形象。在國貿局公告之「甲魚等貨品輸出作業管理流程」中，相關機關如農委會、漁業局、國貿局等，其中僅本所對所有養殖戶出口的每一筆資料建檔（漁業局在貴會調查期間甚至向本所調閱所有電腦單筆資料，有該局公文為證，如附件十九－二十）；而養殖戶掛牌及偽造陰性證明書等現象亦均為本所主動發現查辦，並正式行文相關機關籲其注意，惟均未獲具體回應。另農委會在接受監察院調查後，即取消出口養殖戶應檢具合法養殖漁業登記證的規定，讓五百多戶沒有合法水權，違法抽取地下水的養殖戶就地合法；防疫處在彈劾案公布後立即著手修法，改「消毒」措施為「合法」。在這一連串動作之後，本所之前依法「銷毀」，舉發掛牌等努力，反落得養殖戶來電訕笑，甚至恐嚇說：之前的銷毀處置錯誤，應該賠償其損失。本所同仁努力做事尚受遍委屈，而今竟因本案遭監院彈劾，民眾及相關政府機關均不能體諒其辛勞，實情何以堪﹖⒉○一三九型霍亂弧菌之檢驗方法，係本所在一九九二年十二月自日本國立預防醫學研究所（ＮＩＨ）及京都大學引進技術，並於一九九三年初推廣到各檢疫分所，應用於各項進口水產品及市場環境檢體霍亂弧菌常規檢驗；八十六年十月才將此技術轉移給董明澄教授。因此，農委會係自八十六年十月起才具○一三九型霍亂弧菌之檢驗能力，惟張鴻仁處長卻於議決書（請見二十四、三十八及四十一頁）中自詡，該技術係其引進（防疫處無實驗室設備，亦無檢驗業務；爭功諉過又一事例），完全無視於本所同仁在搜集國際疫情，同步引進國外先進科技的默默努力。
⒊本案對本所同仁士氣打擊甚鉅，給同仁的示範只有：所長自八十二年二月上任，五年多來，帶我們衝鋒陷陣，例假日經常到所義務加班，是不是多做多錯﹖自此事件後，同仁於事前常會問：這件事做後是否會被彈劾懲戒﹖以前一直認為公務員只要努力做事就好，現在卻須擔心是否多做多錯﹖家人更自此事件後，一直生活在恐懼及被迫害的陰影之中，甚且懇求本人少做事，以免陷自己於不義，懇請委員明鑒。
㈣同案被懲戒人張鴻仁處長，在二月份彈劾案未議決前，即已被調職；署長對新聞媒體說明調職之理由，可見於報端（詳如附件二十一）。如此可知，其在本案上之處理是否專業，是否妥適，不言而明。
懇請㈠如委員因案情研判，需要衛生署提供資料時，請指示衛生署應迴避本案同列懲處人員辦理，以免其提供不實或欠公允之資料（如前所述情形），造成對本人之不公。
本人希望能赴貴會當場說明案情，懇請委員玉成。
檢送附件：
行政院衛生署預防醫學研究所防疫檢驗標準作業程序手冊。
行政院衛生署檢疫總所開會通知單暨延期舉行通報。
「職業相關疫病通報系統」通報個案研討會第二十次會議紀錄。
台北市立慢性病防治院新、卸任院長交接典禮現場照片。
同右交接典禮簽到簿。
國防醫學院前院長馬正平出具證明書。
八十六年九月五日傳真紀錄。
行政院衛生署檢疫總所水產品物檢出產毒性霍亂弧菌陽性清單。
行政院消費者保護委員會第四十八次委員會議（八十七年四月三十日）報告事項第五案（屏東縣甲魚感染霍亂事件）。
行政院衛生署⒐⒙衛署檢總字第八六○五五三三七號請行政院農業委員會協助追查貨源函。
檢疫總所政風室⒐⒓檢總政室字第七七八號請法務部調查局航業海員調查處依法追究國蓉貿易公司刑責函。
同右室⒐⒚檢總政室字第七八三號致法務部調查局航業海員調查處函。
檢疫總所⒐⒌衛檢總衛字第二四○號函請屏東縣衛生局依法執行查封、銷毀等處置。
檢疫總所八十六年九月四日簽呈衛生署擬自八十六年十二月一日起中止受理出口水產品物申請委託霍亂弧菌檢驗業務。
附件十函件簽稿。
檢疫總所八十六年十月八日簽呈衛生署稿暨簽稿會核單。
傳染病防治條例施行細則第七條修正條文。
宜蘭縣衛生局⒈⒘衛一字第八五一號函。
台灣省政府農林廳漁業局⒑⒔漁二字第二八五五號函。
同右局⒓⒓漁二字第三四三八號函。
八十七年一月二十三日民生報剪報。
（以上均影本，在卷）
理 由本會檢附再審議聲請書繕本（含附件），函請移送機關監察院於文到十五日內提出意見書，監察院於八十七年六月三十日收受送達，有送達證書附卷可稽，茲已逾期，未提出意見書，爰依公務員懲戒法第三十六條第二項規定逕為議決。
按受懲戒處分人對本會懲戒案件之議決聲請再審議，須以原議決具有公務員懲戒法第三十三條第一項各款情形之一者，始得為之，此見該條條文規定甚明。本件聲請人聲請再審議，雖未標明係依據何條款，惟依其聲請意旨，顯係依同條項第一、五、六款聲請，合先敘明。
原議決以：聲請人為行政院衛生署檢疫總所所長，檢疫總所依霍亂菌檢驗作業須知第六條規定，有確認出口甲魚有否污染產毒性霍亂菌及知會有關單位進行防疫追蹤等之職責，對於農委會八十六年九月間查驗甲魚污染○－一三九型霍亂弧菌之重大複雜防疫事件，竟未予主動積極詢問追蹤，聲請人自難免執行職務有欠切實之違失咎責，因而予以記過一次之懲戒處分，其認事用法均無不合，自無適用法規顯有錯誤情事。
聲請人雖提出附件共二十一件，據以主張原議決不當，惟查：
㈠附件十至十三之證物四件，業由聲請人於原議決審議中提出（按依序為申辯書附件
十二、二十六、二十八、七），經原議決斟酌後，認不足資為免責之依據。其餘十七件皆為八十七年五月十五日原議決之前即已存在之證物，聲請人既未舉證證明其於原議決程序不知有該證據，現始知之，或雖知之，現始得調查斟酌，即難認係公務員懲戒法第三十三條第一項第五、六款所規定之「發現確實新證據」或「重要證據漏未斟酌」。
㈡次按⑴附件一標準作業程序手冊所載「霍亂弧菌檢驗法」，顯然不足以否定聲請人自承八十七年九月四日當天衛生署陳副署長瑩霖曾當面請求農委會李副主委健全協助追查貨源（即實際存養地點）之事實。⑵原議決僅認定聲請人未予主動積極詢問追蹤之違失；並未認定其有不「派員會同農委會赴宜蘭查驗貨源」之違失，聲請人所提出之附件二至七暨附件十五，即用以交代其八十六年九月五日行程之六件證物及請求農委會協助追查貨源函，顯然均不足動搖原議決之基礎。⑶「行政院衛生署檢疫總所受理出口水產品物申請委託霍亂菌檢驗作業須知」第六條既已明定「檢體經檢驗確認受產毒性霍亂菌污染時，本所將知會有關單位進行防疫追蹤、監視、衛生輔導等措施；：：：」，從而，對於本案出口甲魚污染事件進行防疫、追蹤，為檢疫總所之職責，已無容疑，並不因該污染事件之主管機關是否為農委會而受影響，且檢疫總所過去對於類似事件之處理模式如何，處理之態度是否積極，皆不足以推翻檢疫總所對本案甲魚污染事件未予主動積極詢問、追蹤之違失事實，則附件八至十四暨附件十九、二十等有關檢驗清單，函請屏東縣衛生局依相關法令處置，請求農委會協助追查貨源，請求調查局航業海員調查處查明違法事實，依法追究、請求漁業局提供出口送檢資料等函件，亦均不足動搖原議決之基礎。⑷附件十六檢疫總所之簽呈，上面陳副署長瑩霖之批示，並非僅「加強監視」即可，況該簽稿會核單中，防疫處長張鴻仁曾簽署「該簽所述尚非屬實」，故亦難資為聲請人免責之論據。⑸檢疫總所與防疫處之間是否互相推諉，原議決並未予以認定，更未以之做為懲戒之依據，則附件十七、十八自無關原議決之基礎。⑹附件二十一衛生署長「談人事，強調適才適所」之剪報，與本案並無關連，更難動搖原議決。至聲請人請求到場說明，本會認無此必要，併此敘明。
綜上所述，本件再審議之聲請，核無公務員懲戒法第三十三條第一項各款所列情形，應以無理由，予以駁回。
據上論結，本件聲請人甲○○再審議之聲請為無理由，應予駁回。爰依公務員懲戒法第三十八條第一項前段議決如主文。
中 華 民 國 八十七 年 八 月 二十一 日
公務員懲戒委員會
主席委員長 朱 石 炎
委 員 金 經 昌委 員 吳 天 惠委 員 張 登 科委 員 薛 爾 毅委 員 王 廷 懋委 員 蔡 尊 五委 員 王 江 深委 員 陳 秀 美委 員 張 木 賢委 員 林 文 豐委 員 周 國 隆右正本證明與原本無異。
中 華 民 國 八十七 年 八 月 二十四 日
書記官 郭 金 耀