公務員懲戒委員會議決書 八十七年度鑑字第八六九二號
被付懲戒人 甲○○右被付懲戒人因違法失職案件經台灣省政府送請審議本會議決如左
主 文甲○○記過一次。
事 實台灣省政府移送意旨：
被付懲戒人甲○○因違反勞工安全衛生法案件，經法院判處有期徒刑五月，如易科罰金，以三百元折算一日，緩刑二年確定，其判決事實如次：
甲○○係台灣鐵路管理局機務處高雄機務段前正工程司兼段長，該機務段係依工廠設立登記規則登記成立之工廠，主要業務為鐵路電氣機車維護、鐵路柴電機車維護。蕭員為經營負責人之雇主身分，僱用從事工作獲致工資之勞工龔岱來擔任技術助理負責火車馬達維修等工作，其原應注意雇主對於良導體機械設備內之檢修工作所使用之照明燈及工具，其使用電壓不得超過二十四伏特，且導線須為耐磨損及良好絕緣，並不得有接頭之規定，以防止發生危險，竟不依規定設置，致該段前技術助理龔岱來於八十六年五月一日上午十時四十分許，在自強號車庫第股道編號ＥＭ二○一號車廂下方檢視牽引馬達上方十二點鐘位置機孔時，因使用之一百十伏特照明燈具之燈泡底部銅質電極導體未全部旋入燈座，而部分裸露在外之燈泡銅質導體因燈罩密閉性不足，並與周圍環境良導體接觸，形成帶電空間，造成龔員工作中感電、心臟衰竭，於送醫途中不治死亡。
經核蕭員右開行為有公務員懲戒法第二條之違法情事，爰依同法第十九條之規定，移請審議。
被付懲戒人申辯意旨：
申辯人服務於台鐵機務處高雄機務段，在層級上係屬三級機關，是一執行單位，雖是單位負責人，然段內一切設備之建造、增設、改造等均由主管處（機務處）統籌設置處理，事故發生後之改善，亦由主管處通令全處各機務段改用二十四伏特之照明在案。
至於為何一一○伏特之家庭用電會導致死亡，茲依據當時情況分設備及人員操作二項再補述於後：
設備有關檢修車庫用之照明燈之說明：
⒈鐵路局所屬各機務段（含花蓮、七堵、台北、彰化、高雄）之維修車庫照明燈設
備均由主管處統一建造，已經使用三十餘年，在此期間各段現場勞安主管人員均經常與當地政府之勞檢單位人員到現場檢視，均無發覺一一○伏特照明燈有危險之處，更無任何人建議使用二十四伏特，想必是所有之勞檢人員所看到的是在正常工作方式下之判斷。
⒉八十六年五月一日發生事故後勞檢人員調查時，龔員是趴在狹窄之牽引馬達上（
詳述於二項），想必是當時勞檢人員誤將此「錯誤工作方式」以為是正常之工作方式，故有在狹窄空間，良導體內工作時應使用不得超過二十四伏特之認定。一審時曾經請求法官到現場瞭解，很遺憾並未被採納，法庭一直採用勞檢所之報告書為依據。
⒊龔員發生勞安事故後勞檢所指示要改用二十四伏特。本段立即反映上級（機務處
）撥款改用二十四伏特照明（如⒍⒙高機修字第○九六○號）。經採購、裝設試用良好後再呈報上級及勞檢所（如⒎高機修字第一二八一號）。並由上級通令全省各機務段全部改用二十四伏特之照明（如⒎⒑機工字第四七一三號）。最後勞檢所派員來段檢查合格在案（如⒏⒛八六高市勞檢一字第七七二六號）。
另再補述龔員當日工作方式錯誤情形如下：
⒈正常方式─龔員檢修牽引馬達最上方（十二點鐘位置）時，依作業規定工作人員
應站立在「工作凳」上，照明燈「懸掛」於車底架適當地方，雙手伸入約一台尺距離之馬達檢查孔內來工作。
⒉而龔員當天卻是自行爬上牽引馬達（同組王員曾勸其站立工作凳上工作未被龔員
接受）；⑴上半身趴在其上（判決書寫探入，實際係趴著）；⑵雙腳分開跨踏雙軌上；⑶讓另一工作者王員雙手撐其臀部；⑷照明燈沒有懸掛，擱置在馬達機孔側（參閱勞檢所報告書內第六、七頁之㈢、㈣、㈥、㈦款）。
⒊上半身趴在馬達上之結果，如照明燈按正常方式懸掛，其光線必被頭部遮擋（勞
檢所報告書內第九頁第六行），因此一手拿照明燈，另一手無法工作之情形下，照明燈就擱置在馬達上。因趴在馬達上，加上馬達凹凸不平，龔員胸部被刺痛，推測可能導致心跳不正常與呼吸困難，欲儘速完成工作，急忙中手指觸及電燈泡之銅質部而感電。應不是如判決書內第八、九、十行及勞檢所報告書內第九頁第十～十四行所述，銅質與周圍環境良導體接觸形成帶電空間，造成龔員工作中感電。理由是電源接觸到良導體後必定會由車輪、軌道流回接地線，成短路現象，大量電流流過後斷路器跳開（或保險絲燒斷），事故後勞檢所、警察所人員分別到現場查檢時照明燈仍然照亮。再者龔員當天是穿著安全皮鞋（絕緣值非常大）人身應無電流流過，故應屬錯誤之判斷。
結論─台鐵使用一一○伏特照明燈（市面工場、家庭亦都是使用此一一○伏特）已
有三十餘年之久，一直未發生事故。各勞安單位（本段勞安主任、局勞安室主任以及當地政府之勞檢人員）均無提醒使用二十四伏特之建議或指示。俟龔員發生事故後勞檢所始指示要用二十四伏特，實在令人遺憾。再者八十六年五月一日是勞動節絕大部分之維修人員放假，極少數輪值人員到段擔任臨修之工作。當天龔員之錯誤工作方式（上半身爬進狹窄之馬達上面，並趴著做工作）沒有監督人員及時糾正，因此肇致勞安事故亦是原因之一。懇請明鑑實情，龔員之勞安事故雖純屬特殊之意外事故，惟事故既已發生，申辯人除內心深感痛心及對家屬之歉疚外，亦無意推卸責任，但綜上所述，龔員之意外死亡，實非申辯人職責上所能預期防範於萬一，因此刑事責任上申辯人必需因過失致人於死接受法律制裁，但行政責任上，擬請姑念此為特殊案例能從寬認定，從輕懲處。
理 由被付懲戒人甲○○係台灣鐵路管理局機務處高雄機務段前正工程司兼段長，該機務段係依工廠設立登記規則登記成立之工廠，主要業務為鐵路電氣機車維護、鐵路柴電機車維護。蕭員為經營負責人之雇主身分，僱用勞工龔岱來擔任技術助理，負責火車馬達維修等工作，其原應注意雇主對於良導體機械設備內之檢修工作所使用之照明燈及工具，其使用電壓不得超過二十四伏特，且導線須為耐磨損及良好絕緣，並不得有接頭之規定，以防止發生危險，竟不依規定設置，致龔岱來於民國八十六年五月一日上午十時四十分許，在自強號車庫第股道編號ＥＭ二○一號車廂下方檢視牽引馬達上方十二點鐘位置機孔時，因使用之一百十伏特照明燈具之燈泡底部銅質電極導體未全部旋入燈座，而部分裸露在外之燈泡銅質導體因燈罩密閉性不足，並與周圍環境良導體接觸，形成帶電空間，造成龔員工作中感電、心臟衰竭，於送醫途中不治死亡之事實，已由台灣高等法院高雄分院審理結果，依勞工安全衛生法第五條第一項第一款、第二十八條第二項第一款、第三十一條第一項規定判處被付懲戒人違反雇主對防止機械、器具、設備等引起之危害事項，應有符合標準之必要安全衛生設施之規定，致發生死亡災害罪有期徒刑五月，如易科罰金，以三百元折算一日，緩刑二年確定在案，有該院八十七年度上易字第一一六○號刑事判決書影本一件在卷可稽。申辯意旨略以：其主管之高雄機務段係一執行單位，一切設備之建造、改造、增設均由上級之機務處統籌設置處理，本件事故發生後，亦由機務處檢討改進、通令各機務段改用二十四伏特之照明燈，故彼實非雇主。且使用一一○伏特之照明燈近三十年，一向無事，本件係被害人趴在狹窄之牽引馬達上檢修，其工作方式錯誤有以致之，實不應歸責於渠云云。然為確定判決所不採，所辯自無理由。核被付懲戒人之行為除違反刑法外，並違反公務員服務法第五條公務員應謹慎之規定，應予酌情議處。
據上論結，被付懲戒人甲○○有公務員懲戒法第二條各款情事，應受懲戒，爰依同法第二十四條前段、第九條第一項第五款及第十五條議決如主文。
中 華 民 國 八十七 年 八 月 二十八 日
公務員懲戒委員會
主席委員長 朱 石 炎
委 員 金 經 昌委 員 吳 天 惠委 員 張 登 科委 員 薛 爾 毅委 員 王 廷 懋委 員 蔡 尊 五委 員 王 江 深委 員 陳 秀 美委 員 張 木 賢委 員 林 文 豐委 員 周 國 隆右正本證明與原本無異。
中 華 民 國 八十七 年 八 月 二十九 日
書記官 康 癸 燁